LUMBALGIA
Dolor en la parte posterior del cuerpo desde la costilla 12 hasta los pliegues del glúteo inferior, con
o sin dolor referidos en una o ambas extremidades inferiores, que dura menos de un día.
Clasificación
Agudo Subgudo Crónico
<4 Semanas 4 a 12 semanas > 12 semanas
CIATICA O LUMBOCIATALGIA
Describe dolor lumbar que se irradia a miembro inferior siguiendo el trayecto del nervio
ciático.
EPIDEMIOLOGÍA
Primera causa de discapacidad
2017 mayor en mujeres que en varones
Costo 1.000 euros/paciente/año
Episodios auto limitados y resolución en semanas
Frecuente la recurrencia
Síntomas crónicos 10-15%
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Obesidad
Tabaquismo
Mujeres
Trastornos de animo
Socioeconómicos: mala situación económica, bajo nivel educativo, mal entorno laboral.
CAUSAS
Dolor abdominal inespecífico (DLI): 85%
o Presentan DOLOR MECANICO
o Resolución en semanas
o Dx por exclusión
RADICULOPATÍA O DOLOR RADICULAR
o Afectación de la raíz del nervio espinal
o Afectaciones
HERNIAS DISCALES
PROTUSIONES DISCALES
o Clínica
Depende de la raíz afectada
o LUMBOCIATALGIA (90%)
Radiculopatía L5-S1
FRACTURA VERTEBRAL POR COMPRESION (4%)
o Puede no haber historia de trauma
o FR
Uso prolongado de corticoides
Osteoporosis
ESTENOSIS ESPINAL
o Etiología
Espondilosis
Espondilolistesis
Engrosamiento del ligamento amarillo
o FR
Edad avanzada
Claudicación neurógena
o Rara vez evolucionan a un síndrome de cauda equina (SCE)
CAUSAS DOLOR LUMBAR
Lumbalgia mecánica Distensión y lesiones ligamentosas
Fractura vertebral (postraumática, osteoporótica)
Hernia de disco
Enf. Degenerativa del disco intervertebral y/o articulaciones
facetarias
Estenosis del canal lumbar
Espondilólisis y espondilolistesis
Alteraciones anatómicas (escoliosis, cifosis, Sd. bertolotti)
Sobrecarga funcional (embarazo, hiperlordosis, dismetrías)
Lumbalgia no mecánica Tumores
Neoplasias primarias (mieloma, linfoma, tumores de la
médula espinal, etc.).
Metástasis vertebrales.
Tumores óseos benignos.
Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante
seronegativas Artritis reactiva (Sd. Reiter)
Artritis psoriasica
Artritis de la Enf. Inflamatoria Intestinal (Crohn, Colitis ulcerosa)
Infecciones Osteomielitis
Absceso epidural
Absceso paravertebral
Otros Enfermedad de Paget
Fibromialgia
Enfermedad psicosomática-Depresión
Dolor referido Enfermedades renales (cólico nefrítico, pielonefritis, etc.).
extralumbar Enfermedades gastrointestinales (pancreatitis, colecistitis,
diverticulitis, etc.).
Enfermedades genitourinarias (prostatitis, endometriosis, etc.).
Aneurisma aórtico.
Herpes zóster.
Artrosis de cadera.
Síndrome del piriforme.
ABORDAJE
Historia Clínica
o APP: FR para CA, osteoporosis, infecciones recientes, tto prolongado con
corticoides, inmunosupresión.
o Depresión o Ansiedad
o Hábitos: Tabaco, drogas IV
o Ocupación: Levantar pesos, vibración repetida en sedestación
DOLOR
MECÁNICO INFLAMATORIO RADICULAR
A
L Difícil de localizar
I Se irradia al miembro
inferior
C Insidioso
Profundo
Cambiante
Progresivo
I
A Según la causa Alteraciones sensitivas
y motoras según la raíz
afectada
M Empeoran con el No cede o aumenta
movimiento, cargas o con reposo
posturas Perturbador durante el
Cede al reposo, descanso
descarga y posturas
antiálgicas
E
SINTOMAS ACOMPAÑANTES DE DOLOR
o Neurológicos:
Alteraciones en la fuerza o sensibilidad, incontinencia, caídas o
inestabilidad en la marcha, etc.
Claudicación neurógena: un dolor a nivel distal en miembros inferiores, en
las pantorrillas, que se resuelve con la sedestación o al inclinarse hacia
adelante y es característico de la estenosis espinal lumbar.
Generales: pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, etc.
Rigidez matutina y disminución de la movilidad vertebral indicarían
patología reumatológica.
EXPLORACION FISICA
INSPECCION Ver la estática
Ver postura (álgica)
Ver marcha
Ver deformidades (escoliosis, hiperlordosis)
Maniobra de Adams: se realiza haciendo inclinar al paciente hacia
delante, manteniendo las piernas extendidas. Observaremos si
existe una mayor prominencia de un hemitórax respecto al otro, lo
cual nos sugerirá la existencia de una rotación de las vértebras y por
tanto de una escoliosis verdadera.
Ver arcos de movilidad
Prueba de Schober (flexión anterior de la columna)
Ver lesiones cutáneas
PALPACIÓN El dolor a la palpación de las apófisis espinosas puede encontrarse
en fracturas, metástasis o infección.
EXPLORACI Evaluar fuerza
ÓN Sensibilidad
NEUROLÓGI Alteración de la marcha y reflejos (Síndrome radicular)
CA o L5: Caminar en talones, Afectación de la dorsal del
pie (paciente no podrá caminar en talones)
o S1: Caminar en puntas, Afectación plantar (paciente
no podrá caminar en puntas)
Síndrome Radiculares
o Laségue
o Bragard
OTRAS PATOLOGÍAS
Patología Datos de Alarma Imagen Otras pruebas
Síndrome de caída Retención urinaria RM inmediata Electromiografía
equina (Cola de (más sugestivo).
Caballo) Incontinencia urinaria
o fecal.
Anestesia en silla de
montar.
Debilidad en
miembros inferiores
no limitados a una
raíz.
Alteraciones de la
sensibilidad.
Claudicación
neurógena.
Cancer Antecedentes RM inmediata Hemograma y VSG
personales o (sospecha de Ptroteinograma
familiares de cáncer. compresión)
Factores de riesgo de No sospecha
cáncer. Rx de
Síndrome general. columna
Pérdida de peso. TAC y RM con
Dolor nocturno. Rx negativa
Sudoración nocturna. pero con alta
Déficit neurológicos. sospecha
Fractura vertebral Traumatismo previo. Rx columna
Signos indirectos de TAC si Rx es negativa
traumatismo como
contusiones o
abrasiones
superficiales.
Historia de
osteoporosis.
Tratamiento
prolongado con
corticoides.
Antecedentes de
fractura por
fragilidad.
Edad avanzada.
Sexo femenino.
Historia de caídas
repetidas.
Dolor a la palpación
de apófisis espinosas.
Alteraciones
neurológicas.
Infecciosa Infección reciente. RMN inmediata Analítica completa
UDVP. Hemograma
Cirugía previa. VSG
Fiebre. PCR
Portador de catéter Proteinograma
central.
Paciente en
hemodiálisis.
Inmunodepresión.
Dolor a la palpación
vertebral.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
o Es importante destacar que no se recomienda la realización inicial de estudios de
imagen ni otras pruebas complementarias en pacientes con DL sin datos de
patología subyacente, ya que no se ha demostrado que mejore el pronóstico a
corto ni a largo plazo (Jarvik JG, 2015).
En el caso de que encontremos alguno de los datos de alarma comentados
previamente que indiquen alta sospecha de SCE, compresión medular por un
tumor o sospecha de infección, se debe realizar RM inmediata.
En el caso de sospecha de cáncer sin compresión medular o de fractura vertebral,
se recomienda incluir una prueba de imagen, habitualmente una radiografía.
En pacientes que no mejoran tras 4-6 semanas con tratamiento adecuado se
puede plantear la realización de pruebas complementarias según la sospecha
basada en la clínica:
o Si sospechamos espondilitis anquilosante podemos solicitar Rx de sacroilíacas y
una analítica completa con VSG.
o En pacientes mayores de 50 años se puede realizar una Rx por ser considerada la
edad factor de riesgo (FR) de cáncer, aunque si este es el único FR, se puede
retrasar un mes la realización de la misma.
o Ante un DL crónico o recurrente está indicada la Rx de columna lumbar siempre y
cuando no haya una previa. No se indica la tele-radiografía de columna total en
estos casos salvo en sospecha de progresión de curva escoliótica lumbar
(Hernández Rodríguez MA, 2014).
o No se recomienda la evaluación con RM o TC en casos de radiculopatía a menos
que sean candidatos a tratamiento invasivo, quirúrgico o no (Mavriplis C, 2017).
o Los datos de laboratorio generalmente carecen de interés, en todo caso su
normalidad ayuda a excluir otras patologías. Está indicado realizar hemograma
con VSG/PCR en sospecha de cáncer, infección y lumbalgia inflamatoria, en este
último caso con HLA-B27.
Los estudios electromiográficos están indicados cuando existe déficit neurológico
severo/progresivo y ante dudas diagnósticas para un planteamiento quirúrgico en
la radiculopatía. La gammagrafía ósea puede ser útil ante sospecha de neoplasia o
fractura cuando la radiología simple es normal (Hernández Rodríguez MA, 2014).
o
EVALUACION
TRATAMIENTO
Medidas no farmacológicas
o Mas activo
o Evitar reposo excesivo
o Intentar mantener actividad laboral
o Ejercicio: 3 a 5 días durante 20 a 30 minutos
o Aplicación de compresas calientes
Farmacologicas
o Primera línea AINES, analgésicos, antiinflamatorios por corto tiempo
Derivar
A urgencias: pacientes con déficit neurológico severo o progresivo, SCE, sospecha de
fractura vertebral aguda post-traumática, sospecha de infección vertebral, sospecha de
patología urgente extralumbar, etc.
A reumatología: sospecha de espondiloartritis, fractura vertebral osteoporótica (sin signos
de alarma), DL persistente más de tres meses pese a tratamiento correcto.
A traumatología: fractura vertebral susceptible de tratamiento quirúrgico, dolor radicular
que no responde al tratamiento farmacológico.
A medicina interna: sospecha de neoplasia primitiva o metastásica.
A rehabilitación: DL crónico persistente, pacientes con escoliosis o cifosis de reciente
aparición.
A unidades del dolor: casos de dolor crónico, severo, incapacitante, con limitación
funcional, refractario al tratamiento
