RECLAMOS ADMINISTRATIVOS
Daños a Vehículos
DATOS PERSONALES DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO RECLAMANTE
Apellido y Nombre: DNI:
Domicilio: e-mail:
Teléfono: ( ) Celular: ( )
DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO RECLAMANTE
Apellido y Nombre: Teléfono: ( ) Celular: ( )
Registro de Conducir Nº: Categoría: Vencimiento: / /
DETALLE LOS DATOS DE SU VEHÍCULO
Tipo: Marca y modelo: Año:
Patente: Asegurado en: Riesgo cubierto:
DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO EN RIVADAVIA
Tipo: Marca: Patente:
Si se trata de un Ómnibus o Micro Ómnibus, indique: Interno: Línea:
Nombre del asegurado en Rivadavia:
DATOS DEL SINIESTRO
Lugar del accidente: Fecha: / / Hora: :
¿Hubo lesionados? SI / NO* ¿Hubo fallecidos? SI / NO* *(tache lo que no corresponda)
Forma de ocurrencia:
Detalle de daños:
REFERENCIAS
SU VEHICULO
llllll ASEGURADO RIVADAVIA
OTRO VEHICULO
CARTEL PARE
SENTIDO DE CIRCULACION
PUNTO DE IMPACTO
SEMAFOROS
Dejo expresa constancia que todo acto realizado por esa Aseguradora con el objeto de analizar este reclamo, como así también averiguaciones que se realicen con relación
al presente siniestro, no será tomado como reconocimiento alguno de hechos, ni derechos, ni responsabilidad por parte de la misma, ni del Asegurado y/o conductor.
LUGAR: FECHA: / /
Form. 01.225 ACLARACION DE FIRMA FIRMA
Documentación necesaria para iniciar un Reclamo de Terceros
Daños a vehículos
1. Este formulario debidamente cumplimentado.
2. Título de propiedad o cedula de identificación del automotor. (cedula verde) (Fotocopia frente y dorso)
3. Certificado de cobertura. (*) Original actualizado a la fecha del siniestro
4. Denuncia Administrativa del siniestro efectuada en su aseguradora. (*) Fotocopia con sello de recepción.
(*)Si su vehículo no posee seguro, manifiéstelo completando la declaración jurada al pie de esta página.
Deberá presentarse en el Centro de Atención de Reclamos los días en el
horario de a horas con su vehículo para ser inspeccionado. En caso de que su unidad no pueda ser trasladada por
haber sufrido daños mecánicos a causa del siniestro, se realizará la verificación de la misma en el domicilio luego de iniciado el trámite.
Tenga en cuenta que necesitará documentación adicional en los siguientes casos:
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•
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Si nuestro asegurado es un ómnibus o microómnibus de transporte de pasajeros
Si su vehículo es una motocicleta, motoneta o ciclomotor,
Si el vehículo ya fue reparado o está en reparación. } Presupuesto o Factura fiscal válida
•
•
Si el vehículo ya fue reparado.
Si el vehículo no puede trasladarse para su verificación. } Fotografías Color de su unidad
(Deben observarse los daños y la patente)
• Si posee cobertura de todo riesgo con franquicia.
} Fotografías Color de su unidad e Informe de
franquicia o estimación de daños emitida por
su aseguradora.
•
En caso de no tener actualizada la titularidad, presentará alguno de los
siguientes documentos:
} Formulario 08 Totalmente completo con firma del
vendedor certificada por escribano
Boleto Compra-Venta certificado por escribano
Constancia de Trasferencia en trámite
Esta aseguradora se reserva el derecho de solicitar documentación adicional a la precedente si lo considera indispensable para la resolución del reclamo.
Siniestro /
DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento que al momento del siniestro el vehículo marca modelo
dominio propiedad del Sr/Sra , con documento de identidad N° ,
domiciliado en , no contaba con cobertura de seguro obligatorio.
En caso de falsedad en la presente declaración, el firmante asume la responsabilidad civil y/o penal que pudiera derivar del reclamo.
LUGAR: FECHA: / /
ACLARACION DE FIRMA FIRMA
