EPS SANITAS REIMPRESIÓN INCAPACIDAD - ENFERMEDAD GENERAL No.
6135735
EPS Sanitas Centro Medico Paralela 103 - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Av CR 45 (AutoNorte costado occidental) N° [Link]éfono: 17/03/2022, [Link]
7428383 Tipo de Usuario: Contributivo - Otro
Nombre: YANITZA NATALIN ORDOÑEZ MARTINEZ Contrato E.P.S Sanitas: 10-8711942-1-3
Identificación: CC 1014239090 - Sexo: Femenino - Edad: 29 Años
DIAGNÓSTICO(S)
Diagnóstico que genera la incapacidad: R262 Dificultad para caminar, no clasificada en otra parte .
Otro(s) diagnóstico(s): M544,E782,F322,T97X.
Días de incapacidad: 7 día(s) Desde: 17/03/2022 - Hasta: 23/03/2022
MÉDICO DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL TRÁMITE
Original de prescripción de incapacidad o licencia.
Maira Alejandra Vargas Henao - Medicina General
CC 1019079556 - RM. Registro médico 1019079556
Favor tramitar la incapacidad antes de 72 horas
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EPS SANITAS REIMPRESIÓN INCAPACIDAD - ENFERMEDAD
GENERAL No. 6135735
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[Link]éfono: 7428383 Tipo de Usuario: Contributivo - Otro
Contrato E.P.S Sanitas: 10-8711942-1-3
Nombre: YANITZA NATALIN ORDOÑEZ
MARTINEZ
Identificación: CC 1014239090 - Sexo: Femenino -
Edad: 29 Años
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
Información suministrada por: Paciente, YANITZA NATALIN ORDOÑEZ MARTINEZ.
Motivo de consulta: " ESTOY EN TERAPIA FISICA".
Enfermedad Actual: VACUNACION SARS COV2: SEGUNDA DOSIS JANSSEN
PACIENTE CON ANTECEDENTE DEDISCOPATIA LUMBAR NO ESPECIFICA EN DONDE NO TRAE
REPORTE DE HISTORIA CLINIC E INTENTO DE SUICIDIO CON INGESTA DE RATICIDA 2020
ASOCIADO A EPISODIO DEPRESIVO QUE POSTERIORMENTE GENERO ALTERACION DE
MOVILIDAD DE MIMEBROS INFERIORES , HA ASISTIDO EN DOS OCASIONES PREVIAS DADO A
QUE AUN NO HA SIDO ATENDIDA POR FISIATRIA, PERSISTE CON DEBILIDAD MUSCULAR EN
AMBOS MUSLOS, DOLOR EN REGION LUMBAR Y LIMITACION DE LA MARCHA QUE LOGRA CON
BASTON, ESTA PROGRAMADA PARA MARZO 23 DE 2022, AUN CON CITA DE PSIQUIATRIA
PENDIENTE.
NIEGA NEXO EPIDEMIOLOGICO CONOCIDO PARA SARSCOV2, NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS
O SINTOMAS GASTROINTESTINALES DURANTE LOS ULTIMOS 14 DIAS.
DURANTE LA CONSULTA SE CUMPLE CON LAS MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL,
TAPABOCAS, GORRO Y CARETA /GAFAS DE PROTECCION, SE REALIZA ADECUADA
DESINFECCION DE MANOS Y UTENSILIOS MEDICOS ANTES Y DESPUES DE LA CONSULTA.
PACIENTE ACEPTA LA REALIZACION DEL EXAMEN FISICO PARA ASI GUIAR EL DIAGNOSTICO Y
PODER DEFINIR LA CONDUCTA MAS ADECUADA.
.
ANTECEDENTES
- ANTECEDENTES MÉDICOS
(17/03/2022) Asma, no especificado (J459); Sospecha ATEP: No.
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Maira Alejandra Vargas Henao - Medicina General
CC 1019079556 - RM. Registro médico 1019079556
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Contrato E.P.S Sanitas: 10-8711942-1-3
Nombre: YANITZA NATALIN ORDOÑEZ
MARTINEZ
Identificación: CC 1014239090 - Sexo: Femenino -
Edad: 29 Años
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
- Signos Vitales:
Frecuencia cardiaca: 70 latidos/min
Frecuencia respiratoria: 18 Respiraciones/min
Tensión arterial sistólica: 100 mmHg
Tensiónn arterial diastólica: 70 mmHg
Tensión arterial media: 80 mmHg
Pulsoximetría (SO2): 95 %
Peso: 70 Kg
Talla: 1.54 m
Índice de masa corporal (IMC): 29.52
Superficie corporal: 1.78 (m2)
- Hallazgos:
Estado General: Buen estado general
Cabeza: Observaciones: Normocéfalo.
Organos de los Sentidos: Observaciones: Escleras anictericas, conjuntivas normocromicas.
Cuello: Observaciones: Sin masas ni adenopatías.
Mama: Observaciones: No evaluada.
Cardiovascular: Observaciones: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
Pulmonar: Observaciones: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados..
Abdomen y pelvis: Observaciones: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal,
ruidos intestinales presentes.
Genitales: Observaciones: No evaluados.
Extremidades Superiores: Observaciones: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares.
Extremidades Inferiores: Observaciones: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin
edema.
Osteomusculoarticular: Observaciones: SE EVDIENCIA LEVE DOLOR A LA PALPACION DE
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Maira Alejandra Vargas Henao - Medicina General
CC 1019079556 - RM. Registro médico 1019079556
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Nombre: YANITZA NATALIN ORDOÑEZ
MARTINEZ
Identificación: CC 1014239090 - Sexo: Femenino -
Edad: 29 Años
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
MUSCULOS LUMBARES A LA ALTURA DE L1-L5 CON SIGNO DE LASSGEUE POSITIVO, LIMITACION
DE LA MARCHA. .
Examen Neurológico: Observaciones: Alerta, orientado, sin déficit aparente..
Piel y Faneras: Observaciones: Normal.
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN
PACIENTE CON ANTECEDENTES CLINICOS MENCIONADOS, SIN NEXO EPIDEMIOLOGICO PARA
SARSCOV2 RECIENTES, EN EL MOMENTO EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA
HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AL EXAMEN FISICO IMC
SOBREPESO, SE EVDIENCIA LEVE DOLOR A LA PALPACION DE MUSCULOS LUMBARES A LA
ALTURA DE L1-L5 CON SIGNO DE LASSGEUE POSITIVO, LIMITACION DE LA MARCHA.
SE REVSIAN PARACLINCIOS CREATIN 0.64 GLICEMIA 105.9 ELEVADA, COLESTEROL TOTAL 201.9
HDL 29.8 LDL 110 ELEVADO TRIGLICERIDO 309 ELEVADO. TSH 3.2 NORMAL . UROANALSISI
PROTE -, GLUCO -, NITRI -,M SIN SIGNOS DE INFECCION
SE ENCUENTRA PENDIENTE LAVALORACION POR FISIATRIA, SE SOLICITA SIN EMBARGO
ELECTROMIOGRAFIA Y NEUROCONDUCCION DE MIMEBROS INFERIORES Y RADIOGRAFIA DE
COLUMNA LUMBOSACRA. SE RENUEVA INCAPACIDAD MEDICA POR 7 DIAS POR PERSISTENCIA
DE DOLOR EN MIMEBROS INFERIORES SIN EMBARGO SE ACLARA DEBE VALIDARLO A NIVEL DE
SALUD OCUPACIONAL DE SU EMPRESA PARA VALIDAR REUBICACION DEL CARGO-. Y
CONSIDERANDO OCUPACION DE LA PACIENTE. SE INSCRIBE A PROGRAMA DE
POLINCPACITANTES EN LIK DE MEDICINA LABORAL.
SE INICIA MANEJO FARAMCOLOGICO PARA HIPERLIPIDEMIA MIXTA ANTE LA N MEJROA CON
MANEJO NO FARMACOLOGICO CONTROL EN 3 MESES
SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES, ALIMENTICIAS Y SIGNOS DE ALARMA PARA
RECONSULTAR O ASISTIR A URGENCIAS.
DIAGNÓSTICO
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Edad: 29 Años
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Diagnóstico Principal: Dificultad para caminar, no clasificada en otra parte (R262), Bilateral, Confirmado
repetido, Causa Externa:Enfermedad general, No Embarazada.
Diagnóstico Asociado 1: Episodio depresivo grave sin sintomas psicoticos (F322), Confirmado repetido.
Diagnóstico Asociado 2: Hiperlipidemia mixta (E782), Confirmado repetido.
Diagnóstico Asociado 3: Lumbago con ciatica (M544), Impresión diagnóstica.
Diagnóstico Asociado 4: Secuelas de efectos toxicos de sustancias de procedencia principalmente no
medicinal (T97X), Confirmado repetido.
RESUMEN PLAN DE MANEJO
- Se formula Venlafaxina 75mg cap lib Prol Tomar (vía Oral) 1 cápsula cada 24 hora(s) por 60 día(s),
Salbutamol sulfato 100 mcg/Dosis Susp Inh Oral Inhalación bucal 2 puff cada 6 hora(s) por 60 día(s),
Rosuvastatina 20 mg Tableta con o sin Recubrimiento Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90
día(s), Aluminio Hidróxido + Magnesio Hidróxido + Simeticona (400+400+30)mg/5mL Susp Oral Tomar (vía
Oral) 5 mL cada 8 hora(s) por 30 día(s).
- Se ordena NEUROCONDUCCION (CADA NERVIO), ELECTROMIOGRAFIA EN CADA EXTREMIDAD
(UNO O MAS MUSCULOS), Radiografia de columna lumbosacra, GLUCOSA PRE Y POST CARGA DE
GLUCOSA.
- Se incapacita por 7 días.
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