TALLER 8 – DINÁMICA DE FLUIDOS
Dinámica de fluidos significa movimiento de líquidos.
Vamos a estudiar qué durante la cirugía por facoemulsificación, hay una continua entra y
salida de líquidos del ojo.
DINÁMICA DE FLUIDOS
El ojo es una estructura llena de diferentes líquidos, durante la cirugía de catarata se aspira
tanto la catarata como el humor acuoso, entonces se debe presentar un equilibrio dinámico el
cual se debe mantener para proporcionar a los cirujanos una estabilidad.
Durante la cirugía se produce una entrada y salida de líquidos, dicha entrada y salida deben ser
iguales para conseguir un equilibrio dinámico, lo cual es una situación deseada para la
facoemulsificación ya que proporciona una estabilidad.
Si en algún momento este equilibrio se rompe se produce un equilibrio inadecuado y esto va a
ser la principal causa de efectos no deseados intraoperatorios los cuales son:
- Inestabilidad de las estructuras
- Colapso de la cámara anterior
- Bamboleo de las estructuras
- Disminución de la cámara anterior´
ENTRADA DE LÍQUIDO ≠ SALIDA DE LÍQUIDO
EQUILIBRIO INADECUADO
Efecto indeseado de la facoemulsificación
REPERCUSIÓN QUIRÚRGICA DE UNA INESTABILIDAD
- Disminución de la cámara anterior: se debe a que han salido muchos más líquidos de
los que se han podido reponer en el ojo, lo que pasa es que disminuye la distancia
entre la cara posterior de la cornea y el iris. Dejaremos una cámara mucho más
estrecha que en la situación preoperatoria esto provoca que se tenga mucho menos
espacio para mover la pieza de mano, que es la pieza que el cirujano introduce dentro
de la córnea. Existe un mayor riesgo de tocar la cara anterior de la cornea y producir
un daño endotelial o que se aspire cerca del iris dañando así el iris o rasgar la capsula.
o Disminución de la cámara anterior:
Daño endotelial
Daño del iris
Daño de la capsula, rascar la capsula
LINEA DE ENTRADA – LINEA DE IRRIGACIÓN
1. Pieza de mano
a. Estructura que el cirujano introduce el cirujano dentro de la cámara anterior
para realizar la facoemulsificación del cristalino, emite los ultrasonidos y
después se aspira.
b. Se denomina línea de entrada o línea de irrigación porque además de aspirar
se irriga solución salina para producir ese equilibrio dinámico y dar esa
estabilidad. La línea de entrada o irrigación es un cable de color blanco. Línea
de botella de solución salina (BSS) en el ojo.
Recorrido de la línea de irrigación:
Comienza en la botella de suero o solución salina que se encuentras tras el cirujano, existen
dos sistemas para que salga la solución salina serán: un sistema por gravedad o un sistema
forzado. De la botella de solución salina baja por el tubo y llega a una pieza que se denomina
cassette que funciona como una llave de paso para regular la cantidad de solución salina que
llegara al ojo. Tras esto se encuentra la línea de irrigación que es el cable de color blanco que
lleva la solución salina hasta la pieza de mano.
En resumen:
- Entrada de fluido al ojo: línea de irrigación/infusión, botella de suero: permite la salida
de liquido por gravedad o forzada
- Llega al cassette: es el encargado de abrirla o cerrarla (abre-cierra paso de fluido hacia
el ojo)
- Línea de irrigación
- Se conecta a la pieza de mano
- Entra al ojo.
Sistema de gravedad
- Funciona subiendo o bajando la botella es decir depende solo de la ALTURA de la
botella, es decir, la presión hidrostática ó gravedad.
- Se mide en cm:
o Distancia entre la botella de solución salina y el cassette.
Según las posiciones del pedal en la línea de irrigación ocurrirán las siguientes cosas:
- Posición 0: cerrado
- Posición 1: se abre la válvula en el casete y permite el paso del suero hacia HP (pieza
de mano)
- Posición 0: se cierra (pisar hacia detrás)
- Posición 2 y posición 3 la irrigación se mantendrá igual a posición 1
- En el resto de posiciones se tienen posiciones acumulativas, posición 2 irrigar aspirar,
en posición 3 irrigar aspirar y añadir los ultrasonidos para facoemulsificar la pieza del
cristalino.
- Resumen:
o Posición 0: cerrar
o Posición 1: irrigar
o Posición 2: aspirar
o Posición 3: energía, activar los ultrasonidos
Sistema de la línea de irrigación forzada
El líquido de la botella está presurizado, con lo que la salida de suero no es por gravedad sino
forzado, a través de una aguja se inyecta aire que se va acumulando arriba y fuerza la salida de
la solución salina.
La línea de irrigación en este caso consta con dos cables un primer cable que sale del
ordenador que envía la orden de insuflar aire y otro cable por donde sale la solución salina
hacia el cassette.
En cambio, en el sistema de la línea de irrigación por gravedad presenta un único cable que es
por el que sale el suero salino.
OBJETIVOS DE LA LÍNEA DE IRRIGACION
- Reponer todo el volumen de líquidos que se sacan en la cirugía, para mantener la
cámara anterior y evitar los posibles daños que hemos comentado anteriormente
(daño en iris, daño endotelial y el daño en la capsula)
- Compensar la presión del vítreo: el vítreo se mantiene en la cámara posterior gracias a
la presión que efectua el humor acuoso, si se saca el humor acuoso y se quita el
cristalino el vitreo va a tener tendencia a irse hacia cámara anterior.
- Refrigerar punta de faco: es la punta que emite los ultrasonidos durante este proceso y
se va a calentar a medida que emite los ultrasonidos por lo que se busca refrigerarla,
funciona una vez que el cirujano coloque en posición 1 el pedal.
- Esta cantidad de solución salina no es regulable con el pedal solo se abre o cierra la
línea de irrigación, se decide cuanta cantidad de solución salina va a salir hacia el
cassette para ellos habría que indicárselo al ordenador o subiendo más la botella.
LÍNEA DE SALIDA – LÍNEA DE ASPIRACIÓN/VACÍO
La línea de salida o línea de aspiración /vacio: se encuentra debajo de la línea de entrada y
generalmente es de color azul pero a veces puede ser rojo, básicamente va a ser la que tenga
color.
Se encarga de sacar todos los líquidos:
- Humor acuoso
- Solución salina
- Trozos del cristalino del ojo
También se produce salida de fluido, por la incisión: “pérdidas incisionales” Efecto no deseado
de la cirugía
Recorrido de la línea de salida:
El recorrido es parecido a la línea de entrada, pero en sentido inverso. Empieza en el ojo y
permite la salida de líquidos y sólidos, todo lo que sea aspirado atraviesa la pieza de mano y va
al cassette, donde hay una bomba que permite que aspiren líquidos y sólidos, de ahí lo
mandamos a una bolsa de drenaje.
Resumen:
- Fluido interior del ojo
- Salida de fluido del ojo: línea de aspiración / vacío que permite la salida de líquido y
sólidos del ojo.
- Atraviesa la pieza de mano
- Cassette BOMBA
- Bolsa de drenaje
Para mantener una buena estabilidad se debe ser consciente de la cantidad de liquido que sale
para saber cuanto se debe reponer, que se produzca una salida descontrolada del fluido y no
se sepa cuanta cantidad se ha salido hace que sea difícil el mantener bien la presión en
cámara anterior. Cuando meten la pieza de mano se realiza una incisión pequeña para que no
se produzcan fugas entre los bordes de la incisión y la pieza de mano, ya que también se
producen salida de fluido, por la incisión: “pérdida incisionales”. Efecto no deseado en la
cirugía.
PEDAL
Permite la comunicación del cirujano con el Faco, con ese ordenador que presenta detrás el
cirujano.
- Posición 0: cerrado
- Posición 1: Irrigación
- Posición 2: aspiración
- Posición 3: ultrasonidos
CASSETTE
Intermediario entre la línea de irrigación y la de aspiración.
Válvula que abría y cerraba la línea de irrigación permitiendo la entrada de líquidos a la pieza
del faco, y también lo que hace es regular la línea de aspiración que empezaba en la línea del
faco e iba hacia el cassette.
Recorrido de la solución salina en la cirugía de cataratas:
Sale de la botella de solución salina de ahí el tuvo de entrada va primero al cassette, donde por
medio de la llave de paso se abria o se cerraba para permitir si la solución salina seguía su
camino hacia la pieza de mano. Una vez llega a la pieza de mano sigue el conducto hasta salir a
través de la punta del faco. Las puntas de faco están diseñadas con dos aperturas diferentes,
unas aperturas laterales por donde va a salir la solución salina y la apertura central va a serla
entrada de la línea de salida. Por lo tanto, la solución salina sale por H (Línea de irrigación) y
será aspirada por I (línea de aspiración), seguirá su conducto por la pieza de mano y volverá de
nuevo al cassette donde tenemos una bomba que hace que circulen esos líquidos y sólidos, y
los sacará a través de una bolsa colectora.
BOMBAS DE ASPIRACIÓN PERISTÁLTICA / VÉNTURI
1. BOMBA PERISTÁLTICA
Esta bomba recibe el nombre de los movimientos peristálticos del intesto, lo que
ocurre es que una ruleta con unas bolitas se encuentra en su interior y lo que hace es
girar moviendo así los líquidos y sólidos que se encuentran en su interior hacia la bolsa
de drenaje.
2. BOMBA VÉNTURI
Cassette que presenta una línea de abastecimiento neumática, es decir, un aspirador.
Esta constantemente aspirando y lo que se tiene en el cassette es otra llave de paso
que conecte el tubo de la línea de aspiración con esta línea neumática y funcionara
como una llave de paso, si se abre el cassette por el propio vacío que se genera va a
aspirar todos los líquidos y sólidos que se encuentran en la línea de aspiració. Si la llave
está cerrada se producirá una acumulación de los sólidos y los líquidos.
TERMINOLOGÍA
- Oclusión
- Flujo de Aspiración
- Vacío
- Fuerza de atracción
- “Followability”
- Rise Time
- Dinamic Rise
- Surge
- Sistema de Venting
1. OCLUSIÓN
Se produce cuando la luz de la punta del faco/IA es ocupada por material durante la cirugía
Desde el momento en que se produce la oclusión se empieza a generar vacío (Peristáltico)
En el momento que se produce la oclusión y se vacía el tubo, se genera un vacío que
denominaremos vacío peristáltico porque esto solo ocurre en la bomba peristáltica, ya que
hemos dicho que la bomba de Venturi es directamente una bomba de vacío, no
necesitamos ocluir para conseguir vacío.
2. FLUJO DE ASPIRACIÓN
También llamado Rate, Flujo ó Aspiración
Mide el volumen de fluido que sale del ojo por unidad de tiempo: cc/min (centímetros
cúbicos/ minuto de cirugía)
Bomba peristáltica
Es determinado por la velocidad de rotación de la bomba.
A mayor velocidad de giro = mayor flujo de aspiración (salida)
- Flujo de aspiración independiente de vacío
- Es cuantificable y programable
En el ordenador siempre se va a ver que existe una barra para programar el vacío y otra
para la aspiración. Se puede poner el flujo de aspiración y el limite máximo.
Bomba Venturi
Es una bomba de aspiración que lo que hace es aspirar continuamente, la llave de paso
comunica la línea de aspiración con el abastecimiento neumático, si la llave de paso esta
cerrada no aspiraremos y en el momento que se abra permitiremos que gracias al vacío
que se ha generado en esa línea de abastecimiento arrastre por presión negativa ese
contenido que se haya acumulado. Por eso la bomba de Venturi se denomina también
bomba de vacío.
El flujo de aspiración es inherente al vacío, no se pueden separar. No existe ningún
elemento que cuantifique cuanto vacío queremos por lo que no hay manera de controlar
la velocidad del vacío, sólo se le puede programar. Por lo tanto, en la bomba de Venturi
solo se puede programar el vacío. (NO SE PUEDE CONTROLAR EL FLUJO DE ASPIRACIÓN)
A mayor vacío = mayor flujo aspiración, pero en ningún momento se puede cuantificar.
Independientemente de que bomba tengamos:
FLUJO DE ASPIRACIÓN = ATRACCIÓN
VACÍO = SUJECCIÓN
MAYOR FLUJO DE ASPIRACIÓN = MAYOR ATRACCIÓN
Esto lo que quiere decir es que cuanto mayor sea el vacío más fácil será coger un trozo de
cristalino y extraerlo.
RESUMEN
BOMBA PERISTÁLTICA BOMBA VÉNTURI
No hay vacío sin oclusión VACIO (lineal) sin oclusión
o Ni en PO2 o PO2 vacío lineal
o Ni en PO3 o Vacío máximo en PO3
o Para ambas posiciones o En este caso en la PO2
es necesaria la oclusión ya tenemos un vacío
para que se genere constante ya que se
vacío. activa la aspiración.
ASPIRACIÓN independiente del ASPIRACIÓN inherente vacío
vacío porque se tiene esa pieza ASP no programable en
que gira. pantalla, el flujo de aspiración
ASP programable en pantalla no se puede programar. Solo se
puede programar el vacío.
El flujo de aspiración gracias al diseño de la punta del faco nos proporciona:
- Antes de la oclusión:
o Capacidad de atracción (followability), atracción de los sólidos y liquidos hacia
la boca de la punta del faco
- Después de la oclusión
o Tiempo en llegar el vacío (rise time) en la BOMBA PERISTALTICA nos indica
cuanto tiempo va a tardar en alcanzar el vacío
El flujo de aspiración nos dice con que velocidad ocurren las cosas dentro del ojo.
Flujo de Aspiración:
- Mide cc/min de líquidos que salen del ojo
- Programable y cuantificable en la Bomba Peristáltica y no en la Bomba de Vénturi
porque es una bomba de vacío lineal, por ello es dependiente.
- Independiente del vacío en la Bomba Peristáltica y dependiente en la Vénturi.
- Proporciona:
o La atracción de material a la punta
o Tiempo en alcanzar el vacío
- FLUJO BAJO
o Poca atracción a la punta
o Se tarda en alcanzar vacío
o SEGURIDAD durante la cirugía
- FLUJO ALTO
o Mayor atracción (rapidez) hacia la punta del faco
o Poco tiempo en alcanzar vacío máximo
o RAPIDEZ
¿Situación ideal?
- Flujo de aspiración ALTO (tras oclusión)
- Flujo de aspiración BAJO (en desoclusión)
En ningún momento se busca una única situación, depende del momento de la cirugía. En el
momento que tengamos oclusión y empecemos a generar vacío nos interesa flujo alto para
que se alcance antes un vacío máximo y tener una mayor fuerza de sujeción. En el caso que se
rompa la oclusión buscamos un flujo de aspiración más bajito.
En conclusión, en oclusión queremos rapidez y en desoclusión queremos seguridad.
3. FOLLOWABILITY
Es la capacidad de atracción que presenta la punta de faco, gracias a su diseño, de atraer
líquidos y sólidos hacia la punta del faco.
- Capacidad de atraer el material al extremo de la punta
- Depende del flujo de Aspiración, NO del vacío
- Orificios de irrigación bien orientados para que funcione adecuadamente, en paralelos
al iris ya que se encuentra en zona central para que se produzca esa corriente a lo
largo de la cámara anterior, nunca debe encontrarse mirando directamente a la
córnea ni al iris.
- FUERZA DE ATRACCIÓN
4. VACIO
Lo vamos a generar:
- Una vez alcanzada la oclusión en la bomba Peristáltica
- En el caso de la bomba de Vénturi es continuo ya que es una bomba de vacío.
Es la presión negativa que se genera en la línea de aspiración tras la oclusión (bomba
peristáltica)
- Se mire en mm de HG”
- A mayor vacío, mayor poder de sujeción
- Tonos oclusión: distinto posición 2 (irrigar y aspirar) que en 3 (irrigar, aspirar y
ultrasonidos, aquí se necesita el vacío máximo para poder tener el valor de sujeción
máximo que se pueda alcanzar)
En la bomba peristáltica si no hay oclusión no comienza a haber vacío, una vez alcanzado del
vació seleccionado que ha sido programado en el ordenador,esa rueda parara de girar y
cuando se produzca la desoculision del faco la ruleta volverá a girar para volver a producir ese
efecto de aspiración. Esto también es como un método de seguridad.
En la bomba de vénturi: no es necesaria ninguna oclusión para alcanzar el vacio ya que es un
vacío lineal gracias a la línea neumática, de la línea de aspiración todo se ira depositando en
esa pequeña camara entonces cuando se abra la llave de paso todo lo aspirado pasara a la
bolsa colectora. Una vez que ha sido alcanzo el vacío programado esa línea neumática sigue
funcionando, sigue generando un vacío continuamente pero depende de la posición del pedal,
como hemos dicho existe un vacío para la posición 2 y otro mucho mayor para la posición 3.
SONIDOS QUE SE PRODUCEN AL LLEGAR A VACIO MÁXIMO PREDETERMINADO
- PO2
o Simple campanita
Indica: vacío máximo alcanzado en PO2: máximo poder de sujeción
Recomienda: pasar a PO3 “verde”
- PO3
o Doble campanita
Indica: vacío máximo alcanzado en PO3 = punta ocluida y
administrando energía = calentamiento de punta
Recomienda pasar perder la oclusión “rojo”
5. RISE TIME
Tiempo que se tarda en alcanzar el vacío máximo predeterminado
- Peristática: depende del flujo de aspiración de forma inversamente proporcional:
o Mayor flujo aspiración = menor rise time
- Vénturi: depende del vacío (aspiración inherente, no se puede programar el flujo de
aspiración y no tenemos una pieza que gire):
o Rise time predeterminado (a un vacío X le corresponde un Rise Time X)
6. SURGE
Es la inestabilidad producida tras la rotura de oclusión de la punta del faco.
Al romperse la oclusión hay una presión negativa en la línea de aspiración y positiva en el
ojo.
Ambas tienden a igualarse por lo cual pasará una gran cantidad de líquido del ojo a la línea
de aspiración. Todo el líquido acumulado en la cámara anterior pasa de golpe a la línea de
aspiración provocando un colapso de la cámara anterior.
(Surge = Efecto Riada)
¡¡¡ Colapso!!!
Entrada = salida rotura de oclusión Entrada ≠ Sálida (Surge = Colapso)
Gracias a la presión positiva que se encuentra en la primera fase se mantiene correctamente la
arquitectura de la cámara anterior. En la segunda fase que es cuando ya se ha producido la
rotura de la oclusión, mayor flujo de salida que de entrada, ya no existe esa presión positiva
por lo que no se tiene suficiente presión como para mantener su estructura, es decir, la
estructura se viene abajo y esto puede provocar que el cirujano con la punta del faco aspire o
toque la cara posterior de la córnea.
Medidas antisurge
- Venting o venteo
- Puntas de faco
- Tubos de aspiración (vacío)
1. VENTING O VENTEO
- Mecanismo de seguridad automático que ocurre tras la desoclusión
- El equipo inyecta aire/suero en la línea de aspiración para anular la presión negativa
- Aire (universal) tiene efecto más lento que el suero, funciona mucho mejor cuando se
mete un líquido (Legacy, Infiniti, Laureate).
2. PUNTAS DE FACO
Mejorar los diseños de la punta del faco, menor diámetro interno (lumen)
Mayor lumen = mayor Surge
Menor lumen = menor Surge
Haciendo un orificio en la punta del faco, a parte de los orificios que ya presenta se
pueden hacer unos orificios auxiliares. Mediante este método es una manera de hacer
venting para que vaya entrando liquido y no se produzca tanto vacío en la propia punta
del faco.
3. FLUJO DE ASPIRACIÓN
Establecer un flujo de aspiración bajo en la desoclusión, controlar el flujo de
aspiración, como ya se ha dicho una vez se produzca la desoclusión sebusca un flujo de
aspiración bajo para que nos proporcione seguridad.
4. TUBOS DE ASPIRACION (VACÍO)
También hay que tener en cuenta los diseños de los tubos de aspiración:
o Menor diámetro interno (lumen)
o Paredes más gruesas, por lo que más resistentes
o Paredes más rígidas (no deformables/ no compliance)
COMPLIANCE
Es la resistencia de un cuerpo elástico a la deformación tras la aplicación de una
fuerza.
El propio vacío que es una presión negativa lo que hace es deformar los tubos, lo que
interesa es que el tubo sea más grueso o más rígido para que el tubo no se deforme,
porque si se deforma y en algún momento vuelve a su forma original también produce
ese efecto riada.
