Capítulo 4 Capítulo 4.

  Queratitis bacteriana

QUERATITIS BACTERIANA
Ana Boto de los Bueis, Soraya Mediero, Almudena del Hierro Zarzuelo,
José V. Dabad Moreno, Adela García Perea, José M. Hervás-Hernandis

INTRODUCCIÓN la exploración biomicroscópica (5). Determinadas

herramientas han intentado mejorar la identifica-
Las bacterias son el principal microorganismo ción clínica del origen de las QI. Las redes neu-
causal de queratitis infecciosa (QI) en climas tem- ronales (artificial neural network-ANN) son árbo-
plados, donde los virus (2,8%) (1), las acanthamoe- les de decisiones que han conseguido mejorar la
bas (6,1%) y los hongos (3%) suponen un mínimo precisión diagnóstica de la evaluación clásica del
porcentaje de los aislamientos (2). 62% al 100% en QB. Son estructuras informáticas
La distribución de las bacterias responsables «entrenadas», que alimentamos con la introduc-
de las queratitis bacterianas (QB) se modifica en ción de datos clínicos, pero que de momento solo
función de la edad debido a la presencia de fac- han sido desarrolladas en trabajos de investiga-
tores predisponentes diferentes. Si globalmente ción (6).
encontramos como gérmenes aislados con más El estudio de laboratorio gold standard para
frecuencia a los cocos gram-positivos (3), Pseu- QB sigue siendo el cultivo y tinciones del raspado
domona es la bacteria más aislada en pacientes corneal que además permite testar la sensibilidad
jóvenes, cuyo principal factor de riesgo de infec- a antibióticos. Sin embargo su sensibilidad es infe-
ción es el porte de lentes de contacto (LDC) (4). El rior al 70% (7) y el resultado puede demorar varios
diagnóstico certero y precoz de la QB es esencial días. Las técnicas moleculares tienen el problema
para elegir un tratamiento adecuado, pero puede de que pueden amplificar no sólo las bacterias
ser difícil identificar si es un infiltrado infeccioso causales de la QB sino también la flora y las bac-
o estéril. Hay QB que pueden presentarse inicial- terias no viables de la superficie ocular. Sin em-
mente como un defecto epitelial sin infiltración, bargo, estudios recientes señalan una sensibilidad
del mismo modo que existen infiltrados no bac- cercana al 100% en la detección de Pseudomonas
terianos que pueden simular una QB, como las en el raspado corneal, utilizando técnicas molecu-
úlceras necrotizantes herpéticas, los infiltrados lares de hibridación con sondas específicas. Esta
por reacción de hipersensibilidad asociados a técnica no presenta falsos positivos y tiene una
blefaritis o las úlceras asociadas a enfermedades buena correlación con la carga bacteriana detec-
sistémicas, como la queratitis ulcerativa periférica tada en cultivo, permitiendo tener un resultado en
(QUP). Más difícil aún es predecir con acierto el 6 horas (8).
microorganismo responsable de la queratitis. En Los antibióticos tópicos siguen siendo el tra-
regiones con alta prevalencia de infección fún- tamiento más eficaz para tratar una QB, pero de-
gica, solo en el 40% de los casos de queratitis bemos modular además la respuesta inmune que
infecciosas se predice correctamente entre las ca- ocasionan algunas bacterias y que conduce a una
tegorías bacteriana, fúngica o acanthamoeba por rápida destrucción tisular.

89
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

ETIOPATOGENIA superficie ocular, anomalías del epitelio corneal,

traumatismos o cirugías oculares y enfermedades
Epidemiología sistémicas asociadas.
Los mecanismos de defensa de superficie cor-
La incidencia de queratitis bacteriana varía de- neal frente a la infección lo constituyen los párpa-
pendiendo de las áreas geográficas. En España no dos, el reflejo corneal, la película lagrimal, el epi-
se conocen cifras exactas, en EEUU su incidencia es telio de la córnea y la flora ocular normal. La QB
de 28 por cada 100.000 personas/año (9), y ha ido ocurre típicamente en ojos donde concurren uno
en aumento, probablemente por la existencia de o más factores de riesgo que comprometen estos
mayor uso de lentes de contacto (LDC) como factor mecanismos de defensa.
principal de riesgo. En nuestro medio el principal factor de riesgo
La prevalencia de los gérmenes causantes de de QB lo constituyen las LDC, seguidas de las en-
QB puede variar en función de la distribución geo- fermedades de superficie ocular, de cirugías ocu-
gráfica. Esto se explica principalmente por los fac- lares previas y de traumatismo ocular (7,12,14) no
tores económicos y la existencia de determinados así en países menos desarrollados, donde las abra-
factores de riesgo propios de cada región. siones corneales por traumatismos constituyen la
La etiología de las queratitis infecciosas, en su principal causa (18).
mayoría, es bacteriana. En general, los microorganis- En cuanto a la edad, existe una distribución bi-
mos gram-positivos son los gérmenes más frecuen- modal de los factores de riesgo, en general con
tes causantes de QB en los países desarrollados, una predominancia de queratitis por LDC y trauma-
oscilando su frecuencia entre el 51 y 76% (3,10-15), tismos en menores de 50 años, y de cirugía ocular
cocos gram-positivos principalmente estafilococos y enfermedades de superficie en mayores de 50-60
(Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermi- años (7).
dis) y estreptococos (Streptococcus pneumoniae, y
estreptococos de grupo viridans). En segundo lugar,
con un 30-50% los bacilos gram-negativos, siendo Lentes de contacto
Pseudomonas aeruginosa el hallazgo más frecuente.
Pseudomonas aeruginosa resultó ser el organis- Las lentes de contacto (LDC) son la principal
mo causal más frecuente de QB (55%) en una serie causa de queratitis infecciosa (QI) en países euro-
descrita en Bangkok (16) y Streptococcus pneumo- peos. El 14% de los pacientes con QI por LDC pier-
niae en India (17). den 2 o más líneas de agudeza visual (19).
En dos estudios retrospectivos recientes de dos La incidencia de QI por LDC blandas de uso dia-
áreas diferentes de Madrid, se encontró que, los rio se estima en 2-4 casos cada 10.000 portadores
gram-positivos eran los microorganismos más pre- y para uso nocturno en 20 casos por 10.000 porta-
valentes, en concreto estafilococos coagulasa ne- dores (19-22).
gativo, seguido de Staphylococcus aureus (3,14). El Todos los tipos de LDC aumentan el riesgo de
tercero en frecuencia correspondía a Pseudomonas queratitis microbiana (19,23-25), y no se ha compro-
aeruginosa (3,14), seguidos por Propionibacterium bado que existan diferencias estadísticamente signi-
acnes y Corynebacterium macginleyi (3). En Portu- ficativas en el riesgo de QI entre los diferentes tipos
gal, S. aureus constituye el germen más frecuen- de LDC (19,26). El principal factor de riesgo, tanto de
te, seguido de Corynebacterium y Pseudomonas QI como de infección microbiana severa, es el uso
aeruginosa, ocupando estafilococos coagulasa ne- nocturno (19) (tabla 2), con una relación directa entre
gativo el quinto lugar, por detrás de Streptococcus el riesgo y el número de horas de porte (20,25).
pneumoniae (15). Otros factores de riesgo asociado a mayor inci-
En la (tabla 1), se resumen las bacterias habitual- dencia en algunos estudios fueron el tabaquismo,
mente responsables de queratitis su prevalencia y la adquisición de las LDC por internet, experiencia
algunas de sus principales características. en el porte de LDC menor a 6 meses, una clase
socioeconómica elevada (19) el uso de LDC cosmé-
ticas (27), o una adaptación de la LDC inadecuada
Factores de riesgo (28). La limpieza o recambio inadecuados de los
estuches en portadores de LCD diarias también se
Los factores de riesgo que predisponen a QB asocian a QI severas (19). La incidencia de QI aso-
se pueden dividir en: factores extrínsecos entre los ciada a diferentes clases de LDC y su modo de uso
que destaca el uso de LDC, enfermedades de la se resume en la (tabla 2) (19).

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 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 1. Agentes etiológicos en queratitis bacteriana (QB)

G R A M + 30-75%
C o c o s Aerobios
Staphylococcus En nuestro medio son las bacterias más aisladas en QB
•  Staph. aureus SM*
Coagulasa + 5-25% Principal causa de QB en corneas patológicas.
•  Staph. aureus RM** Primera causa de QB en países desarrollados.
•  Staph. coag. – SM* Flora habitual.
Coagulasa – 1-45%
•  Staph. coag. – RM**
Streptococcus
1.ª causa de QB en países tercer mundo.
•  Strp. neumoniae 0-3%
«Úlcera serpinginosa».
Bajo grado de patogenicidad.
•  Strp. del grupo viridans 1-7%
Causa más frecuente de «queratitis cristalinas».
•  Strp. Pyogenes Más virulento. Abundante secreción.
Autoinfección directa de tracto digestivo.
•  Enterococcus faecalis
QB en pacientes inmunodeprimidos.
C o c o s A n a e ro b i o s
•  Peptostreptococos spp.
B a c i l o s Aerobios
•  Corynebacterium spp. 1-5% Flora habitual.
•  Bacilus spp. QB secundaria a lesión por cuerpo extraño.
•  Listeria monocytogenes Queratitis severa. Contagio de animales.
Bacilos Anaerobios
• Propionibacterium acnes 4-7% Flora habitual. QB en ojo seco grave o cir. ocular.
Queratitis virulentas. Contaminación por tierra.
•  Clostidrium spp.
Formación de gas en tejido corneal.
Filamentos Queratitis de progresión lenta.
•  Actinomyces spp.
ramificados Infiltrado con bordes ramificados y lesiones satélites.
G R A M – 30–50%
D i p l o c o c o s A e ro b i o s
QB secundaria a conjuntivitis:
•  Neisseria spp.
gonocócica o meningocócica.
B a c i l o s A e ro b i o s
1.ª causa de QB en portadores de lentillas.
•  Pseudomonas Aeuruginosa 3-33%
QB supurativa, rápidamente evolutiva.
• Enterobacterias: 3-4%
Proteus 3-13% QB en portadores de lentillas.
Serratia 1-5% En pacientes inmunodeprimidos.
Klebsiella 1-5% En corneas patológicas.
Enterobacter 1-10%
B a c i l o s A n a e ro b i o s
•  Bacteroides spp.
•  Fusobacterium spp.
C o c o b a c i l o s / D i p l o c c . A e ro b i o s
QB en alcohólicos, diabéticos, inmunodepresión.
•  Moraxella spp. Diplococo 1-20%
Evolución generalmente tórpida.
•  Haemophilus spp. Cocobacilo 2% Queratitis virulentas.
B A A R Aerobios 1-3%
QB tardías, tras cuerpo extraño o «post-LASIK».
•  Mycobacterium spp. 2%
QB lentamente progresivas.
Filamentos Antecedentes de contaminación con tierra.
•  Nocardia spp. ramificados 1-2% Úlceras tórpidas.
Gram + Mala respuesta tras tratamiento con antibióticos.
*SM: sensibles a meticilina. **RM: resistentes a meticilina.

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 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 2.  Incidencia anual de queratitis infecciosa en usuarios de LC (19)

Incidencia
TIPO DE LENTE Modo de uso Intervalo de confianza
anual*
Gas permeable diario 1,2 (1,1-1,5)
Blandas diario 1,9 (1,8-2,0)
porte nocturno ocasional 2,2 (2,0-2,5)
nocturno 19,5 (14,6-29,5)
Desechables diario 2,0 (1,7-2,4)
porte nocturno ocasional 4,2 (3,1-6,6)
Hidrogel de silicona diario 11,9 (10,0-14,6)
porte nocturno ocasional 5,5 (4,5-7,2)
uso nocturno 25,4 (21,2-31,5)
* Queratitis microbiana «presunta» por 10.000 portadores de L.C.

El agua de las piscinas es factor de riesgo para materia orgánica y micobacterias no tuberculosas
queratitis por Pseudomonas y los viajes actúan (MNT), aunque estas en mayor medida en pacien-
también como factor predisponerte para infección tes operados de cirugía refractiva (29). Pseudomo-
severa por la disrupción en las medidas rutinarias nas aeruginosa y S. epidermidis se adhieren y repli-
de higiene. P. aeruginosa es un organismo que se can in vitro tanto en materiales de hidrogel como
transmite a través del agua, lo que explica la mayor de silicona (33). Además, Pseudomonas aerugino-
frecuencia de la infección en meses de verano. sa, Serratia marcescens y S. aureus pueden formar
Recientemente se ha encontrado que diferen- biofilm con la LDC, lo que le hace más resistente
cias genéticas en portadores de LDC pueden afec- a soluciones esterilizantes (34). Recientemente se
tar a la susceptibilidad y severidad de las queratitis han aislado cuatro microorganismos gram-nega-
(29). Así, pequeñas mutaciones en interleuquinas o tivos Achromabacter, stenotrophomonas, Delfia
mediadores inflamatorios, pueden proporcionar un y Elizabethkingia, semejantes a Pseudodomonas,
grado de protección innata frente a la infección y pero de menor virulencia y distinto perfil de resis-
a la inflamación en portadores de LDC, pero que tencia antibiótica, que también produce biofilms
nunca compensa el riesgo de la mala higiene o del en torno a la LDC (35,36).
uso nocturno (30). Los mecanismos que explican la mayor tasa de
Se han determinado como factores indepen- infección en portadores de LDC son: la hipoxia de
dientes de riesgo asociados a QI en portadores de la superficie corneal, el aumento de temperatura,
LC desechables: el porte nocturno, el sobreuso dia- la exposición prolongada a toxinas, y la presencia
rio, la mala higiene de manos y el tabaquismo (31). de antígenos y gérmenes entre el epitelio corneal
Se ha constatado que el lavado de manos antes de y la LDC. Además, se ha demostrado que las LDC
la manipulación de la LDC disminuye el riesgo de enlentecen la exfoliación y la proliferación de las
QI, moderadas y severas casi en un 50% (31). células epiteliales corneales. De esta forma, las
Los gérmenes gram-negativos, especialmente bacterias se adhieren a las células epiteliales com-
Pseudomonas aeruginosa son los patógenos más prometidas, comenzando la infección (29). Los pa-
asociados con queratitis microbianas debidas a cientes afáquicos que utilizan LDC tienen un riesgo
LDC en la mayoría de las regiones (21,22,25). En nueve veces mayor que los portadores de uso dia-
caso de LDC terapéuticas, los gérmenes más pre- rio. Esto es debido al mayor uso de horas, y a unos
valentes son S. pneumoniae y S. aureus 8 (3). Los mecanismos de defensa disminuidos.
gram-positivos que causan infección en portadores Con la práctica de la ortoqueratología, procedi-
de LDC incluyen estafilococos coagulasa negativo, miento que se fundamenta en el aplanamiento de
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumo- la curvatura corneal de forma secuencial con LDC
niae (32). Otros gérmenes asociados a queratitis rígidas gas permeables para la corrección de la mio-
microbianas en portadores de LDC, aunque con pía, se han descrito casos de infecciones corneales,
menor frecuencia son: Serratia marcescens, ba- fundamentalmente en niños. El mecanismo por el
cilo gram-negativo que se transmite por el agua; que la ortoqueratología produce QI se atribuye a
Nocardia, un bacilo presente en suelos ricos en pequeñas erosiones epiteliales como resultado de

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 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

las fuerzas compresivas que ejerce la LDC, unido epitelización o el uso de medicación con corticoi-
a la hipoxia por el uso nocturno de la LDC. En el des. Los gérmenes aislados con más frecuencia en
momento actual existen en la literatura un total de estos casos son los cocos gram-positivos, Staphylo-
173 casos de QI tras ortoqueratología en todo el coccus y Streptococcus, estando éste asociado con
mundo. Los gérmenes aislados son los mismos que más frecuencia, en las infecciones tras retirada de
en portadores de LDC. El organismo identificado puntos (41,42).
con más frecuencia es Pseudomonas aeruginosa
(36,4%), seguido de Acanthamoeba sp (32,4%) y es-
tafilococos coagulasa negativo (6,9%); en dos casos Alteraciones de los párpados y anejos
se aislaron hongos. Es frecuente la coinfección o so-
breinfección de Pseudomonas con otros microorga- Las alteraciones de los párpados como las blefa-
nismos como Staphylococcus, Flavobacterium ssp., ritis o las malposiciones tipo ectropión o entropión,
Serratia, Xanthomonas, Pseudomonas putida, Bur- la triquiasis, el lagoftalmos así como las dacriocisti-
kholderia cepacia y Klebsiella ssp. (37,38). tis, suponen una alteración en los mecanismos de
defensa de la superficie ocular, y pueden producir
queratitis bacterianas (18).
Enfermedad de superficie ocular

Las enfermedades de la superficie ocular consti- Inmunosupresión local o sistémica y trastornos

tuyen en los países desarrollados la segunda causa sistémicos
de QI, por detrás de las LDC (7,12).
Cualquier patología de superficie puede oca- La inmunosupresión local se puede dar por el
sionar queratitis microbiana; entre ellas destacan la uso de corticoides tópicos, anestésicos o medica-
queratopatía bullosa, el síndrome de ojo seco, sín- ciones antifúngicas.
drome de Stevens-Johnson, causticaciones cornea- Hay consenso en que el tratamiento prolongado
les, queratitis herpéticas, queratitis neurotróficas, con corticoides tópicos supone un factor de riesgo
trasplante penetrante y queratopatía en banda. para el desarrollo de QB, y a su vez, empeora el
Con menor frecuencia se han relacionado también pronóstico de la infección (12).
con adelgazamientos corneales, pannus, glaucoma Las condiciones sistémicas de inmunosupresión,
neovascular y queratocono (7,10,12). como la DM, el uso de medicación inmunosupre-
En estas patologías concurren muchos factores sora, entre ellas la corticoterapia, el alcoholismo (2)
como son la ausencia cualitativa y cuantitativa de y las neoplasias malignas también predisponen a
los componentes de la lágrima como la mucina o QB (40). La DM se considera factor de mal pronós-
lípidos. La capa lipídica contiene surfactantes que tico en la evolución de la úlcera (12). La infección
desestabilizan las membranas celulares de los gér- por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)
menes. Además, la lágrima contiene moléculas an- no parece aumentar el riesgo de úlceras corneales
tibacterianas como inmunoglobulina A, lipocalina, bacterianas, aunque en caso de infectarse, la infec-
componentes del complemento, lisozima, lactofe- ción es más agresiva, al igual que en consumidores
rrina, fosfolipasa A2 y ceruloplasmina, todas con de cocaína. La Moraxella se ha visto implicada en
acción antibacteriana. Además de la lágrima, las al- pacientes con inmunosupresión. En una estudio re-
teraciones de la superficie ocular provocan una dis- trospectivo de los gérmenes implicados en 10 años
minución en otros mecanismos de defensa, como en un área de Madrid, se encontró que S. aureus
las mucinas transmembranas del epitelio corneal o era el germen implicado con más frecuencia en
el déficit de linfocitos del tejido linfoide asociado a pacientes con patología sistémica tales como DM,
mucosas (MALT) (39). artritis reumatoide, inmunodepresión, hemodiálisis
Los microorganismos más comúnmente aisla- o alteraciones cognitivas (3).
dos en queratitis microbianas por este grupo son La atopia cursa con una disminución de la IgA
los cocos gram-positivos, (estafilococos coagulasa que compromete los mecanismos de defensa de
negativo y Staphylococcus aureus), seguidos por la mucosa conjuntival, así como inestabilidad de la
Pseudomonas spp (2,40). lágrima y daño epitelial (43). El síndrome de Down,
En cuanto a la infección bacteriana en querato- por la existencia de atopia y de párpado laxo, se ha
plastia penetrante, contribuyen múltiples factores correlacionado con la existencia de QB, fundamen-
como la retirada o extrusión de los puntos de sutu- talmente por Staphylococcus aureus y Streptococ-
ra, descompensaciones del injerto, problemas de cus pneumoniae (44).

93
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Traumatismo corneal infección. Es frecuente que haya un retraso en el

diagnóstico debido a que la sintomatología es muy
Los traumatismos corneales ocasionan erosio- larvada y la única clínica es la existencia de un infil-
nes o defectos a nivel del epitelio que permiten trado en la interfase. En general estas infecciones
la inoculación de microorganismos. Estos trauma- se originan por injertos contaminados, habitual-
tismos pueden ser: por cuerpo extraño, originarse mente hongos como Candida y Aspergillus (51-54).
tras la administración de colirios, aplicación de LDC En estos casos la infección puede aparecer desde
o de causa vegetal. los primeros días y semanas, hasta meses después.
Estafilococos coagulasa negativos son los gér- El manejo es controvertido, aunque en general se
menes más comúnmente aislados en pacientes con debe ser agresivo, recurriendo a la interfase para la
QB tras traumatismo ocular (12). toma de muestras.
En los casos de infecciones en la lamela anterior,
la causa está relacionada con la patología corneal
Cirugías corneales del receptor, queratopatía bullosa, puntos de su-
tura, uso de corticoides, y de LDC. Los casos pu-
Segmentos intraestromales. La incidencia de blicados en la literatura corresponden a S. Aureus
QB tras implantación de segmentos intracorneales (55,56) y P. Aeruginosa (57) y pueden acontecer se-
oscila entre 0,1% (45) y 4,8% (46). Staphylococcus manas o meses tras la cirugía.
aureus es el germen más frecuentemente impli-
cado (47-49). La infección puede acontecer en el
postoperatorio precoz o de forma tardía. En cuanto Patogénesis
a los factores de riesgo relacionados intervienen el
uso de LDC, microtraumatismos por frotamiento, La patogénesis de las enfermedades infecciosas
en especial si los anillos se localizan superficialmen- oculares está determinada por la virulencia intrín-
te, atopia y DM. En cuanto a la forma de proceder, seca del microorganismo, la naturaleza de la res-
se debe explantar el segmento y tratar con un régi- puesta del paciente y las características anatómicas
men de antibiótico tópico intensivo (48). del sitio de la infección. La estructura transparente
Cross linking. Los casos de queratitis infeccio- y avascular de la córnea con su microambiente es-
sas acontecen en el postoperatorio inmediato, esto pecializado predispone su potencial alteración, po-
es 2-7 días, siendo improbable que ocurra durante sibilitando la adhesión, invasión y destrucción por
la técnica intraoperatoria dado el factor esteriliza- parte de microorganismos invasores y factores de
dor de los gérmenes por el procedimiento del CXL, respuesta del huésped (fig. 1) (58).
lo que se conoce como Pack-CXL. La penetración corneal de bacterias exógenas
Se han descrito QI tras esta cirugía de causa típicamente requiere de un defecto en la superficie
bacteriana, herpética, fúngica y por acanthamoe- de la capa epitelial, asociado a uno o más de los
ba. De las 10 infecciones publicadas, 5 ojos (50%) factores de riesgo. Los cuatro patógenos capaces
fueron por bacterias, siendo el 30% por gram-posi- de producir infección corneal en presencia de un
tivos y 20% por gram-negativos, la infección herpé- epitelio intacto son Neisseria gonorrhoeae, Cory-
tica ocurrió en 2 ojos (20%), hongos en 2 ojos (20%) nebacterium diptheriae, Haemophilus aegyptius
y acanthamoeba en 1 ojo (10%) (50). y Listeria monocytogenes (59). En estos casos, la
Entre los factores implicados en la producción queratitis supurada siempre se asocia a una conjun-
de QI están la falta de integridad del epitelio cor- tivitis purulenta.
neal, las lentes de contacto, el uso de anestésicos y
corticoides tópicos, así como el rascado ocular. De
todos, la desepitelización es el factor fundamental, Adhesión (59,60)
siendo más importante en pacientes atópicos y dia-
béticos. Las bacterias inician la infección mediante la
Trasplante lamelar. Las QI en trasplantes lame- unión de proteínas de su superficie, llamadas ad-
lares, pueden tener dos localizaciones: en la inter- hesinas, al glicocálix de las células epiteliales de la
fase o en la porción anterior de la lamela anterior. córnea, a componentes de la membrana de Bow-
Las infecciones de la interfase se denominan man o estroma expuestos, como fibronectina, colá-
queratitis en sándwich y, aunque infrecuentes, son geno o laminina. Algunas bacterias expresan estas
infecciones severas con riesgo de fracaso del in- adhesinas en las fimbrias, filamentos proteicos de 4
jerto y difíciles de tratar por la localización de la a 10 nm de diámetro, presentes en la superficie de

94
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Figura 1. Diagrama patogénesis de la queratitis bacteriana.

muchas bacterias. La capacidad de adherencia de Invasión, efectos citotóxicos y necrosis

S. aureus, S. pneumoniae y P. aeruginosa al epitelio estromal (59)
corneal ulcerado es significativamente mayor que
la de otras bacterias y puede explicar su frecuente Una vez producida la adhesión del germen a la
asociación con infecciones corneales. Las adhesinas superficie epitelial, el patógeno invade el estroma
de S. aureus, se adhieren a los distintos componen- corneal. Esta invasión se realiza por proteinasas y
tes de la matriz extracelular como son el colágeno, exotoxinas que producen la degradación de la mem-
la fibronectina, fibrinógeno, laminina y elastina, y brana basal y de la matriz extracelular, causando la
constituyen algunos de los factores de virulencia de lisis de las células. Algunos microorganismos tienen
esta bacteria. La adherencia e invasión de Strepto- capacidad inherente de invasión, sin la producción
coccus a la fibronectina y a la plasmina se hace a de enzimas; de esta manera, los polisacáridos o los
través de las adhesinas PfbA (Plasmin and fibronec- lipopolisacáridos capsulares del germen evitan la ac-
tin binding protein), PsaA (Pneunomococcal surface tivación de la vía alternativa del complemento.
adhesin A), PspA (Pneumococal surface protein A), Una vez realizada la invasión, sin antibióticos
pneumolisina, PavA (pneumococcal adherente and la bacteria puede continuar replicándose en el es-
virulence factor A), CbpA/PcpA (choline-binding troma corneal. Aunque los queratocitos tienen ca-
protein A), PpmA, (putative protease maturation pacidad de fagocitosis, el estroma avascular es un
proteína A), IgAIp (ICAI protease) y la SIsA (strepto- mecanismo pobre de protección. Tras la invasión
coccal lipoproteína romatase A) (61). estromal anterior, la infección progresa rápidamen-
P. aeruginosa tiene la capacidad de fijarse a la su- te hacia el melting o derretimiento de la córnea,
perficie de células que carecen de fibronectina. Serra- debido a las proteasas bacterianas que degradan
tia marcescens posee una adhesina que interacciona el estroma, a la activación de metaloproteinasas y
con la manosa del glicocálix de las células epiteliales. a la estimulación del sistema inmune del huésped.

95
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Las bacterias gram-positivas elaboran una va- En general, la invasión de la bacteria comien-
riedad de toxinas biológicamente activas y distin- za pocas horas después de la contaminación de la
tas desde el punto de vista inmunológico, además herida. La mayor carga bacteriana ocurre a los dos
de diversas enzimas. Los estafilococos coagulasa días tras la afectación del estroma. Una vez inocu-
positivos son los más patogénicos y producen en- lado, la bacteria infiltra el epitelio circundante y el
zimas extracelulares como la estafiloquinasa, lipa- estroma más profundo al sitio de infección inicial.
sa, hialuronidasa y coagulasa. S. aureus genera la De este modo, existen bacterias viables en los már-
alfa-toxina, una citotoxina formadora de poros de genes del infiltrado o a nivel central del estroma
la pared citoplásmica. S. pneumoniae posee varios profundo (60).
factores de virulencia como el polisacárido capsular
y la pneumolisina. Aunque se confiere al polisacári-
do capsular de S. pneumoniae el factor de mayor Reacción inflamatoria
virulencia en la queratitis, se ha visto que cepas de
S. pneumoniae sin cápsula son capaces de producir Tras la adherencia e invasión se desencadena
queratitis severas. La pneumolisina es una toxina la respuesta inmune del huésped, compuesta por
que actúa de dos maneras, por una parte, ataca al inmunidad celular, humoral y degradación estro-
colesterol de la membrana celular de las células del mal. La llegada de células y de mediadores so-
huésped, formando poros y por otra, activa el com- lubles de la inflamación ocurre horas después de
plemento, iniciando la cascada de la inflamación. la inoculación del microorganismo. La producción
Basados en estos hechos, estudios in Vitro demos- de TNF e IL1 estimula la extravasación y adhesión
traron que la aplicación de «colesterol soluble» en de los neutrófilos de los vasos limbares. Este pro-
forma de colirio inhibe la pneumolisina, evitando ceso se produce a través de moléculas de adhe-
que actúe sobre el colesterol de la membrana ce- sión como integrinas, selectinas e ICAMs entre las
lular y previene el daño celular (62). Recientemente células endoteliales y los leucocitos. Durante la
se ha aislado la metaloproteasa ZmpC, con capaci- queratitis bacteriana, las células endoteliales de
dad de adhesión a la mucina de las células conjun- los vasos limbares expresan ICAM-1, un ligando
tivales y corneales (63). para la integrina B2 de los leucocitos. La IL1 es
P. aeruginosa tiene muchos factores de virulencia un potente mediador inflamatorio quimiotáctico
como son las vellosidades y flagelos, o varias pro- para neutrófilos. El TNF estimula las células inmu-
teínas segregadas: proteasas, exotoxinas y endo- nocompetentes e induce la liberación de IL1 e IL6
toxinas. P. aeruginosa segrega al menos siete tipos por parte de macrófagos y otras células. La exo-
diferentes de proteasas: elastasas A, B, y elastasa toxina A bacteriana inhibe la producción de IL1 y
modificada, proteasa alcalina, proteasa IV, proteasa TNF. La llegada de neutrófilos polimorfonucleares
pequeña de P. aeruginosa y la gran exoproteasa. La ocurre por migración desde los vasos limbares y
proteasa alcalina causa erosión corneal superficial en menor medida a través del defecto epitelial,
poco virulenta, mientras que la elastasa B produ- desde la lágrima.
ce daño significativo. La Proteasa pequeña de la P. A medida que se acumulan neutrófilos en el sitio
aeruginosa (PASP) tiene acción colagenolítica. La de la infección, los leucotrienos y factores del com-
proteasa IV degrada las proteínas de defensa del plemento activan la llegada adicional de leucocitos
huésped, como inmunoglobulinas, complemento, y de macrófagos que fagocitarán las bacterias y los
péptidos antimicrobianos y surfactantes, contribu- neutrófilos degenerados. La inflamación estromal
yendo a aumentar la virulencia del germen. Respec- liberará más enzimas proteolíticos que producirán
to a la expresión de exotoxinas, la mayoría de las necrosis licuefactiva del tejido.
cepas de P. aeruginosa expresan ExoS y ExoT, pero La existencia del anillo inmune de rápida for-
no ExoU; en base a las exotoxinas que producen, mación, típico de la infección por Pseudomonas,
P. aeruginosa se ha clasificado en dos grupos fun- corresponde al acúmulo de polimorfonucleares en
cionales: aquellas que actúan a nivel extracelular, el estroma corneal por activación del complemento
produciendo toxinas que dañan directamente las en respuesta a la liberación de endotoxina de la pa-
células epiteliales corneales y córnea intacta (citotó- red celular de las bacterias gram-negativas libera-
xicas). El otro tipo, denominadas invasivas, actúan a das tras la muerte del organismo (fig. 2) (60,64). Los
nivel intracelular y producen una inflamación inten- anillos que surgen en otras queratitis como la que-
sa. Estos fenotipos pueden distinguirse genética- ratitis fúngica, acanthamoeba o virus, son de más
mente: las cepas citotóxicas codifican la exotoxina lenta formación y son el resultado de precipitados
U, mientras que las cepas invasivas expresan ExoS. antígeno-anticuerpo (anillo de Wessely).

96
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

altamente sugestivos de queratitis microbiana.

Puede existir inflamación del iris asociada, variable
en intensidad con miosis y sinequias posteriores. La
afectación en cámara anterior puede variar desde
una reacción inflamatoria leve (tyndall y precipita-
dos queráticos endoteliales) hasta la formación de
una placa endotelial inflamatoria de fibrina, o un
hipopión en capas. En la queratitis bacteriana el
hipopión es estéril mientras la membrana de Des-
cemet se encuentre intacta. La queratitis micótica y
la queratitis viral estromal severa necrotizante tam-
bién se pueden presentar con hipopión.
Si la córnea se encontraba previamente altera-
Figura 2. Anillo corneal inmune en queratitis por gram-ne-
gativo. da, los signos y síntomas clínicos pueden no ser
distintivos. La interpretación de los signos clínicos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS puede ser difícil si previamente existió una inflama-
ción corneal, uveítis o alguna anormalidad estruc-
Queratitis bacteriana ulcerativa tural. Se debe sospechar la presencia de infección
si existe dolor o hiperemia, ulceración estromal o
Síntomas y signos epitelial activa, reacción inflamatoria activa en cá-
mara anterior y/o un deterioro agudo del estado
Los síntomas de una QB ulcerativa varían según clínico en general (59).
la severidad de la infección y el germen particular Tratamientos previos de antibióticos pueden
de cada caso. El síntoma más común es el dolor. El enmascarar signos y síntomas clínicos de infección
movimiento de los párpados sobre el epitelio cor- corneal. El tratamiento previo con corticosteroides
neal lesionado intensifica el dolor. puede aumentar la probabilidad de invasión por or-
Existe una disminución variable de la agudeza vi- ganismos oportunistas, enmascarando aún más los
sual. Lagrimeo, fotofobia y blefarospasmo son tam- signos asociados con queratitis bacteriana, incluso
bién síntomas comunes. La presencia de secreción pueden traducirse en una severa inflamación estro-
se encuentra generalmente atenuada en el caso de mal de rebote al ser cesados abruptamente y con-
queratitis, a menos que exista conjuntivitis purulen- fundir al clínico al evaluar la respuesta del paciente
ta asociada, como es habitual en infecciones por al tratamiento. El uso de vasoconstrictores también
gonococo, neumococo y Haemophilus. La observa- puede enmascarar la hiperemia conjuntival. Existen
ción de la capa lagrimal a través de la lámpara de fármacos tópicos altamente tóxicos que pueden en
hendidura mostrará células inflamatorias y detritus. ocasiones imitar una queratitis bacteriana median-
Suele existir en grado variable hiperemia con- te la producción de úlceras epiteliales y estroma-
juntival, inyección ciliar y reacción papilar inespecí- les, infiltración estromal y reacción inflamatoria en
fica. Organismos de alta virulencia pueden producir cámara anterior tales como: los anestésicos, anti-
quemosis asociada. El edema palpebral ipsilateral virales, aminoglucósidos y la anfotericina B. El uso
es un signo frecuente en la queratitis bacteriana. previo de lentes de contacto también puede alterar
Entre los signos clínicos más característicos para la presentación clínica de una queratitis bacteriana.
la sospecha de una queratitis infecciosa se encuen- La infección asociada al uso de lentes de contac-
tra la ulceración epitelial con inflamación estromal to suele ser multifocal con infiltración estromal y
supurativa, que puede ser focal o difusa y según epitelial difusa. Dada la habilidad de las bacterias
la densidad se puede calificar como infiltrado o para adherirse a las lentes de contacto, una abra-
absceso. La ulceración epitelial suele ser de bordes sión corneal en estos pacientes deberá despertar
definidos; el estroma subyacente y los bordes de la sospecha de queratitis bacteriana en fase inicial.
la úlcera muestran un infiltrado de límites impreci-
sos que se extiende más allá del defecto epitelial.
La inflamación supurativa multifocal puede sugerir Características específicas de cada germen
una infección polimicrobiana.
El infiltrado inflamatorio celular difuso corneal, Las queratitis causadas por cocos o bacilos
el edema en el estroma adyacente y la reacción gram-positivos se caracterizan por tener un infiltra-
celular en la cámara anterior son también signos do de forma redondeada u oval y ser de coloración

97
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

blanco-amarillenta denso opaco. Suelen estar bien

delimitados, rodeado de una córnea relativamente
transparente. Puede haber reacción en cámara an-
terior y progresión rápida. Los infiltrados causados
por gram-negativos presentan úlceras de bordes
imprecisos, peor delimitadas, con turbidez peri-
lesional y con un curso inflamatorio y destructivo
rápido, con caseificación del tejido, llevando al de-
rretimiento corneal.
Aunque ante una queratitis infecciosa no hay
signos o síntomas específicos que permitan cono-
cer con seguridad la bacteria o germen responsa-
ble, sí existen unos rasgos clínicos característicos
comunes en la clínica, tipo de úlcera infiltrativa y
factores de riesgo específicos de cada germen que
Figura 3. Queratitis por Staphylococcus aureus. Se apre-
exponen a continuación (tabla 1).
cian varios infiltrados periféricos y paracentrales redondea-
dos (flechas), de pequeño tamaño blancos bien delimita-
dos. Intensa inyección ciliar y conjuntival. Cocos gram-positivos

Staphylococcus aureus (coagulasa +) y Sta-

phylococcus epidermidis (coagulasa –). Las úlce-
ras por S. aureus y S. epidermidis (el subgrupo más
predominante entre los estafilococos coagulasa
negativos) acontecen en individuos con superficies
inmunocomprometidas (queratopatías bullosas,
queratitis herpéticas, ojo seco, rosácea o atopia
ocular), cirugía ocular previa, uso tópico o sistémi-
co de antibióticos e inmunosupresores (65).
S. aureus cursa con infiltrado redondeado u oval
blanco, marcadamente supurativo, de localización
estromal profunda, bien delimitado, que puede
cursar con placa endotelial e hipopión. En ocasio-
Figura 4. Queratitis por Staphylococcus epidermidis. Que-
ratitis grave, extensa úlcera corneal e infiltrado blanco-gri-
nes pueden producirse microinfiltrados de peque-
sáceo de gran tamaño, con seis días de evolución desde ño tamaño con turbidez perilesional y reacción leve
inicio de sintomatología. Estroma corneal perilesional en cámara anterior (fig. 3).
transparente. Factor predisponente dacriocistitis crónica. Los estafilococos aureus meticilin-resistentes
(SARM) presentan una tasa significativamente más
alta de úlcera corneal localizada centralmente
(61%), que los estafilococos aureus meticilin-sensi-
bles (21%) (65).
Estafilococos coagulasa negativos puede causar
QB en córneas con alteración de la superficie. Estas
bacterias se encuentran en la flora comensal palpe-
bral hasta en un 85% de pacientes. Clínicamente
se caracteriza por curso indolente, de localización
superficial y reacción leve en cámara anterior. Sin
embargo, pueden ocurrir úlceras severas con infil-
trados densos sin tratamiento (figs. 4 y 5).
Streptococcus pneumoniae es un coco
gram-positivo, encapsulado que se dispone en pa-
Figura 5. Queratitis por estafilococo coagulasa negativo
(no epidermidis). Ulceración paracentral con infiltrado cor-
res o duplos. Son anaerobios facultativos. Para su
neal blanco-grisáceos de bordes definidos con hipopión y crecimiento y multiplicación tiene requerimientos
cornea perilesional transparente. específicos, como aportes de proteínas y suple-

98
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

mentos hematológicos. S. pneumoniae forma par-

te de la flora bacteriana normal de la mucosa nasal
y faríngea, siendo su hábitat preferencial la naso-
faringe posterior. La colonización por S. pneumo-
niae es más elevada en niños y adultos sobre los 60
años. Por su ubicación en el tracto respiratorio su-
perior, S. pneumoniae se transmite con facilidad de
persona a persona a través de las gotitas de saliva.
La queratitis por S. Pneumoniae ocurre tras
traumatismos corneales generalmente en ambien-
tes rurales, en dacriocistitis crónica y asociada a
infección de ampolla filtrante (44). S. pneumoniae
y otros estreptococos b-hemolíticos se caracteri-
zan clínicamente por presentar un infiltrado denso
homogéneo blanco grisáceo o amarillento y pro- Figura 6. Queratitis por neumococo. Se aprecia infiltrado
fundo, generalmente de aparición central, de evo- estromal blanquecino denso con límites precisos que ocu-
lución aguda y rápidamente progresiva, que cursa pa todo el lecho de la úlcera (teñida con fluoresceína). Ni-
vel de hipopión y relativa transparencia cornea perilesional.
con pliegues en la membrana de Descemet e hi-
popión (66). Es característica la existencia de pla-
ca con material fibrinoide endotelial. Puede cursar
e incluso presentarse de inicio con perforación (3)
(figs. 6 y 7). Y de forma menos habitual como que-
ratopatía cristalina con epitelio intacto.
Streptococcus pyogenes es causa de QB menos
frecuente que S. Pneumoniae, pero se presenta como
infiltrado purulento de curso agresivo similar a éste.

Bacilos y cocobacilos gram-negativos

Pseudomonas aeruginosa está asociada con el

uso de LDC, y es el patógeno gram-negativo más Figura 7. Queratitis por neumococo. Se aprecia infiltrado
frecuentemente aislado en QB graves (67-69). Se estromal denso con límites precisos. En este paciente el
trata de una infección rápidamente progresiva que factor predisponente fueron los puntos de sutura (flechas).
puede evolucionar a la perforación si no se trata, (Cortesía de John KG. Dart, DM, FRCOphth.).
aunque ocasionalmente puede tener un curso in-
dolente. Tras la adhesión del microorganismo en cele y perforación. Puede asociar anillo inmune de
una córnea con un defecto epitelial, la invasión en rápida formación (64).
el estroma ocurre en una hora y el inicio de la in- Como se comentó en el apartado de patoge-
filtración en 6-8 horas, lo que explica la evolución nia, la existencia de dos tipos genotípicos de Pseu-
rápidamente progresiva del proceso. La queratitis domonas en base a las exotoxinas que producen
por Pseudomonas comienza con un infiltrado su- explica la variación en su gravedad. Las cepas inva-
perficial a nivel central o paracentral que, debido sivas, caracterizadas por la liberación de exotoxina
a las proteasas que segrega, evoluciona de forma S, generan intensa destrucción e inflamación, expli-
simétrica a un infiltrado de gran diámetro, afectan- cando así su respuesta favorable a la aplicación de
do a planos profundos y a periferia, con una supu- corticoides tópicos (68-69).
ración estromal densa y un exudado copioso mu- Enterobacterias. Las características de las QB
copurulento adherido e hipopión (fig.  8). Al igual por enterobacterias como Proteus spp, Klebsie-
que otros gram-negativos, la córnea adyacente lla spp y Serratia spp son las de las queratitis por
presenta turbidez con agrisamiento del epitelio gram-negativos, pudiendo presentar comporta-
circundante a la lesión. El melting o derretimiento miento clínico fulminante con adelgazamiento y per-
corneal es típico de Pseudomonas y si no es tratada foración, similar a P. aeruginosa. Los recipientes de
de forma precoz, la necrosis por licuefacción pro- las LDC actúan como reservorios para Serratia spp y
ducida por las toxinas puede generar descemato- Klebsiella spp; su capacidad formadora de biofilm

99
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Figura 8. Queratitis por Pseudomonas aeruginosa. Queratitis infecciosa en mujer de 18 años, portadora de lentes de con-
tacto. (8A) tres días de evolución desde inicio de sintomatología, se aprecia infiltrado corneal de límites imprecisos mucho
más extenso que la ulceración. Tras raspado, se inicia tratamiento con colirios reforzados de ceftazidima más amikacina ante
la sospecha de pseudomona. El cultivo confirma Pseudomonas aeruginosa. Las pseudomonas suelen producir ulceras redon-
deadas e inicialmente superficiales de aspecto «espeso» y con perdida de la transparencia de toda la córnea. Buena resolu-
ción con el tratamiento prescrito: (8B) a los dos días de tratamiento, (8C) tras seis días de tratamiento. (8D) Leucoma residual.

les permite transferirse desde el estuche a la LDC rico con respeto limbar. La queratitis por Moraxella
(70,71). Serratia se caracteriza por un infiltrado cen- spp. se asocia a condiciones de inmunosupresión
tral o paracentral con invasión precoz en profundad como alcoholismo crónico, malnutrición, diabetes
hasta conformar un infiltrado en anillo. Ocasional- o condiciones sanitarias deficitarias. Se caracteriza
mente, la presentación es de múltiples nódulos gri- por una úlcera indolora, oval, paracentral o periféri-
sáceos intraepiteliales configurados en patrón lineal. ca, de predominio en hemicórnea inferior, que pue-
Además de en LDC, Klebsiella spp también pro- de cursar con hipopión e hipema (73). Es frecuente
duce queratitis en pacientes debilitados o inmuno- que evolucione como defecto epitelial persistente,
comprometidos, así como en aquellos que presen- pudiendo tardar semanas en producirse el cierre de
tan patología crónica corneal. Klebsiella presenta la úlcera. En ocasiones puede progresar hacia es-
varios factores que le confieren su virulencia como troma profundo y tender a la perforación (74).
son el lipopolisacárido, el polisacárido capsular, el Haemophilus spp. H. influenzae es un cocobaci-
fenotipo mucoide, la presencia de fimbrias y el for- lo gram-negativo aerobio, causante sólo alrededor
mar biofilm (72). del 2% de todas las QB; habitualmente en corneas
Moraxella spp es un género de bacterias con patología previa (fig. 9). Sin embargo, es una
gram-negativas aerobias con forma de bacilo cor- causa común de conjuntivitis bacteriana aguda, es-
to, cocobacilo o diplococos como Moraxella cata- pecialmente en niños.
rrhalis, cuyo reservorio está en las membranas mu-
cosas de la boca, del tracto respiratorio superior y
genitourinario, también se ha aislado en la piel. M. Cocos gram-negativos
Liquifaciens se asocia a queratitis y M. lacunata se
asocia a blefaroconjuntivitis angular, que puede ma- Neisseria spp. N. gonorrhoeae y N. meningitidis
nifestarse también con un infiltrado grisáceo perifé- son cocos gram-negativos intracelulares obligados.

100
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Figura 9. Queratitis por gram-negativo Haemophilus spp. (9A) Un día de tratamiento con ofloxacino. Úlcera de bordes impre-
cisos y mal delimitada, con turbidez perilesional y con un destructivo rápido, con caseificación del tejido corneal, llevando al
derretimiento corneal. (9B) Se aprecia el gran adelgazamiento y leucoma residual con úlcera epitelizada (tinción fluoresceína).

N. gonorrhoeae se presenta como una queratocon-

juntivitis intensamente purulenta en un individuo
sexualmente activo. El período de incubación para
la afectación ocular oscila entre 3 y 19 días, y la ure-
tritis, cuando está presente, precede los síntomas
oculares una o varias semanas (75,76). La afecta-
ción puede ser unilateral o bilateral y se caracteriza
por edema palpebral, quemosis, conjuntivitis inten-
samente purulenta y un infiltrado corneal subepi-
telial o estromal anterior, con adelgazamiento y
típicamente de localización marginal semejante a
una queratitis ulcerativa periférica (fig. 10). La pro-
gresión es rápida con perforación incluso en 24 ho-
ras (77). Aproximadamente el 30% de los pacientes
con conjuntivitis gonocócica presentan coinfección Figura 10. Queratitis por Neisseria gonorrhoeae (gonoco-
por Clamidia (78). Esta queratoconjuntivitis ha de co). Se aprecia conjuntivitis intensamente purulenta con
quemosis e infiltrado corneal, apenas distinguible, con
ser tratada con tratamiento sistémico y local.
localización típicamente marginal asociado a intensa que-
ratolisis y adelgazamiento, semejante a una queratitis ulce-
rativa periférica; puede ocurrir una rápida progresión a una
Bacilos gram-positivos perforación corneal.

Bacillus spp son bacilos gram-positivos aero- Propionibacterium acnes es un bacilo gram-po-
bios, formadores de esporas. Característicamen- sitivo anaerobio, que forma parte de la flora sapro-
te presentes en tierra o restos vegetales, deben fita y que tiene un período de incubación lento (11
considerarse siempre en el diagnóstico diferencial días), lo que explica que su incidencia esté infraes-
cuando hay historia de un traumatismo con cuer- timada. Afecta a individuos con superficie ocular in-
po extraño. También pueden producir queratitis en munocomprometida, como ojo seco grave, cirugía
ojos con lagoftalmos o con queratopatía bullosa. previa o historia de LDC. Clínicamente tiene las ca-
La queratitis es de aparición precoz (en las primeras racterísticas de los cocos gram-positivos, y aunque
24 horas), de presentación variable, puede ser cen- se caracteriza por producir infiltrados periféricos
tral, paracentral, pudiendo afectar a estroma pro- densos de pequeño tamaño (fig. 11), puede produ-
fundo y formar infiltrados en anillo; su severidad es cir infiltrados de gran tamaño con hipopión y adel-
variable (79,80). gazamiento estromal. Se debe sospechar este ger-
Listeria monocytogenes es un bacilo gram-po- men en todo infiltrado periférico y profundo con
sitivo que puede provocar queratitis en individuos cultivos negativos tras 7 días de incubación (81).
en contacto con animales. Se caracteriza por colo- Clostridium ssp es un género de bacilos anae-
nizar defectos epiteliales persistentes. En los casos robios, grampositivos, parásitos y saprófitos. Es
más graves se produce una queratitis necrotizante una causa infrecuente de QB por cuerpo extraño
con intensa reacción en cámara anterior. o traumatismo, que genera una queratitis bullosa

101
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

como «micobacterias atípicas» o «micobacterias am-

bientales». Este subtipo de micobacterias se carac-
teriza por su crecimiento «rápido», en contraste con
M. tuberculosis. Son ubicuas en la tierra, leche, ali-
mentos, agua municipal y agua de laboratorio (82).
Hay aproximadamente 50 especies del género My-
cobacterium, incluyendo M. tuberculosis, M. leprae
y numerosas especies de micobacterias no-tubercu-
losas (MNT). Se las ha clasificado de acuerdo a su
capacidad de producir pigmentaciones en presencia
o ausencia de luz y su velocidad de crecimiento in
vitro en medios de cultivo (83), categorizándolas en
4 clases, de la cuales las incluidas en el grupo IV, de
crecimiento rápido, son las implicadas más frecuen-
temente en queratitis, como M. fortuitum (fig.  12),
Figura 11. Queratitis por Propionibacterium acnes. Bacilo
gram-positivo, produce típicamente infiltrados periféricos
M. chelonae o M. abscessus. Las MNT de este grupo
densos y profundos de pequeño tamaño. se multiplican fácilmente en agua destilada y per-
manecen viables por un año. Además, son resisten-
causada por gas intraepitelial e intraestromal pro- tes a la desinfección por cloro. Otras MNT menos
ducida por el microorganismo. frecuentes, descritas en casos aislados de queratitis
Actinomyces spp son bacterias filamentosas son M. masiliense (84) o M. aurum (85).
gram-positivas anaerobias (en ocasiones anaero- Las queratitis por MNT suelen presentarse tardía-
bias facultativas). Suponen una causa rara de coin- mente, entre 2 y 8 semanas, desde la exposición a
fección de otra QB. Típicamente es precedida de cuerpo extraño, traumatismo o post cirugía corneal,
un traumatismo. El lecho ulceroso aparece seco y especialmente post-LASIK (véase capítulo 12). La
necrótico, habitualmente demarcado por un bor- falta de respuesta a los tratamientos convencionales
de amarillento. Su progresión suele ser lenta, y la debe hacer sospechar estas queratitis. El proceso in-
necrosis puede provocar descematocele y perfora- feccioso es lento e insidioso. Incluso en ocasiones, la
ción si no es tratado. ulceración corneal puede epitelizar después de que
el infiltrado se extienda en el estroma corneal.
En el caso de las queratitis por MNT post-LASIK
Bacterias ácido-alcohol resistentes (BAAR) los infiltrados pueden ser únicos o multifocales con
reacción variable de cámara anterior y a menudo no
Micobacterias no tuberculosas (MNT) son baci- presentan defectos epiteliales en la presentación ini-
los finos, aerobios estrictos; también denominados cial, pudiendo confundirse con una queratitis lamelar
difusa (86) (diagnostico diferencial, en capítulo 12).
Nocardia ssp es un género de bacilos aerobios,
se encuentran en suelos de todo el mundo ricos en
materia orgánica. Con forma de filamentos ramifi-
cados con subramificaciones en ángulo recto, tiñen
parcialmente como gram-positivos o no tiñen con
gram y Giemsa. Para confirmar el diagnóstico hay
que realizar tinciones para BAAR (Ziehl-Neelsen).
Las tinciones revelan bacterias filamentosas ramifi-
cándose en ángulo recto con cuentas intracelulares
gram-positivas. Habitualmente encontramos como
factores predisponentes: traumatismos, cirugía,
corticoides tópicos o LDC. Se han descrito brotes
de queratitis por Nocardia tras LASIK que se han
relacionado con prácticas de esterilidad quirúrgica
insuficientes (fig. 13) En estos casos se contempla
Figura 12. Queratitis por micobacteria no tuberculosa, Myco-
bacterium fortuitum en paciente con antecedente de extrac-
como fuentes posibles de contaminación la super-
ción del cuerpo extraño corneal, y días mas tarde con presen- ficie ocular y la piel del paciente, los colirios, los
cia de un infiltrado y ulceración corneal de evolución tórpida. instrumentos quirúrgicos y las partículas de aire.

102
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Figura 13. Queratitis no ulcerativa por Nocardia tras LASIK.

A los pocos días de la cirugía se observan infiltrados en la Figura 14. Queratitis infecciosa cristalina (QIC) por estrep-
interfase estromal, inicialmente sin afectación del epitelio. tococo. Se aprecia infiltrado estromal superficial escarchado
sin defecto epitelial con ausencia de reacción inflamatoria.
Nocardia produce una queratitis de curso clíni-
co lentamente progresivo, indolente, recalcitrante titis intersticiales o parenquimatosas. Se estudian
con un patrón característico en guirnalda, de infil- extensamente en el capítulo 11 «queratitis intersti-
trados múltiples estromales anteriores parcheados, ciales de origen infeccioso».
granulares y de bordes plumosos. La densidad del –  Algunas de las queratitis infecciosas que
infiltrado parece crecer y decrecer a lo largo del acontecen tras cirugía corneal. Determinados
curso de la enfermedad, simulando en ocasiones agentes infecciosos pueden acceder al estroma
una queratitis fúngica. Puede haber lesiones saté- corneal durante la cirugía corneal: LASIK, SMILE,
lites y la reacción en cámara anterior suele ser leve queratoplastia penetrante o lamelar, queratotomías
o moderada. También se ha descrito un patrón más radiales, anillos corneales intraestromales (Intacs)
severo post LASIK con infiltrados múltiples de bor- etc., proliferando e infectando el estroma corneal
des plumosos, ulceración, derretimiento estromal, a posteriori (fig. 13). Estas queratitis se abordan en
edema corneal e hipopión (87). La Nocardia crece profundidad en el capítulo 12 «infecciones cornea-
lentamente en los medios de cultivo habituales en les tras cirugía corneal».
unos 5-7 días. En el frotis se aprecian bacterias fi-
lamentosas con Giemsa y tinciones ácido-alcohol
resistentes. Por microscopía confocal se pueden Queratitis infecciosa cristalina (89)
observar estructuras hiperreflectivas ramificadas
de forma fibrilar de unas 9 micras de longitud por La QIC se define como una queratitis infecciosa
1,5 micras de ancho, en el borde del infiltrado (88). indolora, que se manifiesta con unas opacidades
arborescentes con epitelio íntegro, en ausencia de
inflamación corneal o del segmento anterior (90).
Queratitis bacteriana no ulcerativa Determinados agentes infecciosos pueden acce-
der al estroma corneal en un momento de pérdida
La queratitis bacteriana es la infección bacteriana transitoria de la integridad epitelial (trauma, cirugía
del estroma corneal y precisa como condición pre- corneal…) y quedar allí acantonados, proliferando
via la pérdida de la integridad del epitelio corneal. e infectando el estroma corneal a posteriori, y en
En presencia de un epitelio indemne la infección ocasiones de forma menos virulenta. Clínicamente
bacteriana del estroma corneal es excepcional. No se caracterizan por un curso lento, con síntomas le-
obstante, en ocasiones la queratitis bacteriana pue- ves de disminución de agudeza visual, fotofobia y
de presentarse con un epitelio intacto y con infla- dolor. La inyección conjuntival y la inflamación son
mación estromal supurativa o no supurativa. Entre menos importantes, comparados con las queratitis
estas formas de QB no ulcerativas se encuentran: microbianas típicas.
–  La queratitis infecciosa cristalina (QIC) (fig. 14). La QIC clásicamente se caracteriza por un infil-
–  QB estromales no supurativas. Estas quera- trado estromal blanco o grisáceo ramificado o en
titis constituyen una entidad nosológica propia y forma de helecho. Los infiltrados se localizan gene-
están incluidas en las denominadas como quera- ralmente en el estroma anterior o medio (fig.  14).

103
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Existen otras presentaciones atípicas como lesiones logía puede ser múltiple, incluyendo infecciones
amorfas, otras formas con lesiones satélites o en bacterianas, virales o protozoos, así como vasculitis.
forma anular. Son factores predisponentes la cirugía Las causas bacterianas incluyen espiroquetas (Tre-
corneal, la inmunosupresión tópica o sistémica, el ponema pálidum, Borrelia burgdorferi) y micobac-
abuso de anestésicos tópicos y las LDC. La cirugía terias (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
corneal es el principal factor predisponerte, parti- leprae). Se analizan en profundidad en el (capítulo
cularmente la queratoplastia penetrante, donde se 11) «queratitis intersticiales de origen infeccioso».
han descrito gérmenes más infrecuentes como la Treponema pallidum. La sífilis es una infección
Gemella haemolysans (91). Esta alta asociación es sistémica crónica de transmisión sexual causada por
debido a que coexiste la inmunosupresión local in- la espiroqueta, Treponema pallidum. La queratitis
ducida por los corticoides y pequeños defectos epi- sifilítica es típicamente una queratitis intersticial no
teliales alrededor de la incisión o de los puntos de ulcerativa y no supurativa. En el 75% de los casos
sutura. Existen casos descritos tras queratoplastia la afectación es bilateral, secuencial o simultánea
lamelar endotelial (89), o después de facoemulsifi- (97). En cualquier paciente con queratitis intersticial
cación (92) a menudo asociados a un mal pronóstico residual, sobre todo si es bilateral, se debe sospe-
por el retraso en la identificación del germen causal char una sífilis congénita. Máxime si ha recibido tra-
y por ello con el inicio de tratamiento específico. tamiento previo por enfermedades de transmisión
Respecto a los gérmenes responsables, se trata sexual, si presenta estigmas de sífilis congénita, o si
de bacterias de baja virulencia que se replican en- refiere episodios de inflamación ocular en la infan-
tre las lamelas corneales. Es característico que las cia (98). Por otro lado, en los pacientes con sífilis de
bacterias produzcan un biofilm o matriz de exopo- recién diagnóstico debe ser descartada la presen-
lisacáridos, que hace difícil la erradicación de los cia de coinfección por el virus de inmunodeficien-
gérmenes debido al enmascaramiento de los antí- cia humana (VIH) y de neurosífilis (99).
genos y al efecto barrera del biofilm, lo que produce Borrelia burgdorferi. La borreliosis ocular
la resistencia antimicrobiana in vivo. Estreptococos (Lyme ocular) puede ocurrir desde escasas semanas
alfa-hemolíticos (S. pneumoniae, S. viridans...) son hasta años después de la infección. El diagnóstico
el germen aislado con más frecuencia (89). Khater se basa en una historia clínica compatible (picadura
TT, estudió el microorganismo responsable en 18 de garrapata), hallazgos oculares y sistémicos (an-
casos de QCI: 5 (28%) fueron causados por bacilos tecedentes de erythema migrans), exclusión meti-
gram-negativos (Acinetobacter lwoffi, Citrobacter culosa de otras causas de inflamación o infección y
koseri, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeru- resultados positivos de laboratorio: títulos elevados
ginosa, y Stenotrophomonas maltophilia), 10 (55%) de anticuerpos frente a Borrelia burgdorferi (Lyme
fueron causados primariamente por cocos gram-po- ELISA e immunoblot) en suero o líquido cefalorra-
sitivos, y 3 (17%) fueron causados primariamente por quídeo, o por la detección de ADN de Borrelia en
levaduras. En 4 casos se aisló más de un microorga- los tejidos (LCR, Vítreo o Conjuntiva).
nismo (93). En el 3% de los casos se ha descrito QCI La afectación corneal de la Borrelia puede ser
como coinfección en queratitis por acanthamoeba una queratitis intersticial o infiltrados periféricos
(94) Las micobacterias también han sido aisladas in- anulares (100). Otras manifestaciones son conjunti-
cluso en pacientes sin antecedentes quirúrgicos o vitis folicular crónica, dolor ocular, fotofobia inten-
traumáticos (95). Además de las micobacterias, otros sa por encefalitis, uveítis, coriorretinitis multifocal
microorganismos como los hongos han sido implica- periférica, vasculitis retiniana, enfermedad neuro
dos en pacientes con QCI post-LASIK (96). oftalmológica, epiescleritis o panoftalmía (101).
Dada la localización del infiltrado, para identi- Se diagnostica por títulos elevados de anticuer-
ficar el germen es necesario una toma de muestra pos frente a Borrelia burgdorferi por ELISA (enzy-
profunda, lo que en ocasiones conlleva a realizar me-linked immunosorbent assay) e immunoblot, o
una biopsia corneal. por la detección de ADN de Borrelia en los tejidos
y exclusión de otra causa inflamatoria/infecciosa.

Queratitis estromales no supurativas por

espiroquetas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La queratitis intersticial o estromal es una infla- El diagnóstico diferencial de las QB incluye cau-
mación no supurativa del estroma corneal asociado sas infecciosas y no infecciosas de infiltrados cor-
usualmente con una enfermedad sistémica. La etio- neales.

104
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Hongos (levaduras, hongos filamentosos y mi- inmunocomplejos inespecíficos y, a su vez, actuar

crosporidios), parásitos (acanthamoeba) y nemato- como un antígeno para desarrollar una reacción de
dos (como el onchocerca) pueden causar queratitis HR mediada por células cuyo resultado final es la in-
infiltrativa. Virus como el VHS, VVZ y Epstein-Barr flamación corneal, pero no de cámara anterior (104).
pueden producir infiltrados corneales inmunológi-
cos imitando una queratitis bacteriana, fúngica o
por acanthamoeba. Incluso pueden causar una ver- ¿A qué población afecta?
dadera queratitis supurativa, como es la queratitis
estromal necrotizante. Los ojos con queratitis vírica La QM se presenta en pacientes sin factores de
son propensos a la sobreinfección bacteriana, parti- riesgo típicos de QB (LDC, cirugía previa, trauma-
cularmente aquellos con defectos epiteliales gran- tismos, etc.). Afecta con más frecuencia a mujeres
des, enfermedad viral más grave o ancianos. En caso (3,5:1) en un rango de edad entre los 40 y 60 años
de duda, puede ser conveniente actuar inicialmente (66% de los casos). En algunos casos coincide o es
como si se tratara de una queratitis bacteriana. precedida de una infección del tracto respiratorio
La infiltración estromal no infecciosa se puede superior. Otros factores de riesgo investigados son
asociar al porte de lentes de contacto (particular- los relacionados con la inmunidad, como el aumen-
mente a las de uso extendido), a antígenos bacte- to significativo de grupos HLA-A26, HLA-B35 y
rianos de infecciones locales (queratitis marginales HLA-DR8 (105) en pacientes con queratitis flictenu-
por hipersensibilidad) o sistémicas. Las enfermeda- lar asociada a meibomitis. El 87% de sus casos eran
des del tejido conectivo (artritis reumatoide y lupus mujeres jóvenes y en el cultivo de meibomium se
eritematoso sistémico), vasculitis autoinmunes (po- aisló mayoritariamente P. acnés. A pesar de que se
liarteritis nodosa y granulomatosis con poliangeítis) ha sugerido que podría existir una predisposición
y otros trastornos inflamatorios como la sarcoido- genética para algunas enfermedades inflamatorias
sis, son algunas de las patologías sistémicas que de superficie ocular asociadas a blefaritis o meibo-
pueden cursar con queratitis infiltrativa. Otras cau- mitis, ésta no ha sido documentada en QM.
sas incluyen trastornos dermatológicos (por ejem-
plo, la rosácea ocular severa) y afecciones alérgicas
(como por ejemplo, queratoconjuntivitis vernal y ¿Cuál es el papel del S. aureus en las queratitis
queratoconjuntivitis atópica). marginales?

Hay dos factores clínicos que justifican la impli-

Queratitis marginal por hipersensibilidad cación de esta bacteria en la QM: el S. aureus se

La úlcera marginal, también denominada úlcera

catarral o queratitis marginal estafilocócica, es una
lesión corneal recurrente que aparece en pacientes
con blefaritis crónicas estafilocócicas, meibomitis y,
más raramente, acné rosácea (102). Debido a que
los cultivos de la úlcera suelen ser estériles, se su-
giere que la causa no es por invasión directa de
bacterias sino por un mecanismo inmunológico. En
concreto, se postula que la queratitis marginal (QM)
recurrente es el resultado de una reacción limbar
de hipersensibilidad retardada (HR) a los antígenos
de pared del S. aureus localizado en los párpados
y que está relacionada con un defecto en macrófa-
gos o en polimorfonucleares neutrófilos (PMN). Para
que tenga lugar esta reacción es necesario que los
pacientes hayan desarrollado infecciones previas y
repetidas por dicho germen (103). Este fenómeno Figura 15. Queratitis marginal por hipersensibilidad (úlcera
se explica por las características de la pared celular catarral). Paciente con blefaritis crónica e infiltrados arcifor-
mes múltiples de localización periférica, llegando a formar
del S. aureus que se compone de peptidoglicanos, casi un anillo con la progresión. Típicamente estos infiltra-
ácido teicoico y proteína A. Esta última es capaz de dos presentan en su inicio un espacio libre entre infiltrado
unirse a la fracción Fc de los anticuerpos para formar y limbo, pero en este caso avanzado casi ya no se aprecia.

105
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

ha aislado con más frecuencia en el margen de los cialmente susceptibles a desarrollar daño corneal
párpados de pacientes con QM (29%) respecto a por la reacción inflamatoria o inmunológica y las
la población general (11%) (105) y es más frecuente úlceras pueden dejar como complicaciones opa-
aislar la bacteria en el párpado más cercano a la lo- cidades y neovascularización corneal. A diferencia
calización de la QM. Sin embargo, el hecho de que de los adultos, la localización central o paracentral
se haya aislado el mismo clon de S. aureus también es mucho más frecuente que la localización peri-
en el borde palpebral del ojo que no presentaba en férica. Los síntomas son poco expresivos (hipere-
ese momento QM, sugiere que la presencia de esta mia, fotofobia) por lo que, debido a la repercusión
bacteria o el tipo de clon de S. aureus no deben visual que puede tener, es aconsejable explorar la
ser los únicos condicionantes para desarrollar una córnea en todos los niños con orzuelos de repeti-
QM. Algunos de los mecanismos propuestos, pero ción (111).
no comprobados, son una alteración inmunológica
local del ojo afectado, la condición anatómica de
contacto entre el borde del párpado y la córnea o Queratitis herpética: marginal
la cantidad de bacterias que colonizan el párpado y necrotizante
entre el ojo afectado y el no afectado (106).
Si observamos una úlcera marginal herpética en
una etapa precoz podríamos ver un defecto epi-
Presentación clínica de las úlceras marginales telial periférico de bordes sinuosos. Sin embargo,
las ulceras epiteliales herpéticas localizadas cerca
Los síntomas que presentan los pacientes son del limbo presentan un curso más tórpido y pro-
similares a otras patologías de superficie ocular: longado que la típica dendrita herpética, manifes-
sensación de cuerpo extraño, dolor, ojo rojo, fo- tándose con infiltración estromal, vascularización
tofobia, etc (106). En cuanto a los signos clínicos, y limbitis. Aunque la afectación epitelial responde
esta entidad se caracteriza por la presencia de rápidamente a antivíricos tópicos, la afectación es-
infiltrados redondos o arciformes de tamaño uni- tromal suele requerir corticoides tópicos para su
forme, simples o múltiples y unilaterales o bilate- resolución.
rales. La peculiaridad que define a estas úlceras es La distinción entre la queratitis estromal necro-
su localización periférica, predominantemente in- tizante herpética y los infiltrados bacterianos no
ferior, dejando típicamente un espacio de córnea siempre es sencilla (112). Además, las necrotizantes
clara entre el infiltrado y el limbo. La progresión herpéticas se sobreinfectan con bacterias con rela-
del infiltrado suele ser paralela al limbo pudien- tiva frecuencia. En ausencia de sobreinfección bac-
do extenderse circunferencialmente formando un teriana podemos señalar como elementos diferen-
anillo (fig. 14). Durante el curso de la enfermedad ciadores de una necrotizante herpética la ausencia
son típicas las recurrencias (con episodios autoli- de factores predisponentes de QB y la hipoestesia
mitados de una semana de duración) y en algunos corneal.
casos se pueden objetivar lesiones corneales de
episodios previos en forma de leucomas de ca-
racterísticas similares a los infiltrados descritos. Queratopatías cálcicas versus queratitis
Se acompaña de blefaritis o meibomitis, reacción cristalinas infecciosas
conjuntival con hiperemia y quemosis y una esca-
sa reacción inflamatoria en cámara anterior. Sin Las sales de calcio pueden depositarse en la
embargo, hay casos descritos con presentación córnea bajo múltiples circunstancias. En pacientes
inusual: QM múltiple unilateral con reacción en cá- con alteraciones corneales crónicas y queratopatía
mara anterior después de una inyección intravítrea cálcica, las infecciones corneales en forma de que-
de ranibizumab (107), QM bilateral simultánea sin ratitis cristalina pueden pasar desapercibidas. La
blefaritis después de un trasplante hematopoyé- QCI suele presentarse como una complicación en
tico alogénico (108), QM crónica en un paciente pacientes operados o con queratopatías crónicas
con histiciotitosis sinusal y adenopatías masivas y el germen responsable suelen ser estreptococos
(109), así como un caso de microabscesos estro- alfa hemolíticos (Streptococcus viridans, S. pneu-
males anteriores múltiples acompañados de reac- moniae, S. mutans…) (113). Sin embargo, en pa-
ción en cámara anterior y edema estromal (110). cientes operados de cirugía refractiva se aíslan mi-
En los niños la queratitis asociada a blefaritis cobacterias no tuberculosas con frecuencia (114).
no tiene un patrón tan característico. Son espe- Cursan con menor inflamación, pero presentan re-

106
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

sistencia in vivo a la terapia antimicrobiana, a pesar cial, sensibilidad corneal, estado de piel y mucosas
de tener una buena sensibilidad in vitro (115). y apariencia general del paciente.

Biomicroscopía con lampara de hendidura (LH)

DIAGNÓSTICO
Los signos sugestivos de queratitis bacteriana
Diagnóstico clínico incluyen un infiltrado supurativo (especialmente
aquellos mayores de un mm) con bordes difusos,
El diagnóstico temprano de la queratitis infeccio- edema corneal e infiltración inflamatoria del estro-
sa es esencial para el manejo exitoso de la misma, ma perilesional. Típicamente está presente un de-
pero no existen síntomas clínicos específicos para fecto epitelial y habitualmente existe una reacción
confirmar la infección, ni signos biomicroscópicos celular en cámara anterior.
patognomónicos que puedan identificar al organis- El tamaño de la ulceración epitelial y del infil-
mo responsable. De este modo, la evaluación clínica trado se puede medir con el haz de hendidura, así
debe estar acompañada con una adecuada evalua- como el adelgazamiento estromal. El análisis de la
ción de laboratorio de raspados corneales para frotis úlcera en la exploración con LH puede sugerir un
y cultivo si hay sospecha de queratitis microbiana. organismo en particular. El uso de un anestésico
tópico nos puede facilitar esta exploración en caso
de dolor y blefarospasmo.
Historia clínica La biomicroscopía con la LH debe incluir la eva-
luación de todos los siguientes:
En todo cuadro de QI, la evaluación debe ir di- • Márgenes palpebrales: inflamación, ulcera-
rigida a valorar los factores predisponentes o agra- ción, triquiasis/distriquiasis, irregularidades, entro-
vantes, evaluación del grado de severidad, suge- pión/ectropión...
rir un probable agente etiológico, y encontrar las • Conjuntiva: secreción, hiperemia conjuntival
complicaciones asociadas. o ciliar, folículos, papilas, cicatrización, membranas
La historia detallada debe incluir: o pseudomembranas, ampolla de filtración, cuer-
a)  La duración de los síntomas y su severidad. pos extraños…
b)  Tiempo de evolución del infiltrado. • Esclera: inflamación, ulceración, adelgaza-
c)  Tratamientos previos, duración del tratamien- miento, nódulos, isquemia…
to y respuesta. • Cornea:
d)  Si el paciente es portador de LDC: el tipo de – Epitelio: defecto epitelial (tamaño, localiza-
lente, de recambio, historia de uso nocturno y régi- ción), edema epitelial, queratopatía punteada, tin-
men de cuidado de las LDC y del estuche, así como ción con fluoresceína.…
si el paciente se ducha con ellas. – Características del infiltrado. Tamaño. Tipo:
e)  Historia de enfermedad, traumatismo o ciru- supuración, necrosis, plumoso, tenue, cristalino.
gía ocular. Localización: central/periférico, superficial/profun-
f)  Enfermedades sistémicas y tratamientos. do, en herida quirúrgica o traumática, perineuritis.
Número: simple/múltiple. Bordes: redondo, plu-
moso, serpinginoso. Color…
Examen físico –  Estroma: edema, adelgazamiento (profundi-
dad, perforación), derretimiento estromal, existen-
Agudeza visual cia de vascularización corneal, córnea perilesional
(transparencia adyacente al infiltrado, lesiones sa-
De obligada realización no sólo en la valoración télites o anillo inmune), diseminación escleral …
inicial, sino en todos los sucesivos controles. Es ge- –  Endotelio: precipitados endoteliales, fibrina...
neralmente además un excelente indicador de la –  Signos de cirugía ocular o refractiva previa.
respuesta terapéutica y evolución clínica. –  Signos de distrofias corneales.
– Cuerpos extraños, particularmente suturas
Examen externo corneales.
• Cámara anterior: profundidad, presencia de
Se debe realizar un examen externo con parti- celularidad, flare, hipopión, fibrina o hipema.
cular atención a: párpados y cierre palpebral, po- •  Vítreo anterior: presencia de vitritis.
sición del globo ocular, vías lagrimales, examen fa- •  Valoración ojo contralateral.

107
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 3. Evaluación clínica del grado de severidad de la QB (67,119-122)

QB No severa QB Severa
Tamaño del infiltrado pequeño grande*
Profundidad del infiltrado superficial profundo
Localización periférica central (≤3 mm del centro)
Profundidad de la ulceración superficial profunda (>1/3 espesor corneal)
Derretimiento estromal no melting melting estromal
Celularidad cámara anterior baja elevada/ hipopión
Escleritis asociada no si
Pérdida de visión leve notable (> 2 líneas)
Apariencia típica atípica
Presentación aguda crónica
Progresión lenta rápida
Tamaño del defecto epitelial No es un signo de severidad
* Harrison (119): Leve <2 mm, Moderada 2-5mm, Severa > 5mm.
* Jones (120): No severa < 6mm, Severa > 6mm.

Registro fotográfico con LH Ecografía ocular

Constituye un método de documentación de Es útil su realización en los casos de opacidad

gran valor para el control de la evolución y de la corneal densa que no permita valorar el fondo de
respuesta terapéutica. A menudo ante la duda en ojo, para descartar endoftalmitis asociada.
la exploración evolutiva, la comparación con regis-
tros fotográficos previos nos ayudará a confirmar la
mejoría o deterioro de la patología. Evaluación del grado de severidad

El grado de severidad se debe valorar desde la

OCT de segmento anterior etapa inicial y a lo largo de la evolución.
Dependiendo de la severidad apreciada se va a
La OCT de polo anterior es una herramienta útil platear un estudio y tratamiento de diferente ma-
para la medición precisa y el seguimiento del tamaño nera. La severidad vendrá detallada por: la aparien-
del infiltrado o el grado de adelgazamiento corneal. cia y forma de presentación de la queratitis, los fac-
El principal hallazgo tomográfico en el caso de los in- tores de riesgo, el organismo causal y por criterios
filtrados corneales es la aparición de un área hiperre- de tratamiento sistémico.
flectivas en el estroma. Las herramientas de calibrado
de la OCT nos facilitan la monitorización en la evo-
lución de las queratitis mediante su análisis seriado Apariencia y forma de presentación de las QB
cuantitativo. Los principales parámetros estandariza-
dos para tener en cuenta serían: el grosor del infiltra- A fin de evaluar y clasificar el riesgo de las
do (IT), su diámetro o anchura (IW), y el espesor cor- QB se han propuesto diferentes clasificaciones
neal en del área con la máxima infiltración (CT) (116). según los grados severidad atendiendo a pará-
metros clínicos de relevancia: características mor-
fológicas, de forma de presentación y progresión
Microscopía confocal in vivo (IVCM) (67,119-121). En la (tabla 3) se resumen estos pa-
rámetros.
Recientemente también se ha empleado la mi- En general, se considera que un infiltrado es
croscopía confocal que permite una rápida detec- severo si presenta las siguientes características:
ción con alta sensibilidad de algunos microorga- es grande, central, asocia melting estromal, la
nismos como acanthamoeba, Nocardia y hongos presentación es crónica, de apariencia atípica, y
filamentosos (117,118). si amenaza la visión (122).

108
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Según los factores de riesgo y la etiología Tabla 4.  Indicaciones de tratamiento antibiótico
sistémico asociado en QB (123)
Se asocian a peor pronóstico los pacientes con • Queratitis infecciosas perforadas o con perforación
diabetes mellitus, HIV, traumatismo (40), cirugía inminente.
ocular y consumo de cocaína, ya que ésta disminu- • Queratitis infecciosas con escleritis concomitante.
ye la sensibilidad corneal (12,18,21). • QB en niños causadas por: Haemofilus influenza.
Pseudomonas y estreptococos causan una Pseudomonas aeruginosa.
progresión más rápida y tienen peor pronóstico • Queratitis bacterianas por: Neisseria gonorrhoeae.
(67,68,70), así como S. aureus, enterobacterias (29) Neisseria meningitidis.
e infecciones mixtas (67). Corynebacterium
diphtheriae.
• Queratitis por micobacterias no tuberculosas: como
terapia coadyuvante.
Criterios de tratamiento sistémico (123) • Queratitis intersticiales por espiroquetas.

En determinados casos de especial gravedad se

deberá establecer la asociación de antibioterapia frecuente es no encontrar microorganismos en el
sistémica, con ingreso hospitalario si fuera necesa- tejido receptor, por lo que en estos casos posible-
rio. En la (tabla 4) se resumen estas indicaciones. mente se trate de una queratitis no infecciosa.

Diagnóstico histopatológico y serológico Adquisición y procesamiento de las muestras

Biopsia corneal Las biopsias se realizan en el quirófano como un

procedimiento ambulatorio, bajo anestesia tópica,
Indicaciones de biopsia corneal (124,125) tomando la muestra con un trépano de 2 o 3 mm,
o realizando una queratectomía lamelar (127). La
El principal objetivo de la biopsia es identificar biopsia se toma del borde del infiltrado, incorpo-
el microorganismo responsable o comprobar que rando tanto córnea sana como córnea inflamada.
es el mismo que el identificado originalmente en Podemos conservar un flap superficial que cubra el
los cultivos en queratitis progresivas. Antes de rea- lecho de la biopsia (128).
lizar la biopsia se debe suspender el tratamiento La muestra se divide en dos mitades. Una se
antibiótico unas 24 horas. Las indicaciones son: siembra directamente en las placas de cultivo o se
1)  Ausencia de respuesta clínica a terapia an- remite en suero fisiológico al laboratorio de Micro-
tibiótica elegida según los resultados del cultivo biología donde se triturará y digerirá con tripsina
o frotis inicial (o a antibioterapia de amplio es- antes de sembrarse en los medios de cultivo. La
pectro en casos con cultivos del raspado corneal otra mitad se introduce en suero fisiológico o en
negativos). formalina tamponada al 10% (124) para su trans-
2)  Progresión de la lesión (aumento del tamaño porte al servicio de Anatomía Patológica. En el la-
del infiltrado o del adelgazamiento), a pesar del tra- boratorio se fijan y se cortan en secciones de 5-25
tamiento, incluso si existe algún signo de respuesta. micras y se tiñen con hematoxilina-eosina (HE),
3) En casos de infiltrados profundos, algunos acido periódico de Schiff (PAS), Ziehl-Neelsen, tin-
autores la prefieren a un nuevo raspado corneal, ción Gram de Brown y Hopps modificada (B&H) y
aprovechando el lecho subyacente al tejido biop- tinción de Grocott. Se pude también realizar inmu-
siado, para realizar un nuevo raspado (126). nohistoquímica con anticuerpos policlonales con-
La biopsia corneal consigue identificar el mi- tra inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM y anticuerpos
croorganismo causal en el 40% de los casos donde monoclonales frente a la fracción del complemento
el cultivo inicial fue negativo, pero curiosamente la C3c/C3b.
concordancia entre el resultado del cultivo y el es-
tudio histopatológico solo es del 65%, con casos
de aislamientos de quistes de acanthamoeba o de Patrón de inflamación
hongos por histología y de bacterias en el cultivo.
La biopsia puede complicarse con una perforación El patrón histopatológico que encontramos en
corneal. En los casos de cultivo y biopsia negati- una queratitis infecciosa variará en función del es-
vos que precisen de una queratoplastia, lo más tadio de la infección. Los PMN son una parte cru-

109
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

cial de la respuesta inflamatoria en QB. En la fase gram-positivos con la tinción de Gram-Twort, y

aguda llegan inicialmente por la lágrima y después ácido-alcohol resistentes con la tinción modificada
migran desde los vasos límbicos (129). El reves- de Ziehl-Neelsen (técnica de Kinyoun). En algunos
timiento de las bacterias por complemento C3c/ casos, la localización de la necrosis y de las Nocar-
C3b facilita la adherencia de las bacterias a los fa- dias se mantiene en un tracto bien definido, con
gocitos del huésped (130). En las QB clásicas las algún foco de infiltrado sin contacto con el tracto
bacterias forman pequeños focos de colonización principal en el mismo plano horizontal, sugiriendo
en diferentes partes del estroma y las colonias es- que el organismo avanza periféricamente entre las
tán rodeadas de un infiltrado inflamatorio celular lamelas estromales (88,89).
de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas. En
el área inflamada hay una marcada destrucción es-
tromal y edema. Por inmunohistoquímica las uni- Serología
dades de bacterias son positivas frente al comple-
mento C3c/C3b y algunas son positivas frente a De utilidad clínica únicamente en a las QB es-
IgA o IgG. tromales por espiroquetas (treponema, borrelia y
leptospira).
Treponema pallidum (Sífilis). El diagnóstico de
Histopatología en Queratitis Cristalina Infecciosa confirmación se realiza por serología (138). Los test
treponémicos: el test de microhemaglutinación–
Histopatológicamente las QCI se distingue de Treponema pallidum (MHA-TP) y el fluorescent
la QB por el número de células inflamatorias. Se Treponemal antibody absorbed test (FTA-ABS),
observa una población densa de bacterias en los detectan inmunoglobulinas a los antígenos de T.
espacios interlamelares. Los espacios colonizados Pallidum. Estos test permanecen reactivos de por
son distendidos, tienen forma fusiforme y, a dife- vida en casi todos los pacientes y se emplean para
rencia de las QB clásicas no están rodeados por confirmar exposición previa, haya sido o no ade-
células inflamatorias y se conserva la estructura cuadamente tratada.
estromal. Por este motivo puede ser considerada Los test No-Treponémicos: test de reagina
una forma de saprofitismo (131). El fallo en el re- plasmática sérica no reactiva (RPR) y el test Vene-
clutamiento de PMN se atribuye a la presencia de real Disease Research Laboratory (VDRL), detectan
biofilm implicado en la supresión de fagocitosis inmunoglobulinas a los anticuerpos fosfolípidos
e interferencia con la quimiotaxis de PMN (132). anticardiolipina, y se negativizan en la mitad de
La matriz de biofilm contiene exopolisacáridos y los pacientes tratados. Un título mantenido signi-
ADN extracelular (eADN) liberado por la lisis ce- fica fallo terapéutico o reinfección. Con el tiem-
lular, siendo el eADN el principal factor del bio- po, estos test también se negativizan en el 25%
film, crucial para la adherencia a la superficie y la de los pacientes no tratados. Por tanto, los test
colonización tanto por bacterias (133-135), como No-Treponémicos se emplean para comprobar la
por micobacterias (136). El eADN es una de las actividad de la enfermedad y la respuesta al trata-
dianas terapéuticas para mejorar la eficacia del miento (139).
tratamiento en bacterias formadoras de biofilm, Leptospira (140). En pacientes con clínica sis-
aún bajo investigación. témica compatible y queratitis, el diagnóstico de
confirmación se basa en serología positiva (anti-
cuerpos antileptospira IgG o IgM positivos).
Diagnóstico histopatológico de queratitis por
Nocardia
Diagnóstico microbiológico
El género Nocardia son bacilos filamentosos ae-
robios, no tiñen en la tinción de Gram o bien tiñen Hasta hace unos años las queratitis de etiología
débilmente gram-positivos. En IVCM se pueden bacteriana o fúngica eran raras y estaban asocia-
observar en el borde del infiltrado, estructuras hi- das principalmente a un traumatismo ocular, pero
perreflectivas ramificadas de forma fibrilar de unas el amplio uso de LDC ha hecho que la incidencia
9 micras de longitud por 1,5 micras de ancho (137). haya aumentado.
En la histopatología se observan focos de necro- La mayoría de las queratitis adquiridas en la co-
sis intraestromal con células inflamatorias crónicas munidad se resuelven con tratamiento empírico,
y agudas. Se pueden observar como filamentos sin ser necesario realizar un diagnóstico microbio-

110
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 5.  Tinciones diagnósticas en queratitis bacterianas

Tinciones Microorganismos Comentarios
Gram Microorganismos comunes (bacterias y hongos) Distingue:
Gram-positivos de gram-negativos.
Bacterias de hongos.
Ampliamente disponible.
Rápida (5 minutos).
Giemsa Bacterias, hongos, Distingue: bacterias de hongos. Ampliamente
chlamydias, disponible.
Acanthamoeba Rápida (5 minutos).
Ziehl-Neelsen Micobacterias, Ampliamente disponible.
Nocardia Tarda 1 hora.
Blanco calcoflúor Hongos, Requiere microscopio fluorescente.
Acanthamoeba Rápida (2 minutos).

lógico. Sin embargo, existe consenso en realizar Frotis, siembra y PCR

raspado para tinciones/cultivos y PCR:
–  Si la QB es severa: infiltrado grande, si es Frotis. En todos los casos se realiza un frotis so-
central (<3 mm eje visual), presenta melting estro- bre dos portas de cristal para tinciones de Gram y
mal, la presentación es crónica, su apariencia atípi- Giemsa para objetivar la presencia de morfotipos
ca o amenaza de la visión (122). bacterianos, hongos, leucocitos etc. aunque su
–  Cuando el tratamiento empírico fracasa. sensibilidad para orientar un tratamiento antibió-
–  Ante la sospecha clínica de infección por tico es baja, sobre todo si el paciente ya está re-
hongos, micobacterias o por Acanthamoeba sp. cibiendo tratamiento antibiótico. Si hay sospecha
Se analizan a continuación las diferente fases y de hogos, micobacterias o amebas, se realizarán
técnicas en el procesamiento de las muestras de además tinciones especiales, (tabla 5) tal y como se
ulceras corneales. expone en el capítulo 2.
La siembra se realiza directamente en los me-
dios rutinarios de cultivo (tabla  6): agar sangre y
Toma de muestras: raspado corneal agar chocolate para crecimiento de bacterias aero-
bias, y agar sangre enriquecido con hemina y vita-
Tras recoger frotis de ambas conjuntivas, se mina K1 para bacterias anaerobias; se inocula ade-
realiza el raspado corneal. Después de instilar más en el medio líquido tioglicolato sódico, como
anestésico tópico preferentemente clorhidrato de caldo de enriquecimiento de aerobios y anaerobios
propacaína, (el que menos inhibe el crecimiento y en los medios de agar Sabouraud y de infusión
bacteriano), se raspan suavemente bajo visualiza- cerebro-corazón para hongos. También en el me-
ción con lampara de hendidura la base y el mar- dio de Löwenstein-Jensen en caso de presunción
gen de la úlcera, por el propio oftalmólogo. Para de micobacterias (MNT).
ello se utilizará una espátula de kimura, el bisel de PCR. Además de los frotis y cultivos, si se va a
una aguja (21 gauge) o un cuchillete estéril (véa- solicitar PCR para virus, acanthamoeba u otros, se
se capítulo 2). Cada raspado se siembra directa- inoculará el raspado en un tubo de microcentrífuga
mente en los medios de cultivo y se coloca sobre (tubo de Eppendorf) con suero fisiológico estéril.
portaobjetos para tinciones. Se debe utilizar un
instrumento estéril (una nueva aguja o cuchillete
cada vez, o esterilizar la espátula con el mechero Incubación e identificación
de alcohol) para cada placa y caldo de cultivo.
En algunas circunstancias, sobre todo si el culti- Los medios de cultivo aerobios se incuban a
vo del raspado corneal es negativo y el tratamiento 37ºC en estufa de 5-10% de CO2 y el medio anae-
empírico no es eficaz, estará indicado realizar biop- robio a la misma temperatura, en ambiente libre de
sia corneal. En el anterior apartado (Diagnóstico oxígeno (mezcla de gases nitrógeno, hidrógeno y
histopatológico y serológico) se han descrito con dióxido de carbono), hasta un máximo de 14 días,
detalle sus indicaciones, técnica y el procesado de para permitir el aislamiento de bacterias de creci-
la biopsia. miento lento.

111
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 6.  Medios de cultivo para queratitis bacteriana

Indicación Medio de cultivo Microorganismos aislados
Rutinarios Agar sangre Aerobios y anaerobios facultativos:
Pseudomonas aeruginosa
estafilococos (S. aureus, S. epidermidis)
estreptococos (S. pneumoniae), etc.
También crecen: hongos y Acanthamoeba.
Agar chocolate Igual a agar sangre y, además:
Haemophilus spp, N. gonorrhoeae,
Bartonella spp, Brucella spp, y anaerobios.
Caldo Tioglicolato Aerobios y anaerobios.
Agar Sabouraud Hongos
Infusión cerebro-corazón Hongos
Suplementarios MacConkey Bacterias gram-negativas (aerobias)
Agar sangre para anaerobios Anaerobios (P. acnes, Peptostreptococcus)
Agar Lowenstein-Jensen Micobacterias, Nocardia spp.
(incluir en pacientes intervenidos de LASIK)
Medio de Tayer-Martin Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis
Agar no nutritivo (con Escherichia coli) Acanthamoeba spp

Los microorganismos crecidos, se identifican Para considerar otros gérmenes aislados como
por medios microbiológicos manuales y automá- patógenos, especialmente estafilococos coagulasa
ticos por espectrometría de masas (MALDI-TOF®) negativa, corinebacterias y estreptococos del gru-
(véase capítulo 2 para detalles). po viridans, deben estar en todos los medios de
cultivo y coincidir con el contexto clínico.

Evaluación de los resultados

Pruebas de sensibilidad
Para valorar los resultados de los cultivos cor-
neales se deben tener en cuenta los siguientes cri- La sensibilidad de los microorganismos aero-
terios: un cultivo negativo no descarta la etiología bios con significación clínica se realiza por micro-
infecciosa de la úlcera, ya que puede estar media- dilución, obteniéndose la concentración mínima
tizado por la escasez de la muestra, el retraso en la inhibitoria (CMI), e interpretando los resultados
toma y, en ocasiones, por el tratamiento antibiótico con criterios EUCAST (European Committee on
previo , por otro lado, no todo hallazgo microbioló- Antimicrobial Susceptibility Testing). EUCAST es un
gico es siempre significativo porque puede tratarse comité permanente creado en 1997 y organizado
de una colonización superficial por la microbiota conjuntamente por la European Society of Clinical
adyacente que invade la úlcera. Microbilogy and Infectious Diseases (ESCMID), Eu-
Se valoran siempre como patógenos bacterianos ropean Centre for Disease Prevention and Control
cocos gram-positivos como Staphylococcus aureus, (ECDC) y los comités nacionales de puntos de corte
Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyoge- de CMI europeos.
nes; bacilos gram-negativos no fermentadores como La determinación de la CMI de los anaerobios
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas mal- se realiza mediante la prueba de epsilometría
tophilia y Acinetobacter baumannii; enterobacterias de difusión en agar (E-test®) con el uso de una
como Escherichia coli y Serratia marcescens, Pro- tira rectangular impregnada de concentraciones
teus mirabilis, Enterobacter ssp y otras; cocobacilos crecientes y continuas del antibiótico a estudiar,
gram-negativos como Haemophilus influenzae y utilizando como interpretación los criterios ame-
Moraxella spp; cocos gram-negativos como Neis- ricanos CLSI (Clinical & Laboratory Standars Ins-
seria gonorrhoeae; bacilos gram-positivos como titute).
Nocardia spp y Corynebacterium ssp y anaerobios Los valores de CMI y su interpretación en: sen-
como Propionibacterium acnes y Actinomyces spp. sible, intermedio o resistente están referidos a la
También pueden ocurrir infecciones mixtas. infección bacteriémica.

112
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 7.  Micobacterias no tuberculosas más fre-

Es importante considerar que los niveles anti- cuentes productoras de queratitis
bióticos que se alcanzan con la administración tó-
Crecimiento rápido Crecimiento lento
pica son superiores a los séricos, por lo que la cifra
de la CMI convencional y su interpretación tienen Mycobacterium chelonae Mycobacterium szulgai
un valor relativo cuando se emplea esta vía. Mycobacterium abscesus Mycobacterium mucogenicum
Mycobacterium fortuitum Mycobacterium terrae

Diagnóstico por métodos moleculares

tando así su adherencia a las superficies y prote-
Puede ocurrir que el cultivo sea negativo en pa- giéndolas de la acción de los desinfectantes. Como
cientes con diagnóstico clínico de infección, posible- resultado de dicha adherencia son capaces de so-
mente debido a la escasez de la muestra o a la ad- brevivir en ambientes artificiales como los sistemas
ministración de antibióticos previa a la toma de esta. de distribución de agua, piscinas e incluso en agua
Ante una alta sospecha de infección y fracaso destilada, contribuyendo así a aumentar su activi-
del tratamiento empírico, se puede detectar ge- dad como patógenos oportunistas.
noma bacteriano por la técnica molecular de reac- El principal factor de riesgo de infección es el
ción en cadena de la polimerasa (PCR), teniendo traumatismo, con penetración en el epitelio cor-
en cuenta que se puede llegar a saber el agente neal, principal barrera para la mayoría de los pa-
etiológico, pero no la sensibilidad antibiótica del tógenos. Es por lo que los portadores de lentes
mismo y, por tanto, no conseguir establecer un tra- de contacto que desarrollan abrasiones tienen el
tamiento dirigido, como cuando se aísla el microor- riesgo de presentar infecciones por MNT. El trau-
ganismo y se puede realizar un antibiograma. matismo, incluyendo el causado por cuerpos ex-
La utilización de métodos moleculares está más traños, la cirugía ocular y procedimientos triviales
justificada en el diagnóstico de las infecciones fún- como eliminar puntos de sutura, pueden inocular
gicas, en las que la sensibilidad del cultivo no es micobacterias no tuberculosas dentro del estroma
superior al 75% y además el procedimiento del cul- corneal.
tivo e identificación puede requerir más de una se- Asimismo, el tratamiento con esteroides tópicos
mana, lo que demora la instauración precoz de un en pacientes con trasplante corneal o en terapia
tratamiento adecuado. Por otro lado, en el caso de supresora por un proceso inflamatorio granuloma-
PCR negativa, se puede evitar la utilización innece- toso, facilita el crecimiento de estas micobacterias
saria de tratamientos antifúngicos, dado los efectos Con los avances en cirugía refractiva, el núme-
tóxicos de muchos de ellos. ro de casos de queratitis por MNT post-LASIK se
incrementó de manera significativa, sobre todo
en Brasil, USA y Japón. Estos brotes fueron rela-
Diagnóstico microbiológico en micobacterias no cionados con esterilización deficiente del material
tuberculosas quirúrgico, lo que condujo a la introducción de los
patógenos dentro del estroma corneal en el proce-
Las micobacterias no tuberculosas (MNT) son dimiento quirúrgico.
patógenos ambientales oportunistas que cada vez Aunque la sensibilidad y especificidad de las
más están siendo reconocidos como causantes de técnicas de cultivo no están bien establecidas para
infección en humanos. el diagnóstico de las queratitis por micobacterias
Son microorganismos ubicuos y se encuentran no tuberculosas, es muy importante su realización,
en el ambiente, suelo, animales, agua y alimentos. porque permiten la identificación del microorganis-
No ha sido documentada la trasmisión de persona mo y conocer su sensibilidad.
a persona.
Desde que en 1965 Turner describió el primer
caso de queratitis por MNT, se ha ido incrementan- Procesamiento de las muestras de MNT
do su reconocimiento como causa importante de
infección corneal. • Toma de muestras. La toma de muestras la
Entre ellas, las MNT de crecimiento rápido (infe- realiza el oftalmólogo de la misma forma que para
rior a 7 días), están más asociadas a queratitis que otro cultivo bacteriano.
las de crecimiento lento, superior a 7 días (tabla 7). • Frotis. Es muy importante hacer una tinción
Una importante característica de estas micobac- de Ziehl-Neelsen para objetivar su característica
terias es su capacidad de producir biofilm, facili- acido-alcohol resistencia.

113
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

TRATAMIENTO

Principales antibióticos empleados

Un antibiótico es una sustancia química produ-

cida por un ser vivo o fabricada por síntesis, capaz
de paralizar el desarrollo de ciertos microorganis-
mos patógenos, por su acción bacteriostática, o de
causar la muerte de ellos, por su acción bactericida
(tabla 8).
Ante una QB, el oftalmólogo debe realizar una
evaluación correcta y determinar el tratamiento
Figura 16. Aislamiento en cultivo en medios sólidos con
más adecuado según las características clínicas
agar específicos para crecimiento de micobacterias (Midd- de la infección y la situación del paciente (niños,
lebrook 7H10 o 7H11) de Mycobacterium fortuitum. embarazadas, alergias…). Se tienen en cuenta va-
rios factores cuando se elige el régimen antibiótico
• Siembra. La muestra se inocula en medios es- como el espectro de cobertura, las resistencias, la
pecíficos para crecimiento de micobacterias, tanto epidemiologia de la zona, la toxicidad, la disponi-
sólidos con huevo (Löwenstein-Jensen), con agar bilidad y el coste. Cuando se identifica el microor-
(7H10 o 7H11 de Middlebrook) (fig. 16), o líquidos ganismo agresor se modifica el tratamiento si es
(MGIT o 7H9 de Middlebrook). También se puede necesario.
sembrar, si la cantidad de muestra lo permite, en Dentro de los antibióticos, se prefiere aquellos
medios no específicos agar sangre y agar chocolate. con acción bactericida frente a los bacteriostáticos,
• Incubación. Los medios líquidos se incuban y a aquellos que produzcan la mínima toxicidad. Al-
en sistemas automáticos de detección de creci- gunos antibióticos bacteriostáticos (macrólidos, te-
miento. En el caso del medio líquido MGIT, al que traciclinas, sulfamidas) pueden ser de especial uti-
se añaden antibióticos para evitar el crecimiento lidad en tratamiento de algunas formas especiales
de bacterias acompañantes y suplementos para QB como las queratitis por MNT y por Nocardias.
potenciar el de las micobacterias, el crecimiento se Otro antibiótico bacteriostático/bactericida, el line-
aprecia bajo luz UV mediante la visualización de un zolid, también tendrá un especial interés en quera-
brillo fluorescente anaranjado en la superficie y en titis por estafilococos meticilin-resistentes.
el fondo del tubo, como consecuencia de la deple-
ción de oxígeno. En los medios líquidos se reduce
el tiempo de crecimiento porque los microorga- Glicopéptidos: Vancomicina
nismos se recuperan más rápidamente y en mayor
cantidad. Los glicopéptidos son antibióticos bactericidas
La ventaja de la utilización de los medios sólidos que inhiben la síntesis de la pared celular bacteria-
radica en que se puede objetivar la morfología de na. Son la vancomicina y la teicoplanina
las colonias, tasas de crecimiento y la presencia de La vancomicina, administrada por vía tópica (18-
cultivos mixtos. 50 mg/ml) se utiliza en el tratamiento de infeccio-
La incubación se realiza a 37° C, durante 35 días nes de la córnea causadas por bacterias gram-po-
en el caso de los medios líquidos y 8 semanas para sitivas.
los medios sólidos, con el fin de permitir el aisla- Estos antibióticos presentan actividad frente a
miento tanto de las MNT de crecimiento rápido S. aureus y estafilococos coagulasa negativos, in-
como las de crecimiento lento. cluyendo las cepas resistentes a la penicilina y la
• Identificación. Se utilizan técnicas molecula- meticilina, Streptococcus y Enterococcus. La activi-
res (PCR) y espectrometría de masas (MALDI-TOF®). dad también es muy elevada frente a Actinomyces,
• Pruebas de sensibilidad. Las micobacterias Corynebacterium, Bacillus anthracis, L. monocyto-
no tuberculosas presentan mayor resistencia a los genes, Peptococcus y Clostridium (tabla 9).
antibióticos convencionales que las tuberculosas. Cuando se evaluó la penetración de vancomici-
La sensibilidad se determina utilizando la técnica na en el estroma corneal humano en pacientes tra-
de microdilución en caldo, método de referencia tados con gotas de vancomicina al 3,3% se observó
o el sistema E-test®, frente a los antibióticos con que se alcanzaban concentraciones en la córnea
mayor actividad para estas bacterias. veinte veces superiores a la concentración inhibito-

114
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 8.  Clasificación de los antibióticos y su efecto antimicrobiano

Bactericidas Bacteriostáticos
Glicopéptidos vancomicina Tetraciclinas doxiciclina
teicoplanina tetraciclina
Lipoglucopéptidos dalbavancina minociclina
oritavancina tigeciclina
telavancina
Macrocíclicos fidaxomicina Anfenicoles cloranfenicol
tianfenicol
florfenicol
Aminoglucósidos gentamicina Sulfamidas
amikacina Nitroimidazoles metronidazol
tobramicina, ornidazol
netilmicina tinidazol
estreptomicina benznidazol
kanamicina
neomicina
Penicilinas penicilina G y p.V Macrólidos eritromicina
Carboxip. carbenicilina mezlocilina
ticarcilina roxitromicina
Aciloureidop. azlocilina claritromicina
mezlocilina azitromicina
Piperazilina
Cefalosporinas (tabla 10) Lincosamidas lincomicina
clindamicina
Monobactámicos aztreonam Oxazolidinonas linezolid
tedizolid
Carbapénicos imipenem Nitrofuranos nitrofurantoína
meropenem nitrofurazona
Quinolonas (tabla 11) furazolidona
nifurtimox
Rifamicinas
Polipeptídicos bacitracina
colistina
polimixina B
Epóxidos fosforados fosfomicina

ria mínima frente al 90% de las cepas (CMI90) de pica, se han detectado niveles de tobramicina en
vancomicina frente a S. aureus (2-10  μg/ml) (141). las lágrimas superiores a la CMI90 frente a Pseu-
También se puede formular la vancomicina en po- domonas aeruginosa después de la administra-
mada al 1%. ción de una sola gota, sugiriéndose que existe un
reservorio o unión de la tobramicina a los tejidos
de la conjuntiva o de la córnea (142). Sobre todo,
Aminoglucósidos son activos frente a bacilos gram-negativos aero-
bios y facultativos (tabla 9). Pueden producir como
Los aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, reacciones adversas ototoxicidad irreversible, ne-
tobramicina, netilmicina, estreptomicina, kanamici- frotoxicidad y neurotoxicidad. Se ha descrito tras
na y neomicina) son antibióticos bactericidas. Son la aplicación tópica frecuente de colirios de ami-
transportados al interior de las bacterias mediante noglucósidos «reforzados» la aparición de quera-
un sistema dependiente de oxigeno que no pre- topatía punteada, hiperemia conjuntival e incluso
sentan ni los anaerobios ni estreptococos. Dentro necrosis conjuntival (fig.  17) (143). La mayoría de
se unen a la subunidad 30S y 50S del ribosoma las cepas de P. Aeruginosa que tienen enzimas in-
inhibiendo la síntesis proteica. Han aparecido re- activantes de gentamicina y tobramicina son sensi-
sistencias debido a su uso frecuente. Por vía tó- bles a amikacina (144).

115
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 9.  Susceptibilidad a principales antibióticos de las bacterias usualmente aisladas en QB (149)
β Lactámicos Aminoglucósidos Fluoroquinolonas “Otros”

oxazolidinonas
Ciprofloxacino

polipeptídicos
glicopéptidos
Moxifloxacino

tetraciclinas
Gentamicina

macrólidios
Azitromicina
Vancomicina
Tobramicina
Ceftazidima
Piperacilina

Ofloxacino

Tigeciclina
Cefazolina

Amikacina
Imipenem

Linezolid

Colistina
Cocos gram +
Streptococcus neumoniae + + + + 0 0 0 +/- +/- + + + 0 +/- +
Streptococcus grupos A, B, C, F, G + + + + 0 +/- 0 +/- +/- +/- + + 0 +/- +
Streptococcus del grupo viridans +/- + +/- + 0 +/- 0 0 0 + ++ + 0 +/- +
Enterococo + 0 0 +/- 0 +/- 0 +/- +/- + ++ + 0 0 +
Staph. aureus Sensibles Meticilina * + ++ +/- + ¿ +* +/- +* ¿ +* + + + + + 0 +/- +
Staph. aureus Resistentes Meticilina-AM 0 0 0 0 ¿ +/- ¿ 0 0 0 ++ ++ 0 0 +
Staph. aureus Resistentes Meticilina-EH 0 0 0 0 ¿ +/- ¿ +/- +/- +/- ++ + 0 0 +
Staph. coagulasa-negativos S + ++ +/- + ¿ +/- ¿ + + + + + 0 +/- +
Staph. coagulasa-negativos R 0 0 0 0 ¿ +/- ¿ 0 0 +/- ++ ++ 0 0 +
Bacilos gram -
Pseudomonas aeruginosa + 0 + + + + + + 0 0 0 0 + 0 0
E. coli + + + + + + + + + + 0 0 + +/- +
Klebsiella sp. + + + + + + + + + + 0 0 + 0 +
Enterobacter sp. + 0 0 + + + + + + + 0 0 + 0 +
Serratia sp. + 0 + + + + + + + + 0 0 0 0 +
Salmonella sp. + 0 + + + + + + + + 0 0 0 + +
Proteus mirabilis + + + + + + + + + + 0 0 0 0 +
Haemophilus influenzae + 0 + + 0 0 0 + + ++ 0 0 0 + +
Moraxella catarralis + 0 + + 0 0 0 + + + 0 0 0 + ¿
Stenotrophomonas maltophilia +/- 0 +/- 0 0 0 0 0 0 +/- 0 0 + 0 +
Anaerobios
Actinomyces sp. + 0 ¿ + 0 0 0 0 0 ¿ ¿ + 0 + ¿
Bacteroides fragilis ++ 0 0 ++ 0 0 0 0 0 +/- 0 0 0 0 +
Clostridium sp. + 0 ¿ + 0 0 0 0 0 0 + 0 0 + +
Propinebacterim acnes + + + + ¿ + ¿ +/- +/- +/- + 0 0 +/- +
Peptostreptococcus + + + + 0 0 0 0 0 + + + 0 +/- +
BAAR
Nocardia sp. ¿ 0 0 ++ ++ 0 0 0 0 0 0 + 0 ¿ ¿
++ = Recomendado. + = Activo. +/- = Variable. 0 = No recomendado. ¿ = Datos insuficientes para recomendar su uso.
* Habitualmente los aminoglucósidos son muy activos frente Staph. aureus sensibles a meticilina (CMI9O gentamicina y tobramicina 0,25 mg/L) (144).
SARM-AM: Staph. aureus resistentes meticilina asociados a la Atención Médica. SARM-EH: Extra Hospitalarios.

Betalactámicos Penicilinas. La penicilina G y V, son muy activas

frente a cocos gram-positivos (no frente a S. aureus
Los betalactámicos son antibióticos bactericidas ya que son hidrolizadas por la penicilinasa), presen-
que inhiben la síntesis de la pared celular bacteria- tan actividad frente a Streptococcus (excepto las
na. Pueden aparecer resistencias por alteración en cepas productoras de β-lactamasas) y es el antibió-
las proteínas fijadoras de penicilinas, por la produc- tico más específico frente a S. pneumoniae sensible
ción de beta-lactamasas o disminución de la per- a penicilina, con una actividad in vitro (MIC 50) mu-
meabilidad de la pared bacteriana. cho menor para penicilina que para levofloxacino.

116
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Figura 17. (17A) Necrosis conjuntiva inferior por toxicidad de colirio fortificado de tobramicina en el décimo día de trata-
miento (flechas), en la misma paciente que (fig. 4), en tratamiento con colirios reforzados de tobramicina 1,6% y cefazolina
5%. Se substituye tratamiento de colirios reforzados por ofloxacino al que el germen aislado (S. epidermidis) es sensible.
(17B) Imagen a los 20 días con resolución completa y finalizado el tratamiento.

El problema es su rápida hidrólisis. La meticilina es ción con los análogos de primera generación. Son
bactericida frente a S. aureus ya que presenta resis- menos liposolubles y por ello tienen mejor pene-
tencia a la hidrólisis por β-lactamasas. tración ocular.
Penicilinas antipseudomonas. Incluyen las Las cefalosporinas de tercera generación son
carboxipenicilinas (carbenicilina y ticarcilina), las aún más activas y poseen un espectro mucho más
aciloureidopenicilinas (azlocilina y mezlocilina) y la amplio in vivo e in vitro contra bacterias gram-ne-
piperazilina. Son susceptibles a beta-lactamasas gativas, pero en general, son algo menos activas
por lo que muchas veces se administran con inhibi- contra bacterias gram-positivas que las de prime-
dores de betalactamasas. Tienen buena actividad ra generación. Presentan mayor estabilidad a las
para gram-negativos y anaerobios (tabla 9). La pi- beta-lactamasas producidas por muchas bacterias
peracilina parece tener la mayor actividad antip- gram-negativas. La ceftazidima, una cefalosporina
seudomónica seguida por la azlocilina, mezlocilina, de tercera generación con actividad antipseudo-
ticarcilina y carbenicilina (145). monas ha demostrado ser de utilidad en el trata-
Cefalosporinas. Presentan una estructura resis- miento tópico de queratitis bacteriana.
tente a las penicilasas producidas por estafiloco- Las cefalosporinas son en general bien tole-
cos. Estos antibióticos no penetran bien en tejidos radas con la aplicación tópica ocular, siendo los
oculares. efectos adversos más comunes las reacciones de
Históricamente han sido clasificadas como de hipersensibilidad. A pesar de que la estructura de
primera, segunda y tercera generación basándose las cefalosporinas es muy similar a la de las penici-
en su actividad contra bacterias gram-negativas. linas, las reacciones cruzadas son poco frecuentes.
Las cefalosporinas de primera generación fueron Sin embargo, se recomienda evitar el uso de ce-
los agentes iniciales, y poseen excelente actividad falosporinas en pacientes que tengan antecedente
contra gram-positivos pero menor espectro para de alergia a otros betalactámicos.
gérmenes gram-negativos. Debido a su excelen- Su clasificación y espectro antimicrobiano se re-
te actividad contra patógenos gram-positivos y a copilan en las tablas 9 y 10 respectivamente.
la poca toxicidad observada luego de la adminis- Carbapénicos. Los carbapenemas son antibióti-
tración tópica sobre la superficie ocular, la cefazo- cos betalactámicos con un amplio espectro de acti-
lina (50 mg/ml) ha sido la cefalosporina de primera vidad, el mayor de todos los betalactámicos, y son
generación más comúnmente utilizada en el trata- sumamente resistentes a las betalactamasas. Los
miento de la queratitis bacteriana. Se usa frecuen- dos representantes de este grupo, meropenem e
temente en combinación con un agente efectivo imipenem tienen un espectro global antibacteriano
contra bacterias gram-negativas. muy similar que incluye la mayoría de las bacterias
Las de segunda generación tienen mayor acti- gram-positivas y gram-negativas, tanto aerobias
vidad para gram-negativos que las primeras. Estos como anaerobias. Son especialmente eficaces con-
compuestos pueden tener ligeramente menor acti- tra Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter. No
vidad contra bacterias gram-positivas en compara- son efectivos frente a Staphylococcus aureus resis-

117
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 10.  Clasificación cefalosporinas

1.ª generación 2.ª generación 3.ª generación 4.ª generación
Cefalotina Cefoxitina Ceftriaxona Cefepima
Cefapirina Cefuroxima Cefotaxima Cefpiroma
Cefazolina Cefamandol Ceftazidima
Cefradina Cefoperazona
Cefaloridina Cefixima
Cefradoxilo Ceftriaxona

tentes a la meticilina, y frente a Clostridium difficile. Tienen buena penetración corneal. Las concentra-
Imipenem también es muy efectivo frente a Nocar- ciones de fluoroquinolonas en la córnea presentan
dia, bacilo habitualmente resistente a la mayoría de variabilidad según ciertos factores como la integri-
antibacterianos (tabla 9). dad del epitelio y la frecuencia de administración.
Tienen buena penetración corneal, alcanzando Suelen ser bien toleradas en administración tópica.
concentraciones en cámara anterior por encima de En ocasiones se han podido ver precipitados blan-
MIC90. cos cristalinos en el área de ulceración epitelial, que
normalmente se resuelven de manera espontánea
tras suspender el tratamiento, pero podrían retrasar
Fluoroquinolonas la reepitelización (fig. 18) (146). Las fluoroquinolo-
nas pueden afectar a la cicatrización de heridas al
Son antibióticos bactericidas que inhiben la ac- ejercer efectos citotóxicos sobre las células epite-
ción de la ADN girasa bacteriana. El primer miem- liales corneales y los queratocitos.
bro del grupo fue el ácido nalidíxico (quinolona no
fluorada). La introducción de un átomo de flúor en
el anillo quinolónico ha permitido desarrollar las
fluoroquinolonas. La clasificación de las principales
quinolonas y su espectro antimicrobiano se resu-
men en las tablas 9 y 11 respectivamente.
El aumento de resistencia a fluoroquinolonas
genera preocupación, se puede deber principal-
mente a una alteración del ADN girasa bacteriana,
alteraciones en la permeabilidad al fármaco o por
mecanismos de detoxificación bacteriana. Las nue-
vas fluoroquinolonas tienen menores resistencias
debido a su doble mecanismo de acción: inhibi-
ción del ADN girasa bacteriana (como el resto de Figura 18. Depósitos corneales por el tratamiento de coli-
las quinolonas) e inhibición de la topoisomerasa IV. rio ciprofloxacino en una QI.

Tabla 11.  Principales quinolonas

1.ª generación 2.ª generación 3.ª generación 4.ª generación
Ac. Nalidíxico Norfloxacino Levofloxacino Moxifloxacino
  Chibroxin® 0,3%   Iquix®   Vigamox® 0,5%
Ofloxacino   Quixin® 0,5% Gatifloxacino
  Exocin® 0,3% Lomefloxacino   Zymart® 0,3%
Ciprofloxacino   Ocacin® 0,3% Bexifloxacino
  Oftacilox® 0,3% Esparfloxacino   Besivance® 0,6%
  Cetraflux® 0,3% * Difloxacino
Amifloxacino
Perfloxacino
Enoxacino
*  Monodosis sin conservantes.

118
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Se ha visto una mayor incidencia de queratolisis Rutas de administración

ulcerativa con perforación corneal después del tra-
tamiento tópico con fluoroquinolonas para la que- Existen diferentes vías de administración de los
ratitis microbiana (147,148). antibióticos: local (en forma de colirios, ungüentos,
inyecciones perioculares, inyecciones intraoculares
o sistémica (oral, intravenosa). La forma de aplica-
Linezolid (149-153) ción más habitual para el tratamiento de las QB es
la forma tópica.
Es un antibiótico bacteriostático/bactericida,
del grupo de las 2-oxazolidonas, activo frente a la
mayoría de las bacterias gram-positivas aeróbicas Vía tópica
(con CMI ≤ 4 µg/ml), incluidos los Enterococcus re-
sistentes a vancomicina (EVR), estafilococos aureus La administración de antibióticos se realiza prin-
meticilin-resistentes (SARM), estafilococos coagula- cipalmente como soluciones oftálmicas (colirios),
sa-negativos meticilin-resistentes, pneumococcos los ungüentos o pomadas se suelen emplear como
penicilin-resistentes y otros estreptococos; también coadyuvantes, generalmente como dosis nocturna.
Nocardias y micobacterias atípicas como Mycobac- Cuando se elige un tratamiento hay que tener
terium chelonae. No es efectivo sobre bacterias en cuenta que la concentración alcanzada en el lu-
gram-negativas (tabla 9). gar de la infección sea la adecuada para lograr el
Adicionalmente, por su mecanismo de acción efecto deseado causando los menores efectos ad-
basado en la inhibición de la síntesis proteica bac- versos. Para conseguirlo se puede ajustar las con-
teriana por unión a la subunidad ribosómica bacte- centraciones y frecuencias de aplicación. La ausen-
riana 50S, produciendo un complejo de iniciación cia de epitelio corneal en las queratitis favorece la
70S no funcional, se ha demostrado una muy baja penetración del medicamento. Suele realizarse una
tasa de desarrollo de resistencias a lo largo del dosis de carga al inicio del tratamiento para lograr
tiempo. Su administración oral alcanza rápidamen- la concentración deseada.
te niveles en humor acuoso. Está comercialmente
disponible por vía oral (comprimidos 600 mg) e in-
travenosa 0,2% (2 mg/ml, solución para perfusión). Colirios disponibles comercialmente
La utilización del linezolid 0,2% (2 mg/ml) como
colirio, supone una alternativa eficaz a la vancomicina Los colirios disponibles comercialmente más
en el tratamiento de QB por bacterias gram-positi- empleados en oftalmología incluyen:
vas resistentes y especialmente estafilococos metici- • Macrólidos. Azitromicina (Azydrop 15mg/g®,
lin-resistentes con la ventaja, respecto a vancomi- Thea).
cina, de su buen perfil de tolerancia, produciendo • Aminoglucósidos. Gentamicina (Colicursi
menos molestias en la instilación y escasa toxicidad gentamicina® 3 mg/ml, Novartis), tobramicina (To-
de la superficie ocular (150-152). Tras su aplicación brex® 3 mg/ml, Novartis).
vía tópica se alcanzan niveles en cornea, conjuntiva, • Quinolonas. Norfloxacino (Chibroxin 0,3%®
y humor acuoso, que exceden a la concentración mí- 3 mg/ml, Thea), ofloxacino (Exocin® 3 mg/ml, Aller-
nima inhibitoria de la mayoría de bacteria gram-po- gan) ciprofloxacino (Oftacilox® 3 mg/ml, Novartis),
sitivas causantes de QB y endoftalmitis (153). moxifloxacino (Vigamox® 5 mg/ml, Novartis).
• Asociaciones. Polimixina B sulfato + trime-
toprima (Oftalmotrim 10.000 UI/ml + 1  mg/ml,
Colistina (polimixina E) Alcon), gramicidina 25,0 UI + neomicina sulfato
1700,0 UI + polimixina B sulfato 5000,0 UI (Oftal-
La colistina (polimixina E) es un antibiótico poli- mowell®, UCB Pharma).
péptido producido por ciertas cepas de la bacteria
Paenibacillus polymyxa var. colistinus. La colistina es
una mezcla de polipéptido cíclico colistin A y B. La Colirios reforzados o fortificados
Colistina aunque posee un espectro antibacteriano
reducido, es efectiva contra bacilos gram-negativos Debido a la no comercialización de algunos an-
en especial contra bacterias polirresistentes gram-ne- tibióticos como colirios y a la necesidad en otras
gativas como Pseudomonas aeruginosa, Stenotro- ocasiones de concentraciones antibióticas mayores
phomonas maltophilia y Acinetobacter spp (149). a las disponibles en colirios comerciales, se utilizan

119
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

colirios elaborados mediante reformulación ma- destilada estéril, obteniendo una concentración de
gistral a partir de la presentación farmacéutica del 8 mg/ml (0,8%). Se toma un mililitro de esta solu-
antibiótico parenteral (bajo la cobertura legal del ción y se diluye de nuevo añadiendo 4 ml de agua
Real Decreto 1015/2009 que regula la utilización destilada estéril para obtener una concentración
de medicamentos en situaciones especiales para final de 0,16% (1,6 mg/ml) de colirio de colistina.
su uso «fuera de indicación»). Estos colirios se les •  Colirio de linezolid 0,2% (2 mg/ml) (150).
denominan habitualmente como colirios reforza- –  Se utiliza directamente como colirio de la pre-
dos o fortificados (154). sentación comercial de linezolid 2 mg/ml para per-
La preparación de estos colirios fortificados debe fusión I.V.
realizarse por el servicio de farmacología bajo flujo •  Colirio de tigeciclina 1% (157).
laminar y en condiciones de asepsia. Los envases • Combinación fija, colirio vancomicina 5%-
deben ser etiquetados con el nombre del producto, amikacina 2%.
fecha de preparación y caducidad. Se deben de en- También se han utilizado combinaciones fijas de
tregar al paciente con las instrucciones de dosifica- colirios fortificados, como la solución de vancomi-
ción y de conservación en frio si la precisan. cina-amikacina, que mantiene la misma potencia y
En el capítulo 18 «formulación magistral de los las propiedades físicas estables (158).
principales antimicrobianos utilizados en el manejo
de las infecciones corneales» se puede encontrar
información detallada sobre su preparación. Resu- Inyección subconjuntival
mimos aquí los de uso más habitual:
•  Cefazolina colirio 5% (50 mg/ml). La inyección subconjuntival de antibióticos no
– Se disuelve el vial de 500  mg de cefazolina parece tener mayor efecto terapéutico que la ad-
(polvo) en 10 ml de suero fisiológico estéril. ministración tópica y podría producir como efectos
–  Se conserva en frío y tiene una validez de 4 días. adversos irritación, toxicidad y cicatrices conjunti-
•  Ceftazidima colirio 5% (50 mg/ml). vales, así como riesgo de perforación ocular (59).
–  Se disuelve el vial de 1 g de ceftazidima (pol- Su utilidad se limitaría a los casos con conocido in-
vo), en 20 ml de suero fisiológico estéril. cumplimiento en el tratamiento tópico u otra causa
–  Se conserva en frío y tiene una validez de 7 días. de imposibilidad de administración tópica.
•  Vancomicina colirio 1,8-5% (18-50 mg/ml).
– Preparación al 5%: se disuelve el vial de
500 mg vancomicina (polvo), en 10 ml de suero fi- Administración sistémica
siológico estéril.
–  Se conserva en frío y tiene una validez de 4 días. La penetración ocular de los antibióticos sisté-
•  Amikacina colirio 2% (20 mg/ml). micos no es muy buena, aunque puede mejorar en
–  Se disuelve el vial de 500 mg en 2 ml de ami- ojos inflamados (159). Sólo en determinados casos
kacina, en 23 ml de suero fisiológico estéril. de especial gravedad se debe considerar antibiote-
–  Se conserva en frío y tiene una validez de 30 rapia sistémica. Las indicaciones de tratamiento an-
días. tibiótico sistémico en QB se resumen en la (tabla 4).
•  Gentamicina colirio 1,6% (16 mg/ml).
–  Se disuelve el vial de 80 mg en 2 ml de genta-
micina, en 3 ml de suero fisiológico estéril. Otras formas de administración
–  Se conserva en frío y tiene una validez de 30
días. Iontoforesis. Consiste en la introducción de
•  Tobramicina colirio 1,6% (16 mg/ml). iones en los tejidos biológicos mediante la utili-
–  Se disuelve el vial de 100 mg en 2 ml de to- zación de electricidad. Las características del fár-
bramicina, en 4,2 ml de suero fisiológico estéril. maco, como su grado de ionización dependiendo
–  Se conserva en frío y tiene una validez de 30 del pH, su tamaño, forma molecular y su concen-
días. tración, pueden influir en su transporte. La ionto-
• Imipenem / Meropenem Colirio 0,5-1% foresis transcorneal obtiene concentraciones altas
(5‑10 mg/ml) (155). mantenidas de fármaco en la córnea y en el humor
•  Colirio de colistina 0,1-0,19% (156). acuoso (160-162).
–  Preparación al 0,16%: Se disuelve el vial co- Lentes de contacto. Se ha propuesto el empleo
listimetato de sodio 1 millón/80 mg de UI (polvo) de lentes de contacto blandas desechables carga-
para solución inyectable y perfusión, en 10 ml agua das de partículas para la administración de fárma-

120
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

cos oftálmicos. Consistiría en encapsular las formu- Monoterapia con fluoroquinolonas versus
laciones de fármacos oftálmicos en nanopartículas terapia combinada clásica
y dispersar estas en el material de la lente, como
hidrogeles de poli-2-hidroxietil metacrilato (p-HE- Las fluoroquinolonas disponibles comercial-
MA). Las lentes de contacto fabricadas con hidro- mente son una opción excelente en el tratamiento
geles son transparentes y pueden liberar drogas inicial de las QB; su alta potencia, efecto bacteri-
por períodos prolongados. Las tasas de adminis- cida, biodisponibilidad, biocompatibilidad y exce-
tración de fármacos pueden controlarse variando lente actividad contra las bacterias gram-positivas
la carga de nanopartículas en el gel (163). Como y negativas más frecuentes las convierten en una
efectos adversos podrían producir trauma epitelial, alternativa eficaz en el tratamiento inicial de la que-
toxicidad de la superficie ocular e incluso toxicidad ratitis bacteriana.
sistémica (164,165). Norfloxacino 0,3% (Chibroxin® 3 mg/ml), ofloxa-
Láminas de colágeno. Pueden mejorar la ad- cino 0,3% (Exocin® 3  mg/ml) ciprofloxacino 0,3%
ministración de fármacos, promover la cicatri- (Oftacilox® 3  mg/ml), moxifloxacino 0,5% (Viga-
zación del epitelio y del estroma, neutralizar las mox® 5 mg/ml), se pueden administrar como mo-
colagenasas y reducir la inflamación de la córnea noterapia y son habitualmente eficaces contra la
(166-170). mayoría de las bacterias etiológicas de las QB in-
Insertos (171-174). cluidas las Pseudomonas (tabla  9). Son bien tole-
Inyección intraestromal de antibióticos. Aun- rados y se abogan como monoterapia en los casos
que los agentes antimicóticos intraestromales se de pequeños infiltrados corneales que no implican
han usado para tratar la queratitis fúngica refrac- el eje visual. También en casos de queratitis graves
taria, la experiencia con los agentes antibióticos se utilizan estas fluoroquinolonas en monoterapia
intraestromales para la QB es más limitada. Se ha con buenos resultados, aunque en estas queratitis
presentado algún caso de QB refractaria tratada es más habitual la utilización dos colirios fortificados.
con un agente antibiótico intraestromal (175). Per- Cuantiosos estudios valoran la idoneidad de los
mite la aplicación de forma directa cerca del área regímenes de tratamiento inicial empleados más
afectada, con mínima absorción sistémica, un ma- habitualmente en las QB: monoterapia con fluoro-
nejo de dosis bajas, pudiéndose observar el mo- quinolonas disponibles comercialmente o terapia
mento en el que el medicamento desaparece de combinada con dos colirios reforzados (CR) (179-
la córnea (176,177). En un estudio experimental 190). En una revisión sistemática y metaanálisis con
en conejos, se obtuvieron buenos resultados tras metodología Cochrane entre 27.956 abstracts de
la administración intraestromal de gentamicina, to- ensayos clínicos sobre el manejo de QB con an-
bramicina, ofloxacino y ciprofloxacino para el trata- tibióticos tópicos se identificaron 16 ensayos de
miento de las úlceras corneales por Pseudomonas «alta calidad» incluyendo un total de 1.823 pacien-
aeruginosa (178). tes, comparando fluoroquinolonas y CR de amino-
glucósido-cefalosporina tópicos durante al menos
7 días (179), no encontrando diferencias significa-
Estrategias terapéuticas tivas en el éxito del tratamiento, definido como la
completa reepitelización de la córnea o en el tiem-
El tratamiento de la queratitis pretende conse- po de curación; aunque se observó un aumento
guir la erradicación de las bacterias y mitigar la res- en el riesgo relativo de eventos adversos meno-
puesta inflamatoria para evitar el daño estructural res, como malestar ocular o conjuntivitis química
de la córnea. con aminoglucósido-cefalosporina comparado con
Aunque una cobertura antimicrobiana completa fluoroquinolonas, mientras que con las quinolonas
y empírica no se puede lograr en todos los casos, el (ciprofloxacino) aumentaba el riego de precipita-
tratamiento habitual ante una sospecha de QB se dos blancos corneales (tabla 12) (fig. 18). No obs-
realiza con uno o dos antibióticos de amplio espec- tante, existen algunas preocupaciones adicionales
tro y habitualmente de efecto bactericida. Se valo- acerca de la toxicidad corneal de las fluoroquino-
ran muchos factores a la hora de elegir una pauta lonas, pues también se ha descrito una mayor in-
de tratamiento inicial, incluido el espectro antibac- cidencia de queratolisis ulcerativa con perforación
teriano, los resultados del frotis, la toxicidad, la corneal después del tratamiento tópico con fluoro-
disponibilidad, el coste y los patrones locales de quinolonas en QB (147,148).
resistencias. En los regímenes combinados es im- En resumen, existe una gran experiencia clínica
portante valorar las sinergias. y experimental con el uso de las fluoroquinolonas

121
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 12.  Estudios clínicos con diferentes estrategias terapéuticas en QB

Ensayo /Año Análisis N.º Hallazgos
Constantinou et al (180) 2007 Moxifloxacino vs. Ofloxacino 229 Todos los tratamientos dieron
vs. Tobramicina/cefazolina resultados y tasas de eventos adversos
similares
O’Brien et al (181) 1995 Ofloxacino vs. Tobramicina/ 248 Ambos tratamientos dieron resultados
cefazolina similares, pero el ofloxacino causó
menos molestias
Hyndiuk et al (182) 1996 Ciprofloxacino vs. 324 Ambos tratamientos dieron resultados
Tobramicina/cefazolina similares, pero el ciprofloxacino
produjo menos eventos adversos y
menos malestar
Ofloxacin Study Group (183) 1997 Ofloxacino vs. Gentamicina/ 122 Ambos tratamientos dieron resultados
cefuroxima similares, pero el ofloxacino resultó en
menos toxicidad
Dehghani et al (184) 2009 Cefazolina/gentamicina vs. 89 Vancomicina/ceftazidima condujo a
Vancomicina/ceftazidima mejores resultados y fue mejor tolerada
Kasetsuwan et al (185) 2011 Levofloxacino vs. Cefazolina/ 71 Ambos tratamientos dieron resultados
amikacina y tasas de eventos adversos similares
Panda et al (186) 1999 Ofloxacino vs. Tobramicina/ 30 Ambos tratamientos dieron resultados
cefazolina y tasas de eventos adversos similares
Parmar et al (187) 2006 Gatifloxacino vs. 104 Gatifloxacino dio lugar a una curación
Ciprofloxacino completa más a menudo que
ciprofloxacino, y fue más eficaz contra
cocos gram-positivos
Prajna et al (188) 2001 Ofloxacino vs. Ciprofloxacino 217 Ambos tratamientos dieron resultados
y tasas de eventos adversos similares
Shah et al (189) 2010 Moxifloxacino vs. Gatifloxacino 61 Todos los tratamientos dieron
vs. Tobramicina/cefazolina resultados y tasas de eventos adversos
similares
Sharma et al (190) 2013 Moxifloxacino vs. Tobramicina/ 224 Ambos tratamientos dieron resultados
cefazolina y tasas de eventos adversos similares

en el tratamiento de las QB y se continúan utilizan- ellas con amplia cobertura para gram-negativos y
do en monoterapia como tratamiento inicial inclu- gram-positivos. Entre estas las más significativas:
so en queratitis graves. No obstante, la persistente –  CR aminoglucósido (gentamicina o tobramici-
comunicación de aislamientos en QB resistentes na) + CR vancomicina o linezolid (150).
a fluoroquinolonas (191-194) y la documentación –  CR ceftazidima + CR vancomicina o linezolid
de altas tasas de resistencia en algunos centros (3,151,184).
(13,195,196), han llevado a cuestionar su utilización – Colirio comercial fluoroquinolona + CR van-
en régimen de monoterapia en las QB de mayor comicina o linezolid (3,197).
gravedad. –  CR de tobramicina + colirio comercial cipro-
floxacino (3,14).
– CR cefalosporina + colirio comercial fluoro-
Otras asociaciones en terapia combinada quinolona (194).
En los regímenes combinados es importante va-
Además de la habitual combinación de β-lac- lorar las sinergias y el sinergismo entre betalactámi-
támico y aminoglucósido, diferentes asociaciones cos y aminoglucósidos es ampliamente conocido
también son utilizadas en QB graves, con el fin de y utilizado en muchos ámbitos clínicos; el betalac-
obtener mejor cobertura frente a estafilococos re- támico como inhibidor de la síntesis de la pared
sistentes, para el tratamiento de QB en alérgicos a bacteriana facilita significativamente la entrada de
betalactámicos o mejorar la tolerancia tópica; todas los aminoglucósidos que actúan en los ribosomas.

122
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

En un estudio in vitro para investigar sinergismo blica, siendo a menudo y muy difíciles de tratar
de combinaciones antimicrobianas frente Staphylo- (tabla  9), puesto que, además de la resistencia a
coccus aureus y Pseudomonas aeruginosa obteni- antibióticos b-lactámicos, presentan una propen-
dos a partir de aislamientos en QB, la combinación sión a desarrollar resistencias frente a muchos otros
de meropenem y ciprofloxacino fue aditiva o sinér- antibióticos como macrólidos, aminoglucósidos y
gica tanto para S. aureus como para P. aeruginosa. fluoroquinolonas (un 80% de aislamientos oculares
La teicoplanina (glicopéptido, como la vancomici- de SARM presentan también resistencia a las fluo-
na) combinada con meropenem, ciprofloxacino o roquinolonas) (204,205). En un principio las infec-
moxifloxacino también fue aditiva o sinérgica frente ciones por SARM fueron consideradas como infec-
a S. aureus. La combinación antimicrobiana sinérgi- ciones nosocomiales asociadas a atención médica
ca o aditiva ofrece un mayor espectro de actividad (SARM-AM), pero actualmente ha ido aumentado
y puede reducir la aparición de resistencias (198). su prevalencia, identificándose también como in-
fecciones adquiridas en la comunidad (SAMR-EH,
Extra Hospitalarios).
El dilema de las queratitis por estafilococos Desde el primer caso comunicado de infección
meticilino-resistentes por SARM en 1961, la prevalencia de SARM ha ido
en constante aumento. En Japón se vio que la tasa
Estafilococos meticilino-resistentes (SRM) de colonización por SARM y estafilococos coagula-
sa negativos resistentes a meticilina de la conjuntiva
Las QB generalmente responden al tratamiento de población asintomática previa a cirugía era de un
con los antibióticos tópicos habitualmente utilizados. 40%, en claro ascenso respecto a un estudio análo-
Sin embargo, debido al aumento de la prevalencia go elaborado 10 años antes (206). En un reciente
de bacterias resistentes a la antibioterapia conven- estudio en nuestro país, la ratio de QB por SAMR as-
cional, esta afirmación está dejando de ser cierta. cendía al 9.8% y además estaban significativamente
Entre los agentes etiológicos de QB, los cocos asociadas a un peor pronóstico clínico (3).
gram-positivos principalmente Staphylococcus au-
reus (SA) y estafilococos coagulasa negativos (S.
epidermidis), representan en nuestro medio más Factores de riesgo de las QB por SRM
de la mitad de las causas de queratitis infecciosas
(3,10-15). Aunque son considerados parte de la flo- La colonización de piel y mucosas (fosas nasales
ra comensal conjuntival producen, en ocasiones, y conjuntiva) por SARM se considera un factor de
severas y devastadoras queratitis (3). riesgo para la infección corneal significativamente
Un estudio a 10 años ha confirmado la dis- mayor, que la colonización por SA meticilín-sensi-
minución de eficacia del ciprofloxacino frente a bles (SASM) (207). Tradicionalmente, el factor de
gram-positivos de la flora conjuntival. Pasando las riesgo más reconocido para QB por SARM ha sido
resistencias del 5% al 30% (199); la baja resistencia la colonización conjuntival por ingreso hospitalario.
al inicio de dicho estudio al moxifloxacino que era El repunte experimentado la incidencia de infeccio-
del 0-6%, también se multiplicó entre 4 y 5 veces. nes oculares por SARM-EH adquirido en la comuni-
En este contexto de incremento de las resis- dad, ha hecho que la labor del profesional a la hora
tencias bacterianas, crea especial inquietud el cre- de identificar a estos pacientes de riesgo sea muy
ciente aumento de infecciones por SA meticilín-re- importante. Otros factores de riesgo tales como ci-
sistentes (SARM) y también en menor medida de rugías previas, contacto con pacientes colonizados,
estafilococos coagulasa negativos meticilín-resis- uso de drogas intravenosas, diabetes insuslín-de-
tentes (200-203). pendiente, exposición previa a otros antibióticos y
Por definición se considera que los estafilococos corticoides, residir en un área geográfica de ele-
meticilín-resistentes (SRM) son resistentes a todos vada prevalencia de portadores etc. (206,208-210)
los antibióticos beta-betalactámicos, (oxacilina, ti- también han sido tenidos en cuenta para estable-
carcilina, cefazolina, ceftazidima, meropenem…) por cer la terapia empírica en estos pacientes. En la (ta-
la producción de una proteína fijadora de penicilina bla 13) se resumen estos factores de riesgo para la
anormal, con baja afinidad por los b-lactámicos y/o la colonización o infección corneal por SAMR.
adquisición del gen MecA que codifica una proteína Las medidas profilácticas tales como el lavado
alternativa de fijación a la penicilina (200,201,203). de manos con soluciones antisépticas tras contac-
Estos estafilococos multirresistentes han surgi- to con el paciente y la limpieza correcta del instru-
do como una importante amenaza de salud pú- mental empleado; así como, evitar el uso prolonga-

123
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 13.  Factores de riesgo para la colonización o infección corneal por SAMR
Sistémicos Oculares
Trabajadores sistema sanitario Uso prolongado de antibióticos tópicos
Hospitalización previa Uso prolongado de corticoides tópicos
Pacientes diabéticos insulín-dependientes Obstrucción vías lagrimales
Enfermedades dermatológicas: Enfermedad superficie ocular:
Síndrome Stevens-Jonson, ojo seco,
Penfigoide ocular cicatricial, queratitis exposición,
dermatitis atópica… Penfigoide ocular cicatricial,
Drogadictos por vía endovenosa (ADPV) triquiasis,
Portadores de catéteres queratocono…
Avanza edad >80 Cirugía ocular previa:
Inmunosupresión Queratoplastia lamelar
Uso prolongado de antibióticos Queratoplastia penetrante,
Pacientes en hemodiálisis LASIK,
Contacto con pacientes colonizados Cataratas
Áreas con alta prevalencia portadores SAMR Cerclaje escleral…

do de antibióticos tópicos en los postoperatorios, también se han comunicado excepcionalmente

suponen medidas a tomar para evitar el incremento algunas cepas de SARM ya son no susceptibles a
de resistencias en la comunidad (209). la vancomicina (212,213). El linezolid, sin embar-
go, presenta una mejor tolerancia y menor toxi-
cidad tópica (150-152), con las únicas objeciones
Tratamiento de las QB por SRM de su superior coste económico, su mecanismo de
acción bacteriostático/bactericida y el desconoci-
Para el tratamiento de las QB por SRM se pueden miento de los sinergismos o antagonismos con los
considerar, con la orientación del laboratorio de mi- antibióticos que se le asocia.
crobiología, antibióticos tópicos como trimetoprim, Así pues, en el tratamiento inicial de las QB con
gentamicina, bacitracina, bexifloxacino, imipenem, sospecha de cocos gram-positivos meticilino-resis-
vancomicina (209), o el colirio de linezolid 0,2% (149- tentes (SRM, estreptococos, enterococos..) se debe
152). Recientemente se ha desarrollado un nuevo asociar:
antibiótico el Targocil, que funciona como un inhi- •  Colirio reforzado (CR) de vancomicina o line-
bidor bacteriostático de la biosíntesis de los ácidos zolid, junto a
teicoicos de la pared en S. Aureus. La concentración •  Colirio antibiótico de amplio espectro con efi-
mínima inhibitoria (CIM) a la que se inhibe el 90% caz cobertura frente a gram-negativos:
de los aislamientos en queratitis (CMI90) con Targo- – CR aminoglucósido (gentamicina/tobramici-
cil fue de 2 μg/ml tanto para el SARM como para el na) (150),
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, consi- – CR β-lactámico (piperacilina/ceftazidima/me-
guiendo mayor inhibición que la vancomicina (211). ropenem) (151,184),
Sin la confirmación por cultivo y sin conocimiento –  Colirio de fluoroquinolona comercial (197).
de las susceptibilidades microbianas, ante la sospe- Entre estas asociaciones, en la que mayor im-
cha de QB por estafilococos meticilín-resistentes el portancia tendría la utilización del linezolid en lugar
único antibiótico eficiente para un tratamiento inicial, de la vancomicina, sería con los aminoglucósidos,
es el colirio de vancomicina (3,149) o linezolid (149- pues ambos (aminoglucósidos y vancomicina) son
153). El espectro antimicrobiano de estos dos anti- especialmente tóxicos o irritantes en la superficie
bióticos (tabla 9) con amplia cobertura frente a cocos ocular y estroma corneal (143,214) (fig. 17).
gram-positivos en general y frente a estafilococos
meticilin-resistentes es casi superponible (149).
El colirio de vancomicina no está disponible Tratamiento inicial
comercialmente y requiere la preparación en far-
macia hospitalaria y la refrigeración para mantener Realizada la evaluación de los factores predis-
estabilidad, presentando además toxicidad sobre ponentes, exploración, documentación clínica, va-
el epitelio corneal pudiendo retrasar la cicatriza- loración de severidad y toma de muestras, el trata-
ción (150-152). Además de estos inconvenientes, miento deberá iniciarse de forma inmediata.

124
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 14.  Modificación del tratamiento inicial tras tinciones del frotis en QB
Frotis Sospecha Colirio
Coco Gram (–) N. gonorrhoeae Ceftriaxona 5% (+ Ceftriaxona 1g. i.v. ó i.m.)
Bacilos ácido-alcohol resistentes Mycobacterias sp. Amikacina 2% + Fluoroquinololona
Bacilo filamentoso ramificado Gram (+) Nocardia Amikacina 2% + Imipenem 1% ó Vancomicina 5%
Hongos filamentosos Fusarium spp. Natamicina 5%
Aspergillus spp.
Hongos levaduriformes Candida spp. Anfotericina-B 0,15%
Protozoos Amebas Clorhexidina 0.02%

Aunque un planteamiento terapéutico básico son la aparición de resistencias, la posible apari-

para queratitis supurativa severa es esperar los re- ción de precipitados corneales, y la limitación en
sultados de las tinciones de raspados corneales, el espectro de gram-positivos y anaerobios (ta-
sólo si el laboratorio de microbiología con el que bla 15):
trabajamos está en disposición de ofrecernos los Fluoroquinolonas de 2-3.ª generación: ofloxaci-
resultados de las tinciones de forma rápida (1-2 ho- no (Exocin®), ciprofloxacino (Oftacilox®).
ras), esperaremos a estos antes de iniciar la terapia. – Cubren gram-positivos, gram-negativos y
En ese intervalo de espera, se debe proceder a la Pseudomona.
preparación de los colirios reforzados si van a ser –  Emergencia de resistencias.
pautados. Fluoroquinolonas 4.ª generación: moxifloxacino
La constatación en las tinciones de hongos, co- (Vigamox®).
cos gram-negativos, micobacterias, Nocardias o – Cubre gram-negativos y mejora cobertura
amebas, obligará a pautar una cobertura antimi- frente a gram-positivos.
crobiana específica en ese sentido (tabla 14). Salvo –  Menor eficacia frente a Pseudomona.
estas excepciones, dada la posibilidad de un eleva- –  No aconsejado en portadores de LDC.
do número de resultados falsos negativos y falsos –  Menores resistencias debido a su doble me-
positivos de la tinción de Gram, se debe indicar canismo de acción.
una terapia antibiótica inicial de amplio espectro
basada fundamentalmente en la severidad clínica y
factores de riesgo, conocimiento de los potenciales Queratitis bacterianas graves: terapia
patógenos y sus patrones respectivos de suscepti- combinada
bilidad antimicrobiana (59).
Se instaurará tratamiento vía tópica, mediante La terapia combinada con dos colirios antibió-
colirios, salvo en las condiciones excepcionales en ticos reforzados (CR) representa la alternativa más
que se precise un tratamiento asociado sistémico razonable en el tratamiento de la mayoría de QB
(tabla 4). más severas, aquellas en que se presentan los cri-
Los regímenes de tratamiento inicial estándar, terios de toma de raspados para cultivos y tincio-
para las QB habitualmente utilizados son: nes: cuando el infiltrado es grande (>2mm), central
–  Queratitis bacterianas leves: monoterapia con (<3mm del eje visual), presentan melting estromal,
fluoroquinolonas comerciales. la presentación es crónica, su apariencia atípica o si
–  Queratitis bacterianas graves: terapia combi- amenazan la visión (122).
nada con dos colirios reforzados (CR). No portadores de lentes de contacto (LDC) (ta-
bla 15):
•  Terapia combinada clásica:
Queratitis bacterianas leves: monoterapia CR de cefazolina + CR de tobramicina.
colirio de fluoroquinolonas •  Terapia combinada, «otras asociaciones»:
CR cefalosporina: ceftazidima + CR vancomicina
En los casos de pequeños infiltrados corneales o Linezolid.
(<2 mm) que no implican el eje visual (>3 mm del CR de cefazolina + colirio ofloxacino o cipro-
eje visual), se pueden administrar monoterapia con floxacino.
colirio de comercial de fluoroquinolonas. Son esta- •  Alérgicos a betalactámicos o cobertura estafi-
bles a temperatura ambiente. Sus inconvenientes lococos resistentes (EAMR):

125
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 15.  Tratamiento inicial en queratitis bacterianas (QB)

QB LEVES QB GRAVES (1)

ò ò
Gram y Giemsa: opcional Gram y Giemsa (2)
Cultivo: opcional Cultivo
TTO MONOTERAPIA TTO TERAPIA COMBINADA
NO PORTADORES DE LDC
Terapia combinada clásica
CR Cefazolina 5% + CR Tobramicina 1,6%
Cobertura frente a estafilococos resistentes (SARM) (3)
CC Ofloxacino 0,3%
Exocin® CR Tobramicina 1,6% + CR Linezolid 0,2% ó Vancomicina 5% (4)
o
o
CR Ceftazidima 5% + CR Vancomicina 5% ó Linezolid 0,2%
CC Ciprofloxacino 0,3% o
Oftacilox®/ Cetraflux® CC Fluoroquinolona + CR Vancomicina 5% ó Linezolid 0,2%
o
Alérgicos a betalactámicos
CC Moxifloxacino 0,5%
CR Tobramicina 1,6% + CR Linezolid 0,2% ó Vancomicina 5% (4)
Vigamox®
CC Fluoroquinolona + CR Vancomicina 5% ó Linezolid 0,2%
Terapia combinada «otras asociaciones»
CR Cefazolina 5% + CC Fluoroquinolona
PORTADORES DE LDC
Terapia combinada clásica
CR Ceftazidima 5% + CR Tobramicina 1,6%
CC Ciprofloxacino 0.3% Alérgicos a betalactámicos
Oftacilox®/ Cetraflux® CR Tobramicina 1,6% + CC Oftacilox®
Queratitis muy graves «triple terapia»
CR Ceftazidima 5% + CR Tobramicina 1,6% + CC Oftacilox®
(1)
 QB graves: infiltrado grande, central, derretimiento estromal, crónica, apariencia atípica, amenaza la visión.
(2)
 Si en frotis hay constancia de hongos, cocos gram-negativos, micobacterias, Nocardias o amebas, pautar cobertura antimicro-
biana específica (tabla 14).
(3) 
Factores de riesgo SARM (tabla 13).
(4)
 Conviene evitar asociación: tobramicina + vancomicina. Ambos son tóxicos o irritantes en la superficie ocular.
LDC: lentes de contacto. CC: colirio comercial. CR: colirio reforzado.

CR aminoglucósido: gentamicina o tobramicina CR ceftazidima + CR de tobramicina + colirio

+ CR linezolid (o vancomicina). ciprofloxacino.
En lo posible, se debe evitar asociar aminoglu-
cósidos + vancomicina, pues ambos son especial-
mente tóxicos o irritantes en la superficie ocular y Pautas generales de administración (59)
estroma corneal (143,214).
En portadores de LDC (sospecha de Pseudomo- Casi todos los pacientes son controlados ambu-
na) (tabla 15): latoriamente, en ocasiones en casos de queratitis
•  Terapia combinada clásica severas o falta de cumplimiento, puede ser necesa-
CR de ceftazidima + CR de tobramicina. ria la hospitalización.
•  En portadores de LDC alérgicos a betalactá- Fase de esterilización (durante 5 días):
micos: Se realiza una dosis de carga inicial, adminis-
CR de tobramicina + colirio ciprofloxacino. trando 1 gota cada minuto los primeros 5 minutos y
•  En portadores de LDC si la infección es muy después una gota cada 15 minutos la primera hora.
grave, «triple terapia»: Continuar cada hora día y noche.

126
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Cuando se empleen 2 antibióticos, éstos no de- y valoración de la respuesta terapéutica. También

ben instilarse conjuntamente, sino de forma alter- la OCT de segmento anterior puede facilitar la mo-
nada, un antibiótico puede ser administrado a las nitorización de su evolución (116).
horas en punto (a las 10:00 h., a las 11:00 h., etc.), y
el otro a las medias horas (a las 10:30 h., etc.).
Los antibióticos inicialmente pautados se man- Cuando la terapia elegida es efectiva
tendrán durante, al menos, 48 horas aunque no
se aprecie una mejoría aparente. Si a las 48 horas En la mayoría de los casos la terapia elegida
existe mejoría clínica de la lesión, continuar con te- será efectiva, con disminución de los infiltrados es-
rapia antibiótica pautada 1 gota cada 2 horas hasta tromales y la inflamación en la cámara anterior. La
completar los 5 días de tratamiento, disminuyendo progresión de la queratitis debe ceder a las 48 a 72
la pauta nocturna. En caso de administrar 2 anti- horas de tratamiento bactericida efectivo. La que-
bióticos, un antibiótico puede instilarse a las horas ratitis causada por Pseudomona y otros gram-ne-
pares y el otro a las horas impares. gativos puede presentar un aumento de la inflama-
Fase de curación: ción durante las primeras 24 a 48 horas a pesar de
A partir del 5.º día reducir progresivamente la un tratamiento apropiado.
dosis de los antibióticos. Si existe mejoría clínica en la revisión a las 48
Junto con el tratamiento antibiótico se pautará horas de iniciado el tratamiento, continuaremos
la terapia adjunta. Para evitar sinequias y aliviar el con el mismo tratamiento (reduciendo la dosis a 1
dolor, se pautará colirio ciclopléjico y analgesia oral gota cada 2 horas hasta completar los 5 días y con
si precisa. descanso nocturno). El paciente será revisado nue-
El posible uso de colirio de corticoide se po- vamente a los 5-7 días de iniciado el tratamiento. Si
drá establecer después de las primeras 48 horas existe mejoría clínica de la lesión a las 48 horas no se
de tratamiento, si se ha aislado la bacteria y pre- alterará la terapia antibiótica, independientemente
senta sensibilidad demostrada a los antibióticos de los resultados del cultivo y de los test de sensi-
utilizados (no se utilizarán en queratitis por Nocar- bilidad a antibióticos. Si después de los primeros
dia). Se valorará el uso de vitamina C y doxiciclina 5 días de tratamiento (fase de esterilización) existe
orales. mejoría de la lesión, se debe reducir progresiva-
mente la dosis de los antibióticos, en función de la
respuesta clínica, la tolerancia al tratamiento inicial
Modificación de la Terapia Inicial (59) y de los resultados de los test de sensibilidad. Se
continuará con uno de los antibióticos fortificados
La respuesta de la queratitis bacteriana a la tera- a dosis decrecientes, aquel antibiótico que presen-
pia con antibióticos debe ser evaluada con obser- te una mejor sensibilidad y sea menos tóxico para
vación clínica frecuente. La respuesta a la terapia la superficie corneal. Como alternativa, la terapia
puede ser difícil de apreciar en los primeros días, antibiótica intensiva es substituida por un antibióti-
debido a la creciente inflamación y a la reacción co disponible comercialmente que muestre buena
local a los antibióticos tópicos. La respuesta clínica sensibilidad, a dosis decrecientes hasta completar
varía dependiendo del patógeno, la duración de aproximadamente 2-3 semanas de tratamiento. La
la infección, factores de riesgo y la respuesta del modificación de la terapia puede significar un cam-
huésped. bio en el tipo, la concentración o la frecuencia del
Son parámetros de mejoría, para la monitori- tratamiento. Debido a que el uso prolongado de
zación de la respuesta a la terapia antibiótica: la antibióticos tópicos causa toxicidad, deben dismi-
disminución del dolor, disminución del edema nuirse a medida que mejore la infección. Si hay un
palpebral e inyección ciliar, el aclaramiento peri- defecto epitelial persistente y la infección está bajo
férico del infiltrado estromal, la disminución en la control, se deben instituir terapias complementa-
densidad del infiltrado estromal, la reducción del rias para rehabilitar la superficie, como lubricación,
edema estromal y de la placa inflamatoria endo- ungüento antibiótico, lentes de contacto de venda-
telial, la reducción de la inflamación de la cámara je, cobertura con membrana amniótica...
anterior y la reepitelización de la úlcera corneal. En La mayoría de las gotas antibióticas no deben
ocasiones la evolución del defecto epitelial puede reducirse a menos de tres o cuatro veces al día
empeorar, a pesar de una buena repuesta, debido porque las dosis bajas son subterapéuticas y pue-
a toxicidad antibiótica (122). El registro fotográfico den aumentar el riesgo de desarrollar resistencia a
es una excelente herramienta, para el seguimiento los antibióticos (122). Además, se pondrá especial

127
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

atención en corregir los problemas subyacentes, si corticosteroides puede confundirse con una falta
existen, como ojo seco, entropión, blefaritis y otros de respuesta a los antibióticos.
trastornos de la superficie ocular. La interrupción de los antibióticos durante 12 a
Se debe tener precaución con la suspensión 24 horas antes de un nuevo cultivo, evitar el uso
de la terapia, particularmente en organismos que de anestésicos o ciclopléjicos o seleccionar me-
pueden permanecer en el tejido corneal como P. dios que permitan el crecimiento de microorganis-
aeruginosa. En estos casos puede requerirse un tra- mos atípicos pueden aumentar el rendimiento del
tamiento prolongado. re-cultivo (122,215).

Cuando la terapia elegida no es efectiva Terapia adjunta

Si existe progresión de la lesión tras 48 horas El tratamiento estándar de la QB son los antibió-
de tratamiento (claro aumento de la úlcera, au- ticos tópicos. En la mayoría de los casos, se pueden
mento del adelgazamiento estromal, etc.) impli- tratar empíricamente con gotas de antibióticas de
ca que el germen no es sensible a la medicación amplio espectro con resultados aceptables. Sin
utilizada o bien que el paciente no cumple con el embargo, los antibióticos tópicos no siempre son
tratamiento adecuadamente. Una vez descartada efectivos, lo que lleva a fracasos del tratamiento.
la posibilidad de incumplimiento por parte del Además, las úlceras con cultivo negativo, las úlceras
paciente, revisaremos el resultado de los cultivos con «melting» severo y/o la perforación inminente
y sensibilidades a antibióticos. Si encontramos re- siguen siendo un reto y pueden llevar a la pérdida
sistencias a los antibióticos utilizados, cambiare- severa de la visión. En este apartado, intentamos
mos la pauta antibiótica a fármacos sensibles. Si resumir las opciones de tratamiento adyuvante no
tras revisar las sensibilidades a los antibióticos uti- antibiótico.
lizados éstas son correctas pero la lesión progre-
sa, o si los cultivos son negativos, mantendremos
la misma pauta de tratamiento y nos planteare- Control del dolor
mos un manejo especializado del paciente, según
se describe en el (capítulo 16). Si existe amenaza Debido a la rica inervación corneal, la QB fre-
de perforación, no hay que realizar una querato- cuentemente se acompaña de dolor. Se deben ad-
plastia penetrante urgente, puesto que son difíci- ministrar fármacos ciclopléjicos tópicos para aliviar
les de realizar y tienen un pronóstico pobre, sino el dolor del espasmo ciliar y prevenir la formación
que requerirá también de un manejo especializa- de sinequias posteriores (122). Se puede utilizar co-
do, (véase capítulo 16). lirio de ciclopentolato 1% tres veces al día o atropi-
Si la lesión progresa en la revisión de los 5-7 días na 1% tópica dos veces al día.
(tras 5 días de tratamiento intensivo), revisaremos
de nuevo los cultivos y la sensibilidad a antibióticos
y si aparece resistencia a los antibióticos iniciales Corticoesteroides
se indica una nueva fase de esterilización con te-
rapia específica apropiada. En caso contrario, o si Los corticoides se utilizan para disminuir la re-
los cultivos son negativos, se requerirá un manejo acción inflamatoria del huésped capaz de produ-
especializado, tal y como se describe en el (capí- cir destrucción del tejido corneal y de este modo
tulo 16) sobre «estrategias para el manejo de las reducir la cicatrización corneal subsiguiente. Sin
infecciones corneales». Aquellos casos con resolu- embargo, algunos de sus efectos adversos inclu-
ción parcial pero incompleta pueden entrar en una yen la estimulación del crecimiento bacteriano por
segunda fase de tratamiento dirigido a promover la la inmunosupresión, la inhibición de la síntesis de
curación de la lesión. Si tras 7 días de terapia para colágeno, el glaucoma cortisónico y la catarata se-
promover la curación no se aprecia mejoría (quera- cundaria. Su papel en el tratamiento de las QB y el
titis indolente), el paciente requerirá una atención momento en el cual deben ser usados, es un tema
especializada (véase capítulo 16). controvertido.
La falta de una respuesta clínica favorable, cuan- En casos de escleritis infecciosa puede ser nece-
do los resultados de cultivo son negativos, sugiere sario asociar corticosteroides sistémicos (216).
la necesidad de una biopsia y/o recultivo. La to- Respecto a su uso tópico previo en relación con
xicidad de los medicamentos o la suspensión de las QB (217):

128
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 16.  Papel de los corticoides tópicos en QB

N.º Pacientes
Autor / Año Diseño Estudio Resultados
Grupo Control
30
Blair J et al (219) 2011 ECA No beneficio en el uso de esteroides.
Si
40
Carmichael TR et al (220) 1990 ECA No beneficio en el uso de esteroides.
Si
42
Srinivasan M et al (221) 2009 ECA (DE) Retraso significativo en la reepitelización.
Si
500 No se encontraron diferencias.
Srinivasan M et al (222,224) 2012 ECA (DE) Mejores resultados a largo plazo en QB severas.
Si (No Nocardia).
Análisis subgrupos Beneficio si la aplicación es precoz.
Ray K et al (222,223) 2014
SCUT* (222) (Entre las 48-72h).
611
Herretes S et al (218) 2014 No hay suficiente evidencia para apoyar su uso.
Revisión Cochrane
No evidencias que respalden la preocupación por
Tallab RT et al (217) 2016 Revisión literatura
el adelgazamiento corneal.
ECA. Ensayo clínico aleatorizado. ECA (DE). Ensayo clínico aleatorizado (doblemente enmascarado).
*  The Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT).

– El uso previo al diagnóstico de una QB au- Así pues, se puede determinar respecto a la
menta significativamente el riesgo de queratitis ul- utilización de los esteroides tópicos en el trata-
cerativa, en ojos con enfermedad corneal previa. miento adjunto de la QB:
– Si ya está presente la queratitis microbiana, •  Se pueden utilizar en casos de QB con mi-
el antecedente de su uso previo, también aumenta croorganismo identificado (no-Nocardia) y sensi-
de manera significativa el riesgo de fracaso del tra- bilidad demostrada a los antibióticos utilizados,
tamiento y de otras complicaciones relacionadas. en la que existe una afectación del eje visual, la
Respecto al papel del uso combinado de corti- resolución es incompleta o existe una intensa ac-
coides tópicos tras el inicio de la QB (tabla 16): tividad inflamatoria, tras un periodo inicial de tra-
–  A pesar de que recientes estudios no encon- tamiento intensivo. Pueden ser administrados en
traron pruebas que respalden la preocupación por bajas concentraciones y dosificación infrecuente
el adelgazamiento corneal atribuible a los corti- durante uno o dos días a manera de prueba, e ir
costeroides (217), se considera que no deben ser incrementando su aplicación en la medida en que
utilizados en ojos con adelgazamiento corneal sig- sea necesario.
nificativo o perforación inminente, debido a sus • En casos de queratitis microbianas de pa-
efectos adversos sobre la activación de enzimas cientes con trasplante de córnea, a menos que
colagenolíticas y de supresión de la síntesis de co- haya evidencia de infección fúngica, la terapia
lágeno. esteroidea debe ser introducida desde el inicio
–  Aunque no hay suficiente evidencia para apo- del postoperatorio para prevenir un episodio de
yar su uso adyuvante (218), hay constancia de una rechazo.
ganancia relativa en la mejor agudeza visual corre- •  No deberían ser utilizados en ojos con adel-
gida en pacientes con QB con cultivo no-Nocardia, gazamiento corneal significativo o perforación in-
comenzando tratamiento esteroide tópico adyu- minente.
vante a las 48 horas del inicio de los antibióticos •  Los corticoesteroides orales y perioculares de
tópicos, sin aumento en los eventos adversos (119- larga duración deben ser evitados en pacientes con
225). queratitis.

129
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Inhibidores de la colagenasa Adhesivo tisular

La QB puede conducir a un adelgazamiento Los cianoacrilatos (ésteres del ácido cianoacríli-

estromal secundario a la producción de proteasas co) tienen varias funciones potenciales como tera-
por algunas bacterias, fibroblastos, queratocitos y pia adyuvante en la QB.
otras células inflamatorias. Las metaloproteinasas Se utilizan como adhesivo tisular para el cie-
de la matriz (MMP) involucradas en la queratoli- rre mecánico y estabilización de las perforaciones
sis estromal incluyen colagenasas, gelatinasas y corneales inminentes o francas de cualquier etio-
estromelisinas (226,227). El estroma de la córnea logía y para evitar o posponer la queratoplastia.
constituye más del 90% de su grosor, formado Además de su soporte estructural y capacidad
entre un 2-3% por componentes celulares (prin- para abordar las perforaciones mecánicamen-
cipalmente queratocitos) y la porción restante te, el cianoacrilato también inhibe la colagenasa
la constituye la matriz extracelular (ECM) cuyos epitelial mediante la inhibición de los leucocitos
principales componentes son el colágeno (prin- polimorfonucleares y puede tener efectos bacte-
cipalmente colágeno tipo I) y los proteoglicanos riostáticos contra algunas bacterias gam-positivas
(228). La inhibición de las MMP puede ser útil en (234-236), con actividad máxima de antes de la
la prevención de la destrucción del estroma y de polimerización.
la perforación corneal. Los inhibidores de MMP Los adhesivos tisulares pueden usarse para se-
propuestos para el manejo de la queratitis micro- llar perforaciones hasta de 2-3 mm de diámetro.
biana incluyen tetraciclinas, acetilcisteína, ascor- La técnica utilizada para la utilización del adhesi-
bato y ácido etilendiaminotetraacético de sodio vo tisular se describe con detalle en el apartado:
(EDTA, 0,05  M). Se ha demostrado experimen- perforaciones corneales, del (capítulo 16). Tras
talmente que las tetraciclinas inhiben la colage- la aplicación del adhesivo se utiliza una lente de
nasa y presentan actividad antimetaloproteinasa contacto blanda terapéutica para prevenir la irri-
in vitro, independientemente de su actividad an- tación y proteger el adhesivo del efecto mecánico
timicrobiana (229) y que reducen al 50% la tasa de los párpados. Los productos de degradación
de perforación corneal en las úlceras por Pseu- del adhesivo pueden tener un efecto antimicro-
domonas (230). Sin embargo, no existen ensayos biano, sin embargo, el adhesivo polimerizado
clínicos aleatorizados que demuestren la eficacia puede convertirse en un foco de infección. La
del uso de doxiciclina como adyuvante para el queratitis microbiana secundaria es una compli-
tratamiento de QB. cación reconocida de los adhesivos corneales y
por tanto, es aconsejable mantener una profilaxis
antibiótica mientras el adhesivo tisular permanez-
Crioterapia ca «in situ».
El trasplante con parches corneales puede ser
La crioterapia produce un estímulo que causa una alternativa al uso de adhesivos tisulares en per-
una disminución repentina de la temperatura y del foraciones corneales pequeñas en queratitis bac-
metabolismo local, lo que provoca la muerte bac- terianas.
teriana y puede activar una respuesta inmune. El
estudio del uso de la crioterapia en modelos expe-
rimentales en animales con QB por Pseudomonas Trasplante de membrana amniótica (TMA)
aeruginosa encontró un efecto potencialmente be-
neficioso, con muerte celular microbiana significa- El amnios de la placenta humana tiene propie-
tiva (231,232). dades antiinflamatorias, antifibróticas, antiangio-
En la práctica clínica ha sido utilizada con éxito génicas y antibacterianas (237). El TMA promueve
en casos de úlceras corneales perforadas por Pseu- la reepitelización conjuntival, reduce el adelgaza-
domonas con extensión escleral, que se trataron miento escleral y la inflamación, en úlceras esclera-
con queratoplastia y crioterapia en la córnea y es- les y corneales recalcitrantes por bacterias, hongos
clera residuales (233). y bacterias atípicas (238).
La crioterapia puede tener un efecto poten- Varios estudios han examinado el efecto be-
cialmente beneficioso sobre la QB con extensión neficioso del TMA en la queratitis infecciosa (ta-
escleral, pero se necesitan más estudios de su efi- bla 17) (239-244). Aunque los resultados parecen
cacia y seguridad, especialmente acerca del daño prometedores y suelen coincidir en alivio inme-
endotelial. diato del dolor tras el TMA, sería necesario un

130
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Tabla 17.  Efecto del trasplante de membrana amniótica, en la queratitis infecciosa

N.º Pacientes
Autor / Año Diseño Estudio Resultados
Grupo Control
21 La curación se alcanzó en todos los casos.
Kim et al (239) 2001 EC NA No se produjeron recurrencias de la infección microbiana en los
No 4-28 meses posteriores.
6 Cicatrización rápida del defecto epitelial (5 de 6 pacientes)
Chen et al (240) 2002 SDC después del TMA, tras queratitis por Pseudomonas.
No Un paciente requirió evisceración.
12 Todos los pacientes informaron de alivio inmediato del dolor
Gicquel et al (241) 2007 EC NA después del TMA.
No Todos lograron una reepitelización completa después de 1 ó 2 TMA.
3
Sheha et al (242) 2009 SDC Reepitelización corneal completa en todos los casos.
No
25 Queratitis por Pseudomonas.
El tiempo de curación y la mejor agudeza visual eran igual.
Kheirkhah et al (243) 2012 EC NA Pero, mejor agudeza visual no corregida y menor densidad de
Si* cicatriz corneal en el grupo del TMA.
28
La reepitelización completa se logró dentro de 1 mes en el 82%
Mohan et al (244) 2014 EC NA de los pacientes, requiriendo el 25% queratoplastia.
No
EC NA. Ensayo clínico no aleatorizado. SDC. Serie de casos. *Con grupo control retrospectivo.

estudio aleatorizado y controlado para ayudar a Lentes de contacto blandas terapéuticas

determinar los beneficios potenciales de esta te-
rapia adjunta. Tras la erradicación de las bacterias causales,
se pueden utilizar lentes de contacto terapéuticas
para facilitar la epitelización corneal, aunque la ad-
Colgajo conjuntival ministración de antibióticos debe continuar sobre
la lente de contacto. Las lentes terapéuticas pue-
El colgajo conjuntival es un parche biológico den también proporcionar un soporte tectónico en
con propiedades protectoras, trópicas y analgési- presencia de una microperforación corneal o una
cas (245,246). El uso de un colgajo conjuntival para perforación corneal inminente.
tratar la enfermedad corneal fue descrito por pri-
mera vez por Gundersen en 1958 (245). Es un mé-
todo eficaz para tratar la perforación corneal cuan- Agentes regenerantes de matriz
do no hay tejido corneal disponible o como terapia
puente (247,248). Sin embargo, actualmente esta Ante un defecto epitelial persistente tras el tras
técnica ha sido reemplazada por los TMA. el tratamiento antibiótico fortificado, se puede ini-
ciar el tratamiento con agentes regenerantes de
matriz (RGTAs), como el Polisulfato de carboxime-
Uso de parche tilglucosa (Cacicol®), con una instilación de 1 gota
cada 48horas. El RGTA es un tratamiento eficaz y
Se debe evitar el uso del parche en el tratamien- seguro para defectos epiteliales persistentes tras
to inicial de una QB debido a que ello puede crear la resolución de la queratitis bacteriana. Hasta un
un microambiente favorable para la replicación de 78% de los defectos epiteliales pueden llegar a ce-
ciertos microorganismos. Tras la erradicación de la rrar al mes, sin necesidad de recurrir a TMA, sin es-
bacteria causal, puede utilizarse el parche para fa- tar descritos efectos secundarios relacionados con
cilitar la reepitelización. su aplicación (249).

131
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Péptidos Antimicrobianos Ablación superficial con laser excimer

Pueden ser efectivos contra patógenos resisten- La ablación superficial con láser parece aumen-
tes a antibióticos, pero sólo unos pocos podrían tar la penetración de antibióticos en el estroma cor-
ser útiles frente a los patógenos oculares. Tenemos neal cuando estos se aplican a una menor frecuen-
además, la necesidad de saber más acerca de su cia, pero cuando se aplican frecuentemente no hay
duración en la película lagrimal, concentración, ex- diferencia en efectividad (256). Los estudios actua-
cipientes para su uso, toxicidad, etc. (250). Han de- les no han proporcionado la suficiente evidencia
mostrado resultados prometedores algunos como para alentar el tratamiento de prueba con láser en
el péptido derivado de la piel de rana Esculentina ojos humanos.
1-a eficaz frente a P. aeruginosa (251) u otros pép-
tidos derivados de las flavonas que son eficaces
frente a SARM (252). Tratamiento quirúrgico: queratoplastia
terapéutica

Terapia fotodinámica antimicrobiana La queratoplastia realizada en caliente durante

una infección no controlada es compleja y requiere
La Terapia fotodinámica antimicrobiana es el una planificación exhaustiva, no solo de la cirugía,
uso de radiación electromagnética con longitudes sino del tratamiento pre y postquirúrgico. La su-
de onda entre 200 y 1.000  nm que, mediante la pervivencia al año de los trasplantes realizados por
absorción de fotones por cromóforos específicos infección bacteriana es del 76.6% (257), sin embar-
o fotosensibilizadores, permite eliminar las células go, la erradicación de la infección es prácticamen-
microbianas dejando las células del huésped relati- te del 100% (258,259). La indicación de una que-
vamente sin daño. Hay varias modalidades: ratoplastia en caliente en el caso de QB se debe
Radiación ultravioleta o Cross-Linking. Es la más demorar (59), prolongando el tratamiento médico
estudiada y prometedora (se discute en capítu- lo máximo posible, salvo que se presenten estas
lo 14). situaciones: a) infección progresiva refractaria a tra-
Rosa de Bengala. In vitro se ha demostrado tamiento médico máximo, b) perforación no mane-
efectiva frente a 3 tipos de hongos y frente a SARM, jable con otros procedimientos quirúrgicos menos
bajo distintas condiciones lumínicas, pero especial- agresivos, c) extensión inminente de la infección a
mente con luz-verde (518 nm) (253). limbo-esclera.
Luz azul (412 y 450 nm) y riboflavina. Excita por- En el tratamiento prequirúrgico se deben añadir
firinas y flavinas endógenas en las células de SARM, al tratamiento tópico, antibióticos y corticoides sis-
que no están presentes en células humanas, des- témicos si el paciente no está con ellos (59).
truyéndolas. La riboflavina mejora el efecto anti- En el examen prequirúrgico se debe evaluar, no
bacteriano expuesto de la luz azul y puede hacer solo la afectación corneal (extensión, profundidad
posible su implementación en infecciones cornea- y proximidad al limbo del infiltrado), sino los de-
les profundas (254). talles de segmento anterior (implantes infecciosos/
Láser de infrarrojo-cercano. Utilizado en otros inflamación en ángulo, iris, cristalino o esclera). En
tejidos como la piel, junto con el uso de nanopar- este sentido la exploración del segmento anterior
tículas, interfiere con los potenciales de membrana con tomografía de coherencia óptica puede apor-
bacterianos sin elevar la temperatura del tejido hu- tar información crucial. El riesgo de endoftalmitis
mano, útil frente a bacterias como S. aureus. aumenta en pacientes con perforación, afáquicos o
pseudofáquicos. La diseminación escleral y forma-
ción de nódulos esclerales puede presentarse en
Queratectomía, con láser femtosegundo pacientes con algunas bacterias como Pseudomo-
na (260). Debemos decidir previamente el diámetro
Encontramos descrito su uso en queratitis resis- de la trepanación, ya que suelen ser diámetros de
tente a pesar de tratamiento, como las producidas trépanos y punch menos habituales, y tener con-
por Nocardia asteroides. Se puede realizar una templado que cambiaremos el instrumental para
queratectomía lamelar que elimine la infección por manejar el receptor y la córnea donante. Los cri-
«debulking» y favorezca la re-administración con terios de calidad de la córnea donante no son tan
una mejor penetrancia de los antibióticos tópicos estrictos como en las queratoplastias ópticas. Si
(255). no tenemos tejido fresco disponible se puede uti-

132
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

lizar una cornea criopreservada en glicerina (261), Terapia específica en determinadas

sin embargo, una cornea de buena calidad y con queratitis bacterianas
epitelio íntegro, reduce el riesgo de reinfección en
el botón y facilita la monitorización postquirúrgica Micobacterias no tuberculosas (MNT)
de la inflamación en cámara anterior. La comuni-
cación con los microbiólogos y anatomopatólogos Las bacterias existen en la naturaleza bajo dos
es fundamental para realizar la siembra directa- formas o estados: bacterias planctónicas, de libre
mente y procesar las muestras de forma inmediata, flotación y bacterias biofilm, en colonias de mi-
así como con el Servicio de Farmacia si queremos croorganismos sésiles. Las MNT pueden infectar
añadir antibióticos de formulación magistral para la córnea formando biofilm, lo que dificulta la
irrigar el lecho estromal antes de colocar el botón llegada del antimicrobiano, por lo que debemos
donante (262). seleccionar antibióticos eficaces para ambas for-
Durante la cirugía debemos evitar aumentar mas. Por otro lado, se desaconseja tratarlas en
la presión del globo ocular, la succinil colina en monoterapia porque favorece la aparición de re-
la anestesia general, y valorar tratamiento pre- sistencias.
vio con manitol intravenoso o fijar un anillo de La amikacina 40-50  mg/ml ([MIC]: 8  µg/ml in
Flieringa si no existe hipotonía. Los trépanos de vitro) ha sido el aminoglucósido empleado clá-
succión tienen menor incidencia de colapso de la sicamente para tratar queratitis por MNT, sin
cámara anterior y de prolapso de iris comparados embargo, algunos estudios in vitro en modelos
con los trépanos a mano alzada, ya que la succión animales han demostrado que es menos eficaz
periférica contrarresta la presión del avance de la que las quinolonas de 4.ª generación como el
cuchilla. El trépano de Hanna es más sencillo de gatifloxacino 0,3% (264) y algunos casos de mala
utilizar en estos casos, porque su anillo de fija- respuesta a amikacina tópica, han respondido fa-
ción escleral es más amplio que los trépanos de vorablemente a besifloxacino (265). Sin embargo,
Hessberg-Barron y ocasiona menos distorsión en también hay casos descritos de queratitis post
la córnea central. LASIK por MNT resistentes a moxifloxacino y ga-
La preparación del botón donante se realiza tifloxacino (266,267).
después de haber finalizado la preparación del La claritromicina 10  mg/ml es un antibiótico
lecho receptor, ya que la necrosis de la herida tópico muy eficaz, con una [MIC] < o = 0,5 µg/ml
puede requerir una disección adicional que mo- para MNT (268). Se prepara del vial para perfusión
difique el diámetro pensado para el injerto. El bo- intravenosa (ver capítulo 18). No hay publicaciones
tón donante se prepara entre 0,5 y 1 mm mayor al del empleo del preparado comercial disponible
lecho para disminuir el riesgo de sinequias y la su- en España de azitromicina (Azydrop®, Azitromicina
tura se realiza con puntos sueltos. La localización dihidrato 15  mg/g) para queratitis y tampoco hay
(centrado, periférico, desplazado) y contorno del disponibles estándares de sensibilidad a azitromici-
trasplante (en forma de D, banana o circular) se na in vitro. Los test de sensibilidad se realizan para
modifica según el caso para eliminar todo el teji- claritromicina y los resultados se extrapolan a otros
do infectado y necrótico, respetando si es posible macrólidos como la azitromicina (268).
el área corneal no infectada para preservar esa Debido a la gravedad de las queratitis por MNT,
zona de ángulo (257). En la elección del diámetro se debe emplear una combinación de antibióticos
deberíamos eliminar 1  mm de periferia no afec- y se recomienda que sean sinérgicos. De esta for-
tada, y si es necesario hacer una escleroquerato- ma se optimiza la eficacia terapéutica y se reduce
plastia (diámetro mayor a 11 mm). Se debe reali- la posibilidad de aparición de resistencias. Si com-
zar un trasplante lamelar anterior si la membrana binamos amikacina con alguna fluoroquinolona (le-
de Descemet está íntegra, porque la superviven- vofloxacino y gatifloxacino), ambos antibióticos se
cia de estos trasplantes (90% trasplante lamelar potencian actuando de forma sinérgica, in vitro e in
anterior profundo respecto a 78.4% QP) es su- vivo, tanto para la forma planctónica como para la
perior y también la recuperación visual (263). En forma de biofilm de las micobacterias (136).
el postoperatorio podemos encontrar sinequias, Las combinaciones suelen asociar una quinolo-
hifema, glaucoma, seidel, defecto epitelial persis- na (ciprofloxacino, levofloxacino o quinolonas de
tente, uveítis o membranas pupilares. En las QT 4.ª generación), un aminoglucósido (amikacina) y
realizadas por infecciones bacterianas podemos macrólido (claritromicina o azitromicina) (86).
añadir corticoides tópicos y orales al día siguiente Entre las combinaciones, gatifloxacino-amika-
de la cirugía. cina-claritromicina ha demostrado controlar que-

133
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Figura 19. Algoritmo de decisión para el manejo de los fracasos terapéuticos en queratitis bacterianas (215).
  * Si los resultados de cultivo y biopsia son negativos considerar infiltrado estéril.
** Si microorganismos no susceptibles a tratamiento médico considerar cirugía.

ratitis no respondedoras a levofloxacino-amikaci- Nocardia

na-claritromicina (269). Otro antibiótico empleado
en casos refractarios ha sido el linezolid tópico La queratitis por Nocardia puede ser tratada en
(270). monoterapia. Tanto el colirio de amikacina 40 mg/
Como terapia adjunta, además de la combina- ml (271), como el colirio de trimetoprim-sulfame-
ción con antibióticos orales (doxiciclina 100 mg/12 toxazol (trimetoprim 16 mg/ml y sulfametoxazol
h o claritromicina 500 mg/12 h), se sugiere que si 80 mg/ml preparado del vial iv) (272,273) son efec-
añadimos la enzima ADNasa (DNase), que rompe tivos. La combinación de colirio fortificado de ami-
el ADN acumulado en el biofilm bacteriano, au- kacina tópica y de colirio de cotrimoxazol se pro-
menta la tasa de muerte bacteriana y la eficacia del pone también como eficaz (274). Sin embargo, ha
tratamiento (136). habido casos muy severos de falta de respuesta y
En los casos de queratitis post-LASIK por MNT, de recurrencia con estos antibióticos, cuya resolu-
con relativa frecuencia es necesaria la amputación ción se ha alcanzado finalmente con colirio de imi-
del flap. penem 0,5% (Primaxin®) (87).

134
 Capítulo 4.  Queratitis bacteriana

Gonococo BIBLIOGRAFÍA

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