Tema 4

Evaluación Neuropsicológica

Exploración
neuropsicológica formal
 Índice
Esquema 3

Caso clínico: planteamiento 4

Caso: ¿por qué ha venido a esta consulta?
(continuación) 4

Material de estudio 5
4.1. Introducción y objetivos 5
4.2. Juicio clínico 6
4.3. Exploración neuropsicológica 9
4.4. Interpretación de los resultados y semiología 21
4.5. Referencias bibliográficas 26
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Caso clínico: resolución 28

Resolución del caso clínico: ¿por qué ha venido a esta
consulta? (continuación) 28

A fondo 30

Test 31
 Esquema
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Evaluación neuropsicológica
3
Tema 4. Esquema
 Caso clínico: planteamiento

Caso: ¿por qué ha venido a esta consulta?

(continuación)

Descripción del caso

Si continuamos con el caso del tema anterior, nos encontramos con un paciente de
70 años que, según refiere, presenta problemas de memoria que no reconoce de
forma espontánea, pero que cuando preguntamos directamente, sí los admite. No
obstante, cuando su mujer apoya la presencia de estas dificultades, vuelve a negarlos.
Asimismo, niega presentar los cambios de humor que ella describe. Estos problemas
de memoria están presentes desde hace algunos años y empeoran progresivamente.

Sus antecedentes personales son HTA y los familiares, una tía materna que está
diagnosticada de enfermedad de Alzheimer. Estudios básicos. Hostelero.

La sospecha diagnóstica del neurólogo es deterioro cognitivo leve o enfermedad de

Alzheimer. La tomografía axial computarizada revela un aumento de los espacios
extraaxiales con relación a la edad del paciente.

 Tras estos datos, ¿qué posibles juicios clínicos nos plantearíamos y qué pruebas
podríamos usar?
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Evaluación Neuropsicológica
4
Tema 4. Caso clínico: planteamiento
 Material de estudio

4.1. Introducción y objetivos

Aunque este tema tenga como título exploración neuropsicológica formal, debemos
recordar que la exploración comienza con la anamnesis y que con ella estamos dando
uno de los pasos más importantes. Cuando se lleva a cabo una buena anamnesis
estamos preparados para continuar con el proceso de toma de decisiones. En este
momento, hemos formulado y descartado algunas hipótesis y nos hemos decantado
por otras en forma de posibles juicios clínicos. A continuación, procederemos a la
elección de las tareas que nos servirán para corroborarlas o para desecharlas.

El conocimiento sobre neurociencia nos será de utilidad para elegir las pruebas
neuropsicológicas adecuadas al caso e interpretarlas con una base teórica evitando
ser meros pasadores de test.

En este tema, los objetivos que se pretenden conseguir son los siguientes:
 Adquirir conocimiento sobre cómo establecer uno o varios juicios clínicos.
 Adquirir conocimiento sobre cómo elegir los instrumentos de evaluación.
 Adquirir conocimiento sobre cómo aplicar los modelos cognitivos existentes en la
evaluación neuropsicológica.
 Adquirir conocimiento sobre los diferentes tipos de pruebas neuropsicológicas
existentes.
 Adquirir conocimiento sobre cómo interpretar los resultados en las pruebas y la
semiología cognitiva.
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Evaluación Neuropsicológica
5
Tema 4. Material de estudio
 4.2. Juicio clínico

Durante el desarrollo de la anamnesis, hemos podido formar una o varias hipótesis,

de modo que cuando terminamos de realizar la entrevista y recopilar información
acerca de los antecedentes del paciente y los resultados de otras valoraciones,
podemos establecer uno o varios posibles juicios clínicos. Estos serán los que guíen
la evaluación posterior.

El juicio clínico puede realizarse con relación a la sintomatología que presenta el

paciente y/o en función de la enfermedad que se sospecha. No obstante, llegados a
este punto, seguramente, ya habremos desechado alguna que otra teoría.

Si nos basamos en la sintomatología daremos un diagnóstico sintomático,

determinando qué funciones están afectadas, lo que derivará en un diagnóstico
sindrómico, caracterizado por la afectación de una o varias funciones al presentar
unos signos característicos. A modo de ejemplo, podríamos pensar en un síndrome
amnésico o un síndrome amnésico-disejecutivo.

A veces, es posible que no tengamos claro si un tipo de sintomatología puede ser

secundaria a otra, que estos síntomas aparezcan de forma conjunta o incluso dudar
entre ambas posibilidades. De esta forma, el planteamiento podría ser contemplar
como posibles juicios clínicos todas las posibilidades y posteriormente intentar
concretar el diagnóstico. Algunos posibles son:
1. Síndrome amnésico.
2. Síndrome disejecutivo.
3. Síndrome amnésico-disejecutivo.
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No existe un límite en la emisión de posibles juicios clínicos y es normal que el

neuropsicólogo tenga dudas, sobre todo cuando se inicia en el ejercicio profesional.
Aun así, como hemos comentado anteriormente, la anamnesis nos ha debido servir
para desechar hipótesis, por lo que si tenemos muchas dudas, podemos volver a

Evaluación Neuropsicológica
6
Tema 4. Material de estudio
 revisar la información o incluso extraer datos nuevos que pensemos que pueden ser
de utilidad para centrar el caso.

Vídeo. Posibles juicios clínicos (I).

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Vídeo. Posibles juicios clínicos (II).

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Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Material de estudio
 Vídeo. Posibles juicios clínicos (III).

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Vídeo. Posibles juicios clínicos (IV).

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Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Material de estudio
 4.3. Exploración neuropsicológica

La exploración neuropsicológica persigue documentar y describir las funciones

cognitivas afectadas y preservadas, teniendo en cuenta los problemas emocionales
y conductuales, así como la funcionalidad del paciente. Para ello, se sirve de la
administración de tareas que ponen de manifiesto la cognición en un entorno clínico
para observar el desempeño del paciente. Aunque es habitual que la exploración se
realice en una consulta externa, este no es el único lugar donde se puede llevar a
cabo. Existen exploraciones cognitivas en entornos hospitalarios, a pie de cama e
incluso en el entorno del paciente. A veces, un entorno demasiado controlado no
pone de manifiesto la cognición de una manera ecológica y no conseguimos poner
en marcha los comportamientos que muestra el paciente en su vida diaria.

Tal y como dijo Robert K. Heaton, «la vida es un test neuropsicológico». La cognición
se pone de manifiesto en cada tarea que realizamos y en nuestro día a día,
continuamente estamos realizando actividades. Es por ello por lo que cualquier lugar
puede ser útil para evaluar y, en algunas ocasiones, completar la exploración
realizada en consulta con una exploración en el entorno del paciente nos puede
ayudar a resolver dudas en el proceso diagnóstico. La observación del paciente en su
entorno habitual cobra especial importancia para la valoración de la funcionalidad,
ya que la forma de evaluación de la independencia en consulta se suele realizar
mediante entrevistas o cuestionarios que dependen de la opinión del propio afectado
y la de la persona que lo acompaña.

No obstante, al ser el entorno clínico el de uso más habitual, debemos ser hábiles
para extraer toda la información posible. De esta forma, que el entorno no esté tan
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controlado puede hacer que se muestren situaciones que se asemejen a la vida diaria
del paciente, por lo que, a veces, puede ser beneficioso para el diagnóstico.

Dada una situación tipo de exploración neuropsicológica en un entorno

controlado, donde solo están el paciente y el evaluador, ya que se le ha

Evaluación Neuropsicológica
9
Tema 4. Material de estudio
 pedido al familiar que saliera de la consulta para que dicho paciente no
tuviera ninguna distracción. Este realiza todas las pruebas dentro del
rango de la normalidad.

Tras terminar la exploración neuropsicológica, se llama al familiar para

que entre en la consulta y se le expliquen los resultados. Ambos quedan
bastante contentos por lo que les cuenta el neuropsicólogo, ya que no
presenta ninguna alteración cognitiva, aunque no encuentran explicación
a lo que le ocurre en su día a día. En ese momento, entra una compañera
a consulta para coger unos archivos y el paciente no deja de mirarla hasta
que esta sale de la misma dejando de atender las explicaciones del
neuropsicólogo sobre su estado. En ese momento, su mujer refiere que
eso es lo que le ocurre en su día a día, que a veces hay cosas que le llaman
tanto la atención que, aunque esté hablando de algo importante, no
mantiene la atención. A esta aportación, el paciente realiza un
comentario «fuera de lugar» acerca del por qué se ha distraído, que hace
alusión a la falta de interés que le suscita lo que le cuenta su mujer. A lo
que su mujer refiere que este tipo de conducta también es habitual en él.

Este caso, la interrupción del clima de evaluación ha resultado positiva,

poniendo de manifiesto las alteraciones conductuales del paciente e
ilustra cómo las situaciones reales reflejan las dificultades sin necesidad
de hacer inferencias a través de pruebas.

La sintomatología cognitiva en pacientes neurológicos suele estar acompañada de

síntomas emocionales y conductuales que pueden ser tanto primarios como
secundarios y cuya diferenciación se hace difícil en muchas ocasiones. En algunos
casos, estas alteraciones son el síntoma principal, como ocurre en la demencia
fronto-temporal (variante conductual).

Las emociones y la conducta del paciente, en cierta parte, pueden evidenciarse por
la forma de actuar durante la exploración. El modo en el que se muestra el paciente,
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su estado de ánimo, la forma de responder durante la exploración, si es colaborador

o no lo es, etc.

El tiempo empleado en la evaluación es otro factor para tener en cuenta.

Dependiendo del estado del paciente, la programación de la evaluación se realizará

Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Material de estudio
 en una única sesión o en varias. Existen personas que prefieren que la evaluación se
realice en un día, pero nos damos cuenta de que su perfil cognitivo no lo permite. En
estas ocasiones, es preferible parar y retomar otro día para completar la evaluación.
No pretendemos agotar al paciente y que adquiera aversión a la evaluación. En el
caso de la evaluación infantil, sobre todo en niños pequeños, la evaluación se realiza
en varias sesiones, ya que resulta difícil crear un buen clima de colaboración y suelen
agotarse con facilidad.

Para ampliar la información, se recomienda leer documento «What happens during

a pediatric neuropsychological evaluation» disponible en la sección A fondo.

El momento en el que se realiza la exploración cognitiva, al igual que el lugar, también

depende del caso concreto. Cuando estamos ante un episodio agudo, como puede
ser un accidente cerebrovascular, un traumatismo craneoencefálico o un brote en
una enfermedad desmielinizante tipo esclerosis múltiple, el momento en el que se
lleva a cabo la administración de pruebas debe ser estudiado detenidamente.

Evidentemente, hasta que el cuadro clínico no se resuelve, no es momento de realizar

ninguna valoración neuropsicológica, pero tras la estabilización clínica, debemos aún
ser cautos. Según algunos autores, no es hasta las doce semanas cuando se estabiliza
el cuadro de deterioro. Asimismo, la sintomatología concomitante, como puede ser
la fatiga asociada que presenta el paciente, impide realizar una buena valoración, por
lo que es preferible esperar y no realizar exploraciones en cuadros aún no
estabilizados, ya que puede influir en el estado de ánimo de la persona afectada
(Lezak et al., 2012).

En otros casos, como ante la sospecha de una enfermedad neurodegenerativa cuyo

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diagnóstico depende en gran parte de la valoración neuropsicológica, se debe realizar

la exploración cuanto antes, siempre teniendo en cuenta que el diagnóstico principal
siempre será el diagnóstico médico. Tras esta primera valoración, es importante
tener en cuenta la sospecha etiológica y el perfil de deterioro que muestra el paciente

Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Material de estudio
 para planificar la siguiente visita de revisión. Existen casos en los que una revisión en
un tiempo demasiado corto no nos va a dar ningún dato y puede hacernos perder
perspectiva de su evolución. En estos casos, es preferible planificar las visitas a
intervalos más largos.

Asimismo, las visitas de seguimiento pueden hacerse a demanda del paciente o de

su familiar. En el momento que consideren que existe una evolución de la
sintomatología podrían pedir una cita y sería atendido con cierta urgencia. Esta
situación se puede dar en casos donde el paciente se encuentra en tratamiento con
un determinado fármaco que puede afectar a la cognición y la valoración del estado
cognitivo nos aporta información crucial ante posibles efectos adversos. Asimismo,
en las enfermedades que evolucionan en forma de episodios agudos de
empeoramiento, también resulta útil plantearle al paciente la posibilidad de solicitar
una nueva exploración si presenta progresión.

Cualquier tarea nos puede servir para poner de manifiesto la cognición, lo único que
debemos hacer es analizarla para extraer información sobre las funciones que se
ponen en marcha cuando la estamos realizando.

La lectura de este tema, por ejemplo, hace que nuestro cerebro active las
redes necesarias para llevarla a cabo. De este modo, si analizamos esta
tarea detenidamente, nos damos cuenta de que existen algunas
funciones innatas que son necesarias para llevarla a cabo, así como
determinadas funciones aprendidas. La lectura no podría llevarse a cabo
si no supiéramos leer (función aprendida), pero tampoco si no tuviéramos
una buena percepción, memoria semántica, memoria de trabajo o
velocidad de procesamiento (funciones innatas).

Según la tarea que llevemos a cabo, se pondrán en marcha unas redes u otras y, según
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los errores que cometa la persona cuando la desempeña, llegaremos a la conclusión

de qué funciones o redes están alteradas. Para ello, debemos elegir bien los
instrumentos de evaluación que vamos a utilizar.

Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Material de estudio
 4.3.1. Criterios de selección de los instrumentos de evaluación

La selección de los instrumentos de evaluación se lleva a cabo mediante un proceso

de toma de decisiones en el que se deben tener en cuenta varios aspectos generales.
Por un lado, los aspectos relativos a las pruebas se basan en la sensibilidad,
especificidad, fiabilidad y validez de las mismas. En esta línea, es importante tener en
cuenta que una prueba con unas características psicométricas para la aplicación a
una determinada persona puede no poseerlas para evaluar otra, por lo que debemos
realizar siempre una exploración individualizada. Además, algunos cuadros
presentan fluctuaciones importantes, por lo que esto debe ser tenido en cuenta en
las sucesivas exploraciones.

Asimismo, la validez ecológica de los test es de gran importancia (Lezak et al., 2012).
Que los resultados ayuden a predecir el desempeño del paciente en las actividades
de la vida diaria es fundamental. En este sentido, el evaluador es el que debe conocer
bien la prueba y lo que evalúa para poder hacer inferencias sobre ello.

Fiabilidad

Validez

Especificidad
Criterios de selección

Sensibilidad
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Validez ecológica

Figura 1. Criterios de selección por las características de la prueba.

Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Material de estudio
 A estos aspectos más psicométricos se añaden otros más clínicos, como los relativos
a las características inherentes a la persona, como la edad, el nivel cultural,
habilidades previas, limitaciones motoras o sensitivas, lenguaje e incluso la sospecha
diagnóstica y las características externas al propio paciente, como puede ser el
objetivo de la evaluación (figura 2).

Diagnóstico

Tratamiento
Objetivo
Seguimiento

Investigación

Etiológico
Criterios de selección Sospecha
diagnóstica
Neuropsicológico

Edad

Nivel cultural
Características
personales Habilidades previas

Lenguaje

Figura 2. Criterios clínicos de selección de pruebas.

En función del objetivo de la evaluación, tal y como vimos en el tema «Los objetivos
de la evaluación neuropsicológica», encontraremos diferencias de procedimiento y
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la elección de las pruebas será diferente (Lezak et al., 2012):

 Si perseguimos dar un diagnóstico neuropsicológico, la elección de las pruebas de
evaluación se llevará a cabo con relación a unos criterios clínicos, evitando realizar
exploraciones innecesarias. No podemos usar todas las pruebas que conocemos
para cada función porque sería un trabajo tan tedioso que no sería soportable ni

Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Material de estudio
 para el profesional ni para el paciente. Asimismo, en algunas ocasiones, el tiempo
disponible para evaluar a cada paciente puede ser reducido. No obstante, el
enfoque es ser flexible y abierto y podremos realizar modificaciones de las pruebas
e incluso inventar nuevas que nos aporten la información que necesitamos (Lezak
et al., 2012).
 Cuando el objetivo es el tratamiento, se hace necesario realizar una evaluación
más exhaustiva y global, que nos aporte información sobre la capacidad y las
limitaciones para recuperar o mantener su estilo de vida. En este caso no solo nos
importa encontrar qué resultados son patológicos y cuáles no, sino evaluar las
funciones y procesos involucrados en las actividades, el tipo de error que comete
el paciente y cómo se relacionan unos dominios con otros en el desempeño de la
actividad. Estos datos serán esenciales para el diseño del programa de
rehabilitación. De este modo, el tiempo no será un problema y podremos realizar
evaluaciones más amplias, aunque necesitemos fraccionar la evaluación en varias
sesiones. Según Tirapu (2007), para la implementación de programas de
tratamiento y su valoración, es importante tener en cuenta si la prueba es
adecuada en contenido y si presenta un nivel de dificultad adecuado, si ofrece
información sobre las funciones alteradas, si tiene suficiente validez ecológica y si
es sensible a los cambios.
 En cuanto al seguimiento clínico (tanto para el control de la evolución de un
cuadro como para la valoración de la eficacia de un tratamiento), las pruebas
utilizadas serán las más sensibles al cambio y las que han sido aplicadas en
evaluaciones anteriores, con la libertad de poder usar otras que pensemos que
puedan ser más adecuadas según los hallazgos.
 Si el objetivo es realizar la evaluación en el contexto de la investigación, la
elección será más rígida. El protocolo será establecido de antemano, por lo que
debemos elegir en función de unos criterios generales: si la prueba ofrece
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suficiente información sobre la función o funciones objetivo, si es sensible a los

cambios y si es adecuada a la enfermedad. Si estamos en un estudio multicéntrico,
debemos asegurarnos de que los evaluadores estén entrenados en la aplicación
de las pruebas y todos lo hagan de la misma forma.

Evaluación Neuropsicológica
15
Tema 4. Material de estudio
 Asimismo, la elección de la prueba se realizará en función de las sospechas
diagnósticas (tanto etiológicas o de enfermedad como neuropsicológicas o
cognitivas). El conocimiento de lo esperable en un determinado paciente nos puede
ayudar a decidir qué prueba usar. No es lo mismo realizar una evaluación a un
paciente con una distrofia miotónica tipo II, que un paciente con una enfermedad de
Alzheimer. En este caso, no solo el perfil cognitivo determinará la elección de las
pruebas, sino las limitaciones físicas o sensitivas que puede tener el paciente.
Normalmente, evitaremos las pruebas con una alta implicación motora en la
evaluación de una enfermedad neuromuscular.

Esto nos lleva a pensar en la consideración de otras características personales del

paciente, como pueden ser la edad, el nivel cultural, el lenguaje o las habilidades
previas (Ardila y Ostrosky, 2012).

Si un paciente con alto nivel cultural y activo laboralmente acude a

consulta derivado por neurología por una sospecha diagnóstica de
enfermedad de Alzheimer de inicio precoz en un estado prodrómico con
quejas de memoria, no utilizaremos una prueba tipo minimental (MMSE)
para realizar una detección del deterioro cognitivo. Al tratarse de una
persona con una alta actividad y un cierto nivel cultural, podemos intuir
que su desempeño será bueno.

En este caso, lo más acertado sería utilizar una prueba específica de

evaluación mnésica, como puede ser el free and cued selective reminding
test o FCSRT a modo de screening y, en función de los resultados, ampliar
la exploración. Esta prueba utiliza unos ítems de uso común con un grado
de dificultad que estaría adaptado al paciente.

En otros casos en los que la persona no presente estas características

tanto de enfermedad como personales y que tenga un perfil de
enfermedad más claro y un nivel de actividad y cultural más bajo,
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utilizaremos una prueba de screening específica de enfermedad de rápida

administración como el minimental o más amplia como la exploración
mínima en demencias o [Link]. Posteriormente, si necesitamos
extraer más datos, administraremos una batería específica como puede
ser el Alzheimer disease assessment scale-cognitive o ADAS cog u otra
batería de pruebas compuesta por los test que consideremos adecuados

Evaluación Neuropsicológica
16
Tema 4. Material de estudio
 o que no hayan sido valoradas para lo que el evaluador decida utilizar test
específicos.

Vídeo. Entrevista a profesionales sobre la elección de los instrumentos de evaluación.

Accede al vídeo a través del aula virtual

4.3.2. Aplicación de los modelos teóricos a la evaluación.

Para realizar una buena evaluación cognitiva, debemos basarnos en la evidencia

científica e integrar los modelos teóricos y los resultados en investigación con la
práctica clínica. Por un lado, el neuropsicólogo debe tener una buena formación en
neuroanatomía, neurofisiología, neuropatología y neurociencia cognitiva. Esto le
permitirá hacerse las preguntas adecuadas y saber qué camino seguir para
responderlas. Por otro lado, la experiencia práctica se torna importante para el
desempeño del profesional en la evaluación neuropsicológica, ya que el
conocimiento clínico aplicado es de utilidad para darle un sentido a los datos
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cuantitativos y cualitativos e integrarlos de una forma adecuada.

Tenemos la responsabilidad de actualizar nuestro conocimiento, ya que la ciencia

avanza a pasos agigantados y porque la experiencia, inevitablemente, tiene una parte

Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Material de estudio
 negativa que radica en la creación de ciertos hábitos, que pueden tener un impacto
importante en la evaluación.

Normalmente, las pruebas que utilizamos se basan en modelos teóricos para su

creación por lo que se tiende en la práctica clínica a confiar en el criterio de sus
desarrolladores y utilizarlas sin más. Este modo de uso de las pruebas resulta
cómodo, ya que no nos hace plantearnos ningún problema a resolver y, simplemente
administrando la prueba según sus instrucciones, estamos seguros de que hemos
realizado una evaluación basada en un modelo teórico. El error radica en que se use
un modelo teórico sin comprenderlo y que se saquen conclusiones equivocadas.

Asimismo, las pruebas suelen tener un alto coste económico y, normalmente, cuando
invertimos en una, no solemos adquirir las siguientes versiones de la misma prueba.
A veces, como la neurociencia avanza, los autores deciden sacar nuevas versiones
que corrigen posibles errores de las anteriores y cambios adaptados a las nuevas
teorías.

Las pruebas empleadas en la evaluación deben aportar la respuesta a la pregunta

sobre la disminución del rendimiento cognitivo de un paciente. Esta explicación se
hace en base a la comparación con un modelo de funcionamiento cognitivo normal
(Tirapu, 2007).

Los modelos teóricos no solo se refieren al funcionamiento de la cognición de

funciones concretas. También existen modelos de funcionamiento global como
pueden ser el modelo de neuropsicología funcional que propone Duque (2019), que
es un modelo centrado en tareas en el que se hace una diferenciación entre dominios
(función cognitiva que puede clasificarse en tipos y procesos), sistemas (función
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cognitiva que necesita de otra para funcionar) y requisitos cognitivos (velocidad,

asociación e integración).

Evaluación Neuropsicológica
18
Tema 4. Material de estudio
 Se recomienda ver el vídeo Entrevista a Pablo Duque: neuropsicología funcional
disponible en la sección A fondo.

Otros, como el modelo de Koziol et al. (2016), hacen hincapié en la automatización

de tareas y en las redes funcionales.

La mayoría de los test están focalizados en el control cognitivo consciente, lo que es

difícil de relacionar con las actividades del día a día. Para ello, hacemos inferencias
sobre el modo en que el paciente se desenvuelve a partir de los resultados obtenidos.
Clásicamente, la evaluación neuropsicológica se ha realizado con el punto de mira en
los dominios cognitivos en términos de diferencias de funcionamiento
visual-verbal-espacial. En la actualidad, el mundo de la neuropsicología está
experimentando un cambio y caminamos hacia la asunción del funcionamiento
cognitivo en un determinado contexto que nos expone a situaciones novedosas, que
dan lugar a conductas que, si son adaptativas, llegan a ser automatizadas. Estas
conductas automatizadas estarían libres del control cognitivo consciente.

Estos nuevos modelos de funcionamiento cerebral nos hacen pensar en redes (red
atencional ventral y dorsal, red fronto-parietal, red por defecto y red límbica, motora
y sensorial) y como interactúan con un entorno cambiante. Además, estas redes
interactúan con los mecanismos de activación de los ganglios basales para la
selección de la conducta adecuada y con los circuitos cerebelosos para automatizar y
adaptar el comportamiento a los cambios.

Si asumimos estos modelos funcionales dinámicos, debemos huir de la asunción del

funcionamiento cerebral estático y adaptar los instrumentos de evaluación para
tomar decisiones diagnósticas apropiadas.
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Evaluación Neuropsicológica
19
Tema 4. Material de estudio
 4.3.3. Pruebas neuropsicológicas

Las pruebas neuropsicológicas se usan para poner de manifiesto la función que

queremos explorar, sus tipos y procesos. Cada prueba necesita que el paciente posea
unas determinadas habilidades motoras y sensitivas para su correcta administración
y se caracterizan por poseer unas determinadas normas de administración y una
forma de corrección específica. La forma de corrección se suele basar en el cálculo
de una puntuación que se compara con un grupo normativo que, como hemos
explicado anteriormente, solo nos aportará si un determinado paciente se encuentra
dentro de lo esperable para su edad y nivel educativo, pero no nos dará información
sobre el por qué tiene este desempeño. Otras pruebas aportan información
cualitativa que nos orienta al dominio alterado o a la zona cerebral que presenta mal
funcionamiento.

En la actualidad, existen muchas pruebas donde elegir, por lo que es importante

seleccionar la más adecuada para obtener la información que perseguimos. A modo
general, se pueden clasificar en:
 Pruebas de screening (generales y específicas de enfermedad). Se trata de
pruebas de rápida administración que nos sirven para extraer información del
funcionamiento cognitivo y nos ayudan a elegir las pruebas que necesitaremos
explorar de forma más exhaustiva.
 Baterías (generales, específicas de función y específicas de enfermedad). Se trata
de una agrupación de varias pruebas de evaluación que necesitan más tiempo
para su total administración y que nos aportan información más detallada del
funcionamiento cognitivo del paciente.
 Test específicos de función. Test específicos de cada dominio cognitivo que están
basados en una teoría del funcionamiento normal.
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Las pruebas en realidad no son específicas de función, ya que el cerebro funciona en

red y las funciones no pueden ponerse de manifiesto de forma independiente, por lo
que las pruebas no nos darán información de una función específica. Es por eso, por
lo que a veces, los resultados en pruebas que son consideradas de una misma función

Evaluación Neuropsicológica
20
Tema 4. Material de estudio
 nos aportan resultados contradictorios: existen otras funciones que también están
involucradas en las tareas y, según intervengan unas u otras, estas se realizarán de
forma más exitosa.

Por otro lado, debemos considerar la posibilidad de modificar las pruebas en función
de las necesidades de la exploración o las necesidades del paciente, de forma que la
tarea nos aporte la información necesaria (Lezak et al., 2012). Tal y como hemos
comentado anteriormente, lo importante es tener conocimiento del funcionamiento
normal del dominio cognitivo y basarnos en ello para estas modificaciones. Asimismo,
en algunas ocasiones, las alteraciones motoras o del lenguaje pueden condicionar la
exploración neuropsicológica. El lenguaje y el movimiento son el medio que tenemos
para expresar la cognición. Los resultados de las tareas cognitivas se expresan
mediante estas funciones por lo que cuando están alteradas debemos modificar las
pruebas para adaptarlas a las dificultades del paciente. La modificación de las
pruebas debe ser realizado atendiendo a los modelos cognitivos. Con el conocimiento
adecuado del funcionamiento cerebral, no tendremos dificultades para identificar los
déficits cognitivos del paciente. No obstante, debemos tener en cuenta que el test en
cuestión no estaría baremado con esta modificación, por lo que no podremos usar
los baremos que aporta la prueba.

4.4. Interpretación de los resultados y semiología

La interpretación de la exploración neuropsicológica debe realizarse basándose tanto

en la anamnesis como en los resultados de las pruebas administradas. Los resultados
que obtendremos en las pruebas serán tanto cuantitativos como cualitativos, por lo
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que no tendría sentido utilizar únicamente los resultados numéricos para dar un
diagnóstico neuropsicológico. Los datos cuantitativos adquieren un sentido cuando
se comparan con los resultados de otras pruebas, la información recabada en la
entrevista clínica y la información cualitativa. De lo contrario, podrían
malinterpretarse los resultados.

Evaluación Neuropsicológica
21
Tema 4. Material de estudio
 Así, debemos tener en cuenta que la interpretación de las pruebas realizadas solo
puede llevarse a cabo por la persona que realiza la exploración (Duque, 2015), ya
que será la que habrá realizado la entrevista clínica y habrá observado al paciente
mientras realizaba cada una de las tareas.

Los resultados cuantitativos han sido generalmente usados para comparar a la

persona con una muestra, situándola en una curva que se asume como la norma.
Aunque algunas funciones pueden presentar cierto rango de normalidad, como la
discriminación auditiva, estas pueden cambiar con la edad e incluso presentar
diferencias de género.

Además, siempre existirán personas a las que no se le puedan aplicar los estándares,
porque tengan una habilidad especial. Muchas baterías usan índices de funciones
específicas que son calculados mediante la puntuación obtenida en varios test. Estos
necesitan que se pongan de manifiesto otras funciones para que la tarea se realice
de forma adecuada, por lo que no suelen ajustarse a una representación fiel de una
única función. Se están equiparando tareas que ponen en marcha la misma función
durante la ejecución, pero en compañía de otras diferentes. De un modo u otro, de
esta forma solo podremos saber que el paciente tiene una mala ejecución en estas
tareas, pero no sabremos el por qué.

Valorar los resultados en función de la comparación intraindividual sería otra

aproximación a la interpretación de los resultados. Se puede realizar una valoración
de la tasa de cambio a través del tiempo en al menos tres medidas espaciadas, lo que
nos puede dar una idea de la evolución respecto a sí mismo sin necesidad de
compararlo con un grupo. (Lezak et al., 2012). Sería idóneo que el paciente tuviera
una evaluación previa para poder valorar el cambio, pero esto no siempre es posible.
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En estos casos, se recurre a una estimación indirecta del nivel previo. La puntuación
en determinados subtest, como el de vocabulario de la escala de inteligencia de
Wechsler, han sido usados con este fin.

Evaluación Neuropsicológica
22
Tema 4. Material de estudio
 Asimismo, los datos históricos y de observación pueden servir para estimar el
rendimiento previo, siempre y cuando se tenga suficiente información al respecto
(Lezak et al., 2012). La discrepancia entre lo que esperamos encontrar y lo que
encontramos es lo que refleja el deterioro cognitivo del paciente. Estas diferencias
no solo se establecen mediante puntuaciones en un test cognitivo; de hecho, el
conocimiento del funcionamiento normal de las funciones cognitivas nos dará
información sobre si un dominio se encuentra dentro de la normalidad o no.

La valoración cualitativa se basa en que una evaluación neuropsicológica adecuada

debe tener en cuenta la forma en la que la persona resuelve las tareas y el tipo de
errores que comete. Debemos considerar que las funciones son complejas y que
debemos analizarlas de forma pormenorizada para localizar el fallo específico. Por un
lado, podemos encontrar pacientes que obtienen una puntuación psicométrica
adecuada en un determinado test, pero el análisis de los errores cometidos muestra
un perfil patológico. Edith Kaplan, por ejemplo, observó que los pacientes
neurológicos podían fallar en los ítems de menos dificultad de una prueba, como el
test de denominación de Boston, pero conseguir una puntuación adecuada (Libon et
al., 2013).

Por otro lado, teniendo en cuenta que las pruebas no son específicas de función y
ponen en marcha varios dominios cognitivos, una persona que presenta alteraciones
en una función cognitiva y otra que las presenta en otra distinta pueden presentar la
misma puntuación en un test, pero diferencias a nivel cualitativo durante la ejecución
(Peña-Casanova et al., 1991). En algunas ocasiones encontramos pacientes que,
incluso llegando a resolver la tarea planteada, muestran un gran esfuerzo durante la
ejecución y emplean muchos recursos o tiempo en su resolución. Así, se hace
fundamental conocer los signos neuropsicológicos que pueden aparecer en una
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exploración, ya que son los que nos darán información sobre el perfil cognitivo
patológico.

Un signo clínico es una manifestación objetiva y observable, que se puede hacer

visible en una exploración clínica. Estos no serán patognomónicos, en el sentido de

Evaluación Neuropsicológica
23
Tema 4. Material de estudio
 ser específicos de una enfermedad y no asociados a otras. Un determinado signo
puede ser observado en diferentes enfermedades y de la misma forma. Asimismo, no
siguen una distribución a modo de curva normal, ya que presentan una organización
dicotómica (Duque, 2015; Koziol et al., 2016). Esto significa que, si aparece un
determinado signo, podemos interpretar que estamos ante una patología.

A modo de ejemplo, la desorientación en tiempo, espacio y persona suele

ser indicador de deterioro cognitivo y, aunque no se trata de un signo
específico de una enfermedad y podemos encontrarlos tanto en un
cuadro demencial como en un traumatismo craneoencefálico, sí puede
orientarnos en que la localización del daño cerebral es difusa. Koziol et al.
(2016) hacen alusión a los errores en el test dedo-nariz como ejemplo de
signo indicador de alteración en una determinada zona cerebral, en
concreto en regiones mediales cerebelosas. En tareas de ejecución
continua tipo (CPT) para evaluar la atención sostenida, podemos
encontrar errores de omisión (no emitir una respuesta ante el estímulo
objetivo) y comisión (emitir una respuesta ante otro estímulo diferente al
objetivo) que pueden indicar alteración de esta función, pero también
podríamos estar ante un problema primario en la velocidad de
procesamiento de la información.

La semiología en neuropsicología puede observarse en la realización de determinadas

tareas y los test neuropsicológicos pueden propiciar la aparición de los mismos. Para
que un determinado signo se manifieste, debemos tener en cuenta la forma de
administración de la tarea. En este sentido serán de gran importancia las
instrucciones que se le serán facilitadas al paciente, así como el modo en el que
manejemos la exploración.

Un claro ejemplo es el test de las torres de Londres, en el que debido al

establecimiento de límites en las normas que se le facilitan al paciente,
podemos encontrar signos de hipofrontalidad cuando estas son
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quebrantadas o repetidas. No obstante, estos signos pueden ser

observados en otras tareas que utilicen las mismas instrucciones; en este
caso, el establecimiento de límites.

Un ejemplo de estas tareas podría ser el test del zoo. En cada tarea, la
infracción se reflejará de forma distinta; en las torres de Londres, por

Evaluación Neuropsicológica
24
Tema 4. Material de estudio
 ejemplo, cogiendo dos bolas al mismo tiempo (cuando solo pueden
moverse de una en una) y en el test del zoo pasando dos veces por el
mismo camino (por el que se permite solo pasar una vez), pero ambas
indicarán lo mismo.

La tarea es útil para poner de manifiesto ciertos signos que nos orientarán a un déficit
que en muchas ocasiones no es el dominio para el que está diseñada la tarea en sí.
Por ejemplo, la presencia de signos de hipofrontalidad durante la ejecución de
cualquier prueba no diseñada para evaluar funciones prefrontales, como podría ser
una prueba de memoria.

Pongamos a un paciente al que se le administra el subtest de memoria

del test de los siete minutos y se le pregunta sobre la hortaliza que hay
en la lámina para que la denomine o para que la recuerde. La respuesta
que emite el paciente no se corresponde con la pregunta: hace alusión a
su uso, en vez de responder con el nombre de la misma. En concreto el
paciente dice: «Para comer». En este caso, se está manifestando un signo
de hipofrontalidad. La persona responde de forma impulsiva, emitiendo
la respuesta de más fácil acceso. Estamos ante un signo que muestra
alteración en funciones prefrontales en vez de mnésicas.

Los signos nos orientan tanto a la topografía como a las funciones alteradas, pero en
este sentido debemos tener sumo cuidado, ya que no existe una relación lineal entre
un determinado signo y el dominio cognitivo en sí.

Continuando con el ejemplo anterior, en personas que presentan

problemas mnésicos, también podemos encontrarnos con estos errores
en las pruebas, no por una tendencia a saltarse las normas impuestas,
sino por un problema de olvido de las instrucciones. En algunas
ocasiones, si analizamos en profundidad los signos manifiestos en la
exploración, podemos asociarlos a funciones específicas. Pueden ser
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específicos de deterioro de funciones concretas, como los errores de

comisión u omisión en determinadas tareas. Será tarea del clínico inferir
ante qué tipo de alteración cognitiva nos encontramos.

Debemos tener en cuenta, que en ocasiones podemos encontrar ciertas

incongruencias que pueden hacernos dudar, ya que la semiología puede presentarse

Evaluación Neuropsicológica
25
Tema 4. Material de estudio
 de forma distinta cuando la persona se expone de forma repetida ante un
determinado ítem de un test concreto. En estas ocasiones, cobra importancia
encontrar la coherencia entre las diferentes respuestas y la sospecha clínica (Peña-
Casanova et al., 1991).

Una vez hemos completado la exploración debemos revisar la información obtenida

y concluir sobre qué funciones están alteradas y preservadas y cómo están afectando
al desempeño de las actividades de la vida diaria del paciente. Esta información debe
ser coherente con la información recogida en la anamnesis, ya que las dificultades
que el paciente y sus familiares detectan en su vida diaria deben poder ser explicadas
con el perfil cognitivo que presenta.

Vídeo. Conclusiones.

Accede al vídeo a través del aula virtual

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4.5. Referencias bibliográficas

Ardila, A. y Ostrosky, F. (2012). Guía para el diagnóstico neuropsicológico. Florida:

American Board of Professional Neuropsychology.

Evaluación Neuropsicológica
26
Tema 4. Material de estudio
 Duque, P. (2015). Nivel B [Acreditación en neuropsicología funcional]. Sevilla: iNeuro.

Duque, P. (2019). Neuropsicología Funcional NEF: una reflexión a vuelapluma. Sevilla:

iNeuro.

Koziol, L. F., Beljan, P., Bree, K., Mather, J. y Barker, L. (2016). Large-Scale Brain
Systems and Neuropsychological Testing. Nueva York: Springer.

Lezak, M., Howieson, D. y Loring, D. (2012). Neuropsychological assessment. Oxford

University Press (5ª ed.).

Libon, D. J., Swenson, R., Ashendorf, L., Bauer, R. M. y Bowers, D. (2013). Edith Kaplan
and the Boston process approach. The Clinical Neuropsychologist, 27(8), 1223-1233.

Peña-Casanova, J., Jarne, A. y Guardia, J. (1991). Programa integrado de exploración

neuropsicológica – Test Barcelona: validez de contenidos. Revista de Logopedia,
Foniatría y Audiología, 2(2), 96-107.

Tirapu, J. (2007). La evaluación neuropsicológica. Psychosocial Intervention, 16(2),

189-211.
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Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Material de estudio
 Caso clínico: resolución

Resolución del caso clínico: ¿por qué ha venido a

esta consulta? (continuación)

Posibles juicios clínicos

 Síndrome amnésico: según la información que aporta principalmente el familiar,

aunque el paciente también refiere cierto problema leve de memoria. Podríamos
estar ante un síndrome amnésico y que el paciente presente anosognosia de su
problema de memoria.
 Síndrome amnésico-prefrontal: según la información que aporta principalmente
el familiar, aunque el paciente también refiere cierto problema leve de memoria.
Podríamos estar ante un síndrome amnésico y que el paciente presente
anosognosia de su problema de memoria como en el caso anterior. Además,
parece que presenta ciertos problemas de conducta que podrían ser atribuidos a
un síndrome prefrontal y anosognosia de estas alteraciones.
 Síndrome prefrontal: según la información que aporta su familiar y lo que
podemos observar en consulta, podríamos estar ante un síndrome prefrontal y
que los problemas de memoria fueran secundarios a estas dificultades.
 Deterioro cognitivo multidominio: según la sospecha de enfermedad, podríamos
encontrarnos ante un caso de enfermedad de Alzheimer donde ya se estén
afectando otras funciones como praxias y gnosias.
 Normalidad cognitiva: el paciente refiere que no le ocurre nada significativo, por
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lo que podríamos estar ante un caso de normalidad cognitiva y que sus cambios
de humor sean debidos a problemas de convivencia con su familiar, tal y como él
refiere.

Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Caso clínico: resolución
 Pruebas de elección

Como primera opción elegiríamos una prueba de screening específica de enfermedad

(por ejemplo, test de las fotos, test de los siete minutos…) y según los resultados, se
pararía la exploración si estos son muy evidentes o profundizaríamos más en la
memoria (por ejemplo, free and cued selective reminding test) y en funciones
prefrontales (por ejemplo, profundizar en el control inhibitorio con pruebas como el
test de los cinco dígitos o el test de stroop), tal y como nos sugiere la anamnesis.

Posteriormente, si fuera necesario, se profundizaría en las funciones que podrían

estar afectadas, según nos sugieran los resultados de la aplicación de estas pruebas
y la de screening. Por ejemplo, en esta enfermedad se suelen afectar gnosias o
praxias, por lo que se pueden utilizar pruebas de imágenes en posiciones no
prototípicas como el subtest de la batería de test para la percepción visual de objetos
y del espacio o las praxias ideomotoras tipo Barbizet.
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Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Caso clínico: resolución
 A fondo
Entrevista a Pablo Duque: neuropsicología funcional

Neuro RedHabilitación (2013). Entrevista a Pablo Duque: parte 1. [Vídeo] YouTube.

[Link]

La neuropsicología funcional dispone de un modelo propio unitario de la cognición.

En esta entrevista, Pablo Duque explica de forma general en qué consiste el concepto
y qué metodología utiliza.

¿Qué sucede durante una evaluación neuropsicológica pediátrica?

Chidekel, D. (2020) What happens during a pediatric neuropsychological evaluation.

Dana Chidekel, Ph D. A psychological corporation. Recuperado de:
[Link]
[Link]
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En este documento, la doctora Chidekel, explica en qué consiste la evaluación

neuropsicológica, dónde se realizará y cuánto tiempo tomará llevarla a cabo.

Evaluación Neuropsicológica
30
Tema 4. A fondo
 Test
1. Paciente con esclerosis múltiple remitente recidivante acude a consulta para
valoración por nuestra parte, derivado por Neurología. El paciente refiere de
forma espontánea que presenta problemas de memoria.
A. Posibles juicios clínicos: síndrome amnésico.
B. Posibles juicios clínicos: síndrome amnésico; síndrome fronto-subcortical.
C. Posibles juicios clínicos: síndrome amnésico; síndrome afaso-apraxo-agnósico.
D. Posibles juicios clínicos: síndrome amnésico; síndrome de Balint.

2. ¿Qué exploramos en neuropsicología?

A. Funciones cognitivas.
B. Test neuropsicológicos.
C. A y B son verdaderas.
D. A y B son falsas.

3. Un paciente que ha presentado un hematoma frontal izquierdo, dado de alta por

el servicio de Neurología de su hospital hace dos semanas…
A. Deberá ser valorado cuanto antes ya que el paciente ha sido dado de alta y su
vida no corre peligro.
B. Deberá ser valorado cuanto antes, siempre que el paciente quiera colaborar en
la evaluación.
C. Deberá ser valorado cuando se estabilice y el paciente no se encuentre muy
fatigado.
D. Debería haber sido ya valorado.
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Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Test
 4. El funcionamiento cognitivo debe ser evaluado…
A. Por funciones, intentando encontrar las pruebas que sean más puras de una
función determinada.
B. Usando baterías generales de la cognición.
C. Usando siempre pruebas estandarizadas.
D. Mediante tareas, teniendo en cuenta que el cerebro funciona en red.

5. ¿Qué prueba será de primera elección para valorar a un paciente de 77 años que
acude a consulta para valoración por nuestra parte por sospecha de enfermedad
de Alzheimer?
A. Una batería específica de enfermedad.
B. Una batería general como el test Barcelona, que nos dará una visión general de
toda la cognición.
C. Un test de screening.
D. Una prueba específica de lenguaje porque la enfermedad de Alzheimer siempre
comienza con un deterioro amnésico

6. ¿Es aconsejable fabricar pruebas nuevas?

A. Sí. De hecho, a veces se hace incluso necesario, porque no existen suficientes
pruebas comercializadas.
B. Sí. De hecho, a veces se hace incluso necesario para ajustarnos a las necesidades
individuales de cada caso.
C. No, no es aconsejable porque no tendremos baremos de corrección.
D. No, no está permitido porque no tendremos baremos de corrección.
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Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Test
 7. ¿En qué caso consideras que se han realizado procedimientos correspondientes al
proceso de evaluación neuropsicológica por el profesional que atiende al
paciente?
A. Un paciente acude a consulta para valoración por nuestra parte por sospecha
de deterioro cognitivo tras un traumatismo craneoencefálico. Había acudido a una
consulta privada donde le habían administrado el test. Todas las puntuaciones
estaban dentro de la normalidad. Teniendo en cuenta que se trata de una batería
extensa y de valoración completa de las funciones cognitivas, consideramos que
el paciente no presenta alteraciones cognitivas significativas y damos alta. Se
revisará a petición de Neurología.
B. Un paciente acude a consulta para valoración por nuestra parte por sospecha
de deterioro cognitivo en el contexto de un síndrome depresivo de larga
evolución. Se realiza una entrevista al paciente y su familiar y se revisan los
informes clínicos.
C. En ningún caso se ha comenzado la exploración neuropsicológica.
D. En ambos casos se han llevado a cabo procedimientos de exploración
neuropsicológica.

8. Un niño de 8 años acude para valoración por nuestra parte porque sus padres
creen que tiene un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
A. Debemos preguntar si ha acudido a su neuropediatra antes de comenzar la
exploración. Si no es el caso, será derivado para filiar por Neurología.
B. Evaluaremos al paciente y si estamos seguros del diagnóstico, no derivaremos
a Neuropediatría.
C. Un paciente nunca puede acudir a nuestra consulta para consultarnos por una
queja de este tipo, ya que todo el mundo sabe que el médico debe hacer un
diagnóstico diferencial.
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D. La evaluación se hará dirigida a la sospecha diagnóstica siendo nuestro único

posible juicio clínico en TDAH.

Evaluación Neuropsicológica
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Tema 4. Test
 9. Paciente de 35 años acude para valoración por nuestra parte porque tras sufrir un
traumatismo craneoencefálico leve (TCE) tiene problemas para memorizar nueva
información. Estudios medios, activo a nivel laboral, bancario.
A. Tras la intervención de paciente y su familiar, dirigiremos la anamnesis a extraer
información sobre sus problemas de memoria y la evaluaremos con una prueba
que no sea demasiado sencilla teniendo en cuenta el nivel cultural y que se
encuentra activo en la actualidad realizando un trabajo de alta responsabilidad.
B. Tras la intervención del paciente y su familiar, dirigiremos la anamnesis a extraer
información sobre sus problemas de memoria y sobre otras funciones que pueden
afectarse en TCE como pueden ser las funciones prefrontales, pero evaluaremos
todas las funciones y así tendremos una valoración global.
C. Tras la intervención del paciente y su familiar, dirigiremos la anamnesis a extraer
información sobre problemas en la velocidad de procesamiento, que es lo que se
suele afectar en un TCE y no daremos importancia a los problemas de memoria
porque seguramente serán secundarios a la bradipsiquia del paciente.
D. Tras la intervención del paciente y su familiar, dirigiremos la anamnesis a
extraer información sobre sus problemas de memoria y sobre otras funciones que
pueden afectarse en TCE, como pueden ser las funciones prefrontales.

10. La cognición se expresa en:

A. Test.
B. Baterías.
C. Pruebas de screening.
D. Tareas.
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Tema 4. Test