DEFINICIÓN
Se denomina síndrome colinérgico al conjunto de alteraciones o síntomas generados por la estimulación de los
receptores muscarínicos y nicotínicos de la acetilcolina en el organismo ante un exceso de esta sustancia. Este
síndrome también puede ser producido por sustancias exógenas que estimulan al sistema nervioso parasimpático; se
produce una intoxicación, consecuencia generalmente a la exposición o administración de sustancias externas que
generan dicho exceso.
Entre ellos destaca la sobredosis de determinados fármacos con acción colinérgica como la pilocarpina
(medicamento para el glaucoma también utilizado para el tratamiento de la sequedad de boca en diversos
trastornos), el betanecol (de uso en megacolon y problemas vesiculares) o medicaciones que inhiben la
anticolinesterasa como los empleados para combatir el Alzheimer (por ejemplo la rivastigmina), ante su uso excesivo
y en excesiva cantidad en relación al tiempo en el que actúan sobre el organismo.
También puede producirse por intoxicaciones derivadas de pesticidas e insecticidas. Asimismo podemos encontrar
casos derivados de excesos de nicotina o del consumo de algunas setas concretas y hongos como la amanita
muscaria.
ETIOLOGÍA
● Plaguicidas organofosforados y carbamatos.
● Pilocarpina.
● Hongos
➔ Clitocybe- Inocybe
➔ Amanita muscaria
➔ Inocybes fastigiata
● Armas quimicas (Gas sarin, tabun, XV)
FISIOPATOLOGÍA
La acetilcolina es un neurotransmisor que se encuentra en los ganglios parasimpáticos y simpáticos, las uniones
neuromusculares esqueléticas, las uniones terminales de todos los nervios parasimpáticos posganglionares, las fibras
simpáticas posganglionares de la mayoría de las glándulas sudoríparas y en algunas terminaciones nerviosas del SNC.
A medida que se despolariza la terminal del axón, las vesículas que contienen ACh se fusionan con la terminal
nerviosa, liberando ACh en la sinapsis o unión neuromuscular (NMJ). La acetilcolina luego se une a los receptores
postsinápticos que conducen a la activación (proteínas G para los receptores muscarínicos y canales iónicos ligados a
ligandos para los receptores nicotínicos). La activación altera el flujo de las corrientes iónicas de K +, Na + y Ca 2+ en
las células nerviosas y altera el potencial de membrana de la membrana postsináptica, lo que provoca la propagación
del potencial de acción.
Es responsable de la transmisión fisiológica del impulso nervioso de:
a. Las fibras colinérgicas postganglionares simpáticas y parasimpáticas a las células efectoras (receptores
muscarínicos).
b. Las neuronas preganglionares a las postganglionares en los sistemas parasimpáticos y simpáticos (receptores
nicotínicos).
c. Los nervios motores al músculo esquelético (receptores nicotínicos).
d. Algunas terminaciones nerviosas en SNC.
Los organofosforados y los carbamatos son inhibidores de las hidrolasas de ésteres carboxílicos en el organismo,
incluidas de forma variable acetilcolinesterasa (AChE, EC 3.1.1.7), butirilcolinesterasa (plasma o pseudocolinesterasa,
BuChE, EC 3.1.1.8), carboxilesterasas plasmáticas y hepáticas (aliesterasas), paraoxonasas (A -esterasas),
quimotripsina y otras proteasas inespecíficas.
La AChE hidroliza la ACh en dos fragmentos inertes: ácido acético y colina. En circunstancias normales, prácticamente
toda la ACh liberada por el axón se hidroliza casi de inmediato, y la colina se reabsorbe en la terminal presináptica,
donde se reutiliza para sintetizar la ACh. En general, se cree que la inhibición de AChE explica todas, o la mayoría, de
las características clínicas de la intoxicación por OP y carbamato.
ORGANOFOSFORADOS
● Fisiopatología
Absorción de los organofosforados: pueden penetrar al organismo por inhalación, ingestión y a través de la piel
intacta, debido a su alta liposolubilidad, característica que hace que pasen las barreras biológicas más fácil, y por su
volatilidad facilitando su inhalación.
Metabolismo: una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, son metabolizados de acuerdo con la familia a la
que pertenezca el compuesto, principalmente en el hígado. Una vez que entran en el organismo poseen una vida
media corta en el plasma y un elevado volumen de distribución en los tejidos. Los organofosforados son
metabolizados por una serie de enzimas (esterasas, enzimas microsomales, transferasas) fundamentalmente en el
hígado, sufriendo una serie de transformaciones químicas. Estas transformaciones tienden a aumentar la
hidrosolubilidad del plaguicida y por consiguiente facilitan su excreción, la cual se da a nivel renal.
Mecanismo de acción: desarrollan su toxicidad a través de la fosforilación de la enzima acetilcolinesterasa en las
terminaciones nerviosas. Los pesticidas organofosforados reaccionan con la zona esterásica de la enzima
colinesterasa formando una unión estable que si no se rompe mediante el tratamiento, se hace irreversible,
quedando la enzima inhabilitada para su función normal. La pérdida de la función enzimática permite la acumulación
de acetilcolina en las uniones colinérgicas neuroefectoras (efectos muscarínicos), en las uniones mioneurales del
esqueleto y los ganglios autónomos (efectos nicotínicos) y en el SNC.
● Manifestaciones clínicas: intoxicación aguda, síndrome intermedio y neuropatía retardada.
● Diagnóstico: El diagnóstico inicial se realiza con la historia clínica, mediante la sospecha o certeza de la
exposición al tóxico, la vía de absorción y un cuadro clínico compatible. La confirmación diagnóstica debe
realizarse idealmente mediante la medición de la actividad de la colinesterasa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
El cuadro de intoxicación aguda genera un conjunto de signos y síntomas denominados síndrome colinérgico el cual
se presenta como consecuencia de la excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina, y que se caracteriza
principalmente por cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular y excesiva actividad secretora.
Ansiedad, agitación y síntomas de estimulación de receptores:
1) muscarínicos: eritema cutáneo, miosis, visión borrosa, sialorrea y broncorrea peligrosa (que puede aparentar
un edema pulmonar), broncoconstricción, tos, dificultad respiratoria, lagrimeo, diaforesis, cólico intestinal,
diarrea, bradicardia, incontinencia urinaria y fecal
2) nicotínicos (habitualmente por carbacol, metacolina, etc.): fasciculaciones, debilidad muscular hasta parálisis
completa (también del diafragma), taquicardia, hipertensión arterial.
Las intoxicaciones con compuestos organofosforados pueden generar tres cuadros clínicos: la intoxicación aguda, el
síndrome intermedio y una neurotoxicidad tardía.
El síndrome Intermedio: aparece posterior a los efectos agudos, es decir 24 - 48 horas después de la exposición,
pero antes que la neuropatía retardada; se caracteriza por debilidad de los músculos proximales de las extremidades,
flexores del cuello, lengua, faringe y músculos respiratorios, con compromiso de la función respiratoria, disminución
o ausencia de los reflejos miotendinosos y compromiso de pares craneales (principalmente el sexto).
La neuropatía retardada: se presenta principalmente con los compuestos que contienen flúor; puede niciarse entre
una a cuatro semanas después de la exposición aguda al tóxico. Los posibles mecanismos fisiopatológicos para su
aparición son la inhibición de una enzima axonal conocida como esterasa neurotóxica (NTE) del sistema nervioso y el
incremento del Ca 2+ intracelular por alteración de la enzima calcio-calmomodulinaquinasa II, produciendo
degenración axonal. Se trata de una polineuropatía predominantemente motora, de tipo flácido, pero también con
manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los músculos dístales de las extremidades que se manifiesta con
debilidad ascendente pero de predominio distal, ataxia, hipotrofia muscular, hiporreflexia en miembros inferiores,
calambres, parestesias, dolor neuropático, e hipoestesia; su recuperación puede ser total o parcial entre 6-12 meses
con una adecuada rehabilitación. Dentro de los organofosforados que más se han asociado se encuentran el
leptofox, mipafox, clorpirifox, triclorfón, fentión y diazinón.
DIAGNÓSTICO:
En el diagnóstico de la intoxicación por pesticidas, gases tóxicos organofosforados o por carbamatos, la
determinación de la actividad de acetilcolinesterasa (AChE) en los glóbulos rojos tiene una importancia fundamental.
Si este método no está disponible, se realiza la determinación de AChE sérica, no obstante debe recordarse que esta
no es tan específica para este tipo de intoxicaciones y su actividad está sujeta a varios factores, entre otros los
individuales.
Los plaguicidas organofosforados disminuyen la actividad tanto de la colinesterasa plasmática como de la
eritrocitaria. Es importante tomar en cuenta que la actividad de la colinesterasa plasmática también puede estar
disminuida en pacientes con hepatitis crónica, cirrosis, otras enfermedades hepáticas y en consumidores de drogas.
Existen cuatro tipos de métodos para detección de la actividad de la colinesterasa: el electrométrico, el
colorimétrico, el cinético y el tintométrico. Idealmente recomiendan medir la actividad de la colinesterasa
eritrocitaria por el método electrométrico de Michel. Este método mide el ácido producido por la acción de la
acetilcolinesterasa sobre la acetilcolina en términos de cambio de pH en una solución tampón estándar en una hora.
Los valores normales de colinesterasa en sangre total, por este método se han determinado entre 91-64 opH/hora.
La necesidad de asistencia ventilatoria es un indicador de severidad de la intoxicación; Los valores que se han
establecido para determinar la severidad de la intoxicación por el método de laboratorio de Mitchell son: Actividad
de la enzima mayor al 75%: Normal • Actividad de la enzima entre 50% - 75%: intoxicación leve • Actividad de la
enzima entre 25 – 50%: intoxicación moderada • Actividad de la enzima menor al 25%: intoxicación grave.
Para la identificación de complicaciones se deben realizar otros examenes tales como el hemograma y la
sedimentación globular para observar si hay leucocitosis con neutrofilia; el ionograma completo que incluya
magnesio ya que se puede presentar hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia; medición del pH y gases
arteriales debido a que se puede encontrar acidosis metabólica; BUN y creatinina debido a la posibilidad de
desarrollar falla renal.
TRATAMIENTO
1. Monitorizar la función cardíaca y respiratoria: El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la
permeabilidad de la vía aérea y la adecuada función cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE. Se
debe realizar una descontaminación adecuada según la vía de entrada del tóxico, ya sea con baño corporal,
lavado del cabello, retiro de ropa, uso de carbón activado a dosis convencional y catártico
2. Administrar oxigenoterapia.
3. Administrar fármacos: atropina, se utiliza para el manejo de los efectos muscarínicos por competición de
receptores con la acetilcolina. La atropinización debe iniciarse una vez esté asegurada la vía aérea. La dosis
inicial es de 1 a 5 mg IV (niños 0,02 a 0,05 mg/kg), evaluando la respuesta a intervalos de cinco a diez
minutos, buscando como guía terapéutica la aparición de signos de atropinización como aumento de la
frecuencia cardiaca, disminución de secreciones respiratorias, midriasis, resequedad o normalidad de piel y
mucosas, y vigilando la aparición de angina, excitación de origen central (delirio, alucinaciones) y retención
urinaria.En caso de presencia de síntomas de acción de atropina, mantener la dosificación en 1-2 mg/h.
En caso de intoxicación por compuestos organofosforados (pesticidas o gases tóxicos) → se deben utilizar
reactivadores de AChE: oximas : actúan mediante la reactivación de la colinesterasa eliminando su grupo
fosfato. Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas para evitar la unión irreversible entre el
tóxico y la colinesterasa, la más empleada es la pralidoxima (amp 1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a
2 g), diluido en 100 cc de solución salina 0,9% para pasar en 30 minutos, seguido de una infusión continua a 8
mg/ kg/h por 24 horas.
En caso de agitación o convulsiones → diazepam (benzodiacepina) 10 mg iv., repetir si es necesario.
4. En caso de sindrome intermedio, se debe realizar intubación orotraqueal y traslado a UCI. Se debe realizar
monitorización electrocardiográfica para el manejo específico de las arritmias.
