ANESTÉSICOS LOCALES

Transcrito por: Santiago Moreno Terreros

Fecha: 14 de agosto de 2018
Hora: 9 a 11 a.m.

1. GENERALIDADES:
La base del uso de sustancias para ayudar a los seres vivos a tener una experiencia no
traumática con el dolor cabe dentro de estos tres conceptos básicos de la medicina proveniente
de Hipócrates:
1. No hacer más daño ( Primun non nocere )
2. Aliviar el dolor, curar la enfermedad, si no evitar la muerte, siempre consolar.
3. Proteger la vida y dignidad humana

La muerte es un proceso natural y la tarea del médico no debería ser pensar que puede luchar
contra ella, en general se procura mejorar la calidad de la vida y eso es muy importante como
base de la toma de decisiones terapéuticas.
En el caso particular de los medicamentos que vamos a usar (anestésicos), en Colombia existe
una ley que es la Ley 6 de 1991 por la cuál se reglamenta la especialidad médica de
anestesiología y se dictan otras disposiciones, la cual faculta, autoriza y exige responsabilidad
al médico para el uso de los anestésicos. Significa que esta es la primera ley que avala una
formación especializada y que da a autorización responsable para que el especialista y sólo el
especialista use los medicamentos que producen anestesia general o relajación muscular (no
tanto los locales en ciertas circunstancias). En la historia de la medicina moderna la
anestesiología se va configurando como especialidad médica después de la primera guerra
mundial. Hacer una especialización en esa época y circunstancias hacía que muchas veces
personal no médico, en especial religioso, empleara estos medicamentos. Poco a poco
mediante la responsabilidad derivada de esta práctica fue necesario limitar el uso de los
anestésicos.
El dolor es una capacidad de detectar estímulos nocivos (nocere – “Que puede hacer daño”),
que es fundamental para la sobrevivencia de los organismos, no sólo del humano. Todas las
especies son capaces de percibir las cosas que pueden lesionarlos, incluso los vegetales que
al no poderse desplazar emplean métodos alternativos como las cortezas, las espinas, las
hojas. La posibilidad de detectar lo nocivo es inherente a la vida.
La WHO a través de la IASP (Agencia internacional para el estudio del dolor ) en 1994, define
el dolor como: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un
daño tisular real o potencial, o descrito por el paciente en términos de tal daño”. También
es posible enfrentar el dolor a través del modelo biopsicosocial, en el cual la parte biológica (lo
que tenemos que reconocer desde el punto médico) se refiere a los receptores, las vías, las
sinapsis.

Anteriormente se consideraba que en el recién nacido, la inmadurez del sistema nervioso le

imposibilitaba percibir el dolor, lo cuál actualmente ha sido desmentido. Incluso, en las etapas
embrionarias el embrión percibe los impulsos nocivos e intenta protegerse, llegando hasta la
posibilidad de generar una memoria de dichos sucesos.
Los factores psicológicos derivan de la complejidad de las actividades mentales y cerebrales,
la manera en que cada uno interpreta su manera nociva de dolor. El componente socia hace
parte del entorno en el cual esa experiencia ocurre. Siempre se recurre al ejemplo del futbolista
que recibe un golpe en la canilla y sigue jugando, en ese momento el dolor del trauma pasa a
un plano diferente porque socialmente el interés de anotar el gol es más importante. En esa
medida, el componente emocional y motivacional junto con el entorno social predomina, a
diferencia de las condiciones de reposo o sin componente social relacionado en las cuales el
dolor sería intenso y “evidente”. Otro ejemplo es el de los soldados que sufren heridas en
combate y aún así son capaces de esconderse, cargar a sus amigos, correr…
2. TIPOS DE DOLOR:
Hay tres tipos generales de dolor caracterizados en la literatura moderna:
a) Dolor nociceptivo:

Es el dolor que podríamos llamar súbito, “normal” (se produce siempre por la activación de
nociceptores cutáneos o viscerales, en ausencia de una sensibilización previa de estas
estructuras). Es el resultado de estímulos mecánicos, térmicos o químicos, es decir de una
transferencia de energía al tejido cuya respuesta es la generación de un potencial de acción
real. Este dolor se caracteriza por tener 4 etapas:
 Transducción: Ocurre en el receptor (usualmente periférico ya sea visceral o cutáneo).
 Transmisión: En forma de potenciales de acción a través de los axones.
 Percepción: Usualmente a nivel cortical.
 Modulación: Implica vías descendentes desde la corteza a la periferia donde se
procesan los potenciales de este dolor.

b) Dolor neuropático:

Es el que se inicia o es causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso.
Usualmente es referido como quemante, de hormigueo, de choque eléctrico, pinchazo o
agujetazo. Desde el punto de vista semiológico puede tener las estructuras visibles sanas, pero
la experiencia ocurre ene alguno de los puntos del sistema nervioso a la periferia donde puede
nacer esta información interpretada como dolor. Se puede clasificar como:
  Disestesia: Sensación anormal, displacentera, espontánea o evocada. Adormecimiento,
hormigueo…
 Hiperalgesia: Aumento de la respuesta nociceptiva a un estímulo que lleva una
percepción de dolor exagerada. El mismo estímulo en otra circunstancia no produce dolor
con tal intensidad o incluso en unas zonas provoca dolor intenso y en otras no tanto.
 Alodinia: Respuesta nociceptiva ante estímulos usualmente no doloros. Se percibe como
lesionante estímulos que generalmente no son dolorosos. Ejemplo las zonas de
quemaduras el simple roce de la ropa provoca dolor.

En la fisiología del dolor neuropático participan las células de la respuesta inflamatoria como
mastocitos, neutrófilos, macrófagos, LT’s (Estas células actúan en torno a los receptores o
axones de los receptores periféricos) y microglía y astrocitos proinflamatorios (centrales, por
ejemplo en el dolor referido).
c) Dolor inflamatorio:
Es el que se precipita por una lesión en la integridad tisular o celular. Clasicamente la
inflamación se acompaña de dolor, calor, rubor, edema, pérdida de la función. Se asocia
generalmente a tejidos infectados o a procesos particulares como la artritis.
En este caso, los mediadores que encontramos en la periferia son de gran variedad: Acidez del
tejido (H+), 5HT, histamina, adenosina, bradiquinina, PG E2, NO, IL-1, IL-6, TNF alpha.
Esa información de la periferia llega a la sinápsis neuroespinal donde el glutamato es el
neurotransmisor que codifica para la percepción de dolor, también están otros como la sustancia
P, el CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina).
Más arriba a nivel central, las sinapsis se pueden ver sensibilizadas por el Glutamato actuando
sobre receptores de tipo AMPA (receptor del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metilo-4-
isoxazolpropiónico o receptor de quiscualato) o de NMDA (N-metil D-aspartato) que son
receptores ionotrópicos del glutamato por donde fluyen cationes (Na, K, Ca) lo cual va a
propiciar amplificación de la respuesta por sensibilización a nivel central.
Cuando pensamos en estas categorías de dolor, es allí donde necesitamos fármacos que
puedan bloquear la conducción de la información o la interpretación de la misma.
3. ALGUNOS TÉRMINOS:
 Dolor agudo: Respuesta normal, predecible fisiológica a estímulos nocivos mecánicos,
químicos o térmicos.
 Dolor crónico: Aquel que perdura más de 3 meses después de la reparación tisular
normal.
 Parestesia: Hace parte del grupo de las disestesias. Sensación anormal, no
necesariamente displacentera espontánea o evocada.
 Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad a los estímulos o incremento de la intensidad
de la respuesta ante un estímulo, incluye la hiperalgesia y la alodinia.
 Neuralgia: Dolor en el trayecto de un nervio o nervios.
  Analgesia: Ausencia de dolor ante estímulos normalmente dolorosos. Es lo que se
busca con el uso de medicamentos administrados por diferentes vías.
 Anestesia dolorosa: Dolor referido a un área o región que está anestesiada. Puede
ocurrir en lugares en los que se han seccionado los nervios. No incluye el dolor del
miembro fantasma, esta es una percepción mucho más compleja.

4. MEDICIÓN DEL DOLOR:

Se manejan diversas escalas: Numéricas, visuales análogas, visuales analógicas. Es una
manera de cuantificar y conocer la intensidad de la percepción de la persona ante el dolor.

5. NOCICEPCIÓN Y RECEPTORES NOCICEPTIVOS:

Respuesta fisiológica medible de los receptores sensoriales especializados (nociceptores) que
alertan sobre el potencial daño tisular y que puede ser percibida por el sistema nervioso o no.
Involucra:
 Actividad celular de las terminaciones nerviosas primarias usualmente con el cuerpo
neuronal en el ganglio de la raíz dorsal.
 Los transductores, el sitio donde esos receptores son activados. Se encuentran en la
membrana celular de las neuronas sensoriales primarias y convierten la intensidad de un
estímulo en frecuencia de potenciales de acción (código de comunicación del sistema
nervioso).
En cuanto a los nociceptores, los identificamos asociados a sensaciones de calor o frío
(termoceptores). Los receptores tienen asociados a su membrana canales o receptores
específcos, particularmente se habla de receptores de voltaje transitorio (TRPV) dentro de los
cuales hay uno sensible a la vainilla, por lo cual bioquímicamente se denomina receptor
vainilloide, una de las sustancias importantes en este receptor es la capsaicina (la que provoca
el picor del ají). También hay canales de Na especializados, asociados a las terminaciones
nerviosas generalmente cerca de los receptores de frío (los vainilloides a los de calor) y están
los polimodales que reciben energía térmica, química, y que descargan a través de péptidos o
a través de neurotransmisores convencionales y donde también estos canales de potenciales
transitorios son importantes en iniciar la codificación del potencial de acción.
Cuando se habla del dolor inflamatorio y de los receptores que poseen gran variedad de canales
en su membrana y que se exponen a la tormenta de sustancias inflamatorias, todos esos
mediadores pueden generar una actividad eléctrica en el receptor que se transforma en un
potencial de acción. El control o neutralización de los mediadores inflamatorios, de la célula
transductora, de la sensibilidad del receptor y demás, puede alterar la intensidad de la respuesta
y por lo tanto la percepción del dolor.
Descartes hizo la inferencia de cómo el humano percibía los estímulos externos y propuso la
teoría de los receptores que llevan la información al sistema nervioso central.
También se ha caracterizado cómo la neurona del ganglio de la raíz dorsal contacta las
neuronas de la médula espinal a través de la sustancia P o el glutamato. Los derivados del opio
pueden regular la liberación de los neurotransmisores en el extremo terminal de la neurona
bipolar, al igual que los receptores canabinoides.
Desde la sinapsis intramedular, ya sea a través de receptores GABA o AMPA o NMDA, la
información viajará a hacer sinapsis en las láminas – sustancia gelatinosa de la raíz dorsal, la
cual tiene diferentes tipos de fibras (mielinizadas, poco mielinizadas o no mielinizadas), las
cuales van a generar conexiones espinotalámicas hacia diferentes estructuras “más altas”. Es
de resaltar que entre el 60% y el 80% de las fibras que ascienden decusan hacia el lado
contralateral, lo que provoca que la información proveniente de un hemicuerpo sea procesada
en su mayoría por el hemisferio del lado opuesto.
Las neuronas espinotalámicas (verdes) llegan el tálamo y viaja desde allí hasta la corteza
somatosensorial, donde se procesa la información correspondiente a la localización e intensidad
del estímulo doloroso. También hay conexiones que parten hacia la región del cíngulo, la
amígadala y la ínsula, donde se genera el componente afectivo y emocional del dolor. Por
último, las neuronas espinotalámicas dan proyecciones a la sustancia gris periacueductal,
núcleos de la región ventral del tronco cerebral, donde nacen las neuronas que llevan
información hacia la periferia para ejercer la modulación de los impulsos nerviosos en la
sustancia gelatinosa de la raíz dorsal.
Se observan las diversas zonas donde, simultáneamente, se procesa, precisa y almacena la
información del dolor. Estos tipos de estudios han permitido la creación del “conectoma”.
Este sería el nuevo modelo cartesiano. La línea verde muestra la posibilidad de modular los
estímulos en la periferia, influenciada por experiencias previas, el nivel de expectativa que tenga
la persona, el momento en que ocurre el estímulo o las alteraciones del ánimo de la persona,
(incluso puede considerarse un componente genético de tolerancia y percepción del dolor). Esta
sensibilización periférica está mediada fundamentalmente por sustancias de tipo opiáceo como
las encefalinas y endorfinas.
También se ha investigado sobre situaciones anómalas como el Sx de indiferencia o
insensibilidad congénita al dolor, que se produce por una canalopatía rara en el canal de sodio
NAv 1,7. Las fibras no mielinizadas son las más afectadas y por lo tanto también se alteran sus
otras funciones como el control de la piloereccción y la sudoración por lo que puede asociarse
a anhidrosis. Estos pacientes no perciben el daño adecuadamente y por lo tanto es común que
se lastimen a sí mismos con facilidad. Además de la anhidrosis se pueden presentar úlceras
orales, queratitis, osteomielitis, neuropatía autonómica.
6. MEDIDAS ANALGÉSICAS:
Si vamos desde la periferia, la producción del dolor puede ser atenuada gracias al efecto de
opiáceos y medidas no farmacológicas, disminuyendo la sensibilidad periférica. Los anestésicos
locales tienen efecto en los receptores de las neuronas bipolares, disminuyendo los potenciales
de acción que puedan llegar a hacer sinapsis central. El procesamiento del dolor es modulado
por opiáceos, particularmente los que actúan en receptores de tipo miu o sobre receptores que
inhiban la recaptación de noradrenalina o antagonista de tipo MDA.
Cuando hablamos del nivel cortical, hablamos de medidas psicológicas que pueden pasar por
la hipnosis o por la motivación; también comprende la depresión, o pueden atenuar esas
percepciones dolorosas. En términos neuroanatómicos, en este punto es donde actuarían los
anestésicos locales, como las bases de tipo fenitoína, los AINES, la aspirina, el acetaminofén,
todos ellos actúan a este nivel periférico en donde puede ocurrir el inicio de la recaptación en
los receptores. Los nervios periféricos son los lugares donde los anestésicos locales tienen su
sitio de acción y van a la primera señal, la transmisión y agonistas alfa 2. Entonces, cuando
hablamos de agonistas alfa 2, vamos a mencionar a la clonidina, la cual está indicada en
pacientes hipertensos. Más arriba podemos encontrar los inhibidores de la recaptación de
serotonina, que son administrados como antidepresivos, y los antidepresivos triciclos, que
también son utilizados en el manejo de dolores crónico. Miren que, en distintos niveles del
sistema nervioso, podemos modular la sensación de dolor.
Dentro de las prácticas que podemos llamar complementarias o alternativas, mejor conocidas
y estudiadas a través de las neurociencias, está la acupuntura. La acupuntura implica el
estímulo de receptores ligados a fibras nerviosas de tipo II o III (es decir, de tipo B o C), capaces
de modular la liberación de distintas sustancias a nivel de las interneuronas, entre ellas la
sustancia P, atenuando la conducción espino-talámica. De acuerdo a lo que se conoce, la
acupuntura implica un estímulo con una frecuencia que es variable: antes era de naturaleza
artesanal, pero ahora se pueden producir técnicamente modulando la frecuencia de esos
estímulos entre 2 a 100 Hz, lo cual va a modular la liberación de sustancia P, dopamina, etc. Es
decir que el estudio de esta práctica milenaria la ha alejado de lo mítico y la ha acercado a un
contexto más racional para entender que el estímulo con la aguja está modulando la liberación
de neurotransmisores conocidos en sitios conocidos, y que esto puede ser utilizado como un
mecanismo analgésico. Tan es así, que se entiende por la acupuntura que el estímulo a nivel
medular va a impactar, ya sea a nivel del tronco cerebral o a nivel cortical, la liberación de
moléculas que modulan la despolarización de las neuronas que interpretan esa sensación de
dolor. Y en cuanto al uso de la acupuntura, esta tiene alcances que ustedes no se imaginan,
como en esta cirugía cardíaca en China realizada bajo los efectos anestésicos de la acupuntura.
7. ANESTESIA LOCAL:
La anestesia local o regional es un procedimiento médico que, adecuadamente realizado, logra
suprimir la transmisión del dolor en una zona o región del cuerpo. Por definición, y a diferencia
de los anestésicos generales, no implica alteración de la conciencia. Eso no quiere decir que
en un procedimiento médico en una persona que sea ansiosa, se hace un procedimiento de
anestesia local pero se puede administrar un medicamento que disminuya el estado de
atención. No es que el anestésico local me produzca ese estado, pero médicamente se puede
combinar con otros medicamentos para un objetivo claro. Estos medicamentos anestésicos
locales desaparecen del tejido, lo cual revierte el estado anestésico sin dejar efectos residuales.
a) Formas de aplicar la anestesia:
- Forma infiltrativa: es la más común, y la podemos realizar como médicos generales.
Realizada en superficies cutáneas de fácil acceso, son procedimientos no muy complejos. Se
realiza en el entorno periférico de los receptores, bloqueando el inicio de los potenciales de
acción.
- Forma conductiva: colocada en el trayecto de un nervio, bloqueando la conducción. Es
común en el caso de la odontología, donde no se coloca el anestésico en la pieza dental en la
que se va a trabajar, sino en una zona alejada pero que coincida con el trayecto del nervio que
conecta con esa pieza dental.
 - Espinal o peridural: requiere una habilidad que no se adquiere en el currículum de la medicina
general. Se accede al espacio peridural, y muchas veces se puede colocar un delgado catéter
en ese espacio para administrar varias dosis del medicamento y mantener así un estado de
anestesia o analgesia prolongado y por debajo del segmento medular en el que se quiera
trabajar.
b) Nervios:
- Periféricos: en general son mixtos, ya que tienen fibras motoras y sensitivas. Las fibras de
los nervios periféricos, tanto motoras como sensitivas, van a ser bañadas por el anestésico
local. Solo que las fibras motoras tienen mayor mielinización, lo que va a influir en la acción que
tiene el medicamento sobre ellas. La distribución de esos nervios tiene una razón evolutiva,
debido a la ascendencia cuadrúpeda, quedando los dermatomas como la guía de esa
sensibilidad.
- Clasificación fibras nerviosas: en anestesia, el texto de Anestesia de Ronald Miller trata la
clasificación de las fibras nerviosas.

Tipo Subtipo Localización Mielina Diámetro Velocidad Función Sensibilidad

Anatómica (µm) de clínica
Conducción
(m/s)
Aferente y
eferente hacia y Motor y
α Sí 6-22 10-85 +
desde músculos propiocepción
y articulaciones
Β - - - - - ++
Eferente a husos Tono
A γ Sí 3-6 15-35 ++
musculares muscular
Raíces
sensitivias y Dolor,
δ diferentes Sí 1-4 5-25 temperatura, +++
nervios tacto
periféricos
Vasomotor,
Fibras
visceromotor,
B preganglionares Sí <3 3-15 ++++
sudomotor,
simpáticas
pilomotor
Vasomotor,
Fibras
visceromotor,
Simpáticas postganglionares No 0.3-1.3 0.7-1.3 ++++
sudomotor,
simpáticas
C pilomotor
Raíces Dolor,
Parasimpáticas sensitivas y No 0.4-1.2 0.1-2 temperatura, ++++
nervios tacto
 periféricos
aferentes

c) Canales iónicos:
Hablar de despolarización significa hablar de un cambio en el potencial eléctrico de la
membrana, el cual está asociado a cambios en la conductancia para iones, particularmente
para el sodio (relacionado con la despolarización) y para el potasio (relacionado con la
repolarización). Ese cambio en la conductancia se logra a través de canales iónicos, los cuales
se encuentran usualmente en tres configuraciones:
 Configuración en reposo: cuando el canal está cerrado. Los canales, en general, los
asociamos a proteínas integrales de membrana que, en su interior, tienen pliegues de
proteínas que funcionan como compuertas que se abren y se cierran.
 Configuración abierta: el sodio puede pasar siguiendo su gradiente químico, generando
cambios en el voltaje de membrana hasta el momento en el que la compuerta interna del
canal lo inactiva.
 Configuración inactiva.
Los canales iónicos de membrana son estructuras circulares de 4 subunidades, cada una
compuesta por 6 dominios de membrana. En el interior, una de esas subunidades genera un
pliegue proteico que se mueve de acuerdo al voltaje, funcionando como esa compuerta. El canal
iónico que más se ha estudiado es el canal de sodio, siendo el aminoácido fenilalanina ubicado
en la posición 1764 el sitio justo donde los anestésicos van a encontrar la estereoquímica para
unirse. También se reconoce que entre el dominio tres y cuatro se ubica la zona de compuerta
donde el anestésico local va a actuar.
El canal de sodio puede verse como un cilindro que tiene una parte externa, una parte media y
una parte interna. Pues bien, el canal de sodio puede ser bloqueado por distintas sustancias,
no solo por anestésicos locales. Por ejemplo, toxinas como la tetrodotoxina, la saxitoxina y la
conotoxina bloquean el canal de sodio justo en la región externa, impidiendo la despolarización
de la célula. Pero otras toxinas tienen un sitio de acción en la región media del canal, como lo
son la veratridina, la batracotoxina, las toxinas de los escorpiones, el dicloro difenil tricloroetano
(DDT) presente en algunos pesticidas, y algunos piretroides. En la porción interna del canal van
a actuar los anestésicos locales, algunas drogas antiepilépticas (como la fenitoína), y algunos
antiarrítmicos (como la disopiramida).
b) Historia de anestésicos locales:
En el siglo XIX, se introducen en Europa las hojas de coca, de las cuales se extrae la cocaína.
Sigmund Freud, como médico e investigador, trabajó con la cocaína aplicándola de manera
local en la lengua y observando sus efectos relacionados con el manejo del dolor. Carl Koller,
un contemporáneo de Freud, utilizó la cocaína para anestesiar la córnea, empezando así con
el progreso de la cirugía ocular. Quincke inventa la punción lumbar en 1981 al inyectar cocaína
en la región lumbar, pero se observaba corta duración y efectos tóxicos en el paciente. En 1904,
Alfred Einhorn estudia productos de degradación de la cocaína y sintetiza la procaína. Ya en
1948, después de la segunda guerra mundial, se descubre la lidocaína. Aunque todas las
sustancias comparten un origen molecular similar, se diferencian en que unas son amino-
esteres y otras son amino-amidas:
Tipo Nombre Fecha de descubrimiento
Cocaína 1984
Amino-ésteres: son más Procaína 1904
alergénicas e inestables, y Tetracaína 1933
presentan mayor toxicidad Cloroprocaína 1955
Benzocaína -
Dibucaína 1932
Amino-amidas: son menos Lidocaína 1948
alergénicas, más estables y Mepivacaína 1956
menos tóxicas Prilocaína 1960
Bupivacaína 1963
 Etidocaína 1971
Ropivacaína 1997
Levobupivacaína 1999

Todas las moléculas de anestésicos locales de uso médico tienen tres partes:
 Extremo aromático lipofílico: determina la rapidez de llegada al sitio de unión.
 Extremo amino terciario hidrofílico: esencial para la unión en el canal. Puede estar
cargado como catión (protonado) o no-cargado (base) según el pH del medio. Si el pH
es alcalino, la forma base pasa difunde más rápidamente a través delas membranas y
permite un pronto inicio de acción. Pero la molécula tiene que estar protonada para que
el anestésico se ligue a la región interna del canal de sodio. Esto propició por un tiempo
que la lidocaína comercial se mezclara con un poco de bicarbonato de sodio, generando
una solución alcalina que permitiera una mejor difusión. Se necesita entonces que la
molécula, en su forma básica, atraviese la membrana y forme una estructura protonada
con los hidrogeniones del lípido intracelular.
 Grupo intermedio de unión: que puede ser de tipo éster o de tipo amida.

Los anestésicos locales (y otras sustancias) presentan moléculas en sus dos formas
esteroespaciales: la forma levo (forma S) y la forma dextro (forma R), siendo la mezcla de
ambas formas una mezcla racémica. Ese fenómeno de tener formas espacialmente
especulares no superponibles es el fenómeno de la quiralidad. Este mecanismo
estereoquímico de que predominen formas levo o dextro en una molécula también es importante
en la duración, biotransformación y toxicidad de la misma, sea anestésica o no. En anestesia
se utilizan mezclas quirales de ketamina, tiopental, isofluorane, enfluorane, desfluorane,
atracurium, tramadol, atropina, isoproterenol, dobutamina, bupivacaína, ropivacaína y
mepivacaína.

¿Qué se sabe de la mezcla quiral, es decir, de que predominen más formas levo o dextro? Por
ejemplo, la forma S o levo de la bupivacaína, la levobupivacaína, hace que esta sustancia sea
menos tóxica, más potente en su acción y de mayor duración que su forma R. Pero producir
formas levo y empacarlas resulta muy costoso, y de eso dependerá su mayor distribución
comercial o no en toda la población.
c) Características farmacocinéticas de algunos anestésicos locales:
Observen que la intensidad de la entrada a sangre es importante en la continuidad de generar
el efecto, porque el administrar el fármaco de manera intravenosa dispone de una gran cantidad
de mg sobre masa en el organismo del mismo, tomándose entonces el 100% de concentración
o absorción cuando se aplica por esta vía. Después tenemos la administración a través de un
tubo endotraqueal; pero fíjense que administrarlo por esta vía es casi igual que administrarlo
por vía intravenosa. Es decir, la concentración de lidocaína que puede pasar a través de la
mucosa traqueal a la sangre es grande y eso puede tener ciertos efectos. Luego está la
administración en la zona intercostal, por ejemplo, para toracotomías, drenajes, etc. Observen
que la región subcutánea es la que menos absorción tiene, por ende, la que menos efectos
adversos tiene.
¿Cómo es la biotransformación de estas sustancias? Las amino-amidas se metabolizan en el
hígado a través del CPY450, generan entre un 40-80% de metabolitos no tóxicos, y entre un
10-16% de metabolitos activos que pueden interactuar con los canales de sodio. En cambio, los
amino-ésteres son metabolizados por la pseudocolinesterasa, una enzima tisular de origen
hepático, y da lugar al metabolito activo conocido como PABA (ácido paraaminobenzóico) en
un 90%. Este metabolito se relaciona con la degranulación de mastocitos, lo que desencadena
la reacción alérgica de este grupo de medicamentos. Hace tiempo, se utilizaba la procaína (un
amino-éster) en el tratamiento de la odinofagia, pero el paciente desencadenaba una respuesta
de hipersensibilidad por el metabolismo del medicamento hacia el metabolito PABA.
d) Administración anastésico local:
Cuando pensamos en la administración del anestésico local, uno considera que el trayecto se
encuentra muy cerca del paquete vascular, conformando un paquete vasculonervioso. Lo que
hacemos es llevar, a través de la aguja, el medicamento hacia el sitio en donde hemos palpado
el nervio, bañando toda la estructura nerviosa. Lo anterior significa que el medicamento debe
difundir desde el epineuro, perineuro y endoneuro para llegar a los axones, mielinizados o no,
del plexo nervioso. En este trayecto, la molécula se encuentra con capilares que la reciben y la
van depurando. Es decir, la vascularización del sitio donde se aplique el medicamento va a
determinar qué tanta sustancia queda disponible para llegar al axón y ejercer su efecto. Es por
esta razón que se utiliza una catecolamina (como la adrenalina) mezclada con el anestésico
local, ya que su efecto vasoconstrictor disminuye la perfusión del nervio y prolonga el efecto
que va a tener el medicamento sobre el nervio. Por ejemplo, la lidocaína puede encontrarse con
adrenalina en dilución de 1:200.000 o de 1:400.000 que equivale a 5 y a 2.5 microgramos de
adrenalina por mililitro. Pero esa adrenalina, como toda catecolamina, puede circular y
desencadenar efectos secundarios en pacientes con arritmias o hipertensión arterial. Hay que
tener en cuenta lo anterior para asimismo saber cuándo se administra anestésico local junto a
adrenalina.

Tan importante es lo anterior que, por ejemplo, la dosis tolerable de anestésico para la lidocaína
aumenta de 4 mg/kg a 7mg/kg cuando se aplica junto a la adrenalina, y el tiempo de duración
del efecto anestésico aumenta de 2 horas a casi 6 horas. Lo anterior no aplica en la
administración de anestésico local en la médula espinal, porque generar vasoconstricción en
esa zona puede ocasionar daños permanentes de la sensibilidad de la zona periférica.
e) Toxicidad anestésico local:
¿De qué dependerá entonces la toxicidad del anestésico local? De la dosis, de la vía de
administración, de la potencia, de la velocidad de administración, y del estado previo del
paciente (si presenta acidosis, hipercapnia, hepatopatías, etc.). La siguiente imagen presenta
la toxicidad de algunos anestésicos:

¿Cómo se sabe que se están presentando efectos tóxicos del anestésico local? Lo primero es
que el paciente va a administrar el adormecimiento de la lengua y boca, luego puede haber
somnolencia o agitación, pasando a la aparición de contracciones musculares, inconciencia,
convulsiones generalizadas, falla respiratoria, toxicidad vascular, paro cardíaco (el corazón
anestesiado no responde a los estímulos eléctricos, como el de un marcapasos, ya que el
anestésico está bloqueando los canales de sodio e impidiendo la despolarización) y muerte.
Pregunta: profe, ¿cómo se hace para revertir una intoxicación por anestésicos locales?
Profe: no es fácil. Se ha utilizado una mezcla de ácidos grasos derivadas de un tipo de nutrición
parental que, administrado de manera intravenosa y preferiblemente por vía intravenosa, intenta
revertir la unión del anestésico local en el corazón.