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Declaración Jurada

La declaración jurada indica que el declarante no presenta síntomas de COVID-19 y que sus hijos tampoco han presentado síntomas ni han estado expuestos a personas con la enfermedad en los últimos 14 días.

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Milagros Arcos
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La declaración jurada indica que el declarante no presenta síntomas de COVID-19 y que sus hijos tampoco han presentado síntomas ni han estado expuestos a personas con la enfermedad en los últimos 14 días.

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DECLARACIÓN JURADA

Nombre y apellidos :
Documento de identidad :
Domicilio :

Declaro bajo juramento, que mi(s) hijo(os)/a(as) no presentan signos ni síntomas


respiratorios compatibles con COVID-19 y que no han estado expuestos a personas con la
enfermedad o con los mismos síntomas en los últimos 14 días.

Fecha:

SIGNO/SÍNTOMA SÍ NO
Pérdida del sentido del olfato y del gusto
Fiebre
Dolor de garganta
Dolores musculares
Tos

Firma

La falsedad de los anteriormente declarado será sujeto a las medidas correspondientes de


acuerdo con protocolos.

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