HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
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Apellidos y Nombres: ________________ ________________ ________________ ________________
Cédula de Identidad: ________________ Venezolan@ Extranjer@
Edad: _______ años Género: Femenino Masculino
Estado Civil: Solter@ Casad@ Divorciad@ Concubinato Viud@
Lugar de Nacimiento: ____________________________________________________________ *
Fecha de Nacimiento: ____día / ____mes / _________ año
Procedencia: ____________________________________________________________________ *
Dirección: __________________________________________________________ * + nro de casa
Teléfono: _______ - _______________________
Datos de algún familiar: _________________________________________________________________
_________________________________________________ (Nombres y apellidos, parentesco, dirección, teléfono)
Profesión: ___________________________ Ocupación: ______________________
Nivel Educativo: ______________________ Religión: ________________________
Raza: ______________________
MOTIVO DE CONSULTA
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ENFERMEDAD ACTUAL (ALICIDAEC)
(Paciente / familiar refiere inicio de su enfermedad actual el día) _____________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES INFECTO-CONTAGIOSOS: (Adenitis, Amigdalitis, Bronquitis, Resfriado Común [catarro], Difteria,
Varicela [lechina], Sarampión, Rubeola, Parotiditis [paperas], Tos ferina, Fiebre tifoidea, TBC, Pleuresía, Neumonía, Otitis,
Influenza [gripe], Tétanos.
En el caso de presentar alguna, anotar edad a la que ocurrió, centro de salud donde se lo diagnosticaron, tratamiento,
complicaciones.
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ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: (Paludismo, Dengue, Chagas, Lepra, Schistosomiasis).
En el caso de presentar alguna, anotar edad a la que ocurrió, centro de salud donde se lo diagnosticaron, tratamiento,
complicaciones.
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ANTECEDENTES ALÉRGICOS: (Asma, Alergia).
En caso de presentar asma, anotar desde cuándo. En caso de alergia, anotar el alérgeno desencadenante, la forma de
manifestación de la alergia y desde cuándo.
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ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS:
En caso de presentar alguno, anotar qué evento traumático, la descripción de la lesión, edad a la que ocurrió y si hubo
complicaciones.
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ANTECEDENTES VENÉREOS: (Sífilis, Chancro blando, Gonorrea, VPH)
En el caso de presentar alguna, anotar edad a la que ocurrió, centro de salud donde se lo diagnosticaron, tratamiento,
complicaciones.
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ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
En caso de presentar alguno, anotar qué evento quirúrgico, edad a la que ocurrió y si hubo complicaciones.
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ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
Menarquía a los _______ años. Ciclo menstrual / . Dismenorréica? ____
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
Embarazos: ______. A término. Prematuros o Postmaduros
Partos: _____. Eutócicos. Distócicos. ______________________________
Abortos: _____ de ________ semanas de gestación.
Cesáreas: _____. Complicaciones? ________________________________________
INMUNIZACIONES:
“Esquema Completo”
BCG, Antiamarílica, Trivalente viral (Sarampión, Rubeola, Parotiditis), Antiinfluenza, Rubeola, Poliomielitis,
Triple Bacteriana (Difteria, Tos Ferina, Tétanos), Parotiditis, Cólera, Hepatitis (nro de dosis).
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OTROS ANTECEDENTES: (Endocrino-Metabólicos como diabetes. Renales como insuficiencia renal)
En caso de presentar alguno, anotar edad a la que fue diagnosticada, el centro de salud donde se diagnosticó. En caso de
Diabetes, anotar si es controlada y con qué.
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelos Maternos Abuela: _____________________________________________
_____________________________________________
Abuelo:
Abuelos Paternos Abuela: _____________________________________________
_____________________________________________
Abuelo:
Madre: _________________________________________________________
Padre: __________________________________________________________
____ Hermanos Fallecid@s ____________________________________________________
Herman@s ____ Hermanas Viv@s ____________________________________________________ APS?
Pareja: _________________________________________________________
____ Hijos Fallecid@s ____________________________________________________________
Hij@s ____ Hijas Viv@s ____________________________________________________________ APS?
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
ALIMENTACIÓN:
Comida de mayor frecuencia: ___________________________________________
Número de comidas al día: ______. Horario de las comidas: _________________________________
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¿Intolerancia alimentaria? No Sí. ¿A qué? _______________________________________
CATARSIS INTESTINAL:
Deposiciones por día: _____. ¿Ha habido cambios en el ritmo en los últimos días? No Sí.
¿Cómo? _______________________________________________________________________________
Características: Color: ________________. Consistencia: _______________. Forma: ________________
ALCOHOLISMO:
Inicio: __________ Tipo: ____________________
Frecuencia: ________________ Cantidad (ml): ___________
¿Solo o acompañado? _______________ Hasta llegar a la embriaguez: No Sí
¿Abandono? (Edad y razón): _____________________________________________________
CAFÉICOS, TÉ, HIERBAS:
Inicio: __________ Tipo: ____________________
Frecuencia: ________________ Cantidad (ml): ___________
¿Abandono? (Edad y razón): _____________________________________________________
TABÁQUICOS:
Inicio: __________ Tipo: ____________________ Cantidad por día: _______________
¿Abandono? (Edad y razón): ________________________________________________________
DROGAS:
Inicio: __________ Tipo: ________________________ Frecuencia:
_______________________
Razón de consumo: ____________________________________________________________________
CONSUMO DE MEDICAMENTOS:
Inicio: __________ Tipo: Indicado Se
_________________________________ automedica
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Razón de consumo: ____________________________________________________________________
SUEÑO:
Duración: _______________ Horario: ____________________________
Calidad: ________________ ¿Siesta? No Sí. Duración y horario:
__________________________
SEXUALES:
Fecha de la última relación: ____________________. Tipo: Hetero Homo Humano Animal
Grado de satisfacción: ________________________. Frecuencia (veces por semana): __________________
Pareja Fija: No Sí.
EXAMEN FUNCIONAL GENERAL
PÉRDIDA O AUMENTO DE PESO: Pérdida Aumento
(Fecha de comienzo o tiempo de duración, cuantificación del aumento o pérdida de peso, voluntaria o involuntaria, en caso de ser
voluntaria anotar el por qué).
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FIEBRE: (Fecha de aparición, cuantificación [ºC], horario, duración, periodicidad, síntoma que la precede, concomitante,
atenuante, agravante).
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CAMBIOS DEL APETITO: Pérdida Aumento
(Fecha de aparición, circunstancia de aparición, concomitante).
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ASTENIA: (Fecha de aparición, circunstancia de aparición, horario, concomitante, atenuante, agravante).
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DIAFORESIS: (Fecha de aparición, circunstancia de aparición, horario, concomitante).
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ESCALOFRÍOS: (Fecha de aparición, horario, duración, atenuante, agravante).
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EXAMEN FUNCIONAL DE CABEZA Y CUELLO
(Cefalea, síncope, vértigo, coma, mareo, lipotimia, síntomas de oído, nariz y boca).
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EXAMEN FUNCIONAL DE PIEL Y FANERAS
(Prurito, erupciones, petequias, equimosis, lesiones primarias y secundarias ).
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EXAMEN FUNCIONAL DE OJO
(Fotofobia, epifora [lagrimeo], amaurosis, diplopía, blefarospasmo, disminución de la agudeza visual, escotomas, xantopsia, eritropsia,
ardor, prurito ocular, ambliopía).
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EXAMEN FUNCIONAL RESPIRATORIO
(Tos, expectoración, hemoptisis, vómica, disnea, hipo, dolor pleurítico, cianosis).
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EXAMEN FUNCIONAL CARDIOVASCULAR
(Palpitaciones, infarto; dolor de origen coronario: angina estable e inestable; dolor de origen aórtico, dolor de origen pericárdico,
disnea de origen cardíaco, cianosis de origen cardíaco, síncope, edema de origen cardíaco).
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EXAMEN FUNCIONAL GASTROINTESTINAL
(Náuseas, vómito, hematemesis, pirosis, disfagia, regurgitación, constipación, flatulencia, diarrea, melena, hematoquecia
[enterorragia], rectorragia, estenosis, ectopia, plastrón, hernia, eventración, evisceración /-/-/-/-/-/-/-/-/ Dolor esofágico, cólico biliar,
colecistitis, hepatalgia, dolor de origen: gástrico, duodenal, pancreático, colónico, apendicular, diverticular. Dolor en fosa ilíaca
derecha: ileítis terminal, apendicitis, carcinoma cecal, hernia, cálculo ureteral derecho, anexitis, quiste ovárico derecho, embarazo
tubárico derecho, mioma, CA de útero. Dolor en fosa ilíaca izquierda: colitis, divertículo, disentería, CA sigmoide, hernia, colon
irritable, cálculo ureteral izquierdo, quiste ovárico izquierdo, anexitis, embarazo tubárico izquierdo, mioma, CA de útero).
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EXAMEN FUNCIONAL NEUROLÓGICO
(Cefalea, convulsiones, ausencias, vértigo, diplopía, parálisis, paresia, disartria, anestesia, parestesia, incontinencia vesical y rectal,
trastornos del lenguaje, trastornos de conducta y personalidad, trastornos oculares).
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EXAMEN FUNCIONAL GENITOURINARIO
(Enuresis, disuria, goteo post-miccional, dolor de origen renal,…)
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EXAMEN FUNCIONAL OSTEOARTICULAR
(Artralgia, rigidez matutina, artritis, dolor artrítico, dolor artrósico o mecánico, derrame articular, hemartrosis, ruidos articulares :
chasquidos, crujidos, roces).
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EXAMEN FÍSICO (Subrayar sólo lo que sí presenta).
Inspección General: Paciente consciente, colaborador, en regulares condiciones generales, eupnéico, en
posición decúbito libremente escogida, configuración mesomórfica, facies compuesta (fascies normal).
Signos Vitales:
Tensión arterial (mmHg): ______________
Pulso arterial (pulsaciones por minuto [ppm]): _____________________
Frecuencia cardíaca (latidos por minuto [lpm]): ______________________
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto [rpm]): ____________________
Temperatura (ºC): ____________
Piel: Piel de color (moreno, negro, blanca), normohidratada, normotérmico al tacto, textura (suave, áspera),
elasticidad conservada.
Lesiones: localización precisa, tamaño (cm), color, textura, signos de rascado.
Uñas de aspecto y color normal, sin lesiones. Si hay lesión: tipo de lesión (dedos y uñas en palillo de tambor,
onicólisis, hemorragia en astilla, cianosis).
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Cabeza: Normocéfalo, cabello de color __________, tipo (liso, crespo, ondulado), presencia de canas,
entrecanas. Implantación acorde con su sexo. No se palpan tumoraciones ni reblandecimientos. No dolorosa a la
palpación.
Si hay lesiones: descripción semiológica y precisa de cada una.
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Ojos: Hendiduras palpebrales simétricas, conjuntiva bulbar sin alteraciones. Córnea lisa, brillante, transparente
sin lesiones. Cejas y pestañas bien implantadas, párpados sin lesiones. Pupilas centrales, isocóricas, iris de color
_________, convergencia. Reflejos (corneal, espinociliar).
Si hay lesiones: descripción semiológica de cada una.
Ojos no dolorosos a la palpación, movimientos oculares conservados (evaluación pares craneales III, IV y VI)
Fondo de ojo: Retina de aspecto normal, calibre de vasos conservados, no se evidencian cruces arteriovenosos
patológicos, ni exudados ni hemorragias, no edema de papila.
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Nariz: Pirámide nasal bien implantada, fosas nasales permeables, mucosa nasal de color rosa y húmeda,
cornetes y meatos sin alteraciones. Vibrisas presentes sin alteraciones. Secreción nasal ausente.
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Boca: Labios bien implantados sin lesiones, mucosa y encías rosadas sin alteraciones.
Edéntula completa, prótesis?, amalgamas? (especificar ubicación, si es en la arcada superior o en la inferior y si
es total o parcial).
Lengua simétrica de aspecto y color normal, húmeda, movimientos conservados (evaluación del par XII) sin
fasciculaciones. No dolorosa a la palpación.
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Orofaringe: Amígdalas de aspecto y tamaño normal, rosadas, húmedas, sin lesiones. Úvula central rosada y
húmeda, pilares sin alteraciones. (Evaluación de los pares IX y X).
Alteraciones: hipertrofia o congestión o no visible.
Pared posterior de la faringe sin alteraciones.
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Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable o no, cerumen (escaso,
moderado o abundante). Membrana timpánica de aspecto normal sin alteraciones.
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Cuello: Cilíndrico y simétrico, tamaño acorde. Pulso venoso y arterial presentes. Movilidad pasiva, activa y
contrarresistencia conservada (evaluación del par XI). No se palpan adenopatías.
Tráquea central. Tiroides no visible, no palpable (si hay alteraciones se dicen los grados).
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Tórax: Inspección: paciente con tórax simétrico. Tipo de respiración (Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,…).
Palpación: expansibilidad conservada en ambos hemitórax. Vibraciones vocales presentes en ambos hemitórax
sin alteraciones.
Percusión: sonoridad conservada en ambos hemitórax.
Auscultación: murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, sin agregados. Ausencia de pectoriloquia.
Mamas y axilas: mamas simétricas, de color y aspecto normal, pezones centrales sin secreciones. No se palpan
nódulos.
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Cardiovascular: Inspección: ápex visible en quinto espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular.
Palpación: ápex palpable en quinto espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular. (Hiperdinámico o
sostenido).
Auscultación: ruidos cardíacos rítmicos regulares. Primer y segundo ruidos presentes. Ausencia del tercer y
cuarto ruidos. No soplo, no galope, no frote pericárdico.
Vasos sanguíneos: pulsos presentes y simétricos en miembros superiores, inferiores y cuello, de características
normales.
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Abdomen: Inspección: abdomen plano, atlético o globoso(a expensas de...). Vello púbico acorde a su sexo.
Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes. No se auscultan soplos.
Palpación: deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan alteraciones de la pared,
puntos ureterales superior y medio no dolorosos. No se palpan visceromegalias (hígado, bazo y riñón).
Percusión: timpanismo conservado. Hepatometría: LPED: 13cms. LMCD: 14 cms. LAAD: 12 cms.
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Osteoarticular: Inspección: no se observan deformidades óseas ni signos inflamatorios. No se observan
deformaciones de las curvaturas normales.
Palpación: no se palpan deformidades óseas, articulaciones no dolorosas a la palpación. Movilidades pasivas,
activas y contrarresistencia conservadas.
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Neurológico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Capacidad de cálculo conservada.
Memorias inmediata, reciente y remota conservadas. Estado de ánimo (hipo, eu o hipertímico). Capacidad de
razonamiento conservada. Lenguaje, concentración y praxia conservadas.
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I Par: Sentido del olfato conservado.
II Par: Agudeza visual conservada, visión a colores conservada, campos visuales dentro de límites normales.
III – IV – VI Par: Movimientos del globo ocular conservados.
V Par: Sensibilidad de la cara conservada, músculos de la masticación dentro de límites normales. Reflejo
corneal conservado. Reflejo masetérico conservado.
VII Par: Simetría facial, movimientos faciales conservados, sensibilidad y gusto de los 2/3 anteriores de la
lengua conservados. Reflejo nasociliar conservado. Reflejo nasopalpebral conservado.
VIII Par: Prueba del reloj (tictac). Pruebas de Weber, Rinne y Schwabach. Pruebas vestibulares: nistagmus y
Romberg.
IX – X Par: Voz normal, velo del paladar simétrico. Reflejo nauseoso presente. Elevación del cartílago tiroides
(manzana de Adán).
XI Par: Tono y fuerza muscular de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo conservados. Movimientos
del cuello conservados.
XII Par: No se observa atrofia ni fasciculaciones. Movimientos de la lengua conservados.
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