Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

PROTOCOLO: INTERRUPCIÓN LEGAL DE LA GESTACIÓN

INTERRUPCIÓN LEGAL DE LA GESTACIÓN

Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

INDICE:
1. Interrupción legal del embarazo (ILE): Ley orgánica 2/2010-Página 2
2. Conducta a seguir ante solicitud de una ILE en el marco del artículo 15:
2.1 Documentación-Página 2
2.2 Pruebas clínicas-Página 3
3. Realización de feticidio- Página 5
4. Métodos de finalización de la gestación:
4.1 Gestación <12 semanas-Página 6
4.2 Gestación ≥ 12 semanas- Página 7
4.3 Tratamiento de rescate en caso de no expulsión fetal>48 horas-Página 9
5. Consideraciones generales- Página 9
6. Pauta analgésica y de los efectos secundarios-Página 10
7. Profilaxis antibiótica-Página 11
8. Medidas en el postparto inmediato-Página 11
9. Medidas previas al Alta-Página 12
10. Actitud clínica ante sospecha de restos ovulares post-Alta-Página 12
11. Visita cuarentena/post alta (Intervalo intergenésico)- Página 13
12. Situaciones especiales:
12.1 Antecedente de cesárea o cirugía uterina previa-Página 14
12.2 Gestación complicada con Preeclampsia- Página 15
12.3 Placenta previa oclusiva- Página 16
12.4 Gestante con hipertensión pulmonar/ cardiopatía III/IV- Página 17
12.4 Contraindicación a la administración de prostaglandinas- Página 17
13. Consideraciones farmacológicas-Página 19
Anexo 1- INFORMACIÓN ADICIONAL
1.1 Medios recomendados para estudio de muestras biológicas fetales- Página 21
1.2 Circuito para realizar una radiografía postmortem- Página 21
1.3 Circuito para realizar una Resonancia Magnética postmortem-Página 22
1.4 Consentimientos informados-Página 22
1.5 Documentación médica-Página 22
1.6 Documentación administrativa -Página 24
1.7 Intervención por parte de Trabajo Social-Página 27
1.8 Circuito ante la solicitud de una fotografía postmortem-Página 27
Anexo 2- DÍPTICO INFORMATIVO-Página 28
Anexo 3- ALGORITMO SOSPECHA RESTOS OVLARES-Página 29

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1. INTERRUPCION LEGAL DEL EMBARAZO (ILE): Ley orgánica 2/2010

Comprende la finalización de la gestación a petición de la gestante (sin otras causas) o por causas
médicas, mediante una técnica quirúrgica o farmacológica.
La Ley Orgánica 2/2010 (BOE núm. 55, del 4 Marzo del 2010) establece las siguientes condiciones
para la aceptación de una ILE:
1. Artículo 14: interrupción del embarazo a petición de la mujer dentro de las primeras 14
semanas de embarazo y siempre que se haya informado a la mujer embarazada sobre los
derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad y transcurran al menos
tres días desde la información mencionada y la realización de la ILE.
2. Artículo 15: interrupción por causas médicas cuando concurra alguna de las siguientes
circunstancias:
a) Que no se superen las 22 semanas de gestación y exista grave riesgo para la vida o
salud de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por
un médico especialista distinto del que la practique o dirija (en caso de urgencia vital podrá
prescindirse de dicho dictamen)
b) Que no se superen las 22 semanas de gestación y exista riesgo de graves anomalías
en el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la ILE por dos médicos
especialistas distintos del que la practique o dirija.
c) Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un
dictamen emitido con anterioridad por un médico especialista distinto al que practique o
dirija, o cuando se detecte una enfermedad fetal extremadamente grave e incurable en
el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité clínico.
En nuestro centro, en el caso de que una gestante con riesgo materno solicite una ILE en el marco del
artículo 14, se seguirán los trámites administrativos establecidos en el marco del artículo 15, informando
a la gestante sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad.

2. CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA PACIENTE QUE SOLICITA UNA ILE en el marco de las
condiciones establecidas en el artículo 15:

La planificación del proceso de la ILE se realizará en el área de ecografías (visita N-TOP). Dicha visita
será programada por la coordinadora de pacientes de Medicina Fetal en el momento de la solicitud de
la ILE (según organigrama y necesidades de la paciente).

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2.1 DOCUMENTACIÓN:
- En los supuestos del artículo 15b (anomalía fetal que no supere las 22.6 semanas), proporcionar
información sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas a las personas con
discapacidad. Dicha información se encuentra en el tríptico del proceso de la ILE (en F: Gineobst:
documentación ILE), aunque también se puede entregar en un sobre institucional cerrado (contactar
con coordinadora de pacientes de Medicina Fetal). En la solicitud de ILE consta asimismo que se le ha
entregado dicha documentación. En los supuestos del artículo 15a (grave riesgo para la vida o salud
de la embarazada) no es necesario proporcionar esta documentación.
-La paciente debe firmar:
Si < 23.0 semanas: solicitud Comité de ILE del ICGON
Si ≥ 23.0 semanas: solicitud de Dictamen del Comité Clínico (del Hospital Clínic acreditado
por la Generalitat disponible en F: Gineobst: Documentación ILE > 22 semanas). En el momento en
que la gestante solicite información sobre la ILE > 22 semanas se le entregará un tríptico con
información sobre el funcionamiento de dicho comité (disponible en F: GINEOBST: Documentación
ILE> 22 semanas). Además, se registrará el inicio del trámite en la historia clínica de la gestante.
-La resolución:
Si < 23.0 semanas: se firma (“por orden de”) la autorización del Comité de ILE del ICGON
(deben quedar registradas las firmas de dos profesionales médicos diferentes a los que
practiquen la ILE).
Si ≥ 23.0 semanas: la resolución deberá constar en el documento específico (Comunicación
de resolución de Comité Clínic) y se deberá enviar vía email:
[Link]@[Link]).
-En todos los casos:
Cumplimentar el consentimiento informado para el procedimiento y utilización de fármacos
fuera de indicación si procede (requiere firma de la gestante y del médico). En F: GINEOBST:
ILE Documentación, se dispone de toda la documentación necesaria para tramitar una
ILE en formato electrónico, así como trípticos informativos sobre el proceso.
Toda la documentación (hoja de autohistoria, solicitud/resolución de la ILE, consentimiento
informado del proceso y parto; y hoja de registro del feto en conserjería) será escaneada y
adjuntada a la historia clínica en SAP (previamente al ingreso).
-En relación al manejo del duelo perinatal (ver protocolo de manejo del duelo perinatal):
Ofrecer a los pacientes la posibilidad de acceder al grupo de autoayuda COMPARTIM
entregando el tríptico informativo disponible. Este grupo de acompañamiento está liderado por
una psicóloga experta en el duelo perinatal y tiene una frecuencia de reunión de 1.5h cada 4
semanas (contacto Psicóloga: Rosana Moyano: rmoyano@[Link]. Teléfono 669 366 139).

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Ofrecer también a los padres la posibilidad de acceder a la “Guía de acompañamiento al duelo

perinatal” y la “Guía de Curas paliativas perinatales”:
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]

2.2 PRUEBAS CLÍNICAS:

-Realizar examen físico, estudio ecográfico del caso y revisión de la historia obstétrica, médica y/o
psiquiátrica. Valorar madurez emocional, comprensión de la situación y ambiente social. Recurrir a
Asistente Social, Psiquiatría u otras especialidades si se precisa.
-Solicitar exploraciones complementarias:
• Analítica: Grupo sanguíneo y Rh. Hemograma. Coagulación.
• ECG y visita preoperatoria con anestesia (si existe riesgo materno)
• Necropsia: recomendable para completar el consejo genético futuro, con excepción
de los casos de anomalías cromosómicas (aneuploidías y poliploidías) o
subcromosómicas, en las que el estudio necrópsico no es necesario ya que no añade
valor clínico para consejo genético futuro. Especificar datos relevantes y necesidad de
exploraciones complementarias.
▪ Si < 14 semanas: remitir al feto en formol como muestra de Anatomía Patológica
(petición de AP de “biopsia).
▪ Si ≥ 14 semanas: petición de estudio necrópsico. Entre las 14-22 semanas
conservar al feto en recipiente de plástico y > 22 semanas en fresco (envuelto
en talla seca). No conservar en formol ni congelar.
▪ Ante la negativa de los padres a realizar necropsia se realizará una petición de
BIOPSIA indicando “NO ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO” que se
adjuntará con el feto.
• Estudio de la placenta: Se indicará únicamente en caso de:
▪ Sospecha de patología placentaria, anomalía de membranas amnióticas y/o
patología de cordón umbilical
▪ Anomalías fetales: sospecha de infección fetal, hidrops fetal, presencia de
defecto de crecimiento fetal y gestación múltiple monocorial
▪ Patología materna asociada: enfermedad sistémica, sospecha de infección,
metrorragia, hematoma placentario y oligo-poli-hidramanios.
▪ Recordar que la petición de estudio de la placenta se debe de realizar por
separado (2 peticiones diferentes). Es importante realizar un breve resumen
clínico en la petición.

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• Radiografía simple frente y perfil del feto: en caso de sospecha de anomalía

esquelética o hidrops fetal no filiado (la radiografía se realizará en sede Maternidad
antes de trasladar al feto para realizar el estudio necrópsico, ver circuito en anexo 1 al
final del protocolo).
• RM post-mortem: se podrá solicitar en los casos con una edad gestacional ≥ 17
semanas en que no se autorice la necropsia o exista otra indicación clínica para
completar el estudio de la ILE (Ver circuito en anexo 1 RM al final del protocolo).

3. REALIZACIÓN DE FETICIDIO

Se considera recomendable a partir de las 22.0 semanas (para evitar la expulsión del feto vivo) e
indicado a partir de las 23.0 semanas en el momento del parto.
Se puede realitzar mediante:
1. Gestación < 22.6 semanas:
• Inyección intraamniótica de 1 mg de digoxina (2 ampollas de 0.50 mg):
• Opción válida excepto en los casos descritos en el punto 2.
• Realización ambulatoria 24-48 horas antes del ingreso. Comprobación de ausencia de
FCF al ingreso (en área de ecografies).
• En caso de FCF positiva al ingreso y EG≥23 semanas, se indicará realitzar feticidio
como se detalla en el punto 2.
2. Gestación ≥23 semanas o necesidad de obtención de sangre fetal para realización de
estudio complementario (ver medios recomendados para estudio de muestras biológicas
fetales en anexo 1.1), gestación múltiple (excluyendo la monocorial) o preferencia por
parte de la gestante:
• Cordocentesis o cardiocentesis + administración de KCl:
• Se recomienda realizar el procedimiento 12-24 horas antes del ingreso de la
paciente (y siempre previamente a la administración de mifepristona). La
disminución del flujo uteroplacentario se asocia a una disminución del riesgo de
sangrado en caso de complicación obstétrica, así como a una potencial disminución
del intervalo de expulsión. En los casos en los que se decida realizar el feticidio en el
momento del ingreso (preferencia de la gestante, patología de SNC etc), la mifepristona
deberá administrase el mismo día a primera hora de la mañana.
• Dosis: se inyectará a velocidad media hasta aconseguir asistòlia. Como referencia es
habitual requerir 12 mEq en semana 22, incrementando 1 mEq por semana de
embarazo a mayor edad gestacional. Se dispone de ampolla de 10ml 1M (10 ml=10
MEq) o ampolla de 5ml 2M (5ml=10mEq).
• Se considerará la cordocentesis como primera opción en todos los casos.

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• Se realizará analgesia e inmovilización fetal con la administración de:

▪ Fentanilo 20 mcg/Kg de peso fetal (ampolla de 3 ml= 0.15 mg= 150 mcg, 1ml
tiene 50 mcg).
▪ Rocuronio 0.2 ml/ kg peso fetal (ampolla con 10 ml).
Resumen de dosificación en función de peso fetal estimado en el momento del
procedimiento:

Peso fetal estimado Fentanilo (ml) Rocuronio (ml)

1 Kg 0.5 0.2 ml
1.5 Kg 0.75 0.3
2 Kg 1 0.4
2.5 Kg 1.25 0.5
3 Kg 1.5 0.6
3.5 Kg 1.75 0.7

• En los casos de ILE por malformación de sistema nervioso central se puede valorar
utilizar fámacos con menor efecto citolítico como la lidocaïna o la digoxina. Dosis de
digoxina=1 mg ( 2 ampollas de 0.5 mg).Dosis de Lidocaina= 100mg/kg peso, solución
de lidocaïna al 1% (= 10-30 ml de solución de lidocaïna al 1%). Desde la Unidad de
Neurosonografía se indicará la necesidad de solicitar una resonancia magnética
postmortem si no se dispone de ella previamente o si se precisa de una nueva prueba
.

4. METODOS DE FINALIZACIÓN DE LA ILE

1. Escoger el procedimiento según las necesidades de la paciente y la edad gestacional. Valorar

problemas médicos y situaciones de riesgo. En función de la edad gestacional se establecen
dos grupos:
a) Gestación de < 12 semanas
b) Gestación de ≥ 12 semanas
2. Informar adecuadamente a la paciente sobre la evolución previsible de todo el proceso (existen
hojas informativas para tal fin en F: GINEOBST: ILE Documentació).

4.1. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN DE < 12 SEMANAS:

- Legrado uterino:
• Se ofrecerá en gestaciones de < 12 semanas (longitud cráneo-nalga < 55 mm).
• Realizar maduración cervical mediante administración de 400 µg de misoprostol (2
comprimidos de Cytotec® en fondo de saco vaginal posterior, 4 horas antes del procedimiento).

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En caso de contraindicación al misoprostol, administrar 200 mg de mifepristona (1 comprimido

vo en las 24 horas previas a la intervención).
• La paciente deberá ingresar el día indicado directamente por URGENCIAS (circuito legrado
uterino).
- Método farmacológico:
• Gestaciones con CRL ≤ 23 mm: 200 mg de mifepristona vo + 800 mc/g de misoprostol vía
vaginal o bucal a las 24-48 horas (dosis única). El tratamiento puede realizarse de forma
ambulatoria. Se considerará una opción recomendable para las pacientes con útero
polimiomatoso o con antecedente de cesárea anterior. Se recomendará la siguiente pauta
analgésica:

Paracetamol-codeïna 500/30mg + Ibuprofeno 600 mg 30-40 min antes del misoprostol

+
Misoprostol 800mcg dosis única via vaginal o bucal.
+
Repetición de la pauta analgésica cada 6/8h si el dolor persiste

La pauta farmacológica presenta una efectividad máxima en las primeras 48h, pero el tiempo
de sangrado puede ser variable y se puede prolongar hasta 14-21 días. Se deberá realitzar un
control ecográfico en caso de que la paciente no presente sangrado en las primeras 48 horas
tras la administración de misoprostol.

• Gestaciones con CRL≥ 23 y < 55 mm: seguir pauta detallada en apartado 4.2.

4.2. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN ≥12.0 SEMANAS:

- Legrado uterino:
- Cuando la paciente lo solicite, y siempre que la longitud del fémur sea <12 mm, se puede
considerar la evacuación quirúrgica del útero. La programación del procedimiento debe ser
posible dentro de los 2-3 días siguientes a la exploración ecográfica.
- Realizar maduración cervical mediante administración de 400 µg de misoprostol (2
comprimidos de Cytotec® en fondo de saco vaginal posterior 4 horas antes del procedimiento).
En caso de contraindicación al misoprostol administrar 200 mg de mifepristona (1 comprimido
vo en las 24 horas previas a la intervención).
• La paciente deberá ingresar el día indicado directamente por URGENCIAS (circuito legrado
uterino).
- Método farmacológico: Se considera el método de elección >12 semanas:
• Utilizar la pauta combinada de mifepristona-misoprostol (mejor perfil de seguridad y
efectividad). Ver consideraciones farmacológicas al final del protocolo (página 16).

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• Realizar maduración cervical ambulatoria mediante 200 mg de mifepristona (fármaco de

dispensación hospitalaria que la paciente puede administrar en domicilio) en TODOS los casos.
Hasta un 5 % de pacientes pueden presentar sangrado durante las primeras 24 horas tras la
administración de mifepristona, pudiéndose producir la expulsión de la gestación (menos del 3
%).
• Intervalo de tiempo óptimo entre la mifepristona y el misoprostol:
1. 12-22.6 semanas: 24-48h.
2. ≥ 23 semanas: 12-24 horas. La mifepristona puede iniciar el proceso de parto por lo
que a esta edad gestacional deberá administrase siempre tras la realización del
feticidio. En los casos en los que el feticidio se realice en el momento del ingreso
(preferencia de la gestante, patología de SNC etc) la mifepristona se administrará el
mismo día a primera hora de la mañana.
❖ Aunque estos son los intervalos recomendados en nuestro centro, la mifepristona debe
administrase SIEMPRE, ya que también es efectiva en intervalos de tiempo inferiores.
• La pauta de administración de misoprostol variará en función de la edad gestacional:
VO= vía oral (intervalo 3h. 5 dosis máximo)/ VV= vía vaginal (intervalo 4h. 5 dosis máximo)
• Primera tanda: administrar la primera dosis de misoprostol siempre vía vaginal (vv) y
continuar con vía oral (vo) con un intervalo de 3 horas (máximo de 5 dosis).
• Ante la presencia de DU regular (> 2 contracciones/10 minutos) no administrar dosis sucesivas
de misoprostol.
• No iniciar tratamiento con oxitocina ev hasta transcurridas > 4 horas de la última dosis de
misoprostol (el uso concomitante de misoprostol y oxitocina aumenta el riesgo de hiperdinamia
uterina y consecuentemente de rotura uterina).
• En caso de no expulsión fetal el primer día de tratamiento:
- Repetir dosis de mifepristona (200 mg vo), que se administrará a las 24:00h si la paciente
no presenta dolor e independientemente de si se ha finalizado la tanda de misoprostol.
- Colocación de balón intracervical. Existe también la opción de utilizar Dilapan®
intracervicales en aquellos casos en los que se considere más apropiado. La sonda de Foley
intracervical puede mantenerse durante 24 horas. La enfermera de planta será la encargada
de mantener el balón a tensión y de realizar tracciones de la misma cada 2 horas.
- Explicar el proceso a la paciente y permitir unas horas de descanso de la gestante tras finalizar
la tanda de misoprostol.
- Repetir nueva tanda de misoprostol (ver en tabla previa día +2). Se recomienda administrar
todas las dosis vía vaginal ya que ofrece mayor efectividad (nivel plasmático del fármaco más
estable) y mejor perfil de seguridad. El intervalo recomendable en la vía vaginal es de 4h
(máximo de 5 dosis).

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4.3 TRATAMIENTO DE RESCATE EN CASO DE NO EXPULSIÓN FETAL EN 48HORAS:

• < 25 semanas: en función de la edad gestacional y de la situación clínica de la paciente se
puede optar por:
1. PG F2α vía intramniótica. Se procederá a realizar una amniocentesis con evacuación de
líquido amniótico e instilación de 10 ampollas de 1ml de carboprost (2500 µg, en total).
2. PG E2 perfusión ev. Se utilizará una bomba de infusión. Dilución en 500 cc de suero
glucosado al 5 % de una ampolla de PG E2 (0.5 ml de PGE2 10 mg/ml), obteniéndose una
concentración de 10 microg/ml. Se iniciará la perfusión a 15 ml/h= 5 gotas/min y se irá
aumentando cada 30 minutos según tolerancia hasta un máximo de 60 ml/h= 20 gotas/min.
Se puede interrumpir la perfusión para reposo nocturno.
• ≥ 25 semanas: en función del índice de Bishop valorar inicio de estimulación oxitócica según
protocolo de inducción del parto en gestación viable.
❖ Revalorar previamente la pauta analgésica de forma conjunta con Servicio de Anestesia.

5. CONSIDERACIONES GENERALES A VALORAR:

- Determinar la inserción placentaria por ecografía previamente al inicio del tratamiento

farmacológico: descartar la presencia de una placenta de inserción baja (5-7% de los casos en
el segundo trimestre de la gestación) e inserción sobre la cicatriz de cesárea previa (valorar
riesgo de acretismo placentario).
- Durante el tratamiento con prostaglandinas realizar control clínico: aparición de sintomatología
sistémica (ver tratamiento de efectos secundarios) y control de TA, temperatura y pulso.
- Para no incrementar el riesgo de hiperdinamia, evitar el uso concomitante de oxitocina y
misoprostol. No iniciar un tratamiento con oxitocina ev hasta transcurridas 4 horas de la última
dosis de misoprostol.

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6. PAUTA ANALGÉSICA Y DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS:

1. Administrar un ansiolítico al inicio del tratamiento: 5 mg de Diazepam vía sublingual. Puede

proseguirse con 5mg/12-24horas según tolerancia.
2. Iniciar pauta analgésica mediante infusión con bomba elastómera/volumétrica endovenosa
de Tramadol + Dexketoprofeno (o Metamizol si contraindicación a AINES) + Metadona +
Ondansetrón. La bomba elastómera es un sistema no electrónico de perfusión continua de
fármacos que permite prefijar la velocidad de perfusión (constante o variable).
3. Permitir la ingesta de dieta líquida así como la movilización de la paciente.
4. En caso de diarrea administrar loperamida 2mg vo.

El tratamiento analgésico escalonado se describe de forma extensa en el” Protocolo de Tratamiento

del Dolor Agudo en procedimientos de corta estancia en el Área Obstétrica” del Servicio de
Anestesia y reanimación. Se resume a continuación:

Primer nivel analgésico: se iniciará simultáneamente al inicio de tratamiento con misoprostol. Se

administrará dexketoprofeno 50 mg ev dosis única + inicio de bomba elastómera/volumétrica (24 h):
• Gestación de < 25 semanas: bomba de 100 mL (dexketoprofeno 100 mg+ Tramadol 100 mg+
metadona 5mg+ ondansetrón 4 mg+ resto de volumen de suero fisiológico) a administrar a
velocidad constante de 4mL/h.
• Gestación de ≥ 25 semanas: Se preparará una bomba de 100 mL (dexketorpofeno 150 mg+
Tramadol 200 mg+ metadona 5mg+ ondansetrón 8 mg+ resto de volumen de suero fisiológico)
a administrar a velocidad de 4mL/h.
• Si alergia o intolerancia a los AINES (situación frecuente en pacientes atópicas o asmáticas),
iniciar analgesia con paracetamol 1gr ev y sustituir dexketoprofeno por metamizol en bomba
elastómera, 4g si EG < 25 semanas y 8g si EG ≥ 25 semanas.
- Analgesia complementaria:
o Si control insuficiente del dolor se puede administrar 1g de paracetamol ev/6h (dosis
máxima de 4gr/24h, contraindicado en pacientes con disfunción hepática).
- Analgesia de rescate:
o Si EVA> 6-7 a los 20 minutos de la administración del paracetamol, administrar 3 mg
de metadona sc bajo monitorización con pulsioximetría.
o Si el EVA > 6-7 a los 20 minutos de la administración de metadona se recomienda
trasladar a la gestante a Sala de Partos para iniciar el segundo nivel de analgesia.

Segundo nivel analgésico: tras comprobar si ha sido administrada dosis de metadona y a qué hora,
se administrará 1 mg de midazolam + 50 mcg fentanilo vía ev bajo monitorización clínica y respiratoria

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(frecuencia respiratoria y pulsioxímetro). Si el dolor persiste, se puede repetir dosis de fentanilo hasta
alcanzar una dosis máxima de 1mcg/Kg. Si el dolor persiste se pasará al tercer nivel de analgesia.

Tercer nivel analgésico: analgesia epidural.

7. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:

Realizar profilaxis antibiótica únicamente en caso de legrado quirúrgico. La profilaxis antibiótica no está
indicada si el método de finalización de la ILE es farmacológico (WHO 2014, Practice guideline-abortion,
induced-methods ISBN 978 92 4 154871 7 [NLM classification: WQ 440].
Pauta antibiótica: metronidazol 1g ev

8. MEDIDAS EN EL POST-PARTO INMEDIATO:

Conducta médica similar a la detalla en el Protocolo de Asistencia al parto normal.

- NO realizar ecografía sistemática tras la expulsión del feto y la placenta si la paciente está
asintomática (elevada tasa de falsos positivos). En caso de sangrado significativo y/o sospecha
de retención placentaria, realizar ecografía para establecer necesidad de realizar legrado.
- Si tras la expulsión del feto no se produce el alumbramiento de la placenta se administrará una
nueva dosis de 400 µg de misoprostol vo (si gestaciones < 22 semanas) o administración de
5-10 UI de oxitocina ev o im (si ≥ 22 semanas). Si en las siguientes 2 h no se ha producido el
alumbramiento de la placenta, se realizará un legrado aspirativo. En caso de realización de
legrado aspirativo se administrará cefazolina 2g ev. en la preinducción anestésica. En caso de
alergias a penicilina: tigeciclina 100 mg ev ev.
- Es importante favorecer una correcta elaboración del duelo, por lo que en función del contexto
clínico se ofrecerá que los padres (u otros familiares si así lo solicitan) puedan permanecer con
su hijo/a el tiempo que necesiten. En caso de que los padres no quieran verlo/a se puede
ofrecer la posibilidad de tenerlo en brazos adecuadamente envuelto en una talla. Es favorable
ofrecer la posibilidad de realizar fotografías y/o de obtener las huellas plantares, que se
entregarán a los padres en cartulinas diseñadas para ello. También se ofrecerá la posibilidad
de disponer de una caja memoria que dispondrá de un certificado de nacimiento simbólico y en
la que los padres podrán guardar los recuerdos que consideren. Si existe la demanda de hacer
algún breve ritual de despedida, se intentará favorecer el espacio adecuado. Recordar que
disponemos de unos indicadores para colocar en las puertas de las habitaciones de las familias
que están en proceso de duelo. Se dejará registrado en la historia clínica un breve resumen de
lo acontecido (si la familia ha visto al feto, si desean o no la necropsia y si se harán cargo del
entierro).

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9. MEDIDAS PREVIAS AL ALTA

- Control de pérdida sanguínea (tratamiento antianémico y ecografía de control si es

necesario).
- Favorecer el alta precoz cuando el estado de la paciente lo permita.
- Administración de gammaglobulina anti-D en pacientes Rh negativas
- Inhibición de la lactancia materna en embarazos de > 16 semanas (Cabergolina 2 comp
en dosis única). Recordar que este fármaco está contraindicado en pacientes con
hipertensión arterial. En este caso, únicamente se recomendarán medidas físicas y
restricción hídrica.
- Confirmar la programación de la visita de la cuarentena a las 6-8 semanas en la unidad de
referencia de Patología Fetal (visita R-TOP). Dicha visita se programará en el momento de
la visita N-TOP desde el área de ecografías, momento en el que también se anularán el
resto de pruebas del embarazo (para evitar que la paciente reciba avisos recordatorios de
citas).
- Confirmar la programación de la visita post-alta de enfermería (visita enfermería INF-TOP)
en los siguientes 10-15 días. Esta visita será telefónica si la ILE se ha producido < 22
semanas (visita enfermería T-INF-TOP) y presencial si ≥ 22 semanas (visita enfermería V-
INF-TOP). La enfermera que participa en la vista de organización de la ILE será la
encargada de realizar la solicitud vía SAP. No obstante, el médico responsable del alta
confirmará la existencia de esta visita o, en su defecto, la solicitará vía solicitud ambulante:
enfermería: primera visita (nota administrativa: T o V INF-TOP, en función de la edad
gestacional). El objetivo de esta visita será valorar aspectos físicos, como el sangrado o
dolor y emocionales, como la evolución del duelo perinatal.
- Existe una plantilla diseñada para realizar el alta de estas pacientes. Revisar siempre el
documento impreso para evitar duplicaciones o errores en la información escrita en el Alta
que se entrega a la paciente.

10. ACTITUD CLÍNICA ANTE SOSPECHA RESTOS OVULARES POST-ALTA

- En el caso que la paciente explique un sangrado anormal y/o dolor tras el alta, se realizará una
ecografía. Esta ecografía puede realizarse en UCIAS, OBSPUR (en caso de que la paciente refiera
sangrado anormal durante visita de enfermería INF-TOP) o en la visita médica R-TOP:
1- Si la ecografía sugiere presencia de restos ovulares (patrón ecográfico heterogéneo y/o
endometrio > 15 mm), la opción terapéutica de elección será: 1) realizar un legrado aspirativo
de forma programada, aunque a criterio del profesional, podrá plantearse 2) conducta expectante
o 3) administración de misoprostol 800 microgramos vaginal con analgesia pautada:

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Paracetamol-codeïna 500/30mg + Ibuprofeno 600 mg 30-40 min antes del misoprostol

+
Misoprostol 800mcg dosis única via vaginal o bucal.
+
Repetición de la pauta analgésica cada 6/8h si el dolor persiste

2- En el resto de casos (endometrio < 15 mm sin patrón ecográfico heterogéneo que sugiera
retención de restos), se recomendará conducta expectante aunque a criterio del profesional
puede plantearse 2) administración de misoprostol 800 mcg vía vaginal con analgesia pautada.
En todos los casos se solicitará una visita ambulatoria en 2-3 semanas en la consulta OBSPUR
para seguimiento clínico. Si persiste la duda ecográfica sobre retención de restos ovulares:
- y no legrado previo: se programará un legrado de forma programada.
- y legrado aspirativo previo (en el ingreso o post-Alta) : se remitirá a Servicio de Ginecología
de Hospital Clínic para valoración ecográfica (Pruebas: Ecografias: Ecografias Ginecologia HCP:
Ecografia general) e histeroscópica (ICGON: Pruebas diagnósticas de ginecología: histeroscopias:
histeroscopia diagnóstica). En notas administrativas se especificará la posibilidad de ser
programadas el mismo dio para facilitar el manejo interdisciplinar (ver Anexo 3).

En los casos que se realiza legrado quirúrgico se realizará profilaxis antibiótica con metronidazol 1 g
ev.

11. VISITA CUARENTENA/POST ALTA (INTERVALO INTERGENÉSICO)

El periodo intergenésico recomendable, desde el parto hasta una nueva gestación, tras la realitzar una
ILE quirúrgica o farmacològica es de 6 meses. Los datos disponibles en la literatura establecen que
periodos intergenésicos menores se asocian a un discreto incremento del riesgo de aborto espontáneo,
prematuridad y bajo peso al nacimiento.
En todos los casos se evaluarán:
- Los resultados de las diferentes pruebas realizadas (estudio genético, necropsia etc) para
establecer el consejo pregestacional futuro.
- La presencia de factores de riesgo relacionados con la prematuridad (antecedentes de
parto prematuro, RPM etc), en cuyo caso se puede realizar una visita pregestacional en la
Unidad de Prematuridad para definir medidas futuras y establecer el periodo intergenésico
recomendable (9-12 meses según datos disponibles en la literatura).

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12. SITUACIONES ESPECIALES

ANTECEDENTE DE CESÁREA O CIRUGÍA UTERINA PREVIA:

Existe evidencia de que la utilización de misoprostol incrementa el riesgo de rotura uterina en las
gestantes con antecedente de una cesárea segmentaria transversa previa. En la gestación no viable
el riesgo se sitúa entre 0.3-1.1 % < 29 semanas y entre 1-5%≥ 29 semanas. Aunque los datos que se
pueden extraer de la literatura médica son limitados, en general se acepta la utilización de misoprostol
para la inducción de la gestación no viable con antecedente de una cesárea segmentaria transversa.
Antecedente de 1 cesárea segmentaria transversa previa:
• Informar detalladamente de los riesgos dejando constancia de ello en la historia clínica de la
gestante. La gestante deberá firmar la hoja de consentimiento informado específico
(consentimiento informado para parto vaginal en la gestación no viable con antecedente de con
cesárea anterior/cirugía uterina - Anexo 1 – o F:GINEOBST / ILE Documentación).
• Se recomendará considerar realizar un feticidio en gestaciones ≥16 semanas para disminuir
del riesgo de sangrado en caso de complicación obstétrica.
• Localizar de la inserción de la placenta por ecografía para valorar el riesgo de acretismo en
caso de placenta situada sobre cicatriz uterina previa.
• Ingreso de la paciente en la consulta de enfermería (puerta 22) desde dónde se avisará a
especialista de guardia del inicio de la inducción.
• Reserva de sangre (2 CH) antes del ingreso.
• Maduración cérvix:
- Farmacológica ambulatoria (mifepristona 200 mg) si EG < 25 semanas
- Mecánica (balón intracervical) si EG ≥ 25 semanas. El balón se colocará al ingreso y puede
mantenerse 24 horas. Transcurrido este tiempo, se revalorará el caso.
• Se recomienda disminuir la dosis de misoprostol en función de la edad gestacional. Ver pauta
a continuación:

VO= vía oral (intervalo 3h.5 Dosis máxima)/ VV= vía vaginal (intervalo 4 horas. 5 Dosis máxima)
Recordar si cirugía uterina previa + EG > 25 semanas =NO administración de mifepristona

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• Primera tanda: administrar la primera dosis de misoprostol siempre vía vaginal (vv).
- Si EG < 32 semanas: continuar con vía oral (vo) con un intervalo de 3 horas (máximo
de 5 dosis)
- si EG ≥ 32 semanas: seguir con vía vaginal (vv) con un intervalo de 4 horas (máximo
5 dosis). La vía vaginal que ofrece un nivel plasmático más estable con mayor perfil
de seguridad.
• Control clínico de aparición de sintomatología sistémica (ver tratamiento de efectos
secundarios) y control de TA, temperatura y pulso.
• Ante la presencia de DU regular (> 2 contracciones/10 minutos) no administrar dosis sucesivas
de misoprostol.
• Control de la sintomatología sugestiva de rotura uterina: aparición de dolor que persiste
entre contracciones, dolor a nivel de la cicatriz previa, dolor irradiado a hombros o tórax, cese
de las contracciones, cambio en la presentación fetal, sangrado vaginal o hematuria, aparición
de disnea, taquicardia, hipotensión o shock.
• En caso de no expulsión fetal el primer día de tratamiento:
- Si edad gestacional < 25 semanas
• Repetir dosis de mifepristona (200 mg vo), que se administrará a las 24:00h si la
paciente no presenta dolor e independientemente de si se ha finalizado la tanda de
misoprostol.
- Si edad gestacional ≥ 25 semanas: retirar balón intracervical y valorar las condiciones
cervicales. Existe la opción de utilizar Dilapan® intracervicales en aquellos casos en los que
se considere apropiado.
- Explicar el proceso a la paciente y permitir unas horas de descanso de la gestante tras finalizar
la tanda de misoprostol.
- Repetir nueva tanda de misoprostol (ver en tabla previa día +2). Se recomienda administrar
todas las dosis vía vaginal. El intervalo recomendable en la vía vaginal es de 4h (máximo de
5 dosis).
• En caso de no expulsión con segunda tanda de tratamiento revalorar el caso individualmente.

Antecedente de > 1 cesárea segmentaria transversa previa, otras cirugías uterinas, intervalo
cesárea-parto <18 meses:
• Existen muy pocos datos en la literatura respecto al perfil de seguridad del misoprostol en las
gestantes con más de 1 cesárea segmentaria transversa previa o con el antecedente de otras
cirugías uterinas y en la actualidad no es posible establecer un riesgo específico de rotura
uterina.

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• Dado que no existe un riesgo fetal, la mayoría de guías clínicas NO contraindican el intento de
parto vaginal en este grupo de gestantes aunque la pauta de inducción con prostaglandinas
no está bien definida.
• En todos los casos se realizará un asesoramiento individualizado valorando diferentes
factores como la edad, la existencia de partos vaginales previos y el deseo genésico
futuro de la gestante.
• En caso de inducción seguir la misma pauta farmacológica que en la gestante con antecedente
de 1 segmentaria transversa anterior.
• Ingreso de la paciente en la consulta de enfermería (puerta 22) desde dónde se avisará a
especialista de guardia del inicio de la inducción.

GESTACIÓN COMPLICADA CON PREECLAMPSIA:

El misoprostol está contraindicado en la gestación viable complicada por preeclampsia por su potencial
asociación con la aparición de complicaciones agudas intraparto como hiperdinamia uterina, cesáreas
urgentes por alteraciones de la FCF y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Estudios
recientes no han confirmado dicha asociación y establecen que el misoprostol constituye una opción
segura en el contexto clínico de preeclampsia, con mayores tasas de parto vaginal y menores intervalos
de expulsión.
En la gestación no viable (ILE y/o exitus fetal) no existen unas recomendaciones claras sobre la inducción
con misoprostol y por el momento tampoco existe una contraindicación para su utilización.
En nuestro centro la inducción de la gestación no viable con misoprostol NO está contraindicada aunque
deberá tenerse en cuenta que el misoprostol afecta la contractilidad del músculo liso vascular, lo que puede
condicionar la aparición de efectos secundarios como la hipotensión, que son dosis-dependientes y que
pueden cobrar mayor relevancia en el contexto clínico de una preeclampsia grave.

En el contexto de una preeclampsia se deberán tener en cuenta los siguientes puntos:

• Información detallada de los riesgos previamente detallados dejando constancia de ello en la
historia clínica de la gestante. La gestante deberá firmar la hoja de consentimiento informado
específica (F:GINEOBST / ILE Documentación).
• Se recomendará realizar un feticidio en todos los casos, incluyendo gestaciones de < 23
semanas para disminuir del riesgo de sangrado en caso de complicación obstétrica.
• Ingreso de la paciente en el área de Sala de Partos.
• Control clínico según protocolo de Preeclampsia.
• Reserva de sangre (2 CH) en el momento del ingreso.
• Maduración farmacológica ambulatoria del cérvix con 200 mg de mifepristona según pauta
estándar.

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• Ajustar dosis de misoprostol según edad gestacional. No utilizar dosis de misoprostol > 400
mcg por el incremento de la frecuencia de efectos secundarios.
• Utilizar siempre la vía vaginal ya que presenta un mejor perfil de seguridad.
• Pauta recomendada por edad gestacional y presencia de cirugía uterina previa según
esquema:

EG No cirugía uterina previa Preeclampsia

>12-24.6 semanas Día 1 800 mcg vv + 400 mcg/3h vo 400 mcg vv + 400 mcg/4h vv
Día 2 800 mcg vv + 400 mcg/4h vv 400 mcg vv +400 mcg/4h vv
>25-31.6 semanas Día 1 400 mcg vv + 200 mcg/3h vo 400 mcg vv + 200 mcg/4h vv
Día 2 400 mcg vv + 400 mcg/4h vv 400 mcg vv 400 mcg/4h vv
> 32 s semanas Día 1 50 mcg vv + 50 mcg/3h vo 50 mcg vv + 50 mcg/4h vv
Día 2 100 mcg vv + 50 mcg/4h vv 100 mcg vv + 50 mcg/4h vv
>34s protocolo inducción.
VO=vía oral (intervalo 3h. Dosis máxima 5) / VV= vía vaginal (intervalo 4h. Dosis máxima 5)

EG Cirugía uterina previa Preeclampsia + IQ uterina

>12-24.6 semanas Día 1 800 mcg vv + 400 mcg/3h vo 400 mcg vv + 400 mcg/4h vv
Día 2 800 mcg vv + 400 mcg/4h vv 400 mcg vv +400 mcg/4h vv
>25-31.6 semanas Día 1 200 mcg vv + 100 mcg/3h vo 200 mcg vv + 100 mcg/4h vv
Día 2 200 mcg vv + 100 mcg/4h vv 200 mcg vv + 100 mcg/4h vv
> 32 s semanas Día 1 25 mcg/ 4h vv 25 mcg/4h vv
Día 2 50 mcg/4h vv 50 mcg/4h vv
>34s protocolo inducción.
VO=vía oral (intervalo 3h. Dosis máxima 5) / VV= vía vaginal (intervalo 4h. Dosis máxima 5)
Recordar si cirugía uterina previa + EG > 25 semanas=NO administración de mifepristona

• En gestaciones ≥ 34 semanas se recomendará la inducción según protocolo de preeclampsia

con gestación viable.

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA:

La placenta de inserción baja (< 10 mm del orificio cervical interno o que lo rebase completamente) se
produce en un 5-7 % de las gestaciones en el segundo trimestre de la gestación y constituye un factor
de riesgo de sangrado obstétrico. La localización de la placenta constituye por tanto un punto relevante
a la hora de planificar una finalización de una gestación no viable (ILE o exitus fetal).
Existen estudios que demuestran que la realización de una inducción farmacológica con mifepristona y
misoprostol constituye una opción válida en el contexto de la gestación no viable con placenta de
inserción baja o que rebase el orificio cervical interno.
En todos los casos se realizará un asesoramiento individualizado valorando diferentes factores
como la edad gestacional, la existencia de partos vaginales previos y el deseo genésico de la
gestante.

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En el caso de que la gestante solicite la opción de intento de parto vaginal:

• Información detallada de los riesgos previamente detallados dejando constancia de ello en la
historia clínica de la gestante. La gestante deberá firmar la hoja de consentimiento informado
específica (consentimiento informado parto vaginal en la gestación no viable con placenta
previa en F:GINEOBS / ILE Documentación).
• Se recomendará realizar un feticidio en gestaciones ≥16 semanas con placenta previa
oclusiva total para disminuir del riesgo de sangrado en caso de complicación obstétrica.
• Ingreso de la paciente en la consulta de enfermería (puerta 22) desde dónde se avisará a
especialista de guardia del inicio de la inducción.
• Reserva de sangre (2 CH) antes del ingreso.
• Maduración farmacológica del cérvix con 200 mg de mifepristona según pauta estándar y con
un intervalo óptimo mifepristona-misoprostol de 24-36 horas. La maduración mecánica del
cérvix está contraindicada.
• Seguir la pauta de inducción habitual en función de la edad gestacional y de la existencia de
cirugía uterina previa.

GESTANTE CON HIPERTENSIÓN PULMONAR O CARDIOPATÍA MATERNA TIPO III-IV

(CLASIFICACIÓN OMS);
El manejo del proceso de ILE en una gestante con hipertensión pulmonar (ver protocolo especifico
“Manejo obstétrico-ginecológico en Hipertensión pulmonar) o con cardiopatia materna relevante (tipo
III-IV según la clasificación modificada de la OMS) debe ser llevado a cabo de forma multidisciplinar,
con implicación del especialista en Medicina Maternofetal, el médico de referencia de la patologia
materna y el equipo del Servicio de Anestesia.
• Programar siempre visita preanestésica.
• Realizar el proceso de ILE a la menor edad gestacional possible para evitar complicacions
maternes e informando de la opción de tratamiento medico y quirúrgico en función de la edad
gestacional.
• El tratamiento con misoprostol puede favorecer la aparición de vasoespasmo coronario,
cambios hemodinámicos y arritmias, por lo que se debe evitar utilitzar dosis > 400 mcg y se
recomienda utilitzar la via vaginal (major perfil de Seguridad). La pauta recomendada será la
misma que la de la gestante con embarazao complicado con preeclampsia.

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CONTRAINDICACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE PROSTAGLANDINAS:

Aunque es una situación poco frecuente en caso de que exista una contraindicación a la utilización de
prostaglandinas a la hora de planificar la finalización de una gestación no viable (ILE o éxitus) se debe:
• Se recomendará realizar un feticidio en todos los casos, incluyendo gestaciones de < 23
semanas
• Se puede optar por:
- Inducción parto mediante mifepristona 600 mg/día vo x 2 días. Ver
contraindicaciones de la mifepristona en siguiente apartado.
- Maduración mecánica del cérvix mediante la colocación balón intracervical
• Valorar la necesidad de utilizar otros métodos de dilatación mecánica del cérvix (Dilapan®
intracervicales)
• Realizar una amniorrexis artificial en el momento en que las condiciones cervicales lo permitan
• Perfusión con oxitocina, según protocolo de inducción del parto.

13. CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

Mifepristona: (RU-486, Mifegyne ®,1 comprimido= 200 mg):

Antagonista competitivo de la progesterona a nivel de sus receptores, por lo que altera el endometrio,
produce necrosis de la decidua y favorece que el trofoblasto se separe de ésta. También sensibiliza al
miometrio al efecto de las prostaglandinas y aumenta la contractilidad uterina. En el primer trimestre de
gestación favorece la maduración cervical.
Contraindicaciones: Insuficiencia suprarrenal crónica o realización de tratamiento crónico con
corticoides (la mifepristona disminuye el efecto de los corticoides. En general la utilización de una única
dosis de mifepristona no está contraindicada en las gestantes bajo tratamiento crónico con corticoides.
En todos los casos se valorará con el médico de referencia de la gestante o con el Servicio de
Anestesia, la necesidad de ajustar la dosis del tratamiento de base), asma grave no controlado
mediante tratamiento, trastornos hemorrágicos, tratamiento con fármacos anticoagulantes y porfiria. Se
desaconseja su uso en pacientes con Insuficiencia hepática, Insuficiencia renal y durante la lactancia.
Hasta un 5 % de pacientes pueden presentar sangrado durante las primeras 24 horas tras la
administración de mifepristona, pudiéndose producir la expulsión de la gestación (menos del 3 %).
Realizar una ecografía antes de la administración de misoprostol en caso de duda. Un 10-45 % de
gestantes pueden presentar dolor tipo dismenorreico en las primeras horas tras la administración del
fármaco. Se desconoce si la mifepristona posee efectos teratogénicos sobre el feto.

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La mifepristona es un fármaco de administración hospitalaria. En todos los casos se deberá

proporcionar un teléfono de urgencias a la paciente y recomendarle que permanezca cerca de un centro
hospitalario.

Fármacos análogos de prostaglandinas:

• PG E1: Misoprostol (Cytotec® comprimidos de 200 µg ). Vía de administración: vaginal, oral,
sublingual y rectal.
• PG E2= Dinoprostona (Propess®, 10 mg de dinoprostona. Sistema de liberación vaginal). Cada
sistema de liberación vaginal contiene 10 mg de dinoprostona (protaglandina E2).
• PG F2α= Carboprost (Hemabate® solución. Cada ampolla de 1ml contiene 250 mcg de
carboprost). Vía de administración: intramniótica e intramuscular.

Son potentes estimulantes de la contractilidad uterina en todos los estadios de la gestación y también
intervienen en la maduración cervical. Favorecen la contractilidad del músculo liso intestinal y tienen efectos
vasculares, lo que condiciona la aparición de efectos secundarios que son dosis-dependientes: nauseas,
vómitos, enrojecimiento cutáneo, hipotensión arterial, fiebre, diarrea, dolor abdominal, temblor y
escalofríos. Existe una mayor posibilidad de estos efectos secundarios en caso de administración ev o
intramniótica.
En caso de administración transcervical se deberá aseptizar la vagina. No sobrepasar el OCI a fin de no
favorecer la aparición de hipertonía uterina. En caso de clínica sistémica importante (fiebre...) se mantendrá
un control estricto de las constantes vitales y un seguimiento analítico (hemograma, PCR y coagulación
con PDF).
Contraindicaciones: alergia o hipersensibilidad a las prostaglandinas, presencia de hipotensión arterial,
enfermedad inflamatoria intestinal no controlada, glaucoma y asma (el misoprostol no causa
broncoconstricción por lo que se puede administrar en pacientes asmáticas). Existen datos que
confirman la posibilidad de teratogenicidad del misoprostol (defectos craneales, defectos de
extremidades y secuencia Moebius: micrognatia, anomalías faciales y defectos del VI y VII par craneal).

Responsables del protocolo: O Gómez, N Masoller, T Cobo, A Peguero, M Palacio, JM Martínez

Enfermería: Amparo Martínez. Yolanda Giménez
Treball social: Ester Valls
Fecha del protocolo y actualizaciones: 20/11/2006, 31/05/2019
Última actualización: 20/04/2021
Próxima actualización: 20/04/2025
Código Hospital Clínic: MMF-30-2006

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Anexo 1- INFORMACIÓN ADICIONAL

1.1. Medios recomendados para estudio de muestras biológicas fetales

• Líquido amniótico: tubo estéril sin medio adicional

• Sangre fetal: en función del estudio requerido se podrá utilizar:
a. Tubo con EDTA (tapón lila): en caso de solicitar:
- Hemograma: en caso de disponer de poca muestra se pueden utilizar
los tubos neonatales
- QF-PCR
- Cariotipo molecular
- Extracción de DNA
- PCR infecciones

b. Tubo con heparina (tapón verde): cariotipo convencional

c. Tubo con gel separador ( tapón amarillo):
- Serologías: en caso de disponer de poca muestra se pueden utilizar
los tubosneonatales
- Bioquímica: perfil hepático, B2 microglobulina etc

RECORDAR que en caso de enviar muestras a Servicios diferentes es necesario remitir 1

muestra para cada Servicio (por ejemplo 1 muestra tubo EDTA para hemograma+ 1 muestra
tubo EDTA para cariotipo molecular + 1 muestra en tubo EDTA para PCR de infecciones).

1.2 Circuito para realizar una radiografía post-mortem

Siempre que haya indicación de realizar una radiografía post-mortem (sea cuál sea la indicación de la
misma) se realizará la prueba EN SEDE MATERNIDAD antes del traslado del cuerpo a sede Clínic.
Los pasos a seguir son los siguientes:
En visita N-TOP (visita coordinación de la ILE):
• Realizar petición SAP de Radiografía seriada ósea (perfil EXITUS FETAL).
• CUMPLIMENTAR LA "CASILLA" PRUEBA DE IMÁGEN en "hoja de registro en conserjería"
• Enviar mail informando que se ha solicitado una radiografía fetal post-mortem indicando el día
de ingreso de la paciente (cmiro@[Link], mhernanm@[Link], pineda@[Link])
En sala de partos (tras la expulsión fetal):
• Si expulsión en horario 8-21h de Lunes a Viernes: llamar busca del técnico de radiología:
380068). Otros teléfonos: sala de Radiología 7456 / Secretaria de Radiología 9905.
• Si expulsión fuera de este horario, enviar email indicando día, hora de expulsión y BREVE
resumen clínico (cmiro@[Link], mhernanm@[Link], pineda@[Link])

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1.3 Circuito para realizar una Resonancia magnética post-mortem

Siempre que haya indicación de realizar una RM post-mortem (sea cuál sea la indicación de la misma)
se realizará la prueba EN SEDE MATERNIDAD antes del traslado del cuerpo a sede Clínic.
Los pasos a seguir son los siguientes:
En visita N-TOP (visita coordinación de la ILE):
• Realizar petición RM por SAP (CDI --> Reso magnetica --> RM --> Genito urinario RM --> RM
fetal cuerpo) y adjuntar petición con el feto.
• CUMPLIMENTAR LA "CASILLA" PRUEBA DE IMÁGEN en "hoja de registro en consergería"
• Enviar mail informando que se ha solicitado una RM fetal post-mortem indicando el día de
ingreso (cgarrido@[Link], loleaga@[Link], cmiro@[Link])
En sala de partos (tras la expulsión fetal):
• Si expulsión en horario 8-22h de Lunes a Viernes: llamar al 7268 o 7269. Teléfono de secretaria
de radiología: 9905.
• Si expulsión fuera de este horario, enviar email indicando día, hora de expulsión y BREVE
resumen clínico (cgarrido@[Link], loleaga@[Link], cmiro@[Link])

1.4 Consentimientos informados

Ante el proceso de ILE se deberá informar correctamente a los pacientes del procedimiento a seguir y
solicitar la firma de los consentimientos informados disponibles en F:/GINEOBST/ILE
DOCUMENTACIÓN. Donde se incluye:
- Consentimiento informado general para todo el procedimiento y la autorización o no de necropsia.
- “Hoja de registro en conserjería” con información sobre realización de estudio necrópsico,
pruebas complementarias de imagen y tipo de entierro.
- Consentimiento informado para la utilización fuera de indicación del misoprostol.
- Consentimientos informados específicos para la inducción en situaciones especiales como
cirugía uterina previa, cesárea anterior, preeclampsia y placenta previa oclusiva total.

1.5 Documentación médica

Todos los casos deberán quedar registrados en la historia clínica marcando la casilla “Muerte
fetal/neon im” (ver desplegable con diferentes situaciones clínicas). En los casos con una edad
gestacional ≥22 semanas se generará un Informe de Parto en el SAP.

A continuación se detalla la documentación médica a realizar:

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Gestaciones únicas:
1- Gestación < 22.0 semanas: realizar informe quirúrgico de SAP en caso de realización de
legrado o nota en “Curso Clínico” si no se realiza legrado. Entrarlo en Historia Clínica Obstétrica
(HCO) (marcar la casilla “Muerte anteparto”).
2- Gestación de  22.0 semanas: realizar informe de parto o informe quirúrgico si cesárea en SAP.
Entrarlo en HCO (marcar la casilla “Muerte anteparto”).

Gestaciones gemelares con éxitus de uno de los fetos:

1- Pérdida gestacional < 22.0 semanas y parto  22.0 semanas: entrarlo en la HCO (número de
neonatos 2) y marcar la casilla “Muerte anteparto” al que corresponda. Realizar informe de
parto o informe quirúrgico si cesárea en SAP donde también se describa la expulsión del feto
muerto.
2- Exitus y parto de los dos gemelos  22.0 semanas: Entrarlo en la HCO (número de neonatos
2) y marcar la casilla “Muerte anteparto” al que corresponda. Realizar informe de parto o
informe quirúrgico si cesárea en SAP donde también se describa la expulsión del feto muerto.
3- Parto de tan sólo el gemelo éxitus: actuar igual que en gestación única.

Gestaciones gemelares con éxitus de los dos fetos:

1- Gestación < 22.0 semanas: entrarlo en la HCO (número de neonatos 2) y marcar la casilla
“Muerte anteparto” para los dos partos. Realizar informe quirúrgico de SAP en caso de
realización de legrado o nota en “Curso Clínico” si no se realiza legrado.
2- Exitus  22.0 semanas: Entrarlo en la HCO (número de neonatos 2) y marcar la casilla “Muerte
anteparto” para los dos partos. Realizar informe de parto o informe quirúrgico si cesárea en
SAP.
SAP Datos parto HCO

Gestación ÚNICA

Éxitus < 22s Curso clínico +/- IQ si legrado SI

(RN en “Muerte anteparto”)

Éxitus > 22s Informe de parto / IQ si cesárea SI

(RN en “Muerte anteparto”)

Gemelar con éxitus 1 FETO

Éxitus < 22s y parto > 22s Informe de parto / IQ si cesárea SI

del RN vivo (con descripción (2 RN, marcar en “Muerte anteparto” el
que corresponda)
expulsión feto muerto)

Éxitus y parto > 22s Informe de parto / IQ si cesárea SI

(2 RN, marcar en “Muerte anteparto” el
que corresponda)

Parto SÓLO gemelo muerto = que en gestación única

Gemelar con éxitus 2 FETOS

Éxitus < 22s Curso clínico +/- IQ si legrado SI

(2 RN en “Muerte anteparto”)

Éxitus > 22s Informe de parto / IQ si cesárea SI

(2 RN en “Muerte anteparto”)

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1.6 Documentación administrativa ante exitus anteparto:

Existe un documento en “F:/GINEOBST/ILE DOCUMENTACIÓ-LE> 22 SETMANES/Check list

documentación éxitus-ILE” donde se muestra la documentación administrativa a cumplimentar, así
como unas plantillas de ejemplo.

La documentación del éxitus fetal anteparto varía en función de si se realiza entierro o no:
1. El entierro del feto es OBLIGATORIO a partir de la semana 26.0. Por debajo de la semana
26.0 el entierro no es obligatorio; si la familia no solicita realizar entierro los restos fetales se
destruyen (son incinerados), tras realizarse la necropsia, como pieza quirúrgica. Si la familia
solicita más información (quieren realizar entierro privado o solicitar un entierro de beneficencia)
se contactará con Trabajo social para ampliar información y gestionar los trámites necesarios
(busca 380023).
2. Los fallecimientos anteparto que se produzcan con posterioridad a las 26.0 semanas o 180
días pueden figurar en el archivo del Registro Civil, sin efectos jurídicos, si los padres lo
gestionan (pudiendo los padres otorgar un nombre al RN si así lo desean).
3. Cumplimentar SIEMPRE el documento de Hoja de registro en conserjería donde debe
constar la voluntad de los padres/necesidad de entierro.
4. Escribir en la historia clínica la decisión de los padres respecto al entierro y a la necropsia.
Referenciar si fuera el caso, si esta decisión queda pendiente o si ha habido un cambio de
decisión. La paciente debe cumplimentar este documento antes del alta o, si se fuera de alta,
debe volver al centro y cumplimentarlo antes de 24h laborables, con el fin de que se puedan
llevar a cabo los trámites oportunos.
5. Toda la documentación (solicitud/aceptación de la ILE, consentimiento informado del proceso
y parto; y hoja a adjuntar con el feto) será escaneada y adjuntada a la historia clínica en SAP.
6. El cuerpo quedara en el depósito del centro hasta disponer de esta documentación. También a
partir de las 15:00h y todos los fines de semana y festivos hasta el siguiente día laborable en
que se cotejará la documentación y se trasladará el cuerpo donde corresponda.

• En caso de que el entierro sea opcional y los padres NO deseen entierro:

NO es necesario cumplimentar ninguna documentación más. Los restos fetales son depositados
en un contenedor de piezas y restos quirúrgicos a la espera de ser incinerados de forma anónima
(después de su traslado al Hospital Clínic).
• Sí entierro:
- Rellenar siempre:
i. Certificado Médico Oficial

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ii. Boletín de Estadística del Parto (papel blanco)

iii. Declaración y Parte de Alumbramiento de Criaturas Abortivas (papel rosa).
Estos tres documentos deben ser cumplimentados por el MISMO MÉDICO (con misma
letra y firma y bolígrafo), MISMA EDAD GESTACIONAL (en el momento del parto) y
MISMA HORA (hora y minutos) del parto.
- Si los padres SÍ se hacen cargo económicamente del entierro: no hay que cumplimentar
nada más (lo pagarán los padres o el seguro del que dispongan). La trabajadora social
entregará a los padres una fotocopia del certificado Médico Oficial (si precisan la fotocopia).
- Si los padres NO se hacen cargo económicamente del entierro rellenar:
i. Solicitud de Entierro de Beneficencia
ii. Servicios funerarios de guardia
Los restos fetales son enterrados tras el estudio anátomo-patológico por el Institut
Municipal de Serveis Funeraris. Los padres podrán conocer su ubicación contactando
con servicios funerarios pasados unos meses.
Estos documentos los tramita la trabajadora social, cuando el éxitus se produce durante
su horario laboral (8-15h). A partir de las 15h de los días laborables y durante los fines
de semana o festivos, la documentación será cumplimentada por el equipo de guardia
(estos documentos serán proporcionados por supervisión de enfermería). Si el
procedimiento se ha iniciado en día laborable los documentos suele dejarlos la
trabajadora social en la historia clínica de la paciente.
En caso de que se quiera dar el alta a la paciente, los documentos deberán quedar
firmados por la paciente.
- En caso de gestación múltiple con éxitus de uno de los fetos, la documentación
administrativa debe realizarse en el momento del parto, con la edad gestacional al éxitus y
la fecha del parto. Por tanto, en el Certificado Médico Oficial y en la hoja de declaración y
parte de alumbramiento de criaturas abortivas debe constar la edad gestacional al éxitus.
Realizar SIEMPRE DOS boletines de estadística del parto (uno para cada feto): en el caso
del feto muerto, la edad gestacional al parto será la del momento del éxitus, mientras que
en el feto vivo constará la EG al parto. La fecha de parto debe ser la misma en los dos
boletines.

El residente sénior, supervisado por el especialista, es el responsable de la correcta cumplimentación

de la documentación y la Supervisora de su posterior tramitación. Existe una carpeta con los
certificados en el despacho de Supervisión General. Existe también un check-list a revisar antes
de proporcionar los papeles a la Supervisora y una carpeta con el resumen de la información a
cumplimentar en formato electrónico en el F: GINEOBST / EXITUS FETAL DOCUMENTACIÓN.

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En caso de error en la cumplimentación de la documentación o que quede pendiente cumplimentarla

se contactará con el especialista senior de la guardia para su corrección (los documentos se dejarán
dentro del sobre de historia clínica de la paciente). Contactar con trabajadora social (email
evalls@[Link] o Busca 380023) en caso de dudas fuera de protocolo.

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1.7 Intervención por parte de Trabajo Social

Durante todo el proceso asistencial, se podrá contactar con la Trabajadora Social (busca 380023) con
objeto de proporcionar a la paciente y su pareja información sobre los diferentes trámites
administrativos (gestiones para el entierro, prestación por nacimiento y cuidado del menor, etc), realizar
medidas de contención, de soporte emocional y ofrecer la posibilidad de realizar un trabajo terapéutico
externo (ver protocolo manejo del duelo perinatal). En coordinación con el Programa d’atenció a la salut
sexual i reproductiva (PASSIR) de Barcelona del Servei Català de la Salut, existe la posibilidad de
derivación activa (tras cumplimentación de informe) de todas aquellas pacientes que deseen recibir
tratamiento psicológico en el ASSIR de referencia y que no puedan optar a seguimiento en nuestro
Centro. Las pacientes que no vivan en Barcelona, podrán optar a dicho tratamiento psicológico si existe
la figura de profesional especializado/a en su territorio. La finalidad de este tratamiento es proporcionar
soporte psicoterapéutico en caso de necesidad durante el proceso de duelo, evaluar la presencia de
sintomatología ansioso-depresiva y la necesidad de iniciar tratamiento psicofármaco lógico si fuera
preciso.

1.8 Circuito ante la solicitud de una fotografía post-mortem

Si en algún momento del proceso asistencial los padres solicitan que se les entregue una fotografía de
la necropsia, el circuito a seguir es:
- La paciente deberá realizar la solicitud en Admisiones que se enviará al responsable de la
recepción de instancias (actualmente Sra. Mercè Foix), quien realizará el registro de entrada y
mandará la solicitud a Documentación Clínica (Archivo).
- Documentación Clínica cursará la solicitud al Servicio de Anatomía Patológica.
- Los pacientes serán avisados desde Documentación Clínica (Archivo en Sede Villarroel) para
recoger la documentación. Se ofrecerá a los padres la posibilidad de acompañamiento en el
momento de visualización de la fotografía

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- Anexo 2- DÍPTICO INFORMATIVO

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- Anexo 3- ALGORITMO CONDUCTA SI SOSPECHA RESTOS OVULARES POST-ALTA ILE

Clínica sangrado anormal y/o dolor

INF-TOP UCIAS R-TOP

OBSPUR

Valoración clínico-ecográfica: - Legrado aspirativo (de elección)

- Conducta expectante
- Patrón heterogéneo sugestivo restos ovulares y/o endometrio > 15 mm
- Misoprostol 800 μg vaginal
:
- Endometrio ≤ 15 mm sin patrón heterogéneo sugestivo restos:

- Conducta expectante (de elección)

- Misoprostol 800 μg vaginal

Seguimiento en OBSPUR (programar en 2-3 semanas)

Ecografia normal: Sospecha ecográfica retención restos:

Alta médica
No legrado previo: Legrado previo:

Solicitud ambulante (programar mismo día):

Legrado aspirativo
- Ecografia ginecológica HCP
- Histeroscopia diagnóstica

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