Anamnesis Fonoaudiológica

Datos de identificación del niño e informante

Nombre

Edad

Fecha de nacimiento

Sexo

Escolaridad

Domicilio

Teléfono

Familiar responsable

Parentesco

Motivo de consulta

Fecha de evaluación

1. Antecedentes familiares generales y mórbidos

1.1 Conformación de la familia:

Nuclear Monoparental Extensa Ensamblada

1.2 Información familiar

ANTECEDENTES
NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
MÓRBIDOS

Estado civil Padres:

 Casados Solteros Separados Divorciados

Hermanos:

Número de hermanos: Lugar que ocupa el niño:

Persona que lo cuida durante el día:

Familiares que hayan presentado o presenten alguna alteración o patología:

Alcoholismo: Drogadicción: ACV:

Diabetes: Hipertensión: Depresión:

Patología Otra Patología Crónicas: Discapacidad:

Neurodegenerativa:

Alteraciones comunicativas: Otros:

2. Antecedentes pre, peri y postnatales

2.1 Antecedentes prenatales

Edad de la madre

Número de hijos

Control de embarazo

Medicación

Exposición a sustancias tóxicas

Patologías de la madre

Complicaciones:
 Hipertensión Sintomas de Problemas Diabetes Otros:
aborto nutricionales gestacional

2.2 Antecedentes perinatales/neonatales

Semanas de gestación:
Total: Término: (37-40 ) Prematurez: (36-34 ) Prematurez extrema:
(32 o -)

Tipo de parto

Vaginal: Inducida: Con asistencia: Uso de fórceps:

Cesárea: Programada: Urgencia:

Motivo:

Complicaciones de parto

Duración del trabajo de parto: Circular al cuello:

Aspiración de líquido amniótico: Aspiración de meconio:

Asfixia: Hipoxia:

Reanimación: Intubación:

Uso de sonda (naso u orogástrica) Incubadora:

Traumatismos: Ictericia:

Sufrimiento fetal o depresión neonatal:

Características del neonato:

Peso: Talla: APGAR:

Patología al nacer: Si-No Cuál:

Primera toma de leche por lactancia materna: Si-No Razones:

2.3 Antecedentes postnatales

 Vacunas: Al día: Motivo:

Pérdida auditiva:
Si No

3. Antecedentes mórbidos:

Cirugías/hospitalización
(si/no/cuáles/motivo)

Enfermedades relevantes (si/no/cuáles)

Especialistas que lo han evaluado/tratado - Informes de otros especialistas:

Fonoaudiológico:
- Tratamientos fonoaudiológicos
previos ¿Por qué?:
- Exámenes realizados:

Uso de medicamentos - Permanentes:

- Transitorios:

Hábitos orales/hábitos deletéreos - Chupete:

- Succión digital:
- Mamadera:
- Onicofagia:
- Morder objetos
- ¿Permanece con la boca
abierta?:

4. Antecedentes del desarrollo integral del sujeto

a) Desarrollo psicomotor

Control cefálico Si No Edad

Sonrisa social Si No Edad

Sedestación Si No Edad

Bipedestación Si No Edad

Gateo Si No Edad:

Marcha Si No Edad
 b) Control de esfínter:
Usa pañales: Cuando: Día-Noche
Vesical Diurno Edad

Vesical Nocturno Edad

Anal Diurno Edad

Anal Nocturno Edad

c) Alimentación
Tipo de alimentación:
¿Hasta que edad tomó pecho materno?

Papilla (6 meses)

Molido

Picado

¿Come sin ayuda?

¿Cuando empezó a comer sólidos?

¿Qué utensilios utiliza para comer?

¿Cómo consume los líquidos?

¿Qué tipo de alimentación tiene?

Veces que come al día

Comida preferida

¿Muestra preferencia por algún tipo de

consistencia?

d) Desarrollo de la dentición

Dentición (Decidua, Mixta, Permanente)

Ausencia dentarias
 e) Desarrollo del lenguaje

Expresión

¿Cómo se comunica su hijo?

Utiliza palabras sueltas: (Si/No)

Utiliza frases simples (Si/No)

Utiliza frases complejas (Si/No)

Utiliza oraciones simples (Si/No)

Utiliza oraciones complejas (Si/No)

Presencia de ecolalias (Repetición): (Si/No)

Comprensión

Instrucciones simples Si No

Instrucciones Si No
complejas

Instrucciones Si No
grupales

Comprende relatos o Si No
cuentos cortos

Comprende lo que su Si No
hijo (a) le dice

Las personas que no Si No

lo conocen.
¿entienden lo que
dice?
 f) Desarrollo social (Parte Javi)

Se relaciona SI NO
espontáneamente con
personas de su entorno
familiar

Se relaciona SI NO
espontáneamente con
personas en otros
entornos/ambientes

Se relaciona con otro niños SI NO

Le gusta hablar en público SI NO

¿Muestra disgustos por SI NO

ambientes ruidosos?

Respeta normas sociales SI NO

(saluda, da las gracias)

Prefiere trabajo grupal que el SI NO

individual

Se adapta adecuadamente a SI NO
situaciones nuevas

¿Es independiente para

realizar las AVD?

Explica las razones de sus SI NO

comportamientos

Logra controlar la frustración SI NO

Pataletas SI NO

¿Cómo son controladas las pataletas por el adulto o cuidador?

Su hijo es una persona activa? Muy o poco

Activo: Hipoactivo: Hiperactivo:
5. Intereses personales

Fijación con juguetes o con algún objeto en

particular, o con algún tema

Estereotipias. ¿Su hijo hace alguna acción

o movimiento repetitivo?

¿Suele jugar solo o con otras personas?

6. Antecedentes escolares

¿Edad de ingreso al sistema escolar? Curso actual:

Asistió a:
Sala cuna: Jardín infantil: Prekinder: Kinder:

Escuela de Escuela Regular: Escuela Especial:

Lenguaje:

6.1 Dificultades escolares:

¿Tiene ¿Tiene ¿Ha repetido? ¿Cómo es su Respeta las

dificultades dificultades de Rendimiento normas
atencionales? aprendizaje? Motivo: Escolar escolares:
(Si/No) actualmente?: (Si/No)

¿En alguna
asignatura en
particular?:

Lectura Si No Dificultades:

Escritura Si No Dificultades:

7. Observaciones:

7.1 Expectativas/Dudas ¿Tiene alguna expectativa en relación a esta intervención? Si es

así, ¿Cuáles?
Pregunta al usuario:

Actividades de la vida diaria, ¿qué disfruta hacer durante el día?, ¿qué actividades le desagradan?
R:

Dibujo o serie animada favorita

R:

Juegos, temas y objetos de interés

R:

Música preferida
R:

Colores de preferencia
R: