[Link].

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Artículo original
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
Vol.11 No. 4 Oct.-Dic. 2010

Endosuturas y cirugía laparoscópica con 1 puerto (CL1P)

Fausto Dávila Ávila,*,*** Ulises Dávila Ávila,*** Víctor Heredia Alcocer,**** Manuel Ceja Sánchez,****
Adriana Gómez de Arteche,*** Martha Ruth Dávila Ávila,** Ramiro Jesús Sandoval*****

Resumen Abstract
Se presenta una línea de suturas para uso en cirugía lapa- It presents a line of sutures to be used in 1-port laparoscopic
roscópica con 1 puerto, que permite realizar hemostasia, surgery, which allow haemostasis, union, approximation, traction
unión, aproximación, tracción y triangulación de los tejidos, and triangulation of the tissues replacing clips, assistance ports
en sustitución de clips, puertos de asistencia e instrumentos and laparoscopic instruments, in order to improve aesthetic and
laparoscópicos, con el propósito de mejorar los resultados functional results. From December 1997 to December 2010, we
estéticos y funcionales. De diciembre de 1997 a diciembre de have reviewed prospective, longitudinal, 2696 patients operated
2010, se hizo una revisión prospectiva, longitudinal, de 2,696 of different diseases with 1-Port Laparoscopic Surgery, by a
pacientes operados por un mismo grupo médico, de diferentes same surgical group. Polypropylene or nylon endosutures, of
patologías quirúrgicas con la técnica de cirugía laparoscópica variable length, with straight and curved needles were used.
con 1 puerto (CL1P). Utilizando endosuturas de polipropileno o Initially performed in homemade and currently under commer-
nylon, de longitud variable, con agujas rectas y curvas. Inicial- cial manufacturing. The endosutures efficiently replaced clips,
mente confeccionadas en forma artesanal y actualmente bajo assistance ports and laparoscopic instruments, allowing the
manufactura comercial. successful completion of various surgical procedures, improv-
Las endosuturas sustituyeron de manera eficiente clips, puertos ing the aesthetic and functional results without 3 to 4 ports and
de asistencia e instrumentos laparoscópicos, permitiendo culmi- 5-10 mm laparoscopic instruments. We conclude that the use
nar con éxito los diferentes procedimientos quirúrgicos realiza- of endosutures in Laparoscopic Surgery with 1 Port has proved
dos, mejorando el aspecto estético y funcional al prescindir de over the years to be useful in a wide range of procedures, al-
3 a 4 puertos de asistencia y de instrumentos laparoscópicos lowing better aesthetic and functional results than traditional
de 5 y 10 mm. Podemos concluir que el uso de endosuturas laparoscopic surgery.
en cirugía laparoscópica con 1 puerto ha probado su utilidad
a través de los años en una amplia gama de procedimientos,
permitiendo mejorar los resultados estéticos y funcionales
cuando se compara con la cirugía laparoscópica tradicional.

Palabras clave: Laparoscopia, colecistectomía, NOTES, puerto Key words: Laparoscopy, cholecystectomy, minilaparoscopy,
único, endosuturas, suturas laparoscópicas. NOTES, single port, endosuture, laparoscopic sutures.

INTRODUCCIÓN

Cuando eclosiona la cirugía laparoscópica en 1988, tiene

una rápida aceptación universal, tanto por médicos como
* Hospital Regional de Poza Rica, SSA, Veracruz, México. por pacientes. La exigencia de llevar a cabo un procedi-
** Hospital GEA González, DF, México.
miento de mínima invasión, no dio tiempo a que esta novel
[Link]
*** Hospital Fausto Dávila Solís, Poza Rica, Veracruz, México.
**** Hospital «Médica 2002», Oaxaca, Oaxaca, México.
***** Universidad Nacional Autónoma de México.
técnica madurara. El cirujano tenía que sustituir el tacto por
el uso de pinzas laparoscópicas para alcanzar los tejidos y,
en lugar de ver directamente el campo quirúrgico, tenía
Correspondencia:
Dr. Fausto Dávila Ávila. que hacerlo a través de una interfase (monitor), teniendo
Departamento de Cirugía General y Cirugía Endoscópica. incluso que cambiar su posición anatómica. Si le agregamos
Hospital Regional Poza Rica, Veracruz, México. el tener que desarrollar la hemostasia y ligadura de conduc-
Calle Diez Núm. 327, Col. Cazones, Poza Rica, Veracruz, 93230 tos a través del desarrollo de destrezas como la realización
Teléfono: celular 045 782 886 2932
Consultorio: 01 782 82 36896, Fax: 01 782 82 36836 de nudos intracorpóreos y extracorpóreos, implicaba más
E-mail: faustodavila@[Link] tiempo y mayor entrenamiento que el cirujano no se podía

192 Este artículo puede ser consultado en versión completa en [Link]

 Endosuturas y cirugía laparoscópica

dar el lujo de esperar. Poco a poco iba adquiriendo estas Los puertos de asistencia de 5 mm en la colecistectomía
destrezas, mientras solucionaba cómoda y eficientemente tradicional, fueron sustituidos por sendas riendas de tracción
esta fase quirúrgica de la laparoscopia, con el uso de las de poliamida calibre 00, que introducidas al abdomen en
engrapadoras.1 forma percutánea con agujas rectas de 60 mm, se posicio-
Conforme pasa el tiempo, la cirugía endoscópica va naban una en el fondo de la vesícula y otra en la bolsa de
madurando en todos los aspectos, nuevo instrumental y Hartman, para ejercer la tracción de la vesícula, función
equipo se va desarrollando, pinzas bipolares, engrapado- que otro realizara las pinzas laparoscópicas.
ras, bisturí armónico, ligasure, uso de gasas hemostáticas, Posteriormente, los doctores Víctor Heredia y Manuel
etcétera. Este nuevo armamentario en cirugía laparoscópica Ceja, entusiastas cirujanos de la técnica de colecistectomía
permitía llevar a cabo procedimientos cada vez más com- laparoscópica con un sólo puerto visible subxifoideo de 5
plejos. En el terreno de las suturas, el «endoloop», agujas mm,7 agregan un segmento de sonda de Nelaton o venoset a
en Ski, endostitch, endoknot, son diseñados exprofeso para la parte posterior de las suturas, pudiendo con ello introducir
la cirugía laparoscópica.2-4 la aguja con sutura desde el puerto de trabajo subxifoideo
Por nuestra parte incursionamos en la cirugía laparoscó- de 5 mm, colocando el anclaje en el sitio deseado (fondo
pica en 1992, y en 1994 sustituimos el uso de grapas por de la vesícula y bolsa de Hartman), exteriorizando la aguja
ligaduras con el diseño de una pinza especial que llamamos recta con sutura, bajo visión directa, una en línea axilar
pinza pasahilos, inicialmente en versión de 10 mm y más anterior en el borde superior de los últimos espacios inter-
adelante en versión de 5 mm. Esta pinza facilitaba la coloca- costales y otra en flanco derecho. Esta variante de rienda,
ción de la sutura en la estructura anatómica por ligar y nos la transpolamos a nuestra técnica de cirugía laparoscópica
permitió sustituir las engrapadoras que en ese tiempo eran de 1 puerto (CL1P), y en el 2002 alternamos la rienda
de 12 mm, disminuyendo el puerto de trabajo subxifoideo clásica con la rienda provista de un pequeño segmento de
de 12 a 5 mm.5,6 silastic de 3 x 2 mm en el cabo de sutura opuesto al que
Una dificultad que teníamos en cirugía laparoscópica tiene integrada la aguja recta. Esta sutura que denominamos
para el uso de las ligaduras, es que cuando intentábamos «Endolifter» se introducía a la cavidad abdominal a través
pasar una sutura con una pinza detrás del conducto o del conducto de trabajo del laparoscopio con una pinza de
arteria cística, dejando la sutura en el sitio deseado para Kelly o porta agujas laparoscópico y se colocaba en el fondo
su ulterior recuperación con la pinza por el borde opuesto de la vesícula, atravesándolo con la aguja recta y luego se
de la estructura por ligar con el propósito de rodearla y exteriorizaba a nivel subcostal o en el borde superior del
ya con los cabos de sutura fuera del abdomen realizar un último o penúltimo espacio intercostal. Para colocar la
nudo extracorpóreo, el problema que teníamos es que al rienda en bolsa de Hartman introducíamos la aguja recta en
retirar la pinza, la inercia de la misma movía la sutura de forma percutánea en el abdomen en el sitio seleccionado en
su sitio, dificultando con ello la recuperación de la sutura flanco derecho o hipocondrio derecho y bajo visión directa
y continuar con la confección del nudo extracorpóreo. La atravesamos con la aguja la bolsa de Hartman y exteriori-
pinza pasahilos solucionó este problema ya que una vez zamos la aguja en un punto cercano al sitio de inserción
disecada la estructura anatómica por ligar, avanzamos un percutáneo de la aguja, para constituir una verdadera rienda
«tubing» de 1 mm de diámetro interior, paralelo al cuerpo y de esta manera, en forma sistemática se conserva la des-
de la pinza, que permitía introducir una sutura de nylon (po- treza para la colocación de estas 2 variantes de rienda en
liamida) calibre 00 a través de su lúmen y colocarla enfrente la colecistectomía, además de que si colocamos de 1 a 2
de las ramas de la pinza que cogían la sutura rodeando la clips de hem-o-lock en la rienda en el sitio que emerge de
estructura por ligar. Se exteriorizaban del abdomen los 2 la bolsa de Hartman a cada lado y la exteriorización de los 2
cabos de sutura y confeccionaba un nudo extracorpóreo cabos de la rienda los separamos, quedando uno en flanco
que posteriormente era posicionado en el sitio deseado con derecho y otro a nivel subxifoideo, nos permite lateralizar
un bajanudos con corte integrado. la bolsa de Hartman durante la disección del triángulo de
Calot. Variante que no llevamos a cabo, ya que el uso de
Evolución de las endosuturas la aguja-gancho que usamos de forma rutinaria cumple a
[Link] satisfacción con la función de lateralizar la vesícula y brindar
Con el tiempo nos dimos cuenta que el adicionar un la tracción extra necesaria para facilitar la disección durante
doblez de 1 cm de largo en uno de los cabos de sutura, la colecistectomía.
conformaba un «ancla» que permitía engancharla en el En 1999 llevamos a cabo una técnica de uteropexia o
elemento anatómico que deseamos ligar. Esta modifica- ventrofijación uterina con 1 sólo puerto umbilical, y con el
ción en la sutura, además de tener la longitud adecuada laparoscopio con conducto de trabajo que es nuestra he-
para la cirugía laparoscópica (120-150 cm), nos permitía rramienta indispensable en todos nuestros procedimientos
prescindir de la engrapadora y de la pinza pasahilos de 5 de 1 sólo puerto. Esta uteropexia consistía básicamente
mm y la denominamos «sutura en ancla» (Anchor Suture). en introducir una aguja recta de 75 mm de longitud con

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Dávila AF y cols.

nylon calibre 0 ó 00 en un punto específico para corregir el bordes de colédoco, se exterioriza un cabo de sutura por
descenso uterino en línea media infraumbilical. Dicha aguja el conducto de trabajo del laparoscopio y acto seguido se
recta dentro de la cavidad pélvica atravesaba transversal- exterioriza el 2° cabo de sutura por el mismo conducto
mente el fondo del útero y se exteriorizaba en el mismo sitio de trabajo del laparoscopio. Se iguala la longitud de los
en que se introdujo inicialmente la aguja a nivel infraumbili- 2 cabos de sutura fuera del abdomen y se confecciona el
cal, auxiliándonos para ello con una aguja subclavia calibre nudo extracorpóreo que será colocado en colédoco con un
14 que nos sirve de «camisa» o guía para exteriorizar la aguja bajanudos con corte integrado. Generalmente 3 a 4 puntos
recta con sutura en el mismo sitio en que entró a la piel del son necesarios para completar la coledocorrafia ajustando
abdomen pero que a nivel aponeurótico, la sutura, queda la sonda en «T» al colédoco, verificando que no haya fugas.
en forma de pirámide truncada, donde la base mayor la Esta sutura «Biliary endosuture» cuando está provista en uno
constituye la sutura a nivel del fondo uterino y la base menor de sus extremos de un pequeño botón de silastic de 2 x 1
queda a nivel preaponeurótico, una vez que se confecciona mm y en el otro extremo tiene integrada una aguja recta
el nudo extracorpóreo con los 2 cabos de sutura fuera del de 33 mm, la denominamos «Biliary endolifter» y nos sirve
abdomen, se introduce y coloca a nivel preaponeurótico para colocar 2 riendas en cara anterior del colédoco en el
con un pequeño bajanudos especial de 1 mm de diámetro sitio previsto para llevar a cabo la coledocotomía, de manera
con corte integrado o con una aguja pasahilos que funge similar a como lo realizamos en cirugía abierta tradicional.
en este caso como bajanudos, cuando está desprovista de Cuando la sutura «Biliary endolifter» se va a utilizar para
su mandril o punzón. En forma complementaria se pueden colocar riendas en cara anterior del colédoco, la aguja con
rectificar los ligamentos uterosacros uniéndolos con 2 a 3 sutura se introduce al abdomen con portaagujas a través
puntos a través de nudos extracorpóreos y llevados a cabo del conducto de trabajo del laparoscopio, pero como el
con la sutura Endolifter a la cual se le retira el botón de si- tamaño de estas agujas es muy pequeño para exteriorizar-
lastic y la aguja recta al momento de confeccionar el nudo. las en forma directa a través del abdomen, nos auxiliamos
Cuando la función es la de movilizar el útero durante algún para este propósito con un punzocat calibre 14 ó 16 que
procedimiento ginecológico o pélvico, se puede anclar un permite introducir al abdomen a través de su lúmen una
endolifter uterino a cada lado para facilitar la tracción en pinza endoscópica de 1 mm o un asa de polipectomía que
sentido cefálico o lateral, según lo requiera el procedimiento previamente ha sido desprovista de su camisa de plástico
en cuestión. Esta sutura, en la cual el tamaño de la aguja flexible, para con cualquiera de estos elementos exteriorizar
recta (75 mm) facilita su colocación en el fondo uterino, ya la pequeña aguja que sirvió para colocar y anclar el botón
sea con la función de movilizador uterino o para llevar a de silastic en colédoco, haciendo la función de rienda.
cabo una uteropexia, la denominamos «Uterine endolifter». Desde que iniciamos la colecistectomía laparoscópica
Cuando en el año 2005 iniciamos con la exploración con 1 puerto (CL1P) en 1997, fuimos integrando otras
de vías biliares con 1 sólo puerto umbilical, en aquellos aplicaciones a la cirugía sin huella. En lo concerniente a
casos de coledocolitiasis, fue necesario además del uso del la cirugía antirreflujo, disminuimos el uso de puertos de
«Endolifter» a nivel del fondo de la vesícula y las riendas asistencia en forma paulatina hasta que en enero de 2009,
de tracción (Leashes) en la bolsa de Hartman, una vez que en cirugía antirreflujo utilizamos como separador o retractor
se había dejado expedita la vía biliar de litos y colocado hepático una sutura calibre 0 o 00 de 75 cm de longitud,
la sonda en T, proceder al cierre de la coledocotomía. La doble armado, con aguja curva medio círculo de 26 mm en
forma que recomendamos para llevar a cabo el cierre de la uno de sus extremos y en el lado opuesto, aguja recta de
coledocotomía, es con puntos separados de polidioxanona 60 mm reverso cortante. Esta sutura a la que denominamos
calibre 3-0 ó 4-0, con longitud de 150 cm que permiten (Hepatic endoretractor), se introduce a la cavidad del abdo-
confeccionar un nudo extracorpóreo cómodamente a través men con un portaagujas laparoscópico a través del puerto
del conducto de trabajo del laparoscopio operatorio. La su- umbilical, donde el portaagujas toma la sutura a 1 cm de
tura que tiene una aguja recta de 22 mm puede introducirse la aguja curva, la cual va por delante del laparoscopio para
a la cavidad abdominal, con un portaagujas, directamente a facilitar su introducción a la cavidad abdominal a través del
través del conducto de trabajo del laparoscopio operatorio, puerto umbilical. El lóbulo izquierdo del hígado es levantado
[Link]
o mejor aún, a través de un angiocath calibre 14 o 16 (16GA con una varilla palpadora de 2 mm de diámetro, angulada
1.77IN/1.7 x 45 mm BD Insyte) situado a nivel de epigastrio en su punta, que se introduce ya sea a nivel subxifoideo o
y que por su camisa flexible permite introducir la pequeña paralela al laparoscopio con conducto de trabajo por un
aguja recta con sutura a la cavidad abdominal quedando puerto umbilical multivalvular, esta varilla palpadora permite
exactamente en el sitio en que se va a necesitar enfrente de visualizar las fibras musculares o tendinosas del diafragma
la coledocotomía, con la ventaja que no tenemos en cavidad ventrales al hiato esofágico y es ahí donde se introduce la
abdominal, excedente de sutura que nos estorbe, enrede o aguja curva para anclar la sutura que fungirá como retractor
interfiera con la colocación del punto en cara anterior del hepático. Una vez hecho esto, se coloca un angiocath No.
colédoco, ya que una vez que se pasó la aguja por los 2 16 a nivel subxifoideo, se retira la aguja y se deja la camisa

194 Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.

 Endosuturas y cirugía laparoscópica

flexible del angiocath para poder pasar por su lúmen un mm y en el otro extremo de una aguja recta de 33 mm. La
asa de polipectomía a la cavidad abdominal, la cual es sutura «Gastrointestinal endolifter» sirve para anclar o man-
abordada por una pinza de Kelly que se coloca dentro del tener en posición el fundus gástrico que va a conformar la
asa e introduce la aguja curva con sutura en el asa para válvula antirreflujo, facilitando la colocación de las suturas
exteriorizarla de la cavidad abdominal, en forma conjunta, «Gastrointestinal endosuture».
camisa de angiocath, asa de polipectomía y sutura con aguja Las suturas «Gastrointestinal endolifter» y «Gastrointesti-
curva. El extremo de la sutura con aguja curva se fija a la nal endosuture» no son privativas de la cirugía antirreflujo
pared del abdomen a nivel subxifoideo con una pinza de y pueden utilizarse como herramientas útiles en cualquier
«mosquito» o Halsted. Luego, se introduce la aguja recta sutura gastrointestinal o ginecológica, aunque en el caso
de 60 mm a la cavidad del abdomen por el conducto de de cirugía ginecológica generalmente se prefiere la sutura
trabajo del laparoscopio y se exterioriza subcostalmente a absorbible (polidioxanona) en lugar del Nylon.
nivel de la línea medio clavicular o en último o penúltimo La aplicación de sutura con 1 sólo puerto, se facilita
espacio intercostal en línea axilar anterior, y, una vez que considerablemente con el uso de nudos extracorpóreos, sin
se da la tensión necesaria en la sutura que retrae el hígado, embargo hay situaciones donde se puede preferir el uso de
se coloca otra pinza de «mosquito» o Halsted en la sutura un surgete continuo como es el caso de cierre de peritoneo
en el sitio que emerge de la piel del abdomen, de tal forma parietal al finalizar una plastia inguinal tipo (TAP) o bien,
que la sutura forme una «V» que mantenga levantado o en durante el cierre de una cúpula vaginal en una histerectomía
retracción el lóbulo izquierdo del hígado durante la cirugía. laparoscópica con 1 puerto. También puede usarse como
Emulando la pinza de Babckok que habitualmente retrae primer plano de sutura de una gastrorrafia o enterorrafia. En
la unión esofagogástrica durante la cirugía antirreflujo, para este caso usamos una sutura de polidioxanona de 25 cm de
llevar a cabo la disección de la membrana frenoesofágica longitud, provista de un botón de silastic de 2 x 1 mm en
y de los pilares del diafragma, ésta es sustituida por un uno de los extremos de la sutura y de una aguja recta o aguja
«Gastrointestinal endolifter» con aguja de 33 ó 60 mm (En- curva en el extremo contrario. La sutura con aguja recta se
dolifter and leashes). Cuando se utiliza la aguja recta de 60 introduce a la cavidad abdominal a través del conducto
mm, una vez que ésta atravesó el tejido de la cara anterior de trabajo del laparoscopio operatorio, con un portaagujas
de la unión esofagogástrica, se exterioriza del abdomen laparoscópico de 5 mm y ya en el área quirúrgica se inicia
en forma percutánea en un punto situado a la izquierda el surgete continuo para afrontar los bordes de tejido, de
de la cicatriz umbilical que intersecta con la línea medio tal forma que el botón de silastic del extremo distal de la
clavicular. Cuando se utiliza la aguja de 33 mm requiere del sutura se va anclar o bloquear en el tejido donde se inicia la
punzocat calibre 16 (16GA 1.77IN/1.7 x 45 mm BD Insyte) sutura continua corrediza y, ya para finalizar la sutura, ésta
y del asa de polipectomía para exteriorizarse del abdomen. se ancla por detrás del último punto, para bloquear la sutura
Cuando ya tenemos a la vista la ventana retroesofágica y y posteriormente se pasa la sutura ligeramente por detrás
la disección de pilares es satisfactoria. Se procede al cierre de esta última y se deja holgada formando un asa a través
de pilares, utilizando sutura calibre 00 de polipropileno, de la cual se pasará una segunda asa y por esta segunda
con una longitud de 150 cm para facilitar la realización asa se pasa el porta agujas y tracciona la sutura cerca de la
de nudos extracorpóreos, ya sea con aguja recta de 33 aguja hasta ajustar o apretar el nudo.
mm, aguja curva medio círculo de 26 mm (Gastrointestinal Todo ello es posible de realizar con un portaagujas de
endosuture) o con aguja en Ski, según la preferencia del 5 mm x 45 cm de longitud que se maneja a través del
cirujano. En el caso de la aguja curva, ésta se introduce conducto de trabajo del laparoscopio y aunque no es reco-
con el portaagujas a través del puerto de 12 mm situado mendable intentarlo cuando se tiene poca experiencia en
en cicatriz umbilical, por delante del laparoscopio con esta técnica, el uso del endotrainer nos brinda la confianza y
conducto de trabajo. Cuando utilizamos aguja recta o en experiencia necesaria para llevar a cabo esta sutura cuando
Ski, se introducen directamente a través del conducto de se requiera. A esta sutura le hemos llamado «Intracorporeal
trabajo del laparoscopio. gastrointestinal endosuture», que aunque ya se mencionó
Esta misma sutura de polipropileno es la que usamos anteriormente, es aplicable en diferentes momentos qui-
[Link]
para llevar a cabo la funduplicatura tipo Nissen, donde rúrgicos y no sólo cuando se practica sutura gastrointestinal.
habitualmente 2 a 3 puntos son suficientes. Es necesario El 2° plano de sutura en el caso de una enterorrafia, se
mencionar que al tratarse de una técnica en la que sólo puede llevar a cabo con puntos separados y nudos extra-
se utiliza un puerto umbilical, mantener el fundus gástrico corpóreos para invaginar la primera línea de sutura, utili-
preparado para colocar los puntos de la funduplicatura zando «Gastrointestinal endosuture», o bien, con un surgete
requiere de ayuda con sutura y para ello utilizamos el continuo donde la aguja recta de 33 mm se introduce a la
«Gastrointestinal endolifter» que no es otra cosa que una cavidad abdominal a través de un angiocath No. 16, para
sutura de nylon calibre 3-0, de 150 cm de longitud, provista que el largo de la sutura no estorbe en el área quirúrgica
en uno de sus extremos de un botón de silastic de 2 x 2 dificultando el procedimiento. En este caso, al ir colocando

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Dávila AF y cols.

la sutura y jalándola al momento de avanzar, este mismo Cistectomías ováricas totalmente laparoscópicas 4. His-
movimiento la va ajustando o apretando al tejido que se teropexia (ventrofijación) 2.
está afrontando. Como aquí estamos utilizando una sutura Salpingotomía en embarazo ectópico 2, miomectomías 4.
de 150 cm «Gastrointestinal endosuture», que se introduce Cirugía transgástrica: Gastroplastia vertical transgástri-
a la cavidad a través de un angiocath, no está provista del ca (GVT) 4. Manga (Sleeve) transgástrica 1. Polipectomía
botón de silastic que pudiese anclarla al inicio de la sutura transgástrica 1. Drenaje de pseudoquiste pancreático 1.
y en este caso podemos utilizar al inicio y final de la sutura Colecistectomía lap con 1 puerto (CL1P). Gastroplastia
2 a 3 clips de polímero (hem-o-lock) en cada extremo para vertical transgástrica (GVT) 1 y cirugía antirreflujo transgás-
bloquear el surgete continuo al inicio y final de la sutura, trica (CAT) 1.
o bien, clips de polímero al inicio de la sutura y, en el otro
extremo, finalizarlo con un anclado por detrás del último Procedimientos endoscópicos realizados con 1
paso de sutura, para bloquear la sutura y completar con un puerto que no requirieron uso de endosuturas
nudo de Aberden.
Cistectomía ovárica con electrocirugía monopolar y bipolar
MATERIAL Y MÉTODOS 2, con asistencia extraumbilical 31. Drilling de ovarios po-
liquísticos en pac. refractarios a trat. médico 5.
Se hizo una revisión prospectiva, longitudinal, de diciem- Catéter de Tenchoff 2. Adherensiólisis 10. Drenaje de
bre de 1997 a diciembre de 2010, se operaron 2,696 absceso hepático 4. Laparoscopia diagnóstica 12. Laparos-
pacientes de cirugía endoscópica con 1 puerto (CL1P). copia diagnóstica y terapéutica en trauma no penetrante
Las cirugías fueron realizadas por el mismo grupo qui- de abdomen 8.
rúrgico, donde participó cuando menos 1 integrante del DIU translocado a cavidad abdominal 2. Toracoscopias
mismo. Se llevaron a cabo el 95% de las mismas en 2 diagnósticas (mesotelioma) 2. Toracoscopias terapéuticas
centros hospitalarios de 2° nivel y el 5% restante en 14 (empiema) 3. Prostatectomías transvesicales 4.
centros hospitalarios de 2° y 3er nivel, durante cursos, Además de las contraindicaciones para llevar a cabo
campañas quirúrgicas y cirugías de demostración (Hosp. la cirugía laparoscópica, los criterios de exclusión para la
Regional Sesver; Hospital Regional Pemex, Poza Rica; cirugía endoscópica con 1 puerto, fueron diferentes según
Hospital Regional IMSS, Poza Rica; Hospital de la Marina, la patología.
Veracruz; Hospital Privado en Veracruz, Ver.; Hospital En patología de la vesícula biliar fue cáncer de vesícula
General IMSS, León, Gto.; Campaña Cirugía Extramuros/ y coledocolitiasis hasta 2005, posteriormente sólo cáncer
Curso Puerto único sept. 2010; Hospital General SSA, de vesícula. En apendicitis, el tener una evolución de más
Veracruz; Hospital General IMSS, Veracruz; Hospital de 48 h en cirugía antirreflujo tener IMC mayor de 30.
General IMSS, Acapulco, Gro.; Hospital General SSA, Cistectomías ováricas fue motivo de exclusión, la sospecha
Acapulco, Gro.; Hospital GEA Glez.; Clínica Londres, de malignidad en base a clínica, estudios de laboratorio
Grupo Ángeles; Hospital General de México SSA; Hos- (marcadores tumorales), ultrasonido o tomografía. En
pital Castro Rendón, Neuquén, Argentina). histerectomías IMC mayor de 30, miomatosis de grandes
El comparativo con la técnica de cirugía laparoscópica elementos, menos de 2 partos, Ca de endometrio, Ca Cu
tradicional, en el rubro de las incisiones, se hizo con un invasor.
Hospital Regional en Poza Rica, que realiza la cirugía lapa- También fue criterio de exclusión que el paciente no
roscópica tradicional desde 1992. aceptara el procedimiento y no firmara su consentimiento
De las 2,696 cirugías realizadas con la técnica de 1 informado. La cirugía por orificios naturales contó con el IRB.
puerto, 2,611 requirieron el uso de endosuturas y 85 no Se utilizaron diferentes suturas quirúrgicas a las que
requirieron. denominaremos «endosuturas», para referirnos a las
suturas especiales desarrolladas para llevar a cabo los
Cirugías laparoscópicas con 1 puerto (CL1P) procedimientos de cirugía laparoscópica con 1 puerto.
que requirieron endosuturas Todas las suturas fueron elaboradas de acuerdo al pro-
[Link] tocolo desarrollado para cada procedimiento y la com-
Colecistectomías 2,431 (con patología aguda y no aguda). probación de su utilidad in vitro y en tejido biológico.
Colecistectomía y exploración de vía biliar 32. Colecistec- Se les fue dando un nombre específico para tratar de
tomía transvaginal pura 5. Colecistectomía transvaginal asis- diferenciarlas entre sí. Posteriormente, la compañía que
tida con 5 mm umbilical 10. Colecistectomía transgástrica las desarrolla las denomina con su equivalente en inglés,
asistida con 10 mm umbilical 4. por ejemplo: endosutura gastrointestinal/gastrointestinal
Apendicectomías 82. Plastia inguinal 10. Cirugía antirre- endosuture, sutura en ancla/anchor suture, etcétera. Para
flujo 12. Histerectomía laparoscópica con asistencia vaginal tratar de evitar confusiones se les llamará cuando se haga
52. Histerectomía total abdominal 2. mención de ellas, con su nombre comercial actual.

196 Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.

 Endosuturas y cirugía laparoscópica

En el campo clínico, las endosuturas se confeccionaron La aguja pasahilos es una aguja de punta roma de 1mm
de manera individual 24 horas previas a la cirugía en base de diámetro interior y 1.6mm de diámetro exterior, 17 cm
a la necesidad quirúrgica de cada procedimiento. de longitud, construida de acero grado médico, que facilita
El material utilizado inicialmente fue nylon, en longitud la introducción de la sutura al abdomen, contribuye en la
de 25, 75 y 150 cm de longitud. Calibre 0.00, 000 y 4-0. disección de los tejidos y en la colocación de la sutura en
Con agujas rectas de 22, 33, 60 y 75 mm, agujas curvas la estructura por ligar.
medio círculo de 26 mm, ocasionalmente aguja en Ski. Se La sutura (Hepatic endoretractor) tiene integrada una
utilizó una pinza especial para convertir agujas rectas en aguja curva medio círculo de 26 mm, que se introduce a la
curvas y otra pinza de presión para el ensamble de la sutura cavidad abdominal a través del puerto umbilical de 12 mm
a la aguja (Figura 1). La esterilización se realizó en forma
anticipada con óxido de etileno o bien previo a la cirugía
con glutaraldehído al 2%.
Algunas suturas (endolifter and leashes) cuya función será
la de sustituir el uso de puertos de asistencia o de trabajo
que en el caso de la colecistectomía, levantan el fondo de la
vesícula y la bolsa de Hartman, ejerciendo tracción durante
el procedimiento y facilitando la exposición. Requieren para
su introducción o retiro del abdomen una aguja recta larga
(60 mm) (Cuadro 1).
Anchor suture de polipropileno 00 y 150 cm de lon-
gitud es la sutura ideal para los nudos extracorpóreos,
usados en la ligadura del conducto y arteria císticas,
ligamento infundibulopélvico, en la base del apéndice,
entre otros. Tiene integrada un ancla en uno de sus ex-
tremos para engancharse en la estructura por ligar; sin
embargo, muchas veces se facilita su aplicación con el
uso de la «aguja pasahilos», diseñada ex profeso para esta
Figura 1. Endosuturas elaboradas en forma artesanal y pinzas
función, que en el caso de la colecistectomía se coloca utilizadas para confeccionar la curva y ensamblar la sutura a la
a nivel subxifoideo. aguja.

Cuadro 1. Muestra ejemplos de tipo de cirugía, endosutura utilizada y su aplicación.

Cirugía realizada Endosutura Utilidad

Colecistectomía Endolifter Tracción fondo de vesícula

Leashes Rienda en bolsa de Hartman
Anchor suture Lig. conducto y arteria císticos
Colecistectomía y exploración Leashes R. bolsa Hartman y lig. redondo
laparoscópica de la vía biliar Biliary endolifter Riendas en colédoco
Biliary endosuture Coledocorrafia
Apendicectomía Endolifter Tracción del apéndice
Anchor suture Lig. de arteria apendicular y ligadura de base del apéndice
Histerectomía Uterine endolifter Tracción de útero
Anchor suture Ligadura de ligamentos
Gynecologic endosuture Cierre de cúpula vaginal
Cirugía antirreflujo Hepatic endoretractor Separador hepático
Gastrointestinal endolifter Trac. unión esofagogástrica
[Link]
Gastrointestinal endosuture
Tracción fundus-gástrico
Cierre pilares/funduplicatura
Miomectomía Gynecologic endosuture Uterorrafia
Cirugía transgástrica Gastrointestinal endolifter Tracción gástrica (exposición)
Intracorporeal G. endosuture Cierre primer plano (opcional)
Gastrointestinal endosuture Cierre 1º y 2º plano
Plastia inguinal Endolifter and Leashes Ayuda a colocar la malla
Intracorporeal G. endosuture Cierre de peritoneo parietal
Gastrointestinal endosuture Cierre de peritoneo parietal

Abreviaciones: Lig (ligadura), R (rienda), G (gastrointestinal), Trac (Tracción).

Vol.11 No. 4 Oct.-Dic., 2010. pp 192-204 197

Dávila AF y cols.

y una vez que se coloca en las fibras tendinosas del centro introducir el puerto con facilidad) y es sustituida por una
frénico del diagrama para fungir como retractor hepático es endosutura que mide 0.35 mm pero que con el paso de la
necesario exteriorizarla a nivel subxifoideo, auxiliándonos aguja alcanza 0.83 mm. Un puerto de 12 mm, tiene una
para ello con un angiocath calibre 14 ó 16, que a su vez diámetro exterior de 15.10 mm (Figura 5), más 1 mm extra
sirve para introducir al abdomen una aguja enhebradora o que requiere de incisión en piel para poder introducirse
asa de polipectomía que va a exteriorizar la sutura con la al abdomen con facilidad (15.10 + 1 = 16.2 mm), este
aguja curva. El otro extremo de la sutura viene provisto de puerto es sustituido por una aguja percutánea que crea un
una aguja recta de 60 mm que se puede exteriorizar del orificio de 0.7 a 1.7 mm.
abdomen en forma directa. Excluyendo la incisión umbilical para el puerto de 12 mm
Todas las suturas que tienen integrada una aguja curva, que es la misma para la cirugía laparoscópica convencional
no se pueden introducir a través del conducto de trabajo que para la cirugía laparoscópica de 1 puerto, las micro-
del laparoscopio (6 mm), y necesitan del puerto de 12 mm punciones de la cirugía laparoscópica de 1 puerto suman
para su introducción o retiro de la cavidad abdominal. aproximadamente 3.77 mm en su conjunto, comparadas
Las suturas con aguja recta o en Ski, se pueden in- con los 33.98 mm de incisión cutánea necesarios para la
troducir y retirar de la cavidad abdominal a través del introducción de 3 puertos de la cirugía laparoscópica con-
conducto de trabajo del laparoscopio, lo cual facilita su vencional (Figura 6).
uso en esta técnica. El trauma tisular ocasionado por la canalización o dren,
Las agujas rectas de 33mm que serán usadas para retraer no será considerado en este trabajo, por los diversos fac-
o exponer algún órgano como Gastrointestinal endolifter tores a considerar en el tipo de canalización y cuando sí
o Biliary endolifter, por su corta longitud, no se pueden y cuando no se debe utilizar. Aunque podría anticiparse
exteriorizar directamente del abdomen y requieren de un una proporción de 5 a 1, tomando en cuenta que en la
angiocath usado en forma percutánea que permita intro- Cirugía Laparoscópica de 1 Puerto nuestro dren oficial es
ducir a la cavidad abdominal, una pinza endoscópica de una sonda de 5 a 7 fr.
1 mm, un asa de polipectomía desprovista de su camisa Los bordes cutáneos en la piel del ombligo al finalizar la
de plástico o una delgada aguja enhebradora para poder cirugía, se afrontan de manera natural con ayuda de una
exteriorizar la aguja de la cavidad abdominal. venda elástica de 20 a 30 cm de ancho que cumple con la
Las agujas rectas de 33 mm (Gastrointestinal endosutu- función de mantener en posición las gasas que cubren el
re) y 22 mm (Biliary endosuture), como ya se mencionó, ombligo, o las heridas puntiformes ocasionadas por el uso
se pueden introducir en forma directa a través del con- de las agujas percutáneas, ya que no utilizamos adhesivos
ducto de trabajo del laparoscopio, o mejor aún, a través para las gasas. Al ajustar la venda se produce el adosamiento
de un angiocath que se puede colocar estratégicamente de
Estelosdocumento
bordes cutáneos en ombligo,por
es elaborado sin Medigraphic
necesidad de sutu-
en forma percutánea cerca del área que se va a suturar. ra. La venda elástica se recomienda que la use el paciente
Por ejemplo, en el caso de la sutura para realizar la co- mientras requiere el uso de gasas para cubrir la herida, es
ledocorrafia (Biliary endosuture), ésta se introduce por decir, mientras mancha ligeramente la gasa con secresión
un angiocath colocado en la línea media, unos 10 a 12 serosa o serohemática (1 a 3 días), sin embargo el 95% de los
cm cefálicos a la cicatriz umbilical. pacientes prefieren usarla durante un mes, ya que refieren
Como se describe en la evolución de las endosuturas sensación de bienestar cuando la usan.
en la sección de introducción, diferentes suturas se fueron Cuando la aproximación de los bordes de piel en la
desarrollando para diferentes procedimientos quirúrgicos, lo herida umbilical no es satisfactoria, por las características
cual nos permitió ir avanzando en la realización de técnicas morfológicas del ombligo o porque nuestra incisión inicial
quirúrgicas de 1 sólo puerto que no hubieran sido posibles en la base del ombligo no fue simétrica, recurrimos al uso
sin la hemostasia, tracción, triangulación, movilización y de algún tipo de vendolete elástico (micropore, transpore,
factibilidad para realizar nudos extracorpóreos que nos steri strips 3M) o sutura (polipropileno o nylon 000 a 4-0).
permiten las endosuturas (Cuadros 1 y 2, Figuras 2 y 3). Cuando fue necesario utilizar un endoloop, éste se
Los orificios puntiformes en la pared del abdomen son confeccionó con nylon o polipropileno 00 y un nudo
[Link]
generados por la aguja recta del endolifter, la aguja pasahi- GEA, utilizando el bajanudos con corte integrado como
los, la aguja-gancho o el angiocath No. 16, que producen aplicador de endoloop y el conducto de trabajo de
microincisiones que van de 0.7 a 1.7 mm (Figura 4), con- nuestro laparoscopio, como introductor de endoloop.
trastando con las heridas que producen los puertos de 5 La sutura utilizada para la confección del endoloop es
y 12 mm. Cada endosutura o aguja percutánea utilizada «Anchor suture» de polipropileno 00, pues tiene una
es para sustituir un puerto de asistencia o el mismo puerto longitud de 150 cm que te permite confeccionar el
de trabajo. La incisión cutánea de un puerto de 5 mm, nudo con comodidad y todavía tiene hebra suficiente
en realidad es de 8.9 mm (7.94 mm de diámetro exterior para cargarla en el bajanudos y en el laparoscopio con
del puerto + 1 mm de incisión en piel necesario para conducto de trabajo.

198 Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.

 Endosuturas y cirugía laparoscópica

Cuadro 2. Muestra características de las diferentes endosuturas disponibles comercialmente y su aplicación clínica. Nomenclatura,
clave, tipo de aguja, material quirúrgico, calibre, longitud.

Endosuturas ATRAMAT
Para ser usadas en: Cirugía laparoscópica con 1 puerto (CL1P) o en cirugía laparoscópica convencional.

1. Endolifter and Leashes KBS-001

Nylon negro 00, 75 cm, aguja U60 recta cortante 60 mm, con botón de silastic.
NOTES, cirugía ginecológica, hemostasia de pared abdominal, cirugía bariátrica, etc.
2(a) Anchor Suture without needle SS0643-150
Nylon negro 3-0 6 x 150 cm sin aguja
Colecistectomía, cirugía ginecológica, apendicectomía, etc.
2(b) Anchor Suture without needle SS0662-150
Polipropileno 2-0 6 x 150 cm sin aguja
Colecistectomía, cirugía ginecológica, apendicectomía, etc.
2(c) Anchor Suture without needle SS0661-150
Polipropileno 0 6 x 150 cm sin aguja
Colecistectomía, cirugía ginecológica, apendicectomía, cierre de aponeurosis, etc.
3. Hepatic Endoretractor KBS-002
Nylon negro 2-0, 75 cm, doble armado:
Aguja U60 recta cortante 60 mm y aguja R26 medio círculo ahusada 26 mm
Endoretractor hepático
4. Uterine Endolifter KBS-003
Nylon negro 0, 75 cm, aguja U75 recta cortante 75 mm, con botón de silastic
Cirugía ginecológica, uteropexia (ventrofijación uterina), endoretractor uterino
5(a) Gastrointestinal Endosuture KBS-004
Nylon negro 3-0, 150 cm, aguja recta ahusada 33 mm
Cirugía de estómago (gastrorrafia, Nissen), sutura intestinal
5(b) Gastrointestinal Endosuture KBS-011
Polipropileno 2-0, 150 cm, aguja recta ahusada 33 mm
Cirugía de estómago (gastrorrafia, Nissen), sutura intestinal
6. Gastrointestinal Endolifter KBS-005
Nylon negro 3-0, 150 cm, aguja recta ahusada 33 mm, con botón de silastic
Cirugía de estómago (Nissen, gastrorrafia), ginecológica, etc.
7. Ski Needle KBS-006
Nylon negro 3-0, 150 cm, aguja Ski ahusada, 30 mm
Cirugía gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, etc.
8(a) Intracorporeal Gastrointestinal Endosuture KBS-007
Polidioxanona 3-0, 25 cm, aguja recta ahusada 33 mm, con botón de silastic
Estómago (gastrorrafia), sutura intestinal, plastia inguinal (cierre de peritoneo)
8(b) Intracorporeal Gastrointestinal Endosuture KBS-013
Polidioxanona 3-0, 25 cm, aguja medio círculo ahusada 26 mm, con botón de silastic
Estómago (gastrorrafia), sutura intestinal, plastia inguinal (cierre de peritoneo)
9(a) Gynecologic Endosuture KBS-008
Polidioxanona 3-0, 150 cm, aguja recta ahusada 33 mm
Cirugía ginecológica (cierre de cúpula vaginal), estómago (gastrorrafia), etc.
9(b) Gynecologic Endosuture KBS-012
Polidioxanona 3-0, 150 cm, aguja medio círculo ahusada 26 mm
Cirugía ginecológica (cierre de cúpula vaginal), estómago (gastrorrafia), etc.
10(a) Biliary Endosuture KBS-009

[Link]
Polidioxanona 4-0, 150 cm, aguja recta ahusada 22 mm
Coledocorrafia (puntos separados), cirugía ginecológica, etc.
10(b) Biliary Endosuture KBS-014
Nylon negro 3-0, 150 cm, aguja medio círculo ahusada 26 mm
Coledocorrafia (puntos separados), etc.
10(c) Biliary Endosuture KBS-015
Polidioxanona 4-0, 150 cm, aguja medio círculo ahusada 26 mm
Coledocorrafia (puntos separados), cirugía ginecológica, etc.
11. Biliary Endolifter KBS-010
Nylon negro 3-0, 150 cm, aguja recta ahusada 33 mm, con botón de silastic
Riendas en colédoco o en cirugía ginecológica

Vol.11 No. 4 Oct.-Dic., 2010. pp 192-204 199

Dávila AF y cols.

Figura 2. Tipos de endosutu-

ra ATRAMAT (Endolifter and
Leashes, anchor suture, uterine
endolifter, hepatic endoretrac-
tor) y sus principales caracterís-
ticas.

Figura 3. Tipos de endosutura

ATRAMAT (Intracorporeal gas-
trointestinal endosuture, biliary
endosuture, gastrointestinal
endosuture, gynecologic endo-
[Link] suture) y sus principales carac-
terísticas.

RESULTADOS En el caso de colecistectomía, las causas de conversión

a cirugía laparoscópica tradicional o cirugía abierta, no
En estos 13 años (dic. 1997 a dic. 2010), se operaron 2,696 fueron atribuidas a las endosuturas, sino a la dificultad
pacientes. De las 2,696 cirugías realizadas con la técnica técnica encontrada en el procedimiento y que es com-
de 1 puerto, 2,611 requirieron el uso de endosuturas y 85 parable al 4% de conversión que tiene la cirugía lapa-
no requirieron. roscópica tradicional.

200 Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.

 Endosuturas y cirugía laparoscópica

a b

Figura 4. Aunque la sutura 2-0

tiene un calibre de 0.35 mm,
la aguja que permite su intro-
ducción mide 0.83 mm (a). La
aguja-gancho mide 1.04 mm (b).
La aguja pasahilos que facili-
ta la introducción de la sutura
mide 1.66 mm (c). El angiocath
calibre 14 que se utiliza para in-
troducir al abdomen suturas con
aguja recta o exteriorizar sutu-
c d ras con ayuda de asa de polipec-
tomía mide 1.67 mm (d).

Figura 5. Muestra el diámetro

externo real de los puertos de 5 y
12 mm (7.94 y 15.10 mm). A esto
debe sumarse 1 mm extra para
permitir la introducción del puer-
to sin forzar la piel.

Las endosuturas permitieron realizar satisfactoriamente Angiocath calibre 16 o aguja pasahilos 1.7 mm.
los diferentes procedimientos laparoscópicos con 1 puerto Total: 3.77 mm (distribuidos en 4 micropunciones).
en el 100% de los casos, contribuyendo según el caso en la
[Link]
Incisiones percutáneas en cirugía laparoscópica
hemostasia, aproximación, tracción, triangulación y unión
de los tejidos. tradicional (CLT)

Micropunciones percutáneas en cirugía Puerto 5 mm Endopath XCEL:

laparoscópica con 1 puerto (CL1P) Diámetro exterior 7.94 mm.
Incisión en piel de 1 mm extra para introducción del
Endolifter and Leashes. Incisión de la aguja recta 0.83 mm puerto con facilidad.
x 2 = 1.66 mm. Total: 7.94 + 1 = 8.94 x 2 puertos: 17.88 mm.
Aguja-gancho 1.04 mm Puerto 12 mm Endopath XCEL:

Vol.11 No. 4 Oct.-Dic., 2010. pp 192-204 201

Dávila AF y cols.

Diámetro exterior: 15.10 mm. Desde el punto de vista funcional, al generar incisiones
Incisión en piel de 1 mm extra para introducción del de 1 mm en promedio, disminuyen en un 100% el riesgo
puerto con facilidad. de hernias postincisionales que pudiesen generarse por
Total: 15.10 + 1 = 16.10 mm. el uso de puertos de 12 mm en la cirugía laparoscópica
2 puertos de 5 mm generan 2 incisiones de 8.94 mm. tradicional (excluyendo el puerto umbilical, donde las 2
Total 17.88 mm. técnicas comparten el mismo riesgo).
1 puerto de 12 mm genera 1 incisión de 16.10 mm. En la cirugía laparoscópica con 1 puerto (CL1P), las mo-
17.88 mm + 16.10 mm. lestias por las micropunciones en el abdomen desaparecen
Total 33.98 mm (distribuidos en 3 incisiones). Esto sin en la mayoría de los casos en 3 días y se evita en un 100%
contar las micropunciones que genera la aguja con sutura el dolor que se produce al retirar los puntos de las incisiones
que se usa para cerrar las incisiones de los puertos. donde se colocaron los puertos de asistencia laparoscópica.
Las micropunciones generadas en la piel en forma Se utilizó algún vendolete o sutura en el ombligo en
directa por las endosuturas (endolifter and leashes) o en el 5% de los casos. Es decir, en el 95% de los casos no se
forma indirecta por el angiocath y aguja enhebradora para retira algún punto o adhesivo después de la cirugía, lo que
exteriorizar sutura osciló de 0.8 a 1.7 mm con un total de ocasiona mayor bienestar y satisfacción del paciente ante
3.77 mm distribuidos en 4 micropunciones. el procedimiento.
El trauma tisular que generan las incisiones de los puertos Las complicaciones que se presentaron inherentes al uso
de asistencia fue de 8.94 a 16.10 mm alcanzando un total de endosuturas, fueron las siguientes:
de 33.98 mm distribuidos en 3 incisiones.
Donde 33.98 mm constituye el 100% del trauma tisular Se presentó rechazo al material de sutura en 2 casos que
ocasionado por los puertos extraumbilicales y 3.77 mm requirieron retiro de 2 de 3 nudos colocados en aponeurosis
constituye el 100% del trauma tisular generado por las de cicatriz umbilical.
micropunciones de las endosuturas y agujas percutáneas. Hubo 3 hernias umbilicales postincisionales. En pacientes
En esta analogía, las micropunciones en el abdomen ocasio- con IMC mayor de 30.
nan sólo un 11% del daño tisular que producen los puertos de Treinta pacientes (1.1%) manifestaron dolor por 2 a 3
asistencia. Dicho de otra manera, los puertos de asistencia son semanas, en algún sitio de punción por las agujas. Este
89% más traumáticos que las endosuturas y agujas percutáneas. dolor nunca fue incapacitante. En ningún caso duró más
Esto repercute directamente en el aspecto estético (tamaño de 2 meses. Veinticinco pacientes se controlaron con
de la incisión), y de manera proporcional en el aspecto fun- AINES (antiinflamatorio no esteroideo) y sólo 5 pacientes
cional, con menor riesgo de hernias postincisionales. Cuando requirieron uso de AINES + esteroides para el control del
se presenta infección de la herida ésta es de magnitud muy dolor. Un paciente cursó con dolor durante mes y medio.
diferente pues en el caso de endosuturas y agujas percutáneas Una paciente de 45 años de edad, con un piocolecisto
se manifiesta por hiperemia en las micropunciones contras- y deprimida inmunológicamente por enfermedad hepática
tando con salida de material purulento en las incisiones de los difusa cursó con una infección postoperatoria en décimo
puertos en la laparoscopia tradicional. primero espacio intercostal, donde desarrolló un granuloma
Las endosuturas disminuyen en un 89% el daño tisular piógeno de difícil control, la bacteria aislada inicialmente
visible en el abdomen. fue una Escherichia coli tratada infructuosamente con

a [Link] b c

Figura 6. Muestra vista externa,

vista endoscópica y postoperato-
rio inmediato, en forma compa-
rativa, entre la cirugía laparos-
cópica tradicional (a, b y c) y la
cirugía laparoscópica con 1 puer-
to (a’, b’ y c’). Trauma tisular en
a´ b´ c´
proporción de 10:1.

202 Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.

 Endosuturas y cirugía laparoscópica

ofloxacino y amikacina y que después de someterse a ex- La posibilidad de lesionar un nervio es menor con una
ploración quirúrgica extrahospitalaria en su comunidad de aguja de 0.8 a 1.7 mm que con un puerto de 5 a 12 mm.
origen desarrolla Pseudomona que finalmente se controló Cabe señalar que este capítulo no tiene una descripción
con tratamiento antimicrobiano (piperacilina-tazobactam). detallada o completa de las técnicas quirúrgicas descritas,
ya que únicamente se trata de ejemplificar el momento
DISCUSIÓN quirúrgico en el cual son aplicadas estas endosuturas. Una
descripción más completa de la técnica quirúrgica, inclu-
La instrumentación automatizada le ha añadido al ciruja- yendo imágenes o videos de referencia, se podrá consultar
no capacidades para llevar a cabo una rápida hemostasia en los capítulos respectivos del libro: Dávila F. Cirugía sin
y las engrapadoras permiten al cirujano casi instantánea- huella. 1ª Edición. UNAM Fes Iztacala/AMCE 2002,6 o en
mente formar mecánicamente líneas de sutura metálica la página [Link].
perfectas. Sin embargo, la necesidad de realizar nudos y Es importante aclarar que aunque las endosuturas men-
suturas quirúrgicas convencionales persiste, debido a que cionadas en este capítulo, están diseñadas y conformadas
aún no hay sustitutos mecánicos para ciertas maniobras para realizar la técnica de cirugía laparoscópica con 1
como suturar un intestino dañado u otras delicadas es- puerto (CL1P), realizada a través de un sólo puerto de 12
tructuras que no pueden ser unidas apropiadamente por mm, posicionado en cicatriz umbilical y con la participación
clips o grapas (suspensiones de vejiga, cirugía antirreflujo, de un laparoscopio con conducto de trabajo de 6 mm e
sutura del colédoco, reconstrucciones vasculares, refuer- instrumental laparoscópico de 5 mm x 43 cm de largo, no
zo de líneas de grapas, etc.). En muchos casos las ligaduras son privativas de esta técnica, ya que pueden utilizarse en
y suturas son preferidas para efectuar hemostasia cuando cualquier procedimiento laparoscópico que se realice con
grandes pedículos están involucrados. Independiente- laparoscopia tradicional. Sin embargo, al estar diseñadas
mente que el costo de una sutura es mucho menor que para el uso de un sólo puerto, nos permite disminuir en
engrapar o clipar, y, en algunas ocasiones, la coagulación forma gradual el uso de los puertos que cada quién ocupe
electroquirúrgica de un vaso sangrante puede producir en cirugía laparoscópica y familiarizarnos con los nudos
daño térmico a tejido circunvecino y ser peligrosa. Ade- extracorpóreos, imprescindibles en la técnica de un sólo
más, un cirujano laparoscópico serio debe aprender lo puerto. Es evidente que la longitud de 150 cm de algunas
fundamental para realizar suturas convencionales a través de estas suturas diseñadas para nudos extracorpóreos a
de métodos endoscópicos.8 través del conducto de trabajo de un laparoscopio, resulta
Aunque los cirujanos están acostumbrados al uso de las excesiva cuando se utilizan en laparoscopia convencional a
agujas curvas en la cirugía abdominal abierta, en laparos- través de un puerto de trabajo de 5 mm, donde la longitud
copia se ha visto, que la necesidad de una aguja curva no ideal es de 120 cm de longitud, en cuyo caso lo único que
es tan importante. Pequeñas agujas rectas son más fáciles tenemos que hacer es cortar los 30 cm de sutura excedente
de manipular y finalmente realizarán un trabajo de sutura para facilitar la confección del nudo, pero si en su lugar
tan bueno como las agujas curvas.9 tuviésemos sutura de 120 cm de longitud, no tendríamos
La preferencia para el uso de agujas rectas sobre las la posibilidad de alargarla a 150 cm para su uso en la
agujas curvas es por la facilidad de introducción y retiro de técnica de 1 solo puerto. De ahí que preferimos tener un
las mismas, en la cavidad abdominal, a través del conducto solo código de sutura que pueda ser utilizado en cualquier
de trabajo del laparoscopio. Asimismo, se prefiere el uso de procedimiento laparoscópico y no múltiples códigos sobre
suturas monofilamento sobre los materiales trenzados, por una misma sutura en la que lo único que cambia es la lon-
la facilidad que ofrecen para anudarse y deslizarse. gitud de la misma, generando confusión con tantos códigos
En nuestra casuística, el rechazo al material de sutura fue y restándole practicidad.
en pacientes delgados, donde la cercanía de la sutura a la Nuestra experiencia en cirugía laparoscópica con 1
piel (tejido conectivo con más fibroblastos) seguramente puerto y el uso de endosuturas, nos permitieron avanzar
fue la causa que impedía un cierre adecuado de los bordes en técnicas laparoscópicas de 1 puerto como: exploración
cutáneos,10 y el retiro de 2 a 3 puntos (los más superficiales) de vías biliares laparoscópica, cirugía antirreflujo, culdo-
[Link]
fue suficiente para permitir el rápido cierre de la piel. laparoscopia. Realizar sin problema cirugía por orificios
Las 3 hernias umbilicales postincisionales, se presentaron naturales: colecistectomía transvaginal, colecistectomía
en pacientes con IMC mayor de 30, probablemente por transgástrica.4
cierre inadecuado de la aponeurosis debido a la mayor Las recientes técnicas quirúrgicas realizadas con puerto
dificultad técnica presente en los pacientes obesos, o bien, único multivalvular (SILS-Port, Triport, Gelpoint, X-Cone,
por aponeurosis débiles comunes en pacientes obesos que etc.) tienen como limitante, la dificultad para la triangu-
realizan mínima actividad física, estas aponeurosis delgadas lación de los tejidos que tratan de solventar con pinzas
son más propensas a dehiscencias ante un esfuerzo físico flexibles, curvadas rígidas, roticulables en la punta, que si
determinado. bien logran llevar a cabo la disección de los tejidos, implican

Vol.11 No. 4 Oct.-Dic., 2010. pp 192-204 203

Dávila AF y cols.

ir aumentando el diámetro del orificio umbilical con cada y en el cierre de las heridas, está disponible en una gran
pinza que se agrega a la técnica. Que aunque finalmente variedad de agujas y materiales quirúrgicos de diferente
se sutura y corrige es evidente que entre más grande el longitud, que anticipan su indudable utilidad en la cirugía
orificio, habrá mayor dolor postoperatorio y mayor riesgo endoscópica. Que decir del uso de «caimanes» y fuerza
potencial de alguna hernia postincisional. magnética con imanes de neodimio, usados con la mis-
Aunque las endosuturas surgieron de la necesidad de ma finalidad de retracción y movilización de órganos y
solucionar obstáculos en la cirugía laparoscópica de 1 tejidos, que tienen su principal exponente en su creador,
puerto, es fácil inferir que pueden utilizarse en la cirugía Guillermo Domínguez11,12 y que vienen a complementar
laparoscópica tradicional y ser un eslabón que permita de en forma interesante el armamentario de la cirugía sin
manera progresiva incursionar en la sustitución de puertos huella, aunque también pueden utilizarse como apoyo
de asistencia hasta llegar a la cirugía sin huella. en la cirugía laparoscópica tradicional y en la cirugía de
Una vez que se tiene experiencia en el uso de las endosu- puerto único multivalvular.
turas y agujas percutáneas, es difícil en algunos procedimientos Todo esto nos confirma lo que se dijo en sus inicios de
como la colecistectomía, volver a las técnicas laparoscópicas la cirugía laparoscópica, que la coloca como una interfase
tradicionales. Cuando la dificultad técnica se presenta, se pue- entre la cirugía abierta y la cirugía del futuro. Por lo pronto,
den ir agregando riendas o agujas percutáneas (aguja-gancho) la cirugía laparoscópica de 1 puerto o cirugía sin huella,
de manera similar a como agregamos puertos en la cirugía es otro pequeño eslabón en la historia de la cirugía. No
laparoscópica tradicional. No poder resolver el problema con sabemos hasta donde nos lleve la imaginación y la vorágine
endosuturas y agujas percutáneas sugiere pasar directo a la tecnológica, pero por ahora debemos estar tranquilos, la
cirugía abierta, salvo en el caso específico donde se visualiza cirugía laparoscópica sigue siendo el catalizador que está
utilidad de algún puerto o instrumento laparoscópico. revolucionando la forma de operar.
Actualmente muchos adelantos tecnológicos nos facilitan Podríamos concluir diciendo que las endosuturas aquí
el camino en la cirugía de mínima invasión. Desde luego el presentadas mejoran los resultados estéticos y funcionales
bisturí armónico, ligasure, endoseal en su versión de 5 mm, de la cirugía laparoscópica tradicional y vienen a ampliar
pueden usarse a través de conducto de trabajo de 6 mm del el arsenal quirúrgico actual, siendo de gran utilidad en las
laparoscopio operatorio en su versión de 23 cm de longitud. técnicas de puerto único multivalvular, en la cirugía minila-
La sutura «barbada» (Quill Medical TM), que actual- paroscópica o, como lo hemos constatado a lo largo de 13
mente tiene su principal aplicación en cirugía cosmética años, como un elemento indispensable en la técnica CL1P.

REFERENCIAS

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