02100-00 LIMPIEZA DE OBRA - MSD

05010-00 ROTOMARTILLO - Herr. de Producción MSD

03010-00 TABLAROCA - HRC MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

MSD

Etiqet-Obra
 MSD

Etiqet-Obra
 Personal sancionado

Nombre Apellido Turno Fecha

 Motivo de sanción

No acatar
Falta de respeto a
Falta de EPP Falta de formatos procedimientos de
personal
seguridad
 Antidoping

Lista de aplicación
Turno: Fecha:
Nombre Apellido No. De seguro social

Observaciones:

Realizado por:

Verificado por:
 FUERZA DE TRABAJO

Obra:
Fecha:
Turno:

Cubrebocas

Auditiva
Guantes

Lentes
Casco
Botas

Otros
Prot.
Empresa Nombre Completo Entrada Salida Firma

Jefa de turno: Firma:

 Check list revisión herramienta eléctrica

Herramienta eléctrica
Condiciones del equipo

Ruido o vibración
Cable eléctrico

especificación
Daños físicos

Protecciones
No. De serie

anormales
Limpieza

Conector
Cant. Herramienta Tipo

Botones

Placa de
Clavija
(si aplica)
Otro

Fulminante

Taladro
Desarmador eléctrico

Cortadora
Extensión eléctrica

Observaciones: Acciones a tomar: Seguimiento y resultado:

Contratista: Nombre y firma de supervisor EHS:

Turno:
Fecha:
 Check list revisión herramienta manual

Herramienta manual
Condiciones del equipo
No. De serie
Cant. Herramienta Tipo
(si aplica)
Daños físicos Limpieza Protección Otro

Martillo
Desarmador plano
Desarmador cruz
Llaves
Cuchara
Cuña
Espatula
Nivelador
Pinzas
Perico
Flexometro
Manguera
Segueta
Aviador
Mazo
Tijeras
Carrete
Escuadra
Base láser
Escofina
Tisa lineas
Escalimetro
Cuchilla
Serrucho
Estuche de navajas
Estuche juego de dados
Matraca
Remachadora

Observaciones: Acciones a tomar: Seguimiento y resultado:

Contratista: Nombre y firma de supervisor EHS:

Turno:
Fecha:
 Credencial expedida por contratista: NOMBRE
DE LA EMPRESA. como identificación de
ingreso de su personal a la obra : MSD.
En caso de accidente llamar al:

Tel de c/contratista
Nombre de su encargado
FOTO Puesto
RECIENTE

Firma del empleado

Nombre del empleado
Nombre(s)
Apellidos Firma autorización ATXK
Puesto de Obra Vigencia: 30 Mayo 2016
IMSS: 52889492397
Al ingresar a la obra me deberé registrar y portar mi credencial, así como
mostrarla cuando se me requiera,y usar siempre mi equipo de protección
personal como casco, botas de seguridad , chaleco antireflejante, lentes
antiempaño, guantes, playera de mi empresa y/o equipo adicional.

Bertha
LeonorJorge
Rosa
Interiores Josefina
Cruz Credencial expedida por contratista :
Villafaña
Becerril
Trejo
Contreras
Rodríguez
Martínez
Bautista
Perez ARBO, como identificación de ingreso de
su personal a la obra : VOLARIS
Albañilería
Limpieza
:En caso de accidente llamar al

49949867

Gustavo Santiago Matías

Encargado de Obra
 Directorio de obra

ATXK
Javier Vallejos (55)1053 7193 [email protected]
Rodrigo Méndez (55)1964 8975 [email protected]
Armando Peláez (55)5452 5811 [email protected]
Adriana Suaste (55)3988 3321 [email protected]
Miguel Corona (55)4034 1206 [email protected]
Karen García (55)2561 3733 [email protected]
Miguel Baehna (55)4183 0754 [email protected]
Cristina Lopez (55)1352 8755 [email protected]
Cesar Martinez (55)4814 5710 [email protected]
Eduardo Ruiz (55)1352 8793 [email protected]
JLL-MSD
Mónica Correa (55) 3154 6209 [email protected]
José Antonio Sanchez (55)1532 4685 [email protected]
María de los Ángeles Florín (55)60141353 [email protected]
OXIGENO
Alberto Martinez [email protected]
Contratistas:
Conecta. Cableado Estructurado
Antonio Arreola
Jaime Villalobos (55)6316 0083
JHV. Aire Acondicionado
Alonso González (55)2713 0405 [email protected]
Héctor González (55)2249 2122 [email protected]
Nicolás Ortiz (55)3101 9222 [email protected]
ECARSA. Muro Móvil
Alfredo López (55)2275 9355 [email protected]
Juvencio López (55)3494 6053 [email protected]
EDISA. Herrería, instalación hidrosanitaria, muebles de baño y rociadores
Rogelio Baeza (55)4140 1571 [email protected]
Diana Rubio (55)6708 5537 [email protected]
Juan Arellano (55)1497 9084 [email protected]
AHD. Control de acceso, CCTV, detección de humos
Daniel Corte (55)4330 4279 [email protected]
Enrique Rodriguez (55)1488 4082
Carpenter. Puertas de madera y carpinterías
Carlos Espinoza (55)2181 7859 [email protected]
Rodrigo Loaiza (55)5408 3129 [email protected]
Ximena Quiroz (55)2172 4647 [email protected]
D&M. Tabla roca, Plafón Modular y Pintura
Roberto Guerrero (55)8580 9800 [email protected]

Artcoustix. Audio y video

Gilberto Aparicio (55)1406 4323 [email protected]
[email protected]
Leslie. Aluminios y Cristales
Angel Rodriguez (55)8530 9968 [email protected]
Claudia Mejia (55)8530 9969 [email protected]
Inpro. Instalación eléctrica
Rubén Álvarez (55)5412 0971 [email protected]
Isaac Galván (55)1004 6608 [email protected]
Victor Pozos (55)2139 0866 [email protected]
Miguel Angel Cruz (55)6025 9691 [email protected]
Erik Méndez 5141760451 [email protected]
Fire Controls. Rociadores
Gonzalo Marquez (55)6871 7784 [email protected]

Grupo i+D. Suministro de Luminarias

Vicente Santiago

Mex-Com. Limpieza, Demolición; Piso Vinílico, Recubrimientos Pétreos y Persianas

Roberto Tellez (55)6417 3779 [email protected]
Patricia Hernandez (55)6318 8594 [email protected]
Jose Luis Mayoral (55)5144 9437 [email protected]
Martín López (55)5951 9360 [email protected]
Daniel Mendoza [email protected]
 Teléfonos de emergencia

Institución Dirección No. Telefónico

Cruz Roja 065

Calz de Las Aguilas & Rómulo O'farril, 1ra Secc

las Águilas, 01750 Ciudad, de México, D.F., Calz
de Las Aguilas, 1ra Secc las Águilas, Ciudad de
55 5680 6703
México, D.F. Horario: Lunes-Domingo 7:00-21:00

Seguridad Pública 066

Módulo de seguridad: San Jerónimo, Lateral (55) 1796 1946 /

Periférico Horario: 5:00-23:30 5683 9658

Hospital General de Zona Con Medicina

Familiar N,8 DR. Gilberto Flores Izquierdo / Rio
Magdalena 289, Álvaro Obregón, Tizapán, Ciudad
de México 55 5550 0559

Horario: Lunes-Viernes 7:00-20:00 Servicio de

urgencias 24 hrs

Hospital General Dr. Enrique Cabrera,

Prolongación Av. 5 De Mayo No. 3170, Col. Ex 1285 7125
Hacienda De Tarango, Del. Álvaro Obregón, C.P.
01618, CDM

Hospital San Angel Inn Sur, Localizada En Av.

México 2, Tizapán, 01080, CDMX 5481 2678
Servicio de urgencias 24 hrs

Heroico cuerpo de Bomberos Av Toluca 068

S/N, Boulevard de los Padres, 01770 Juan 5768 2532 /
Rodríguez Clara, D.F. 55683 5520

Cuerpo de bomberos UNAM Av de los

Insurgentes Sur 3000, Cd. Universitaria, 04510 55 5622 2597
Ciudad de México, D.F.

Secretaria de protección civil Periférico

Sur 2769, Delegación La Magdalena Contreras, 5683 2222
Col. San Jerónimo Lídice, 10200 Ciudad de
México, D.F.

Locatel 5658 1111

Recuerde que el número 066 es de emergencias en general que atienden el llamado para todas las
eventualidades y que son requisitos:

a. Dar nombre completo

b. Tipo de emergencia
c. Lugar de la emergencia
d. Teléfono del que llama
 Comunicación de trabajo
Empresa:
Análisis de riesgo:
Residente de obra:

Fecha:

Análisis de riesgo SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Existen sistemas de comunicación como

radio, teléfono, personal para comunicación
interna y externa
Los trabajadores se encuentran capacitados
(instrucción y entrenamiento en el trabajo en
altura)

Procedimiento de trabajo escrito especifico,

estandarizado y aprobado

Charla de procedimiento de trabajo (5

minutos antes de realizar el trabajo)

Plan de rescate escrito

Equipo para realizar el rescate

Teléfonos de emergencia

Observaciones:

Superviso:

Firma de supervisón
 Check list cumplimiento de formatos
para trabajo en andamios

Fecha:

Check list
Check list inspección Señalamiento seguro Permiso de trabajo
Certificado
Andamio #
SI NO SI NO SI NO SI NO

A-001
A-002
A-003
A-004
A-005
A-006
A-007
A-008
A-009
A-010
A-011
A-012
A-013
A-014
A-015
A-016
A-017
A-018
A-019
A-020
A-021
A-022
A-023
A-024
A-025
Observaciones:

Superviso: Firma:
Superviso: Firma:
 Obra: Señalización
Check list SEÑALIZACIÓN
Fecha

CANT. CONCEPTO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO
SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI
Extintores
Ruta de evacuación derecha
Ruta de evacuación izquierda
No fumar
Punto de reunión
Salida de emergencia
Uso EPP OBLIGATORIO
Botiquín
Mantenga los pasillos despejados
Obligatorio mantener orden y limpieza
Área restringida
Atención desnivel
Precaución obra en construcción
Riesgo eléctrico
Alto voltaje
Solicitar aviso de trabajo en escaleras diario
Solicitar permiso de trabajo diario
Salida

Observaciones:

Superviso: Firma:

Señalización
 Cumplimiento de EPP
Botas de Cubre- Lentes de Tapones Chaleco
Casco Guantes Overol Careta Otros
seguridad bocas seguridad auditivos reflejante
Fecha Empresa Puesto Nombre Completo Área de trabajo Firma

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO
SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI
Observaciones: Acciones a tomar: Seguimiento/Resultado
Fecha de cumplimiento

Superviso:
 Check list: Revisión, uso, y disposición final EPP

Condiciones EPP Acción a tomar

Fecha Empresa Puesto Nombre Completo EPP defectuoso Firma
Bueno Malo Limpieza Reposición Manteni-miento Resguardo Disposición final

Observaciones: Seguimiento/Resultado
Fecha de cumplimiento

Superviso:
BOTIQUÍN 1os AUXILIOS

Obra:

Fecha

CANT. CONCEPTO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO
SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI
1 Mertiol blanco
1 Tintura de Violeta
1 Agua oxigenada 125ml
2 Agua destilada
1 Isodine espuma o solución 100ml
1 Jabón neutro liquido
1 Pomada de arnica
1 pza Cinta Adhesiva 1"
1 pza Cinta Adhesiva 2"
1 paq Curitas
10 Isopos de algodón
3 paq Algodón
5 Sobres de Gasas Estériles de 7.5 X 7.5 cms
5 Sobres de Gasas Estériles de 10 X 10 cms
2 pzas Vendas triangulares
1 Venda de rollo elástica 10 cm x 5 m
1 Venda de rollo elástica 5 cm x 5 m
5 Abatelenguas de Madera
5 Cubrebocas para Cirujano
1 paq Parches oculares
1 paq Guantes de Latex Estériles Para Cirujanos
1 paq Guantes de Polietileno Desechables
1 paq Toallas higiénicas
1 Termómetro Clínico de Mercurio
1 maumanometro
1 Tijeras rectas
2 Vasos Dosificadores de 15 ml.
1 Cuchara Graduada Para Jarabe
1 Linterna para emergencias
1 Silbato
Observaciones:

Botiquín
BOTIQUÍN 1os AUXILIOS

Obra: Material utilizado

Fecha Nombre Contenido Motivo

Observaciones:

Botiquín
 ANDAMIO ANDAMIO
OPERATIVO OPERATIVO
APTO PARA USO APTO PARA USO
Observaciones:
Andamio #:

Vigencia:

Turno: Diurno/Nocturno
Fecha: Aprobado: Denegado: Observaciones Fecha: Aprobado: Denegado: Observaciones

Residente ATXK: Supervisor EHS:

Firma: Firma:
 Inspección de andamios de trabajo

Andamio:
Piso:
Fecha:
Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple
Descripción:
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Condiciones generales
Tiene diseño de instalación

Inspección previa del usuario

Estado de los componentes

Las patas niveladoras

Bases de colocación

Bases con extensión

Seguros o frenos en ruedas

Diagonales

Escaleras de acceso o trampilla

Uniones o coples

Anclaje de elementos

Estado de las terminales de los elementos

Plataforma de trabajo (no debe existir huecos entre

ellos mayor a 2.5 cm)

Posición respecto del área de trabajo

Dispositivos de seguridad
Rocetas en uniones

Seguros en diagonales, verticales, horizontales

(largueros)

Barandal de protección

Rodapié

Anclaje para reforzar cada 8 m

Otros
Acordonamiento del área de trabajo donde no hay
acceso.
Rubrica/Firma por revisión de ensamble diario de
andamios y de Seguridad

Firma Responsable de revisión de andamio: Miguel

Corona

Firma Responsable Seguridad e higiene:

 ESCALERA ESCALERA ESCALERA ESCALERA
OPERATIVA OPERATIVA OPERATIVA OPERATIVA
APTA PARA USO APTA PARA USO APTA PARA USO APTA PARA USO

Observaciones: Observaciones:
Escalera #: Escalera #:

Vigencia: Vigencia:

Turno: Diurno/Nocturno Turno: Diurno/Nocturno

PELIGRO PELIGRO PELIGRO PELIGRO

NO USAR NO USAR NO USAR NO USAR
ESCALERA ESCALERA ESCALERA ESCALERA
Observaciones: Observaciones:
Escalera #: Escalera #:

Vigencia: Vigencia:

Turno: Diurno/Nocturno Turno: Diurno/Nocturno

ESCALERA ESCALERA ESCALERA ESCALERA

OPERATIVA OPERATIVA OPERATIVA OPERATIVA
APTA PARA USO APTA PARA USO APTA PARA USO APTA PARA USO

Observaciones: Observaciones:
Escalera #: Escalera #:

Vigencia: Vigencia:

Turno: Diurno/Nocturno Turno: Diurno/Nocturno

 Inspección de escalera

Escalera #:

Contratista:
Piso:

Escalera tipo:
Tijera (T), Plataforma (P), pedestal (PE), Extensión
(E ), transformable (Tr), Otro (especifique)
Fecha de revisión:

Condiciones generales
N° de peldaños / escalones

Altura en metros

Capacidad de carga

Estado Estado Estado Estado Estado Estado Estado

Descripción:
Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

Zapatas/patas:
Gastado, suelto, rajado o faltante

Rieles/planos verticales:
Bordes afilados, rajados o doblados

Escalones/peldaños:
Suelto, roto, gastado o faltante

Tope superior:
Rajado, suelto o faltante

Limpieza:
Materiales grasosos, aceitosos
o resbaladizos
General:
Partes oxidadas, corroídas, rajadas,
sueltas o faltantes

Etiquetas:
Faltante o no legible

Seguros de peldaños:
Suelto, roto o faltante

Cuerda/polea (opcional):
Gastado, raído o faltante

Nota:
Coloque la escalera de mano fuera de servicio si cualquier casilla está marcada en la categoría “Requiere reparaciones” y etiquete la escalera como “Dañada - no usar”. Deseche
la escalera de mano dañada en forma adecuada.

Observaciones: Acción a tomar

Disposición
Limpieza Reposición Manteni-miento Resguardo
final

Nombre Responsable EHS:

Firma Responsable Seguridad e higiene:

 Inspección extintores

Extintor #:

Ubicación:

Extintor tipo:
Polvo quimico seco (P.Q.S.), dióxido de carbono
(CO2), Otro (especifique)

Capacidad:
Fecha de revisión:

Condiciones generales

Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple

Descripción:
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Indica para que tipo de fuego es

Está Certificado

Manómetro

Gatillo percutor
Etiqueta modo de uso legible

Está señalizado

Cargado y operable

Libre de obstrucciones

Pasador de seguridad

Piezas de extintor

Estado Estado Estado Estado Estado Estado Estado

Descripción:
Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

Cilindro
Manguera

Empalme de manguera a válvula y a corneta

Corneta
Válvula
Presión
Observaciones: Acción a tomar
Disposición
Limpieza Reposición Manteni-miento Resguardo
final

Nombre Responsable EHS:

Firma Responsable Seguridad e higiene:

 ANÁLISIS TRABAJO SEGURO
TRABAJO A REALIZAR:

Compañía: Emitido por: Inicio de trabajos: Lugar de trabajo

Responsable Cargo: Responsable de EHS Fin de los trabajos

ANÁLISIS DE RIESGO

Secuencia de trabajo Riesgo potencial Medida preventiva

RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DE ESTE PERMISO DE TRABAJO

Facilities Supervisor EHS Security
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
 PERMISO DE TRABAJO
TRABAJO A REALIZAR:

Compañía: Emitido por: Inicio de trabajos: Lugar de trabajo

Responsable Cargo: Residente Fin de los trabajos
TIPO DE PERMISO
Excavación Espacio Confinado Trabajo Eléctrico Trabajo en Altura Trabajao con flama abierta
CONDICIONES DE TRABAJO
Trabajos sobre cabeza Trabajo sobre piso húmedo Manejo de líneas energizadas Elevación de personas
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Casco Chaleco Botas de seguridad Lentes de seguridad Arnés y línea de vida
Mascarilla p/polvo Mascarilla p/gases Careta de soldador Guantes dieléctricos Protección auditiva
PELIGROS FÍSICOS
Ruido Polvos Proyección de Partículas Caídas menores a 1.20mts Caídas a más de 1.80m
Bordes agudos Vibraciones Bajas temperaturas Atrapamiento
SEÑALES DE ADVERTENCIA
Cinta de precaución Barrera física Candado Tarjeta de bloqueo de fluidos Otros:
PERSONAL QUE REALIZA LOS TRABAJOS
EMPRESA APELLIDO NOMBRE FIRMA EMPRESA APELLIDO NOMBRE FIRMA

Si No Si No Si No
La inducción de seguridad en obra La ubicación de los teléfonos y extensiones de emergencia Los riesgos específicos del trabajo y del área
El probable impacto ambiental del trabajo a realizar La ubicación de los equipos contra incendios Métodos de inspección a herramientas y equipos a utilizar
El sistema de alarmas y los puntos de reunión A los responsables del área de trabajo Otros (especifique)
RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DE ESTE PERMISO DE TRABAJO
Facilities Supervisor EHS Security
 Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
PROBABILIDAD CONSECUENCIA EVALUACIÓN DEL RIESGO
1 Ninguna probabilidad de que 1 Solo requiere atención de primeros auxilios o menos A Alto Categoría del Probabilidad de Consecuencía Descripción
PxC
2 Baja probabilidad de que 2 Atención médica que resulta en incapacidad temporal B Medio riesgo 1a4 de 1 a 4 Cualitativa
3 Mediana probabilidad de que suceda 3 Atención médica que resulta en incapacidad Permanente C Bajo
4 Alta es muy probable de que suceda 4 Fatalidad D Insignifi
REQUERIMIENTOS PARA REALIZAR LOS TRABAJOS
Ventilación Iluminación adecuada Presencia de supervisor Área acordonada Barricadas Combustibles reubicados
Vaciado de líneas Luces de advertencia Identificación de equipos Condición del equipo Bloqueo Hojas de datos de seguridad
Aperturas en piso Extintores Personal vigía Alarma de instalación Rado de dos vías Cercanía a líneas eléctricas
Resguardo de equipo de limpieza In.Duct detectores de humo Otros:
TRABAJOS DE EXCAVACIÓN No Aplica
Si N/A Actividades requeridas Personal competetnte disponible Identificación de utilería subterránea
Apuntalamiento Exacavación > 1.5mts Trabaje a más de 0.60mts
Protección Protección contra caidas EPP aprobación requerida
Monitoreo atmosférico requerido Medios de salida requeridos > 1.2mts Otros:
TRABAJOS EN ALTURA No Aplica
Si N/A Actividades requeridas Colocar barandas a partir de un metro de altura en los pasamanos o protecciones
Señalizar a nivel de piso con cinta de advertencia el área de la zona de trabajo Los tablones están asegurados entre si y al andamio
Mantener libre de obstáculos la plataforma de trabajo Se utilizan depósitos adecuados para subir/bajar herramienta o elementos requeridos por el trabajo
La escalera cuenta con dispositivos de seguridad mínimos Las escaleras de acceso al andamio están aseguradas al mismo
Las plataformas no son sobrecargadas El andamio esta anclado a una estructura fija si supera 2 niveles
Se requiere de una línea de vida adicional
TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA No Aplica
Si N/A Actividades requeridas Se requiere de manta chispas portátil en el área de trabajo
Medios de salida requeridos > 1.2mts Se eliminaron del área líquidos inflamables y combustibles mediante una limpieza general
Se verifico la explosividad del área Apagar el sistema de extracción de polvos
Mantener mojado el piso y áreas circundantes Apagar el sistema de ventilación
Se aisló el área de trabajo con lonas, mamparas o mantas húmedas Bloquear eléctricamente la maquinaria o equipo
Se taparon todas las aperturas existentes a fin de impedir la dispersión de chispas Bloquear mecánicamente la maquinaria o equipo
TRABAJOS ELÉCTRICOS No Aplica
Si N/A Actividades requeridas Comunicación del alcance del trabajo a todos los involucrados
El des-energizado introduce incrementa o adiciona riesgos. El des-energizado no es posible debido al diseño del equipo/limitaciones de operación.
Remover fusibles y elementos. Instalar tierras locales
Interruptor abierto Colocar barreras físicas de protección
Prueba de Voltaje Revisar las herramientas aisladas a ser utilizadas.
Instalación de tierra remota o secundaria Coloque etiquetas y candados
Revisar EPP Otro (especifique)___CANALIZACION
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS No Aplica
Si N/A Actividades requeridas El trabajador requiere de un arnés con línea de vida
Se requiere de 2 o mas trabajadores para la realización de este trabajo Se encuentran 2 equipos de respiración autónoma disponibles en el área
Existen polvos en suspensión en el área El trabajador que entra al lugar esta conciente de los riesgos a los que estará expuesto
Se tomo una medición del Oxigeno en el área confinada La iluminación utilizada es a prueba de explosión
Se requiere de ventilación forzada El personal involucrado esta entrenado en el uso del equipo de respiración autónoma
Es necesario cortar el suministro de cualquier sustancia al espacio confinado El trabajador cuenta con un dispositivo de iluminación portátil a prueba de explosión
Es necesario cortar la energía eléctrica Otro (especifique)___
 Aviso de actividades Aviso de actividades
en escalera en escalera

Cumple Cumple
Equipo de protección personal Equipo de protección personal Empresa:
SI NO SI NO
Casco Casco
Trabajador:
Lentes o goggles de seguridad Lentes o goggles de seguridad
chaleco reflejante chaleco reflejante
Firma:
botas con casquillo botas con casquillo
cubrebocas (si aplica) cubrebocas (si aplica)
Vigencia:
guantes (si aplica) guantes (si aplica)
Riesgos: Riesgos:
Supervisor EHS:
Caídas al mismo y diferente nivel Caídas al mismo y diferente nivel
Caída de objetos en manipulación Caída de objetos en manipulación
Pisadas sobre objetos Pisadas sobre objetos Firma:
Choques contra objetos móviles o inmóviles Choques contra objetos móviles o inmóviles
Observaciones:

Nota: Nota:
Mantener tres puntos de sujeción (dos pies y una mano) Mantener tres puntos de sujeción (dos pies y una mano)
Escalera de tijera hasta 1.20 m MÁXIMO (4 escalones), con monitor. Escalera de tijera hasta 1.20 m MÁXIMO (4 escalones), con monitor.
Escalera podio arriba de 1.80 m, con monitor. Escalera podio arriba de 1.80 m, con monitor.

Aviso de actividades Aviso de actividades

en escalera en escalera

Cumple Cumple
Equipo de protección personal Equipo de protección personal Empresa:
SI NO SI NO
Casco Casco
Trabajador:
Lentes o goggles de seguridad Lentes o goggles de seguridad
chaleco reflejante chaleco reflejante
Firma:
botas con casquillo botas con casquillo
cubrebocas (si aplica) cubrebocas (si aplica)
Vigencia:
guantes (si aplica) guantes (si aplica)
Riesgos: Riesgos:
Supervisor EHS:
Caídas al mismo y diferente nivel Caídas al mismo y diferente nivel
Caída de objetos en manipulación Caída de objetos en manipulación
Pisadas sobre objetos Pisadas sobre objetos Firma:
Choques contra objetos móviles o inmóviles Choques contra objetos móviles o inmóviles
 Observaciones:

Nota: Nota:
Mantener tres puntos de sujeción (dos pies y una mano) Mantener tres puntos de sujeción (dos pies y una mano)
Escalera de tijera hasta 1.20 m MÁXIMO (4 escalones), con monitor. Escalera de tijera hasta 1.20 m MÁXIMO (4 escalones), con monitor.
Escalera podio arriba de 1.80 m, con monitor. Escalera podio arriba de 1.80 m, con monitor.
Empresa: Empresa:

Trabajador: Trabajador:

Firma: Firma:

Vigencia: Vigencia:

Supervisor EHS: Supervisor EHS:

Firma: Firma:

Observaciones: Observaciones:

Empresa: Empresa:

Trabajador: Trabajador:

Firma: Firma:

Vigencia: Vigencia:

Supervisor EHS: Supervisor EHS:

Firma: Firma:
Observaciones: Observaciones:
 Retiro de Herramienta o Material

Se autoriza el retiro del siguiente material a ____________________________________________________________________________________________________ de la empresa

_________________________________________________

Descripción Marca Modelo No. Serie Cantidad

Autorización atxk

Firma:

Nombre: