FICHA DE DATOS DEL EDUCANDO -
SIAGIE 2021
DATOS DEL EDUCANDO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI N°. Ubigeo: Nacionalidad:
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: (dia(mes/año):
Departamento de Nacimiento Provincia del Nacimiento Distrito del Nacimiento
Lengua Materna Segunda Lengua Religión
Lugar de Hermanos: de: Domicilio:
Provincia del Domicilio Distrito del domicilio Desde que año reside:
Situación Laboral:
Partida de Nacimiento ( ) N°. : DNI ( ) N°: * Otros:
Carnet de Extranjería: Nacionalidad:
Tipo de Parto: -Normal ( ) -Complicado ( ) Describe:
Tipo de Discapacidad: D. Auditivo ( ) D. Intelectual ( ) D. Motora ( ) D. Visual ( ) Otro:
*Peso Actual ( metros): *Talla Actual (metros):
*Enfermedad: Sarampión ( ) Asma ( ) Obs, *Actividad Psicomotriz Lenguaje:
DATOS DEL PADRE
Apellidos Paternos Apellidos Maternos Nombres
Es apoderado: -Si ( ) -No ( ) Fallecido:-Si ( ) - No ( ) Vive con el Educando: -Si( ) - No ( )
Fecha de Nacimiento (dia/mes/año): Domicilio :
Lugar de Nac.: Departamento Provincia: Distrito:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) divorciado/ separado ( ) Viudo ( )
Docum. de Identidad: DNI ( ) N°. Ubigeo: Nacionalidad
Carnet de Extranjería: Otro (especifica):
Nivel -Ninguno ( ) -Primaria Incompleta ( ) - Primaria Completa: ( )
De -Secundaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) - Sup. No Univ. Incompleta ( )
Instrucción -Sup. No Univ. Completa ( ) -Sup. Univ. Incompleta ( ) - Sup. Univ. Completa ( )
-Superior Post Grado ( )
Teléfono/ Cel.: Email:
Situación Laboral Centro de trabajo :
Ocupación:
DATOS DE LA MADRE
Apellidos Paternos Apellidos Maternos Nombres
Es apoderado: -Si ( ) -No ( ) Fallecido:-Si ( ) - No ( ) Vive con el Educando: -Si( ) - No ( )
Fecha de Nacimiento (dia/mes/año): Domicilio :
Lugar de Nac.: Departamento Provincia: Distrito:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) divorciado/ separado ( ) Viudo ( )
Docum. de Identidad: DNI ( ) N°. Ubigeo: Nacionalidad:
Carnet de Extranjería Otro (especifica):
Nivel -Ninguno ( ) -Primaria Incompleta ( ) - Primaria Completa: ( )
de -Secundaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) - Sup. No Univ. Incompleta ( )
Instrucción -Sup. No Univ. Completa ( ) -Sup. Univ. Incompleta ( ) - Sup. Univ. Completa ( )
-Superior Post Grado ( )
Teléfono/ Cel.: Email:
Situación Laboral Centro de trabajo :
Ocupación:
DATOS DEL APODERADO (Solo llenar si el educando no tiene como apoderado al padre o madre)
Apellidos Paternos Apellidos Maternos Nombres
Es apoderado: -Si ( ) -No ( ) Fallecido:-Si ( ) - No ( ) Vive con el Educando: -Si( ) - No ( )
Fecha de Nacimiento (dia/mes/año): Domicilio :
Lugar de Nac.: Departamento Provincia: Distrito:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) divorciado/ separado ( ) Viudo ( )
Docum. de Identidad: DNI ( ) N°. Ubigeo: Nacionalidad:
Carnet de Extranjería: Nacionalidad:
-Ninguno ( ) -Primaria Incompleta ( ) - Primaria Completa: ( )
Nivel -Secundaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) - Sup. No Univ. Incompleta ( )
de -Sup. No Univ. Completa ( ) -Sup. Univ. Incompleta ( ) - Sup. Univ. Completa ( )
Instrucción -Superior Post Grado ( )
Teléfono/ Cel.: Email:
Situación Laboral Centro de trabajo :
Ocupación:
OBSERVACIONES : …………………………………………………………………………………………………
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NOTA: Los datos consignados en la presente son confidenciales y adquieren el valor de DECLARACION
JURADA, en caso de no reportar estos datos , el alumno será considerado como no existente en la
institución.
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FIRMA DEL DECLARANTE
Nombre: ……………………………………………………..
