MINISTERIO

DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL

Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/5 (Hoja 1/3) Registro de presentación Registro de entrada

SOLICITUD DE: ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS -SOCIOS/AS, FAMILIARES DE
SOCIOS/AS O MIEMBROS DE ÓRGANOS DE ADMINISTRACIÓN DE SOCIEDADES MERCANTILES CAPITALISTAS-
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
TINOCO PULLA DIANA 082105678977
FECHA DE NACIMIENTO 1.3 GRADO DE 1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
DISCAPACIDAD 1.5 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Día 24 Mes 10 Año 1992 D.N.I.: ✘ TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: 43658914Z
1.6 DOMICILIO

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
C PEIX 1 3 1 08120
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA
LA LLAGOSTA BARCELONA
TELEMÁTICOS
1.7 DATOS

CORREO ELECTRÓNICO cornellafashion@[Link]

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI ✔ NO TELÉFONO MÓVIL 621562321
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)

ALTA BAJA VARIACIÓN DE DATOS FECHA DE INICIO/CESE/VARIACIÓN DE DATOS Día 04 Mes 01 Año 2022
2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIÓN DE DATOS 2.2 D.N.I./N.S.S/C.I.F. o C.C.C. DEL SUCESOR/A DE LA ACTIVIDAD

A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:

✔ MOD 036 ✔ DNI ✔ ESCRIPTURA DE CONSTITUCIÓ

3. DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL

3.1 ACTIVIDAD ECONÓMICA - COLEGIO PROFESIONAL 3.2 I.A.E. CNAE 2009
COMERÇ AL PER MAJOR DE PECES DE VESTIR 6133
3.3 NOMBRE COMERCIAL 3.5 MUJER REINCORPORADA AL TRABAJO
CORNELLÀ FASHION S.L DESPUÉS DE MATERNIDAD
3.4 DOMICILIO

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL PISO PUERTA CÓD. POSTAL

.
C BONAVISTA 70 08940
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO
CORNELLÀ DE LLOBREGAT BARCELONA 935327070
3.6 MARQUE CON “X” SI ESTA INCLUIDO EN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SUPUESTOS
ADVERTENCIA:

SOCIO TRABAJADOR MIEMBRO DEL ÓRGANO DE ADMINISTRACIÓN FAMILIAR DE SOCIO NUEVA EMPRESA

IDENTIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD MERCANTIL CAPITALISTA

C.C.C. PRINCIPAL C.I.F. RAZÓN SOCIAL
08/00056789/81 B96992631 CORNELLÀ FASHION S.L.
DATOS DE LA CONSTITUCIÓN
FECHA DE CONSTITUCIÓN TIPO DE REGISTRO NÚMERO
30/10/2021 REGISTRE MERCANTIL Nº1
PROVINCIA TOMO LIBRO FOLIO SECCIÓN HOJA
BARCELONA 3R 2 50 3A 1123
ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA SOCIEDAD I.A.E. CNAE 2009
COMERÇ AL PER MAJOR DE PECES DE VESTIR 6133
4. OPCIÓN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN, DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR CONTINGENCIAS COMUNES Y DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES
IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA
[Link] DATOS
5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE 5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

DIANA TINOCO PULLA

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN
43658914Z 082105678977
6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEÑALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una “X” la opción correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6) DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL (APARTADO 3.4) OTRO DOMICILIO

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL PISO PUERTA CÓD. POSTAL
.
DOMICILIO

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

APARTADO DE CORREOS

7. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS

CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN) E S 4 4 1 9 4 0 8 5 7 4 5 8 0 2 1 1 7 1 4 5 4 4
TA.0521/5 (Hoja 1/3)

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TARJETA
D.N.I.: C.I.F.: PASPRT.: 43658914Z
(12-01-2015)

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO EXTRANJERO:

DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA

FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD RESOLUCIÓN
BOLETINES DE COTIZACIÓN RECIBIDOS:
DE A

Fecha: Fecha:
D.N.I.: D.N.I.:

FIRMA: FIRMA:
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. : GRANOLLERS

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Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/5 (Hoja 2/3) Registro de presentación Registro de entrada

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (N.S.S.)
DIANA TINOCO PULLA 43658914Z 082105678977

OPCIONES
4.1. OPCIÓN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN

BASE MÍNIMA ✔ BASE MÁXIMA OTRA BASE

SOLICITA el INCREMENTO automático de la Base de Cotización en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Máxima de Cotización del Régimen Especial.

4.2. MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL QUE DA COBERTURA A LA INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

MUTUA Nº 151 NOMBRE ASEPEYO

4.3. OPCIÓN RESPECTO DE LA COBERTURA DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES [ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES]
Y/O CESE DE ACTIVIDAD
SOLICITA (Marque con una “X” lo que proceda):

A la cobertura de las contingencias profesionales. A la cobertura de las contingencias profesionales.

ACOGERSE RENUNCIAR
A la cobertura de cese de actividad. A la cobertura de cese de actividad.

4.4. OPCIÓN RESPECTO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN SITUACIÓN DE PLURIACTIVIDAD

SOLICITA (Marque con una “X” lo que proceda):
ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal
ADVERTENCIA:

NO ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal

TA.0521/5 (Hoja 2/3)

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

(12-01-2015)
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Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/5 (Hoja 3/3) Registro de presentación Registro de entrada

DECLARACIÓN
-RÉGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA
O AUTÓNOMOS-
SOCIO/A, FAMILIAR DE SOCIO/A O MIEMBRO DEL ÓRGANO DE ADMINISTRACIÓN
DE SOCIEDAD MERCANTIL CAPITALISTA
DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (N.S.S.)
DIANA TINOCO PULLA 43658914Z 082105678977
8. DECLARACIÓN PARA LAS SOLICITUDES DE ALTA
D./Dña.: DIANA TINOCO PULLA
, con D.N.I. 43658914Z
y N.S.S. 082105678977 , en calidad de REPRESENTANT , representante legal de la
SOCIEDAD CORNELLÀ FASHION S.L ,
con C.I.F. B96992631 y C.C.C. PRINCIPAL 08/00056789/81
DECLARA que D./Dña. DIANA TINOCO PULLA ES SOCIO TRABAJADOR
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

-o en su caso- FAMILIAR DE SOCIO/A /MIEMBRO DE ÓRGANOS DE ADMINISTRACIÓN de esta SOCIEDAD MERCANTIL,

cuyos datos identificativos constan en esta solicitud y ha INICIADO la prestación de servicios remunerados, o los servicios de
dirección y/o gestión, para la citada SOCIEDAD con fecha 04/01/2022 .
Asimismo, DECLARA que: (marque con “X” el/los apartados que procedan)
EL SOCIO POSEE ACCIONES O PARTICIPACIONES DE ESTA SOCIEDAD QUE SUPONEN UN PORCENTAJE DEL SOBRE EL CAPITAL

SOCIAL.
LA MITAD DEL CAPITAL SOCIAL ESTÁ DISTRIBUIDO ENTRE SOCIOS, A QUIENES EL TRABAJADOR AL QUE CORRESPONDE ESTA SOLICITUD SE

ENCUENTRA UNIDO POR VÍNCULO CONYUGAL O DE PARENTESCO HASTA EL SEGUNDO GRADO Y CONVIVE CON ELLOS.

EL SOCIO TIENE ATRIBUIDO EL EJERCICIO DE FUNCIONES DE GERENCIA Y DIRECCIÓN DE LA SOCIEDAD.

EL MIEMBRO DEL ÓRGANO DE ADMINISTRACIÓN LO ES EN CALIDAD DE ADMINISTRADOR FIRMA Y SELLO

SEGÚN RESULTA DE ESCRITURA OTORGADA EN FECHA 20/10/2021

ADVERTENCIA:

ANTE EL NOTARIO RAQUEL IGLESIA PAJARES

CON EL NÚMERO DE PROTOCOLO 111111111 .

9. DECLARACIÓN PARA LAS SOLICITUDES DE BAJA

D./Dña.: , con D.N.I.
y N.S.S. , en calidad de , representante legal de la
SOCIEDAD ,
con C.I.F. y C.C.C. PRINCIPAL
DECLARA que D./Dña. HA SIDO SOCIO
TRABAJADOR -o en su caso- FAMILIAR DE SOCIO/A /MIEMBRO DE ÓRGANOS DE ADMINISTRACIÓN de esta SOCIEDAD
MERCANTIL, cuyos datos identificativos constan en esta solicitud y ha CESADO la prestación de servicios remunerados, o los
servicios de dirección y/o gestión, para la citada SOCIEDAD con fecha .
Asimismo, DECLARA que: (marque con “X” el/los apartados que procedan)
EL SOCIO POSEE ACCIONES O PARTICIPACIONES DE ESTA SOCIEDAD QUE SUPONEN UN PORCENTAJE DEL SOBRE EL CAPITAL

SOCIAL.
LA MITAD DEL CAPITAL SOCIAL ESTÁ DISTRIBUIDO ENTRE SOCIOS, A QUIENES EL TRABAJADOR AL QUE CORRESPONDE ESTA SOLICITUD SE

ENCUENTRA UNIDO POR VÍNCULO CONYUGAL O DE PARENTESCO HASTA EL SEGUNDO GRADO Y CONVIVE CON ELLOS.

EL SOCIO TIENE ATRIBUIDO EL EJERCICIO DE FUNCIONES DE GERENCIA Y DIRECCIÓN DE LA SOCIEDAD.

TA.0521/5 (Hoja 3/3)

EL MIEMBRO DEL ÓRGANO DE ADMINISTRACIÓN LO ES EN CALIDAD DE FIRMA Y SELLO

(12-01-2015)

SEGÚN RESULTA DE ESCRITURA OTORGADA EN FECHA

ANTE EL NOTARIO

CON EL NÚMERO DE PROTOCOLO .

 MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS

EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS
-SOCIOS/AS, FAMILIARES DE SOCIOS/AS O MIEMBROS DE ÓRGANOS
DE ADMINISTRACIÓN DE SOCIEDADES MERCANTILES CAPITALISTAS-
(TA.0521/5)
Con la fecha que se indica en este documento ha tenido PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y notificar la
entrada, en el registro de esta Dirección Provincial o resolución sobre la presente solicitud será de cuarenta y cinco días
Administración de la Seguridad Social, la solicitud cuyos contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
datos figuran a continuación: Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o
Administración de la Seguridad Social competente para su
DATOS DEL TRABAJADOR/A tramitación. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba
APELLIDOS Y NOMBRE requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de
DIANA TINOCO PULLA documentos y otros elementos de juicio necesarios, así como en el
resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
TA.0521/5 (Resguardo)

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
082105678977 43658914Z Públicas. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolución
(14-07-2016)

expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS a efectos de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.
VARIACIÓN
ALTA BAJA DE DATOS Día 04 Mes 01 Año 2022

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIÓN

Registro de entrada

MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE ALTA, BAJA O

VARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS
-SOCIOS/AS, FAMILIARES DE SOCIOS/AS O MIEMBROS DE ÓRGANOS
DE ADMINISTRACIÓN DE SOCIEDADES MERCANTILES CAPITALISTAS-
(TA.0521/5)
La solicitud de alta, baja o variación de datos del trabajador/a por
cuenta propia, cuyos datos figuran a continuación, no reúne los PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y notificar la
requisitos establecidos por el artículo 66 de la Ley 39/2015, de 1 de resolución sobre la presente solicitud será de cuarenta y cinco días
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la
Administraciones Públicas, y/o los establecidos en el Reglamento Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o
General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo Administración de la Seguridad Social competente para su
que no se puede dictar resolución expresa en el mismo acto de la tramitación. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba
presentación de la solicitud. requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, así como en el
DATOS DEL TRABAJADOR/A resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
APELLIDOS Y NOMBRE
del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
DIANA TINOCO PULLA Públicas. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolución
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica
082105678977 43658914Z a efectos de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015 .
FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS
VARIACIÓN
ALTA BAJA DE DATOS Día 04 Mes 01 Año 2022
DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIÓN

De conformidad con lo establecido en el art. 68 de la Ley 39/2015, en

un plazo de DIEZ DÍAS, el solicitante deberá subsanar la falta
que se indica y/o acompañar los documentos que se
TA.0521/5 (Subsanación)

relacionan.
(14-07-2016)

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos

solicitados, se le tendrá por desistido de su petición, dictándose la
correspondiente resolución, notificándose a la Inspección de Trabajo
y Seguridad Social a los efectos pertinentes.

Registro de salida