¿Cuáles son las diferencias clave entre los modelos explicativos de la salud y enfermedad del siglo XX con respecto a los siglos anteriores?

En el siglo XX, el modelo biomédico, que había sido el paradigma predominante, comenzó a ser cuestionado debido a la alta incidencia de enfermedades crónicas y mentales, que requerían un enfoque más integral. Se reconoció que la salud y enfermedad son multideterminadas y que factores como la pobreza, educación y cultura, afectan estos estados . En contraste, modelos anteriores enfocaban las causas exclusivamente en agentes patógenos o en explicaciones religiosas, limitando la comprensión integral del proceso salud-enfermedad .

Considerando el concepto de hiponatremia, explica los mecanismos que regulan el balance hídrico y qué implicaciones pueden tener para el tratamiento médico de este desequilibrio.

El balance hídrico corporal es regulado principalmente por mecanismos renales que controlan la dilución y eliminación de agua y sodio. La hiponatremia se presenta cuando hay un exceso de agua en relación al sodio, a menudo debido a una alteración en la dilución urinaria o por excesiva ingesta de agua. El tratamiento requiere evaluar los mecanismos causales específicos, como la actividad de la ADH, y el equilibrio electro-adição de no sódio, para evitar complicaciones neurológicas irreversibles asociadas a la hiposmolaridad que acompaña la hiponatremia .

Analiza cómo el concepto de inmunidad cambió en relación con los avances en la ciencia médica.

El concepto de inmunidad cambió radicalmente con los avances en biomedicina. Inicialmente, la inmunidad se entendía desde una perspectiva limitada, principalmente en términos de barreras físicas y respuestas almadas en las antigüedades. Con el progreso de la ciencia médica y la investigación, surgieron conocimientos más detallados sobre las células inmunitarias y sus funciones, diferenciando entre inmunidad innata y adaptativa. Este entendimiento permitió el desarrollo de vacunas y tratamientos inmunomoduladores, revolucionando la atención médica preventiva y terapéutica .

Analiza cómo evolucionó el concepto de salud desde la antigüedad hasta el siglo XX.

El concepto de salud ha evolucionado considerablemente. En la antigüedad, se enfocaba en la ausencia de enfermedad y el equilibrio del cuerpo con el entorno. Hipócrates y los antiguos griegos ya intuían algunas relaciones entre salud y medio ambiente . En el siglo XVIII y XIX, con el surgimiento del positivismo, el modelo biomédico predominante se enfocaba en la única casualidad de las enfermedades . Finalmente, en el siglo XX, la Organización Mundial de la Salud definió la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, ampliando la noción más allá de la mera ausencia de enfermedad .

Describe cómo el bienestar social y económico se asocian con la percepción de salud en las sociedades occidentales contemporáneas.

En las sociedades occidentales contemporáneas, la percepción de salud está estrechamente asociada al bienestar social y económico. La salud se convierte en un objetivo clave junto con la belleza y la prosperidad, que son vistas como reflejos de éxito personal. La capacidad económica permite el acceso a servicios de salud y productos para el bienestar físico y estético, lo cual es valorado culturalmente. Esto crea una dualidad entre materialistas, que persiguen medios económicos para alcanzar salud y belleza, e idealistas que buscan en otros aspectos la satisfacción de estas necesidades .

Evalúa el impacto que tuvo el movimiento positivista en la percepción y tratamiento de las enfermedades en los siglos XIX y XX.

El movimiento positivista, que predominó en los siglos XIX y XX, consolidó el enfoque biomédico centrado en las enfermedades, priorizando el diagnóstico y tratamiento a través de métodos científicos y la tecnología médica. Este movimiento impulsó avances significativos en la comprensión de los mecanismos de las enfermedades y en la identificación de agentes causales específicos, permitiendo la intervención directa y el desarrollo de métodos de prevención más efectivos . Sin embargo, también limitó la visión de la enfermedad a factores biológicos, dejando de lado variables sociales y culturales que también afectan la salud .

¿Cómo influyó el pensamiento de Hipócrates en la percepción de la relación entre enfermedad y medio ambiente en la medicina occidental?

Hipócrates influyó en la medicina occidental al considerar que las enfermedades eran manifestaciones de cambios en el organismo resultantes de su interacción con el medio ambiente, como el clima y los elementos naturales. Este enfoque se oponía a la idea de causas sobrenaturales y estableció las bases de la medicina basada en el entorno y estilo de vida del paciente. Hipócrates también es reconocido por introducir la ética médica y el concepto de moderación en la vida como base para la salud .

Explica cómo el concepto de salud desarrollado por la OMS en 1948 difiere de las definiciones previas a ese año.

El concepto de salud de la OMS de 1948 introdujo una visión holística que incluye el bienestar físico, mental y social, no solo la ausencia de enfermedad. Este enfoque contrastó con las nociones anteriores que entendían la salud únicamente como la ausencia de signos visibles de enfermedad o cómo sentirse bien físicamente sin considerar los aspectos psicológicos o sociales del individuo .

Interpretar la evolución del tratamiento de las enfermedades infecciosas desde antes del siglo XIX hasta el siglo XX.

La evolución del tratamiento de enfermedades infecciosas ha sido significativa. Antes del siglo XIX, las grandes epidemias eran comunes, y las explicaciones eran muchas veces místicas o religiosas. Con el advenimiento de la Revolución Industrial y los descubrimientos científicos del siglo XIX y XX, la causa bacteriana de las infecciones se estableció, permitiendo avances en tratamientos basados en el modelo biomédico . Dicho modelo centraba la enfermedad en infecciones específicas con agentes causales identificables que podrían ser neutralizados, favoreciendo el desarrollo de antibióticos y otras intervenciones biomédicas .

¿Cuál es la relación entre la pobreza y la salud según las perspectivas desarrolladas en los siglos XVIII y XIX?

En los siglos XVIII y XIX, autores como Ramazzini, Chadwick y Virchow comenzaron a reconocer la importancia de factores como la pobreza, las condiciones de trabajo y el hábitat como causas de enfermedad. Esto marcó el origen del estudio de las enfermedades ocupacionales y el impacto del ambiente en la salud, conduciendo al desarrollo del concepto de "medicina de Estado", donde se promueve la salud pública y se reconocen las condiciones sociales como productoras de enfermedad .

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Fisiopatología

La ciencia del porqué y el cómo

Página deliberadamente en blanco
Fisiopatología
La ciencia del porqué y el cómo

Raul A. Uribe Olivares

Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología
Servicio de Urgencias
Hospital Civil Juan I. Menchaca
Jefe de academia
Departamento de Morfofuncionales
Facultad de Medicina
Universidad Lamar
Guadalajara (Jalisco), México
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Fisiopatología. La ciencia del porqué y el cómo, de Raul A. Uribe Olivares

©2018 Elsevier España, S.L.U.
ISBN: 978-84-9022-934-7
eISBN: 978-84-9113-061-1
Todos los derechos reservados.
El editor de esta obra y sus colaboradores certifican que han hecho todo lo posible para respetar los derechos de
propiedad intelectual de todo el material reproducido en esta obra. Se lamenta cualquier error u omisión y, en el
caso de que así fuera, se corregirá el error en próximas ediciones.

Reserva de derechos de libros

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser
realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español
de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com;
91 702 19 70 / 93 272 04 45).

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar,
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos
datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración
de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el
tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto.
Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o
propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

Servicios editoriales: GEA Consultoría Editorial, S.L.

Depósito legal: B. 6.195-2018
Impreso en Italia
DEDICATORIA

In memoriam de Don Luis y Doña Rosalina, mi vida y aliento

A Lory, Rosy y Luis, mi confianza
A Omar, Edoardo y Saúl, mi legado
A Giovanna, Karla y Alex, mi ilusión
A mis maestros, su ejemplo y mi formación
A mis alumnos, mi inspiración

v
Página deliberadamente en blanco
COLABORADORES

Rebeca Albarrán Anthony Mario Dvorkin

Médica especialista en Medicina Interna Médico Especialista en Cirugía Cardiovascular
Servicio de Medicina Interna y Cirugía de la Mano
Hospital General de Zona # 26 Servicio de Cirugía de Mano y Reconstructiva
Instituto Mexicano del Seguro Social de Miembro Superior
Tala (Jalisco), México Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento
Docente Docente Adscrito al Departamento de Fisiología y Biofísica
Departamento de Clínicas Médicas y Quirúrgicas Facultad de Ciencias Médicas
Facultad de Medicina, Universidad Lamar Universidad de Buenos Aires
Guadalajara (Jalisco), México Buenos Aires, Argentina
Coordinación de Educación e Investigación en Salud
Hospital General de Zona # 26 Verónica Isabel Enríquez Romo
Instituto Mexicano del Seguro Social Médica general, Maestría en Educación
Jalisco, México Profesora de Fisiología y Fisiopatología
Departamento de Morfofuncionales
Luis Eduardo Becerra Solano Facultad de Medicina
Investigador asociado Universidad Lamar
Unidad de Investigación Médica Guadalajara (Jalisco), México
Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital
de Pediatría Sergio V. Esparza Gutiérrez
Centro Médico Nacional de Occidente Médico residente de cuarto año de la Especialidad
Instituto Mexicano del Seguro Social de Neurocirugía
vii
Guadalajara (Jalisco), México Servicio de Neurocirugía
Hospital Civil Juan I. Menchaca
Andrés Bedoya Ossa Guadalajara (Jalisco), México
Endocrinólogo
Consulta externa Liliana Gadola
Clinisanitas Médica especialista en Nefrología
Profesor Servicio de Fisiopatología
Departamento de Ciencias Fisiológicas Hospital Universitario de Clínicas
Facultad de Medicina Profesora agregada
Pontificia Universidad Javeriana Departamento de Fisiopatología y Nefrología
Bogotá, D. C., Colombia Facultad de Medicina
Miembro de número de la Asociación Colombiana Universidad de la República
de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo Montevideo, Uruguay

Sergio Enrique Cifuentes Gordillo Armando González Gutiérrez

Jefe del Servicio de Urgencias Otorrinolaringólogo
Hospital Star Médica San Luis Potosí Servicio de Otorrinolaringología
Profesor titular Hospital Civil de Guadalajara
Departamento de Fisiología y Fisiopatología Profesor de asignatura
Facultad de Medicina Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Universidad Cuauhtémoc Facultad de Medicina
San Luís Potosí (SLP), México Universidad de Guadalajara
Miembro de la Sociedad Mexicana de Medicina Guadalajara (Jalisco), México
de Emergencias Miembro de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología
Colaboradores

Armando González Romero José Antonio Monroy Rodríguez

Otorrinolaringólogo Especialista en Medicina crítica
Servicio de Otorrinolaringología Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Civil de Guadalajara Hospital Civil Juan I. Menchaca
Profesor investigador titular C Profesor de asignatura
Centro Universitario de Ciencias de la Salud Departamento de Fisiopatología
Facultad de Medicina Facultad de Medicina
Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Guadalajara (Jalisco), México Guadalajara (Jalisco), México
Expresidente de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringología Santiago Núñez Velasco
Alumno de posgrado de alta especialidad
Francisco Javier Hurtado Bredda Servicio de Terapia Endovascular Neurológica
Director de la Unidad de Medicina Intensiva Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Hospital Español Manuel Velasco Suárez
Profesor Alumno de posgrado de alta especialidad
Departamento de Fisiopatología Departamento de Neurocirugía/Terapia Endovascular
Facultad de Medicina Neurológica
Universidad de la República Facultad de Medicina
Montevideo, Uruguay Universidad Nacional Autónoma de México
Ciudad de México, México
Eugenia Margarita Jaimes Tenorio Socio adjunto de la Sociedad Mexicana de Cirugía
Médica especialista Neurológica
Servicio de Imagenología
Unidad de Medicina Familiar # 53 Ana Beatriz Palomar Llamas
Instituto Mexicano del Seguro Social Anatomopatóloga
Zapopan (Jalisco), México Servicio de Anatomía Patológica
Docente Instituto Mexicano del Seguro Social
Departamento de Clínicas Médicas y Quirúrgicas Docente
viii Facultad de Medicina Departamento de Morfofuncionales
Universidad Lamar Facultad de Medicina
Guadalajara (Jalisco), México Universidad Lamar
Guadalajara (Jalisco), México
Luis Enrique Ledón Pérez
Práctica privada Marcelo Heron Petri
Profesor titular Health advisor
Departamento de Fisiología Stockholm Läns Landsting
Facultad de Medicina Fittja vårdcentral
Universidad de Guadalajara Investigator
Guadalajara (Jalisco), México Department of Medicine, Karolinska Institutet
Translational Cardiology Group
Leonella Luzardo Center for Molecular Medicine
Médica especialista en Nefrología Stockholm, Sweden
Servicio de Fisiopatología
Hospital Universitario de Clínicas Juan José Ramírez Andrade
Profesora adjunta Alumno de posgrado de alta especialidad
Departamento de Fisiopatología y Nefrología Servicio de Terapia Endovascular Neurológica
Facultad de Medicina Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Universidad de la República Manuel Velasco Suárez
Montevideo, Uruguay Alumno de posgrado de alta especialidad
Departamento de Neurocirugía/Terapia Endovascular
Ileana Guadalupe Mercado Roldán Neurológica
Anestesióloga Facultad de Medicina
Práctica privada Universidad Nacional Autónoma de México
Docente Ciudad de México, México
Departamento de Morfofuncionales Socio adjunto de la Sociedad Mexicana de Cirugía
Facultad de Medicina Neurológica
Universidad Lamar
Guadalajara (Jalisco), México
Colaboradores

Gladis Razo Jiménez Carlos Silvestre Ron Guerrero

Anatomopatóloga Médico especialista en Medicina Interna
Médico residente de la subespecialidad en Patología y Hematología
Pediátrica Servicio de Hematología
Servicio de Anatomía Patológica Centro Estatal de Cancerología
Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Hospital General Aquiles Calles Ramírez, ISSSTE
Centro Médico Nacional La Raza Profesor adjunto del Posgrado de Medicina Interna
Alumno de la subespecialidad en Patología Pediátrica Servicio de Medicina Interna
Departamento de Anatomía Patológica Facultad de Medicina
Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Nayarit
Universidad Nacional Autónoma de México Tepic (Nayarit), México
Ciudad de México, México Socio titular de la Agrupación Mexicana
Socia adjunta de la Asociación Mexicana de Patología para el Estudio de la Hematología

Alejandro Rea Rosas Yadira Guadalupe Sánchez Toscano

Médico adscrito Doctor en Farmacología
Servicio de Neurología Pediátrica Práctica privada
Hospital Civil Juan I. Menchaca Profesor investigador
Profesor de asignatura Departamento de Morfofuncionales
Departamento de Clínicas Médicos Facultad de Medicina
Facultad de Medicina Universidad Lamar
Universidad de Guadalajara Guadalajara (Jalisco), México
Guadalajara (Jalisco), México
Miembro de la Sociedad Mexicana de Neurología Esther C. Schapira de Kaplan
Pediátrica Magister en Salud Pública, médico consultora
de gestión
Marisol Rivas González Ministerio de Salud de la Nación
Médico especialista en Medicina Interna Proyecto Piloto de Enfermedades Crónicas
Servicio de Medicina Interna no Transmisibles
Hospital General Regional # 180 Exprofesora adjunta de la Cátedra de Salud Pública ix
Instituto Mexicano del Seguro Social Departamento de Salud Pública
Tlajomulco de Zúñiga (Jalisco), México Facultad de Medicina
Docente Universidad Nacional de Tucumán
Departamento de Clínicas Médicos y Quirúrgicas San Miguel de Tucumán (Tucumán), Argentina
Facultad de Medicina Exvocal de la Comisión Directiva, socia vitalicia
Universidad Lamar de la Sociedad Argentina de Pediatría
Guadalajara (Jalisco), México
Jorge Fernando Topete Reyes
Juan Manuel Rodríguez Rojo Nefrólogo adscrito
Médico adscrito Servicio de Nefrología
Servicio de Urgencias Hospital General Regional # 46
Servicios Médicos Municipales Instituto Mexicano del Seguro Social
San Pedro Tlaquepaque (Jalisco), México Profesor asociado
Docente Departamento de Nefrología
Departamento de Morfofuncionales Facultad de Medicina
Facultad de Medicina Universidad de Guadalajara
Universidad Lamar Guadalajara (Jalisco), México
Guadalajara (Jalisco), México
Laura S. Uribe Olivares
Ulises Jesús Roldán Trejo Práctica privada
Asesor médico científico Odontología
Servicio de Investigación y Desarrollo Profesor de asignatura
GENINMUN S.A. de C.V. Sistema de Educación Media Superior
Catedrático Universidad de Guadalajara
Departamento de Ciencias Básicas Disciplinarias Guadalajara (Jalisco), México
y Preclínicas
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía
Instituto Politécnico Nacional
Ciudad de México, México
Colaboradores

Raul A. Uribe Olivares Eduardo Vargas

Médico especialista en Medicina Interna Psicólogo
y Reumatología Centro Regional de Investigación y Atención
Servicio de Urgencias Toxicológica
Hospital Civil Juan I. Menchaca Servicios Médicos Municipales
Jefe de academia Consultor privado en «burnout»
Departamento de Morfofuncionales Profesor de asignatura
Facultad de Medicina Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores
Universidad Lamar Profesor de asignatura
Guadalajara (Jalisco), México Universidad del Valle de Atemajac
Guadalajara (Jalisco), México

x
PREFACIO

Las actuales teorías de la administración y la planifica- rar y producir muchos apuntes para las clases. Esta ha
ción estratégica moderna subrayan la importancia de sido la principal motivación de la presente obra, en la
tener en mente al cliente al diseñar cualquier producto cual hemos tomado especialmente en cuenta las necesi-
o servicio, teniendo especialmente en consideración las dades del alumno. Por ello, hemos invitado a participar a
necesidades del consumidor o usuario final. Lamenta- estudiantes de diversas universidades de México y Suda-
blemente, esto no siempre se cumple en el caso de los mérica, cuya colaboración nos ha permitido una mejor
libros de texto dirigidos a estudiantes de Ciencias de comprensión y adecuación del contenido desde la pers-
la Salud, aun cuando estos desempeñan un papel muy pectiva del estudiante. Paralelamente, hemos recurrido a
importante en la formación de estudiantes, residentes, la más actualizada bibliografía científica para enriquecer
médicos en ejercicio y profesionales relacionados. Así, el texto y facilitar al lector la mejor comprensión de los
la mayoría de los libros de texto médicos no toman en temas tratados.
consideración las necesidades del lector: el estudiante.
Fisiopatología. La ciencia del porqué y el cómo es un pro-
Muchos de los libros de texto de fisiopatología dis- yecto conjunto de estudiantes y profesores de México,
ponibles en la actualidad han sucumbido a la tentación Sudamérica y Europa, y representa una novedad en la
de orientarse más a la clínica que a la docencia, ya sea preparación de un texto de fisiopatología. Los estudian-
porque es más sencillo para el profesor de fisiopatolo- tes, como potenciales consumidores, mostraron su des-
gía, que generalmente es un médico en ejercicio, ya sea contento y desesperación con los libros de fisiopatología
porque el estudiante desea sentirse parte del maravi- disponibles y expusieron claramente sus necesidades, y
lloso mundo de la práctica médica cuanto antes. En quedó patente la necesidad de incluir un breve recor-
cualquier caso, vemos con tristeza cómo estos libros de datorio de fisiología para entender mejor los cambios
texto se alejan de las ciencias básicas para adentrarse fisiopatológicos. Por ello, en la obra se ha privilegiado
más en la clínica e incluso en la terapéutica, olvidando el conocimiento de cómo se defiende el organismo ante xi
la importancia de entender primero los mecanismos el agente patógeno y cómo estos mecanismos adaptati-
adaptativos del enfermo ante los diferentes peligros que vos expresan cambios subjetivos (síntomas) y objetivos
atentan contra su salud, y dejando pasar por alto los (signos), en lugar de realizar un análisis del conjunto de
cuestionamientos básicos de la ciencia y la investigación: signos y síntomas para establecer el diagnóstico.
¿por qué suceden?, ¿cómo suceden? Todo ello repercute,
El conocimiento generado por la creciente investigación
indiscutiblemente, en la falta de juicio y análisis, y deja
científica básica y clínica hace imposible concretar en
grandes lagunas en el conocimiento de la fisiopatología
un solo volumen la información completa para com-
que el estudiante y el maestro lamentarán en ciclos más
prender todos los estados comprobados o hipotéticos
avanzados de sus carreras.
que determinan la fisiopatología médica; sin embargo,
La ausencia de libros de texto dirigidos específicamente esta obra, que no pretende ser enciclopédica ni incluirlo
a estudiantes de segundo año de la carrera de Medicina todo, es un recurso completo y práctico para nuestros
obliga al docente a invertir infinidad de horas en prepa- estudiantes.
Página deliberadamente en blanco
AGRADECIMIENTOS

Deseo hacer patente mi agradecimiento a los alumnos Contreras Aceves, Laura Olivia de Alba Guillén, Andrea
mexicanos y sudamericanos que han colaborado con Domínguez Estrada, Perla Gabriela Fajardo Nava, Gus-
esfuerzo, dedicación y entusiasmo en auxiliarme en la tavo Flores Acosta, Mario Adrián Garza Cruz, Brenda Mag-
preparación de esta obra. Todos ellos ya habían cursado dalena Gobillo Robles, Valeria Judith Iñiguez Venegas,
la materia de Fisiopatología en diferentes ciclos escolares Jessica Lisbeth Lomelí Arriaga, Lizbeth Patricia Maravilla
de sus respectivas escuelas; por lo tanto, tenían la amarga Rojas, Areli Márquez Muñoz, Brenda Elizabeth Martínez
experiencia de sufrir para conseguir las fuentes que les Bernabé, Jorge Eduardo Méndez Chávez, Ana Laura Mén-
permitieran cubrir sus necesidades de aprendizaje y dez Chávez, Alonso Morales Medina, César Alejandro
cumplir con las unidades de competencia requeridas por Moreno Zamora, Claudia Irene Nájera Cervantes, Alejan-
su institución. Fueron prolijos al aportar ideas y críticas, dra Navarro, Claudia Ibeth Navarro Peña, Jazmin Rocío
en evidenciar carencias en textos actuales, y en ofrecer, Parra Peña, Jocelyn Nataly Quintero Meléndez, Ana Isabel
en fin, una miríada de aportaciones que enriquecieron Quirarte Vázquez, Jessica Ramírez de la Torre, Francisco
el contenido y rumbo de la presente obra. Gracias por Javier Ramírez, Jesús Alejandro Rico Sánchez, Miguel
enseñarme cómo enseñarles. Ángel Rivas Román, Alba Cassandra Rubio Gómez, Irma
Niria Sánchez Góngora, Juan Paulo Valdovinos Maravilla,
¿Por qué? Porque este esfuerzo es de ustedes y para uste-
Mario Arturo Valencia Velazco, Juan Sebastián Vargas
des: Erika Nayeli Alatorre Olvera, Juan Luis Alcalá Zerme-
Hernández y Luis Eduardo Verdín Magdaleno.
ño, Estela Lilia Álvarez Morán, Fernando Avelar Ocampo,
Gabriela Bonilla Sánchez, Daniela Bravo Brambila, Car- No puedo omitir en este agradecimiento a Elsevier Espa-
los Buenrostro Daniel, Olga Camacho Coronel, César ña, tanto a su departamento editorial, por confiar y creer
Ricardo Cerda Salas, Viviana Cervantes Ontiveros, Eva en este proyecto, como a su equipo de producción, por
Luz Ceseña Lujano, Jéssica Chávez Torres, Ilse Estefanía su paciencia, orientación y apoyo permanente.
xiii
Página deliberadamente en blanco
ÍNDICE DE CAPÍTULOS

PARTE 1 • Introducción
CAPÍTULO 1 Introducción ..............................................................................................3
Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 2 Concepto de fisiopatología .......................................................................11

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 3 Conceptos de salud, enfermedad, patogénesis y etiología ..........................17

Esther C. Schapira de Kaplan

CAPÍTULO 4 Conceptos de síntoma, signo, síndrome y otros. Medicina basada

en la evidencia ........................................................................................27
Raul A. Uribe Olivares e Ileana Guadalupe Mercado Roldán

CAPÍTULO 5 Agentes lesivos y mecanismos de lesión ...................................................33

Gladis Razo Jiménez

CAPÍTULO 6 Mecanismos celulares de adaptación .......................................................45

Ana Beatriz Palomar Llamas

PARTE 2 • Fisiopatología de los síntomas y los signos

SECCIÓN I • Fisiopatología de los síntomas xv
CAPÍTULO 7 Dolor ......................................................................................................55
Marcelo Heron Petri

CAPÍTULO 8 Disnea ....................................................................................................71

Laura S. Uribe Olivares y Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 9 Vértigo ...................................................................................................89

Armando González Romero y Armando González Gutiérrez

SECCIÓN II • Fisiopatología de los signos

CAPÍTULO 10 Edema ..................................................................................................103
Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 11 Fiebre ...................................................................................................111

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 12 Hipotermia ............................................................................................117

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 13 Tos .......................................................................................................125

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 14 Cianosis ...............................................................................................131

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 15 Hemoptisis ...........................................................................................139

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 16 Vómito ..................................................................................................151

Raul A. Uribe Olivares
Índice de capítulos

CAPÍTULO 17 Diarrea .................................................................................................159

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 18 Síncope ................................................................................................173

Raul A. Uribe Olivares

SECCIÓN III • Inmunidad y respuesta inmunitaria

CAPÍTULO 19 Inflamación y reparación de tejidos .........................................................183
Raul A. Uribe Olivares y Verónica Isabel Enríquez Romo

CAPÍTULO 20 Proceso inmunitario ...............................................................................193

Marcelo Heron Petri

CAPÍTULO 21 Autoinmunidad y antígenos leucocitarios humanos...................................207

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 22 Respuesta del huésped a la infección .....................................................215

Raul A. Uribe Olivares

PARTE 3 • Fisiopatología de los síndromes más comunes

SECCIÓN I • Trastornos generales
CAPÍTULO 23 Trastornos de los líquidos ......................................................................229
José Antonio Monroy Rodríguez

CAPÍTULO 24 Trastornos del equilibrio ácido-base ........................................................241

José Antonio Monroy Rodríguez

CAPÍTULO 25 Síndrome febril......................................................................................255

Raul A. Uribe Olivares y Yadira Guadalupe Sánchez Toscano
xvi
CAPÍTULO 26 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ........................................263
Marcelo Heron Petri

CAPÍTULO 27 Estado de choque e insuficiencia orgánica múltiple ..................................277

Francisco Javier Hurtado Bredda

SECCIÓN II • Trastornos del aparato digestivo

CAPÍTULO 28 Síndrome diarreico ................................................................................293
Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 29 Síndrome de malabsorción .....................................................................305

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 30 Síndrome doloroso abdominal ................................................................315

Sergio Enrique Cifuentes Gordillo

CAPÍTULO 31 Síndrome ictérico ..................................................................................327

Raul A. Uribe Olivares y Yadira Guadalupe Sánchez Toscano

CAPÍTULO 32 Cirrosis hepática e insuficiencia hepática ................................................337

Yadira Guadalupe Sánchez Toscano

CAPÍTULO 33 Hemorragia del tubo digestivo ................................................................349

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 34 Síndromes colónicos .............................................................................357

Raul A. Uribe Olivares

SECCIÓN III • Trastornos del aparato respiratorio

CAPÍTULO 35 Síndrome de condensación pulmonar......................................................373
Luis Enrique Ledón Pérez
Índice de capítulos

CAPÍTULO 36 Síndrome de insuficiencia respiratoria .....................................................383

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 37 Síndrome de derrame pleural .................................................................395

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 38 Neumopatía obstructiva crónica..............................................................405

Raul A. Uribe Olivares

SECCIÓN IV • Trastornos del sistema cardiovascular

CAPÍTULO 39 Arritmias ...............................................................................................417
José Antonio Monroy Rodríguez

CAPÍTULO 40 Síndrome de insuficiencia cardíaca .........................................................435

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 41 Hipertensión arterial sistémica ..............................................................445

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 42 Síndrome isquémico coronario agudo......................................................461

José Antonio Monroy Rodríguez

CAPÍTULO 43 Trastornos de la circulación....................................................................477

Mario Dvorkin

SECCIÓN V • Trastornos del sistema renal

CAPÍTULO 44 Síndrome nefrótico ................................................................................495
Jorge Fernando Topete Reyes

CAPÍTULO 45 Síndrome nefrítico .................................................................................505

Jorge Fernando Topete Reyes
xvii
CAPÍTULO 46 Insuficiencia renal .................................................................................515
Leonella Luzardo y Liliana Gadola

CAPÍTULO 47 Trastornos urogenitales masculinos ........................................................533

Luis Eduardo Becerra Solano

CAPÍTULO 48 Trastornos urogenitales femeninos .........................................................547

Luis Eduardo Becerra Solano

SECCIÓN VI • Trastornos del sistema nervioso

CAPÍTULO 49 Cefalea .................................................................................................557
Alejandro Rea Rosas

CAPÍTULO 50 Síndrome de hiperexcitación neuronal .....................................................575

Sergio V. Esparza Gutiérrez

CAPÍTULO 51 Síndromes de neurona motora ...............................................................585

Santiago Núñez Velasco y Juan José Ramírez Andrade

CAPÍTULO 52 Alteraciones del estado de alerta ...........................................................591

Juan José Ramírez Andrade y Santiago Núñez Velasco

CAPÍTULO 53 Síndrome meníngeo ...............................................................................601

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 54 Cráneo hipertensivo ..............................................................................611

Sergio Enrique Cifuentes Gordillo

CAPÍTULO 55 Evento vascular cerebral ........................................................................621

Raul A. Uribe Olivares y Juan Manuel Rodríguez Rojo
Índice de capítulos

CAPÍTULO 56 Síndrome de burnout .............................................................................633

Eduardo Vargas

SECCIÓN VII • Trastornos del sistema hemático

CAPÍTULO 57 Síndrome anémico.................................................................................643
Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 58 Trastornos de los leucocitos...................................................................655

Carlos Silvestre Ron Guerrero

CAPÍTULO 59 Alteraciones de la hemostasia................................................................665

Ulises Jesús Roldán Trejo

SECCIÓN VIII • Trastornos endocrinos, del metabolismo y de la nutrición

CAPÍTULO 60 Obesidad y sobrepeso ...........................................................................675
Andrés Bedoya Ossa

CAPÍTULO 61 Síndrome metabólico .............................................................................683

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 62 Diabetes mellitus ..................................................................................695

Sergio Enrique Cifuentes Gordillo

CAPÍTULO 63 Trastornos de la hipófisis: acromegalia, gigantismo e hiperprolactinemia.....709

Marisol Rivas González

CAPÍTULO 64 Trastornos de la tiroides ........................................................................719

Rebeca Albarrán Anthony

CAPÍTULO 65 Trastornos de las glándulas paratiroideas ...............................................733

Raul A. Uribe Olivares
xviii
CAPÍTULO 66 Trastornos de las glándulas suprarrenales ..............................................743
Sergio Enrique Cifuentes Gordillo

SECCIÓN IX • Trastornos del sistema musculoesquelético

CAPÍTULO 67 Enfermedades reumáticas autoinmunes..................................................757
Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 68 Enfermedad articular degenerativa .........................................................767

Raul A. Uribe Olivares

CAPÍTULO 69 Artropatías por cristales.........................................................................777

Raul A. Uribe Olivares

APÉNDICE Pruebas de imagen................................................................................789

Eugenia Margarita Jaimes Tenorio

ÍNDICE ALFABÉTICO .....................................................................................................797

PARTE 1
Introducción
Página deliberadamente en blanco
CAPÍTULO 1

Introducción
Raul A. Uribe Olivares

Existen muy pocas ciencias que se apliquen tan cerca de un profundo conocimiento de los elementos de estu-
del objeto de estudio como las que estudian el funcio- dio. Otra característica que comparten en su quehacer es
namiento del cuerpo humano en la salud y la enferme- su destreza, su experiencia para manipular los fenóme-
dad. Es asombrosa la capacidad de coordinación del nos de la naturaleza de manera exacta, precisa, elegante
esqueleto, los músculos y las articulaciones para man- y hasta bella. Esto es fácilmente entendible cuando, al
tener el cuerpo erguido, caminar y correr. Es admirable adiestrar médicos en reanimación cardiopulmonar, se
la fiabilidad del corazón, y se medita con los grandes sigue el ritmo de la canción de los setenta Staying alive
filósofos sobre los entrañables y antiguos secretos de la de The Bee Gees para realizar correctamente las com-
mente y las emociones.1 Queremos saber cómo funciona presiones torácicas (ciencia, ritmo y arte). Sin embargo,
el cuerpo y cuándo funciona mal; también deseamos los objetivos son distintos: el médico intenta curar a
saber por qué sucede y cómo sucede, para así entender su paciente o preservar su salud, el científico trata de
sus mecanismos adaptativos, y qué se puede hacer para dar una explicación aceptable de un fenómeno de la
curarlo. naturaleza y el artista intenta generar nuevas experien-
cias a los sentidos. También las metas son diferentes: la
Cualquier ciencia se entiende y se disfruta más cuando
medicina persigue la salud; la ciencia, el conocimiento, 3
se tiene en cuenta no solo el estado actual del conoci-
y el arte, el placer y la emoción sensorial. Por lo tanto, la
miento, sino la comprensión y el conocimiento que se
medicina es ciencia y es arte, pero también es algo más.
tenía en el pasado y cómo ha evolucionado. La ciencia
Es ciencia desde que esta disciplina, tal como se conoce
médica ha progresado más en los últimos 75 años que
actualmente, se inició en el siglo XVI con la publicación
en los 2.000 años previos. Se ha construido a partir de
de dos libros: De Humanis Corporis Fabrica (Sobre
siglos de razonamiento y controversia. Es difícil entender
la estructura del cuerpo humano) de Andrés Vesalio y
en su totalidad el estado actual de cualquier ciencia sin
De Revolutionibus (Sobre las revoluciones) de Nicolás
revisar y comprender su historia.
Copérnico. También es arte, como el del artesano, cuyo
Antes de realizar una breve reseña de la historia de la oficio requiere el dominio de conocimientos teóricos y
medicina, conviene intentar su definición. Los médicos de habilidades técnicas que se adquieren con la prácti-
de antaño resaltan que la medicina es un arte y que el ca, como al brindar resucitación cardiopulmonar. Pero
médico es un artista, pero también se habla de la medi- también es algo más que la separa y la identifica como
cina científica y del médico como un hombre de ciencia. una actividad humana singular: el arte de saber escuchar
El Dr. León recoge estas definiciones: «la ciencia que tiene al enfermo, de ganar su confianza y poder brindarle
por objeto la conservación y el restablecimiento de la consuelo y esperanza. La medicina es la única profesión
salud», «el arte de prevenir, cuidar y asistir en la curación dedicada a lograr que hombres mujeres y niños vivan con
de la enfermedad», y, finalmente, «la ciencia de curar y el mejor estado de salud y mueran lo más tarde posible,
precaver las enfermedades».2 y, cuando todo lo anterior no es posible, ayudar a que
tengan la mejor calidad de vida y acompañar al desahu-
Para intentar resolver el dilema de si la medicina es cien-
ciado en sus últimos momentos. Para ello, los médicos
cia o es arte se pueden comparar sus métodos de trabajo,
se ocupan de cuatro ámbitos: 1) conservar la salud;
los objetivos y las metas de médicos, científicos y artistas.
2) curar las enfermedades; 3) evitar muertes prematuras, y
Al respecto, los tres se enfrentan a sus respectivas pro-
4) brindar consuelo. Estas metas no son dicotómicas o
blemáticas (el paciente, la pregunta científica y la belleza
excluyentes, sino complementarias, aplicables tanto a lo
artística, respectivamente) y, con base en sus experiencias
individual como a lo colectivo.1,3
previas, imaginan o intuyen la solución (el diagnóstico
correcto, la hipótesis adecuada o la obra de arte); por lo Una forma de entender los orígenes de la medicina es
tanto, los tres requieren creatividad, es decir, la capacidad estudiando las ideas sobre la enfermedad y las prácticas
para concebir y plantear soluciones novedosas partiendo terapéuticas de los pueblos primitivos.3 La enfermedad es

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PARTE 1
Introducción

tan antigua como la vida misma, ya que no es más que la diosa de la conservación de la salud (de ahí la palabra
la manifestación de la propia vida. Podríamos definir la «higiene»), y Panacea era la diosa de la curación de las
enfermedad como la respuesta que tiene un organismo enfermedades (de ahí la palabra «panacea»). La mayor
frente a un estímulo (mecanismos adaptativos). ¿Cómo parte de los conocimientos de la medicina egipcia se han
reaccionaban los primeros seres humanos ante al dolor obtenido a través de antiguos papiros cuyo contenido
y la enfermedad? La medicina prehistórica caracterís- es casi exclusivamente médico y cuya antigüedad data
ticamente es intuitiva, mágica y religiosa.3,4 entre los años 1900 y 1200 a. de C. Mediante el estu-
dio de estos papiros sabemos que los médicos egipcios
Existen muchos estudios realizados en diferentes épo-
clasificaron a las enfermedades en tres grandes grupos:
cas y en numerosos grupos antiguos de distintas partes
las atribuidas a espíritus malignos, las provocadas por
del mundo que muestran una serie de características
traumatismos y las de causas desconocidas, que eran
comunes:3
atribuidas a los dioses. Uno de los hechos más sobre-
• Las enfermedades son castigos divinos, casi siempre salientes de la medicina egipcia es que separaron los
por la violación de alguna ley religiosa o un tabú, o elementos mágicos de los religiosos y de los empíricos.
bien son causadas por brujos, hechiceros o chamanes. Los egipcios utilizaban para referirse a los médicos el
En todo caso se trata de fenómenos sobrenaturales. vocablo swnw, que significa «el hombre de los que sufren
• Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento de las o están enfermos», y se representaba con un símbolo
enfermedades así concebidas requieren remedios y en forma de flecha, que ha sido interpretado como una
ritos igualmente mágicos y/o religiosos. lanceta quirúrgica. El que desease ser un swnw tenía que
• Los encargados del manejo de las personas enfermas acudir a lugares que se encontraban junto a los templos
son sacerdotes, brujos o chamanes, que con frecuen- y que recibían el nombre de «casa de la vida», donde se
cia funcionaban como las tres cosas, muchas veces de aseguraba la formación de los médicos. Las más conoci-
forma simultánea. das eran las de los templos de Sais, Tebas y Heliópolis. En
• Incluso las lesiones ocasionadas por traumatismos, así realidad no eran verdaderas escuelas médicas, más bien
como las complicaciones del embarazo o del parto, se trataba de centros de documentación, ya que en estos
cuyas causas son bastante aparentes, para el hombre lugares se copiaban y archivaban textos. Por ejemplo,
primitivo están llenas de elementos mágicos o sobre- para los antiguos egipcios, el corazón era el centro de
naturales. un complicado sistema de canales, en número de 36,
que recibían el nombre de «met», a través de los cuales
4 ¿Qué fue lo que propició que surgiese dentro de las circulaban fluidos y aire.2,4
primeras civilizaciones la figura de un curandero, brujo
La cultura hebrea antigua se puede dividir en dos gran-
o chamán? La serie de fenómenos naturales que cau-
des períodos, uno que abarca la época del Antiguo Tes-
saban especial pavor entre los hombres primitivos: las
tamento (siglos XII-II a. de C.) y otro posterior, que recibe
tormentas, los rayos y truenos, las erupciones volcánicas,
el nombre de «talmúdico» (siglos II a. de C.-VI d. de C.).
el fuego, etc. ¿Qué explicación podían dar a estos fenó-
Los aspectos médicos de la civilización hebrea estuvie-
menos? Ninguna. Dado que el hombre no entendía estos
ron enormemente influenciados, en sus inicios, por la
fenómenos y, por lo tanto, no podía controlarlos, supu-
medicina mesopotámica. Entre sus grandes aportaciones
so que debían existir fuerzas superiores desconocidas
está la introducción de medidas higiénicas, como la pre-
(como los dioses), y así, poco a poco, fue surgiendo el
vención de la transmisión de enfermedades. La religión
pensamiento mágico. Todas estas supersticiones fueron
judía es monoteísta y considera al único dios, Yahvé,
el caldo de cultivo ideal para que aparecieran las figuras
responsable de todo lo creado, de todos los males que
del sanador, el brujo o el chamán, ante su necesidad de
envía para expiar las culpas de los impuros y, al mismo
buscar a alguien que pidiera a los dioses benevolencia
tiempo, de la función sanadora. En el Talmud se men-
para los hombres.4
ciona la existencia de dos tipos de médicos: rophe y rophe
Hacia los años 4000-3500 a. de C. se asentaron los umman, que equivaldrían a los médicos no quirúrgicos
primeros pobladores en la cuenca del Nilo, en peque- y los cirujanos, respectivamente.4,5
ños poblados llamados «nomos», que eran regidos por
Cerca del tercer milenio a. de C. aparecen las civiliza-
monarcas independientes. Alrededor del cuarto milenio
ciones de Harappa en el río Ravi, y de Mohenjo-Daro
a. de C., uno de ellos, el rey Menes, unificó todos los
en el Indo. Los dos períodos más importantes fueron el
nomos bajo su persona, iniciando, hacia el año 3100
védico (siglos XV-VIII a. de C.) y el brahmánico (siglos VIII
a. de C., la primera de las 30 dinastías que perduraron
a. de C.-X d. de C.). Durante el período brahmánico se
durante alrededor de 4.000 años.3-5
formó un complejo sistema médico y, en el siglo V a. de C.,
Inicialmente, tanto en Mesopotamia como en Egipto, el se fundaron las universidades de Taxila y Benarés. El
conocimiento científico fue esencialmente de naturale- concepto de salud consistía en el perfecto equilibrio de
za práctica. Poco a poco, los sabios del Antiguo Egipto los tres elementos corporales: aire (prana), flema (kapha)
fueron adquiriendo enorme prestigio y alcanzaron un y bilis (pitta). Para llegar al diagnóstico, los médicos
elevado nivel de conocimientos. Esculapio, dios griego hindúes realizaban una minuciosa exploración que
de la medicina, tenía dos hijas: Higía y Panacea. Higía era incluía inspección, palpación y auscultación. Además,
CAPÍTULO 1
Introducción

empleaban el sentido del olfato (olores corporales y traba Apolo, para informarle de lo sucedido. Enfurecido,
aliento) y del gusto (probaban la orina del paciente). Apolo primero maldijo al cuervo, que desde entonces
Donde sobresalió notablemente la medicina hindú fue es negro, y con ayuda de su hermana Artemisa mató a
en el campo de la cirugía. Antes del acto quirúrgico, los Corónide. Cuando esta se encontraba en la pira funeraria
médicos hipnotizaban a los enfermos con fines anestési- acertó a pasar por allí Hermes, el dios del comercio,
cos. Practicaban la cesárea en los casos en que la madre cuyo símbolo era el caduceo, una vara sobre la que se
fallecía durante el parto. La operación por excelencia de enroscan dos serpientes enfrentadas que se apiadó de la
la cirugía hindú fue la rinoplastia. El cirujano hindú más criatura que llevaba en sus entrañas y, con la ayuda de
prestigiado fue Sushruta, que vivió en el siglo VII a. de C. una daga, abrió su vientre y extrajo con vida a un niño.
y ha sido considerado el padre de la cirugía plástica.3-5 Se trata de la primera cesárea post mortem de la que se
tiene noticia. Al niño le pusieron por nombre Asclepio, y
La medicina china se pierde entre leyendas y su funda- fue entregado al centauro Quirón, quien era sabio en las
mento se atribuye a tres emperadores: Fu-Hsi (2900 a. artes de la magia antigua, de la música y de la medicina,
de C.), Shen Hung (2700 a. de C.) y Huang-Ti (2500 y lo cuidó como si de un hijo se tratara, enseñándole el
a. de C.). En el reinado de Fu-Hsi se sentaron las bases noble arte de la medicina. Asclepio aprendió todo lo que
de la filosofía china, cuyos principios son la dualidad Quirón sabía y mucho más, y se fue a ejercer sus artes
del yin (sombra) y el yang (sol). Además, la filosofía a las ciudades griegas con mucho éxito. Con el tiempo,
china gira en torno al simbólico número cinco: hay cin- Apolo abdicó su papel como dios de la medicina a favor
co planetas, cinco cielos, cinco tonos, cinco colores, cinco de su hijo Asclepio. Cierto día, la diosa Atenea le entregó
sabores y cinco elementos componentes del universo a Asclepio dos redomas llenas de sangre de las Gorgo-
(tierra, madera, fuego, metal y agua). El Nei Jing dis- nas: una de ellas estaba envenenada y la otra tenía la
tingue cinco tipos de tratamientos: la acupuntura, la propiedad de devolver la vida a los muertos. Esto lo
dieta, los fármacos, la moxibustión y los que curan el aprovechó Asclepio para resucitar a los mortales que
alma. Lo primero para ellos era la cura del espíritu. fallecían, hasta el punto de que llegó un momento en
En segundo lugar, se ocupaban de alimentar al cuerpo que ningún humano fallecía, lo que violaba las leyes del
mediante una dieta equilibrada. En el siglo II a. de C., universo. Hades, dios del inframundo, acusó a Zeus de
durante la época del emperador Shen Ning, aparecieron que estaba despoblando su reino, por lo que el rey del
los Pent-Ts’ao, grandes tratados farmacológicos (más de Olimpo destruyó a Asclepio con un rayo.3-5
40 volúmenes) en los que se recogían 365 medicamentos
vegetales, animales y minerales. Los más representativos La veneración de Asclepio se extendió por toda Grecia,
eran la efedra (cola de caballo) y el ginseng. Pero fue la incluso llegó a Roma, donde su nombre fue latinizado 5
acupuntura la que, sin duda, puede considerarse como a Esculapio. Habitualmente se le representa vistiendo
la aportación más importante de la medicina china. En un largo manto, con parte del tórax descubierto, y con un
cuanto a la moxibustión, es un remedio asociado a la largo báculo de madera con una serpiente enrollada.
acupuntura, ya que multiplica sus efectos por medio Este báculo es el verdadero símbolo de la medicina, y
del calor. El cirujano más destacado de esa época fue, no el caduceo con dos serpientes de Hermes, que era el
sin duda, Hua-T’o (136-208), al cual se le atribuye la dios del comercio, con el que muchas veces se confunde,
introducción de métodos anestésicos previos a la cirugía, quizá por ser el dios salvador de Asclepio y realizar la
que solían ser mezclas de hachís y vino.4 primera cesárea (fig. 1-1).
La medicina de las civilizaciones antiguas se caracterizó Se puede apreciar el paso de una medicina empírica
por fundamentarse en aspectos sobrenaturales y otorgar con algunos elementos de tipo mágico, a una medicina
un papel muy importante a los dioses en la aparición basada en la idea de «physis» y el conocimiento científico
y curación de las enfermedades. Con el paso del tiem- de esta. Hacia el año 500 a. de C., Alcmeón de Crotona
po, y en el seno de la cultura griega, fue surgiendo una escribió el texto con el que se inicia formalmente la his-
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medicina, a la que denominaremos «prehipocrática», es toria universal de la patología científica.5

decir, anterior a Hipócrates, en la cual coexistían prácticas
empíricas con prácticas sobrenaturales, y durante mucho Diversos pensadores que vivieron entre la primera mitad
tiempo convivirán lo mitológico con lo científico.5 del siglo VI y los primeros decenios del siglo IV a. de C.
desarrollaron el concepto de «physis» lo que permitió la
El geógrafo e historiador Estrabón (63 a. de C.-19 d. tecnificación y racionalización de la medicina en Grecia.
de C.) narra el nacimiento del dios Asclepio (Esculapio Entre ellos son trascendentales las figuras del ya mencio-
para los romanos): Corónide, una virgen bella pero nado Alcmeón de Crotona, Tales de Mileto, Pitágoras,
mortal, acostumbraba a bañarse a orillas del lago Beo- Anaximandro, Heráclito de Éfeso, Anaxágoras y Dióge-
bes, donde Apolo, hijo de Zeus, se enamoró de ella y la nes de Apolonia, por mencionar solo a algunos. Hubo
conquistó, pero, cuando ya estaba embarazada, su padre dos aspiraciones entre los presocráticos. Por un lado, el
le exigió que cumpliera su palabra de matrimonio con su intento de buscar una explicación para los fenómenos
primo Isquis. Corónide no imaginaba que el dios había y realidades naturales que se encontrara en la misma
encargado a un cuervo de bello plumaje blanco que la naturaleza y no en la intervención de fuerzas exteriores
vigilara. Este animal voló hasta Delfos, donde se encon- e inexplicables. Por otro lado, la idea de que estas expli-
PARTE 1
Introducción

inspiraban en la tradición filosófica. Existía un denomi-

nador común: había que proceder de una manera docta.4
Como ya se ha señalado anteriormente, los aspectos
mágicos y sobrenaturales están ausentes o casi ausentes.
Los dioses existían, desde luego, incluso la Naturaleza
podía considerarse como divina, pero su intervención
en las causas de la enfermedad, en la curación o en el
funcionamiento del cuerpo humano quedaba excluida.5
En el mundo antiguo no hay una separación entre forma
y función, entre anatomía y fisiología. Para un griego de
la época ambas cosas eran dos momentos especialmente
interconectados de la adecuada realización visible de la
physis humana.4-6
Las funciones del cuerpo se interpretan en ese momento
partiendo de la idea de que la physis de cada ser vivo
en particular es una manifestación de la naturaleza en
FIGURA 1-1 su conjunto. Había distintas doctrinas que explicaban
El caduceo (derecha) es el emblema del dios griego Hermes (Mercurio los elementos constitutivos de esa naturaleza y de los
para los romanos). Las dos serpientes representan el poder de la principios vitales que los ponen en movimiento.5
diplomacia y el comercio, a la vez que el veneno, y las alas simbolizan la
rapidez con la que este dios se desplazaba por todo el mundo. Aunque En los principales escritos aparece el concepto de
esta imagen no representa las artes de la curación, se ha empleado «humor» como elemento secundario del organismo. Los
como símbolo de los servicios médicos durante mucho tiempo debido a humores eran considerados como mezclas, en propor-
una mala interpretación, ya que el verdadero símbolo de la medicina es ciones variables, de los cuatro elementos de Empédocles.
el báculo de Asclepio (Esculapio para los romanos), el dios griego de la Pólibo, yerno de Hipócrates, incluyó un esquema que
medicina, que consiste en una vara (sin alas) por la que sube una sola
relaciona los cuatro humores elementales con cuatro
serpiente (izquierda). La serpiente simboliza la regeneración, y la vara,
la profesión médica. pares de cualidades opuestas.4
No es menester señalar la importancia de la obra de Gale-
6 no, ya que constituye la culminación del saber médico de
caciones debían ser lógicas y racionales, por tanto, no
míticas (el logos sobre el mithos, la explicación racional la Antigüedad clásica, y es la que permaneció vigente de
sobre la tradición popular temerosa y fantasiosa).4,5 forma casi absoluta a lo largo de 15 siglos. Galeno admi-
ró la obra hipocrática, pero mantuvo una independencia
Por el año 500 a. de C., diversas escuelas médicas (entre crítica. La utiliza y la corrige, considerando casi siempre
ellas destacan las de Crotona, Cnido y Cos) comenza- sus opiniones como las definitivas. Galeno se consideró
ron a construir una medicina fundada en la physiologia a sí mismo como el auténtico heredero de Hipócrates.
o ciencia natural de los presocráticos. En Cos destacó Respecto al método, utilizó la lógica aristotélica, de la
Hipócrates, al que se ha ido glorificando a través de los que decía que era necesaria para dotar de rigor científico
siglos. Hipócrates fue un médico que vivió en el siglo a la medicina. Mediante esta, penetraba en la naturaleza
V a. de C., casi contemporáneo de Platón, y llegó a alcan- y la estructura de los cuerpos, mediante el análisis y la
zar en su época mucha fama. Fue alabado tanto por síntesis. Según su opinión, también eran necesarias la
Platón como por Aristóteles. Sin embargo, en etapas física y la ética. Asumió la anatomía aristotélica y la dis-
posteriores, Hipócrates ya era considerado como una tinción entre las partes similares y disimilares. Hizo suya
figura legendaria, como «el padre» de la medicina. Esa la doctrina hipocrática que asociaba los cuatro elementos
imagen perdura hasta la actualidad. Tradicionalmente de Empédocles, los cuatro humores cardinales y los cua-
se le atribuye la autoría del llamado «juramento hipo- tro pares de cualidades opuestas. De los alejandrinos
crático», de un popular libro sobre Aforismos, de cientos tomó la idea de estructuras parenquimatosas y fibrosas.
de textos que forman el Corpus Hipocraticum, así como También se sumó a la embriología epigenética, aunque
del hecho de insistir en la observación como la base de con ciertas peculiaridades.4-6
la práctica médica, es decir, el método hipocrático.3-6
La Edad Media transcurre entre la invasión del Imperio
En los escritos que integran el Corpus Hipocraticum hay romano de Occidente por los pueblos germánicos (476)
diversidad, pero también unidad, en el sentido de que y la toma de Constantinopla por los turcos (1453). A lo
sus trabajos eran el producto final de la búsqueda de la largo de ese milenio, se dan en torno al Mediterráneo
comprensión de los fenómenos que causaban enferme- tres culturas distintas entre sí:4
dad e, impulsados por su gran curiosidad, se dedicaban a
la «filosofía natural». Podríamos verlos como el producto 1. La bizantina.
de filósofos que se interesan en los fenómenos relacio- 2. La islámica.
nados con la salud y la enfermedad, o de médicos que se 3. La europea de Occidente.
CAPÍTULO 1
Introducción

La medicina de ese período fue el resultado de acomo- En lo referente al concepto de enfermedad, predomina el
dar la ciencia médica griega, especialmente la galénica, galénico. Las seis «cosas no naturales» son causas externas
al triple monoteísmo: cristianismo bizantino oriental, de enfermedad cuando en ellas se producen alteraciones
islamismo y cristianismo romano occidental. cuantitativas o cualitativas capaces de quebrantar el estado
de salud. Junto con estas, los médicos árabes también
La relación inicial entre el cristianismo y la medicina
distinguieron las causas dispositivas o antecedentes y las
tuvo tres expresiones:7
causas internas o conjuntas. Tuvieron muy en cuenta los
1. La cura milagrosa y el deber de atender al que padece signos de enfermedad, imprescindibles para el diagnóstico
la enfermedad. y para el pronóstico. Clasificaron las enfermedades con
2. La asistencia al enfermo solo por amor. También arreglo a dos criterios: uno fisiopatológico y otro clínico
se habla del nacimiento de los hospitales (que no que, a veces, no coincidían. Según el primero, había enfer-
tenían nada que ver con lo que hoy conocemos medades de los humores y de las cualidades elementales,
como hospital). de las partes similares, de los órganos y del cuerpo en
3. Autores que, apoyándose en los griegos y en Galeno, su conjunto. Por otro lado, también describieron gran
comenzaron a construir una teoría antropológica del número de enfermedades desde el punto de vista clínico
pecado y penitencia, con la idea de la enfermedad y nosológico; entonces la ordenación era de la cabeza a
no como castigo divino ni como azar o necesidad los pies. Rhazes fue superior en lo que a nosografía del
del cosmos, sino como prueba. Islam se refiere. Avicena, en cambio, fue mejor clínico.5,7-11
El período de esplendor de la medicina bizantina coinci- El movimiento cultural y artístico de los siglos XV y XVI se
dió con el máximo poder político y militar de Bizancio, denomina «Renacimiento». El hombre se situó en el cen-
en la época de Justiniano (siglo VI). Alejandro de Tralles tro del universo, se habla de una cultura antropocéntrica.
(525-605) fue el máximo representante en el campo de El movimiento surgido en Italia (siglo XV) se propagó por
la medicina. Utilizó la literatura médica anterior a él, toda Europa en el siglo XVI. Sus principales características
particularmente la de Galeno. Fue un brillante obser- fueron el Humanismo, la imprenta y el surgimiento
vador clínico interesado en aprovechar su experiencia de una nueva ciencia. El Humanismo en medicina se
personal. Hizo alguna concesión a prácticas terapéuticas relaciona con el movimiento que intentó recuperar los
mágico-religiosas.4,5 saberes médicos de la Antigüedad clásica, conectando
de forma directa con sus textos originales, mediante
La medicina anterior a Mahoma era de tipo empírico-
ediciones con el léxico depurado y traducciones desde el
creencial, pretécnica, pero pronto entró en contacto 7
griego, libres de las incorrecciones que contenían las ver-
con el pensamiento científico y la medicina técnica.
siones bajomedievales. Se tradujeron otra vez los textos
Monoteísmo mahometano y helenismo coincidieron
originales, algunos desconocidos en la Edad Media, y se
geográficamente. Los árabes no tardaron en asimilar y
trató de comprenderlos «auténticamente». La imprenta
recrear la ciencia, y surgieron importantes figuras, como
posibilitó su difusión. Siguió después la comparación
Rhazes, Alí-Abbas, Avicena, Avenzoar y Averroes, entre
entre los mismos y el hallazgo de contradicciones inter-
otros.5,7-11
nas. También se trató de relacionar sus contenidos con
De este período cabe destacar a Rhazes (854-925) y a Avice- los fenómenos que podían ser observados directamente
na (980-1037). El primero fue un agudo observador de los con los órganos de los sentidos (el cuerpo humano sano,
fenómenos que aparecen en las enfermedades, y escribió, el enfermo y el ambiente), comprobando que los errores
entre otras, una obra sobre la viruela y el sarampión que y las lagunas todavía eran mayores. Todo ello condujo
muchos consideran la mejor monografía médica de toda a la «crisis de autoridad» o, mejor dicho, a la crisis del
la Edad Media.8 criterio de autoridad de los autores clásicos.4,5,7
Avicena dejó más de 200 obras de temas diversos (medi- Vesalio introdujo un estilo anatómico, con idea estática,
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cina, filosofía, teología, ciencia, etc.). Entre ellas el Canon, arquitectural, que concebía el cuerpo humano como un
cima de la medicina medieval. Consta de cinco libros, y edificio, tal como indica el título del tratado: De humanis
cada uno de ellos está dividido en disciplinas, tratados, Corporis Fabrica. Se ocupó solo de las formas en vez de
secciones y capítulos. Muy cercano a la obra de Galeno, estudiarlas conjuntamente con las funciones. La obra de
la expone de manera personal, incluyendo novedades Vesalio pudo favorecer el desarrollo de la fisiología, al
importantes. Fue el tratado médico de mayor autoridad separar la forma de la función.4
en el mundo árabe y, a través de su traducción al latín,
también en Europa.8,10 El término «fisiología» se empleaba como sinónimo
de «ciencia de la naturaleza». Durante el Renacimiento
En el siglo XIII, en la parte oriental destacaron Ibn Abi algunos autores comenzaron a utilizarlo de forma más
Usaibia y el sirio-egipcio Ibn an-Nafis. En su repertorio restringida, pero no para referirse de forma exclusiva al
biobibliográfico figuran fuentes de información sobre estudio de las funciones corporales. La novedad más
las clases de médicos, Usaibia proporciona noticias de importante relativa a la fisiología en el Renacimiento fue
399 médicos y naturalistas. Se le considera uno de los el estudio de la circulación menor de la sangre. El médico
iniciadores de la historia de la medicina.9,11 árabe Ibn an-Nafis la describió por razonamiento.9
PARTE 1
Introducción

Galileo Galilei (1564-1642) no solo hizo una serie de A pesar de la imprenta, persistieron los patrones propios
observaciones astronómicas que arrojaron duda sobre el del saber tradicional y la información médica permane-
universo aristotélico, sino que, a partir de sus estudios de ció estática durante mucho tiempo, sujeta a la autoridad
la mecánica, introdujo el concepto de la matematización de los clásicos o lo que se conocía como «autoridades».
de la ciencia.4,5 Durante esta etapa también destaca la importancia de la
correspondencia científica y, sobre todo, de la aparición
El siglo XVI trajo consigo la crisis del galenismo, que de un instrumento ágil de divulgación: la revista científi-
coincide con los orígenes de la patología y la clínica ca. Surgieron estas en torno a los grupos que crearon ins-
modernas. El proceso se prolongó hasta finales del siglo tituciones que estaban al servicio de la «ciencia nueva».
XVIII, período en el que surgieron una serie de novedades
En un principio, las revistas médicas eran de carácter
clínicas que Laín agrupa en dos grandes epígrafes:4 informativo; ofrecían, por ejemplo, información sobre
1. Descripción de nuevas enfermedades. los nuevos libros aparecidos, resúmenes de los mismos,
2. Desarrollo de nuevos hábitos de trabajo, como la noticias recibidas a través de la correspondencia, etc.
práctica de autopsias anatomopatológicas, la conver- Poco a poco dieron cabida a trabajos que no se publica-
sión de la historia clínica en observatio y la enseñanza ban en forma de libro y a las memorias de las actividades
junto a la cama del enfermo (clínica). que se realizaban en las academias. Esto desembocará en
el siglo XIX en la aparición del artículo científico como
La única ruptura total con el sistema galénico que se instrumento de comunicación fundamental. Durante
formuló en el Renacimiento fue el paracelsismo, que este período se completó el programa vesaliano y se
se puede considerar como un movimiento intermedio desarrolló la ilustración anatómica realista.4,5
entre la medicina académica y la subcultura alquímica.
Paracelso criticó el galenismo desde los supuestos de la Durante el siglo XVII se ideó un nuevo instrumento que
alquimia. Desplazó a un segundo plano la teoría de los amplió de forma extraordinaria la capacidad de obser-
cuatro elementos y de los cuatro humores, y convirtió vación: el microscopio. En ese momento había en toda
las tres sustancias alquímicas en el centro de su visión Europa artesanos que se dedicaban a fabricar lentes.
del organismo humano y sus enfermedades. Señaló que Varios tuvieron la idea de combinarlas. La primera figura
todos los seres, vivos e inanimados, se integran por la que hizo observaciones biológicas con este instrumen-
combinación en proporciones variables de mercurio, to fue Galileo. En 1652 apareció el primer trabajo que
azufre y sal. Eran estos, al mismo tiempo, elementos y recogía observaciones microscópicas. Una de las líneas
modos de comportarse la materia. Cuando se quema que se desarrolló fue el estudio de seres diminutos. Otra
8 fue la investigación de la materia viva, los elementos
un cuerpo, el mercurio sería lo volátil, que se escapa
en forma de humo; el azufre, lo combustible, lo que pro- que la componen y su disposición. El fundador de esta
duce la llama, y la sal, lo que resiste al fuego, lo que queda investigación de texturas fue Marcelo Malpighi (1628-
en las cenizas.5 1694). Debemos mencionar en este campo a Antony van
Leeuwenhoek, comerciante sin formación científica, pero
En el siglo XVIII se produjo un extraordinario desarrollo que fue uno de los mejores fabricantes de microscopios.
científico, especialmente de las ciencias físico-matemá- Algunos le permitieron ver objetos amplificados 300
ticas y después de la química. Surgió el movimiento veces. Observó personalmente elementos procedentes de
denominado «Ilustración», que es en realidad un proceso los tres reinos. Respecto al cuerpo humano, describió la
de difusión y divulgación de los principios filosóficos y forma y tamaño de los hematíes, la estructura de la pared
científicos establecidos desde la época del Barroco. Los vascular de los vasos del corazón, la de los dientes, la de
ilustrados no atacaron de forma abierta la estructura la médula espinal y la de la sustancia blanca.4,5,7
social y política del Antiguo Régimen; más bien fue
una crítica impregnada de ironía. Propagaron ideas que Mientras Giovanni Battista Morgagni (1682-1772),
fueron bien acogidas entre la burguesía, la aristocracia y con su libro De sedibus et causis morborum per anatomen
el clero. Las ideas se extendieron por salones y cafés, en indagatis (Sobre las localizaciones y las causas de las
forma de libros y también a través del periodismo.4,5,7 enfermedades, investigadas desde el punto de vista ana-
tómico), dejó la enfermedad firmemente establecida
A riesgo de ser simplistas, las ideas más básicas de la en los órganos, en lugar de la presencia difusa en todo
Ilustración fueron: el cuerpo o en los humores galénicos, y estableció la
importancia de la correlación anatomoclínica, Marie
1. Naturaleza, cuyos secretos van conociéndose gracias François Bichat (1771-1802) sentó las bases conceptua-
a la ciencia. Se llegó a pensar que la sociedad había les de una nueva ciencia, la histología (¡sin usar micros-
corrompido al hombre. copio!), y logró que la patología avanzara de los órganos
2. Progreso. a los tejidos.3-5,7
3. Razón. El hombre, mediante el uso de la razón, es
capaz de lograr metas inimaginables. En el primer tercio del siglo XVII podemos situar el punto
4. Felicidad. Se tiene la idea de que el hombre tiene de partida del estudio de las funciones orgánicas toman-
derecho a ser feliz y, por tanto, la política sería el do como base hechos recogidos por observación y expe-
arte de hacer felices a los hombres. rimentación, y lo hacemos tomando como referencia el
CAPÍTULO 1
Introducción

descubrimiento de la circulación mayor de la sangre por relacionar de modo preciso y sistemático los fenómenos
William Harvey (1578-1657).4 que la observación clínica permite recoger en los enfer-
mos y las lesiones anatómicas que la autopsia descubre
Fue en el siglo XVIII cuando la fisiología se separó por
después de la muerte. Erwin H. Ackerknecht llamó a este
completo de la anatomía; la primera había desarrollado
período «medicina hospitalaria». Después se desarrolló
ya nuevos métodos de trabajo. Una de las primeras expo-
la etapa fisiopatológica y, por último, la etiológica, a par-
siciones sistemáticas de la nueva fisiología es Elementa
tir de mediados del siglo XIX. Ambas constituyen lo que
physiologiae corporis humani (Elementos de fisiología del
Ackerknecht llamó «medicina de laboratorio», aunque,
cuerpo humano), que publicó Albrecht von Haller en
de alguna manera, también incluye el desarrollo de la
ocho volúmenes entre 1757 y 1766. Este gran tratado
anatomía patológica. Su objetivo fue conseguir, además
tuvo enorme influencia en toda Europa. El libro comien-
de lo dicho para la anterior etapa, una explicación cientí-
za señalando que la fibra es para el médico lo que la línea
fica de las enfermedades fundamentada sobre los saberes
para el geómetra, de donde proceden todas las figuras
físicos, químicos y biológicos.3-5,7
geométricas. Criticó, no obstante, la iatromecánica, y
consideró que la física, la química y el resto de ciencias El desarrollo de la fisiopatología tuvo también su escena-
son solo recursos para investigar los procesos funcionales rio en Alemania a partir de los años centrales del siglo XIX.
de los seres vivos.3-5,7 Se superó así la visión estática de la enfermedad propia
Thomas Sydenham (1624-1689) era un insatisfecho de los anatomoclínicos, introduciendo un punto de vista
con la medicina de su tiempo, una mezcla de galenismo dinámico mediante el estudio de las disfunciones orgáni-
residual, iatromecánica y iatroquímica. Decía que los cas con los recursos de las ciencias experimentales. Para
cultivadores de esa medicina se alejaban de la experiencia comprender científicamente los trastornos funcionales
clínica y asignaban a las enfermedades «fenómenos que del organismo, los entendieron como procesos energé-
jamás han acontecido, como no sea en su propio cere- ticos o materiales. En el primer caso, las disfunciones
bro». Quería, como Descartes, notitia clara ac distinta de podían analizarse con los recursos de la física y, en el
la realidad, y, como Bacon, un saber exclusivamente segundo, con los de la química. La fiebre fue la primera
basado en la experiencia. Por ello postuló el retorno al alteración funcional que se estudió científicamente como
hipocratismo, al contacto ingenuo, inmediato y cons- un proceso energético. Carl R. August Wunderlich (1815-
tante con la realidad del enfermo, tal como esta se ofrece 1877) quiso descubrir por vía experimental que las
a los sentidos. Reunió su amplia experiencia clínica en el modificaciones de la temperatura en las enfermedades
libro Observationes medicae (Observaciones médicas) de se hallan fundadas sobre una ley. Así, Wunderlich, pro-
fesor de Leipzig, publicó en 1868 la obra Das Verhalten 9
1676, en cuyo prólogo expuso un programa para cons-
truir una nueva patología basado en la descripción de der Eigenwärme in Krankheiten (El comportamiento de
todas las enfermedades «tan gráfica y natural como sea la temperatura corporal en las enfermedades). Aparte
posible», ordenando los casos de la experiencia clínica de exponer los principios físicos de la fiebre, recoge las
en especies igual que hacían los botánicos. Basándose curvas febriles objetivadas con el termómetro de las dis-
en la regularidad de los fenómenos naturales, incluso tintas enfermedades. Así, el termómetro se convirtió
cuando se trata de alteraciones, Sydenham afirmó así en la herramienta que proporcionaba la temperatura,
la necesidad de describir de forma inductiva las «espe- el primer signo objetivo de un trastorno funcional.3-5,7
cies morbosas» o las «entidades nosológicas» con los Igual que sucedió en la patología anatomoclínica, la
planteamientos metodológicos de Francis Bacon y de semiología fisiopatológica se enriqueció con una amplia
John Locke, la noción de especie botánica del fitógra- serie de signos disfuncionales de tipo físico o químico.
fo John Ray y la postura antisistemática del químico Robert Por ejemplo, se redujeron determinadas disfunciones a
Boyle.3-5,7 trazados gráficos directamente relacionados por un apa-
rato registrador. Uno de los aparatos fue el esfigmógrafo,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A mediados del siglo XVIII se inició en Inglaterra lo que

conocemos como «Revolución industrial». Muchos países que recogía las alteraciones del pulso arterial. Fue inven-
europeos se incorporaron al proceso a lo largo del siglo tado por Karl Vierordt (1854). Otro hito importante fue
XIX. La medicina de este período supuso la culminación la introducción de la electrocardiografía por el holandés
del enfrentamiento dialéctico que los distintos movi- Wilhelm Einthoven (1901) y de la electroencefalografía
mientos renovadores habían mantenido con el galenis- por el alemán Hans Berger (1929).3-5
mo. Las doctrinas tradicionales acabaron convertidas
Como «medicina de laboratorio», los fisiopatólogos
en objeto de indagación histórica. Los «sistemas», que
lograron reunir multitud de resultados a través de los
habían intentado integrar las corrientes modernas,
exámenes clínicos diseñados con rigor y que proporcio-
dejaron de estar a merced de los enfoques peculiares
naron datos sobre el estado funcional del organismo o
de escuelas o de autores, para basarse en fundamentos
de sus partes. Entre las primera «pruebas funcionales»
conceptuales y metodológicos.5
está la «prueba de la glucosuria alimenticia», ideada
La mentalidad anatomopatológica se desarrolló duran- para comprobar la capacidad funcional de los diabéticos
te la primera mitad del siglo XIX. Se caracterizó por la ante el consumo de azúcar (Eduard Kuelz, 1875). Vinie-
vigencia del método anatomoclínico; consiste este en ron después las pruebas funcionales hepáticas, renales,
PARTE 1
Introducción

cardíacas, etc.3 La mentalidad fisiopatológica significó que dio inicio a la imagenología; el invento del elec-
asimismo un nuevo criterio nosográfico. Este criterio es trocardiógrafo por Willem Einthoven; la introducción
evidente en el caso de las enfermedades metabólicas o del término «secreción interna» por Claude Bernard; las
de la nutrición, endocrinas, etc.4 descripciones que realizaron Harvey Cushing, Victor
Sandströn, James B. Collip, Thomas Addison, etc., sobre
Entre 1730 y 1770 surgen las clasificaciones de enfer-
las glándulas endocrinas y sus respectivas hormonas,
medades de François Boissier de Sauvages (1706-1767)
o las de William Farr y Karl Pearson en el campo de
en su obra titulada Nouvelles clases de maladies (Nuevas
la epidemiología. En menos de 50 años la profesión
causas de enfermedades) (1734) y en su obra magna
médica se transformó, de un arte empírico y con escasos
Nosologia methodica sistens morborum clases juxta Sydenha-
recursos, en una profesión científica con técnicas cada
mi mentem et botanicorum ordinem (Nosologia metódica
vez más refinadas y exactas. Qué decir del estudio del
de las clases de enfermedades de la mente y el orden
genoma humano y de todas las disciplinas que se desa-
botánico de Sydenham) (1768). Carl von Linneo (1707-
rrollaron a su alrededor.3-5,7
1778) publicó en 1768 su obra Genera morborum (Cate-
gorías de enfermedades).3,4,7 Actualmente hay una gran disputa entre anatomistas
y fisiólogos para adjudicarse para sí «la ciencia básica
Lo que se conoce como medicina moderna tiene raí-
clave» en la enseñanza de la medicina, lo que menciona
ces muy antiguas en la historia, que se han intentado
Horacio Argente: «La anatomía sin función —es decir,
resumir en las páginas anteriores. Pero es a partir de la
sin la fisiología— solo estudia cadáveres; y la función sin
segunda mitad del siglo XIX cuando la medicina científica
anatomía solo describe fantasmas».15 Esto en relación
se establece de forma definitiva como la corriente prin-
con el estudio del ser humano sano; en cuanto al estudio
cipal del conocimiento y la práctica médica. Varias de
del ser humano enfermo, la fisiopatología es la clave.
las figuras de la medicina de la segunda mitad del siglo
Más recientemente, la fisiología evolutiva se ha conver-
XIX trabajaban y enseñaban en Alemania, como Virchow,
tido en una especialidad distinta.
Koch, Helmholtz, Liebig, von Behring, Röntgen, Ehrlich
y muchos más. Varias de las teorías más fecundas para
el progreso de la medicina científica se formularon y se
hicieron en esa época, muchas de ellas en Alemania. Sin
Bibliografía
embargo, después de la Primera Guerra Mundial, pero 1. Saladin KS, Anatomía, Fisiología. La Unidad entre la Forma y
especialmente de la Segunda Guerra Mundial, Europa Función. México, D. F.: McGraw-Hill Interamericana; 2013.
2. León-Barúa R. Filosofía de la Medicina. Definición de la medi-
10 quedo tan desvastada que el conocimiento científico se cina. Diagnostico 2002;41(2). Disponible en: http://www.fihu
mudó a los países aliados, en especial a EE. UU.3-5 diagnostico.org.pe/revista/numeros/2002/marabr02/80-82.html
[consultado el 01 de octubre de 2016].
En este contexto surge la teoría general de la enfermedad 3. Pérez Tamayo R. De la magia primitiva a la medicina moderna.
de Rudolf Virchow (1821-1902), en 1858, que constituye México, D. F.: Fondo de Cultura Económica; 2012.
una de las generalizaciones más importantes y fecundas 4. Gargantilla P. Breve Historia de la Medicina. México, D. F.: Tom-
de la historia de la medicina. El concepto de patología booktu; 2012.
5. Fresquet JL. Historia de la Medicina. Universitat de Valencia. Dis-
celular incorporó la biología más avanzada de su época ponible en: http://historiadelamedicina.org/Fundamentos/index.
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6. Hipócrates. Tratados. Madrid: Gredos; 2007.
De todos los conceptos de enfermedad postulados a lo 7. Laín Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat; 1978.
largo de la historia, seguramente el más fantástico es el 8. Shamsi M, Haghverdi F, Changizi Ashtiyani S. A bief review of
que la concibe como resultado de la acción nociva de Rhazes, Avicena, and Jojani’s views on diagnosis of diseases trough
agentes biológicos, en su mayoría invisibles. Un partida- urine examination. IJKD 2014;8(4):278-85.
9. Masic I. On occasion of 800th anniversary of birth of Ibn al-
rio de esta teoría fue Jacob Henle (1809-1885), que tuvo Nafis – discoverer of cardiac and pulmonary circulation. Med Arh
como estudiante a Robert Koch. Publicó su libro Patholo- 2010;64(5):309-13.
gische Untersuchungen (Investigaciones patológicas) por 10. Mahdizadeh S, Khaleghi Ghadiri M, Gorji A. Avicenna’s Canon
la segunda pandemia de cólera. Entre otras cosas señala of Medicine: a review of analgesics and anti-inflammatory subs-
que, para señalar a un agente biológico como causante tances. Avicenna J Phytomed 2015;5(3):182-202.
11. Aciduman A, Arda B, Özaktürk FG, Telatar ÜF. What does Al-
de una enfermedad, debe demostrarse su identificación, Qanun Fi Al-Tibb (The Canon of Medicine) say on head injuries?
aislamiento y patogenicidad, a lo que se conoce como Neurosurg Rev 2009;32:255-63.
postulados de Koch-Henle, y que han servido de guía a 12. Drancourt M. Plague in the genomic area. Clin Microbiol Infect
la investigación de las enfermedades infecciosas.3-5,12-14 2012;18:224-30.
13. Lotfy WM. Plague in Egypt: Disease biology, history and contem-
A partir de entonces surgen una miríada de descubri- porary analysis: A minireview. JARE 2015;6:549-54.
mientos y acontecimientos que mejoraron nuestro 14. Raoult D, Mouffok N, Bitam I, Piarroux, Drancourt M, Plague:
History and contemporary analysis. J Infection 2013;66:13-26.
entendimiento de la salud y la enfermedad más de lo 15. Argente HA, Prólogo. En: Gutiérrez I. La fisiopatología como
que había sucedido en los milenos previos: El descubri- base fundamental del Diagnóstico Clínico. México, D .F.: Editorial
miento de los rayos X por Wilhelm Conrad Röntgen, Médica Panamericana; 2011.
CAPÍTULO 2

Concepto de fisiopatología
Raul A. Uribe Olivares

INTRODUCCIÓN de relaciones verbales con otros conceptos y con sus

ejemplos «del mundo real» (relaciones de atributo,
El término «fisiopatología» se compone de la unión de etc., no necesariamente jerárquicas), y también con
otros dos términos, «fisiología» y «patología», lo que relaciones jerárquicas (la categorización o asignación
lo hace muy complejo. Analicemos cada uno de ellos. del objeto a una o más categorías) múltiples (el objeto
Aristóteles llamaba «fisiólogos» a los científicos de la pertenece a diversas jerarquías contemporáneamente,
escuela de Mileto, que consideraban que la naturaleza lo que quita totalmente el aspecto exclusivamente jerár-
(physis) era inteligible a la razón. Como ya vimos en el quico a la conceptualización). Conceptualizar, por lo
capítulo 1, el término «fisiología», en su acepción actual, tanto, puede considerarse como «el desarrollo o cons-
se ha utilizado desde el siglo XVI y trata de explicar la trucción de ideas abstractas a partir de la experiencia:
lógica funcional de los organismos vivos. Es una ciencia nuestra comprensión consciente (no necesariamente
de encrucijada con múltiples perfiles. verdadera) del mundo». Por eso se puede considerar
La patología es el estudio (logos) de la enfermedad (pat- como una representación abstracta y simplificada de lo
hos). De forma más específica, esta disciplina se encarga que cada persona conoce de un tema o del mundo en
del estudio de los cambios estructurales, bioquímicos y general, y que, por alguna cuestión, desea representar. 11
funcionales que subyacen a la enfermedad en las células, En realidad, esa representación que se realiza es lo que la
los tejidos y los órganos.1 También se utiliza como sinó- persona conoce, y en ella se hallan expresados conceptos
nimo el término «anatomía patológica»,2 predominante- desde el punto de vista de relaciones verbales con otros
mente para los cambios que provocan las enfermedades conceptos y con sus respectivos ejemplos; con relaciones
en los diferentes sistemas, órganos y tejidos, a nivel tanto jerárquicas que implica el establecimiento de un objeto
macroscópico como microscópico. a una o más categorías; y también múltiples, en el sen-
tido de que un objeto pertenece en lo contemporáneo
a diferentes jerarquías.3
CONCEPTO Agreguemos mayor complejidad al asunto. La fisiología,
Para poder conceptualizar la fisiopatología debemos como rama de la biología, tiene como objeto de estudio
primero analizar qué es conceptualizar. «Conceptua- los seres vivos (incluido el hombre), por lo que han
lización» es un neologismo formado a partir de «con- surgido ciertas especializaciones, como la fisiología
ceptual», que proviene de «concepto», y este del latín humana, cuyo objeto de estudio es exclusivamente
conceptum, participio del verbo concipio, cuyo significado el ser humano; entonces, la fisiología humana es el
es «recibir, tomar, capturar, agarrar». Este verbo, a su vez, estudio de los mecanismos biológicos que permiten al
está formado por la preposición cum, que significa «con», y ser humano sano adaptarse a su medio, sobrevivir en
por el verbo capio, que significa «coger, tomar, capturar». él y multiplicarse.4 En el caso de la fisiopatología, es el
Luego se le yuxtapone el sufijo -alis, que señala relación, estudio de los mecanismos de adaptación de los seres
pertenencia. A la raíz conceptual- se le agrega el sufijo vivos no saludables, cómo estos mecanismos conducen
-ción, derivado del latino -tio(n), que indica acción y a la expresión de características tanto observables (sig-
efecto. Por lo tanto, el significado de «conceptualiza- nos) como no observables (síntomas), que constituyen
ción» es la acción y el efecto de lo relativo a tomar o la semiología que conduce a su interpretación para
capturar algo. elaborar el diagnóstico y, con ello, tener la posibilidad
de corregir sus causas, disminuir sus efectos o limitar
La conceptualización es una perspectiva abstracta y sim-
los daños.
plificada del conocimiento que tenemos del «mundo»
y que, por cualquier razón, queremos representar. Esta Pocas veces reflexionamos sobre el lugar que ocupa una
representación es nuestro conocimiento del «mun- determinada disciplina en todos los contextos posibles.
do», en el cual cada concepto se expresa en términos En el caso de la fisiopatología, podemos afirmar que su

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PARTE 1
Introducción

lugar es central y clave en la medicina. Decimos central

y clave por dos razones: la primera y más importante es
que es la materia que impartimos, y la segunda, porque
estructura el modelo de estudio y pensamiento médico-
científico.
FIGURA 2-1
El sistema de enseñanza en las escuelas de medicina Sistemas no regulados. Hay una señal de entrada, una función de
de las universidades de la mayor parte del mundo ha procesamiento y una señal de salida, la cual no modiica el sistema.
evolucionado de un modelo conductista a un modelo
constructivista donde lo primordial es el desarrollo de
terísticas que los sistemas no regulados, con la única
competencias en la formación del futuro médico. Este
diferencia de que la señal de salida puede modificar la
tema ocuparía no solo la totalidad de esta obra, sino
señal de entrada para modificar la señal de salida.5-12
muchas más, y de él solo tomaremos algunos puntos,
como el desarrollo de competencias. En los sistemas de retroalimentación, la señal de salida
permite regular la señal de entrada, aumentándola o
Es indudable que el desarrollo de las ciencias desde la
disminuyéndola. Para ello necesita un comparador que
prehistoria hasta la fecha (y en el futuro) se debe a lo que
posea el valor estándar, o set point, con el cual se coteja
en metodología se ha llamado «la pregunta científica»,
la señal de salida. Si hay diferencia entre ambas (señal
consecuencia de una competencia inherente al ser huma-
de error), se varía la entrada hasta estabilizar el sistema.
no de manera innata desde que adquiere la capacidad
de comunicación y reflexión, ¿por qué? y ¿cómo?, que En los sistemas de retroalimentación negativa (fig. 2-2),
corresponde a una de las más maravillosas capacidades la señal de salida permite regular la señal de entrada, dis-
del ser humano, la capacidad de admiración, de maravi- minuyéndola. Se evalúa el set point con el cual se coteja la
llarse con la perfección de la naturaleza; como los niños salida; si es diferente (señal de error), se cambia la señal
en edad preescolar, que empiezan a descubrir el mundo de entrada hasta lograr el set point. El ejemplo clásico es
que les rodea y continuamente se hacen esas mismas el funcionamiento del refrigerador: el termostato fija la
preguntas (¿por qué? y ¿cómo?), y gracias a ellas nos temperatura que se desea (set point); si la temperatura es
hemos interesado por resolverlas utilizando el método mayor, detiene el motor, y si es menor, lo hace funcionar.
científico. El control de la temperatura corporal es un sistema de
retroalimentación negativa (v. capítulo 12). En los sis-
Rutherford solía decir que solo existen dos tipos de
12 temas de retroalimentación positiva (fig. 2-3), la señal
ciencia: la física y la filatelia. Desde un punto de vista
de salida estimula más la señal de entrada (la amplifica),
estricto, la fisiología, y por ende la fisiopatología, es
lo que determina una respuesta explosiva en el sistema,
una disciplina que se apoya en tres grandes ramas de la
a menos que exista un factor externo al sistema que la
ciencia «dura»: la biofísica, la bioquímica y la estadística.
detenga, por ejemplo, en la cascada de coagulación.
Al observar un fenómeno, nuestra primera impresión es
Los sistemas dinámicos se clasifican en deterministas
holística, general, no lógica (intuitiva, gracias al hemis-
y estocásticos. En los sistemas deterministas se puede
ferio cerebral no dominante, que generalmente es el
predecir la respuesta de salida del sistema mediante el
derecho), que nos permite decidir si algo está bien o mal,
conocimiento del estado inicial y el grupo de leyes o
si nos gusta o no, a pesar de no poder dar una explicación
reglas de cambio. En los sistemas estocásticos, la salida
lógica; bajo la actuación del hemisferio cerebral domi-
nante, se realiza un análisis secuencial de la información
y se establecen las pautas propias del análisis lógico. Al
estar ambos hemisferios conectados, uno aprovecha al
máximo el rendimiento de los dos y hace una aproxi-
mación del problema, y luego analiza lógicamente la
información. Este análisis lógico nos permite tratar de
predecir los acontecimientos naturales creando modelos
que puedan explicar el funcionamiento de las cosas y,
por lo tanto, predecir resultados que nos permitan anti-
cipar sucesos. Así, comenzamos a ver la realidad como
si fuera un sistema y a analizarla como tal.4
Los sistemas se clasifican en dos grupos: regulados y no
regulados. Los sistemas no regulados o abiertos poseen
una señal de entrada, una función de transferencia o FIGURA 2-2
procesamiento que caracteriza la respuesta, y una señal Sistema regulado de retroalimentación negativa. Hay una señal de
de salida, que no modifica la señal de entrada (fig. 2-1). entrada, una función de procesamiento y una señal de salida, la cual se
Los sistemas regulados son también conocidos como compara con el valor de referencia, o set point; si es igual, inhibe la señal
feedback o retroalimentación. Poseen las mismas carac- de entrada.
CAPÍTULO 2
Concepto de fisiopatología

salida están cambiando continua y permanentemente,

a lo que llamamos «homeostasis», término acuñado
por William Cannon y que ha sido el paradigma que
mejor refleja las funciones fisiológicas: el mantenimiento
de un estado estacionario que garantice las funciones
celulares. Se dice estacionario y no equilibrado (de ahí
que sea homeo [«parecido»] y no homo [«igual»]), ya que
el término «equilibrio» puede reflejar erróneamente un
estado estático, cuando es todo lo contrario, un estado
muy dinámico y en constante cambio, es decir, un esta-
do adaptativo a las condiciones cambiantes del medio. Por
lo tanto, la terminación «-estasis» suena demasiado está-
tica, por lo que se utilizaron términos como «homeoci-
FIGURA 2-3 nesis» u «homeodinamia», hasta que finalmente McEwen
Sistema regulado de retroalimentación positiva. Hay una señal de entrada,
una función de procesamiento y una señal de salida, la cual se compara
utilizó el término «alostasis» (estabilidad a través del
con el valor de referencia, o set point; si es igual, incrementa la señal de cambio).14
entrada. Un término frecuentemente empleado en clínica, «com-
pensación», es igualmente inductor de error, pues, como
está determinada por el azar, es decir, son impredeci- ya hemos visto, los sistemas biológicos están en continuo
bles. Los sistemas deterministas se clasifican a su vez en cambio, en alostasis, para mantener las condiciones
lineales y no lineales. En los sistemas lineales, las reglas óptimas de las funciones celulares, es decir, son res-
de cambio son proporcionales a las variables de entrada puestas adaptativas y no de compensación, pues nunca
(principio de proporcionalidad) y presentan lo que se existe un estado estable que tenga que compensarse.
denomina «superposición», que implica que el estudio Por eso en esta obra nos referiremos a estos cambios
separado de sus componentes puede hacerse de forma continuos (alostasis) como mecanismos adaptativos y
aislada y así predecir el resultado del todo el sistema, no de compensación.
pues la suma de sus partes es igual al total. En el caso de
Como menciona Mario Dvorkin: «Los mecanismos fisio-
los sistemas no lineales no existe proporcionalidad ni
lógicos que nos mantienen sanos son los mismos meca-
superposición, por lo que la respuesta total es más que
nismos fisiopatológicos que nos enferman, todo se trata 13
la suma de sus partes.13 En los seres vivos, la mayoría de
de desajuste entre la respuesta y el contexto».4
los sistemas son no lineales. Esto nos permite entender
que no existen enfermedades, sino enfermos, pues cada Los sistemas fisiológicos en estado de salud varían conti-
persona reaccionará de manera diferente ante un mismo nuamente; como ya dijimos, son caóticos, en tanto que
estímulo nocivo, o noxa.5,6 dicha variabilidad se ve disminuida durante los procesos
patológicos, por lo que disminuye la capacidad adap-
Se menciona en uno de los corolarios de la ley de
tativa hasta, incluso, llegar a perderse (fig. 2-4). Esto
Murphy: «En condiciones normales de presión y tem-
traerá como consecuencia manifestaciones observables
peratura, los organismos tienden a comportarse como
(signos) y/o subjetivas (síntomas), que muchas veces
les da la gana». Como ya se mencionó, en un sistema
se constituyen en síndromes, que conducen al diagnós-
intervienen señales de entrada y de salida; la primera
tico correcto; por eso la trascendental importancia de
es la variable de control, y la segunda, la variable con-
entender estos mecanismos adaptativos que se tradu-
trolada, dependiente de la entrada y de la función de
cen en signos y síntomas, para estar en condiciones de
procesamiento del sistema, y, por lo tanto, de las leyes
adentrarnos bien preparados a otras disciplinas, como la
biofísicas que la rigen. El conocimiento de dichas leyes se
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

semiología y la clínica, lo que permitirá al futuro médico

basa en modelos predictivos que surgen de las preguntas
realizar un correcto diagnóstico y, así, estar en condicio-
¿por qué? y ¿cómo? para establecer hipótesis fundadas
nes de realizar la adecuada prescripción para combatir
en la observación del sistema y sus variables (capacidad
la enfermedad, limitarla o reducir sus consecuencias.
de contemplación y admiración).
Por eso, la mayoría de las universidades colocan dentro
Algunos sistemas no lineales presentan un comporta-
del currículo de la carrera de medicina a la fisiopatología
miento irregular denominado «caótico». En este senti-
después de haber cursado fisiología, y antes de esta, ana-
do, caos no significa desorden, ya que se trata de sis-
tomía, histología y bioquímica. Una vez que dominen la
temas determinísticos (que no son al azar), en los que
fisiopatología podrán acceder a la semiología, al diagnós-
la característica de la señal de salida es que pequeñas
tico físico y a la clínica.
variaciones en el estado inicial o en la señal de entrada
producen grandes diferencias en la señal de salida.8-12 De En esta etapa inicial y fundacional de la formación de un
esta manera, los sistemas biológicos en el ser humano médico se pretende, además, que al recorrer este enorme
se encuentran en constante cambio, comportamiento e inabarcable campo del saber el alumno sea estimulado
caótico,8,9 de tal forma que cada instante las señales de a desarrollar el pensamiento crítico y la conciencia de
PARTE 1
Introducción

FIGURA 2-4
Esquema en el que se muestran los sistemas corporales que mantienen el medio interno en estrecho margen de variabilidad para que las células puedan
realizar adecuadamente sus funciones, y los sistemas orgánicos que están en contacto con el medio ambiente, del que toman los elementos necesarios
para la realización de las funciones corporales, y que eliminan al medio ambiente los deshechos, producto de las funciones celulares. Obsérvese la
semejanza entre la relación del organismo con el medio ambiente y la relación celular con el medio interno.
14

que existen muchas áreas inexploradas aún. Ello supone una escuela de medicina. Requiere comprensión y flexi-
la guía de docentes que pongan a los estudiantes en la bilidad, cualidades que suelen escasear en una carrera
frontera del conocimiento y los estimulen a pensar y a tan estructurada y rígida como la nuestra. A medida que
resolver problemas, más que a memorizar. Hace ya 30 aumenta el conocimiento básico, se hace cada vez más
años, dos grandes profesores de fisiología escribieron: imperioso ayudar al alumno a distinguir lo fundamen-
«En un sistema tradicional de educación profesional, tal de lo accesorio y a integrar morfología y función a
se supone que el alumno acumula conocimientos para todo nivel, desde los receptores de membrana y sus
luego aplicarlos. Los notables progresos recientes en el mecanismos de regulación hasta la armoniosa y coor-
campo biomédico hacen que tal tarea informativa resulte dinada actividad de órganos y sistemas. Este esfuerzo
gigantesca y por ende absurda, si se tiene en cuenta que docente de integración y de síntesis es facilitado y enri-
estos conocimientos están en continua revisión. Más quecido si el contacto con las ciencias básicas se realiza
racional sería adiestrar a los alumnos en la solución de desde una perspectiva centrada en el organismo humano
problemas, partiendo de la observación para llegar a lo (v. fig. 2-4). Sin duda que resulta más atractivo y acorde con
conceptual».15 Por muchos años, ellos aplicaron con éxi- la vocación de nuestros estudiantes ilustrar los conoci-
to este principio. Si esta declaración mostró ser válida en mientos que se pretenden transmitir mediante proble-
1977, ¡con cuánta mayor razón lo será en la actualidad! mas tomados de la actividad escrutiñadora (curiosidad)
o de la historia de algunos descubrimientos cruciales de
No se pretende transformar a todos los alumnos en
la medicina.16
investigadores. Hay que reconocer que la curiosidad,
la capacidad de asombro y el formular preguntas rele- Pero, además, hacen falta obras de consulta y guía ade-
vantes son cualidades que la mayoría de los estudiantes cuadas a los alineamientos antes mencionados. Es fre-
deben poseer en alto grado. Sin embargo, tienen que ser cuente que las obras de fisiopatología estén más influen-
estimuladas en todos los alumnos con la incorporación ciadas por la clínica que por la propia fisiopatología,
a proyectos de investigación, tanto bibliográfica como ocasionado tanto por la premura y el deseo que siente
experimental. Solo en el contacto y en la discusión diaria el estudiante a este nivel de sentirse ya «médico» como
se reconoce a los que podrían desarrollar una carrera por los docentes, que desean darle un plus a su materia,
científica productiva. Estimular esta vocación en los estu- generándose así obras con subtítulos como «Introduc-
diantes es responsabilidad de todo el cuerpo docente de ción a la clínica», «Enfoque clínico», «Introducción a
CAPÍTULO 2
Concepto de fisiopatología

la medicina», etc., que se parecen más a minitratados para mantener la menor variabilidad posible. Sin embar-
de medicina interna que se olvidan de la esencia de la go, algunos sistemas que son útiles para restablecer los
materia: la fisiopatología, el estudio de los mecanis- parámetros dentro de la normalidad en el corto plazo
mos de adaptación ante la enfermedad; el precio: pobre pueden convertirse a su vez en una fuente de desajustes
formación fisiopatológica, que repercutirá en su futuro si se prolonga el tiempo de estimulación, como, por
desempeño. ejemplo, el estrés, y conducir a la aparición del síndrome
de burnout.
Muchas son las competencias que debe lograr desarro-
llar el futuro médico en la materia de fisiopatología. Termino este capítulo parafraseando a Hipócrates: 17
En nuestra universidad se han definido las siguientes «Unos acertaron en un punto, otros en otro; pero en
competencias que debe lograr el alumno: el conjunto todavía no lo hizo ninguno de mis prede-
cesores».
• Comprensión del funcionamiento del cuerpo huma-
no en estado anormal, con pérdida de la alostasis o
en estado de enfermedad, atendiendo al estudio de Bibliografía
los mecanismos de daño, adaptación, consecuencias y
expresión clínica de tales alteraciones, de manera que 1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, eds. Robbins y Cotran.
Patología estructural y funcional. 8.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
le permita establecer las bases científicas necesarias 2. Rubin R, Strayer D, Rubin E. Rubin Patología. Fundamentos cli-
para la realización del diagnóstico, el pronóstico y el nicopatológicos en medicina. 6.ª ed. Barcelona: Wolters Kluwer;
manejo en futuras unidades de aprendizaje. Lippincott Williams & Williams; 2012.
• Desarrollo de habilidades intelectuales: 1) motiva- 3. Hernández Forte V. Mapas conceptuales. La gestión del conoci-
ción; 2) integridad profesional, y 3) toma de decisio- miento en la didáctica. 2.ª ed. Madrid: Alfaomega Grupo Editor;
2007.
nes y resolución de problemas. 4. Dvorkin MA, Cardinali DP, Iermoli RH. Best y Taylor. Bases fisioló-
• Desarrollo de habilidades participativas: 1) comuni- gicas de la práctica médica. 14.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica
cación; 2) trabajo en equipo, y 3) negociación. Panamericana; 2010.
5. Goldemberger AL. Complex systems. Proc Am Thorac Soc
2006;3:467-72.
Para el logro de estas competencias se requieren ciertas 6. Toweill D, Goldstein B. Linear and nonlinear dynamics and path-
condiciones: ophysiology of shock. New Horizons 1998;6(2):155-68.
7. Godin P, Buchman T. Uncoupling of biological oscillators. Critical
• Analizar el funcionamiento de cada una de las partes Care Medicine 1996;7:24-7.
del cuerpo humano en sus diferentes niveles de orga- 8. Baranger M, Chaos. complexity, and entropy. A physics talk for non
nización: molecular, celular, tisular, orgánico, y por physcicist. Cambridge: New England Complex Systems Institute; 15
aparatos y sistemas. 2000.
9. Chávez Grimaldi OM, Chávez Grimaldi RJ. La Enfermedad:
• Comprender las diversas relaciones funcionales que una visión desde la teoría del caos y de los fractales. Medicrit
guardan los diferentes órganos, aparatos y sistemas 2006;3(3):78-84.
cuando alguno de ellos se encuentra funcionando mal 10. Arpag EA, Erzan A. An ensamble approach to the evolution of
o ha perdido la capacidad de mantener la alostasis. complex systems. J Biosci 2014;39:259-80.
• Localizar, obtener, discriminar y organizar la infor- 11. Serra R. Complex Systems models in biology and medicine: Gene-
ric properties and applications. Computational and Mathematical
mación bibliohemerográfica disponible, verificando Methods in Medicine 2014;2014:580509.
la actualidad, la validez y la confiabilidad. 12. Cohen AA. Complex systems dynamics in aging: new evidence,
• Evaluar de forma crítica la bibliografía y la evidencia continuing questions. Biogerontollogy 2016;17(1):205-20.
científica disponible. 13. Kane EA, Higham TE. Complex systems are more tan the sum of
their parts: Using integration to understand performance, bio-
• Desarrollar aptitudes y actitudes en la autogestión del mechanics, and diversity. Integrative and Comparative Biology
conocimiento. 2015;55(1):146-65.
• Desarrollar la aptitud y actitud para el trabajo en equi- 14. Ramsay DS, Woods S. Clarifying the roles of homeostasis and allo-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

po y para el respeto a la diversidad de opiniones de stasis in physiological regulation. Psychol Rev 2014;121(2):225-47.
sus compañeros, maestros y, sobre todo, al paciente. 15. Zapata P, Álvarez J. Diseño de un curso de fisiología en función
de la formación médica. Educ Med Salud 1979;13(2):134-48.
16. Valdiviesco Dávila V. La enseñanza de la medicina en el siglo 21.
Cuando vimos las características de los sistemas regu- fundamentos y desafíos. Ars Medica 2007;36(2):4-17.
lados por retroalimentación negativa, están diseñados 17. Hipócrates. Tratados. Madrid: Gredos; 2007.
Página deliberadamente en blanco
CAPÍTULO 3

Conceptos de salud,
enfermedad, patogénesis
y etiología
Esther C. Schapira de Kaplan

CONCEPTO DE SALUD sistema de síntomas que estaban relacionados con ciertas

partes del cuerpo.2
La salud se considera en todas las sociedades uno de los
grandes valores individuales y colectivos, un bien que El Charaka-samhita de la India concibe «la salud como
debe ser conservado, al igual que la justicia, la libertad la más alta fuente de riqueza, alegría y redención», en
o la educación, y al que las personas tienen derecho. tanto que las enfermedades destruyen la salud, una
buena vida y la propia vida. La salud, pero también la
El concepto de salud se puede comprender como una enfermedad, «vive» en la mente y el cuerpo humanos.2
construcción histórica, social, cultural y subjetiva, que
ha variado a lo largo del tiempo, tiene un carácter multi- La medicina ayurvédica es un sistema de diagnóstico y 17
determinado, y a la vez adquiere diferentes connota- método de curaciones de largo alcance y abarcador de
ciones y significados según distintos contextos y grupos todo, y está insertada en una comprensión profunda-
sociales.1-5 mente holística de la vida y la filosofía. El cuerpo pue-
de tratarse con métodos somáticos, pero también con
métodos espirituales, y las enfermedades mentales, con ac-
Evolución histórica tividades religiosas y filosóficas, fortaleciendo el alma
A lo largo de la historia se han producido cambios en las y aprendiendo a concentrarse. La salud y la longevidad
formas de entender el concepto de salud-enfermedad. Si fueron altos objetivos en la filosofía hindú y el arte de
bien en cada sociedad y grupo social existen diferentes vivir.2
concepciones de salud, en los distintos momentos his-
La medicina china y la india son muy similares. La salud
tóricos en todas las sociedades existieron concepciones
y la enfermedad son parte de la filosofía del tao, la base
hegemónicas o dominantes de salud. Estos cambios se
filosófica y religiosa de la sociedad china. Los principios
vinculan con las condiciones sociales de vida, las estruc-
básicos del tao y el yang y sus interacciones se expresan
turas socioeconómicas y de producción, los avances cien-
en todos los otros principios de la vida, como macho
tíficos y tecnológicos, y las formas de ver y entender al
y hembra, positivo y negativo, blanco y negro, etc. La
hombre en cada momento.
salud y la enfermedad son expresiones del microcosmos
En la Prehistoria, la concepción del mundo era mágico- humano, con todos sus paralelos en el macrocosmos. La
religiosa, lo anormal se atribuía a causas sobrenaturales. salud y la longevidad pueden alcanzarse llevando una
La enfermedad se consideraba un castigo divino dado vida acorde con las reglas del tao.2
por hechizos nocivos, espíritus malignos, infracción a
En la comprensión china de la medicina, los cinco
un tabú o penetración mágica de un objeto en el cuerpo.
círculos del cuerpo están vinculados a los cinco elemen-
Se realizaban ritos y cultos a los dioses para lograr la
tos: agua, fuego, tierra, metal y madera. La enfermedad se
curación con amuletos protectores.2
desarrolla cuando esos círculos no están equilibrados.
Las culturas del Antiguo Egipto y Mesopotamia tuvieron La medicina china también considera las circunstancias
una percepción muy similar de la enfermedad y, por individuales de la vida, la filosofía general y la actitud de
tanto, el tratamiento era muy similar. La enfermedad una persona hacia la vida y la salud o la enfermedad, en
se describía en los antiguos escritos como un complejo relación directa con la salud y la enfermedad.2

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PARTE 1
Introducción

En la Edad Antigua, Grecia y Roma, la salud era un bien En la Edad Media surge el oscurantismo religioso. La
preciado. Sin salud no existía belleza. Para los griegos, la corriente teológica filosófica dominante en el Medievo
salud era también uno de los objetivos más deseables en es la escolástica. Hay influencias religiosas con clara
la vida. La enfermedad se consideraba un desequilibrio, sumisión de la razón a la fe. Dios es el principio y fin de
la desviación de la norma, y la cura era el retorno a la todas las cosas, y la enfermedad viene de él y es expresión
naturaleza. El escritor griego Teognis habla de la salud de la cólera divina. La salvación del alma es el objetivo
como «el objetivo más deseable en la vida de alguien». principal. En la mayoría de las culturas, el sufrimiento en
El proverbio latino orandum est ut sit mens sana in corpore general y el sufrimiento, en particular, durante una enfer-
sano («tu oración debe ser por una mente sana en un medad, se consideran un resultado de la desobediencia
cuerpo sano») resalta la comprensión romana de la salud de las reglas de la cultura o de los dioses respectivos.2
y la enfermedad, y ha sido una consigna para los eruditos
En relación con la Edad Moderna, en los siglos XVIII
durante más de 1.000 años.2
y XIX, autores como Ramazzini, Chadwick, Virchow o
La idea clásica es que la salud es una expresión real de Snow comienzan a apreciar la importancia de deter-
simetría y belleza, que simboliza la belleza espiritual minados factores, como la pobreza, las condiciones de
y, por tanto, la salud espiritual. La cultura griega está trabajo o el hábitat, como causas de enfermedad. Surge
considerada la primera en la que los conceptos de salud y el estudio de las enfermedades ocupacionales según las
enfermedad difieren fundamentalmente de los primeros condiciones de trabajo, el ambiente y su impacto en la
conceptos bárbaros, debido a que los griegos fueron los salud. Se desarrolla en Europa el concepto de «medicina
primeros en clasificar las enfermedades de forma meto- de Estado». El Estado debe ser fuerte para controlar la
dológica y en tratar a los pacientes en correspondencia. vida ciudadana. Se inicia la idea de salud pública y de
condiciones sociales productoras de enfermedad. Se
El mito de Esculapio dice que fue el primer médico, céle- habla de medidas preventivas a nivel social: higiénicas,
bre por su manejo del cuchillo y de las hierbas medicina- de agua, de excrementos, etc.2
les. Del mito de Higía, divinidad protectora de la salud
y el bienestar, posteriormente conocida como Salus por En los siglos XIX y XX se desarrolla el Positivismo, que es
los romanos, surge la higiene personal y pública, que un modelo biomédico centrado en la enfermedad. Se
tuvo un importante papel en la antigua sociedad griega. producen avances científicos, y es el modelo hegemóni-
co en el campo de la salud. Se desarrolla la tecnología
Hipócrates (460-377 a. de C.) es reconocido como el médica, que permite determinar con mayor exactitud
18 fundador de la medicina occidental y base de la ética los mecanismos de las enfermedades y la posibilidad
médica occidental. (Los médicos del hemisferio occiden- de prevenirlas.2
tal aún hacen el juramento hipocrático.) Consideraba que
En el modelo biomédico basado en hallazgos clínicos,
las enfermedades eran manifestaciones de cambios en
con datos de experiencias de laboratorio y el predomino
el organismo como consecuencia de su interacción con
de la anatomía patológica, el modelo de enfermedad que
el medio ambiente. Todas las enfermedades del cuerpo
subyace es el de las enfermedades infecciosas, el descu-
se basaban en las actitudes humanas y estaban influen-
brimiento de las enfermedades bacterianas y su cura por
ciadas por factores como el frío, el viento y el sol. Las
medio de medicamentos. Se requiere la identificación
enfermedades epidémicas las causaba la contaminación
de un agente causal específico y sobre el cual es posible
(miasmática) a través del aire al ser inhalada por la gente
intervenir rompiendo la cadena de transmisión de la en-
en las regiones contaminadas. Existía una conexión con
fermedad. Hay un predominio de la unicausalidad: la
los dioses, pues la «miasma» la causaban las actividades
enfermedad la produce una causa específica.2
del sol, símbolo del dios Apolo. Hipócrates y sus segui-
dores nombraron y clasificaron enfermedades como la En el siglo XX entra en crisis el modelo del estado de bie-
tuberculosis, la neumonía, la pleuritis y las «enferme- nestar. Se produce un empequeñecimiento del Estado,
dades sagradas», como la epilepsia. Los síntomas de un un ajuste, y hay una dificultad para garantizar la atención
paciente estaban relacionados con caracteres aún usados, de la salud a toda la población. La salud y la enfermedad
sanguíneos, flemáticos, coléricos y melancólicos. Se podía se consideran sistemas de creencia cultural, con los que,
mantener la salud adoptando un estilo de vida modera- en mayor o menor grado, se identifica la gente de las res-
do, de ahí el principio «moderación en todas las cosas». pectivas culturas. Aparecen las enfermedades crónicas y
Los epicúreos creían en la moderación y la importancia mentales. Se revisa el modelo biomédico hegemónico. El
del placer para una vida feliz. Otra escuela filosófica fue proceso salud-enfermedad se considera multidetermina-
la estoica, que creía en la ley divina y la aceptación de la do y complejo. Hay determinantes de la salud (pobreza,
voluntad divina. La salud, la belleza y la felicidad eran cultura, educación, atención médica). Se produce un
los objetivos más importantes en la vida para los griegos enfoque en la promoción de la salud, la medicina social,
antiguos. Solo podían alcanzarse y mantenerse si la per- e intervenciones intersectoriales e interdisciplinarias. Se
sona era capaz de organizar su propia vida de una forma buscan las causas de la salud y no solo las causas de la
adecuada, usando su propia fuerza según sus capacidades. enfermedad. En las postrimerías del siglo XX se da un
Se concebía la medicina como un saber técnico y cientí- mayor énfasis y reconocimiento a la vinculación entre
fico, con intervenciones preventivas en salud.2 la salud y el desarrollo.2
CAPÍTULO 3
Conceptos de salud, enfermedad, patogénesis y etiología

Concepto actual de salud existen importantes diferencias entre los sexos más allá
de lo anatómico.3
La Real Academia Española define la salud como «el
estado en el que un ser orgánico ejerce normalmente La salud puede ser estudiada y definida desde diferentes
sus funciones». El término «salud» se contrapone al de enfoques, sanitario, sociológico o económico, profun-
enfermedad, y es objeto de especial atención por parte damente interrelacionados entre sí.2,6,8,10-13
de la medicina. Una primera acepción hace referencia También puede definirse como el nivel de eficacia funcio-
a la salud como ausencia de enfermedad manifiesta, nal o metabólica de un organismo tanto a nivel «micro»
es decir, como una condición opuesta a enfermedad.3-7 (celular) como a nivel «macro» (social).12
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Según afirma Floreal Ferrara (sanitarista argentino) en
constitución aprobada en 1948, considera el concep- su libro Teoría social y salud, de 1985: «La salud tiene
to de salud como «un estado de completo bienestar que ver con el continuo accionar de la sociedad y sus
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de componentes para modificar, transformar aquello que
enfermedad». Aportó elementos innovadores, dado deba ser cambiado y que permita crear las condiciones
que se definió en términos positivos y no negativos; se donde a su vez se cree el ámbito preciso para el óptimo
incluyeron las áreas mental y social como componentes vital de esa sociedad. El dinamismo del proceso salud-
de la salud, y se originó un amplio debate conceptual enfermedad se trata de un proceso incesante, hace la
en todos los países. Por otro lado, ha logrado que se idea de acción frente al conflicto, de transformación
mencione de forma reiterada y sea reconocida como ante la realidad […]. La salud es un proceso incesan-
idea puesta en común sobre salud. También ha generado te, cuya idea esencial reside en su carácter histórico y
críticas esta definición, pues equipara bienestar a salud, social».9,10
lo que no siempre es cierto. Es una definición estática y
utópica, más un deseo que una realidad. No considera Si bien la OMS no ha modificado la definición de salud,
aspectos objetivos y resulta poco operativa. ha formulado los objetivos de la estrategia Salud para
La salud (del latín salus) es un estado de bienestar o de todos en el año 2000, sustituyendo el término de «com-
equilibrio que puede ser visto, según Milton Terris, a pleto bienestar» por el de «nivel de salud suficiente»
nivel subjetivo o de bienestar (un ser humano asume para participar activamente en la comunidad en que
como aceptable el estado general en el que se encuentra) viven. A través de los años y de los diferentes desafíos
o a nivel objetivo, identificado con la capacidad de fun- en este campo, la definición ha ido enriqueciéndose e
cionamiento (se constata la ausencia de enfermedades o incorporando otras nociones, como «la capacidad de los 19
de factores dañinos en el sujeto en cuestión).8 individuos y grupos para realizar sus aspiraciones y satis-
facer sus necesidades, así como para intercambiar con sus
Terris amplía y reformula este concepto de la siguien- entornos». La salud es visualizada como un recurso para
te manera: «La salud es un estado de bienestar físico, la vida (OMS, 1984). En 1992, un investigador amplió
mental y social, con capacidad de funcionamiento, y la definición de la OMS, agregando «y en armonía con
no solo la ausencia de afecciones o enfermedades». Este el medio ambiente».10-15
autor presentó también el dinamismo del concepto de
salud, destacando que la salud y la enfermedad pueden John M. Last, en su diccionario terminológico, la define
presentar diferentes grados o niveles, lo cual fue pun- como el «estado de equilibrio dinámico en que la capa-
to de partida para el desarrollo del «continuo salud- cidad de un individuo o de un grupo para enfrentarse
enfermedad». Siguiendo esta línea, es importante pensar a todas las circunstancias de la vida se encuentra en un
que la salud y la enfermedad no son puntos extremos nivel óptimo».5
de una recta; uno no está totalmente sano o totalmente Por otra parte, el concepto multidimensional, afirma
enfermo.4,9 que la salud comprende distintas dimensiones: física,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En la salud, como en la enfermedad, existen diversos social, psíquica y cultural (representaciones simbóli-
grados de afectación y no debería tratarse como una cas). Dichas dimensiones se encuentran íntimamente
variable dicotómica. La salud y la enfermedad podrían relacionadas entre sí, interactúan permanentemente y
considerarse diferentes grados de adaptación y trans- están constantemente en tensión. El concepto de salud-
formación del hombre a su medio social, modos y estilos enfermedad aparece así como un concepto multidimen-
de vida. En este constante cambio y dinamismo, se habla sional.6
de proceso salud-enfermedad, pues no hay un límite También aparece el concepto de salud como derecho,
exacto entre ambos conceptos. según el cual la salud como valor individual y colec-
Mildred Blaxter expone que la salud puede ser definida tivo constituye, junto con valores como la justicia, la
desde distintos puntos de vista: no enfermedad, ausencia libertad y la educación, uno de los bienes a los que las
de enfermedad, comportamientos o estilos de vida, bie- personas tienen derecho y que debe ser garantizado.
nestar físico, energía o vitalidad, relación social, función Tal como afirma Asa Cristina Laurell, «se puede sos-
y bienestar psicosocial. También plantea que la salud se tener que la salud es una necesidad humana básica,
concibe de distintas formas a lo largo de la vida y que en sentido estricto. Por ello, todo ser humano debería
PARTE 1
Introducción

tener derecho a la satisfacción de la misma, derecho que CONCEPTO DE ENFERMEDAD

solo puede ser garantizado mediante la acción pública,
particularmente en las sociedades marcadas por grandes La enfermedad se puede definir como la «alteración
desigualdades».15 estructural o funcional que afecta negativamente al estado
de bienestar», o bien el «estado de afección de un ser vivo,
De acuerdo con Moshé Feldenkrais, «la salud se mide en el cual se encuentran anomalías físicas o psicológicas,
por el impacto que una persona puede recibir sin com- que no pueden ser enfrentadas por los mecanismos nor-
prometer su sistema de vida. Así, el sistema de vida males de regulación del organismo, y que le producen al
se convierte en criterio de salud […]. Una persona mismo malestar». El término proviene del latín infirmitas,
sana es la que puede vivir sus sueños no confesados que significa «falto de firmeza», y consiste en un proce-
plenamente».16 so que acaece a un ser vivo y altera su estado normal de
René Dubos afirma que «la salud es principalmente una salud. Las enfermedades a través de la historia fueron
medida de la capacidad de cada persona de hacer o de siempre asociadas con términos negativos.2,5,8,9
convertirse en lo que quiere ser […]. La habilidad de un Los conceptos de enfermedad, en las diferentes socie-
individuo para funcionar de una manera aceptable para dades de nuestra cultura, fueron moldeados también
el mismo y para el grupo del que forma parte».6 por la existencia de diferentes enfermedades. Las cul-
Según John De Saint, «la salud es el equilibrio dinámi- turas egipcias ya tenían los primeros medios de un
co de los factores de riesgo entre el medio y dentro de diagnóstico, fueron los cimientos de una medicina de diag-
ciertos parámetros».15 nóstico, que se desarrolló cada vez más a través de
los siglos. Los autores árabes y romanos de su tiempo
Alessandro Seppilli (1971) define salud como «una con- trabajaron sobre el viejo concepto de las infecciones y
dición de equilibrio funcional, tanto mental como físico, las enfermedades infecciosas, sin un concepto claro y
conducente a una integración dinámica del individuo en abarcador como tal. Las razones de las infecciones eran
su ambiente natural y social».16 muchas: podían ser desarrolladas dentro del cuerpo,
Hoy asumimos que la salud es un proceso en el cual el como resultado del desarrollo de la enfermedad o por
individuo se desplaza sobre un eje salud-enfermedad otras influencias, como las estrellas. Por eso, por ejem-
y se acerca a uno u otro extremo según se refuerce o plo, el nombre de la infección del virus es influenza,
rompa el equilibrio. La salud se concibe como la posi- influido por las estrellas. Las grandes epidemias fueron
bilidad que tiene una persona de gozar de una armonía la plaga de 527-565 (del Imperio de Justiniano), y la
20 biopsicosocial, en interacción dinámica con el medio epidemia de cólera, en Londres (1665) y también en
en el cual vive. Marsella (1720) como las últimas grandes epidemias
en Europa. Durante la Edad Media y el Renacimiento
Una fuerte posición en la cultura occidental, particular- prevalecieron las enfermedades infecciosas, que cos-
mente en los países sajones, es conservarse saludables. taron muchas vidas. La más terrible de todas las epi-
Dos objetivos predominantes de la vida caracterizan demias fue la de la lepra durante la Edad Media. Ya
nuestras sociedades occidentales: en primer lugar, exis- en 1495, la sífilis desarrolló un carácter epidémico. La
te la necesidad de la salud, estrechamente relacionada profesión médica se dividió durante la Edad Media:
con la belleza externa, y en segundo lugar, la riqueza y los doctores locales y los médicos estaban organizados
la prosperidad están estrechamente relacionadas con de forma diferente. Los médicos estaban en el mismo
la comprensión de la seguridad. Los idealistas y los sindicato que los barberos. Eran responsables de todo
materialistas coinciden en considerar la importancia el tratamiento externo del cuerpo, como heridas, abs-
de estos objetivos. Un grupo (los materialistas) necesita cesos, dislocaciones, enfermedades de la piel, tumores,
el dinero para comprar salud y belleza y el tratamiento hernias y cataratas, en tanto que los doctores locales
necesario para obtenerlos. El otro grupo (los idealis- eran responsables de las enfermedades internas.2
tas) está proyectando sus esperanzas y deseos hacia otra
dimensión, que promete un tiempo más feliz, la salud El cristianismo postulaba las enfermedades como una
y la vida eternas. forma de castigo por la violación de las reglas dadas por
Dios. Además, consideraba las enfermedades y el sufri-
Las relaciones entre salud, enfermedad y sociedad han
miento como una posibilidad para la redención eterna
sido estudiadas por la epidemiología histórica. Según
(a través del sufrimiento de una enfermedad, uno castiga y
sus criterios, se distinguen tres grandes períodos en la
humilla la lujuria de los sentidos). Muchos pensadores, a
historia de las enfermedades:17
través de la Historia, se han preocupado por el problema
1. Época de las grandes epidemias de enfermedades de por qué tantos filósofos, políticos y poetas destacados,
infectocontagiosas agudas: antes del siglo XIX. así como artistas, despliegan un temperamento melan-
2. Época de las enfermedades infectocontagiosas cró- cólico y también sufren enfermedades crónicas. Esto
nicas: siglo XIX, Revolución industrial. parece ser un problema típico del Occidente cristiano.
3. Época de las enfermedades sociales no infecciosas: Los grandes filósofos de Oriente, como Buda, Lao-Tse
siglo XX, estilos de vida no saludables, problemas y Confucio, llevaron una vida normal, y no experimen-
medioambientales y demográficos. taron más enfermedades graves que sus congéneres.2,16
CAPÍTULO 3
Conceptos de salud, enfermedad, patogénesis y etiología

El crecimiento del conocimiento médico indujo a una ¿qué es la enfermedad?, ya provistos de la «perspectiva
definición más clara de las enfermedades epidémicas: su científica». Claude Bernard, médico francés de mediados
carácter infeccioso era siempre el mismo de persona a del siglo XIX, fue uno de los principales forjadores del
persona. Este enfoque antológico, de ver la enfermedad viraje científico de la medicina hace dos siglos. De forma
como real y darle una existencia independiente, estaba similar, Auguste Comte (filósofo positivista del siglo XIX)
basado principalmente en las ideas de Paracelso (1493- asumió una actitud naturalista. Todas las enfermedades
1541). La enfermedad se definía como parásitos causados admitidas «solo son alteraciones de lo normal». Expli-
por factores externos e independientes de las circunstan- caba que todas las enfermedades consisten fundamen-
cias personales del individuo. El inglés William Harvey talmente «en el exceso o defecto de la excitación de los
(1578-1657) asumió la vida individual de los tumores diversos tejidos por encima y por debajo del grado que
y planteó que las enfermedades que eran causadas por constituye el estado normal».7,18
infecciones o envenenamiento poseían su propia vitali-
Con el uso del estetoscopio (1819), la profesión médica
dad, su propia energía.2
se hizo más independiente de la percepción personal
Thomas Sydenham (1624-1689) fue uno de los funda- del paciente. En los nuevos hospitales en desarrollo en
dores de la nosología, la ciencia de clasificar las enferme- las naciones industriales, los pacientes provenían de los
dades. Creía que la causa de las epidemias eran cambios abarrotados y empobrecidos barrios bajos y fueron los pri-
ocultos e inexplicables en el centro de la Tierra que libe- meros conejillos de indias de la nueva «objetividad»
raban vapor, el cual cambiaba la calidad del aire y hacía de la industria médica. También estimuló la recopila-
a los humanos más susceptibles a las epidemias. Otro ción y análisis de la estadística, y fue finalmente posible
importante papel de la existencia de las epidemias eran comparar los síntomas de las enfermedades en una
factores ocultos, inexplicables y causantes de ansiedad.2,6 escala mayor. La nosología se extendió y elaboró, y se
estableció el enfoque mecanicista de la enfermedad y
Carl von Linne (1701-1778), Boissier de Sauvages (1706-
su tratamiento médico. Las grandes epidemias se «con-
1767), William Cullen (1710-1790), Philippe Pinell
trolaron» con el desarrollo de la vacunación, y el paso
(1745-1826) y Johann Lukas Schönlein (1793-1864)
siguiente en esta dirección fue el descubrimiento de los
crearon sistemas nosológicos en los cuales las enfer-
antibióticos (al final de la Segunda Guerra Mundial).
medades eran clasificadas en grupos, especies y géneros
Ahora la profesión médica era capaz de «controlar» las
sobre la base de sus síntomas clínicos. Este sistema de
infecciones bacterianas.2
clasificación es aún la base de nuestra comprensión
moderna de la enfermedad y se ha establecido firme e 21
irrevocablemente en nuestro sistema de salud.2,6,16 Modelo tradicional o ecológico
Las teorías del filósofo francés Descartes fueron muy de enfermedad
influyentes durante la Era de la Razón, a través de todo Se originó a finales del siglo XIX, cuando las enferme-
el mundo occidental, y lograron ser particularmente dades infecciosas eran las causas preponderantes de las
fuertes en el mundo médico. La mente humana se puso enfermedades. El descubrimiento de la causa de una en-
en primerísimo lugar, y era, por tanto, muy superior a fermedad resulta ser fundamental a la hora de buscar el
otras formas de vida. El cuerpo es una máquina perfecta mejor y más eficaz tratamiento para combatirla. Entre
y se transforma, a través de la enfermedad, hacia una las principales causas que pueden provocar problemas
máquina imperfecta. La naturaleza real de todas las de salud se cuentan: el medio ambiente, el agente y el
cosas era la percepción racional de la mente humana, huésped.2,3
cuya labor era detectar los procesos de interferencia y
eliminarlos. Este concepto es aún hoy el cimiento de Estos tres «elementos» por sí solos no «causan» un proble-
nuestra creencia consciente y/o inconsciente, y, por tanto, ma. Es la concurrencia de los tres, en el tiempo y el espa-
cio, lo que da como resultado una enfermedad. Cuando
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el principio de nuestras acciones. La filosofía cartesiana,

el cimiento filosófico de la Era de la Razón, consideraba se conoce la causa o causas de una enfermedad, faci-
la razón solo como una propiedad del cuerpo, en tanto lita la investigación de un tratamiento específico, o en
que el delito, los pecados y las enfermedades heredadas su defecto un tratamiento para mejorar la calidad de
eran vistos como enfermedades del alma.2 vida del paciente.3

Transición epidemiológica
Concepto de enfermedad a la luz
de la perspectiva científica A lo largo del siglo XX se ha experimentado un cambio
en el patrón de las principales causas de muerte llamado
La revolución científica del siglo XVII liderada por Gali- «transición epidemiológica», que consiste en sustituir las
leo forjó el camino certero gracias a la «invención» del enfermedades infecciosas por las enfermedades crónicas.
método científico para el entendimiento del enfermar. El paso más reciente en el progreso del control total es el
La ciencia permitió el desarrollo en estos dos últimos desarrollo de la ingeniería genética, la mejor posibilidad
siglos de la biología y de la medicina. Personajes como de reparar una máquina defectuosa, nuestro cuerpo.
Bernard y Comte tratarían de dar respuesta a la pregunta Pero, hasta el momento, no sabemos nada de los efectos
PARTE 1
Introducción

a largo plazo en la humanidad como resultado de la 3. Desencadenantes: la exposición a un agente pató-

ingeniería genética.13 geno —causante de una enfermedad— puede preci-
En el lenguaje cotidiano, la enfermedad se entiende pitar su desarrollo.
como una idea opuesta al concepto de salud: es lo 4. Potenciadores: la exposición repetida a un agente
que origina una alteración o rompe la armonía en un patógeno puede agravar una enfermedad ya presente.
individuo, ya sea a escala molecular, corporal, mental,
emocional o espiritual. Existen varios conceptos que pue- CONCEPTO DE PATOGÉNESIS
den ser utilizados como sinónimos: patología, dolencia,
padecimiento, anormalidad, trastorno, desequilibrio y La patogénesis (del griego páthos, «sufrimiento», y
alteración, entre otros.1,19-22 génesis, «origen») describe el origen y evolución de
una enfermedad con todos los factores que están
Se entiende la enfermedad como: involucrados en ella. Lo que con los métodos de las
ciencias naturales se describiría como «desarrollo de
1. Un proceso y el estatus consecuente de afección de
una enfermedad» se identificará también como pato-
un ser vivo, caracterizado por una alteración de su
mecanismo.20
estado ontológico de salud. El estado y/o proceso de
enfermedad puede ser provocado por diversos facto- La patogénesis, o nosogénesis, es el conjunto de meca-
res, tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo nismos biológicos, físicos y/o químicos que llevan a la
enfermo: estos factores se denominan «noxas» (del producción de una enfermedad (fig. 3-1). Se trata de la
griego nósos, «enfermedad», «afección de la salud»). secuencia de sucesos celulares y tisulares que tienen lugar
2. Una alteración o desviación del estado fisiológico en desde el momento del contacto inicial con un agente
una o varias partes del cuerpo, por causas en gene- etiológico hasta la expresión final de la enfermedad.
ral conocidas, manifestada por síntomas y signos Estudia el origen y el desarrollo de las enfermedades.20
característicos, y cuya evolución es más o menos
Hay diferencias entre la patogénesis causal y la patogéne-
previsible.
sis formal. Mientras que la primera acorta la naturaleza
3. Una alteración de la salud que afecta al funciona-
de los individuos al considerar la enfermedad, la patogé-
miento de una institución, colectividad, etc.
nesis identifica el proceso de la enfermedad funcional y
4. Una alteración del bienestar y equilibrio físico, men-
estructural con el individuo. En una infección gripal, el
tal, social y del ambiente de un individuo.
virus es la etiología, la situación completa del individuo
22 en contacto con el virus la trata la patogénesis causal,
Las enfermedades pueden clasificarse según su origen en
mientras que el proceso inflamatorio pertenece a la
heredadas, psicológicas, infecciosas, degenerativas, por
patogénesis formal.20,22
carencias, neurológicas, etc.22
La medicina psicosomática o personalista pone en pri-
Se considera que hay cuatro tipos básicos de factores que
mer plano de la consideración de las enfermedades,
influyen en las causas de las enfermedades:
además de los biológicos, los factores psicosociales. Se
1. Predisponentes: edad, sexo, enfermedad previa u entiende como patogénesis en general una limitación
otros pueden crear una mayor sensibilidad ante una de las competencias individuales por el origen de
enfermedad. la enfermedad. El objetivo de esta aproximación es la
2. Facilitadores: bajos ingresos, desnutrición, malas adquisición de la comprensión de los procesos regulado-
condiciones habitacionales, entre otros, pueden favo- res de las funciones biopsíquicas para lograr y fomentar
recer el desarrollo de determinadas enfermedades. la manera de compensar a cada paciente.20

FIGURA 3-1
Relación entre salud y enfermedad. (Reproducido con autorización a partir del Programa de Salud Pública y Comunitaria del Council on International
Educational Exchange [CIEE], Buenos Aires: Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales [FLACSO].)
CAPÍTULO 3
Conceptos de salud, enfermedad, patogénesis y etiología

El estudio de la patogénesis de las enfermedades y TIPOS DE ENFERMEDADES

síndromes esclarece la forma en la que una causa (la
etiología del proceso) lleva finalmente a producir una Según su etiopatogénesis (la causa y la fisiopatología con-
serie de signos y síntomas. Es un término muy similar secuente), las enfermedades se pueden clasificar en:23,24
al de fisiopatología, si bien este último hace referencia • Enfermedades endógenas (atribuibles a alteración
al funcionamiento del organismo (fisiología) en las con- del huésped): genéticas, congénitas, nutricionales,
diciones de enfermedad. En cambio, la causa de una metabólicas, degenerativas, autoinmunes, inflama-
enfermedad se estudia en la etiología. torias, endocrinas y mentales.
• Enfermedades exógenas (atribuibles al efecto de la
CONCEPTO DE ETIOLOGÍA acción directa del agente sobre el huésped): infec-
ciosas, parasitarias, venéreas, tóxicas, traumáticas,
La etiología es la ciencia que estudia las causas de las alérgicas y iatrogénicas.
cosas. La palabra se usa en filosofía, biología, física y • Enfermedades ambientales (atribuibles a los efectos
psicología para referirse a las causas de los fenómenos. del ambiente y del agente —en conjunto— sobre el
La palabra «etiología» se refiere, en términos generales, al huésped): ambientales, profesionales, mecanopos-
estudio sobre las causas de las cosas y de las enfermedades, turales y por causa externa.
y por esta razón es un término que se utiliza ampliamente • Enfermedades de etiología multifactorial: neopla-
en los contextos médicos y filosóficos. Para la filosofía, sias, del desarrollo, idiopáticas y psicosomáticas.
la etiología es «la disciplina que destina sus esfuerzos al
estudio de las causas que dan origen a las cosas».20 Según su duración, las enfermedades se pueden clasificar
en:
• Agudas: generalmente las que duran menos de 3
Etiología en medicina meses.
En medicina, la etiología es «la rama que se ocupa exclu- • Subagudas: generalmente las que duran entre 3 y 6
yentemente de estudiar las causas de las distintas enfer- meses.
medades que afectan a los seres humanos». El léxico • Crónicas: generalmente las que duran más de 6
médico identifica las causas posibles, probables o ciertas meses.
de una enfermedad con el término «etiología».
Según su distribución, es decir, según la población a la
Las causas de una enfermedad pueden no ser muy claras que afectan y su extensión o no a otras áreas geográficas, 23
en algunas enfermedades, mientras que en otras la rela- las enfermedades se pueden clasificar en:
ción causa-efecto es prácticamente innegable y evidente.
La etiología o causa de una enfermedad no siempre es • Esporádicas: afectan a muy pocas personas y aparecen
única, y muchos casos (diabetes, hipertensión arterial, de forma ocasional.
infertilidad, psicosis, colitis ulcerosa, etc.) se entienden • Endemias: afectan frecuentemente a una región con-
como policausales, esto es, en ellos intervienen varios creta de forma habitual y mantenida en el tiempo.
factores patogénicos.2,23 • Epidemias: es un incremento significativamente ele-
vado en el número de casos de una enfermedad con
Para una enfermedad, la etiología es su causa principal respecto al número de casos esperados dentro de un
identificada; representa el punto de partida para estable- área geográfica delimitada.
cer la enfermedad. Es el factor sine qua non para la génesis • Pandemias: son epidemias que afectan a zonas geo-
del proceso patológico. Sin embargo, en muchas enfer- gráficas extensas (hasta llegar a la distribución mun-
medades y procesos sucedáneos, la etiología es incierta dial), generalmente durante un tiempo concreto.
o desconocida. Cabe distinguir que los síndromes suelen
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ser entidades plurietiológicas; mientras que las enferme-

dades, a lo sumo, tienen una única causa.18,20,23 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SALUD
Existe un modelo que plantea como causas una serie de El informe de Marc Lalonde Una nueva perspectiva
factores, un espectro que varía desde un extremo con de la salud de los canadienses, realizado en Canadá en
las causas genéticas (endógenas) hasta otro extremo, 1974, recoge que «se entiende por salud el estado de
correspondiente a factores medioambientales (externos). las personas resultante del proceso de interacción de
Ocasionalmente, junto con la etiología se suelen des- distintos factores, entre los que se cuentan la biología
cribir los factores desencadenantes de la enfermedad. humana (condiciones biológicas de los individuos), las
A menudo coexisten determinadas circunstancias que no incidencias del medio ambiente, los diferentes estilos de
son causa (al menos directa) de la enfermedad, actúan vida que desarrollan y experimentan las poblaciones, y
como hechos que dan inicio al proceso en sí mismo, son los servicios de salud que son prestados por el Estado y
los denominados «factores desencadenantes». A veces, otros agentes».7 De esta manera, la salud es mantenida
para una enfermedad, se describe su «etiopatogénesis», por la ciencia y la práctica de medicina, pero también por
esto es, su etiología y su patogénesis de manera conjunta, esfuerzo propio. El estilo de vida es el conjunto de com-
como un proceso unificado.23 portamientos o aptitudes que desarrollan las personas,
PARTE 1
Introducción

es decir, puede ser saludable o nocivo para la salud, y a. Ambiente doméstico: son todos los factores que
además podemos encontrar que es la causa de las enfer- provienen del exterior y sobre los cuales el ser
medades dentro del factor huésped. humano sí tiene control. Los productos quími-
Así pues, Lalonde sugiere que existen cuatro determinan- cos domésticos alteran gravemente el ambiente
tes generales que influyen en la salud: biología humana, doméstico y pasan a las personas a través de los
ambiente, forma de vida y organización del cuidado de alimentos, a los cuales contaminan fácilmente
la salud:7 por estar almacenados en los mismos habitácu-
los durante períodos de tiempo.
1. Biología humana: es el estudio de la vida del ser 3. Forma de vida saludable: hay que mantener una
humano o la información genética que cada indivi- buena dieta equilibrada con todo tipo de nutrientes
duo trae en sus genes, puede proteger o favorecer la y sobre todo hacer mucho ejercicio, mantener una
aparición de enfermedades. Dentro del factor bioló- alimentación equilibrada para no caer en la obesidad
gico podemos destacar las enfermedades adquiridas y eliminar los hábitos tóxicos, como el tabaquismo y el
por el medio, como el dengue o el mal de Chagas.23-25 alcohol.
2. Ambiente: son todos los factores que provienen del 4. Organización del cuidado de la salud: consiste
exterior y sobre los cuales el ser humano «no tiene en la cantidad, calidad y arreglo en la provisión de
control». Un informe publicado el 4 de marzo de cuidados de la salud.
2008 por la Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económicos (OCDE) afirma que «la con- DETERMINANTES SOCIALES
taminación del aire va a tener efectos crecientes sobre DE LA SALUD
la salud a nivel mundial»; y, si no se hace nada para
remediarlo —como ha venido sucediendo hasta aho- La OMS se refiere a los determinantes sociales (figs. 3-2
ra—, advierte, en 2030 «el número de fallecimientos y 3-3) de la salud señalando que «son las circunstancias
prematuros relacionados con el ozono troposférico en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y enve-
se multiplicará por cuatro». jecen, incluido el Sistema de Salud».12

FIGURA 3-2
Determinantes sociales de la salud. (Reproducido con autorización a partir del Programa de Salud Pública y Comunitaria del Council on International
Educational Exchange [CIEE], Buenos Aires: Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales [FLACSO].)
CAPÍTULO 3
Conceptos de salud, enfermedad, patogénesis y etiología

FIGURA 3-3
Principales determinantes de la salud. Modelo socioeconómico de salud. (Reproducido con autorización a partir del Programa de Salud Pública y
Comunitaria del Council on International Educational Exchange [CIEE], Buenos Aires: Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales [FLACSO].)
25

Esas circunstancias son el resultado de la distribución del Estas causas de las causas comprenden lo relativo a:
dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional
• Pobreza estructural (vivienda y condiciones ambien-
y local, que depende a su vez de las políticas adopta-
tales).
das. Los determinantes sociales de la salud explican la
mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de «las • Pobreza por ingresos (trabajo).
diferencias injustas y evitables observadas en y entre los • Niveles educativos alcanzados.
países en lo que respecta a la situación sanitaria». • Inequidad en la distribución del ingreso y de los
recursos sociales disponibles en una sociedad dada.
De manera genérica se pueden señalar como tipos de • Relación entre la oferta de servicios de salud y la deman-
determinantes sociales de la salud la situación económi- da de servicios de salud por parte de la población.
ca y productiva de un país, las condiciones sociales y de • Condiciones de migración.
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empleo, las condiciones institucionales y la organización • Condición étnica.

de las políticas públicas, y la situación de la infraestruc- • Condición de género e identidad de género.
tura básica (acceso al agua, alcantarillado, etc.). • Condiciones de religiosidad.
Los determinantes sociales de salud se entienden como • Pertenencia a grupos de minorías sociales o culturales.
las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las • Residencia urbana/rural.
personas, es decir, las condiciones en las que se despliega • Exclusión, vulnerabilidad y marginación.
el ciclo de vida de las personas, las condiciones de su
producción y reproducción ampliada, las condiciones de Las tres recomendaciones principales de la OMS a este
acceso a sus derechos y a la protección social en todos respecto han sido:
las dimensiones humanas y sociales. 1. Mejorar las condiciones de vida.
Algunos autores señalan que los determinantes sociales 2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el
pueden ser considerados «las causas de las causas» de las dinero y los recursos.
enfermedades, y de las precarias o limitadas condiciones 3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar
de salud de las poblaciones.12,24 los efectos de las intervenciones.
PARTE 1
Introducción

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26
CAPÍTULO 4

Conceptos de síntoma, signo,

síndrome y otros. Medicina
basada en la evidencia
Raul A. Uribe Olivares e Ileana Guadalupe Mercado Roldán

INTRODUCCIÓN general acerca de un término o concepto. No buscan

darle un «significado universal» a las palabras, ya que
En los capítulos previos hemos revisado brevemente la eso es algo subjetivo que corresponde a cada individuo.
historia de la medicina, en particular de la fisiopatolo- La definición de los términos señala los aspectos críticos
gía, que nos permite entender cómo los médicos y la y analíticos de las palabras.1
medicina científica elaboran los cuestionamientos que
los llevan a la interpretación de la realidad, mediante la El significado es lo que se puede inferir de una palabra.
curiosidad (científica), utilizando las preguntas genéri- Es algo que se asigna individualmente a los términos.
cas ¿por qué? y ¿cómo?, y con ello a entender mejor el Un valor mental que le damos a las cosas. Una palabra
puede tener una sola definición y, sin embargo, tener 27
funcionamiento del cuerpo humano, la forma en que
reacciona ante su medio y ante alteraciones de este, así centenares de significados, dado que estos últimos
como a comprender lo que significa conceptualizar y la dependen de cada uno. En la construcción de los sig-
conceptualización de las principales ideas que funda- nificados, tanto el emisor como el receptor juegan un
mentan la fisiopatología, y por qué decimos que es la papel muy importante, ya que una cosa es lo que una
ciencia del porqué y el cómo. persona quiere decir y otra lo que el receptor entien-
de. Por otra parte, el significado de una palabra en el
Para el adecuado estudio de una ciencia, en particular, de argot y el uso general puede diferir enormemente de su
la fisiopatología, es necesario primero entender correcta definición en los diccionarios. Algunas definiciones de
y cabalmente los términos que se utilizan en ella; de lo términos pueden estar desactualizadas cuando se usan
contrario se corre el riesgo de realizar interpretaciones en el contexto actual.1
erróneas y de caer en errores que pueden conducir a
un diagnóstico incorrecto que impida que el paciente Diferencias clave entre definición
recupere la salud o, en una situación más grave, le lleve
a perder la vida.
y significado
• La definición es una delimitación crítica que se hace
para diferenciar un término de otro, mientras que el
DEFINICIONES significado es un valor subjetivo que le damos men-
Cuando hablamos de palabras, es común que también talmente a los términos o palabras.
hablemos de definiciones y significados de las mismas • Una palabra puede tener muchos significados, pero
pero, aunque muchas personas creen que la definición y el las definiciones de las mismas suelen ser limitadas.
significado se refieren a lo mismo, es decir, que son sinó- • El significado tiene que ver con lo emocional, mien-
nimos, lo cierto es que hay diferencias entre uno y otro. tras que la definición guarda relación con lo analítico
y estructural.
Definir consiste en distinguir y delimitar un término • La definición es rígida e inflexible, mientras que el
para diferenciarlo de otro. La definición es la declaración significado se caracteriza por su flexibilidad.
formal del sentido de una palabra, frase, idioma, etc.,
tal como se encuentra en los diccionarios. Las defini- Bajo estas premisas vamos a definir los principales térmi-
ciones de los diccionarios pretenden ofrecer una idea nos que manejaremos en el estudio de la fisiopatología,

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PARTE 1
Introducción

entre los que se encuentran: síntoma, signo y síndrome, de ansiedad son vértigos, dolores de cabeza, insomnio,
y otros conceptos como enfermedad, etiología, pato- debilidad, fatiga, etc.
génesis, diagnóstico, clínica y semiología, así como la
Es importante distinguir entre el síntoma (comentado
medicina basada en la evidencia (MBE).
por el paciente y no comprobable por el médico) y el
signo clínico, que es una manifestación objetivable y
SÍNTOMA medible advertida por el médico. Los signos clínicos
se hacen evidentes en la fisiopatología del enfermo y
Es un término con origen en el latín symptōma, que, a reflejan una enfermedad. Los edemas y la fiebre son
su vez, procede de un vocablo de la lengua griega. El signos clínicos.
concepto permite nombrar a la señal o indicio de algo
que está sucediendo o que va a suceder en el futuro. Por
ejemplo: «La gran cantidad de gente que pide mone- SIGNO
das en la calle es un síntoma de lo mal que funciona la
En medicina, se entiende por signo clínico cualquier
economía en este país», «el mal rendimiento escolar de
manifestación objetivable y medible consecuente a una
un niño suele ser un síntoma de un problema mayor»,
enfermedad o alteración de la salud y que se hace evi-
«los investigadores afirman que el joven no había dado
dente en la fisiopatología del enfermo. Un signo clínico
ningún síntoma que permitiera prever una decisión
es un elemento clave que el médico puede percibir en un
semejante».2-9
examen físico, en contraposición a los síntomas, que son
En el ámbito de la medicina, un síntoma es un fenó- los elementos subjetivos, percibidos solo por el paciente.
meno que revela una enfermedad. El síntoma lo refiere Por ejemplo, la fiebre (aunque también puede ser un
de manera subjetiva el enfermo cuando percibe algo síntoma), el edema o el enrojecimiento de una zona del
anómalo en su organismo. Las náuseas, los mareos, la cuerpo son signos clínicos. En cambio, el dolor, la astenia
distermia y la somnolencia son síntomas de distintas o los mareos son síntomas.2-9
afecciones: «Le dije al doctor qué síntomas tenía y me
Es importante comprender que las células del organis-
envió a hacerme varios estudios», «el médico me pre-
mo, como unidad biológica, están en constante inter-
guntó los síntomas y yo le expliqué que tenía mareos
cambio con el medio que las rodea (medio interno) y
frecuentes».
continuamente responden a los cambios que se pro-
En este sentido, habría que subrayar que los síntomas ducen en él, por mínimos que sean, para mantener
28 se convierten en elementos fundamentales a la hora de las condiciones adecuadas para su correcto fun-
que cualquier profesional sanitario pueda establecer un cionamiento (v. fig. 2-4). Cuando las condiciones
diagnóstico a un paciente y su posterior tratamiento de del medio son más desfavorables que su capacidad de
cara a que pueda curarse la enfermedad o patología que respuesta adaptativa o existe una anomalía en su capa-
tiene. cidad adaptativa, empiezan a deteriorarse los sistemas
metabólicos y/o funcionales, y provocan la pérdida de
Se entiende por síntoma la manifestación subjetiva
la alostasis. Esto lleva como consecuencia alteraciones
referida por un paciente, es decir, es percibida única-
tanto intracelulares como del medio interno, que se
mente por el que lo padece y el observador es incapaz de
van a expresar como signos y síntomas, así como alte-
comprobarlo. Un ejemplo claro de síntoma es el dolor,
raciones en las diferentes pruebas que se realizan en
ya que este únicamente es referido por el paciente y el
el laboratorio para determinar esas condiciones tanto
observador clínico es incapaz de confirmar la presencia
intracelulares como extracelulares, de las que se vale el
o ausencia del dolor.
médico para evaluar las condiciones de funcionamiento
Así, por ejemplo, en el caso de enfermedades del cora- del cuerpo humano.
zón, como el infarto, los síntomas más frecuentes que
Por ejemplo, cuando una persona ingiere cantidades de
experimenta la persona afectada son molestias en la
sal mayores a las requeridas por el organismo, aumenta
zona del pecho, notable dificultad para poder respirar
la concentración de sodio (Na) plasmático, que incre-
y cansancio que en principio no tiene ninguna expli-
menta la cantidad de agua intravascular y aumenta la
cación.
volemia. La respuesta adaptativa produce una serie
Por su parte, quienes sufren ansiedad deben saber que son de respuestas consistentes en disminuir la volemia,
numerosos los síntomas que pueden padecer y que como la secreción del péptido natriurético auricular
vendrían a dejar patente que está padeciendo aque- (PNA), para inducir una reducción en la resorción
lla. Tal es la variedad de los mismos que los médicos tubular renal de Na y un aumento de la eliminación de
establecen que se pueden dividir en varios grupos cla- Na y agua para regresar a las condiciones óptimas
ramente delimitados: respiratorios, genitourinarios, de funcionamiento. Pero si la ingesta de Na es persis-
neurológicos, sensoriales, mentales, cardiovasculares, tente, durante años, poco a poco se van superando
gastrointestinales, neurovegetativos, musculares, psi- los mecanismos adaptativos antes mencionados y se
cofísicos, etc. Entre todos ellos, los que experimentan genera una lenta y persistente retención de Na y agua,
de manera más habitual las personas con problemas es decir, volemia, y un mayor esfuerzo del corazón para
CAPÍTULO 4
Conceptos de síntoma, signo, síndrome y otros. Medicina basada en la evidencia

movilizar dicho aumento de la volemia, lo que provoca OTROS CONCEPTOS

un aumento del gasto cardíaco, que inicialmente es
amortiguado por la capacidad elástica de las arterias, Semiología
hasta que esta se supera y se manifiesta un aumento de
la presión arterial (PA) (signo), sin ninguna otra moles- La semiología clínica es la disciplina de la que se vale el
tia, pues existen otros mecanismos adaptativos que médico para indagar, mediante el examen psicofísico del
entran en acción para evitar mayores consecuencias. paciente, sobre los diferentes signos que puede presentar.
Si el estímulo original (ingesta mayor de Na) persiste, Para su correcto estudio y dominio es necesario primero
también estos mecanismos adaptativos se superan, lo dominar la fisiopatología. Por eso en la mayoría de los
que provoca hipertensión arterial sistémica (HAS), y currículos de la carrera de medicina en el mundo primero
aparecen más signos y síntomas, como cefalea occipital se estudia la fisiopatología, junto con otras materias, como
de predominio matutino de característica pulsátil, has- patología, genética, etc., y luego se aprende la semiología.2-9
ta que surge la ruptura de los vasos cerebrales (evento
vascular cerebral [EVC]), que puede poner en peligro Enfermedad
la vida.
Se denomina enfermedad al proceso y a la fase que atra-
Estos signos y síntomas iniciales (aumento de la PA, viesan los seres vivos cuando padecen una afección que
cefalea) pueden permitir la elaboración de un diagnós- atenta contra su bienestar al modificar su condición
tico, en este caso de HAS, iniciar el manejo adecuado ontológica de salud (en el capítulo 3 se revisa el concepto
(reducir el consumo de sal), controlar la PA, y evitar de de salud). Esta situación puede desencadenarse por múlti-
esta manera la HAS y, por lo tanto, el EVC. ples razones, ya sean de carácter intrínseco o extrínse-
Con este breve ejemplo queda de manifiesto la impor- co al organismo, con evidencias de enfermedad. Estos
tancia de entender la fisiopatología de la HAS para evitar desencadenantes se conocen bajo el nombre de «noxas»
las complicaciones catastróficas que un paciente con (del griego nósos, «enfermedad», «afección de la salud»).
HAS puede tener. El término «enfermedad» proviene del latín infirmitas,
El signo puede ser consecuencia de alguna enfermedad que significa «falto de firmeza», y consiste en un proceso que
o alteración en la salud del individuo que lo manifies- acaece a un ser vivo y altera su estado normal de salud.
ta o puede resultar de manera provocada consecuente En el lenguaje cotidiano, la enfermedad se entiende
a una maniobra exploradora. Entre algunos ejemplos como una idea opuesta al concepto de salud: es lo que origina
encontramos la fiebre, la cual se considera un síntoma, 29
una alteración o rompe la armonía en un individuo, ya
porque solo la percibe el paciente (se siente «caliente»), sea a escala molecular, celular, tisular, orgánica, corporal,
o un signo, porque puede ser percibida por el observador mental, emocional o espiritual. Ante la dificultad para
mediante el sentido del tacto, y además puede cuantifi- definir en concreto qué es una enfermedad (dado que cada
carse mediante un termómetro. individuo lo hace de acuerdo con sus propias capacidades
adaptativas), existen varios conceptos que pueden utilizar-
se, de acuerdo con el contexto, como sinónimos: patolo-
SÍNDROME gía, dolencia, padecimiento, anormalidad, trastorno,
Un síndrome (del griego syndromé, «concurso») es un cua- desorden, desequilibrio y alteración, entre otros.2-10
dro clínico o conjunto sintomático que presentan algu- En definitiva, una enfermedad es una alteración del esta-
nas enfermedades con cierto significado y que por sus do fisiológico en algunas de las partes del cuerpo que
características poseen cierta identidad; es decir, un grupo se manifiesta a través de síntomas puntuales conocidos
significativo de síntomas y signos (datos semiológicos), cuya previsión es más o menos probable. En caso de que
que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas se tengan síntomas, pero se desconozca a qué afección
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

o etiologías; por ejemplo, insuficiencia cardíaca, sín- responden, aún no se puede hablar de enfermedad, sino
drome nefrítico e insuficiencia renal crónica, entre otros. de síndrome.
Todo síndrome es una entidad clínica que asigna un sig-
nificado particular o general a las manifestaciones semio- En cuanto a la definición de enfermo, hay que decir que el
lógicas que lo componen. El estudio de los síndromes es término se utiliza para nombrar al ser viviente que
«paleontológico», pues es necesario acudir a su origen, ha resultado víctima de una afección o enfermedad, sin
estudiar cuáles y cómo son sus cambios en el tiempo, importar si es consciente o no de su estado. También se
sus relaciones entre ellos y el entorno, y su distribución habla del rol de enfermo de acuerdo con la posición que
espacial, ya que tales manifestaciones semiológicas pue- asume cada individuo cuando atraviesa una enfermedad.
den ser producidas por muy diversas causas. Si bien, por
definición, síndrome y enfermedad son entidades clíni- Etiología
cas con un marco conceptual diferente, hay situaciones
«grises» en la patología que dificultan una correcta identi- Es la ciencia cuyo objeto de estudio son las causas u
ficación de ciertos procesos morbosos en una categoría o orígenes de las cosas o fenómenos. Es un término muy
en otra.2-10 usado para indagar, en filosofía, sobre las causas de un
PARTE 1
Introducción

problema, como, por ejemplo, el origen del hombre; tres vocablos de dicha lengua. En concreto, es un tér-
en psicología, sobre las causas de ciertas conductas, y mino que está formado por el prefijo dia- que significa
en medicina, cuando es preciso averiguar las causas «a través de»; la palabra gnosis, que es un sinónimo de
con sentido práctico, pues conociendo el origen de los «conocimiento», y finalmente el sufijo -tico que se define
trastornos o patologías puede hacerse un diagnóstico y como «relativo a».
tratamiento adecuados.2-10
Lo que se conoce a través de un diagnóstico es la natura-
Muchas veces se habla en medicina de etiología como leza de la problemática que se analiza y, aunque se usa en
sinónimo de patogénesis, aunque esta última específi- muchos campos (p. ej., diagnóstico escolar, diagnóstico
camente hace referencia a los mecanismos de desarrollo ambiental o diagnóstico empresarial), su utilización más
de las enfermedades. frecuente y precisa es en el campo médico, ya utilizado
en ese ámbito por Hipócrates, el filósofo griego, recono-
Pasteur centró sus investigaciones en los microbios como
cido como padre de la medicina.2-10
causantes de las enfermedades. A partir del siglo XX,
las enfermedades se atribuyen a la interrelación de Un diagnóstico es lo que, en medicina, está vinculado
tres factores: a la diagnosis. Este término, a su vez, hace referencia
a diagnosticar: recabar datos para analizarlos e inter-
1. El medio ambiente, factor extrínseco que estadís- pretarlos, lo que permite evaluar una cierta condición.
ticamente representa el 70% de las causas de enfer-
medades (p. ej., las alergias causadas por plantas A través de un diagnóstico se logra identificar en medi-
o animales, el sedentarismo y la contaminación cina el estado de salud de un paciente, ya sea óptimo,
ambiental). o el padecimiento o afección que presenta, y pueden
2. El agente, que puede ser químico, como en el caso usarse como medios de análisis los síntomas, los signos,
de una droga; físico, como en un accidente de circula palpación, la auscultación, las pruebas de laboratorio,
lación, o biológico, por bacterias, parásitos o virus. los electrocardiogramas, las radiografías, las ecografías,
3. El huésped, con sus propias características y capa- las tomografías computarizadas, etc.
cidades de adaptarse al medio ambiente y de res- En medicina, por lo tanto, un diagnóstico busca revelar
ponder al agente. la manifestación de una enfermedad a partir de observar
y analizar sus síntomas.
Hay enfermedades cuya etiología aún no está definiti-
vamente comprobada, denominadas «idiopáticas», o a En este sentido, podemos establecer que existen diversos
30 las que se asignan múltiples causas, llamadas «multifac- tipos de diagnósticos, como el de embarazo, el de varias
toriales», como ocurre en el caso del cáncer, la HAS y la clases de cáncer, el precoz o el genético, que es el que se
diabetes mellitus. realiza basándose en un estudio de ADN.
Para desarrollar un diagnóstico clínico, el médico proce-
Patogénesis de a explorar físicamente al paciente. También analizará
su historia clínica (desde los antecedentes de su salud
Lo primero que vamos a hacer antes de entrar a establecer
hasta la enfermedad actual) y puede ordenar estudios
el significado del término «patogénesis» es determinar su
complementarios que le permitan recabar mayor infor-
origen etimológico. En este sentido, tenemos que expo-
mación sobre el estado de su organismo.
ner que deriva del griego, pues se encuentra conformado
por dos elementos de dicha lengua:
Clínica
1. El sustantivo pathos, que puede traducirse como
«enfermedad». Tiene su origen en la palabra latina clinı̌ce, y esta en el
2. El sustantivo génesis, que es sinónimo de «origen» término griego kline, que significa «cama». Es el ejercicio
o «nacimiento». práctico de la medicina relacionado con la observación
directa del paciente y con su tratamiento. También sig-
De esta manera, partiendo de dicho origen etimológico, nifica «conjunto de las manifestaciones de una enfer-
nos encontramos con el hecho de que significa «estudio medad». Otra acepción es «el establecimiento sanitario,
del origen y del desarrollo de una enfermedad». generalmente privado, donde se diagnostica y trata la
enfermedad de un paciente, que puede ser ingresado o
Patogénesis es una rama de la patología que se dedica ser atendido de forma ambulatoria». También se dice
a analizar el origen de un estado morboso. Su finalidad que es «el departamento de los hospitales destinado a
es estudiar los acontecimientos que se desencadenan a la enseñanza universitaria de la clínica».2-9
partir de la acción de un factor etiológico y que llegan
hasta la manifestación de la enfermedad.2-10 La mayor importancia en el estudio de la fisiopatolo-
gía de conocer el significado de clínica se debe a que,
con frecuencia, al estudiar las manifestaciones de la
Diagnóstico enfermedad desde el punto de vista fisiopatológico nos
Es una palabra que tiene su origen etimológico en el vemos tentados a darle el significado clínico a la sinto-
verbo griego diagignoskein, y más aún en la unión de matología (que se estudiará más delante en la carrera
CAPÍTULO 4
Conceptos de síntoma, signo, síndrome y otros. Medicina basada en la evidencia

por la semiología), dejando en segundo plano el enten- en inglés, que es el idioma utilizado por la mayoría
dimiento del porqué y el cómo sucedieron, es decir, de los científicos de todo el mundo. La información
cuáles fueron los mecanismos adaptativos del paciente científica médica de mayor relevancia está escrita en
ante una noxa que provocaron la aparición de los signos inglés. Es evidente que no existe un profesional con la
y síntomas. capacidad de leer toda esta información. Para ello se
han desarrollado bancos de información y sistemas de
Es relativamente frecuente que un signo o un síntoma
búsqueda sistematizados, entre los que destaca el reali-
nos parezcan pertenecientes a un sistema orgánico, cuan-
zado por la National Library de los National Institutes
do en realidad los provoca otro sistema. Por ejemplo,
of Health de EE. UU., conocido como PubMed (http://
el signo tos, sin conocimiento de la fisiopatología de la
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), que ha desarrollado
tos (el porqué y el cómo), nos conduce a pensar en una
los alineamientos que permiten mejorar y optimizar los
manifestación patológica del sistema respiratorio y nos
sistemas de búsqueda y recuperación de la información.
enfocamos a descubrir una patología respiratoria, cuan-
Por ejemplo, pensemos que vamos a revisar en clase de
do en realidad la patología reside en el sistema digestivo,
fisiopatología el tema de la enfermedad pulmonar obs-
enfermedad por reflujo gastroesofágico.
tructiva crónica. La búsqueda de COPD, por sus siglas
en inglés (chronic obstructive pulmonary disease), arroja
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA en PubMed 60.791 artículos. Sería poco probable poder
revisarlos (¡aunque sea los títulos!) si tenemos que
Los orígenes de lo que se conoce actualmente como presentarlo en un par de días. ¿Qué podemos hacer?
«MBE» se remontan al siglo XVII, cuando se observó que Habrá que utilizar las opciones de búsqueda avanzada,
los pacientes que se sometieron sangrías como parte y ahora escribimos COPD y que busque solo en los
de su tratamiento del cólera tuvieron una tasa mucho títulos y abstracts, de lo que resultarán 29.164 artículos
mayor de mortalidad que los que no fueron tratados de ¡Aún es demasiado! Habrá artículos de tratamiento,
la misma manera. Solo recientemente la MBE ha tenido complicaciones, informes de casos, etc. Agregaremos
un aumento exponencial en su adopción y, de hecho, entonces otro término de búsqueda, pathophysiology,
el desarrollo de la MBE se ha anunciado como uno de en el mismo campo de title/abstract, y tendremos como
los hitos médicos más grandes de los últimos 160 años. resultado 454 artículos. Filtraremos la información
Aunque las definiciones varían, la MBE integra los cono- en los últimos 5 años (que es nuestro interés, ya que
cimientos, los valores clínicos y las preferencias de los información anterior ya viene en los libros de texto),
pacientes, y la mejor evidencia disponible en la literatura y esto nos dará 212 artículos. Ahora filtraremos la 31
médica. En otras palabras, como sugiere Sackett, la MBE información en reviews (revisiones, que es lo que nos
es «el uso juicioso, consciente y explícito de la mejor interesa) y aparecerán 100, que ya es una cifra cuyos
evidencia actual en la toma de las decisiones sobre el títulos podremos revisar en un par de horas. Pero ¿qué
cuidado de pacientes individuales».11-16 pasa si el artículo que nos interesa es de pago (lo que
suele suceder)? Entonces filtraremos la búsqueda en full
Además, el creciente y exponencial crecimiento de las
free text (artículos gratuitos), lo que nos arrojará solo
revistas y jornadas médicas y la publicación de artículos
41 artículos, de los cuales podremos seleccionar los que
científicos hacen prácticamente imposible leerlos todos;
nos parezcan más significativos y descargarlos en nues-
actualmente hay más de 1.000 revistas médicas fiables,
tro equipo. ¡Solo invertimos unos cuantos minutos!
que tienen un cuerpo editorial para evaluar que los artí-
(tabla 4-1).
culos cumplan con la metodología científica requerida
para su publicación (que sean fiables), con emisiones Aunque PubMed es uno de los más populares sitios
de 12 números anuales en promedio y cada número con para la búsqueda de información médica fiable, existen
alrededor de 15 artículos, lo que da un total de 180.000 muchos otros sitios y buscadores en la red (Scielo, Arte-
artículos anuales, para un promedio diario de 493, solo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

misa, Cochrane, etc.).

TABLA 4-1 Resultados de una búsqueda en PubMed de los términos «COPD» y «pathophysiology»
con algunos filtros*
Tipo/filtro Término utilizado Número de artículos
Todos COPD 60.791
Todos COPD and Pathophysiology 29.164
Filtro Title/abstract 454
Filtro por fecha de publicación 5 años 212
Filtro Review 100
Filtro Full free text 41
*Búsqueda realizada el 8 de agosto de 2015.
COPD, chronic obstructive pulmonary disease (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
PARTE 1
Introducción

Finalmente, la Universidad Oxford ha creado el Center 10. Herrera Zapien T. Etimología grecolatina del español. 34.ª ed.
of Evidence-Based Medicine, con una página web que México, D. F.: Porrúa; 2006.
11. Organización Mundial de la Salud, Unión Internacional de Tele-
les recomendamos revisar (http://www.cebm.net/); comunicaciones. Cibersalud e innovación en materia de salud
comiencen con la sección Levels of Evidence: Introductory de la mujer y el niño: informe de referencia; 2014. Disponible
Document (http://www.cebm.net/2011-oxford-cebm- en: www.who.int/publications/list/baseline/es/ [consultado el 06
levels-evidence-introductory-document/).17,18 de agosto de 2015].
12. PubMed Health. Informed Health Online: The basic principles
of evidence-based medicine. Disponible en: http://www.ncbi.
Bibliografía nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072531/ [actualizado el 27
de octubre de 2013; consultado el 06 de agosto de 2015].
1. Hernández Forte V. Mapas conceptuales. La gestión del conocimien- 13. Panesar SS, Philippon MJ. Principles of evidence-based medicine.
to en la didáctica. 2.ª ed. Madrid: Alfaomega Grupo Editor; 2007. Orthop Clin N Am 2010;41:131-8.
2. Real Academia Española, Asociación de Academias de la Lengua, 14. Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ, et al. Users’ guides to
Española. Diccionario de la lengua española. Madrid: Espasa- the medical literature. XXV. Evidence-based medicine: Princi-
Calpe; 2005. ples for applying the users’ guides to patient care. JAMA
3. VV. AA. Diccionario Manual de la Lengua Española Vox. Barcelo- 2000;284(10):1290-6.
na: Larousse Editorial; 2007. 15. McDermott MM, Livingston EH, Introducing JAMA. clinical evi-
4. VV. AA. Diccionario Enciclopédico Vox 1. Barcelona: Larousse dence synopsis from systematic reviews to clinical practice. JAMA
Editorial; 2009. 2013;309(1):89.
5. Smith GL, Phyllis ED, Steiner SS. Curso rápido de terminología 16. Concato J. Is it time for Medicine-Based Evidence? JAMA 2012;
médica. México, D. F.: Limusa; 2010. 307(15):1641-3.
6. Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de Términos 17. Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of Evidence;
Médicos. México, D. F.: Editorial Médica Panamericana; 2012. 2009. Disponible en: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-
7. Lesur S, coord. Diccionario básico ilustrado de términos médicos. based-medicine-levels-evidence-march-2009/ [consultado el 08
México, D. F.:Trillas; 2014. de agosto de 2015].
8. Mateos Muñoz A. Compendio de etimologías grecolatinas del 18. The 2011 Oxford CEBM Levels of Evidence: Introductory Docu-
español. Madrid: Esfinge; 2006. ment. Disponible en: http://www.cebm.net/2011-oxford-cebm-
9. Herrera Vázquez MA. Etimologías grecolatinas. Competencias levels-evidence-introductory-document/ [consultado el 08
y estrategias para su aprendizaje. Madrid: Esfinge; 2011. de agosto de 2015].

32
CAPÍTULO 5

Agentes lesivos
y mecanismos de lesión
Gladis Razo Jiménez

INTRODUCCIÓN y órganos que determinan las manifestaciones clínicas

de una enfermedad específica.
La célula se encuentra la mayoría de las ocasiones en
alostasis, que en términos generales se define como el En el cuadro 5-1 se relacionan las principales causas de
estado óptimo estructural, y en equilibrio dinámico, gra- lesión celular.
cias a su capacidad de manejar las demandas fisiológicas Las causas de lesión celular se pueden agrupar dentro las
mediante ajustes bioquímicos o estructurales. categorías que se analizan a continuación.
Cuando una célula sufre estrés o se lesiona, tiene múlti-
ples formas de responder (fig. 5-1). Así, sabemos que Agentes físicos
la adaptación es una de estas formas, estructural y fun-
cional, reversible a estrés fisiológico y a estímulos pato- Estos agentes son causa de daño, junto con la exposición
lógicos, durante la que nuevos estados alterados, pero ambiental y ocupacional, los accidentes automovilísticos 33
estables, son alcanzados con el fin último de preservar la y la violencia física.
función de supervivencia celular. La respuesta de adap-
tación consiste en un incremento en el tamaño (hiper-
FUERZA MECÁNICA
trofia) y la función, un incremento en el número de El daño o trauma debido a fuerzas mecánicas ocurre
células (hiperplasia) y la función, una disminución en el como resultado del impacto de un cuerpo contra un
tamaño y la actividad metabólica de las células (atrofia), objeto. El cuerpo o la masa pueden estar en movimiento
o un cambio en el fenotipo de las células (metaplasia). o, como ocurre en algunas situaciones, ambos están en
Cuando el estrés se elimina, la célula puede volver a su movimiento. Este tipo de daño provoca fracturas, daño de
estado habitual sin sufrir consecuencias. Sin embargo, vasos sanguíneos y restricción del flujo, principalmente.
cuando el estímulo persiste, la célula sufre lesión, resul- La lesión macroscópica o física se clasifica en cuatro
tado de anomalías funcionales y bioquímicas en uno o grandes grupos:
más de los componentes celulares esenciales.1
1. Contusión: es una lesión mecánica localizada con
Un sinfín de sustancias y mecanismos son causa de hemorragia focal.
lesión celular. Veremos de manera simple y concreta 2. Abrasión: es un defecto cutáneo que deriva de roces
cuáles son las causas y de qué manera alteran las fun- o rasguños.
ciones celulares. 3. Laceración: es una abertura o un desgarro de la piel.
4. Herida: rupturas mecánicas de la integridad hística.
CONCEPTO
DISFUNCIÓN DE LA REGULACIÓN TÉRMICA
Todas las formas de enfermedad empiezan con altera-
Se clasifica en:
ciones moleculares o estructurales, concepto que fue
introducido por Rudolf Virchow (padre de la patología • Hipotermia: disminución de la temperatura por deba-
moderna) en el siglo XIX.1 Por lo tanto, para estudiar jo de los 35 °C. Causa lesión sistémica o focal (pie de
las lesiones celulares hablaremos grosso modo de las las trincheras o pie de inmersión). Incluye la inmersión
causas, los mecanismos y la correlación morfológica y en agua fría y la exposición al aire con temperaturas
bioquímica dentro de la célula y la matriz extracelular, extremadamente bajas. La que ha sido más estudiada
puesto que son los responsables de la lesión de tejidos es la inmersión en agua fría, entre 4 y 10 °C, donde se

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

PARTE 1
Introducción

FIGURA 5-1
Respuesta celular a la lesión.

lleva a cabo una reducción de la temperatura corporal CAMBIOS RELACIONADOS CON LA ALTITUD
central, y el enfriamiento de la sangre que perfunde al En realidad, esta causa de lesión celular es rara, ya que
cerebro provoca confusión mental. La tetania impo- múltiples poblaciones a nivel mundial se han adaptado
sibilita la natación, y la intensificación de la descarga de manera adecuada a vivir en altitudes tan importan-
vagal desencadena contracciones ventriculares prema- tes como los 4.000 y 4.300 m mediante el aumento
turas, arritmias ventriculares e incluso fibrilación. del hematocrito y la formación de un tórax en tonel,
• Hipertermia: es el aumento de la temperatura cor- aumentando así el volumen pulmonar. Sin embargo,
poral en diversos grados centígrados (depende de el cuerpo tiene ciertos límites más allá de los cuales no
la etiología sistémica; más allá de los 41 o 42 °C es puede mantenerse por períodos prolongados (más allá
incompatible con la vida). Prácticamente la lesión de los 5.500 o 6.000 m no se suele sobrevivir durante
celular se debe al daño endotelial, con alteración en mucho tiempo), ya que se desencadenan pérdidas de
la permeabilidad vascular, edema y formación de peso, dificultad para dormir y letargo. Se provocan, ade-
ampollas, que depende de la intensidad y la elevación más, edema sistémico por altitud elevada, hemorragia
de la temperatura, así como la rapidez con la que se retiniana y flatulencia, mientras que, de forma grave,
alcanza. Las pequeñas elevaciones en la temperatura pueden desarrollar mal de montaña agudo y crónico,
34 aumentan el metabolismo; sin embargo, por encima deterioro por altitud elevada, edema pulmonar y ence-
de cierto límite, las proteínas se desnaturalizan o se falopatía, estos dos últimos con consecuencias letales.2,3
precipitan, y así se produce pérdida de la bicapa lipí-
dica de las membranas celulares. Existen múltiples RADIACIÓN
causas que condicionan al aumento de la temperatura,
entre ellas la fiebre, la hipertermia maligna, el golpe Radiación ionizante
de calor y las quemaduras en general (cutáneas, por Es la producida por rayos X, neutrones, protones, par-
inhalación, eléctricas, etc.). tículas α y β, y rayos γ. Produce lesiones en los tejidos

CUADRO 5-1 PRINCIPALES CAUSAS DE LESIÓN CELULAR

Agentes físicos Metales
Fuerza mecánica Plomo
Disfunción de la regulación térmica Arsénico
Cambios relacionados con la altitud Mercurio
Radiación: Cadmio
Asbesto (amianto)
• Ionizante
• Luz ultravioleta Agentes biológicos
Agentes químicos Privación de oxígeno:
Drogas: • Hipoxia/isquemia
• Electrólitos (glucosa, sal, etc.) • Daño isquémico/reperfusión
• Drogas terapéuticas (fármacos) Estrés oxidativo
• Drogas recreativas (alcohol)
Agentes infecciosos
Agentes químicos agrícolas:
Reacciones inmunitarias
• Insecticidas
• Herbicidas Alteraciones genéticas
Monóxido de carbono Alteraciones nutricionales
CAPÍTULO 5
Agentes lesivos y mecanismos de lesión

directamente o mediante reacciones secundarias. Las supresor de tumores p53, que dan como consecuencia la
fuentes proceden de rayos X de alta energía, usados tanto generación de cáncer, principalmente de piel.4,5
en radiodiagnóstico como en tratamiento, radio, mate-
riales radiactivos naturales, reactores nucleares, ciclo-
trones, aceleradores lineales, fuentes de cobalto y cesio, Agentes químicos
y otros que se producen artificialmente y se emplean en DROGAS
medicina o en la industria.
Se distinguen:
Los efectos no estocásticos solo se producen cuando la
dosis alcanza un valor umbral determinado, su gravedad • Electrólitos (glucosa, sal, etc.).
depende de la dosis recibida y su aparición es inmedia- • Drogas terapéuticas (fármacos).
ta (p. ej., radiodermitis). Por el contrario, los efectos • Drogas recreativas (alcohol).
estocásticos no precisan umbral, la probabilidad de que
aparezcan aumenta con la dosis, y suelen ser graves y Se hablará de ellos, de manera más específica, en dife-
de aparición tardía (p. ej., cáncer radioinducido). rentes capítulos del libro.

Hay lesión cuando un individuo recibe radiación corpo- AGENTES QUÍMICOS AGRÍCOLAS
ral total que produce efectos somáticos, entre los que se La mayoría de estos permanecen en la tierra y el agua
encuentran tumores, envejecimiento prematuro, anor- y representan un riesgo considerable a largo plazo. El
malidades del desarrollo fetal, esterilidad, supresión de envenenamiento y la exposición aguda son capaces de
la respuesta inmunitaria o síndrome de radiación. Por causar enfermedades graves.2 Los síntomas de toxicidad
otro lado, produce cambios celulares, cromosómicos y aguda suelen vincularse con el mecanismo de acción de
mutaciones. la toxina, por ejemplo:
Radiación ultravioleta • Insecticidas organofosforados: son inhibidores de la
La luz solar es energía radiante electromagnética com- acetilcolinesterasa y se absorben con facilidad a tra-
puesta principalmente por el espectro de luz ultraviole- vés de la piel, y generan trastornos neuromusculares,
ta (UV), luz visible e infrarroja, aunque también están como alteraciones visuales, disnea, hipersecreción
presentes longitudes de onda corta (ionizantes) y onda mucosa y broncoconstricción, lo que lleva a las per-
larga (microondas y radiofrecuencia). Estas se modifican sonas a sufrir una muerte rápida por insuficiencia
en su paso a través de la atmósfera y solo dos tercios respiratoria. 35
penetran en la Tierra. • Herbicidas: el mejor conocido es el paraquat, que
suele producir su exposición a través de la piel,
La radiación UV se divide en tres bandas: UVA, UVB y por ingestión o por inhalación. Este compuesto es
UVC. La UVA no la filtra la capa de ozono en el mismo corrosivo y produce quemaduras. Se transporta al
grado que la UVB y la UVC, y cantidades suficientes de pulmón, dañando el epitelio y causando edema,
la misma penetran a través de las nubes y de los vidrios. e incluso insuficiencia respiratoria, mientras que,
En un día de verano, la UVB comprende el 5% de la a largo plazo, puede, por ejemplo, producir fibrosis,
radiación UV, y la UVA, el 95% restante. Sin embargo, que será la causa de la muerte.2
la UVB es más responsable que la UVA de producir daño
biológico, ya que contribuye con el 80% de los efectos MONÓXIDO DE CARBONO
dañinos que se asocian a la exposición solar; la UVA
Es un gas incoloro, inodoro y no irritante para las vías
solo produce el 20%. La cantidad de radiación UV y luz
respiratorias, que atraviesa con facilidad los alvéolos
visible que alcanza un cierto nivel de la piel varía con su
pulmonares y que, en función de su concentración en el
longitud de onda. En general, las longitudes de onda lar-
aire ambiente y del tiempo de exposición, puede inducir
gas penetran más profundamente. Cuando la luz visible
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

una rápida conjunción de efectos nocivos para la salud

y la UV alcanzan la piel, parte se refleja, parte se absorbe
que podrían llegar a causar la muerte en pocos minutos
y parte se transmite a diferentes capas de células, hasta
o generar secuelas neurológicas irreversibles,6 ya que es
que la energía del rayo incidente se disipa. La porción de
un asfixiante sistémico que mata al inducir depresión
luz que se absorbe por las moléculas en los tejidos es la
del sistema nervioso central (SNC).1 La intoxicación
más importante, ya que se trata de la energía que puede
por monóxido de carbono (CO) se desencadena princi-
causar respuestas tisulares.
palmente por accidentes domésticos debidos a la com-
Como consecuencia de una exposición repetida y bustión incompleta de gases en estufas, calentadores,
continuada a la radiación UV ocurren modificaciones calderas, braseros y otros, así como por la inhalación
en el ADN que de forma natural se reparan por los del humo de los incendios, donde la intoxicación por
mecanismos celulares de escisión de nucleótidos (NER, CO, junto con la inhalación de cianuro, constituye la
nucleotide-excision repair) y de escisión de bases (BER, principal causa de víctimas mortales. La capacidad tóxica
base-excision repair). El efecto acumulativo de modifica- del CO depende, esencialmente, de su unión a dos molé-
ciones no reparadas puede desencadenar la aparición culas que contienen el grupo hemo: la hemoglobina,
de mutaciones puntuales en genes diana, como el gen que como resultado causa hipoxia anóxica y la mayor
PARTE 1
Introducción

parte de la sintomatología aguda, y los citocromos de síntomas gastrointestinales, hematológicos, neurológicos

la cadena respiratoria mitocondrial, con el consiguiente y renales que suelen acompañarla. Sin embargo, una
bloqueo de la respiración celular, a los que se atribuye intoxicación crónica y de bajo nivel representa un mayor
la sintomatología diferida que se produce en algunos desafío diagnóstico, ya que su sintomatología es vaga y
pacientes. Los signos y síntomas más frecuentes son el grado de afectación varía entre los individuos. Una vez
cefalea, mareo, náuseas, inestabilidad de la marcha, en el torrente sanguíneo, el plomo se une a proteínas eri-
taquicardia y pérdida de la conciencia.6 trocitarias o plasmáticas, y una pequeña porción queda
en estado libre. Desde aquí se distribuye al resto de los
Si la muerte se produce rápidamente, no hay signos de
tejidos, donde se acumula en mayor o menor medida.7
daño cerebral; sin embargo, cuando se presenta una
supervivencia prologada, el cerebro puede estar edema-
toso, con hemorragia puntiforme y cambios neuronales ARSÉNICO
inducidos por hipoxia. El envenenamiento por arsénico es raro hoy en día, pero
la exposición a este es un problema de salud en muchos
Durante la intoxicación crónica, la hipoxia de lento desa-
países. El arsénico se encuentra de forma natural en
rrollo puede provocar cambios isquémicos en el SNC
suelos y agua, y se utiliza como conservador de madera,
(ganglios basales y núcleos lenticulares). Si el estímulo
herbicidas y productos agrícolas, así como en industrias
no cede, el paciente desarrolla secuelas permanentes,
y minas de fundición, de donde se libera al ambiente.
como alteraciones de la memoria, la visión, la audición
y el habla.1 En China y la India se utiliza como parte de la medicina
natural, y el trióxido de arsénico se utiliza en el trata-
miento de la leucemia promielocítica aguda recidivante.
Metales En países como Bangladesh, Chile y China hay lugares
PLOMO donde beben agua contaminada con arsénico, lo que
representa un factor de riesgo importante para desa-
Es un metal pesado con amplia distribución en el
rrollar cáncer. Las formas tóxicas del arsénico son el
ambiente y uno de los principales contaminantes con
trióxido de arsénico, el arsenito de sodio y el tricloruro
potencial patológico al que está expuesta la población
de arsénico, que causan grandes efectos en los sistemas
humana. Los principales grupos de riesgo son los niños
digestivo, cardiovascular y nervioso central.1 El arsénico
y los trabajadores de las industrias minera y metalúrgica,
altera múltiples vías celulares, incluyendo la expresión
y de la elaboración de pinturas y el reciclaje de baterías.
36 de factores de crecimiento, la supresión de proteínas de
El mecanismo tóxico (de lesión) del plomo es la suplan- los puntos de restricción del ciclo celular, la promoción
tación de cationes polivalentes (esencialmente calcio y y la resistencia a la apoptosis, la inhibición de repa-
cinc) en el organismo, gracias a una estructura iónica que ración del ADN, alteraciones en la metilación del ADN,
le permite establecer interacciones muy favorables con la disminución de la inmunovigilancia y el aumento del
los grupos que coordinan los cationes polivalentes estrés oxidativo, ya que altera el balance pro-/antioxidante.
en las proteínas transportadoras para metales, canales
Estas alteraciones juegan un rol importante en las mani-
iónicos, proteínas de adhesión celular, diversas enzimas
festaciones de la enfermedad, como la carcinogénesis, la
metabólicas y proteínas de unión al ADN, entre otros. Entre
genotoxicidad, la diabetes, alteraciones cardiovascula-
los sitios de unión para cationes polivalentes ocupados por
res y trastornos del sistema nervioso. Los mecanismos
el plomo, los de unión al calcio parecen desempeñar un
moleculares y celulares involucrados en la toxicidad del
papel principal en su toxicidad debido a su importancia
arsénico aún no se han revelado. Su potencial carcino-
y amplia distribución en la fisiología celular.
génico puede atribuirse a la activación de los factores
Asimismo, el funcionamiento anormal de proteínas regu- de transcripción sensibles al estado redox y a algunas
ladoras intracelulares, como la calmodulina, la proteína otras vías que involucran al factor nuclear κB, activador
cinasa C y las sinaptotagminas, provoca que los efectos de la proteína 1 y de p53. La modulación de los tioles
tóxicos del plomo se extiendan en diversas localizaciones, celulares para la protección contra las especies reactivas
como el retículo endoplásmico, la mitocondria y el núcleo, de oxígeno (ERO) se ha utilizado como una estrategia
lo que, a su vez, se traduce en alteraciones en la regulación terapéutica contra el arsénico. La N-acetilcisteína, la
intracelular del calcio, el ensamblaje de proteínas, la gene- vitamina E, algunos extractos herbales, etc., muestran
ración de energía y la regulación genética, entre otras. El actividad profiláctica contra el daño provocado por el
sistema nervioso es especialmente susceptible a la acción arsénico, tanto en modelos in vivo como in vitro.8
del plomo, en particular durante sus etapas de madura-
Los efectos neurológicos aparecen en 2-8 semanas des-
ción, lo que hace que los niños sean más vulnerables a
pués de la exposición, y se manifiestan en forma de
su exposición. Las complicaciones ocasionadas van desde
una neuropatía sensitivomotora que causa parestesias,
algunas deficiencias cognitivas, motoras y conductuales,
entumecimiento y dolor. La consecuencia más grave de
hasta trastornos más complejos, como la esquizofrenia.
la exposición crónica es la carcinogénesis en diversos
Debido a su elevada toxicidad, la intoxicación aguda por niveles celulares, pero específicamente los pulmones
plomo suele ser fácil de detectar gracias a la variedad de y la piel (hiperpigmentación e hiperqueratosis, con el
CAPÍTULO 5
Agentes lesivos y mecanismos de lesión

consecuente desarrollo de carcinomas basocelulares distribuidos en pequeñas cantidades),11 daño renal con
y epidermoides múltiples que involucran también a afección tubular y, posteriormente, enfermedad renal
las palmas de las manos y las plantas de los pies). Los terminal, así como daño óseo, asociado a la pérdida de
mecanismos de carcinogénesis no se han dilucidado, calcio (enfermedad de itai-itai, «ay-ay», de la que se habló
pero podrían implicar defectos en los mecanismos de en alguna época en Japón). Este daño se lleva a cabo por
reparación de la escisión de nucleótidos que protegen lesión directa sobre el ADN a través de la generación de
contra el daño del ADN.1 ERO.1 Además de las enfermedades mencionadas, se
ha relacionado de manera directa con el desarrollo de
MERCURIO ateroesclerosis e hipertensión; de hecho, uno de los sitios
Es un metal pesado que ha tenido múltiples usos des- más afectados por el estrés oxidativo es la aorta, que,
de épocas remotas, pero sin mucho éxito. Este metal como consecuencia, desarrolla ateroesclerosis. Otros
representa una de las causas medioambientales más órganos afectados por la exposición al cadmio son el
frecuentes de intoxicación con daño celular importante. hígado, los testículos y la placenta.12
La intoxicación por inhalación de vapores de mercurio
Actualmente hay estudios de investigación (en ratas)
se ha reconocido durante mucho tiempo y se asocia con
que demuestran daño celular importante, de forma que
temblor, gingivitis y conducta anormal,1 así como con la
la exposición al cadmio al ser inhalado estimula vías
masticación de rellenos de amalgamas dentarias, con
en los pulmones relacionadas con la inflamación, el
absorción de este agente por parte del sistema nervioso y
daño celular y el tejido de remodelación, así como con
los riñones. Los pacientes pediátricos expuestos al fenil-
la función inmunitaria. Los hallazgos de estas inves-
mercurio, por contacto con pañales tratados con este
tigaciones afirman y demuestran que incluso una corta
antifúngico, y los niños que ingieren cloruro de mercurio
temporada de exposición al cadmio en el lugar de trabajo
en polvos de dentición han desarrollado acrodinia (la
puede provocar un deterioro de la función pulmonar en
enfermedad rosa) y la enfermedad de Kawasaki, de la
estos pacientes.10
misma forma que las personas que utilizan aclarantes
mercuriales de piel han desarrollado síndrome nefrótico. ASBESTO (AMIANTO)
Tanto el mercurio como sus vapores han provocado der-
matitis de contacto en la población general. Los efectos El asbesto, o amianto, está constituido por un grupo de
adversos que se observan en la exposición al mercurio minerales metamórficos fibrosos.
son: alteración de las pruebas de orina, tremor, trastor- Este material se caracteriza porque posee propiedades
nos psicológicos y daño en la conducción nerviosa, así aislantes, mecánicas y químicas, y presenta resistencia al 37
como síntomas de irritabilidad, fatiga y anorexia. A este calor y a las llamas. Resiste la degradación de productos
nivel se ha observado proteinuria, daño tubular y glome- químicos y biológicos. Las fibras de asbesto no se disuel-
rular, así como alteraciones en la función inmunitaria.9 ven en el agua ni se evaporan, por lo que se ha utilizado
Por razones no muy claras, el cerebro en desarrollo es en una gran variedad de productos (fig. 5-2).
extremadamente sensible al metilmercurio, por lo que es Los productos que contienen asbesto no presentan ries-
peligroso cuando está en contacto con mujeres embara- gos para la salud si las fibras permanecen fuertemente
zadas y se ha recomendado que se reduzca el consumo unidas, pero pueden ser perjudiciales si los materiales
de pescados durante la gestación. se rompen o se desgastan y las fibras se inhalan cuando
La liposolubilidad del metilmecurio y del mercurio son liberadas al entorno.
metálico facilita su acumulación en el cerebro, alterando
las funciones neuromotoras, cognitivas y conductuales.10
El glutatión intracelular, que actúa como donante de tiol,
es el protector contra el daño inducido por el mercurio
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en el SNC y el riñón.9
CADMIO
Actualmente, la lesión celular y la toxicidad por cadmio
son un problema relativamente moderno, generado por
la minería, la galvanización y la fabricación de pilas. El
cadmio puede contaminar el suelo y las aguas, y generar
así daño directo a los alimentos, y estos, a su vez, a la
población en general. La intoxicación crónica por cad-
mio produce lesión celular directa en los macrófagos
alveolares del pulmón, y causa enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y cáncer de pulmón (más
del 90% de la dosis inhalada de cadmio la absorben los
pulmones, en comparación con el 5% del tracto gas- FIGURA 5-2
trointestinal y el 5% restante en otras partes del cuerpo, Principales usos del asbesto.
PARTE 1
Introducción

Las fibras de asbesto de menor tamaño (3 µm) llegan obstrucción mecánica en el sistema arterial, y provoca
al organismo por la vía respiratoria. Las células más lesión tisular.
afectadas son los macrófagos, las células mesoteliales, • Daño isquémico/reperfusión: paradójicamente, la
los neumocitos y los fibroblastos. Las fibras son captu- recuperación del flujo sanguíneo en un lugar que ha
radas por los macrófagos y transportadas a los ganglios sufrido isquemia exacerba la lesión, lo que induce la
linfáticos, el bazo u otros tejidos, mientras que las fibras muerte de las células y tejidos.1,2
largas (> 5 µm), situadas en las vías aéreas terminales,
son fagocitadas por macrófagos y se recubren de un ESTRÉS OXIDATIVO
compuesto ferroproteico (cuerpos de asbesto, visibles Se aborda en mayor profundidad en el apartado «Meca-
con un microscopio óptico. Constituyen un marcador nismos de lesión celular», más adelante en este capítulo.
de exposición al asbesto, el hallazgo en el tejido pulmo-
nar de más de un cuerpo ferruginoso por campo en un
paciente con fibrosis pulmonar se considera suficiente Agentes infecciosos
para el diagnóstico de asbestosis). Van desde los virus submicroscópicos hasta los gusanos
La fibra de asbesto tiene dos acciones: aumento de la de gran tamaño.1 Cada uno tiene diferentes formas de
permeabilidad de la membrana celular y acción sobre propiciar la lesión celular y sus mecanismos se analizan
la membrana de los lisosomas secundarios (sobre todo con detalle en cada una de las enfermedades corres-
en los macrófagos), lo que da lugar a la liberación de pondientes a lo largo de este libro.
enzimas que lesionan el parénquima pulmonar. La res-
puesta de los macrófagos, de las células endoteliales y Reacciones inmunitarias
polimorfonucleares, es el principal desencadenante de
la fibrogénesis. El sistema inmunitario participa en la defensa frente
a patógenos infecciosos, pero estas reacciones pueden
La liberación de interleucinas y otros mediadores, como ser causa también de lesiones celulares. Las reacciones
los agentes oxidantes, por las células mesoteliales es dañinas frente a antígenos endógenos son responsables
responsable de la fibrosis pleural. Los mecanismos de de enfermedades autoinmunitarias.
carcinogénesis se desconocen, pero existen experiencias
con animales que parecen implicar a las fibras más finas La autoinmunidad es una combinación de herencia
y largas, que provocarían un bloqueo de la citocinesis y genética, susceptibilidad y desencadenantes ambientales,
38 cambios en el genoma que llevarían a una transforma- como infecciones y lesión tisular, que favorecen la acti-
ción neoplásica y una posterior progresión de las células vación de linfocitos autorreactivos y generan enferme-
tumorales. dades específicas que se agrupan en dos grandes grupos
(enfermedades específicas de órgano y enfermedades
También se ha descrito la generación de daño en el ADN sistémicas o generalizadas).1
por la acción de radicales hidroxilo con la mediación del
hierro de la superficie de las fibras de asbesto y del calcio
intracelular. La acción de los oxidantes afectaría tanto al Alteraciones genéticas
parénquima pulmonar como a las células mesoteliales
pleurales. Son causa de lesión celular por la deficiencia de pro-
teínas estructurales, como los defectos enzimáticos de
Las fibras de asbesto se pueden eliminar a través de las los errores congénitos del metabolismo, o por una acu-
heces o la orina, es rápida, de minutos a unas 12 h, y su mulación de ADN lesionado o proteínas mal plegadas,
efectividad alcanza el 98%. Sin embargo, la exposición procesos que pueden desencadenar la muerte celular
a este material puede ocasionar diferentes enfermedades cuando no se consigue repararlos. Las variaciones de la
irreversibles, como la asbestosis, el mesotelioma, placas constitución genética pueden influir también en la sus-
pleurales y cáncer de pulmón.13 ceptibilidad de las células frente a sustancias químicas y
ambientales.1
Agentes biológicos
Alteraciones nutricionales
PRIVACIÓN DE OXÍGENO
Son causa de lesión celular importante las alteraciones
• Hipoxia/isquemia: es la disminución del aporte de
nutricionales, como las siguientes:
oxígeno en un tejido. Su deficiencia provoca lesión al
reducir la respiración aeróbica. Las causas de hipoxia • Deficiencias proteico-calóricas (malnutrición pro-
incluyen la isquemia (reducción del flujo sanguíneo), teico-calórica [MPC]): dan lugar a pérdida de grasa y
la oxigenación inadecuada por fracaso cardiorres- tejido muscular, pérdida de peso, letargo y debilidad
piratorio, la reducción de la capacidad de oxigena- generalizada.1
ción y una hemorragia importante. En la isquemia, • Deficiencias vitamínicas: pueden ser primarias o
el aporte sanguíneo y de nutrientes se reduce, por- secundarias debidas a trastornos de la absorción intes-
que disminuye el flujo sanguíneo, secundario a la tinal, transporte en la sangre, almacenamiento en los
CAPÍTULO 5
Agentes lesivos y mecanismos de lesión

tejidos o conversión metabólica. La deficiencia de una • Alteraciones del metabolismo celular de la energía:
sola vitamina es infrecuente.1 si el aporte de oxígeno se reduce, se detiene la fos-
• Anorexia nerviosa (ayuno autoimpuesto): da lugar a forilación oxidativa, y esto, a su vez, disminuye el ATP
pérdida de peso marcada, inanición autoinducida y celular y aumenta el monofosfato de adenosina. De
síntomas similares a los que se encuentran en la MPC, manera secundaria, los cambios traerán como conse-
así como a trastornos endocrinos (amenorrea, into- cuencia un aumento en la velocidad de la glucólisis
lerancia al frío, bradicardia, estreñimiento, cambios anaerobia, lo que produce agotamiento del glucóge-
en la piel y el pelo), electrolíticos (deshidratación), no, pero aumenta la formación de ácido láctico.
anemia, linfopenia, hipoalbuminemia y reducción de • Reducción de la síntesis de proteínas: cuando la
la densidad ósea, entre otras.1 disminución de ATP se prolonga, se produce ruptura
• Bulimia: es el trastorno en el cual el paciente se da estructural de proteínas, lo que condiciona la separa-
atracones y luego se induce el vómito. Es más frecuen- ción de ribosomas del retículo endoplásmico rugoso
te que la anorexia y tiene mejor pronóstico. Las com- y polisomas.
plicaciones se relacionan con desequilibrio hidroelec- • Mal plegamiento de las proteínas: desencadena una
trolítico, aspiración pulmonar, y ruptura esofágica y respuesta dañina a los tejidos.
del cardias gástrico.1 • Lesiones irreversibles con muerte celular por daño
• Obesidad e hipercolesterolemia: se asocia a un mitocondrial y de lisosomas.
aumento en la incidencia de otras enfermedades, • Fracaso de la bomba de calcio (Ca 2+): permite la
como diabetes de tipo 2, dislipidemias, enfermedades entrada de Ca2+ a la célula y lesiona numerosos com-
cardiovasculares y cáncer.1 ponentes.1,2

MECANISMOS DE LESIÓN CELULAR Algunas de estas características se explican a continua-

ción en los siguientes apartados específicos.
Los mecanismos de lesión celular son vías que se activan
gracias a distintos estímulos nocivos que terminarán por Daño mitocondrial
dañar a la célula de manera irreversible.
Las mitocondrias son las responsables de la producción
La lesión celular se produce por diversos mecanis- de energía necesaria para la supervivencia de la célula;
mos bioquímicos que dañan actuando sobre dis- sin embargo, también en situaciones patológicas juegan
tintos componentes celulares (fig. 5-3). A continua- un papel esencial en las lesiones y la muerte celular.
ción analizamos de manera práctica los mecanismos 39
principales de lesión celular. Las mitocondrias sufren daño por tres mecanismos
principales:
Depleción del trifosfato de adenosina 1. Aumento del Ca2+ citosólico.
Las causas principales de la disminución del trifosfato de 2. Formación de ERO.
adenosina (ATP) son la reducción de oxígeno y nutrien- 3. Hipoxia o isquemia.
tes, el daño mitocondrial y algunos agentes lesivos, como
el cianuro y otras toxinas. Se asocian a dos consecuencias fundamentales:
1. Formación de un poro de transición de la permeabi-
Los efectos de la depleción de ATP sobre algunos sis-
lidad mitocondrial (fig. 5-5): la apertura condiciona
temas celulares (fig. 5-4) son los siguientes:
un fracaso de la fosforilación oxidativa con agota-
• Reducción de la actividad de la bomba de Na+, K+- miento del ATP, lo que conlleva la muerte celular.
ATPasa sensible a la ouabaína: condiciona la entrada 2. Secuestro de enzimas por las mitocondrias entre sus
y acumulación de sodio en las células y la salida de membranas interna y externa, entre ellas el citocromo c
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potasio mediante difusión, lo que produce edema y proteínas que activan las caspasas (proteínas que
celular con dilatación del retículo endoplásmico. participan de manera activa en la apoptosis).1,2

FIGURA 5-3
Principales mecanismos de lesión celular y sus efectos bioquímicos. ATP, trifosfato de adenosina; ERO, especies reactivas de oxígeno.
PARTE 1
Introducción

FIGURA 5-4
Consecuencias de la disminución de trifosfato de adenosina (ATP). RE, retículo endoplásmico.

FIGURA 5-5
Mitocondrias en la lesión y la muerte celulares.
CAPÍTULO 5
Agentes lesivos y mecanismos de lesión

Alteraciones en la homeostasis del calcio verdadera función y las complicaciones que el uso excesi-
vo o mal controlado puede desencadenar, no es todo per-
Los iones de Ca2+ son mediadores de las lesiones celula- fecto o maravilloso, y es que el oxígeno puede reaccionar
res. En general, el calcio libre de citosol se mantiene en casi con cualquier molécula que se encuentra a su paso.
concentraciones bajas (aproximadamente 0,1 µmol), en Actualmente se sabe que las reacciones desencadenadas
comparación con la cantidad del extracelular, que alcanza por los radicales libres (RL) son causa de la mayor parte
los 1,3 mmol. Dentro del citosol, el calcio se encuentra de las lesiones de muchas enfermedades, ya que en los
preferentemente en las mitocondrias y el retículo endo- eventos inflamatorios, por ejemplo, las células fagocíticas
plásmico. Cuando algún agente lesivo ataca el organismo liberan ERO parcialmente reducidas y causan lesión de
(como la isquemia o algunas toxinas), el calcio es liberado los tejidos, agravando el proceso de enfermedad.
de los componentes celulares, y además este evento permi-
te que aumente la entrada de nuevos iones de calcio desde Un RL es una sustancia química con un solo electrón
el líquido extracelular a través de la membrana plasmática impar en la órbita externa, de tal forma que la energía
(fig. 5-6). Este cambio permite el daño celular mediante que se crea por esta configuración inestable se libera
los mecanismos que a continuación se mencionan: mediante reacciones con las moléculas adyacentes, entre
ellas las proteínas, los lípidos, los carbohidratos, etc.
• Apertura del poro de transición en las mitocondrias, Además, los RL inician reacciones autocatalíticas, en las
explicado previamente. que las moléculas con las que reaccionen se convierten
• Activación de enzimas, que incluyen fosfolipasas a su vez en RL, lo que perpetúa el daño.
(lesionan la membrana), proteasas (degradan proteínas
de membrana), endonucleasas (fragmentan ADN y Las ERO se forman en condiciones normales durante
cromatina) y ATPasas (aceleran el agotamiento del la respiración mitocondrial y la producción de energía,
ATP). pero de manera habitual son degradadas y eliminadas
• Apoptosis, activando caspasas y aumentando la per- por sistemas de defensa celular. Sin embargo, cuando las
meabilidad de las mitocondrias.1,2 ERO aumentan o son excesivas, se produce el mecanismo
que se conoce como estrés oxidativo.
Especies reactivas de oxígeno y estrés A continuación se enumeran algunos ejemplos de la
oxidativo generación de ERO (fig. 5-7):
Para la mayoría de las personas, el oxígeno parece ser • Las ERO intervienen en las funciones de señalización
una bendición; sin embargo, una vez que se conoce la celular, de tal forma que, cuando se acumulan en 41
exceso, por situaciones patológicas, resultan perju-
diciales. Entre las funciones afectadas se encuentra
principalmente la vía de la apoptosis.
• Las mutaciones que se observan en la carcinogénesis
química también se deben a la formación de las ERO.
• La muerte celular que se ve en lesiones por radiación
ionizante, debida a la formación de RL hidroxilo en
la radiólisis del agua.
• El óxido nítrico es un mediador químico producido
en las células endoteliales, macrófagos, neuronas,
etc., y puede comportarse como RL y convertirse en
un anión peroxinitrito muy reactivo y en otros com-
ponentes.
• Por último, el envejecimiento biológico es un ejem-
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plo perfecto del daño oxidativo que causan estas

moléculas. Independientemente de las defensas
antioxidantes, las ERO generan un daño progresivo
y acumulable que acaba por alterar las funciones
«normales» del organismo.

Los RL se eliminan mediante varios procesos fisiológicos

que evitan de la mejor forma posible el daño celular.
Entre ellos encontramos los antioxidantes, que bloquean
la formación de los radicales o los activan; ejemplos de
estos son las vitaminas liposolubles E y A, la vitamina C
y el glutatión citosólico; el hierro y el cobre que catalizan
la formación de ERO. La catalasa, las superóxido dismu-
FIGURA 5-6 tasas y la glutatión peroxidasa son algunas de las enzimas
Papel del incremento del calcio citosólico en las lesiones celulares. que se comportan como sistemas de eliminación de RL.
PARTE 1
Introducción

FIGURA 5-7
Especies reactivas de oxígeno y papel que desempeñan los radicales libres en la lesión celular.

Los efectos patológicos más evidentes de los RL son daño y las mitocondrias. Esto determina que se formen
en los lípidos de la membrana celular (conocido como productos de degradación de los lípidos, que
«lipoperoxidación», que tiene como producto final el tienen un efecto detergente sobre las membranas,
malondialdehído. La toxicidad de este producto se debe cambios en la permeabilidad y alteraciones elec-
a su alta reactividad con proteínas y ADN para formar trofisiológicas.
productos modificados de bases nitrogenadas, como la 4. Alteraciones del citoesqueleto: son secundarias
42 pirimidopurinona, que es altamente mutagénica y carci- a las proteasas que se activan posteriormente a la
nogénica), lesiones del ADN y modificación oxidativa de
las proteínas.14

Defectos en la permeabilidad
de la membrana
La pérdida de la permeabilidad de la membrana es un cam-
bio que se observa en la mayoría de las lesiones celulares,
exceptuando la apoptosis, donde el contenido intracelular
se acompaña de restos de membrana celular que las recu-
bren e impiden la activación de la respuesta inflamatoria.
En los demás casos, las lesiones de la membrana afectan
a las funciones y la integridad de todas las membranas de
los organelos intracelulares. Los mecanismos de lesión de
la membrana se pueden agrupar en cuatro puntos princi-
pales, que se exponen a continuación (fig. 5-8):
1. ERO: provocan lesión mediante la peroxidación
lipídica, expuesta con anterioridad.
2. Reducción de la síntesis de fosfolípidos: es secun-
daria a un fallo de la función en las mitocondrias o
hipoxia, puesto que ambos reducen el ATP y afectan
a las actividades que requieren cantidades altas de
energía. La disminución en la síntesis de fosfolípidos
altera todas las membranas celulares.
3. Aumento de la degradación de fosfolípidos: segu-
ramente se produce por la participación de las fos- FIGURA 5-8
folipasas endógenas, el aumento de calcio citosólico Mecanismos de daño en la membrana celular.
CAPÍTULO 5
Agentes lesivos y mecanismos de lesión

FIGURA 5-9
Principales agentes de lesión y mecanismos de daño involucrados. ADN, ácido desoxirribonucleico; ATP, trifosfato de adenosina; ERO, especies reactivas
de oxígeno.

entrada de calcio en el citosol, causando lesiones graves para corregirlas, la célula inicia un programa de
específicas al anclaje celular. Cuando hay edema suicidio apoptósico.
celular, estas lesiones condicionan la separación del 43
El «punto de no retorno» celular es la fase donde las
citoesqueleto y la membrana celular, lo que en el
lesiones celulares reversibles se hacen irreversibles y la
miocardio causará estiramiento de las fibras y la
célula está destinada a morir tras la lesión. Dos situacio-
posterior rotura en la pared.
nes que vuelven este «punto de no retorno» de interés
especial en las lesiones celulares son la incapacidad de
Una vez lesionada la membrana (principalmente celu-
revertir la disfunción mitocondrial y las alteraciones de
lar, mitocondrial y lisosómica), las consecuencias serán
la membrana. Una vez que se llevan a cabo estos pasos
fatales, puesto que la célula se encuentra ahora en un
de lesión y muerte celular, es posible medir en el suero
«punto de no retorno» que la llevará a la apoptosis o a
algunas de las isoformas o enzimas, con el objetivo de
la necrosis, desenlace de un daño irreversible (muerte
valorar el estado de los tejidos lesionados.1,2
celular).
En la figura 5-9 se resumen los agentes de lesión, así
La lesión de la membrana celular y mitocondrial se ha
como los mecanismos involucrados.
comentado antes, por lo que únicamente se puntualiza
el daño a la membrana lisosómica. Una vez alterada la
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membrana, el contenido de enzimas hacia el citoplasma Bibliografía

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Introducción

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44
CAPÍTULO 6

Mecanismos celulares
de adaptación
Ana Beatriz Palomar Llamas

INTRODUCCIÓN Existen diferentes tipos de mecanismos de adaptación

celular, como la hipertrofia, caracterizada por el aumento
La célula, al ser expuesta a condiciones estresantes o en de la estructura celular y, por consiguiente, también el
las que se altera su integridad, se ve en la necesidad de aumento del volumen del órgano al cual pertenece la
sufrir cambios adaptativos, los cuales le permitirán su célula; la hiperplasia, en la cual el número de células
supervivencia y continuar con sus funciones normales; aumenta, por lo que el aspecto de la masa puede verse
estos cambios permanecerán hasta que el factor estre- también aumentado; la atrofia, en la que la masa celular
sante acabe, por lo que se dice que son reversibles. Los disminuye, y, en consecuencia, también el órgano o tejido
cambios van a estar mediados por diferentes mecanis- cambia en tamaño, y la metaplasia, en la cual las células
mos, los cuales variarán según el tipo de célula, sus se diferencian en otro tipo celular, debido a que este
requerimientos y características específicas. tipo de células pueden ser suficientemente sensibles para
En este capítulo se abordarán los diferentes mecanis- resistir el estrés al que se ven expuestas, por lo que son 45
mos que sufre la célula para adaptarse al estímulo o al sustituidas por otra especie celular que sea más resistente.
ambiente al que está siendo expuesta, cómo se lleva a
cabo el proceso adaptativo, la señalización celular media- SEÑALIZACIÓN CELULAR
da por mensajeros químicos, los receptores implicados y
el porqué de tales cambios celulares.
PARA ADAPTARSE AL MEDIO
Cuando las células se encuentran expuestas a requeri-
CONCEPTO mientos extra para sobrellevar su equilibrio, llevan a cabo
la señalización celular (fisiológica) en la que se comunica-
Se llama «mecanismos de adaptación celular» a la res- rán entre ellas para que se lleve a cabo la adaptación celular,
puesta que tienen las células tras ser expuestas a sobre- respondiendo ante las necesidades. Existen gran variedad
cargas fisiológicas, a factores patológicos o a factores que de posibles respuestas celulares totalmente específicas
generen estrés en ellas (fig. 6-1). Los cambios generados según su función: secreción de hormonas, secreción de
por la célula permanecerán según el tipo de agresión y anticuerpos, impulsos nerviosos, absorción de nutrientes
el tiempo que perdure; si el estímulo finaliza, la célula por el epitelio intestinal, etc. Para llevar a cabo este proceso,
regresará a sus condiciones normales y alcanzará su existe la señalización celular, la cual permite la regulación
equilibrio; estos cambios se denominan «reversibles»; de todos los procesos celulares de nuestro organismo,
si, por el contrario, no cesa y sobrepasa la resistencia de tomando un papel primordial para mantener la alostasis.
la célula, se producirá daño celular irreversible.
Primeramente, la célula emisora (capaz de reconocer el
ambiente exterior) será la encargada de secretar señales
químicas (ligandos) al exterior celular; estos ligandos
(iones, aminoácidos, azúcares, nucleótidos, péptidos,
hormonas y señales físicas) pueden recorrer distancias
largas o cortas según sea el lugar donde se encuentre la
célula diana, la cual responderá a la señal. El ligando
se unirá con la célula diana mediante el receptor (pro-
teínas de membrana) que posee dicha célula, el cual
FIGURA 6-1 será específico. A partir de esta unión, se iniciará una
Respuesta celular ante estímulos y su consecuencia. respuesta celular determinada (fig. 6-2).

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PARTE 1
Introducción

FIGURA 6-2
Señalización celular y sus componentes principales. En esta imagen se
esquematiza el funcionamiento generalizado de la señalización. La célula
emisora secreta al exterior moléculas, o «ligandos», que viajarán hasta
llegar donde se encuentra la célula diana.

La manera en que la unión ligando-receptor responde

a la señal es mediante el proceso de transducción de
señales; es aquí donde se generará una nueva señal,
pero a nivel intracelular (segundos mensajeros), y
donde se regularán diferentes proteínas, las cuales son
encargadas de generar la respuesta celular.1 Los segundos
mensajeros, ya dentro de la célula, modifican la activi-
dad, la localización o las interacciones entre proteínas
46 celulares (controlando así el metabolismo o la función
del citoesqueleto, por ejemplo) y también regulan la
expresión génica, promoviendo una respuesta celular
específica e integrada.
La respuesta celular tiene cuatro mecanismos diferentes
en cualquier tipo de célula:
1. Proliferación: las proteínas que constituyen el estí- FIGURA 6-3
mulo o señal extracelular que le indica a una célula Diferenciación celular. A partir de las células madre, se deriva cada tipo
que entre en proliferación, conocidas como «factores celular, especializado según sus características particulares.
de crecimiento» (también llamados «citocinas»), son
producidas por el organismo, y su actividad no se ve muere. Estos factores regularán la proliferación, la
limitada solo a la proliferación, sino que también diferenciación, la supervivencia y la apoptosis, crean-
abarca la diferenciación celular. Para que se lleve do así un amplio número de beneficios homeos-
a cabo su función, se necesita que la célula diana táticos en función de la célula.1
exprese los receptores de membrana particulares para 4. Apoptosis: la apoptosis es la muerte celular orga-
cada factor de crecimiento diferente.2 nizada. Como se ha mencionado anteriormente, la
2. Diferenciación: este proceso se ejecuta debido a nula recepción de factores de crecimiento lleva a la
las necesidades de cada tejido u órgano específico, apoptosis, y no solo se asocia a esto, sino también
el cual es resistente para llevar a cabo las funcio- al estímulo de otro tipo de señales.1
nes necesarias de su entorno. Conlleva la síntesis
de diferentes tipos de proteínas; estas conducirán HIPERTROFIA
a regular mecanismos de diferenciación estructural
en la célula haciéndola más específica y diferente, La hipertrofia es conocida como el «aumento del tamaño
cambiando por completo su morfología (fig. 6-3). del tejido celular», debido al crecimiento de los organe-
3. Supervivencia: quienes median el proceso de super- los de la célula.
vivencia son los factores de crecimiento; cuando la Este mecanismo puede ser fisiológico o patológi-
célula no recibe señales químicas, como son estos, co. La hipertrofia fisiológica se produce cuando se
CAPÍTULO 6
Mecanismos celulares de adaptación

incrementan los requerimientos de algún órgano de este tejido, cumpliendo los requerimientos para
específico, con la intención de readaptarse y sostener sobrevivir.
el equilibrio; por ejemplo, la hipertrofia muscular
debida al ejercicio, ya que someter al músculo a una ATROFIA
sobrecarga mecánica induce un desequilibrio que
activa el transporte de aminoácidos al interior de las Las células, al no tener ningún tipo de actividad, y dis-
células musculares y que tiene como consecuencia minuir su metabolismo y requerimientos, tienden a
el incremento de la síntesis de las proteínas contrác- decrecer en tamaño, lo cual se conoce como «atrofia
tiles actina y miosina. Es decir, la tensión mecánica celular».
se considera la causa del inicio de una cascada de Un ejemplo claro de atrofia es la atrofia vaginal, la
señalización celular que tiene como consecuencia la cual se presenta en pacientes geriátricas, y se carac-
hipertrofia muscular.3 teriza por paredes vaginales delgadas, pálidas, secas
Dentro de la hipertrofia patológica, tenemos la hiper- y, en ocasiones, inflamadas (en la vaginitis atrófica).
trofia del miocardio; en este mecanismo surgen una Esto se debe a que las concentraciones normales de
variedad de estímulos, como el estiramiento del mio- estrógenos premenopáusicos disminuyen durante el
cardio, el cual se produce por un aumento de la carga climaterio o después de la inducción de la menopau-
hemodinámica o la liberación de factores humorales sia, la vagina se acorta y estrecha, y algunos pliegues
circulantes o procedentes de las mismas células (auto- rugosos tienden a alisarse progresivamente.7 Otro tipo
crinos o paracrinos) que, mediante la activación de de atrofia la encontramos en el tejido muscular, debi-
señales intracelulares, promoverán el aumento del do a la inmovilización, la cual se asocia ampliamente
tamaño de los miocitos a expensas de la formación con el estrés oxidativo y genera especies reactivas de
de sarcómeros.4,5 oxígeno.8
Recientes estudios mencionan la importancia de NADPH
oxidasas (Nox) en la hipertrofia. Estas son proteínas METAPLASIA
transmembrana dedicadas a la producción de especies El término «metaplasia» se refiere a un sinnúmero de
reactivas de oxígeno, incluidos el superóxido y el peró- transformaciones, como la transdiferenciación, la trans-
xido de hidrógeno, mediante la transferencia de elec- determinación y, más recientemente, la reprogramación
trones de la enzima NAD(P)H para el oxígeno molecu- celular. La definición clásica de metaplasia es la con-
lar. Nox2 y Nox4 se expresan en el corazón y juegan un versión, durante la vida posnatal, de un tipo de célula 47
papel importante en la mediación del estrés oxidativo diferenciada en otra.9,10
bajo períodos de estrés. Nox2 se localiza principalmen-
te en la membrana plasmática, mientras que Nox4 se Es posible que la aparición de un tipo de célula en un
encuentra sobre todo en las membranas intracelulares, sitio «exterior» pudiera surgir a través de la coloniza-
en las mitocondrias, en el retículo endoplásmico o en ción de un tejido con las células de un origen celular
el núcleo. Aunque Nox2 desempeña un papel impor- diferente. Solo las transformaciones celulares resul-
tante en la mediación de la angiotensina II inducida tantes de cambios en el compromiso del desarrollo
por la hipertrofia cardíaca, Nox4 media la hipertrofia pueden ser consideradas «metaplasias verdaderas». La
cardíaca y la insuficiencia cardíaca en respuesta a la metaplasia histopatológica humana está casi siempre
sobrecarga de presión.6 asociada con daño tisular y, por lo tanto, se plantea
con más frecuencia en la regeneración de tejidos. Se
ha observado que muchos casos de metaplasia predis-
HIPERPLASIA ponen al cáncer, por lo que son de gran importancia
clínica. Algunos ejemplos de progresión del cáncer se
Se conoce como «hiperplasia» el mecanismo de
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pueden ver en metaplasias que ocurren entre los tejidos

adaptación en el que se produce una mayor proli-
relacionados con el desarrollo del tracto gastrointes-
feración celular, dando como resultado el aumento
tinal (fig. 6-4). Un ejemplo no relacionado con el cán-
del tamaño del tejido al que pertenecen las células
cer es el hecho de que el intestino y el estómago surjan
afectadas. Regularmente se origina debido a señales
de las regiones adyacentes del endodermo durante el
como hormonas.
desarrollo.10,11
Este mecanismo adaptativo puede ser tanto fisiológico
En la figura 6-5 se esquematizan los diferentes estímulos
como patológico y se da principalmente en tejidos, don-
nocivos a que puede ser expuesta la célula, los mecanis-
de su estirpe celular es muy activa mitóticamente.
mos en los que se traducen dichos estímulos y las posible
Como mencionamos anteriormente, en este mecanismo consecuencias, que pueden ser adaptativas en un inicio y,
está ampliamente ligado el factor de crecimiento, que por tanto, reversibles; si la magnitud del estímulo nocivo
sirve como señal para que la célula entre en mitosis más es muy grande, o muy prolongada, la respuesta puede
rápidamente y, en consecuencia, aumenten las células conducir a la apoptosis celular.
PARTE 1
Introducción

FIGURA 6-4
Vista anatómica de los sitios especíicos de las metaplasias epiteliales y escamosas.
Los sitios comunes para la metaplasia escamosa incluyen las vías respiratorias,
la vejiga y el cuello uterino. En todos ellos, los epitelios ciliados, transitorios o
glandulares se sustituyen por un epitelio escamoso en respuesta al consumo de
tabaco, los cálculos urinarios y la acidiicación del pH vaginal inducida por hormonas,
respectivamente. Las metaplasias intestinales se observan en la parte inferior del
esófago y en el estómago, y están asociadas con el relujo ácido crónico y la infección
por H. pylori, respectivamente. (Tomado de Herfs M, Hubert P, Delvenne P. Epithelial
metaplasia: adult stem cell reprogramming and [pre]neoplastic transformation
mediated by inlammation? Trends Mol Med. 2009;15[6]:245-53.)
48

FIGURA 6-5
Principales mecanismos
de adaptación celular
ante diferentes estímulos
isiológicos y isiopatológicos,
y resultados de dicha
respuesta.
CAPÍTULO 6
Mecanismos celulares de adaptación

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PARTE 2
Fisiopatología
de los síntomas
y los signos
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SECCIÓN I
Fisiopatología
de los síntomas
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CAPÍTULO 7

Dolor
Marcelo Heron Petri

INTRODUCCIÓN la transmisión de potenciales de acción y el funcio-

namiento de las diferentes sinapsis a lo largo de las
Todo ser vivo debe ser capaz de detectar y reaccionar vías ascendentes. Como ya se mencionó, hay que
a estímulos externos tanto benéficos como nocivos. El tener presente que no siempre la nocicepción da
dolor fisiológico es un importante mecanismo de reac- lugar a la percepción de dolor.
ción temprana que nos alerta de la presencia de estímu- 2. El dolor es la percepción subjetiva que el sujeto expe-
los dañinos en el entorno. rimenta, con todos sus componentes sensoriales,
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica e emocionales, conductuales y discriminativos.
incapacidades laborales. Según la Asociación Internacio- 3. El sufrimiento es una reacción afectiva negativa
nal para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor se define inducida por varios estados psicológicos como dolor,
como una sensación desagradable individual y subje- miedo, ansiedad y estrés. No todo sufrimiento es
tiva, debida a una experiencia emocional asociada con causado por dolor.
un daño tisular real o potencial descrita en términos de tal 4. Las conductas de dolor surgen como consecuencia
daño.1,2 Esta definición tuvo un cambio con respecto a del dolor y del sufrimiento, son aquellas cosas que el
la anterior, al incorporar dos nuevos conceptos: 1) el paciente hace o deja de hacer cuando hay una lesión 55
dolor no es considerado propiamente una experiencia tisular o causa iatrogénica.
puramente nociceptiva (sensorial), sino que también
está constituido por otros componentes, tanto emocio- El dolor agudo, también llamado «dolor rápido», se sien-
nales como conductuales, y 2) el dolor puede presentarse te en cuestión de 0,1 s después de haber aplicado el estí-
sin una causa somática que lo justifique. La percepción mulo correspondiente;5,6 es la consecuencia inmediata de
del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo y vías la activación de los sistemas nociceptivos, generalmente
nerviosas aferentes que responden a estímulos nocicep- se manifiesta después de una lesión tisular somática o
tivos tisulares; la nocicepción puede estar influida por visceral, es autolimitado y desaparece habitualmente
el resultado de una interacción de múltiples variables con la lesión que lo originó, no debe durar más de 3
biológicas, psicológicas, sociales y culturales.3 Melzack meses (tabla 7-1). Se trata de un dolor de naturaleza
considera que la interacción de todas esas variables nociceptiva y que aparece por una estimulación química,
determina un sistema funcional cerebral que ha deno- mecánica o térmica de nociceptores específicos. Tiene
minado «neuromátrix» (fig. 7-1), que sería el responsable una función de protección biológica al actuar como una
de dar las características subjetivas de esa percepción señal de alarma del tejido lesionado.7
dolorosa.1-4 Las manifestaciones inmediatas del dolor agudo son las
mismas que las de la reacción de alarma o del «reflejo
de lucha o huida» debidas a las respuestas simpático-
CONCEPTO adrenérgicas del organismo, y las más reconocidas son
Para entender la existencia de varios tipos de dolor, es la dilatación pupilar, la sudoración palmar, la conducta
necesario tener en cuenta que hay cuatro categorías que de escape y las vocalizaciones variadas (gritos, gimoteos,
están vinculadas estrechamente: nocicepción, dolor, sollozos).8
sufrimiento y conductas del dolor:
El dolor crónico, también denominado «dolor lento», no
1. La nocicepción se refiere a los fenómenos biológicos posee una función protectora, puede considerarse en sí
a nivel celular, como la transducción, la transmisión, mismo una enfermedad y tiene una duración mayor de
la modulación y la percepción, que se desencadenan 3 meses. Generalmente, es un dolor con características
por los estímulos nocivos sobre el organismo, antes patológicas, que puede persistir aun después de la cura-
de que esa información sea consciente. Aquí se inclu- ción de la lesión. Este tipo de dolor suele ser asociado
yen aspectos como la actividad de los nociceptores, a destrucción tisular. No es un proceso autolimitado,

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PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

TABLA 7-1 Dolor

Agudo Crónico
Síntoma Enfermedad
Estimulación de vías Puede persistir después
nociceptivas de la lesión
Función protectora (señal Sin función protectora
de alarma)
De corta duración (menos Larga duración
de 1 mes) (de 3 a 6 meses)
Origen conocido (lesión Origen incierto
tisular)
Ansiedad, irritabilidad Depresión y alteración
del comportamiento

DOLOR INFLAMATORIO
El dolor nociceptivo de tipo inflamatorio tiene signifi-
cado clínico y es desencadenado por lesiones tisulares
que dan lugar a una respuesta inflamatoria que, a su vez,
estimula directamente a los nociceptores. Las células
lesionadas liberan sus contenidos intracelulares promo-
viendo la inflamación y activando las células cercanas a
la lesión, lo que lleva a la liberación de una gran variedad
de sustancias, y otras son sintetizadas durante los eventos
que siguen a la lesión.10 Algunas de estas sustancias sensi-
bilizan a los nociceptores, mientras que otras los activan
directamente. Las prostaglandinas, los leucotrienos y la
sustancia P (SP) son sensibilizadores. Los iones K+, la
FIGURA 7-1 serotonina, la bradicinina y la histamina, por su parte,
56
La denominada «neuromátrix» mostrando las aferencias y eferencias son activadores. El conjunto de todas estas sustancias
de la médula espinal. La igura muestra la organización laminar de la forma la denominada «sopa» (o «cocktail») inflamatoria
sustancia gris de la médula (arriba), los patrones de terminación de las o algogénica. Además de lo anterior, la lesión tisular da
ibras aferentes primarias (izquierda) y los lugares de localización de los origen a cambios vasculares locales.11
somas de origen de vías sensoriales ascendentes (derecha). CP, columnas
posteriores; SB, fascículo espinocerebeloso; SC, fascículo espinocervical; DOLOR MUSCULAR
SM, fascículo espinomesencefálico; SR, fascículo espinorreticular;
El dolor muscular puede ser ocasionado por lesiones
ST, fascículo espinotalámico. (Tomado con autorización de Cerveró F,
Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga L. Baños JE, Barutell C, et al., directas del músculo como traumatismos o ruptura de
eds. Tratamiento del dolor: teoría y práctica. Barcelona: MCR; 1995.) fibras musculares, por fatiga debida a ejercicio excesivo
o por isquemia. En este caso, el dolor aparece cuando
el músculo realiza ejercicio y obliga al paciente a sus-
penderlo, produciendo el cuadro clínico de claudicación
y puede persistir por tiempo prolongado después de intermitente.12
la lesión, incluso en ausencia de la lesión periférica
(v. tabla 7-1).6,7 DOLOR NEUROPÁTICO
También llamado «anormal» o «patológico», aparece en
Tipos de dolor una minoría de los individuos y es el resultado de una
lesión y alteración de la transmisión de la información
DOLOR NOCICEPTIVO nociceptiva a nivel del sistema nervioso periférico (SNP)
También denominado «dolor normal» o «fisiológico», se o central (SNC). En este caso, no existe una relación
produce como consecuencia de una lesión somática o causal entre la lesión tisular y el dolor.5,13
visceral y en la mayoría de los individuos forma parte de
la reacción normal frente a dicha lesión. El somático se DOLOR IATROGÉNICO
caracteriza por ser un dolor bien localizado, circunscrito Este dolor normalmente es causado por el médico como
a la zona dañada, y que no suele acompañarse de reac- consecuencia del tratamiento aplicado al paciente. Es
ciones vegetativas como náuseas, vómitos o diaforesis. más común en las afecciones oncológicas, por ejemplo.
El dolor visceral se origina por la lesión de los órganos El dolor iatrogénico por irradiación es un dolor multi-
internos; se caracteriza por ser difuso y extenderse a otros factorial en el que se implican el dolor producido por el
territorios alejados del órgano lesionado.8,9 tumor y sus metástasis, los tratamientos oncológicos y las
CAPÍTULO 7
Dolor

CUADRO 7-1 CAUSAS DE DOLOR

Neuropáticas Fracturas
Neuropatía diabética Osteoporosis
Trastornos de los vasos sanguíneos periféricos y apoplejía
Infección por herpes
Viscerales
Apendicitis
Traumatismo de médula espinal
Pancreatitis
Pinzamiento de un nervio
Cólico biliar
Dolor fantasma de un miembro
Isquemia cardíaca
Cutáneas Irritación del árbol traqueobronquial
Heridas de la piel o tejidos superficiales, como: Congestión pulmonar
Embolia pulmonar
• Cortaduras Lesiones testiculares
• Quemaduras Cólicos renales
• Traumatismos Cólicos biliares
• Laceraciones Dolor de trabajo de parto
Musculares y articulares Iatrogénicas
Artrosis Cirugía
Artritis reumatoide Radioterapia
Gota Quimioterapia
Operación de espalda fallida Tumores
Hernia discal Cáncer

patologías asociadas. Por tanto, su tratamiento requiere Los nociceptores son las terminaciones periféricas de las
medidas generales de soporte, tratamiento específico fibras aferentes sensoriales primarias. En función de su
según la localización irradiada y tratamiento del dolor localización, se distinguen tres grupos de nociceptores:
con anestésicos locales, así como analgésicos según la 1) cutáneos; 2) viscerales, y 3) musculares y articulares,15
escala de la OMS.3 El dolor oncológico es causado por los cuales presentan tres propiedades fundamentales:15
los diferentes tratamientos, tales como la cirugía, la 57
1. Un alto umbral a la estimulación cutánea, es decir,
radioterapia o la quimioterapia.14
se activan solo frente a estímulos nocivos intensos.
En el cuadro 7-1 se ejemplifican algunas causas de dolor. 2. Capacidad para codificar de forma precisa la mayor
o menor intensidad de los estímulos nocivos.
3. Falta de actividad espontánea en ausencia de un
FISIOPATOLOGÍA Y BASES estímulo nocivo previo.
ANATOMOFISIOLÓGICAS
NOCICEPTORES CUTÁNEOS
Sistema nervioso periférico, nociceptores Existen dos tipos fundamentales de nociceptores cutá-
En la mayor parte de los órganos y sistemas del cuerpo neos en función de la velocidad de conducción de las
existe un grupo especial de receptores sensoriales cono- fibras aferentes: los primeros son los nociceptores A-δ,
cidos como «nociceptores». La característica esencial que son las terminaciones sensoriales de fibras mielínicas
de un nociceptor es su capacidad para diferenciar entre de pequeño diámetro, con velocidades de conducción de
estímulos inocuos y estímulos nocivos. Esto es debido entre 5 y 30 m/s, que responden casi exclusivamente a
al hecho de que los nociceptores son capaces de codi- estímulos nocivos de tipo mecánico.16 Se localizan en las
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ficar la intensidad de un estímulo dentro del rango de capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que
intensidades nocivas, mientras que no responden o res- se extienden hasta la epidermis. Responden a estímulos
ponden irregularmente a estímulos de intensidad baja, mecánicos con umbrales mucho más altos que los de
si bien el valor absoluto de las intensidades nocivas no los mecanorreceptores de bajo umbral, cuya activación
es constante entre todos los tejidos, sino que depende está relacionada con el tacto, responden especialmente
del órgano inervado.15 al pinchazo y a los pellizcos aplicados a la piel, o a la
penetración de objetos punzantes.
Debido a su capacidad de responder a estímulos doloro-
sos, los nociceptores han sido llamados también «recep- El segundo tipo de nociceptores se denominan «de tipo
tores del dolor», lo cual no es estrictamente correcto, ya C» y son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes
que no todas las sensaciones dolorosas son debidas a la amielínicas con velocidades de conducción inferiores a
activación de este grupo de receptores, no toda estimula- 1,5 m/s. Son simples terminaciones libres en la dermis
ción de los nociceptores conlleva siempre la producción y responden a estímulos nocivos mecánicos, térmicos o
de una sensación dolorosa; por estos motivos es más químicos.16 También se activan por sustancias liberadas
correcto utilizar el término «nociceptores».16 por el daño tisular, como la bradicinina, la histamina, la
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

acetilcolina y los iones de potasio. Por su capacidad de periostio y la grasa articular, pero no en el cartílago. En
respuesta a una gran variedad de estímulos nocivos, se han función de su respuesta frente a la presión y los movi-
denominado «nociceptores polimodales». Existe un grupo mientos articulares, estos nociceptores se clasifican en
particular de nociceptores denominados «silenciosos», cinco categorías:
que solo se activan tras la lesión tisular, y en estas condi-
1. De bajo umbral, que se activan por movimientos y
ciones responden frente a una gran variedad de estímulos.
presiones normales.
NOCICEPTORES VISCERALES 2. Iguales a los nociceptores viscerales.
3. De alto umbral, que se activan exclusivamente por
Hay dos tipos: 1) nociceptores viscerales de elevado
movimientos-presiones que exceden el rango habi-
umbral, que responden únicamente a estímulos nocicep-
tual de movimiento de la articulación.
tivos intensos y se encuentran en el corazón, el esófago, el
4. De respuesta solo a presiones elevadas, pero no al
sistema biliar, el intestino delgado, el colon, el uréter, la
movimiento.
vejiga urinaria y el útero, y 2) nociceptores viscerales que
5. Sin respuesta alguna a cualquier tipo de estímulo
pueden responder tanto a estímulos inocuos como noci-
mecánico en una articulación normal («nociceptores
vos, localizados en el corazón, el esófago, los testículos, el
silenciosos»).
colon y la vejiga urinaria. El dolor agudo visceral, como
por ejemplo el del cólico biliar, se inicia por la activación
Además, se estimulan en presencia de mediadores libe-
de los nociceptores de alto umbral. Sin embargo, una
rados por el daño tisular y pueden ser sensibilizados por
estimulación visceral más prolongada, como la originada
la inflamación local de la articulación.8
por la hipoxia y la inflamación tisular, produce una sensi-
bilización tanto de los nociceptores de alto umbral como
de los receptores sensoriales no específicos.15 La mayor Aferencias nociceptivas al sistema nervioso
parte de los nociceptores viscerales son terminaciones central (neuronas de primer orden)
libres de fibras aferentes amielínicas que participan en
Las fibras aferentes primarias que contienen los noci-
las sensaciones generadas por la isquemia cardíaca, la
ceptores periféricos tienen sus cuerpos celulares en los
irritación del árbol traqueobronquial, la congestión y la
ganglios raquídeos, sus ramas centrales son alcanzadas
embolia pulmonar, las lesiones testiculares, los cólicos
por la médula espinal a través de las raíces dorsales y
renales y biliares, y en el dolor del trabajo de parto.7,17
terminan en la sustancia gris del asta posterior.
Todas estas terminaciones nerviosas no solo tienen una
58 La primera neurona de las vías de transmisión del dolor
función receptora, sino que también son capaces de
tiene una terminación en la periferia, el cuerpo en el
liberar neurotransmisores por «activación antidrómica»,
ganglio raquídeo y la terminación central en el asta pos-
entre ellos encontramos la SP, el péptido relacionado
terior de la médula espinal. También hay terminaciones
con el gen de la calcitonina (CGRP, calcitonin gene related
centrales de las fibras sensoriales aferentes, que obtienen
peptide) y el glutamato. Estas sustancias se liberan en la
los patrones anatómicos de distribución en el asta pos-
cercanía de los vasos sanguíneos de pequeño calibre e
terior de la médula, ya que esta distribución depende
inducen vasodilatación y extravasación plasmática, con
de las propiedades funcionales de los nociceptores
la aparición de edema.
periféricos.
Los nociceptores transforman, por tanto, estímulos loca-
La localización anatómica de los distintos tipos de neu-
les químicos, mecánicos y térmicos en potenciales de
ronas y de las terminaciones de las fibras aferentes en la
acción que se transmiten mediante las fibras sensoriales
médula espinal se ha establecido de forma convencional
aferentes primarias hacia el SNC.
según el esquema laminar de Rexed (v. fig. 7-1). La sus-
NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES tancia gris está dividida en 10 láminas o capas: las seis
primeras, de la I a la VI, forman el asta posterior de la
Las fibras musculares presentan dos tipos de nocicep-
médula espinal, aunque funcionalmente la lámina X,
tores: los A-δ, que forman parte del grupo III de fibras
situada alrededor del canal central, también puede ser
nerviosas, y los de tipo C, que pertenecen al grupo IV. Las
incluida. Las terminales centrales de la primera neurona
fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicini-
siguen un patrón característico en función del tipo de
na, serotonina y a contracciones sostenidas del músculo.
nociceptor que contienen. Las fibras aferentes mielínicas
Las fibras del grupo IV responden a estímulos tales como
de grueso calibre (A-β), que contienen a nivel periférico
la presión, el calor y la isquemia muscular.
mecanorreceptores cutáneos de bajo umbral, terminan
Existen, además, fibras Ia, Ib y II situadas en los husos en las láminas III, IV y V (conjunto que forma el deno-
musculares, que detectan la contracción muscular y están minado «nucleus proprius»), y en la porción dorsal de la
implicadas en la regulación cardiovascular durante el lámina VI.
ejercicio.
Las fibras A-δ terminan fundamentalmente en las lámi-
Las articulaciones están inervadas por fibras aferentes nas I y V, mientras que las fibras de tipo C terminan casi
amielínicas del grupo IV y mielínicas del grupo III. Están exclusivamente en la lámina II, aunque algunas terminan
localizadas en la cápsula articular, los ligamentos, el en la zona ventral de la lámina I y en la zona dorsal de
CAPÍTULO 7
Dolor

la lámina III.17 Las fibras de los nociceptores musculares INTERNEURONAS INTRÍNSECAS ESPINALES
y articulares establecen sinapsis en las láminas I, V y VI, En la sustancia gelatinosa de Rolando, se encuentran
mientras que las fibras de los nociceptores C viscerales células que, por una parte, sinapsan con aferencias pri-
lo hacen en las láminas I, V y X, y algunas en la lámina marias tanto nociceptivas como no nociceptivas y, por
V contralateral.7 Aparentemente, la lámina II o sustancia otra, con neuronas de segundo orden situadas sobre
gelatinosa de Rolando recibe únicamente terminaciones todo en la lámina I. Habitualmente, estas interneuro-
de nociceptores cutáneos de fibras C7. nas se inhiben por estímulos de elevada intensidad y,
En resumen, las terminaciones centrales de la neurona en cambio, se estimulan por el tacto. Aunque algunas
de primer orden sensorial presentan una distribución participan en la transmisión excitatoria, en su mayoría
anatómica en la médula espinal que es definida depen- parecen estar implicadas en la inhibición de otras neu-
diendo de la localización del nociceptor, ya sea cutánea, ronas nociceptivas.
visceral o musculoarticular.18
Vías ascendentes (neuronas de segundo
Neuronas nociceptivas de la médula espinal orden)
(neuronas de segundo orden)
Algunos estudios de imagen funcional15 han demos-
La mayor parte de las neuronas nociceptivas de la médula trado un gran número de «vías ascendentes del dolor»,
espinal se encuentran situadas en las zonas donde ter- cuya contribución particular a la transmisión doloro-
minan las fibras sensoriales aferentes primarias: láminas sa permanece en muchos casos aún por definir. Una
I, II, IV, VI y especialmente en la lámina V. Existen tres gran proporción de las neuronas nociceptivas medula-
grupos de neuronas nociceptivas en función de las carac- res envían sus axones a centros supraespinales, bulbares
terísticas de sus aferencias cutáneas: y talámicos, de los cuales los más importantes son el
1. De clase I: neuronas activadas exclusivamente por complejo medular reticular, el complejo reticular mesen-
fibras aferentes de bajo umbral, también denomi- cefálico, la sustancia gris periacueductal (SGPA) y el
nadas «mecanorreceptoras». núcleo ventroposterolateral del tálamo. La mayor parte
2. De clase II: neuronas activadas tanto por estímulos de esta información nociceptiva se transmite por vías
aferentes de bajo umbral como por aferencias noci- cruzadas ascendentes, situadas en la región anterolateral
ceptivas; por este motivo, también se denominan de la médula espinal (fig. 7-2), aunque existen fibras
«multirreceptoras» o «de amplio rango dinámico» que ascienden ipsolateralmente. Los fascículos anató-
micamente mejor definidos son el espinotalámico, el 59
(ARD).
3. De clase III: neuronas activadas exclusivamente
por aferencias nociceptivas; también denominadas
«nocirreceptoras» (NR) o «nociceptivas específicas».
NEURONAS DE CLASE II (ARD)
La mayoría de estas neuronas se encuentran en las capas
profundas del asta posterior (IV, V y VI) y, en menor
proporción, en las capas superficiales (I, II) de la médula
espinal. Reciben aferencias excitatorias de numerosos
tipos de receptores sensoriales cutáneos, musculares y
viscerales. Son incapaces de distinguir entre estímulos
inocuos y estímulos nocivos. Además, carecen de la capa-
cidad de localización precisa de los estímulos periféricos,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ya que poseen campos receptores muy amplios al recibir

información de un elevado número de nociceptores.
Poseen la propiedad de sensibilizarse frente a estímulos
repetidos, a diferencia de las neuronas sensoriales (clase I),
que tienden a desensibilizarse con la estimulación
repetida.
NEURONAS DE CLASE III (NR) FIGURA 7-2
Se encuentran en la lámina I y, en menor número, en la Distribución de las vías nociceptivas ascendentes en la región anterolateral
de la médula, en función de la correlación de las pérdidas sensoriales
lámina V. Responden exclusivamente a la activación con la localización de las transecciones. Se muestra la distribución
de aferencias nociceptivas, por lo que tienen un papel somatotrópica de los axones procedentes de los dermatomas sacros (S),
importante en la señalización del carácter nocivo de un lumbares (L), dorsales (D) y cervicales (C). (Modiicado de Villanueva L,
estímulo. Poseen campos receptores limitados, por lo Nathan PW. Multiple pain pathways. En: Devor M, Rowbotham MC,
que participan en los procesos de localización fina de Wiesenfeld-Hallin Z, eds. Progress in Pain Research and Management.
los estímulos periféricos nocivos. Vol. 16. Seattle: IASP Press; 2000. p. 371-86.)
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

espinorreticular y el espinomesencefálico, aunque la

mayor parte de vías espinales ascendentes contienen
axones de neuronas nociceptivas.19
Las neuronas de las láminas profundas del asta posterior
se proyectan sobre todo hacia el área reticular del mesen-
céfalo y otras áreas implicadas en respuestas motoras y
somatosensoriales frente a los estímulos nociceptivos.
Otros fascículos implicados en la transmisión nocicepti-
va se sitúan en la sustancia blanca medular, el funículo
dorsolateral con funciones antinociceptivas descendentes
y las columnas dorsales especialmente relacionadas con
el dolor de origen visceral.
La idea de los «tractos» o «fascículos» como vías medu-
lares que transmiten unidireccionalmente los estímulos
nociceptivos es un concepto clásico, ya que se ha visto
que existen múltiples conexiones que, además, funcio-
nan en muchas ocasiones en sentido bidireccional.

Mecanismos talamocorticales (neuronas

de tercer orden) FIGURA 7-3
Vías ascendentes y estructuras subcorticales y corticales implicadas en la
La sensación de dolor comprende dos componentes transmisión dolorosa. ACC, corteza cingulada anterior; AMYG, amígdala;
distintos: el discriminativo-sensorial y el componente HT, hipotálamo; MDvc, parte ventrocaudal del núcleo mediodorsal;
afectivo. Los elementos discriminativo-sensoriales están PB, núcleo parabraquial de la protuberancia; PCC, corteza cingulada posterior;
mediados principalmente por el complejo ventroba- PF, corteza prefrontal; PPC, complejo parietal posterior; S1, S2, áreas
sal del tálamo y por la corteza somatosensorial; estas somatosensoriales corticales; SGPA, sustancia gris periacueductal;
áreas poseen neuronas nociceptivas con características SMA, área motora suplementaria; VMpo, parte ventromedial del complejo
similares a las de la médula espinal, con propiedades posterior; VPL, núcleo ventroposterior lateral. (Modiicado de Price DD.
60 Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain.
que permiten clasificarlas dentro de las clases II y III, es
Science 2000;288:1769-72.)
decir, multirreceptoras y nocirreceptoras. El componente
afectivo de las sensaciones dolorosas está mediado por
núcleos talámicos mediales y por zonas de la corteza
que incluyen las regiones prefrontales y, especialmente, gran número de mediadores químicos y sustancias trans-
la corteza supraorbitaria (fig. 7-3). misoras implicados en el dolor, tanto a nivel periférico
como en el SNC. La sensación final del dolor dependerá,
Aunque tradicionalmente se había considerado que por tanto, de la interacción entre estas sustancias. Para
la integración final de los componentes discriminati- entender estas interacciones, es necesario tener conoci-
vos, sensoriales y afectivos del dolor se hacía a nivel miento de los receptores, ya que su activación es nece-
subcortical, sobre todo en el tálamo y núcleos dien- saria para la acción de los transmisores y mediadores
cefálicos subtalámicos, se ha podido demostrar que químicos. Aunque bajo el estímulo del mismo ligando,
también existen centros corticales que participan en algunos receptores son excitadores y otros inhibidores,
esta integración final, y la información modulada des- unos producen grandes cambios en la actividad neuronal
de el tálamo hasta la corteza cerebral llega a través de mientras que otros producen cambios leves o modera-
las neuronas de tercer orden. Respecto al componente dos. La estimulación de receptores excitadores produce
discriminativo-sensorial, una de las proyecciones más una activación neuronal que incrementa la liberación de
importantes parece ser la que va desde los núcleos del transmisores y la excitabilidad neuronal.
tálamo ventroposterior lateral (VPL) y ventroposterior
inferior (VPI) hasta las áreas corticales S1 y S2, que a su Por el contrario, la estimulación de receptores inhibido-
vez están interconectadas con áreas visuales, auditivas, res disminuye la actividad neuronal, reduciendo la libe-
de aprendizaje y de memoria.19 ración de transmisores y haciendo las neuronas menos
excitables. Los receptores excitadores son claves en la
generación de dolor y en su transmisión, mientras que
Modulación endógena del dolor: la analgesia puede ser producida tanto por la activación
neurotransmisores de sistemas inhibitorios como por el bloqueo de los sis-
temas excitatorios. Por tanto, actualmente la transmisión
y sistemas neuromoduladores del dolor ya no se contempla como un simple proceso
Durante su transmisión, el estímulo nociceptivo puede de transmisión nerviosa, sino como el resultado de un
ser modulado por numerosos mecanismos. Existen un equilibrio entre numerosos sistemas de transmisores,
CAPÍTULO 7
Dolor

tanto excitatorios como inhibitorios, tanto a nivel peri- estímulo (mecánico, térmico o químico) a un subtipo
férico como central, que convergen especialmente en determinado de nociceptor induce la despolarización de
la médula espinal. Una consecuencia de este complejo la membrana del nociceptor y la generación de un poten-
proceso es la distinta respuesta que muestra cada indi- cial de acción hacia el asta dorsal y, posteriormente, hacia
viduo frente a un mismo estímulo nociceptivo. Entre la centros encefálicos. Si el estímulo es de una intensidad
activación de la membrana celular de la fibra sensorial suficiente para causar dolor, pero no claramente lesivo,
y la integración cerebral de la información dolorosa, se producirá la percepción dolorosa, y el nociceptor
existe un procesamiento en el que participan numerosos recupera en breve tiempo su sensibilidad basal. En el
mediadores químicos y procesos fisiológicos. segundo caso, de mayor trascendencia clínica, aparecen
fenómenos de sensibilización e hiperalgesia periférica,
que modifican el estado basal del nociceptor, alterando
Neurobiología de la activación la respuesta habitual frente a un estímulo nociceptivo.20
de los nociceptores
Estos son uno de los mediadores más conocidos implica-
El daño tisular libera sustancias químicas con capacidad dos en la activación y la sensibilización de nociceptores.
algogénica en el entorno inmediato de las terminacio-
nes periféricas de los nociceptores. Estas sustancias son: HIDROGENIONES Y POTASIO
iones (H+ y K+), neurotransmisores (serotonina y nora- Los hidrogeniones y el potasio que aparecen en los
drenalina), citocinas, eicosanoides (prostaglandinas, exudados inflamatorios originan sobre ciertas neuronas
leucotrienos), aminas (histamina), cininas (bradicinina) sensoriales una despolarización rápida y mantenida,
y péptidos (SP y CGRP). Algunas de estas sustancias como consecuencia del aumento de la conductancia a
excitan directamente la membrana del nociceptor C Na+ y Ca2+. En ocasiones activan nociceptores silentes.21
(«polimodal»), mientras que otras modulan su sensi-
bilidad nociceptiva mediante receptores3 (cuadro 7-2). SEROTONINA
La activación y la inactivación de los nociceptores son La serotonina, o 5-hidroxitriptamina (5-HT), fue iden-
dadas por la consecuencia de los flujos iónicos a través de tificada inicialmente en el tracto gastrointestinal y pos-
sus membranas e implican cambios en la conductancia al teriormente en el SNC, donde se observó que tiene un
sodio, potasio y calcio, cambios derivados de la apertura papel importante como neurotransmisor.
de canales asociados a receptores de membrana o al
Actualmente, se han identificado tres subtipos princi-
efecto sobre los mismos de la activación de cascadas de 61
pales de receptores serotoninérgicos: 5-HT1, 5-HT2 y
segundos mensajeros.
5-HT3, con una distribución anatómica diferente. Los
Con respecto a la activación de un nociceptor, hay que receptores 5-HT1 se subdividen a su vez en A, B, C y D,
distinguir dos situaciones: la estimulación simple de y se localizan principalmente en el SNC (5-HT1A,
un nociceptor no sensibilizado previamente y la esti- 5-HT1D), las neuronas entéricas y los vasos sanguíneos.
mulación de dicho nociceptor preestimulado por una Los receptores 5-HT2 se encuentran en el SNC, el mús-
«sopa inflamatoria» característica de procesos lesivos culo liso y las plaquetas, y los receptores 5-HT3 están
más duraderos. En el primer caso, la aplicación de un principalmente en el sistema nervioso periférico, sobre

CUADRO 7-2 MEDIADORES QUÍMICOS, TRANSMISORES Y OTROS FACTORES

IMPLICADOS EN LA ACTIVACIÓN DE NOCICEPTORES DE FIBRAS NERVIOSAS
PERIFÉRICAS C
Células inmunitarias Factor de crecimiento nervioso
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Citocinas
Factores neurogénicos
Encefalinas
Neurocininas
Endorfina
Somatostatina
Agentes vasculares Galanina
Histamina CGRP
Óxido nítrico
Estímulos mecánicos y térmicos
Serotonina
Sustancia P Sensores neuronales de sodio sensibles al voltaje
Noradrenalina
Lesión tisular
Prostanoides
Bradicinina
Serotonina
H+, K+
Prostanoides
CGRP, calcitonin gene related peptide (péptido relacionado con el gen de la calcitonina).
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

todo en las neuronas aferentes nociceptivas. Todos estos do en la analgesia que se obtiene con antiinflamatorios
subtipos tienen, por tanto, un papel importante en la no esteroideos (AINE), opiáceos y anestésicos locales.26
transmisión del dolor.22
NORADRENALINA
La serotonina interviene en los mecanismos del dolor Su acción es nula sobre los nociceptores intactos, en cam-
por diversas vías. A nivel periférico, la lesión tisular bio, su papel es importante cuando entra en contacto con
produce liberación de 5-HT, facilitando la activación nociceptores lesionados, que expresan en sus membranas
de nociceptores periféricos, sobre todo a través de la receptores α-adrenérgicos, cuya activación conduce a la
activación de receptores 5-HT3 en fibras C. Los otros excitación de los nervios lesionados o a la sensibilización
subtipos de receptores potencian la activación de otras de nociceptores a través de la síntesis de prostaglandina I2.
fibras nerviosas frente a diversas sustancias químicas.18
HISTAMINA
ÓXIDO NÍTRICO Es liberada por diversos estímulos desde los mastocitos,
El óxido nítrico (NO) es un radical libre que actúa como originando vasodilatación y extravasación de plasma.
mensajero en la mayoría de sistemas biológicos22 y está
implicado en el proceso de la transmisión dolorosa, BRADICININA
tanto a nivel periférico como central. El NO se comporta Las cininas (bradicinina y otros péptidos relacionados)
de forma parecida a un segundo mensajero, pero con están implicadas en múltiples procesos fisiológicos,
la particularidad de ser soluble en medios lipídicos y como el control de la presión arterial, la contracción y
acuosos, lo que le permite difundir rápidamente desde relajación del músculo liso, la respuesta inflamatoria, y
su lugar de síntesis hasta otras células de su entorno. en la nocicepción. La bradicinina es un péptido produ-
El NO se sintetiza durante la conversión del aminoácido cido por la acción de proteasas tisulares y plasmáticas
L-arginina en L-citrulina, proceso que ocurre por la NO
(calicreínas), tanto en el plasma como en los tejidos
sintetasa (NOS). En los mamíferos, se han detectado tres periféricos.
isoformas de esta enzima, la NOS neuronal (nNOS) es Los efectos más importantes están determinados por la
la que está presente en mayor proporción en el sistema activación de dos tipos distintos de receptores: B1 y B2;
nervioso y, en menor medida, la NOS endotelial (eNOS). los B2 son los mejor caracterizados. Los receptores B1
La activación de la nNOS está favorecida por el incremen- están presentes en poca cantidad en tejidos normales,
to de Ca2+ intracelular y su unión a calmodulina, por otra pero se expresan con rapidez por la acción de agentes
62 proinflamatorios (lipopolisacáridos y citocinas).
parte, la activación de receptores de N-metil-D-aspartato
(NMDA) incrementan los complejos Ca2+-calmodulina, La activación del nociceptor parece seguir la siguiente
con el incremento final en los niveles de NO. En sentido secuencia: acción sobre receptores B2 y activación de fos-
contrario existen inhibidores de la NOS, la mayoría de folipasas C-β y A2. La activación de la fosfolipasa C movi-
ellos son sustancias análogas a la L-arginina e interfieren liza Ca2+ del retículo endoplásmico y abre canales para
en la captación celular de esta.23 cationes, aumentando el Ca2+ intracelular y despolarizan-
do la membrana del nociceptor. Además, la activación
El NO incrementa la actividad hasta 200 veces de la
de la fosfolipasa A2 conduce a la síntesis de eicosanoides
enzima soluble guanidilciclasa (sGC), la cual convierte
(prostaglandinas E2/I2), citocinas (interleucina 6 [IL-6] e
el trifosfato de guanosina (GTP, guanosine triphosphate) en
IL-8), productos celulares de los mastocitos (serotonina
el segundo mensajero monofosfato de guanosina cíclico
e histamina) y NO, lo que da idea de la importancia
(GMPc), el cual está implicado en diversos procesos
de las cininas en el desarrollo y mantenimiento de los
celulares como los canales iónicos y la proteína cinasa.
procesos inflamatorio y nociceptivo.27 La bradicinina y
En el SNC, el NO influye en la liberación de diversos
otras cininas son unos de los más potentes mediadores
neurotransmisores (ácido γ-aminobutírico [GABA], sero-
algogénicos endógenos, y actúan tanto activando direc-
tonina, glutamato, acetilcolina y noradrenalina), aunque
tamente las fibras A-δ y C como facilitando la liberación
su significación aún no está bien establecida; también
de numerosos mediadores inflamatorios.
está implicado en fenómenos de plasticidad, como la
potenciación o la inhibición neuronal de larga duración, PROSTAGLANDINAS
y en la sensibilización de neuronas espinales.24 En cam-
Son sustancias derivadas del metabolismo del ácido
bio, a nivel periférico, los resultados obtenidos de los
araquidónico como productos de la actividad enzimá-
estudios realizados son mucho más difíciles de evaluar,
tica de la ciclooxigenasa (COX). En general, no activan
ya que varían en función del modelo animal y del tipo
directamente los nociceptores, pero juegan un papel
de estímulo aplicado; así, el NO parece poseer un efecto
importante en la sensibilización de los mismos a otros
inflamatorio especialmente en lesiones articulares25 y, en
mediadores químicos como la bradicinina. Aumentan
cambio, potencia la analgesia producida por la morfina
la liberación de peptidos por los aferentes primarios e
periférica en procesos inflamatorios.
incrementan la conductancia al Ca2+ en los terminales
Actualmente, la función del NO en la transmisión dolo- de las fibras C. Las presentes en los tejidos inflamados
rosa no está bien definida, pero se sabe que está implica- son las prostaglandinas E2, D2 e I2.
CAPÍTULO 7
Dolor

LEUCOTRIENOS inhibir la adenilciclasa. La consecuencia de todo ello

Los leucotrienos son derivados del metabolismo del es una disminución en la excitabilidad de la neurona
ácido araquidónico a través de la vía de la lipooxigenasa, primaria aferente.
contribuyen de forma indirecta a la sensibilización de
nociceptores, al estimular la liberación por otras células SUSTANCIA P
de sustancias neuroactivas (p. ej., contribuyen a la sín- La SP es un decapéptido perteneciente a la familia de
tesis de otros eicosanoides al inducir la expresión génica las taquicininas, que también incluye a la neurocinina
de macrófagos y basófilos). Los leucotrienos de por sí A y la neurocinina B. Estos péptidos tienen tres tipos de
estimulan receptores propios capaces de incrementar receptor: neurocinina 1 (NK-1), NK-2 y NK-3; la SP es
el proceso inflamatorio; además, cuando se bloquean el principal activador del receptor NK-1.27 La liberación
dichos receptores, la inflamación disminuye. de SP por las terminales periféricas de los nociceptores
activados por estímulos nociceptivos produce vaso-
CITOCINAS dilatación, aumento de la permeabilidad, activación
El factor de necrosis tumoral o los interferones, que son de la actividad fagocítica de neutrófilos y macrófagos,
liberados por células fagocíticas y linfocitos, respectiva- aumento de la producción y liberación de mediadores
mente, estimulan los nociceptores de forma indirecta inflamatorios y liberación de histamina por los mastoci-
al activar la síntesis y la liberación de prostaglandinas. tos. Estos efectos contribuyen a la respuesta inflamatoria
y a la sensibilización de nociceptores.20,28
FACTOR DE CRECIMIENTO NERVIOSO Resulta evidente que la activación de los nociceptores,
Es sintetizado y liberado por los tejidos inervados por el sobre todo en presencia de inflamación, es el resultado
nociceptor. Su producción se eleva en tejidos inflamados, de complejas interacciones con la participación de una
estimulando la liberación de diversos péptidos como la gran variedad de mediadores químicos. Una consecuen-
SP y el CGRP, los cuales a su vez, a través de la activación cia de estas interacciones es el fenómeno de la hiperal-
de mastocitos y la liberación de IL-1, pueden estimular gesia periférica, desencadenante en muchas ocasiones
la síntesis de factor de crecimiento nervioso (NGF). Ade- de una hipersensibilidad central en la médula espinal,
más, el incremento de los niveles de NGF puede conducir de ahí que el bloqueo o la reducción en la activación de
a la sensibilización central e hiperalgesia, a través del los nociceptores en la periferia sean de gran importancia
aumento de la expresión de diversos neuropéptidos (SP y para prevenir alteraciones centrales y la aparición de
CGRP) en las células de los ganglios de la raíz dorsal y de cuadros de dolor crónico de difícil tratamiento. 63
la facilitación de la transmisión mediada por receptores
NMDA en el asta posterior de la médula espinal.
Transmisión y modulación de la información
OPIOIDES nociceptiva en el sistema nervioso central
Se ha demostrado la existencia de genes que codifican La información nociceptiva que llega a la médula espinal
la aparición de receptores opioides en localizaciones sufre un primer procesamiento por sistemas de circui-
periféricas: el ganglio de la raíz dorsal, las células endo- tos espinales intrínsecos de control segmentario y des-
crinas y el sistema inmunitario. En el sistema nervioso cendentes (encefálico-espinales). Una vez procesada a
periférico, los receptores opioides se encuentran en las nivel espinal, la información nocigénica accede a centros
fibras sensoriales y simpáticas de la piel y las articula- superiores, donde pone en marcha respuestas vegetativas,
ciones, en el plexo submucoso del intestino, en la vejiga motoras y emocionales, y se hace consciente, en este
urinaria y en el deferente. Hay sistemas como el tracto camino esta información sufre modulaciones en dife-
digestivo que tienen receptores opioides en condiciones rentes «estaciones de relevo» que se corresponden con
normales, pero en otras estructuras como la piel y las arti- diversas áreas del SNC. Esta neuromodulación se lleva
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

culaciones solo se expresan los receptores opioides des- a cabo a través de la integración de distintos sistemas
pués de una lesión tisular y en presencia de inflamación. neurobiológicos.
No se conoce con certeza si los receptores opioides en la
periferia se expresan de novo o aumenta su expresión des- A continuación, se describen los sistemas neurobiológi-
de un estado basal (sensibilización). En fases tardías de cos implicados en la transmisión y la modulación de la
la inflamación, se ha demostrado un transporte axonal información nociceptiva en el contexto de las distintas
de receptores opioides hacia las terminales sensoriales. áreas del SNC.29

Los efectos antinociceptivos de los opioides en la perife- AFERENCIAS PRIMARIAS EN EL ASTA POSTERIOR
ria aparecen en la fase inicial de la inflamación. En esta Las neuronas sensoriales primarias transfieren infor-
fase, la inflamación produce una pérdida de continuidad mación desde la periferia hacia el SNC, lo cual se lleva
en el perineuro, facilitando el acceso de agonistas a los a cabo mediante la liberación de neurotransmisores a
receptores opioides, además, la acidosis local potencia nivel medular. Estos neurotransmisores son de tres tipos:
la interacción del receptor opioide con la proteína G de aminoácidos, trifosfato de adenosina (ATP, adenosin tri-
membrana aumentando la eficacia de los opioides para phosphate) y neuropéptidos.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

AMINOÁCIDOS EXCITATORIOS tores no-NMDA, que son más rápidamente activados

Existen diversos aminoácidos que se comportan como y originan una despolarización de corta duración.
neurotransmisores excitadores: glutamato, aspartato, áci- Actualmente, se cree que el glutamato es el neurotrans-
do cisteico, ácido homocisteico y ácido N-acetilaspartil- misor responsable de los potenciales postsinápticos
glutámico. El más implicado en la transmisión de infor- excitadores rápidos (despolarización de decenas de
mación por las aferencias primarias es el L-glutamato, milisegundos) generados en neuronas espinales tras la
presente en el 45-70% de las neuronas de los ganglios de estimulación de determinadas aferencias primarias. La
la raíz dorsal. El glutamato actúa como agonista de todos activación de receptores AMPA/kainato se produce por
los subtipos de receptores para aminoácidos excitatorios la estimulación de fibras de bajo umbral (no nocicep-
definidos e implicados en la transmisión dolorosa,30 tivas), mientras que la activación de receptores NMDA
NMDA y no-NMDA: ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil- se origina por la estimulación de fibras nociceptivas
isoxazolpropiónico (AMPA)/kainato y metabotrópicos. A-δ y C.
Estos receptores se encuentran a nivel postsináptico en
las neuronas del asta dorsal, especialmente en la sus- TRIFOSFATO DE ADENOSINA
tancia gelatinosa, y, en el caso del receptor NMDA, se Está presente en una menor proporción en las aferencias
cree que es postsináptico respecto a una interneurona primarias, y parece actuar como un neurotransmisor
liberadora de glutamato31 (fig. 7-4). sináptico rápido.
La ocupación del receptor NMDA desencadena un
incremento del Ca 2+ intracelular y la activación de NEUROPÉPTIDOS
una serie de sistemas enzimáticos; el resultado final es una El número de neurotransmisores peptídicos es muy
despolarización mantenida, en contraste con los recep- amplio y crece día a día, los más estudiados son la SP y

FIGURA 7-4
Organización de los sistemas del asta dorsal que contribuyen al procesamiento de la información nociceptiva. La actividad de las ibras C desencadena
la liberación de diversos neuropéptidos (SP, CGRP) y aminoácidos excitatorios (glutamato). Las neuronas del asta dorsal contienen NO sintetasa (NOS),
que libera NO durante su despolarización. Estos péptidos y aminoácidos actúan postsinápticamente en los receptores NK-1 y no-NMDA de las neuronas
de segundo orden incrementando su excitabilidad. Además, esta activación de las ibras C interacciona con interneuronas presumiblemente en la lámina
superior de la sustancia gelatinosa, desencadenando una liberación adicional de glutamato que interacciona con receptores NMDA. Todo ello produce un
incremento del Ca2+ intracelular que conduce a la activación de fosfolipasa A2, formando ácido araquidónico y liberando prostanoides. Asimismo, conduce
a la formación de NO a través de la activación de la NOS presente en las ibras C de la aferencia primaria y en las neuronas de segundo orden del asta
dorsal. Todos estos agentes difunden extracelularmente y facilitan la liberación de transmisores, tanto desde las aferencias primarias como desde las
secundarias, ya sea por acción directa (NO) o interaccionando con receptores especíicos (receptores para prostanoides EP). La fosforilación de proteínas
intracelulares potencia de forma adicional este aumento de sensibilidad. (Modiicado de Yaskh TL, Hua XY, Kalcheva I, Nozaki-Taguchi N, Marsala M. The
spinal biology in humans and animals of pain states generated by persistent small afferent input. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:7680-6. Copyright
[1999] National Academy of Sciences, U.S.A.)
CAPÍTULO 7
Dolor

el CGRP; otros menos conocidos son la colecistocinina (encefalinas, dinorfinas y β-endorfinas); por este motivo,
(CCK), la galanina y la somatostatina. En general, se la estimulación eléctrica o la inyección de opioides en la
consideran neurotransmisores sinápticos lentos (des- SGPA produce una intensa analgesia. También el BRVM
polarización que persiste durante segundos o minutos), es muy sensible a la inyección de opioides, y muchas de
y su papel en la transmisión de la información sensorial sus neuronas contienen encefalina.
es muy complejo, aunque entre otras funciones parecen
modular a los aminoácidos excitatorios a nivel de las SEROTONINA
sinapsis primarias. La vía serotoninérgica descendente más importante en
relación con el control de la nocicepción nace en el BRVM
SUSTANCIA P y termina en las láminas I, II, V, VI y VII del asta dorsal.
Fue el primer neuropéptido identificado y es el más estu- Aunque en general las influencias serotoninérgicas son
diado. Como ya se ha expuesto, pertenece a la familia de inhibidoras, dependiendo del tipo de estímulo nocicep-
las taquicininas, las cuales activan receptores específicos: tivo y del área considerada, pueden observarse respuestas
NK-1, NK-2, NK-3; las acciones de la SP son mediadas excitadoras. A nivel supraespinal, este efecto inhibitorio
por la activación de receptores NK-1. Las aferencias pri- se produce por activación de receptores 5-HT2.
marias que contienen SP se distribuyen ampliamente
en zonas dorsales y ventrales de la médula espinal. Se NORADRENALINA
postula que actúa como un neurotransmisor excitador Es el neurotransmisor del segundo gran sistema monoa-
lento potenciando los efectos excitadores del glutama- minérgico descendente. Los cuerpos celulares de las
to; sin embargo, algunas subpoblaciones de neuronas neuronas noradrenérgicas se encuentran en los núcleos
nociceptivas espinales resultan inhibidas por la SP, por pontobulbares, el locus coeruleus y el núcleo subcoeruleus,
lo que en ocasiones puede poseer una acción analgésica. y terminan en las láminas I, II, IV, VI y X. Sus acciones a
nivel espinal son mediadas preferentemente por recep-
PÉPTIDO RELACIONADO CON EL GEN tores α2, mientras que a nivel supraespinal lo son por
DE LA CALCITONINA α1 y α2.
Es, posiblemente, el mejor ejemplo de péptido neuro-
modulador. Las terminaciones que lo contienen se ÁCIDO γ-AMINOBUTÍRICO
concentran en las láminas I, II y V del asta dorsal y es Este neurotransmisor tiene una acción inhibidora media-
liberado por estímulos nociceptivos térmicos, mecáni- da por una hiperpolarización de membrana al activar
cos y eléctricos. Aunque per se tiene efectos limitados, receptores postsinápticos GABA-A y GABA-B, y al dis- 65
potencia el efecto de la SP; además, parece tener una minuir la liberación de neurotransmisores al activar
acción reguladora sobre la liberación de glutamato por receptores presinápticos GABA-B, de manera que juega
las aferencias primarias. un papel crucial en la prevención de la actividad excita-
dora del glutamato.32
SOMATOSTATINA Y GALANINA
Al igual que la SP, estos neurotransmisores tienen efectos
excitatorios pero también inhibitorios sobre la trans- Plasticidad neuronal
misión nociceptiva. El sistema somatosensorial sirve, en condiciones norma-
les de funcionamiento, para alertar al individuo frente a
Sistemas endógenos de control del dolor un daño real o potencial. Sin embargo, después de una
lesión periférica o nerviosa, con frecuencia se desarrolla
Son diversos los sistemas endógenos que desde cen- un estado en el cual aparece una reducción en el umbral
tros supraespinales modulan la información aferente. del dolor (alodinia), una respuesta aumentada al estí-
El sistema de control descendente más estudiado es el mulo nocivo (hiperalgesia), un aumento en la duración
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que pone en conexión la SGPA y la formación reticular de la respuesta frente a una estimulación breve (dolor
encefálica con el bulbo rostral ventromedial (BRVM) y persistente) y una extensión del dolor y de la hiperalge-
el tegmento pontino dorsolateral, y, con estos últimos, sia hacia tejidos no lesionados (dolor referido e hiperalgesia
las láminas superficiales del asta dorsal que contienen secundaria). Todos estos procesos patológicos persisten
neuronas de proyección espinoencefálica.31 después de que haya desaparecido la lesión periférica.
La activación de la SGPA por aminoácidos excitatorios, Los mecanismos periféricos como la sensibilización de
opioides y péptidos induce la activación de un flujo inhi- los nociceptores contribuyen a las primeras fases del
bidor descendente bulboespinal. Las sustancias implica- dolor patológico después de la agresión cuando la lesión
das en esta regulación supraespinal son las comentadas tisular y la inflamación son prevalentes. Sin embargo,
a continuación. la persistencia del dolor patológico después de curar la
lesión tisular se debe a cambios en la función del SNC,
PÉPTIDOS OPIOIDES lo que se ha denominado «neuroplasticidad».33,34
La SGPA contiene receptores opioides, sobre todo µ, y La idea de que una lesión o estímulo nociceptivo pro-
además contiene las tres familias de péptidos opioides duce alteraciones en la función del SNC afectando la
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

sensibilidad dolorosa no es nueva,35 pero las evidencias 2. En el asta posterior de la médula espinal (wind-up):
científicas de esta teoría son más recientes; así, Woolf la activación de los nociceptores con estímulos de
fue el primero en aportar evidencias de que un estímulo baja frecuencia origina potenciales de acción post-
periférico puede desencadenar un incremento sostenido sinápticos rápidos (en las neuronas del asta pos-
de la excitabilidad central.34,35 terior), los cuales tienen como función señalar el
La plasticidad neuronal consiste en la capacidad de las inicio, la duración, la intensidad y la localización del
neuronas para cambiar su función, su estructura o su estímulo; mientras que estímulos de alta frecuencia,
perfil químico. Esto ocurre tanto en las neuronas prima- producidos por agresiones intensas o sostenidas, dan
rias como en las neuronas del asta posterior, y se pueden lugar a la coliberación de neuromoduladores (como
distinguir tres fases o formas distintas de plasticidad: glutamato) que originan potenciales de acción lentos
activación, modulación y modificación36 (fig. 7-5). (de más de 10 s de duración), los cuales se suman
en el tiempo, fenómeno que es amplificado por la
activación de receptores NMDA. Por otra parte, esta
ACTIVACIÓN despolarización activa canales de calcio no selectivos,
En condiciones que podemos denominar «fisiológicas», incrementando el Ca2+ intracelular, la excitabilidad
el dolor se inicia en las terminales periféricas (nocicep- neuronal y la duración del potencial de acción.37 El
tores) por la activación de los complejos formados por resultado final es una amplificación (wind-up) del
receptor-canal iónico, lo cual origina una corriente de potencial de acción.
despolarización en respuesta al estímulo nocivo, que
puede ser químico, térmico o mecánico35 (fig. 7-6). Esta MODULACIÓN
despolarización, si es lo suficientemente intensa, origina
un potencial de acción, que se propaga hacia el SNC, En esta fase se producen cambios reversibles en la exci-
y origina la liberación de neurotransmisores en el asta tabilidad de las aferencias periféricas y en las neuronas
posterior de la médula espinal. del asta posterior, por la activación de cascadas intrace-
lulares.
Esta primera fase de plasticidad se manifiesta por un
aumento progresivo en la respuesta frente a estímulos El principal responsable de este proceso es la fosforila-
repetidos. Esto ocurre en dos localizaciones: ción de los complejos receptor/canal iónico y/o proteí-
nas reguladoras asociadas, que altera las propiedades de
1. En los nociceptores: se produce una disminución en los canales tanto en las terminaciones periféricas como
66 el umbral de activación, ya sea por cambios en los en las neuronas del asta posterior:34
complejos receptor-canal iónico (fenómeno deno-
minado «autosensibilización»), o por un aumento 1. Modulación en los nociceptores (heterosensibili-
en la excitabilidad de la membrana terminal sin acti- zación): se produce una sensibilización por media-
vación de los complejos receptor-canal (fenómeno dores de la inflamación (prostaglandina E2, 5-HT,
denominado «heterosensibilización»). bradicinina, noradrenalina, adenosina) y factores
neurotróficos (como el NGF), liberados por la lesión
tisular o por células inflamatorias. La modulación
es el resultado de la activación de cinasas intracelu-
lares, proteína cinasa A (PKA) y proteína cinasa C
(PKC) por la proteína G de membrana unida a los
receptores. Estas cinasas fosforilan canales de sodio
específicos (sensores neuronales de sodio sensi-
bles al voltaje [SNS] y receptor vanilloide de tipo 1
[VR1]), incrementando la corriente de Na2+ durante
la despolarización (v. fig. 7-6). Se ha observado que
mediadores diferentes actúan en distintos receptores
periféricos produciendo el mismo resultado, por
lo que la inhibición de un solo tipo de mediador
es insuficiente para eliminar de forma completa la
sensibilización periférica.
2. Modulación en el asta posterior (sensibilización cen-
tral): se produce también por una activación de las
cascadas intracelulares que facilitan la transmisión
sináptica excitatoria y disminuyen los fenómenos
FIGURA 7-5 inhibitorios. Esto no solo ocurre en las sinapsis
Se ilustran las tres formas de plasticidad neuronal, con las principales activadas (homosinápticas), sino también en las
modiicaciones de cada fase y sus efectos en la transmisión dolorosa. sinapsis adyacentes (heterosinápticas). Todo ello
(Modiicado de Woolf CJ, Salter MW. Neuronal Plasticity: Increasing the hace que estímulos habitualmente inocuos sean
Gain in Pain. Science 2000;288[5472]:1765-9.) transmitidos como dolorosos y se produzca el
CAPÍTULO 7
Dolor

FIGURA 7-6
Plasticidad en las neuronas sensoriales
primarias. Activación, modulación y
modiicación en los nociceptores periféricos.
BC, receptor para bradicinina; EP, receptor
para prostanoides; mDEG, receptor para
estímulos mecánicos; PGE2, prostaglandina E2;
PKA, proteína cinasa A; PKCε, proteína
cinasa Cε; PN3, canal de sodio resistente
a la tetrodotoxina; P2X3, receptor frente a
estímulos químicos; SNS, sensor de sodio
sensible al voltaje; VR1, receptor vanilloide
de tipo 1, que responde a estímulos
térmicos. (Modiicado de Woolf CJ, Salter
MW. Neuronal Plasticity: Increasing the Gain
in Pain. Science 2000;288[5472]:1765-9.)
67

fenómeno de hiperalgesia secundaria (un aumento NK-1, receptor EP para prostanoides, o glutamato meta-
de la hipersensibilidad en zonas adyacentes a la botrópico [mGlu]). Un punto clave en la convergencia de
lesionada).29,38 la proteína G unida al receptor y la señal del receptor son
las proteína cinasas que potencian las corrientes a través
POTENCIACIÓN de los receptores NMDA, esto permite una mayor entrada
de Ca2+, aumentando el Ca2+ intracelular, lo cual a su vez
La potenciación homosináptica de receptores AMPA incrementa aún más la actividad de las proteína cinasas y
en el asta posterior se produce experimentalmente por activa a los receptores NMDA, originando un fenómeno
estímulos de alta frecuencia (100 Hz) y breve duración, de feedback, de gran trascendencia para el mantenimiento
y depende de la activación de receptores NMDA. En de la sensibilización de las neuronas centrales.38
cambio, la potenciación heterosináptica se inicia por
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

estímulos de baja frecuencia (1 Hz), potenciando sinap- Otro aspecto importante en esta fase es la depresión
sis no activadas, esta es una de las principales causas del de los mecanismos inhibitorios espinales. Esto ocurre
aumento de los campos receptores. Así, siempre que principalmente en las sinapsis aferentes primarias en la
existe una activación continuada de nociceptores C, se sustancia gelatinosa.
produce una sensibilización central, principalmente
mediada por receptores NMDA; este es un componente de MODIFICACIÓN
gran relevancia tanto en el dolor neuropático como en
el inflamatorio.18 Esta implicación de los receptores Modificaciones en la primera neurona
NMDA es atribuible a dos mecanismos; en primer lugar, Existen factores de crecimiento neuronales, que en el
a una despolarización mantenida por la suma de poten- adulto tienen un papel importante en el mantenimiento
ciales lentos que llevan a la supresión del bloqueo por del fenotipo neuronal.39 Su producción aumenta tras la
Mg2+ de los canales asociados a receptores NMDA, y, en inflamación y disminuye tras una lesión axonal perifé-
segundo lugar, a la potenciación de la apertura de estos rica, dando lugar a alteraciones en la expresión de trans-
canales a través de la convergencia de distintas cascadas misores, neuromoduladores, canales iónicos, receptores
de la proteína G unida a los receptores (como receptores y proteínas G de membrana.34
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

Con la inflamación aumenta el transporte de receptores posterior. Estos incluyen cambios en receptores (NK-1,
(VR1 y SNS) a la terminación periférica incrementando GABA-R), transmisores (GABA, dinorfinas, encefalinas) e
su sensibilidad, y, por otra parte, aumenta la síntesis de inducción de la COX-2 en estas neuronas. Se han obser-
neuromoduladores como la SP y factores neurotróficos vado dos patrones de modificaciones centrales, en uno se
cerebrales.40 Además de este incremento en la expresión produce (tras la inflamación periférica) un aumento en la
génica, se inducen nuevos genes, de tal forma que fibras A expresión de receptores en las neuronas medulares para
(no nociceptivas) comienzan a producir SP y factores transmisores incrementados en las neuronas primarias;41
neurotróficos tras la inflamación (v. fig. 7-6). Tras una en el segundo se observa (tras la lesión nerviosa) una
lesión nerviosa periférica, algunos de los cambios que reducción en la inhibición, por una reducción en los
se producen son contrarios a los aparecidos tras la infla- transmisores, en los receptores o por una disminución
mación, disminuyen la SP, el CGRP y los receptores de neuronas inhibitorias.29
VR1 y SNS; otras modificaciones son similares, como
el aumento en factores neurotróficos cerebrales, y otras
son específicas, como la disminución en receptores RESUMEN
opiáceos.35 Además, las lesiones nerviosas producen
una pérdida de neuronas sensoriales, fenómeno que es El dolor se describe como una sensación desagradable
mucho más intenso para las fibras C que para las fibras A, asociada con una parte específica del organismo. Se
lo que da lugar a una reorganización central de fibras A, que produce por procesos que lesionan o pueden lesionar
crecen desde láminas profundas del asta posterior hasta los tejidos. Estos estímulos se denominan «nocivos» y
láminas más superficiales, donde terminan normalmen- se detectan por receptores sensitivos específicos deno-
te las fibras C, dando lugar a nuevas sinapsis;41-43 estas minados «nociceptores». Los nociceptores se identifican
nuevas conexiones pueden ser una de las causas de que como fibras C y A-δ. Por definición, los nociceptores
muchos dolores neuropáticos sean intratables. responden selectivamente a estímulos nocivos. Estos
nociceptores son terminaciones nerviosas libres, con
Modificaciones en las neuronas del asta posterior cuerpos celulares en los ganglios de las raíces posteriores,
Tanto la inflamación como la lesión nerviosa produ- y terminan en las capas superficiales del asta posterior
cen cambios de transcripción en las neuronas del asta de la médula espinal. Aquí transmiten mensajes por

MAPA CONCEPTUAL
Fisiopatología del dolor. Nociceptores, ibras y neurotransmisores, y vías del dolor.
CAPÍTULO 7
Dolor

liberación de neurotransmisores, como glutamato, SP y 9. DeLeo JA. Basic science of pain. J Bone Joint Surg Am 2006;
CGRP, entre otros. 88(Suppl. 2):58-62.
10. Yang H, Antoine DJ, Andersson U, Tracey KJ. The many faces of
Estos neurotransmisores del dolor activan la neurona HMGB1: molecular structure-functional activity in inflammation,
de segundo orden a través de su receptor. La neurona de apoptosis, and chemotaxis. J Leukoc Biol 2013;93(6):865-73.
11. Fornasari D. Pain mechanisms in patients with chronic pain. Clin
segundo orden cruza la médula espinal hacia el lado Drug Investig 2012;32(Suppl. 1):45-52.
contralateral y asciende hacia el fascículo espinotalá- 12. Cervero F, Meyer RA, Campbell JN. A psychophysical study of
mico hasta que llega al tálamo. Desde aquí, se activa secondary hyperalgesia: evidence for increased pain to input to
la neurona de tercer orden, viajando del tálamo a la nociceptores. Pain 1994;58:21-8.
13. Kerstman E, Ahn S, Battu S, Tariq S, Grabois M. Neuropathic pain.
corteza somatosensitiva, que permite la percepción del Handb Clin Neurol 2013;110:175-87.
dolor. Debe mencionarse que, en la médula espinal, las 14. Pérez C, Brady L, Halperin E, Schmidt-Ullrich R. Pain man-
neuronas de segundo orden producen una activación agement. En: Kalapurakal JA, Thomas PRM, eds. Principles and
directa de las motoneuronas inferiores en el asta anterior practice of Radiation Oncology. 4.ª ed. Filadelfia: Lippincott
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15. Cervero F, Laird J. Visceral pain. Lancet 1999;353:2145-8.
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nas en la médula espinal que modulan la información Acad Sci USA 2001;98(21):1184-6.
del dolor entrante. 17. Schaible HG, Richter F. Pathophysiology of pain. Langenbecks
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La hipersensibilidad dolorosa es una expresión de la 18. Staud R. Evidence of Involvement of Central Neural Mecha-
plasticidad neuronal, la cual está determinada por los nisms in Generating Fibromyalgia Pain. Curr Rheumatol
patrones de activación, modulación y modificación, que 2002;4(4):299-305.
19. Price DD. Psychological and neural mechanisms of the affective
no son más que distintas fases de un proceso continuo dimension of pain. Science 2000;288:1769-72.
de reacciones neuronales. Por tanto, el dolor no es un 20. D’Mello R, Dickenson AH. Spinal cord mechanisms of pain. Br J
fenómeno pasivo de transferencia de una información Anaesthesia 2008;101(1):8-16.
nociceptiva desde la periferia hasta la corteza, sino un 21. Schaible HG, Grubb BD. Afferent and spinal mechanisms of joint
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proceso activo generado parte en la periferia y parte 22. Wood JN, Akopian AN, Cesare P, et al. The primary nociceptor:
en el SNC por múltiples cambios neuronales y de su special functions, special receptors. En: Devor M, Rowbotham
entorno. MC, Wiesenfeld-Hallin Z, eds. Progress in Pain Research and
Management. Vol. 16. Seattle: IASP Press; 2000. p. 47-62.
De todo lo conocido en la última década se deduce que 23. Szabo C. Physiological and pathophysiological roles of nitric
el dolor ya no puede ser considerado más como una oxide in the central nervous system. Brain Res Bull 1996;41:
sensación, sino más bien como una experiencia senso- 131-41. 69
rial y emocional en la que también participan aspectos 24. Eisenach J. Update on spinal cord pharmacology of pain. Acta
Anesthesiol Scand Suppl 1997;110:124-6.
sociales, como la educación, los factores culturales o 25. Anbar M, Gratt BM. The role of nitric oxide in the physiopathology
las expectativas. Dada su complejidad, se ha sugerido of pain. J Pain Sytom Manage 1997;14:225-54.
que también podría aplicarse el modelo biopsicosocial 26. Janicki PK, Jeske-Janicka M. Relevance of nitric oxide in pain
para explicarlo, lo que conlleva la aceptación de que el mechanisms and pain management. Curr Rev Pain 1998;
2(4):211-6.
tratamiento adecuado en los casos más complejos debe- 27. Calixto JB, Cabrini DA, Ferreira J, Campos MM. Kinins in pain
ría ser multimodal para poder influir en los diferentes and inflammation. Pain 2000;87:1-5.
mecanismos implicados. 28. Bogen O, Alessandri-Haber N, Chu C, Gear RW, Levine JD.
Generation of a Pain Memory in the Primary Afferent Noci-
ceptor Triggered by PKC Activation of CPEB. J Neuroscience
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29. Price DD. Central neural mechanisms that interrelate sen-
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5. Dickenson AH. Pharmacology of pain transmission and control. disease. Eur J Pain 2005;9:463-84.
En: Gebhart GF, Hammond DL, Jensen T, eds. Proceedings of 32. Alvares D, Fitzgerald M. Building blocks of pain: the regulation
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in spinal sensory processing and pain control. Physiol Rev central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and
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7. Hall EJ, ed. Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 13.ª ed. 34. Sturge WA. The phenomena of angina pectoris and their bearing
Barcelona: Elsevier; 2016. upon the theory of counter irritation. Brain 1883;5:492-510.
8. De Lille Fuentes R. Di no al dolor inútil. Rev Mex Anest (México) 35. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal Plasticity: Increasing the Gain in
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PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

36. deGroot JF, Coggeshall RE, Carlton SM. The reorganization of 41. Woolf CJ, Costigan M. Transcriptional and posttranslational plas-
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generator. Pain 1999;Suppl 6:103-9. substantia gelatinosa after peripheral nerve neuroma formation:
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deep dorsal horn neurons of the rat spinal cord. J Neurosci J Neurosci 2000;20(4):1538-49.
1999;19(17):7309-16. 43. Villanueva L, Nathan PW. Multiple pain pathways. En: Devor M,
39. Lu WY, Xiong ZG, Lei S, et al. G-protein-coupled recG-protein- Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z, eds. Progress in Pain
coupled receptors act via protein kinase C and Src to regulate Research and Management. Vol. 16. Seattle: IASP Press; 2000.
NMDA receptors. Nat Neurosci 1999;2(4):331-8. p. 371-86.
40. Basbaum AI. Spinal mechanisms of acute and persistent pain. Reg
Anesth Pain Med 1999;24:59-67.

70
CAPÍTULO 8

Disnea
Laura S. Uribe Olivares y Raul A. Uribe Olivares

INTRODUCCIÓN describe mal o con vaguedad la sensación de disnea y

se define como fatiga, ahogo o falta de aire. La disnea
Una de las razones más frecuentes por las que los puede ser influenciada por componentes fisiológicos,
pacientes consultan al médico es la disnea. La disnea es psicológicos, sociales, ambientales o situacionales; por
la responsable de la discapacidad sustancial presente en lo tanto, las estrategias de tratamiento pueden abordar
millones de pacientes cada año.1 Aunque existen diversas una amplia variedad de trastornos asociados, incluyendo
definiciones de disnea, esta es una simple percepción ansiedad o depresión.4 La disnea se considera patológica
por parte del individuo, totalmente subjetiva. No es una cuando aparece en reposo o tras un grado de actividad
observación clínica, ni tiene relación directa con algunas que no debería producirla. Su intensidad es variable y
de las alteraciones funcionales que se presenten o prue- depende de la subjetividad del paciente. Es una sensación
bas de laboratorio dadas. La disnea es enteramente una de respiración dificultosa, trabajosa o desagradable. La
interpretación del paciente resultante de la disminución palabra «desagradable» es importante en esta definición;
de una respiración confortable.2 Debido a que por sí la respiración trabajosa o dificultosa que se encuentra
misma la palabra no es utilizada por los pacientes, el en los individuos sanos durante el ejercicio físico no se
médico interpreta los síntomas expresados verbalmente define como disnea porque es la esperable para el grado 71
por el paciente y decide qué casos califica como disnea de esfuerzo. La mayoría de los científicos que estudian
propiamente dicha y cuáles no. los mecanismos implicados en la disnea han aceptado
Durante las últimas tres décadas, ha evolucionado el que existen distintas formas de disnea, que difieren en
reconocimiento de la complejidad y la variabilidad de la calidad de la experimentación del estado de disnea,
las sensaciones incómodas de la respiración. La disnea los estímulos que la evocan y las vías aferentes que la
sigue siendo aún un tema tratado en artículos y libros de favorecen. Existe una creciente, pero menos desarro-
texto con una singular dimensión perceptiva.3 llada, evidencia de que hay una dimensión afectiva y
emocional acerca de la disnea que no depende del todo
de la intensidad sensorial de la misma.1,5 El consenso
CONCEPTO presentado por la ATS diferencia también entre la sensa-
Existen diversas revisiones acerca de la definición de ción y la percepción de la disnea como entidades con un
la disnea. El término «disnea» puede definirse como la proceso fisiológico distinto. La sensación de disnea surge
sensación consciente y subjetiva de dificultad respiratoria de la activación neuronal provocada por la estimulación
o como la percepción desagradable de la respiración. De de receptores eferentes, mientras que la percepción de
forma más objetiva, la disnea es conceptualizada por la disnea es la reacción constituida por la sensación. En
American Thoracic Society (ATS) como «una experiencia consecuencia, la percepción de la disnea está controlada
subjetiva de malestar ocasionada por mecanismos res- en las áreas corticales y límbicas del cerebro, mientras
piratorios que engloban sensaciones cualitativamente que la sensación de la disnea es producida por diversos
distintas que varían en intensidad. Esta experiencia se mecanismos fisiológicos.6
origina a partir de interacciones entre múltiples factores
fisiológicos, psicológicos, sociales y diversos facto- BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
res ambientales, que pueden a su vez inducir respuestas
fisiológicas y comportamientos secundarios».2,3 Esta El control de la ventilación está estrechamente ligado a
definición ampliamente aceptada describe los aspectos las demandas metabólicas del organismo y constituye
multidimensionales y subjetivos de la disnea. La descrip- la función homeostática principal del sistema respirato-
ción de la disnea por parte del paciente es crucial, aunque rio. Para lograr dicho estado, debe mantener la presión
la obtención de esta descripción puede ser difícil en las alveolar de oxígeno alta y el dióxido de carbono (CO2)
unidades de cuidados críticos. Con frecuencia el paciente relativamente bajo para permitir la máxima carga de la

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

hemoglobina con oxígeno y la adecuada eliminación asistentes que como espiratorios —especialmente en la
de CO2, controlando así la composición química de la tos—, y la prensa abdominal (recto, oblicuos y transverso
sangre. Los pasos que permiten que el oxígeno llegue a del abdomen).5-7
la célula y el CO2 se elimine de ella son los siguientes:7
1. Ventilación: implica el intercambio de aire entre la Movimientos ventilatorios: inspiración
atmósfera y el pulmón.
2. Difusión e intercambio gaseoso (hematosis): implica
y espiración
el intercambio de oxígeno y CO2 en la membrana Para desplazar cierto volumen de aire hay que generar
alveolocapilar. un gradiente de presión; es decir, mayor presión en un
3. Transporte de oxígeno: implica a los factores deter- extremo del circuito (el atmosférico) y menor en el
minantes en el transporte del oxígeno de los alvéolos otro extremo (el alveolar). Las opciones posibles para
pulmonares al resto de las células del organismo. lograrlo son:7
4. Intercambio gaseoso celular (extracción de oxígeno):
implica el intercambio de oxígeno y CO2 en el nivel • Aumentar la presión en la boca: los gases en el
celular. exterior se encuentran a la presión atmosférica, que,
5. Control central de la ventilación: implica la partici- a nivel del mar, es de 760 mmHg. En condiciones
pación del sistema nervioso. normales, cuando todos los músculos del aparato res-
piratorio se encuentran en reposo (esto es, al final de
Estos procesos dependen de la adecuada ventilación la espiración pasiva, o punto de equilibrio del sistema
alveolar, la cual está sujeta al correcto funcionamiento de respiratorio), la presión alveolar es igual a la atmos-
la bomba toracopulmonar, de la vía aérea de conducción férica, es decir, también se encuentra a 760 mmHg
y de las vías aéreas de intercambio o respiratorias. La (es común utilizar los 760 mmHg como 0, «cero»,
caja torácica contiene una estructura ósea que está cons- de referencia). Por lo tanto, al final de la espiración
tituida básicamente por la columna cervical y la torácica, pasiva, la presión en el nivel de la boca y la alveolar
la parrilla costal y el esternón. La conformación de las es la misma. Cualquier mecanismo que desplace un
costillas y sus articulaciones con la columna y el esternón volumen gaseoso generando presión en la boca por
determinan que cuando las costillas suben (por tracción encima del valor cero se denomina «ventilación con
muscular) aumente el diámetro anteroposterior elevan- presión positiva», como sucede con aparatos llamados
do el esternón y el transversal al abrir la articulación «ventiladores».
72 condrocostal. Las costillas que más se desplazan son de • Disminuir la presión en el alvéolo: este es el meca-
la III a la VII. Las costillas de la IX a la XII abren la base del nismo fisiológico de la ventilación.
tórax. Sin embargo, el mayor intercambio en el volumen
del tórax se verifica por un amento en el diámetro vertical El movimiento inspiratorio es un proceso cuyo objetivo
generado por la tracción diafragmática. En la inspiración, es generar presión negativa intraalveolar para desplazar
el trabajo diafragmático (70%) es fundamental, los inter- el aire hacia el alvéolo. Esto se logra en una zona del
costales externos aportan el 30%, y los accesorios solo bulbo raquídeo denominada «área inspiratoria» que
se utilizan en casos extremos. estimula, a través de una vía descendente, las motoneu-
ronas α ubicadas en el segmento medular C3-C5 y las de
En la dificultad respiratoria, el esfuerzo exagerado del los segmentos dorsales. Esto produce la contracción de
diafragma y de los intercostales externos provoca un las fibras del diafragma y de los músculos intercostales
aumento muy marcado de la presión negativa intrapleu- externos. Al contraerse el diafragma, este pierde su forma
ral que hace «aspirar» el espacio intercostal hacia adentro acampanada y desciende alrededor de 1,5 cm. La con-
en cada esfuerzo inspiratorio (tiraje intercostal). El uso tracción de los músculos intercostales externos desplaza
de los músculos accesorios se evidencia por la contrac- la parrilla costal hacia arriba y adelante. A medida que el
ción de los músculos del cuello. La gran flexibilidad de volumen de la cavidad torácica aumenta, disminuye la
la pared torácica en los neonatos y los lactantes aumenta presión y entonces un volumen de aire se desplaza hacia
el trabajo respiratorio. Esta flexibilidad es atribuida a el alvéolo. En el movimiento inspiratorio, el diafragma
las costillas blandas y no calcificadas, las cuales se arti- es responsable del desplazamiento de alrededor del 60
culan con la columna vertebral y el esternón en ángu- al 75% del volumen corriente, en tanto que los mús-
lo recto. En el adulto, las costillas se articulan en ángulo culos intercostales solo aportan de un 25 a un 40%. Este
agudo haciendo más eficiente la excursión de la pared dato cobra relevancia en las patologías que de alguna
torácica. El diafragma, aunque con ciertas desventajas, manera comprometen el diafragma y que pueden cursar
es el sostén principal de la ventilación en el neonato. con compromiso respiratorio sin que el pulmón sea el
Proporcionalmente tiene menos fibras musculares tipo I órgano afectado en primer término (p. ej., cirugías gas-
(oxidativas lentas) que el diafragma de los niños mayores trointestinales con gran distensión abdominal). En las
de 2 años, por lo que su mecanismo de contracción es patologías en las que el diafragma está paralizado, en
menos eficiente y se fatiga más rápidamente. Los mús- lugar de moverse hacia abajo, lo hace hacia arriba, y a
culos espiratorios (para el caso de la espiración activa) esto se le denomina «movimiento paradójico». Cuan-
son los intercostales internos, que funcionan más como do el grupo de los músculos respiratorios se contrae y
CAPÍTULO 8
Disnea

genera el gradiente de presión entre la boca y el alvéolo, émbolo de una jeringa con el pico tapado. Para sacar
el aire comienza a fluir. A medida que esto sucede, la al sistema respiratorio del punto de reposo se requiere
presión empieza a aumentar (secundaria a la entrada trabajo muscular.8
del volumen de aire), hasta que la caja torácica deja de
expandirse. En este punto la presión del alvéolo se iguala TRABAJO DIAFRAGMÁTICO
con respecto a la de la boca (es decir, a la presión atmos- Nuestra vida depende de la contracción periódica de
férica) y concluye el movimiento inspiratorio normal. dos músculos: el miocardio y el diafragma. El diafragma
Terminando el movimiento inspiratorio comienza el es un músculo estriado inervado por el nervio frénico
espiratorio, que es pasivo, producto de la elasticidad de (cuyas raíces emergen de los segmentos cervicales C3
la caja torácica (es decir, la tendencia a volver a su punto a C5), y su contracción depende del estímulo central
de reposo una vez que se deformó).7 originado en los centros respiratorios. Las fibras mus-
culares del diafragma conforman unidades motoras con
MECÁNICA DE LA VENTILACIÓN diferentes propiedades contráctiles y de resistencia a la
Como se ha mencionado, la bomba toracopulmonar fatiga; así, se describen:7,8
tiene como función mantener una ventilación alveolar • Fibras rápidas fatigables.
acorde con las necesidades de la oxigenación tisular. • Fibras rápidas de fatigabilidad intermedia.
Para lograr este movimiento de aire entre el pulmón • Fibras rápidas resistentes a la fatiga.
y la atmósfera, se requiere un trabajo que es llevado a • Fibras lentas resistentes a la fatiga.
cabo por el componente neuromuscular que involucra
el diafragma y los músculos accesorios, que actúa sobre Es importante mencionar que no todas las unidades
las estructuras elásticas pasivas del pulmón y el tórax.5,7 motoras se emplean simultáneamente. Durante la res-
Para comprender el ciclo ventilatorio debemos partir de piración tranquila (eupnea), se utilizan las fibras lentas
la idea de que la bomba respiratoria es cíclica (de la mis- resistentes a la fatiga y, en menor medida, las fibras rápi-
ma manera que el corazón). Existe un punto de reposo das resistentes a la fatiga. A medida que aumenta la fuer-
(punto de equilibrio del sistema toracopulmonar), el za de contracción diafragmática, se activan fibras rápidas
cual coincide con el volumen total de aire que permanece de fatigabilidad intermedia y, por último (solo durante
en el pulmón tras una espiración normal (capacidad esfuerzos expulsivos como durante la tos y el vómito),
residual funcional), que resulta de la suma del aire que se activan las fibras rápidas fatigables. El diafragma se
es imposible espirar (volumen residual) y del volumen asemeja a una «semiesfera», por lo que puede aplicarse
de aire que se puede movilizar en una espiración máxima la ley de Laplace, en la que se establece que «una presión 73
y forzada (volumen de reserva espiratoria).7 en el interior de una estructura esférica es inversamente
proporcional al radio que maneja una tensión super-
El punto de reposo respiratorio en una persona sin pato- ficial». De modo tal que, cuanto menor es el radio de
logía respiratoria puede sostenerse con facilidad, ya que curvatura del diafragma, para una tensión generada por
no requiere ningún esfuerzo muscular. Eso se debe al la contracción de dicho músculo, mayor será la presión ob-
equilibrio entre dos fuerzas elásticas: la fuerza de retrac- tenida. Al realizar inspiraciones enérgicas, la presión
ción elástica pulmonar y la fuerza de retracción elástica intratorácica disminuye y la abdominal, aumenta. Los
del tórax. La fuerza elástica pulmonar es aquella que tien- pacientes con enfisema pulmonar tienen, entre otras
de a colapsar al pulmón (de hecho, el volumen de reposo características, un aumento del volumen pulmonar, lo
pulmonar es casi cero), mientras que la fuerza elástica que determina que el diafragma pierda su convexidad
torácica lleva el tórax hacia un volumen de equilibrio y se «aplane». Esta alteración pone al diafragma en una
cercano a los 4 l en el adulto. Por lo tanto, en reposo, el posición de desventaja, ya que, para una tensión mus-
tórax está menos expandido y ejerce fuerza hacia afuera. cular generada, la presión resultante será menor. Si uno
Cuando el pulmón tiene un volumen equivalente a la realiza una medición de la capacidad vital a una persona
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capacidad residual funcional, las dos fuerzas tienen igual normal de pie y acostada, no deberían existir cambios
magnitud y sentido opuesto, por lo que el sistema está significativos entre ambas mediciones. En los pacientes
en equilibrio y, por lo tanto, no se requiere contracción con parálisis diafragmática, al adoptar el decúbito dorsal,
muscular alguna para mantener este punto (punto de las vísceras abdominales empujan al diafragma hacia el
reposo del sistema toracopulmonar). Como el tórax está tórax, provocando una caída en la capacidad vital. Una
revestido por la pleura parietal y el pulmón tapizado caída mayor del 15% de la capacidad vital al acostarse es
por la pleura visceral, la tracción en sentido opuesto indicativa de debilidad o parálisis diafragmática.8
genera en la cavidad pleural una presión subatmosféri-
ca (aproximadamente, –5 cmH2O en posición de pie, La conformación en cúpula, característica del diafragma,
con un pico de –8 cmH2O en el vértice, por la tracción determina que su porción lateral tenga contacto ínti-
de la pleura visceral generada por el peso del pulmón mamente con las últimas cinco costillas. Esta región se
en dicha posición, y un nadir de –2 cmH2O en la base denomina «zona de aposición del diafragma». Cuando
pulmonar, debido a la compresión de la pleura visceral se realiza una inspiración, el diafragma desciende, y, al
sobre la parietal producto del peso del propio órgano). mismo tiempo que desciende la presión intratorácica,
Este efecto es el mismo que se obtiene al traccionar el aumenta la presión abdominal. Esta presión positiva
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

intraabdominal actúa sobre la zona de aposición del impulsos a las neuronas motoras respiratorias mediante
diafragma favoreciendo el desplazamiento laterolateral los haces corticoespinales. El sistema automático está
y anteroposterior de ese segmento de la caja torácica, impulsado por un grupo de células marcapasos en el
contribuyendo en la generación de volúmenes inspirados bulbo raquídeo. Los impulsos de estas células activan
(volumen corriente, capacidad inspiratoria, etc.). Las neuronas motoras en la médula espinal a nivel cervical y
enfermedades que causan un aumento del volumen a nivel dorsal que inervan los músculos respiratorios. Los
pulmonar con aplanamiento diafragmático (p. ej., el de la médula cervical estimulan el diafragma mediante
enfisema pulmonar) determinan una disminución los nervios frénicos, y los de la médula dorsal hacen
del área de aposición, con la consiguiente caída de los lo propio con los músculos intercostales externos. Sin
volúmenes inspirados. Por lo tanto, los pacientes con embargo, los impulsos también llegan a la inervación
enfisema no solo tendrán una desventaja mecánica (dada de los músculos intercostales internos y otros músculos
por el aumento del diámetro de la curvatura del dia- espiratorios. Las neuronas motoras que llegan a los mús-
fragma), sino también la desventaja de la disminución culos espiratorios se inhiben cuando se activan las que
de la capacidad de generar volúmenes inspiratorios (por inervan los músculos inspiratorios, y viceversa. Aunque
pérdida del área de aposición). los reflejos espinales contribuyen a tal inervación recí-
proca, esta se debe sobre todo a la actividad de las vías
A modo de conclusión, para que el sistema respiratorio
descendentes. Los impulsos de dichas vías excitan a los
resulte eficiente y logre los objetivos para los cuales está
agonistas e inhiben a los antagonistas. La única excep-
hecho, necesita adaptarse y poseer un excelente mane-
ción a la inhibición recíproca es una ligera actividad
jo de presiones, volúmenes y resistencias intrínsecas y
de los axones frénicos durante un período corto des-
extrínsecas, además necesita poseer un mecanismo que
pués de la inspiración. Aparentemente, este proceso de
permita su autocontrol.
eferencia postinspiratoria tiene el objetivo de frenar
la recuperación elástica de los pulmones y así controlar la
CONTROL NERVIOSO DE LA VENTILACIÓN respiración suavizando los movimientos respiratorios.7-9
El centro respiratorio en la médula y el puente de Varo-
lio coordina la actividad del diafragma, los músculos REGULACIÓN DE LA ACTIVIDAD VENTILATORIA
intercostales y los músculos accesorios de la respiración.
La ventilación debe estar sujeta a una regulación estricta.
Este recibe información sensorial desde los quimiorre-
Este control está dirigido por el sistema nervioso central
ceptores centrales y periféricos de los vasos sanguíneos,
(SNC), pero existen múltiples componentes involucra-
74 así como de los mecanorreceptores de los músculos,
dos en dicha función, los cuales se han dividido en tres
los tendones y las articulaciones, y de las vías aferentes
clases, tal y como muestra el cuadro 8-1.
vagales del pulmón. Estas vías vagales aferentes inclu-
yen receptores de estiramiento pulmonar, receptores de
irritación pulmonar desencadenados por el flujo del aire
mismo y el tono de la musculatura lisa, y las fibras C CUADRO 8-1 MECANISMOS DE DISNEA.
alveolares que responden al intersticio pulmonar y a la
presión capilar. Estas vías aferentes pueden incluso man- REGULACIÓN DE LA ACTIVIDAD
dar información directamente a la corteza cerebral. Se VENTILATORIA
cree que la corteza cerebral integra estas señales sensitivas Sensores
de entrada con otros factores emocionales y cognitivos, Recopilan información acerca del volumen pulmonar
así como con las señales motoras del centro respiratorio. y la concentración de CO2 y oxígeno sanguíneos.
Normalmente, no hay conciencia de la respiración. Sin Controladores
embargo, si algunas de estas vías de entrada resultasen Integran información proveniente de los sensores con la
estar perturbadas, puede ocurrir una incómoda forma información que reciben de los centros superiores del
consciente de la respiración.2,3,9 SNC y, finalmente, como resultado de la integración,
generan impulsos nerviosos que se transmiten a los
La respiración espontánea surge de las descargas rítmicas efectores.
de las neuronas motoras que inervan los músculos respi-
ratorios. Las descargas rítmicas del cerebro que producen Efectores
la respiración están reguladas por modificaciones en la Incluyen motoneuronas y músculos respiratorios,
responsables principalmente de la ejecución del acto
presión arterial de oxígeno (PaO2), la presión arterial de
inspiratorio y espiratorio.
CO2 (PaCO2) y la concentración de iones de hidrógeno
(H+), y este control químico de la respiración está com-
plementado por varias influencias no químicas, como se
mencionará en este apartado.7 Sensores
Existen dos mecanismos nerviosos separados que Estos recogen información física o química y la con-
regulan la respiración. Uno está encargado del control vierten en una señal útil para el sistema de control. De
voluntario, y el otro, del control automático. El sis- acuerdo con su ubicación, se dividen en cuatro grandes
tema voluntario se halla en la corteza cerebral y envía grupos: qimiorreceptores periféricos, quimiorreceptores
CAPÍTULO 8
Disnea

centrales, receptores pulmonares y otros receptores, los de la actividad aferente del seno carotídeo, que finalmen-
cuales se analizan a continuación.7,10,11 te lleva a un incremento en la ventilación. Esta respuesta
no sigue un patrón lineal, sino que el aumento en la res-
Quimiorreceptores periféricos y centrales. Constitu- puesta se vuelve exponencial cuando los niveles de PaO2
yen tejidos especializados que monitorizan y emiten caen por debajo de 60 mmHg, alcanzando su máxima
respuestas ante cambios en la composición química actividad cuando se encuentran alrededor de 30 mmHg.
de la sangre o del líquido con el que estén en contacto. Los cuerpos carotídeos no responden al contenido
Quimiorreceptores periféricos. Son sensibles a varia- arterial de oxígeno (CaO2), por lo cual los trastornos
ciones en la composición química sanguínea: la PaCO2, que cursan con disminución del CaO2 pero que tienen
el pH y, de forma especial, a las concentraciones de poco efecto en la PaO2 (p. ej., anemia y la intoxicación
oxígeno arterial, pudiendo desencadenar una respues- por monóxido de carbono) no producen estimulación de
ta cardiorrespiratoria pocos segundos después de que los cuerpos carotídeos. El aumento de la PaCO 2 a
se produzca una hipoxemia. Constan de dos grupos un pH y PaO2 constantes produce un aumento lineal
principalmente, los cuerpos carotídeos y los cuerpos aór- de las descargas de los quimiorreceptores periféricos,
ticos (fig. 8-1). Se considera que los cuerpos carotídeos pero este aumento de actividad es mucho mayor si hay
ejercen una mayor influencia en la ventilación que los hipoxemia asociada. La disminución del pH también
aórticos, y son responsables de cerca del 90% de la res- produce estimulación de estos quimiorreceptores. Todos
puesta ventilatoria ante la hipoxemia. Histológicamente, estos trastornos tienden a producir un incremento de
el cuerpo carotídeo está constituido por células tipo I o la ventilación, lo que aumenta la presión alveolar de
del glomus, las cuales poseen un fenotipo neuronal, así oxígeno, produciéndose una mayor liberación de CO2
que contienen una variedad de neurotransmisores. El y, por lo tanto, un incremento del pH. Finalmente, el
otro tipo celular constituyente son las de tipo II, que incremento del pH sanguíneo constituye un asa de retro-
se consideran células intersticiales. Ambos tipos están alimentación negativa, mediante la cual la ventilación
inervados por el plexo del seno carotídeo, que contiene regresa a su patrón basal.12,13
fibras tanto simpáticas como parasimpáticas, además de
Quimiorreceptores centrales. Se ubican en la superficie
componentes aferentes y eferentes, que se unen al nervio
ventral del bulbo raquídeo. Sin embargo, en los últimos
glosofaríngeo. Una de las características más importantes
años se han propuesto otras áreas quimiosensibles en
del tejido quimiorreceptor es su abundante irrigación. La
el tronco encefálico y el cerebelo. Se cree que las células
PaO2 es la señal específica detectada por las células del
constituyentes de los quimiorreceptores periféricos son
glomus; un descenso de la misma produce la estimulación 75
sensibles a los cambios de pH del líquido extracelular
con el que están en contacto. Un incremento en de los
H+ produce la estimulación de estos receptores, que se
transmite a los centros respiratorios y, por consiguiente,
se produce el incremento de la ventilación como cambio
adaptativo. Del mismo modo, la disminución de los
H+ deprime la ventilación. La composición del líquido
extracelular está influenciada por el metabolismo y el
flujo sanguíneo local y, de forma mucho más importante,
por la composición del líquido cerebroespinal o líquido
cefalorraquídeo (LCR), el cual está separado de la sangre
por la barrera hematoencefálica. Esta membrana es muy
permeable al CO2, pero poco a los H+ y al ion bicarbo-
nato (HCO3− ) . Por ello, los cambios en el contenido de
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H+ en la sangre tienen un efecto menor y más lento en

la estimulación de las neuronas quimiosensibles que
los cambios ocurridos en el CO2. Los quimiorreceptores
centrales son responsables de más de dos tercios de la
respuesta ventilatoria a los cambios de PaCO2. Cuando
la PaCO2 se eleva, el CO2 se difunde rápidamente hacia
el LCR, no así el HCO3− . El CO2 se convierte en ácido
carbónico al combinarse con H2O y se transforma en H+:

CO2 + H2 O ↔ H2 CO3 ↔ HCO3− + H+

FIGURA 8-1 Está reacción no es catalizada por la anhidrasa carbónica,

Localización anatómica de los cuerpos carotídeo y aórtico, así como el ya que esta enzima no se encuentra en el LCR. Como en
trayecto del IX y el X pares craneales y sus relaciones. el LCR hay menor cantidad de proteínas, se produce poca
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

amortiguación; en consecuencia, se observa un mayor Breuer, que consiste en acortar el tiempo de inspiración
cambio de pH en estos líquidos que en la sangre; por lo e incrementar el tiempo espiratorio, como respuesta a la
tanto, el aumento del CO2 tiene un impacto superior en distensión pulmonar, es decir, previene la sobreinflación
el pH del LCR que en el resto de los líquidos y de las célu- de los pulmones.4,7 Este reflejo en los humanos adultos
las del organismo. De ahí que se produzca una respuesta se manifiesta únicamente cuando el volumen corriente
ventilatoria enérgica ante la hipercapnia. La estimulación es mayor de 3 l; se cree que puede ser más relevante en
de los quimiorreceptores centrales puede producirse por los recién nacidos, tiene poca importancia funcional bajo
una acidosis respiratoria en la que aumenta el CO2, como condiciones normales. El reflejo de deflación de Hering-
ya vimos, pero también por el incremento de ácidos Breuer también se ha atribuido a estos receptores, y, al
libres de otros orígenes (acidosis metabólica), ya que contrario que el anterior, la disminución del volumen
se desplaza el equilibrio de la reacción catalizada por pulmonar conlleva un aumento del esfuerzo inspira-
la anhidrasa carbónica hacia una mayor producción de torio.5 Algunos estudios postulan que estos receptores
CO2. Se requieren varios minutos para que esto ocurra y pueden actuar también regulando la intensidad y la
que, conjuntamente con los mecanismos de transporte profundidad de la respiración, así como contribuyendo
activo de H+, se produzca un equilibrio entre los áci- a la finalización de la inspiración.4,8
dos plasmáticos y los del LCR. En estos casos, de modo
Receptores de adaptación rápida o de irritantes inha-
similar, la acidificación del medio estimula los quimio-
lados. Conocidos también como «traqueobronquiales».
rreceptores centrales, lo que conlleva un aumento de
Son terminaciones nerviosas libres de adaptación rápida,
la ventilación alveolar, con la consecuente eliminación
que se encuentran entre las células epiteliales de la vía
de mayores cantidades de CO2. Por esta razón, en el
aérea. Sus fibras aferentes mielínicas viajan por el vago.
caso de la acidosis metabólica, disminuye la PaCO2 de
Responden ante irritantes inhalados como el humo, las
manera compensatoria. Sin embargo, en pacientes con
partículas de polvo o los gases nocivos y son estimulados
patologías que provocan una PaCO2 elevada de forma
también por la histamina y la metacolina. Su estimula-
crónica (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ción produce broncoconstricción, contracción laríngea
[EPOC]), se producen, tras la respuesta inicial al CO2,
e hiperpnea, asociándose también a un aumento de la
como ya se revisó, cambios adaptativos que buscan res-
secreción mucosa. Son denominados de «adaptación
tituir los valores normales de pH en el LCR, entre los
rápida», porque su actividad regresa a valores basales ante un
que se encuentran el mayor transporte de HCO3− al LCR.
estímulo persistente. Se consideran parte importante
Por esto, al principio de la enfermedad se observa un
en la fisiopatología de la hiperreactividad bronquial, la
76 incremento en la ventilación, pero, al hacerse crónica,
cual guarda una estrecha relación con el asma; además,
este estímulo desaparece, e incluso puede observarse
se les ha atribuido participación en el reflejo tusígeno.5,7
una disminución de la misma, si estas personas llegan
a recobrar sus niveles normales de PaCO2. Cabe des- Receptores yuxtacapilares. Se encuentran inervados
tacar que, aun antes de que se produzcan variaciones por fibras C amielínicas del nervio vago, y su ubicación
en el CO2, los cambios del pH sanguíneo inducen un cerca de los capilares en las paredes alveolares da lugar
aumento en la ventilación, mediado posiblemente por a su denominación. Son presorreceptores y responden a
los quimiorreceptores periféricos.7,11,13 la distensión del intersticio,5 cuyo estado puede desenca-
denarse en situaciones de edema o en casos de embolia
Receptores pulmonares. Están localizados en las vías
pulmonar. También pueden responder a diversos com-
aéreas y el parénquima pulmonar, y son inervados por
ponentes químicos o sustancias presentes en la circula-
el nervio vago.4,7
ción pulmonar. Al ser estimulados, estos ocasionarán
Pueden ser de tres tipos: un aumento en la frecuencia respiratoria, pero al mismo
tiempo harán disminuir la profundidad de la respiración
1. Receptores de adaptación lenta (llamados también
(es decir, causan respiración rápida y superficial). Estos
«de estiramiento» o «broncopulmonares»), localiza-
receptores se asocian, además, a los reflejos broncocons-
dos en la vía aérea.
trictores y al aumento de la secreción bronquial, incluso
2. Receptores de adaptación rápida (o de irritantes
su estimulación puede causar depresión del funciona-
inhalados), también localizados en la vía aérea.
miento cardiovascular.8
3. Receptores yuxtacapilares5 (conocidos también como
«receptores J», del inglés juxtacapilar receptors), loca- Otros receptores. Otros tipos de receptores pueden
lizados en el parénquima. ser los siguientes:
Receptores de adaptación lenta o de estiramiento. • Receptores nasales, faríngeos y laríngeos: se estimu-
Incluyen las terminaciones nerviosas sensitivas que se lan por medio de irritantes inhalados. Los receptores
ubican en el músculo liso traqueal y bronquial, cuyas faríngeos y laríngeos son estimulados también por
fibras aferentes mielínicas se unen al vago. Son capaces la presencia de cuerpos extraños. La respuesta a estos
de responder a la distensión pulmonar o de la vía aérea, estímulos consiste principalmente en estornudos, tos,
y funcionan sobre la base de un volumen pulmonar, con lagrimeo y puede ocasionar espasmo laríngeo.
el objetivo de mantenerlo constante. Estos receptores • Receptores de la pared torácica: corresponden a los
son responsables del reflejo de distensión de Hering- mecanorreceptores. Estos responden a variaciones en
CAPÍTULO 8
Disnea

la tensión longitud y movimientos dados por el tórax. resistencia de la vía aérea (asma, EPOC/neumopatía
Se encuentran en los músculos (principalmente en los obstructiva crónica [NOC]). En el puente de Varolio
husos musculares), los tendones y las articulaciones hay dos centros: el centro apnéusico y el neumotáxico.
de la pared torácica, tal como ocurre en el resto de Al ser estimulado el centro neumotáxico, se produce
los músculos y articulaciones del cuerpo. Algunos inhibición de la respiración. Por tal motivo, se cree que
autores opinan que no tienen un papel relevante en regula el punto de apagado de la inspiración y, conse-
la ventilación pulmonar y que la información que cuentemente, el volumen inspiratorio y la frecuencia
envían está dirigida a estabilizar la pared torácica respiratoria; también se considera que este centro pre-
durante los movimientos del tórax. Otros autores viene la apneusia (paro respiratorio en la inspiración).
consideran que estos receptores están involucrados El centro apnéusico, al parecer, estimula la inspiración,
en características de la actividad respiratoria, como por lo que su estimulación produce acortamiento en
su grado y duración. la fase espiratoria e incluso puede producir apneusia.
• Barorreceptores: a pesar de tener poca influencia Estos centros del puente de Varolio parecen no estar
en la ventilación, el aumento de la presión arterial involucrados en la génesis del ritmo respiratorio basal,
provoca cierta depresión en la ventilación, mientras pero ambos centros pueden modificar la actividad de
que la disminución de la misma ocasiona una hiper- los centros bulbares.5,7,8
ventilación, permitiendo posiblemente el control
Cor teza cerebral (control voluntario). Existe un
transitorio del retorno venoso frente a cambios en la
momento en el cual, a pesar de ser capaces de retener
presión arterial.
la ventilación por un período de tiempo, la ventilación
• La temperatura y el dolor pueden también ejercer un
se reanuda aun en contra de nuestra voluntad. A este
efecto en el control de la ventilación.5 La hipertermia
momento se le ha denominado «punto de quiebre»,
ocasiona un estado de hiperventilación. Además,
y ocurre, en personas normales, usualmente cuando
se sabe que el dolor posee efectos en la ventilación
la PaO2 está alrededor de los 70 mmHg y la PaCO2 en
dependiendo del tipo de dolor. Si el dolor es somáti-
torno a los 50 mmHg, es decir, está determinado por
co, produce hiperventilación, y, si es visceral, causará
el aumento de la PaCO2 más que por la disminución
hipoventilación.
de la PaO2. Por este motivo, al hiperventilar antes de
Controladores centrales contener la respiración, se es capaz de contenerla por
más tiempo. Todo esto indica que el control voluntario
Dado que la actividad respiratoria es compleja, es
de la respiración está supeditado al control automáti-
necesario el control de otros integrantes del proceso 77
co, el cual depende de la información aferente de los
respiratorio. A diferencia de otras funciones involun-
quimiorreceptores.5 Gracias a este control voluntario,
tarias, la respiración se encuentra también bajo control
se nos permite realizar funciones conductuales de la
voluntario, que anatómicamente tiene asiento en la
respiración y emplear el flujo de aire espiratorio para
corteza cerebral. El sistema de control voluntario de la
hablar, cantar, soplar y toser, entre otros. El hipotálamo
ventilación está en constante interacción con los cen-
y el sistema límbico parecieran afectar también a la
tros respiratorios, ubicados en el tallo cerebral, a cargo
ventilación en relación con la carga emocional, posi-
del control involuntario de la respiración. Los contro-
blemente por la influencia de algunas hormonas en la
ladores centrales son los encargados de regular el nivel de
respiración.
activación de los efectores (motoneuronas y músculos
respiratorios), es decir, de generar el ritmo respiratorio Efectores
basal y de ajustarlo de acuerdo con las necesidades
metabólicas, conductuales y la información que reciben Son las vías neurales, las neuronas motoras respirato-
los diferentes sensores. Los centros respiratorios del rias y los músculos involucrados de forma directa en la
tronco encefálico se encuentran en el bulbo raquídeo ejecución del acto inspiratorio y espiratorio. Los impul-
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y en el puente. En el bulbo, las neuronas respiratorias sos procedentes de los centros respiratorios bulbares y
están concentradas principalmente en dos áreas: el pontinos viajan hasta el asta anterior de la médula en el
grupo respiratorio dorsal, cerca del núcleo del tracto cordón ventrolateral. La corteza envía sus señales para el
solitario, y el grupo respiratorio ventral, que se ubica control voluntario de la respiración a través del haz cor-
en los núcleos ambiguo y retroambiguo. El grupo res- ticoespinal (piramidal), transmitiendo el impulso final
piratorio dorsal funciona como un centro procesador de las funciones conductuales de la respiración como
e integrador de los reflejos respiratorios, la mayoría la fonación, en tanto que los impulsos responsables de
de sus células se activan durante la inspiración. Se la inervación del diafragma se encuentran en las astas
considera que allí es donde se genera el ritmo respira- anteriores de los segmentos medulares C3-C4-C5.5,7-9
torio basal. El grupo respiratorio basal tiene neuronas
que se activan predominantemente en la espiración, FISIOPATOLOGÍA
está involucrado también en el tono de las vías aéreas
superiores. Sus descargas aumentan al requerirse una La disnea es un síntoma muy común en los pacientes
espiración forzada, como en el caso de ejercicio físico con enfermedad crítica aguda o crónica, así como en
o patologías que se caracterizan por un aumento en la pacientes que reciben cuidados paliativos. Aunque la
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

disnea no es a menudo la causa de admisión a cuidados mecanorreceptores en los pulmones, después de ser esti-
críticos, puede complicar y/o extender la duración de la mulados por el broncoespasmo, generan una sensación
estancia hospitalaria.4,5 La sensación de disnea parece de opresión retroesternal. Al parecer, contribuyen a la
ser originada por la activación de sistemas sensoriales falta de aire los receptores J, activados por los cambios
implicados en la respiración. La información sensorial, inmediatos (agudos) en la presión de la arteria pulmo-
a su vez, es transmitida a centros superiores del cere- nar. La distensión pulmonar se acompaña de la sensa-
bro donde el procesamiento central de señales res- ción de imposibilidad de respirar de manera profunda
piratorias relacionadas y contextuales, cognitivas y las o satisfactoria. Se piensa que los metaborreceptores que
influencias del comportamiento dan forma a la expre- están en el músculo estriado son activados por cambios
sión definitiva de la sensación evocada. A diferencia en el entorno bioquímico local del tejido activo durante
de las sensaciones dolorosas, que a menudo pueden el ejercicio y que, al ser estimulados, contribuyen a la
atribuirse a la estimulación de una sola terminación dificultad para respirar.11,12
nerviosa, las sensaciones de disnea por lo general se
consideran más integrales, parecidas al hambre y la
sed. El percibir de forma consciente la sensación res- Integración: discordancia entre impulsos
piratoria puede ocurrir en situaciones normales. Los aferentes y eferentes11-13
sujetos sanos pueden experimentar disnea en diferentes La discordancia entre los estímulos «proalimentarios»
situaciones, por ejemplo, a gran altitud, después de la que llegan a los músculos de la ventilación y la «retroali-
contención de la respiración, en situaciones de estrés mentación» desde receptores que vigilan la respuesta de
que provocan ansiedad o pánico, y más comúnmente la bomba ventilatoria agrava la intensidad de la disnea;
durante el ejercicio extenuante.6 Un estado patológi- tal situación adquiere importancia particular cuando hay
co cualquiera puede originar disnea por uno o más una perturbación mecánica de la bomba mencionada,
mecanismos, y, de ellos, algunos pudieran activarse y como en el asma o en la NOC.
operar en circunstancias determinadas, por ejemplo, el
ejercicio, pero no en otras, por ejemplo, ante cambios
de posición.8,10 Ansiedad
Mientras que la disnea puede ser encontrada en una La ansiedad aguda puede agravar la disnea al alterar la
amplia variedad de escenarios clínicos y en muchas interpretación de los datos sensitivos u ocasionar patro-
especialidades médicas; los mecanismos que la causan nes de respiración que agraven las anomalías funcionales
78 resultan totalmente similares. en el aparato respiratorio. En sujetos con limitaciones del
Dentro del mecanismo fisiopatológico, se encuentran flujo espiratorio, el aumento de la frecuencia respiratoria
diversos puntos implicados en responder a las cues- que acompaña a la ansiedad aguda causa distensión
tiones de cómo se establece la disnea y qué determina pulmonar, incremento del trabajo y del esfuerzo para
sus variantes clínicas. respirar y una sensación de que la respiración es incom-
pleta o insatisfactoria.11

Vías motoras eferentes

MECANISMOS Y ETIOLOGÍA
Los trastornos que se encuentren implicados en lo que
llamaremos la «bomba ventilatoria» aumentan mayor-
DE LA DISNEA4
mente la resistencia o la rigidez del aparato respiratorio Mecanismos de la disnea
(es decir, que disminuye la distensibilidad), lo que se
relaciona con un aumento del esfuerzo respiratorio. Por Existen múltiples dimensiones de la disnea (fig. 8-2);
ejemplo: un paciente que se encuentra con músculos entre estas, se hablará de la interrelación neuronal y
débiles o fatigados requerirá un mayor esfuerzo, aun- mecánica que puede dar explicación a los estados en los
que la mecánica del sistema respiratorio sea normal. El que se presenta la disnea.
aumento del gasto neural de la corteza motora se percibe Las áreas corticales implicadas en la percepción y la
mediante una señal consecuente, una señal neural que se modulación de la disnea han sido identificadas por la
emite a la corteza sensitiva al mismo tiempo que la señal aplicación de imágenes funcionales del cerebro utili-
motora se dirige a los músculos ventilatorios.11 zando la tomografía por emisión de positrones. Estos
estudios implican áreas como la ínsula anterior y la
circunvolución cingulada posterior como lugares de
Estímulos aferentes sensitivos especial actividad respiratoria. Diversos factores juegan
Los quimiorreceptores en el corpúsculo carotídeo un importante rol sobre los mecanismos de la disnea:
y el bulbo raquídeo son activados por la hipoxemia, el estado funcional, los músculos respiratorios, las vías
la hipercapnia aguda y la acidemia. Su estimulación, aferentes químicas y mecánicas, así como la salida central
y la de otros, puede causar un incremento de la ven- motora.3,6 Estos datos pueden ser conceptualmente resu-
tilación y, con ello, la sensación de falta de aire. Los midos en tres componentes:
CAPÍTULO 8
Disnea

FIGURA 8-2
Dimensiones de la disnea. (Adaptado de Spector N, Klein D. Pacientes disneicos crónicamente enfermos: mecanismos y medidas clínicas. AACN Clin
Issues 2001;12:220-223.)

1. Trabajo respiratorio: el incremento del esfuerzo reque- trales y periféricos; 2) la estimulación de los receptores
rido para la respiración en contra de una resistencia intrapulmonares; 3) la estimulación de los mecano-
aumentada (p. ej., NOC) o la musculatura debilitada rreceptores de la pared torácica o de los músculos res-
en la respiración (p. ej., enfermedad neuromuscular piratorios, y 4) el aumento en los comandos motores.
o en la caquexia) se percibirá como alguna forma de la Los mecanismos están interrelacionados; en la expresión
disnea. Muchos estudios apuntan a que el esfuerzo en el clínica suele estar presente más de un mecanismo.12,13 79
trabajo respiratorio resulta un componente importante.
2. Función química: los quimiorreceptores medulares ESTIMULACIÓN DE LOS QUIMIORRECEPTORES
detectan predominantemente estados de hipercap- CENTRALES Y PERIFÉRICOS
nia. Los cuerpos carotídeo y aórtico detectan predo- Cambios en el pH de la sangre arterial, cambios en la
minantemente estados de hipoxemia. Las señales PaCO2 y la PaO2 pueden ser detectados por los quimio-
de estos quimiorreceptores pueden producir disnea rreceptores periféricos y centrales, la estimulación de
independiente del aumento del esfuerzo respiratorio estos causa un incremento en la actividad motora res-
que pudiese presentarse. La hipoxemia parece jugar piratoria. La disnea producida por la hipercapnia y la
un papel menos importante del que comúnmente hipoxia resulta en gran medida de la inducción química
se creía. Esta conclusión es apoyada por las obser- de la actividad motora respiratoria. La incomodidad res-
vaciones que se tienen durante niveles moderada- piratoria asociada con la hipercapnia aguda no es un
mente graves de hipoxemia que desencadenan los reflejo de la actividad muscular respiratoria, sino más
quimiorreceptores periféricos. Además, el aumento bien un reflejo motor respiratorio de salida, el cual se
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compensatorio en la ventilación desencadenado caracteriza por frases como «falta de aire», «urgencia para
por la hipoxemia determina los niveles de CO2, el respirar» y «necesidad de respirar». Al respecto, se ha
cual parcialmente anula el efecto de la hipoxemia. comunicado que la sensación grave de «falta de aire» se
Finalmente, muchos estudios han documentado debe al aumento de la PaCO2 en pacientes con tetraplejia
que la mayoría de los pacientes con cáncer y disnea y en sujetos normales con parálisis de los músculos res-
no se encuentran en estados de hipoxemia.13,14 piratorios que son mecánicamente ventilados. Pacientes
3. Disociación neuromecánica: cuando existe discor- con síndrome de hipoventilación central congénita que
dancia entre los puntos de ajuste cerebrales y la retro- carecen de una respuesta ventilatoria al CO2 no sienten
alimentación sensorial de la periferia, se produce la sensación de ahogo durante la reinhalación de CO2
disnea. La disnea resulta a pesar de no haber cambios o durante el mantenimiento prolongado de la respira-
en el trabajo respiratorio o en el estado químico del ción.14 Algunos estudios han concluido que la hipoxia
organismo. estimula la ventilación a través de los quimiorreceptores
periféricos, mientras que otros estudios han encontrado
Los cuatro mecanismos principales que causan la disnea que la hipoxia directamente puede estimular la disnea,
son: 1) la estimulación de los quimiorreceptores cen- independientemente de la estimulación ventilatoria. La
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

hipoxia estimula la ventilación a través de la acción sobre directa de las fibras C aferentes pulmonares.14 Las fibras
los cuerpos aórticos y carotídeos, los cuerpos carotídeos C estimuladas están implicadas en la disnea asociada a
tienen mayor papel en el proceso. Esta estimulación insuficiencia cardíaca o a edema pulmonar. La estimula-
ventilatoria es manifestada primordialmente por un ción de los receptores de la vía aérea superior, mediada
incremento en la profundidad de la respiración, lo cual por la distribución del nervio trigémino, puede decli-
usualmente se asocia a la disnea. Debido a que la presión nar la intensidad de la disnea. Esto explica por qué un
parcial de oxígeno es la señal específica captada por los ventilador de enfriamiento o una ventana abierta son a
cuerpos carotídeos, las condiciones que disminuyan el menudo eficaces en el alivio de la disnea leve.4,7,9
contenido de oxígeno, pero no la PaO2, como la anemia
o la inhalación de monóxido de carbono, a menudo no Receptores vagales
provocan un aumento de la ventilación o disnea. Aunque Existe evidencia de que una fuente de aire dirigida hacia
la sensación de disnea asociada a la hipoxia no ha sido la cara puede reducir la dificultad respiratoria en los
muy bien estudiada, se ha comunicado que cuando la adultos, lo que sugiere que la estimulación de receptores
ventilación y la PaCO2 están conservadas dentro de lo de frío localizados en la vía aérea superior puede ser res-
normal, la PaO2 tiene que disminuir a 6,7 kilopascales ponsable del alivio de la dificultad respiratoria. Algunos
(kPa, la unidad de presión) para inducir un incremento de estos receptores de frío están inervados por el nervio
sostenido de la sensación de falta de aire. Existe evidencia vago que vigila los cambios de flujo en la vía aérea supe-
dada por estudios en animales de que la señalización rior mediante la detección de cambios en la temperatura.
de los quimiorreceptores carotídeos se proyecta direc- Además de los receptores de frío, existen al menos cuatro
tamente a la corteza cerebral, aunque esto no prueba o cinco tipos de receptores de la vía aérea inervados
que estas señalizaciones son percibidas.14 Aunque los por el nervio vago que pueden mediar la disnea y otras
quimiorreceptores centrales no han sido anatómicamente sensaciones, aunque el rol de las vías aferentes vagales es
bien identificados, existe evidencia de que estos se loca- incierto y es probable que tengan un proceso complejo.14
lizan sobre la cara ventral de la médula. Estos receptores Los receptores de irritación se piensa que son receptores
estimulan la ventilación en respuesta a la acidosis y en de la tos, se extienden entre las células epiteliales de
el aumento de la presión parcial de CO2, de este modo la vía área y responden a estímulos como el humo, el
causan disnea. Inversamente, la alcalosis y el decremento vapor, el polvo, la histamina, el amonio y el cloro. Estos
de la PaCO2 inhiben la ventilación. Al igual que en los receptores no parecen influir en la respiración bajo con-
estados de hipoxia, algunos estudios han concluido que diciones normales. Son estimulados por el descenso de
80 la hipercapnia puede estimular la ventilación, indepen- la elasticidad o distensibilidad pulmonar y por aquellas
dientemente de sus efectos sobre los quimiorreceptores condiciones que aumentan la resistencia del flujo de aire.
centrales. Si estos hallazgos son exactos, tendrían impli- Por lo tanto, su función puede ser el detectar cambios
caciones para la disnea asociada a la EPOC.1,4,11 patológicos en los pulmones. Cuando se estimulan, los
receptores de irritación causan taquipnea, hiperventila-
ESTIMULACIÓN DE LOS RECEPTORES ción y broncoconstricción, creando una sensación de
INTRAPULMONARES disnea. Esta estimulación de los receptores irritantes o
Los receptores del parénquima pulmonar están inervados de irritación provoca que se produzca una sensación de
por las fibras C del nervio vago. Estás fibras C (también opresión en el pecho, cuyo síntoma usualmente se asocia
llamadas «receptores J») están localizadas en el inters- con el asma.4,7 El neumotórax es un poderoso estado de
ticio alveolar o la región yuxtacapilar del pulmón, como estimulación de la disnea en los humanos. Un estudio
se mencionó anteriormente. Las fibras C responden a en animales muestra que el neumotórax estimula prefe-
estímulos mecánicos, como en el embolia pulmonar rentemente los receptores de estiramiento de adaptación
o la congestión, y a sustancias químicas como la sero- rápida, sugiriendo que la activación de estos receptores
tonina y la bradicinina. La estimulación de estas fibras contribuye a la generación de la disnea. Sin embargo, no
provoca un patrón de respiración rápida y superficial, ha habido ninguna evidencia clara para demostrar que la
un aumento de las secreciones y broncoconstricción. La estimulación directa de estos receptores provoca disnea
congestión pulmonar es un poderoso estimulador de las en los seres humanos. Al respecto, se ha demostrado que la
fibras C pulmonares, pero no una causa de disnea en los tos inducida por la inhalación de ácido cítrico, que
humanos, excepto si a esto se le añade el estímulo del probablemente activa los receptores de estiramiento de
ejercicio. Pequeñas dosis de capsaicina, un estimulante adaptación rápida, no genera una sensación de disnea,
conocido de las fibras C, provocan una sensación franca pero pueden agravarla. Un estudio en animales mostró
en el pecho de los seres humanos, pero no una sensación que la inhalación de furosemida no solamente provoca
disneica. La lobelina IV, un estimulante de las fibras C la síntesis de receptores de estiramiento de adaptación
pulmonares, causa una sensación nociva latente en la lenta, sino que también provoca que no se sinteticen
laringe y en el pecho. Estas sensaciones son distintas a los receptores de estiramiento de adaptación rápida.
la sensación disneica en lo sujetos normales del control Por lo tanto, el alivio de la disnea con la inhalación
tomado, y no se perciben en pacientes con trasplante de furosemida podría estar en parte relacionado con la
pulmonar bilateral. Estos hallazgos sugieren que la sen- disminución de la actividad de los receptores de estira-
sación disneica no está inducida por la estimulación miento de adaptación rápida.14
CAPÍTULO 8
Disnea

Receptores de estiramiento de adaptación lenta13,14

Como se ha mencionado, los receptores de estiramiento
de adaptación lenta se encuentran en el músculo liso
a lo largo de las vías aéreas y corresponden a las fibras
nerviosas mielinizadas aferentes del vago. La inhalación
de CO2, anestésicos volátiles y furosemida se sabe que
afecta a la actividad de estos receptores. La inhalación de
furosemida ha mostrado que mejora la disnea inducida
experimentalmente. Además, es generalmente aceptado
que la estimulación de estos receptores probablemente
disminuye la disnea, ya que es posible que el alivio de
la disnea con la inhalación de furosemida esté asociado
con el aumento de la actividad de estos receptores.

ESTIMULACIÓN DE LOS MECANORRECEPTORES

DE LA PARED TORÁCICA O DE LOS MÚSCULOS
RESPIRATORIOS
La pared torácica y la musculatura respiratoria contienen
numerosos receptores musculares y articulares. Los meca-
norreceptores en los músculos, las articulaciones y los
tendones responden a cambios en la longitud, la tensión
y el movimiento; todos estos afectan a la percepción de la
disnea. La disnea observada en las enfermedades neuro-
musculares que resulta en una función muscular respira-
toria deteriorada es resultado de la estimulación de estos
mecanorreceptores. La estimulación de estas fibras puede
reducir, más que agravar, la disnea. Un estudio llevado
a cabo en pacientes con EPOC demostró que se obtuvo
un decremento en la disnea en reposo al aplicar una fase 81
de vibratoria a los músculos intercostales.4 Esto apoya
la premisa de que la sensación de la disnea puede ser
mediada por información de las vías aferentes desde la
pared de los músculos respiratorios en el tórax al cerebro;
esto, además, tiene implicaciones para terapias dirigidas.
Las vías de señalizaciones aferentes provenientes de estos FIGURA 8-3
Esquema del control inhibitorio difuso de daño (DNIC, diffuse noxious
mecanorreceptores en las articulaciones, los tendones y inhibitory control). Las lechas discontinuas indican la vía neural de
los músculos del tórax se proyectan al cerebro y pueden contrairritación. PAF, ibra aferente primaria; PN, neurona de proyección;
contribuir a la generación o modificación de la disnea. RM, médula rostral. (Adaptado de Nishino T. Dyspnea: inderlying
Las vibraciones provenientes de la pared torácica activan mechanisms and treatment. Br J Anaest 2011;106[4]:463-74.)
los husos musculares, y, cuando se activan fuera de la fase
del ciclo respiratorio en los seres humanos normales,
puede inducirse una sensación de disnea, sugiriendo el mecanismo por el cual ocurre el conocimiento cons-
que los husos musculares juegan un papel importante ciente del esfuerzo respiratorio. Las proyecciones ros-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en la producción de la disnea y que el mecanismo central trales del tronco cerebral respiratorias de las neuronas
que recibe las vías aferentes de los músculos intercos- motoras en el cerebro medio y el tálamo podrían repre-
tales puede tener cierta participación en la sensación sentar la vía central de descarga consecuente en la corteza
de disnea.11 sensorial. Aunque el aumento del trabajo respiratorio
no es la única causa de disnea, el aumento del esfuerzo
COMANDO MOTOR Y DESCARGA respiratorio es una causa común de incomodidad res-
CENTRAL RESULTANTE piratoria, tal y como la debilidad muscular y el aumento
La sensación de disnea puede representar simplemente en la descarga mecánica, causando una mayor sensa-
un conocimiento consciente del comando motor de ción de esfuerzo respiratorio. El concepto de descarga
salida. Mientras que el tronco cerebral o la corteza moto- resultante (corollary discharge) es la hipótesis mayormente
ra envían comandos eferentes a los músculos ventilato- aceptada, usada para explicar el origen de la sensación
rios, una copia neurológica de estas órdenes o comandos de esfuerzo respiratorio. Sin embargo, la evidencia para
se envía simultáneamente a la corteza sensorial (fig. 8-3). esta hipótesis resulta ser más funcional que estructural,
Este intercambio entre la corteza sensorial y la motora es como lo son los receptores y las vías específicas que no
conocido como «descarga consecuente», y se cree que es han sido identificadas.12
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

INCREMENTO EN EL COMANDO MOTOR COMANDO MOTOR-DESAJUSTE AFERENTE14

Un deteriorado sentido de esfuerzo, condición también Una teoría reciente acerca de la disnea postula que
denominada «incremento en el comando motor», ha existe un desajuste o disociación entre los comandos
sido identificado como posible causa de disnea. Esto es motores y la información aferente entrante desde los
la sensación consciente del paciente de un aumento en el receptores sensoriales como explicación de la disnea.
grado de la neuroseñalización motora hacia los músculos Algunos estudios realizados sugieren que la existencia
respiratorios. El aumento en la señalización provoca de un desequilibrio entre la interrelación de la tensión
trabajo respiratorio para el paciente y esto, a su vez, causa y el desplazamiento en el músculo respiratorio puede
disnea. El incremento del sentido de esfuerzo es atribui- ser el mecanismo neurofisiológico que cause la disnea,
do a una descarga consecuente, enviada desde la corteza dado esto se propuso el concepto de «inoportunidad
motora hacia la corteza sensorial cuando el comando de en la tensión y estiramiento de los músculos respira-
salida es enviado hacia los músculos. Esta descarga conse- torios» como detonante de la disnea (tabla 8-2). Estos
cuente es percibida como esfuerzo respiratorio o disnea. estudios sugieren que, bajo condiciones normales,
Las vías específicas para las descargas consecuentes no existe una apropiada relación entre la tensión de los
han sido bien identificadas en el ser humano, aunque músculos respiratorios y el volumen o flujo resultan-
en estudios en animales se han identificado posibles te. En otras palabras, la disnea es el resultado de la
vías. Clínicamente, los pacientes con obesidad mórbida disociación entre las señales motoras en curso hacia
y aquellos que tienen músculos respiratorios fatigados los músculos respiratorios y la información aferente
o incluso malnutrición pueden padecer disnea debido a entrante. Las fuentes potenciales de la información
un deteriorado sentido de esfuerzo (tabla 8-1). aferente incluyen no solamente los músculos respira-
torios, sino también diversos receptores a través del
sistema respiratorio. Esta disociación entre la actividad
TABLA 8-1 Mecanismos fisiológicos motora central y la retroalimentación aferente ha sido
y asociación de los trastornos clínicos también denominada «disociación neuromecánica».
causantes de la sensación de disnea Cuando existe una adecuada sincronización entre el
Mecanismos fisiopatológicos Ejemplos de comando motor y la información aferente entrante
causantes de disnea trastornos asociados desde la detección de los receptores, no debería haber
sensación de disnea (fig. 8-4). En contraste, cuando
Estimulación de Hipoxemia
quimiorreceptores centrales
existe una sincronización inadecuada, el desacopla-
82 miento neuromecánico resultante puede contribuir a
y periféricos
Sensores que detectan PaO2, Hipercapnia la génesis de la disnea.
PaCO2 o pH Acidosis
Edema pulmonar
Estimulación de receptores Embolia pulmonar
intrapulmonares: receptores EPOC
irritativos de la vía aérea, Fibrosis pulmonar TABLA 8-2 Mecanismos de los diferentes
receptores de estiramiento Broncoconstricción síntomas relacionados con la disnea
que detectan volumen Cáncer pulmonar
Elemento
pulmonar, y ibras Neumonía
de descripción Fisiopatología
C/receptores J que detectan Síndrome de distrés
edema y congestión vascular respiratorio agudo Sensación de Broncoconstricción, edema
Fibrosis quística constricción intersticial (asma, isquemia
Asma del tórax del miocardio)
Estimulación de la pared Enfermedades Mayor esfuerzo Obstrucción de vías
torácica o mecanorreceptores neuromusculares o trabajo de respiratorias, enfermedades
de los músculos respiratorios: que causan función la respiración neuromusculares (EPOC,
sensores que responden deteriorada de los asma moderada o intensa,
músculos miopatía o cifoescoliosis)
Cambios en el estiramiento Efusión pleural Sed de aire, necesidad Mayor «impulso» respiratorio
muscular, tensión o Arcos costales de respirar (insuiciencia cardíaca
movimiento fracturados o urgencia congestiva, embolia
Cáncer pulmonar para hacerlo pulmonar, obstrucción
Cifoescoliosis moderada o grave del lujo
Aumento en el comando Ejercicio aéreo)
motor: incremento en la Músculos respiratorios Imposibilidad Distensión pulmonar (asma,
actividad motora eferente débiles de respirar EPOC) y restricción del
neuronal desde el SNC EPOC profundamente volumen respiratorio (ibrosis
hacia los sistemas efectores Obesidad o de modo pulmonar, restricción de la
respiratorios satisfactorio pared torácica)
Respiración «pesada», Desacondicionamiento
Tomado de Spector N, Klein D. Pacientes disneicos crónicamente enfermos:
rápida o acelerada
mecanismos y medidas clínicas. AACN Clin Issues 2001;12:220-223.
CAPÍTULO 8
Disnea

tarde en el ejercicio de alta intensidad. Sin embargo,

el rol de los metaborreceptores durante el ejercicio
y del ejercicio con inducción de disnea sigue siendo
indeterminado.14

Etiología de la disnea
Cuando nos enfrentamos a un paciente con disnea de
causa poco clara, es útil comenzar con el análisis detalla-
do de la enfermedad o el estado patológico, consideran-
do las amplias categorías fisiopatológicas que explican
la gran mayoría de los casos (fig. 8-5), y que se abordan
a continuación.13

DISNEA DEL APARATO RESPIRATORIO

Trastorno en el controlador
La hipoxemia y la hipercapnia agudas están asociadas
con un aumento en la actividad del controlador respira-
torio. La estimulación de los receptores pulmonares,
FIGURA 8-4 como ocurre en el broncoespasmo pulmonar, el edema
Comando motor y desajuste aferente. La disnea es el resultado de intersticial y la embolia pulmonar, también conduce a
la disociación entre las amplitudes de la descarga central eferente la hiperventilación y al «hambre de aire», así como a
(comando motor) y la entrada sensorial aferente (retroalimentación) una sensación de opresión en el pecho en el caso del
de los mecanorreceptores periféricos. (Adaptado de Nishino T. Dyspnea: asma. Las grandes altitudes, los estados elevados de
inderlying mechanisms and treatment. Br J Anaest 2011;106[4]:463-74.) progesterona, como durante el embarazo, y las drogas,
como el ácido acetilsalicílico, estimulan el controlador
y pueden causar disnea incluso cuando el sistema res-
METABORRECECEPTORES piratorio es normal.
83
Los metaborreceptores localizados en el músculo
esquelético se cree que responden a cambios locales Trastorno en la bomba ventilatoria
en el ambiente tisular con respecto a los subproductos Los trastornos de las vías aéreas (p. ej., asma, enfisema,
del metabolismo. Los metaborreceptores pueden ser bronquitis crónica, bronquiectasias) conducen al aumen-
una fuente de la señalización neurológica aferente que to de la resistencia de las vías aéreas y al aumento del traba-
lleva a la sensación de disnea durante el ejercicio, como jo respiratorio. La hiperinflación pulmonar aumenta aún
el ejercicio extenuante que produce una sensación de más el trabajo respiratorio y puede producir sensación de
disnea con un aumento en la ventilación en los sujetos incapacidad para respirar profundamente. Los trastornos
sanos, mientras no sean hipoxémicos o hipercápni- que influyen en la rigidez de la pared torácica, como la
cos, y la acidosis metabólica se produce relativamente cifoescoliosis, o que debilitan los músculos ventilatorios,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 8-5
Fisiopatología de la disnea.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

como sucede en la miastenia gravis o el síndrome de esto se relaciona con la estimulación de los receptores
Guillain-Barré, también se asocian con un mayor esfuerzo metabólicos; la saturación de oxígeno es normal en los
respiratorio. Los grandes derrames pleurales pueden contri- pacientes con anemia. Es probable que la disnea relacio-
buir a la disnea, ya sea mediante el aumento del trabajo nada con la obesidad se relacione con múltiples meca-
respiratorio o estimulando los receptores pulmonares si nismos, incluidos el gasto cardíaco alto y la disfunción
la atelectasia asociada está presente. de la bomba ventilatoria (distensibilidad disminuida de
la pared torácica). La pérdida de condicionamiento
Trastorno en el intercambiador del gas cardiovascular (mala condición física) se caracteriza por
La neumonía, el edema pulmonar y la aspiración son el desarrollo temprano del metabolismo anaerobio y la
condiciones que alteran el intercambio del oxígeno. La estimulación de quimiorreceptores y receptores meta-
enfermedad vascular del pulmón, la enfermedad pul- bólicos.11,16
monar intersticial y la congestión vascular pulmonar
pueden producir disnea por estimulación directa de los Causas de disnea
receptores intrapulmonares. En estos casos, el alivio de la
hipoxemia típicamente tiene solo un pequeño impacto La insuficiencia cardíaca congestiva es probablemente
en la intensidad de la disnea. la causa más común de disnea de esfuerzo y disnea
paroxística nocturna. Las siguientes causas más comu-
DISNEA DEL APARATO CARDIOVASCULAR10-15 nes de disnea son las enfermedades del pulmón que
se caracterizan por el bloqueo del flujo del aire, como
Alto rendimiento cardíaco el asma bronquial, la EPOC y una amplia variedad de
La anemia de leve a moderada se asocia con la inco- enfermedades obstructivas menos frecuentes. La disnea
modidad respiratoria durante el ejercicio. La derivación puede acompañar incluso a todo un espectro variable
intracardíaca de derecha a izquierda puede conducir a de enfermedades intersticiales del pulmón y a menudo
un alto gasto cardíaco y a la disnea. En sus etapas pos- se encuentra en junto con la hipertensión pulmonar
teriores, estos trastornos pueden complicarse por el desa- independientemente de la causa subyacente. Las enfer-
rrollo de hipertensión pulmonar, lo que contribuye a la medades neuromusculares, los estados anémicos, la falta
disnea. La dificultad respiratoria asociada a la obesidad de acondicionamiento físico, los trastornos metabólicos,
es probablemente causada por múltiples mecanismos, las respuestas inducidas por agentes farmacológicos y la
incluyendo la presencia de un alto gasto cardíaco y el ansiedad pueden ser factores asociados a la disnea. En
deterioro en la función de la bomba ventilatoria. varios de estos y otros trastornos asociados, la disnea es
84
el factor limitante en el ejercicio, por ejemplo, en más
Gasto cardíaco normal de un tercio de los pacientes con enfermedad cardíaca.2
El desacondicionamiento cardiovascular se caracteriza Para la mayor comprensión de las causas de la disnea,
por el desarrollo del metabolismo anaerobio y la esti- se ha clasificado según el tiempo de evolución, para
mulación de los quimiorreceptores y metaborreceptores. orientarnos más acerca de los probables trastornos que
La disfunción diastólica (causada por la hipertensión, se están produciendo en el paciente.17
la estenosis aórtica o la miocardiopatía hipertrófica)
es cada vez más frecuentemente una reconocida causa Pruebas diagnósticas en la disnea
de la disnea inducida por el ejercicio. La enfermedad
pericárdica (p. ej., pericarditis constrictiva) es una causa Cuando se sospecha que el reflujo gastroesofágico es
relativamente poco frecuente de la disnea crónica. la causa de la disnea, debe considerarse una esofago-
grafía modificada con bario o una determinación del
Bajo gasto cardíaco pH esofágico durante 24 h. Pueden estar indicadas otras
Las enfermedades del miocardio que resultan de una pruebas más invasivas, como la cateterización cardíaca y
enfermedad arterial coronaria y miocardiopatías no la biopsia pulmonar, cuando los resultados de las prue-
isquémicas resultan en un mayor volumen del ventrí- bas menos invasivas no han sido concluyentes. Cuando
culo izquierdo al final de la diástole y una elevación del sea posible, el establecimiento definitivo de la causa
ventrículo izquierdo en onda al final de la diástole, así de la disnea se realizará observando que el tratamiento
como en presiones capilares pulmonares. Los receptores específico la elimina. Debido a que la disnea puede ser
pulmonares son estimulados por las presiones vasculares debida a más de una entidad de forma simultánea, puede
elevadas y el resultante edema intersticial, causando la ser necesario tratar más de una patología.1
disnea.
Para valorar a los pacientes con disnea inexplicada son
esenciales la radiografía de tórax, el electrocardiograma,
DISNEA CON APARATOS RESPIRATORIO las pruebas de función pulmonar, la prueba de esfuerzo
Y CARDIOVASCULAR NORMALES con control electrocardiográfico, y la pulsioximetría en
La anemia de leve a moderada se relaciona con inco- reposo y durante el ejercicio. La utilidad de pruebas
modidad respiratoria durante el ejercicio. Se cree que pulmonares más detalladas con presiones máximas
CAPÍTULO 8
Disnea

inspiratorias y espiratorias, curvas de flujo-volumen o TABLA 8-3 Escala de disnea del British Medical
provocación con metacolina, y de la tomografía com- Research Council
putarizada del tórax y la ecocardiografía dependen de
la anamnesis y la exploración física, y del resultado de Grado Descripción
estas pruebas. 0 Ausencia de disnea o solo con ejercicio
extremo o intenso
1 Disnea al caminar rápido en llano o al subir una
CONCEPTUALIZACIÓN DE LA DISNEA pendiente poco pronunciada
Dentro de la conceptualización de la disnea existen 2 Debido a la disnea camina más despacio que
términos que definen a la disnea según su período de las personas de la misma edad en llano
aparición. Existen, además, algunos términos utilizados o tiene que pararse para respirar cuando
camina a su propio paso en llano
para definir tipos especiales de disnea, que se mencionan 3 Tiene que parar para respirar tras caminar en
a continuación: llano unos 100 m, o tras pocos minutos
• Ortopnea: disnea que se produce en decúbito supino, 4 Disnea que le impide salir de casa o que
aparece al vestirse o desvestirse
típica de la insuficiencia cardíaca congestiva.
• Trepopnea: disnea que solo se produce en decúbito Por cortesía del British Medical Research Council.
lateral izquierdo o derecho. Se produce en enferme-
dades cardíacas y en el derrame pleural o la atelectasia
pulmonar significativos. TABLA 8-4 Causas de disnea aguda
• Platipnea: disnea que solo se produce en posición Causas Orientación clínica
erecta, que mejora en decúbito. Normalmente se
acompaña de ortodesoxia (desoxigenación en posi- Patología Ortopnea, disnea paroxística nocturna,
cardíaca oliguria y edemas
ción erecta y mejoría en decúbito). Ocurre, por ejem- Aumento de la presión venosa yugular
plo, en el síndrome hepatopulmonar. Ritmo de galope, crepitantes
• Disnea paroxística nocturna: disnea de aparición inos bilaterales inspiratorios
brusca tras algunas horas de sueño que despierta no modiicables con la tos,
al paciente de forma brusca, y desaparece o mejora hepatomegalia
cuando el paciente se sienta con las piernas colgando. Radiografía torácica: cardiomegalia,
Suele autolimitarse a unos 30 min. Se produce en la iniltrado perihiliar, líneas B de Kerley
Edema agudo Disnea de aparición brusca con 85
insuficiencia cardíaca izquierda.
pulmonar cianosis, diaforesis, expectoración
Otros términos muchas veces asociados a la disnea, pero espumosa rosada
que tienen diferentes significados, son: Auscultación pulmonar: estertores
húmedos
• Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria. Taponamiento Disnea, hipotensión, taquicardia,
• Hiperpnea: aumento de la profundidad de las cardíaco aumento de la presión venosa
respiraciones. yugular y pulso paradójico
• Hiperventilación: respiración excesiva, con sensación Electrocardiograma: bajos voltajes
o no de disnea. La cuantificación de la disnea se basa Radiografía torácica: cardiomegalia
con campos pulmonares claros
en la cantidad de ejercicio físico necesario para pro-
Ecocardiograma: derrame pericárdico
ducirla.9 Para ello se utilizan diversas escalas, la más con elevación de la presión
sencilla para su utilización es la del British Medical intrapericárdica
Research Council (tabla 8-3). Disnea como Antecedente de cardiopatía isquémica,
equivalente factores de riesgo vascular
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

También se debe diferenciar entre la disnea aguda y la a angor Se debe realizar electrocardiograma
disnea crónica: y monitorización de creatina
• Disnea aguda: sensación subjetiva de falta de aire fosfocinasa y troponinas
Mixoma Disnea de aparición repentina que
o respiración dificultosa en evolución de minutos
se produce solo en determinadas
a horas.5,9,18 Dado que la intensidad de la disnea es posiciones (que también puede
variable y que además depende de la subjetividad del desencadenar un síncope)
paciente, se considera que la disnea aguda es aque- Edema
lla cuyo inicio de su percepción es de menos de 1 pulmonar no
semana de evolución (generalmente de minutos a cardiogénico
horas) (tabla 8-4). Síndrome Secundario a sepsis, politraumatismo
• Disnea crónica: sensación subjetiva de «falta de aire» de distrés o aspiración
o respiración dificultosa de más de 1 mes de evolu- respiratorio
ción5,16-18 (tabla 8-5). del adulto
TABLA 8-5 Causas de disnea crónica
Causas Orientación clínica
Enfermedades respiratorias
De la vía aérea
Obstrucción alta Tumores o estenosis ibrótica que siguen a la traqueostomía o a la intubación orotraqueal
prolongada (estridor y retracción inspiratoria de las fosas supraclaviculares)
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Asma Síntomas episódicos: tos, disnea en reposo o tras el ejercicio, sibilancias, opresión torácica
Bronquitis crónica, enisema Tabaquismo
Tos con expectoración al menos tres veces al año durante 2 años consecutivos
Disnea de esfuerzo progresiva
Fibrosis quística Hasta el 7% de los casos se inician en la edad adulta
Infección crónica de las vías respiratorias, bronquiectasias, insuiciencia pancreática
exocrina, disfunción intestinal, funcionamiento anormal de las glándulas sudoríparas
Bronquiectasias Generalmente en pacientes con infecciones respiratorias de repetición
Pueden presentar broncorrea o ser secas (solo hemoptisis)
Congénitas o adquiridas
Enfermedades musculares
Miastenia gravis Debilidad y fatigabilidad de distribución característica: ptosis, diplopía, afección
de pares craneales bajos y debilidad proximal
La crisis miasténica puede requerir ventilación mecánica
Parálisis diafragmática Secundaria a lesión medular alta, traumatismo torácico, esclerosis múltiple, esclerosis
lateral amiotróica o distroia muscular
Problemas de la pared torácica
Deformidades Cifoescoliosis
Hipoventilación nocturna
Deformidad evidente
Carga abdominal Ascitis, embarazo, obesidad
Otras Cirugía torácica, paquipleuritis crónica
Parenquimatosas pulmonares
Enfermedad intersticial Tos, disnea de esfuerzo, crepitantes secos bibasales e iniltrado reticular
Neoplasias Síndrome constitucional, tos, hemoptisis o dolor torácico
Nódulo, masa, iniltrado
Derrame pleural, adenopatías mediastínicas
Otras Colagenosis
Enfermedad de células de Langerhans
Neumoconiosis
Alveolitis alérgica
De los vasos pulmonares
Hipertensión pulmonar primaria Mujeres con disnea de larga evolución
De la pleura
Derrame pleural Dolor pleurítico, percusión mate y abolición del murmullo vesicular
Fibrosis pleural Historia de tuberculosis, empiema, traumatismo torácico, cirugía previa o exposición a asbesto
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensión venosa pulmonar Secundaria a valvulopatías o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
Miocardiopatía Dilatada, obstructiva y restrictiva
Síndromes coronarios La disnea puede ser equivalente a angor
Enfermedad pericárdica Pericarditis constrictiva
Enfermedades metabólicas
Acidosis metabólica Taquipnea como mecanismo adaptativo
Hiper- o hipotiroidismo Se asocia a hipertensión pulmonar que mejora cuando la función tiroidea vuelve a lo normal
Enfermedades hematológicas
Anemia crónica, Los jóvenes no suelen tener disnea
hemoglobinopatías Valores de hemoglobina < 78 g/dl
Otras enfermedades
Obesidad Multifactorial
Trastorno ventilatorio restrictivo
Hipoventilación Ligada a obesidad o a síndrome de apnea central del sueño
Enfermedad por relujo Tos crónica e hiperreactividad bronquial
gastroesofágico
Exposición a grandes alturas Disminución de la FiO2 ambiental
Alteraciones psicosomáticas Sin evidencia de patología
Falta de condición física Sensación de respiración difícil
CAPÍTULO 8
Disnea

87
MAPA CONCEPTUAL
Clasiicación de la disnea de acuerdo con su duración, origen y probable etiología. EAPC, edema agudo de pulmón cardiogénico; EAPNC, edema agudo
de pulmón no cardiogénico; EPI, enfermedades pulmonares intersticiales; ERGE, enfermedad por relujo gastroesofágico; ICC, insuiciencia cardíaca
congestiva; NOC, neumopatía obstructiva crónica; TEP, tromboembolia pulmonar.

RESUMEN la actividad respiratoria y a la disminución de la dis-

tensibilidad, resultado de la estimulación de receptores
La disnea es un síntoma cardinal de alguna enfermedad irritativos vagales; mientras que la información aferente
que afecta al sistema cardiorrespiratorio. El mecanismo de receptores en las vías aéreas, el pulmón y la pared
por el cual se llega a tener este síntoma es la sensación torácica probablemente pase a través del tallo cerebral
del esfuerzo respiratorio, que se transmite por una señal antes de alcanzar la corteza sensitiva.6,8
de la corteza motora a la corteza sensitiva, enviando
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

simultáneamente una señal eferente a los músculos

ventilatorios. La disnea comúnmente se encuentra en Bibliografía
trastornos en los que el impulso respiratorio se mues-
1. Goldman L, ed. Cecil Tratado de Medicina Interna. 24.ª ed. Bar-
tra aumentado o en los que el sistema respiratorio está celona: Elsevier; 2009.
siendo excesivamente saturado, esto ocurre cuando 2. Buckner JK, Ditchey RV, Good JT Jr. Frontline Cardiopulmonary
se incrementa el trabajo respiratorio de los músculos Topics Dyspnea. A monograph for primary care physicians. Snow-
respiratorios para producir cambios en los volúmenes drift Pulmonary Foundation; 2001. Disponible en: http://www.
getsurfeddenver.com/drtompetty/wpcontent/uploads/2011/12/
pulmonares. Es decir, cuando disminuye la distensibili- FrontlineCardiopulmonaryDyspnea.pdf [consultado el 11 de julio
dad pulmonar o se incrementa la resistencia de las vías de 2017].
aéreas. Estos trastornos se caracterizan por la percepción 3. Lansing RW, Gracely RH, Banzett RB. The multiple dimensions
de «hambre de aire» o por el aumento del esfuerzo res- of dyspnea: review and hypotheses. Respir Physiol Neurobiol
piratorio. El desequilibrio entre las vías de señalizacio- 2009;167(1):53-60.
4. Spector N, Connolly MA, Carlson KK. Dyspnea: applying research
nes aferentes y eferentes y los circuitos de integración to bedside practice. AACN Adv Crit Care 2007;18:45-60.
contribuye a la sensación de disnea. La disnea puede 5. Rodríguez García JL. Green Book: Diagnóstico y tratamiento
originarse en el tallo cerebral debido al incremento en médico. Madrid: Marban; 2015.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

6. Gigliotti F. Mechanisms of dyspnea in healthy subjects. Multidis- 13. Loscalzo J. Harrison’s Pulmonary and critical care, Derived from
ciplinary Respiratory Medicine 2010;5(3):195-201. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17.ª ed. Nueva York:
7. Dvorkin MA, Cardinali DP, Iermoli RH. Best y Taylor. Bases fisioló- McGraw-Hill; 2010.
gicas de la práctica médica. 14.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica 14. Nishino T. Dyspnea: underlying mechanisms and treatment. Br J
Panamericana; 2010. Anaest 2011;106(4):463-74.
8. Barret KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong Fisiología 15. Stoekel MC, Esser RW, Gamer M, Büchel C, von Leupoldt A. Brain
Médica. 25.ª ed. Madrid: McGraw-Hill; 2016. response during the anticipation of dyspnea. Neural Plasticity
9. Thomas JR, von Gunten CF. Management of dyspnea. J Support 2016;2016:6434987.
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18.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2016. dyspnea in chronic kidney disease. Semin Dial 2016;30(1):50-7.

88
CAPÍTULO 9

Vértigo
Armando González Romero y Armando González Gutiérrez

INTRODUCCIÓN to y el pronóstico. Por eso es tan importante elaborar un

buen diagnóstico etiopatogénico y establecer si es un
El vértigo es solo un síntoma que se asocia a muchas vértigo central o periférico.
patologías diferentes y que alarma y preocupa demasiado
al paciente que lo sufre. Se puede presentar en todas CONCEPTO
las edades y sin predilección de género. Es una causa
muy frecuente de consulta médica, tanto en la medicina Los conceptos «vértigo» y «mareo» suelen usarse frecuen-
general como en las especialidades. Según los estudios temente como sinónimos, y no lo son. Por lo tanto, es
de los National Institutes of Health norteamericanos, el imperioso establecer sus diferencias. Corvera2 enfatiza
42% de la población visitará al doctor quejándose de las definiciones:
mareo por lo menos una vez en su vida. Para millones de
• Vértigo (del latín vertigo) significa movimiento circu-
estas personas, la causa del problema se ubicará proba-
lar: trastorno del sentido del equilibrio caracterizado
blemente en el oído interno.1
por una sensación de movimiento rotatorio del pro-
Las causas patológicas son múltiples y variadas, y cons- pio cuerpo o de los objetos que lo rodean.
tituyen un verdadero reto diagnóstico para el clínico, • Mareo (de «mar», y este del latín mare); según el Dic- 89
porque él debe llevar a cabo el diagnóstico diferencial cionario de la Lengua Española, marearse significa
entre las posibles enfermedades que causan los síntomas «desazonarse, turbársele la cabeza, revolviéndosele el
del paciente. Un preciso conocimiento de la fisiopatolo- estómago; lo cual suele suceder con el movimiento de
gía permitirá al médico dirigir la investigación clínica y la embarcación, del carruaje —o cualquier vehículo
paraclínica para determinar lo primordial: si el vértigo en movimiento—, y en el curso de algunas enferme-
o el mareo son de origen central (en el sistema nervioso dades».
central [SNC]) o periférico (en el sistema vestibular del
oído interno). Recientemente se usa el término «cinetosis» como una
palabra más específica para designar al mareo que
En un paciente con sensación de giro, o alucinación
sufre una persona durante la traslación rápida en los
del movimiento, lo más probable es que su patología
vehículos.
se deba a una alteración en el sistema vestibular (oído
interno). Generalmente, a los síntomas anteriores se asocia la
sensación de inestabilidad o desequilibrio, que puede
Algunas patologías que originan vértigo se presentan
llegar a provocar la caída del paciente.
relacionadas con la edad. Por mencionar algunos ejem-
plos: en la tercera edad, los pacientes que presentan Con respecto al equilibrio, es la capacidad que nos per-
isquemia transitoria del sistema vertebrobasilar tienen mite mantener una determinada posición con respecto
vértigo secundario a la alteración de la circulación cere- al espacio, efectuar un movimiento con la precisión ade-
bral que puede simular una lesión vestibular periférica, cuada, o bien situar nuestro centro de gravedad dentro de
sin serlo; en el otro extremo, durante la infancia existe la base de sustentación. Para mantener el equilibrio, es
normalmente la proliferación de tejido linfático en la imprescindible que el individuo esté bien orientado en el
rinofaringe y este, cuando es hiperplásico, puede obs- espacio; por ello, el vértigo se acompaña necesariamente
truir la trompa de Eustaquio, propiciando infecciones de inestabilidad o desequilibrio.
del oído medio (otitis medias) y vértigo como conse-
En el equilibrio participan tres órganos o sistemas:
cuencia.
1) sistema vestibular; 2) sistema visual, y 3) sistema
En ambos casos, el síntoma vértigo es el mismo, aunque propioceptivo. Cuando los estímulos aferentes de estos
diferentes la presentación, la fisiopatología, el tratamien- sistemas no concuerdan entre sí, porque alguno no

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

funciona normalmente, no se logrará la integración del

equilibrio en el SNC.
Gil Carcedo3 define el vértigo como «la sensación de
desequilibrio, de origen vestibular, que se caracteriza
clínicamente por sensación de desplazamiento, manifes-
taciones neurovegetativas, alteraciones del tono muscular
y nistagmo».
Hay que insistir en que el vértigo no es una enfermedad,
es un síntoma, que puede aparecer en procesos patoló-
gicos de distinta índole; pero sobre todo es el síntoma
fundamental y específico con que cursan las diferentes
alteraciones del sistema vestibular localizado en el oído
interno.
El vértigo suele definirse, de forma más precisa, como
«alucinación de movimiento» (sentida solo por el FIGURA 9-1
paciente, cuando este tiene una disfunción en un solo Anatomía del oído interno. Está compuesto por el laberinto anterior, que
oído), que altera el equilibrio del paciente y siente que contiene la cóclea o caracol, donde se encuentra el órgano de Corti,
gira en relación con su entorno (vértigo subjetivo), o encargado de la recepción de los sonidos (audición), y por el laberinto
bien que las cosas giran, o se desploman, a su alrededor posterior, que contiene los tres conductos semicirculares, con sus crestas
(vértigo objetivo). Según Corvera, «el vértigo así definido vestibulares, y el utrículo y el sáculo, con sus correspondientes máculas o
es siempre síntoma de afección del sistema vestibular, membranas otolíticas, encargados del equilibrio.
pudiendo esta afección encontrarse en cualquier parte
del sistema, bien sea en el oído interno, los nervios A las 23 semanas, el oído interno humano ya ha alcan-
acústicos, los núcleos vestibulares y aun en las vías de zado el tamaño definitivo, como el del adulto, y a las
asociación de los núcleos vestibulares con el cerebelo, los 26 semanas ya está enviando información al cerebro.4
núcleos oculomotores o la sustancia reticular».2 La cápsula ótica se osifica (origen endocondral) y for-
Cuando la intensidad o la duración del vértigo llegan ma el laberinto óseo, que contiene en su interior a otro
a su límite máximo, se presentan síntomas de origen laberinto, el membranoso, que es mucho más pequeño.5
90
neurovegetativo como sudoración fría, palidez, náuseas El laberinto óseo está lleno de un líquido llamado «peri-
y vómito. linfa» (similar al líquido cefalorraquídeo [LCR], con alto
contenido en sodio) que rodea al laberinto membranoso
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS. (fig. 9-2).
OÍDO INTERNO
Como es bien sabido, el oído se encarga de la audición
y el equilibrio; desde el punto de vista anatómico y fisio-
lógico, se divide en tres segmentos: oído externo, medio
e interno. Para el tema que nos ocupa, analizaremos
solo la parte del oído interno encargada del equilibrio
(fig. 9-1).

Desarrollo
El oído interno se inicia desde la tercera semana de la
gestación, como un engrosamiento ectodérmico, deno-
minado «placoda ótica» (localizada en las partes laterales
de la porción cefálica del embrión), que se invagina
en el mesodermo para formar la cápsula ótica dentro
de los huesos temporales. Esta cápsula se alongará y
formará una serie de cavidades y conductos, por lo que
se ha llamado «laberinto», y se distinguen una porción
anterior (laberinto anterior) que corresponde a la cóclea FIGURA 9-2
Vista microscópica de un corte transversal del conducto semicircular
(encargada de la audición) y otra porción posterior externo (laberinto óseo, en gris oscuro). Obsérvese el tamaño del conducto
(laberinto posterior) llamada también «sistema ves- membranoso (laberinto membranoso, círculo pequeño claro) lleno de
tibular» (encargado de mantener el equilibrio). Ambos endolinfa, dentro del conducto óseo, que contiene un delicado estroma de
laberintos se encuentran comunicados por un conducto sostén y perilinfa. (Tomado de De Weesse DD, Saunders WH. Tratado de
llamado «conducto reuniens» (conducto que los reúne). otorrinolaringología. 4.ª ed. México, D. F.: Interamericana; 1974.)
CAPÍTULO 9
Vér tigo

Este, a su vez, también está lleno de un líquido llamado cerebral, como los lóbulos frontal, parietal y occipital.
«endolinfa» (con alto contenido de potasio), que es pro- La información integrada provoca diversas reacciones
ducido en la estría vascular localizada marginalmente motoras estereotípicas, de movimiento ocular, control
en el mismo laberinto membranoso. La diferencia en postural e impulsos de salida perceptuales, tendentes a
la composición química entre la perilinfa y la endolinfa mantener el equilibrio.6
proporciona la energía electromagnética necesaria para
En el sistema vestibular, los epitelios sensoriales de los
las células sensitivas. Según Lalwani, «el oído interno es
organillos tienen un tipo especial de células ciliadas o
único debido a que las células sensitivas dependen de la
pilosas, llamadas también «estereocilios», que tienen la
energía brindada por otras células».4 Estas células están
propiedad de flexionarse como respuesta a los estímulos
en la estría vascular y son las encargadas de bombear
mecánicos (cilios mecanorreceptores). En el laberinto
potasio a la endolinfa para conservar la diferencia entre
anterior (caracol), se encuentran las células ciliadas en el
las concentraciones de sodio y potasio.
órgano de Corti, encargado de la audición. En el laberin-
to posterior, relacionado con el equilibrio, se encuentran
Órganos del equilibrio los epitelios sensitivos en los tres conductos semicircu-
lares (lateral, superior y posterior) y en dos máculas,
Como ya se ha mencionado, las funciones del oído inter-
localizadas una en el utrículo y otra en el sáculo.
no son la audición y el equilibrio, que se realizan gracias
a la existencia de epitelios sensitivos con células ciliadas, Por la asignación del tema y las limitaciones de espacio,
altamente especializadas. Estos constituyen unos organi- solo nos referiremos al laberinto posterior, o sistema
llos intralaberínticos, que se encuentran entre los más vestibular.
pequeños del cuerpo.
Entre la quinta y la sexta semana de gestación, en el labe-
El sistema del equilibrio vestibular es más complejo que rinto membranoso posterior ya se encuentran formadas
el sistema auditivo, debido sobre todo al componente las cinco estructuras neuroepiteliales sensitivas diferentes
motor (muscular) involucrado. No hay una estructura antes mencionadas: tres en los conductos semicircula-
que por sí sola cumpla con el completo funcionamiento res, y dos máculas, u órganos otolíticos, ubicadas, cada
del equilibrio, porque se involucran múltiples sistemas una de ellas, en el utrículo y el sáculo (fig. 9-3).
que originan diferentes impulsos sensoriales:
Los tres conductos semicirculares de cada oído interno
• De los órganos vestibulares terminales (oído interno). guardan una posición perpendicular entre sí, lo cual les
• Del sistema visual. permite detectar, desde cualquier ángulo, los movimien- 91
• Del sistema propioceptivo. tos giratorios de la cabeza (movimientos angulares). Los
conductos semicirculares posterior y superior se fusionan
Los órganos vestibulares del oído interno detectan los en uno de sus extremos. Estos conductos semicirculares
movimientos angulares y los movimientos lineales. se ensanchan cerca de su desembocadura en el utrículo;
Cuando se presenta el vértigo por un movimiento gira- son tres ensanchamientos que reciben el nombre de
torio (angular) o se presenta lateropulsión como conse- «ámpulas» o «ampollas» y contienen en su interior la
cuencia de una aceleración lineal, podemos identificar cresta ampular, formada por neuroepitelio especiali-
el oído afectado, ya que sabemos que cuando un oído zado, con células ciliadas (o pilosas); el extremo de los
disminuye su función, existe lateropulsión contralateral cilios está cubierto por una cúpula de material gelatinoso
originada por el oído sano. Cuando hay vértigo, hay en forma de una prominencia piramidal, creada para
nistagmo, que se manifiesta por movimientos oculares interceptar y detectar la dirección de la endolinfa des-
como consecuencia de reflejos vestibulooculomotores. plazada con los movimientos (movimientos angulares)
durante el giro de la cabeza. Con los movimientos gira-
El sistema propioceptivo proporciona la información
torios, la endolinfa, al desplazarse por inercia, dobla la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sensorial que contribuye al sentido de la posición pro-

cúpula de la cresta ampular originando estímulos mecá-
pia y del movimiento. Además, incluye la conciencia
nicos que las células ciliadas transforman en estímulos
de posición y movimiento articular, la velocidad y la
bioeléctricos. Esta transformación de energía mecánica
detección de la fuerza de movimiento. La propiocepción
a bioeléctrica se denomina «transducción».
es, entonces, la mejor fuente sensorial para proveer la
información necesaria para mediar el control neuromus- La importancia funcional de tener dos laberintos es
cular y así mejorar la estabilidad articular funcional. Los que normalmente actúan coordinados: durante un
receptores de la propiocepción se encuentran en: movimiento giratorio, un laberinto produce una señal
excitatoria y el otro produce una señal inhibitoria. Estas
• Husos musculares.
señales «pareadas» se integran después en el tallo cerebral
• Órganos tendinosos de Golgi.
para mantener el equilibrio.
• Receptores articulares (posiciones extremas), piel
(tacto) y receptores vestibulares. Cada célula sensorial tiene aproximadamente 100 este-
reocilios en su extremo apical; los estereocilios son de
Toda la información se integra en el tallo encefálico y diferentes tamaños y se hallan colocados en tres o más
el cerebelo, con una importante influencia de la corteza filas: cilios cortos, medios y altos. Estos poseen cen-
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

FIGURA 9-3
Laberinto posterior. En las ámpulas o ampollas
(dilataciones en uno de los extremos de cada conducto
semicircular) que desembocan en el vestíbulo del utrículo,
se encuentran las crestas ampulares, que contienen en
su interior neuroepitelio especializado, con células ciliadas
(o pilosas); el extremo de los cilios está cubierto por una
cúpula de material gelatinoso en forma de prominencia
piramidal, creada para interceptar y detectar la dirección
de la endolinfa desplazada con los movimientos
(movimientos angulares) durante el giro de la cabeza.
En el utrículo y el sáculo se encuentran las máculas o
membranas otolíticas, llamadas así por contener otolitos,
también llamados «otoconias», localizados en la supericie
de la membrana gelatinosa. Esta membrana cubre los
estereocilios y los cinocilios, o kinocilios, estimulados por
la gravedad y el movimiento lineal de los otolitos.

tros que constan de filamentos paralelos de actina. Esta polarice; después, cuando el cilio se flexiona hacia el cilio
última se encuentra recubierta por diversas isoformas pequeño, cierra los puntos de unión de los estereocilios
de miosina. Adyacente a los estereocilios altos de cada y la célula se hiperpolariza.
célula pilosa, se encuentra un solo cilio muy especial,
Las células pilosas tienen sinapsis en su polo basal con
llamado «cinetocilio», que está constituido por nueve
neuronas aferentes y eferentes (fig. 9-5).
pares de microtúbulos periféricos circundantes y un par
de microtúbulos centrales unidos por brazos de dineína. Cuando una célula se estimula mecánicamente (por
Este cinetocilio no es móvil, a diferencia de los otros flexión de la cresta ampular), se libera una sustancia
cilios móviles que se encuentran en otras partes del química (neurotransmisor) que regula la actividad eléc-
92 organismo (fig. 9-4). trica de las neuronas aferentes.
Se piensa que su función radica en inducir la polarización Los cinetocilios de la cresta ampular del conducto hori-
de los estereocilios a los cuales está conectado en puntos zontal se orientan hacia el lado utricular (es decir, hacia
de unión, desde la fila más corta hasta la más alta. La el vestíbulo) durante la estimulación, lo cual produce
flexión en la dirección del cilio más alto abre los puntos un flujo endolinfático «ampulopetal». En contraste,
de unión provocando la entrada de iones de calcio y los cinetocilios de los conductos semicirculares supe-
potasio (K+ y Ca2+). Esto ocasiona que la célula se des- rior y posterior se orientan hacia el lado del conducto
produciendo un flujo endolinfático ampulofugal. En
respuesta, las neuronas eferentes originadas en el tallo
cerebral hacen contacto con la célula pilosa para regular
la amplificación de las señales neurales que vienen del
cerebro (fig. 9-6).
Como ya se ha mencionado, cuando un laberinto ves-
tibular origina una respuesta excitatoria, el del lado
opuesto, a su vez, origina una reacción inhibitoria. Esta
información simultánea se integra en el tallo cerebral
para controlar el equilibrio.
Los otros dos organillos que integran el sistema ves-
tibular son las máculas del utrículo y el sáculo, llamadas
también «órganos otolíticos». Los órganos otolíticos
(al igual que los conductos semicirculares) funcionan
FIGURA 9-4 en formato par, por su ubicación en cada laberinto de
Imagen de microscopia electrónica que muestra la ámpula, o ampolla, de
un conducto semicircular cerca de su unión con el utrículo (de cobayo). sus correspondientes oídos internos. Las dos máculas
La formación anatómica vertical, que se proyecta en el centro del espacio utriculares se encuentran aproximadamente en el plano
ampular, es la cresta que se lexiona con el desplazamiento inercial de la horizontal, y las dos máculas saculares se encuentran
endolinfa, despolarizando así las células ciliadas que envían el estímulo a en el plano vertical, con una angulación aproximada de
través de las neuronas aferentes. (Tomado de De Weesse DD, Saunders WH. 30° hacia adentro, respecto al plano sagital de la base
Tratado de otorrinolaringología. 4.ª ed. México, D. F.: Interamericana; 1974.) del cráneo.
CAPÍTULO 9
Vér tigo

FIGURA 9-5
La célula pilosa tiene decenas de estereocilios
acomodados en ilas según su tamaño. Detrás del
estereocilio más largo se encuentra un solo cinetocilio, con
una dilatación bulbosa en su extremo distal, conectado
con los estereocilios a través de conductos transductores.
La neurotransmisión de las células pilosas a las neuronas
aferentes ocurre en su polo basal. Los conductos de voltaje
son regulados por calcio en la membrana basolateral de
la célula pilosa, y dan forma a la respuesta eléctrica de la
célula provocada por el estímulo mecánico. (Tomado
de Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento. En: Rodríguez
Perales MA, Saynes Marín FJ, Hernández Valencia G, eds.
Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. México,
D. F.: McGraw-Hill; 2009. p. 584.)

Las máculas son estructuras planas de forma ovoide Las máculas del utrículo y el sáculo tienen células ciliadas
que también están formadas por células ciliadas (pilo- ubicadas en todas direcciones (bidireccionales). Esto
sas) mecanorreceptoras, que, al igual que en las crestas permite que puedan recibir estímulos lineales de todos
ampulares, sobresalen de la superficie macular y están lados, y, en respuesta, producen señales tanto excitatorias
cubiertas por una membrana gelatinosa que contiene en como inhibitorias con los cambios en la posición de la
su superficie cristales de carbonato de calcio, llamados cabeza. Cuando ocurre una deflexión cefálica prolongada
«otoconias» u «otolitos» (fig. 9-7). en una determinada posición, se produce un potencial
de adaptación para mantener el equilibrio (fig. 9-8).
Las otoconias tienen una densidad mayor que la del
agua y, por ello, cuando la cabeza experimenta un movi- El oído interno a través del utrículo y el sáculo envía
miento lineal (hacia adelante o atrás, hacia arriba o información respecto de la posición de la cabeza al cere-
hacia abajo, o de izquierda a derecha), las membranas bro y a la médula espinal, retransmitiendo cambios en la 93
otolíticas de ambos laberintos se deslizan, por la acción orientación a la musculatura antigravitatoria. Estos refle-
de la gravedad, haciendo que la punta de los estereocilios jos vestibuloespinales son importantes para mantener la
se doble o flexione, originando con ello la liberación de postura, el equilibrio y el tono muscular en reposo. El
neurotransmisores necesarios para que ocurra la des- cerebelo regula también estos efectos.4
polarización y se transmitan las señales por las neuro-
Cuando se estimula el utrículo o los conductos semi-
nas aferentes al cerebro, igual que sucede en las crestas
circulares, se producen —como ya se ha dicho— reac-
ampulares.
ciones determinadas y definidas. Cuanto mayor sea la
Esta información hace «sentir» o detectar la acción de estimulación, tanto más violentas serán las respuestas.
la gravedad (aceleración lineal). La recuperación del Las reacciones más importantes son el nistagmo y el
movimiento de flexión de los estereocilios altos hacia vértigo. Las náuseas, el vómito y la sudoración fría que
los más cortos ocasiona que los conductos transductores acompañan a los estímulos severos se presentan porque
se cierren y la célula se hiperpolarice, igual que sucede el núcleo dorsal motor del décimo par craneal está loca-
también en las crestas ampulares. lizado cerca del núcleo vestibular, en el tallo cerebral.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 9-6
Regulación de la actividad de una ibra nerviosa aferente por la
delexión del haz de estereocilios. Los cilios de la célula pilosa
son lexionados en la dirección del cilio más largo, por la
corriente de la endolinfa, lo cual origina la despolarización de la
célula pilosa, abriendo los canales de calcio y provocando un
incremento en su velocidad. El movimiento de recuperación de
los cilios, en el sentido contrario, provoca la hiperpolarización
y cierra los canales con disminución del calcio. También se
ocasiona una disminución de la velocidad del movimiento
ciliar por inhibición. (Tomado de Lalwani AK. Diagnóstico y
tratamiento. En: Rodríguez Perales MA, Saynes Marín FJ,
Hernández Valencia G, eds. Otorrinolaringología y cirugía de
cabeza y cuello. México, D. F.: McGraw-Hill; 2009. p. 585.)
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

FIGURA 9-7
Imagen de microscopia electrónica de los estereocilios y las otoconias. En el utrículo y el sáculo se encuentran los organillos llamados «máculas» o
«membranas otolíticas». Las dos máculas utriculares se encuentran aproximadamente en el plano horizontal, y las dos máculas saculares se encuentran
en el plano vertical, con una angulación aproximada de 30° hacia dentro con respecto al plano sagital de la base del cráneo. Las máculas son estructuras
planas de forma ovoide que también están formadas por células ciliadas (pilosas) mecanorreceptoras, que, al igual que en las crestas ampulares,
sobresalen de la supericie macular y están cubiertas por una membrana gelatinosa que contiene en su supericie cristales de carbonato de calcio
llamados «otoconias» u «otolitos».

FIGURA 9-8
Organización y isiología de la mácula. Las máculas de
los órganos otolíticos hacen posible «sentir» la gravedad
94 (aceleración lineal). Cuando la cabeza se inclina de un
lado a otro, la gravedad ocasiona una fuerza de cizalla
entre la membrana otolítica y la supericie de la mácula.
Esto da lugar a una lexión de los estereocilios que
origina que los conductos transductores se abran y se
produzca la despolarización de la célula pilosa. (Tomado
de Lalwani AK. Diagnóstico y tratamiento. En: Rodríguez
Perales MA, Saynes Marín FJ, Hernández Valencia G, eds.
Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. México,
D. F.: McGraw-Hill; 2009. p. 586.)

FISIOPATOLOGÍA La alteración funcional de cualquiera de las partes o

sistemas arriba mencionados puede producir mareo e
La subjetiva orientación del cuerpo en el espacio está inestabilidad en el equilibrio, pero el verdadero vértigo
controlada por un complicado conjunto de sistemas (sensación objetiva o subjetiva de rotación o giro) solo
que incluye:7 se produce cuando existe una alteración funcional
• Los globos oculares y sus músculos. del sistema vestibular, formado por los conductos
• El sistema propioceptivo. semicirculares, utrículos y sáculos (órganos terminales
• El laberinto posterior. del equilibrio), los nervios vestibulares (división del
• Los nervios vestibulares del VIII par craneal. VIII nervio craneal) y el núcleo vestibular del tallo
• El núcleo vestibular del tallo cerebral. cerebral.7
• Las vías neurales desde el núcleo vestibular al cerebro
medio y al lóbulo temporal (fascículo longitudi-
nal medial).
Sistema vestibular
• El mecanismo de coordinación en el cerebelo. Este puede dividirse en aparato vestibular y núcleos ves-
• El tracto vestibuloespinal (médula espinal). tibulares centrales. El primero, dentro del oído interno,
• Las fibras aferentes que se originan en los músculos y detecta el movimiento y la posición de la cabeza, y trans-
tendones y se desplazan por el tracto vestibuloespinal. duce esta información a una señal neural. Los segundos
CAPÍTULO 9
Vér tigo

se ocupan principalmente de conservar la posición de la TABLA 9-1 Diferencias entre el nistagmo de

cabeza en el espacio. Los haces nerviosos que descienden origen central y el nistagmo de origen periférico
desde estos núcleos median los ajustes de la cabeza sobre
el cuello y de la cabeza sobre el cuerpo. Nistagmo Nistagmo
Características central periférico

Transmisión de los estímulos al sistema Latencia No Sí

Fatiga No Sí
nervioso central Síntomas vagales Pocos Muchos
En el ganglio vestibular están situados los cuerpos celu- Dirección Cambiante Fija
lares de las 19.000 neuronas que inervan las crestas y las Duración Larga Corta
máculas a cada lado. Cada nervio vestibular termina en
el núcleo vestibular ipsolateral:8
• Las fibras de los conductos semicirculares terminan • Nistagmo vertical: que se manifiesta en el plano
principalmente en las divisiones superior y media del sagital.
núcleo vestibular, y se proyectan a los núcleos que • Nistagmo pervertido: que es cualquier desviación de
controlan el movimiento ocular. la respuesta esperada.
• Las fibras provenientes del utrículo y el sáculo se pro- • Nistagmo variable: que es aquel que presenta una
yectan predominantemente en la rama lateral (núcleo dirección diferente en cada ojo.
de Deiters) del núcleo vestibular y después establecen • Nistagmo de posición: que es el que aparece en los
proyecciones con la médula espinal (fascículo ves- cambios de posición de la cabeza.
tibuloespinal lateral). • Nistagmo espontáneo: que ocurre sin que exista
estimulación.
Los núcleos vestibulares se proyectan al tálamo y, • Nistagmo provocado: que es el producido por una
desde allí, a dos partes de la corteza somatosensitiva estimulación artificial.
primaria. Las conexiones ascendentes de los núcleos • Nistagmo de primer grado: que aparece únicamente
de los pares craneales en gran parte se ocupan de los cuando los ojos miran solo en la dirección del com-
movimientos oculares. Si el sistema vestibular, los glo- ponente rápido.
bos oculares y el sistema propioceptivo están intactos, • Nistagmo de segundo grado: que es el que aparece
nuestra orientación en el espacio y nuestro equilibrio cuando los ojos miran hacia el frente. 95
serán estables, porque son los sistemas que controlan • Nistagmo de tercer grado: que es el que aparece
el equilibrio. cuando los ojos miran en la dirección del compo-
En resumen, el equilibrio es una interacción compleja nente lento.
entre la información de entrada desde el oído interno,
los ojos y la musculatura corporal incluyendo la de la El nistagmo espontáneo es la indicación de la existencia
columna cervical. Estas señales se integran en el tallo de un proceso patológico en el sistema vestibular (esta-
cerebral, el cerebelo y la corteza cerebral. tocinético). El nistagmo vertical y el nistagmo diagonal
indican frecuentemente lesiones del SNC. El nistagmo en
diferente dirección en los dos ojos es siempre indicativo
Nistagmo de lesión en el SNC.
El nistagmo es un movimiento repetitivo de ambos ojos
Los nistagmos de primero y segundo grado se consi-
que no debe presentarse en situaciones normales. Las
deran normales después de la estimulación artificial.
alteraciones del laberinto y algunos trastornos del SNC
El nistagmo de tercer grado siempre se considera
producen nistagmo, por lo tanto, es muy importante
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anormal, excepto en caso de que se haya estimulado

estudiar si existe nistagmo y de qué tipo.
excesivamente.
El nistagmo se define como oscilaciones involuntarias,
Para diferenciar las características entre el nistagmo de
de repetición rítmica, de uno o ambos ojos, en alguna
origen central y el de origen periférico, véase la tabla 9-1.
o en todas las posiciones de mirada. El movimiento
puede ser horizontal, vertical, rotatorio, oblicuo o una
combinación de estos. Se presenta con un movimiento ESTUDIO DEL VÉRTIGO
lento del ojo en una dirección, seguido a continuación por
De inicio, es imperativo elaborar una buena historia
un movimiento rápido compensador en la direc-
clínica. Hay que descartar algunas patologías sistémicas
ción opuesta. Las variedades de nistagmo se definen con
que producen vértigo o mareo, como la diabetes melli-
diversos términos. Los más usados son:9
tus, la hipertensión, enfermedades cardiovasculares o
• Nistagmo horizontal: que se manifiesta en el plano neurológicas. La exploración física general debe incluir
horizontal. una exhaustiva exploración otorrinolaringológica y
• Nistagmo rotatorio: que se manifiesta en el plano otoneurológica en busca de nistagmo, alteraciones del
frontal. equilibrio o lesiones de los pares craneales.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

Es muy importante investigar el inicio y la duración del será establecer si el vértigo es de origen periférico o de
vértigo porque son significativos para el diagnóstico origen central:
etiológico:
• Vértigo periférico: se origina en el sistema vestibular
• Si el vértigo se desencadena con los movimientos (oído interno). Es de intensidad grave: el paciente
cefálicos o corporales, de forma episódica paroxís- tiene la sensación de que él está girando o de que
tica y con una duración fugaz, de segundos, lo más su entorno gira. La duración de los ataques es de
probable es que corresponda a un vértigo postural minutos, horas o días (según la enfermedad que lo
paroxístico benigno (VPPB). origina). Se acompaña de nistagmo espontáneo y
• Cuando el vértigo es intenso con una duración de se presentan síntomas neurovegetativos (náuseas,
horas y se acompaña de hipoacusia neurosensorial vómito, palidez, sudoración fría, etc.). El paciente
fluctuante y acúfenos, acompañado de náuseas y casi nunca pierde la conciencia.
vómito, es probable que corresponda a una enfer- • Vértigo central: se origina en el SNC. El vértigo
medad de Ménière (llamada también «hidrops labe- es de intensidad moderada y la sensación es más
ríntico»). parecida a la inestabilidad en el equilibrio. Su pre-
• El vértigo intenso, sin hipoacusia, con náuseas, que sentación es insidiosa. Los ataques vertiginosos
dura días y en el que no hay síntomas de alteración duran semanas. En ocasiones, no hay nistagmo
en el SNC, generalmente corresponde a una neuritis aparente.
vestibular secundaria a una infección viral.
• El vértigo súbito con duración de minutos o días, en Boies10 clasifica el vértigo de acuerdo con su etiología
adultos, que se asocia con desequilibrio al deambular, para proporcionar una guía que ayude al diagnóstico
disartria, síntomas neurovegetativos, debilidad y otros diferencial:
síntomas neurológicos, generalmente se debe a un
1. Ojo:
vértigo de origen central secundario a un accidente
a. Errores de refracción.
cerebrovascular.
b. Glaucoma simple.
2. Sistema propioceptivo:
La mayoría de las patologías que producen vértigo pue-
a. Alcoholismo crónico.
den ser sospechadas con una buena historia clínica. Si
b. Diabetes.
la enfermedad afecta a un oído o el sistema vestibular,
c. Tabes dorsal.
el paciente tendrá vértigo, nistagmo y el equilibrio será
96 d. Vértigo cervical.
alterado. En síntesis, cualquier patología que cause dis-
3. SNC:
minución unilateral de la función vestibular causará
a. Trastornos circulatorios: insuficiencia vertebro-
vértigo. Entonces, lo primordial para el diagnóstico es
basilar, hipotensión postural, anemia.
establecer en qué sistema vestibular (izquierdo o dere-
b. Infección.
cho) está disminuida la función.
c. Tumores.
La función vestibular se mide mediante «pruebas» d. Migraña.
calóricas. Estas consisten en irrigar ambos oídos, con la e. Traumatismo.
membrana timpánica íntegra (a través de los conductos f . Epilepsia (pequeño mal).
auditivos externos), con agua fría a 30 °C y agua caliente g. Exposición a tóxicos.
a 44 °C (7 °C por debajo y por encima de los 37 °C, la 4. Psiconeurosis (síncope simple).
temperatura corporal normal). Estas pruebas provocarán 5. Vértigo de origen otológico:
nistagmo horizontal rotatorio con una duración de 1 a. Asociado con otitis media aguda.
a 3 min en los laberintos normales. Comparando la b. Asociado con otitis media crónica (colesteato-
duración del nistagmo de cada oído, podemos saber ma).
cuál de ellos está menos activo (hiporreflexia), lo cual c. Postraumático: contusión laberíntica, fractura
significa que es el laberinto afectado. del hueso temporal.
d. VPPB.
El estudio es completado con la audiometría, la elec-
e. Vértigo vestibular súbito: neuronitis vestibular.
tronistagmografía, y la exploración de los pares craneales
f. Neurinoma del acústico.
y neurológica. Cuando se sospechan tumores, son muy
g. Hidrops endolinfático:
útiles los estudios de imagen como la resonancia mag-
– Enfermedad de Ménière.
nética (RM) con medio de contraste (gadolinio).
– Alérgico.
– Luético.
6. Vértigo inespecífico.
CLASIFICACIÓN DEL VÉRTIGO
Cada enfermedad que produce vértigo tiene una fisio- A continuación describiremos brevemente solo las pato-
patología específica relacionada con la etiología. Para su logías vertiginosas más frecuentes, siguiendo la clasifica-
estudio y tratamiento correcto, la prioridad del médico ción de síndromes periféricos y centrales.
CAPÍTULO 9
Vér tigo

SÍNDROMES VERTIGINOSOS el paciente sentado, se acuesta súbitamente al paciente,

con la cabeza colgando 30° y en posición lateral de uno y
PERIFÉRICOS11 otro lado), con el fin de comprobar las características del
Neuronitis vestibular nistagmo —horizontal, vertical o rotatorio— en el canal
semicircular afectado, que producirán nistagmo cuando
Es la causa más común de vértigo agudo, con una inci- es estimulado por el desplazamiento de la endolinfa con
dencia de 170 casos por 100.000 personas. Su etiología los movimientos posturales.
se atribuye a una infección viral por el virus del herpes
simple. La infección afecta al ganglio y los nervios ves- Para el control de las náuseas y el vértigo, se da trata-
tibulares del VIII par craneal, disminuyendo su función miento médico sintomático por períodos cortos. Even-
(oído afectado), y esto causa el desequilibrio. El vértigo tualmente, en los casos crónicos, cuando la sintomato-
es intenso e incapacitante, dura semanas. Los medi- logía no cede a la rehabilitación postural laberíntica, se
camentos antivirales no han probado ser útiles en el requiere cirugía (neurectomía del nervio singular de la
tratamiento; son útiles los antieméticos, los inhibidores cresta ampular afectada).
laberínticos y los corticoides, por un período corto, para
facilitar el proceso de compensación vestibular central. Enfermedad de Ménière
Es una enfermedad del oído interno, típicamente carac-
Vértigo postural paroxístico benigno terizada por la tríada sintomatológica: vértigo, acúfenos
El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) es la cau- (tinnitus) e hipoacusia sensorial fluctuante. Generalmen-
sa más frecuente de vértigo periférico. Es un cuadro verti- te, es unilateral, pero en un 25% de los pacientes puede
ginoso vestibular periférico endolaberíntico, laberíntico ser bilateral. En la mayoría de los casos la etiología es
puro, porque no tiene participación coclear. Fue descrito idiopática, pero en algunos casos se sospechan patologías
inicialmente por Barany en 1921. Su etiología puede ser autoinmunes, infecciosas, alérgicas e incluso hereditarias.
postraumática o idiopática. Los síntomas típicos son un La enfermedad es también llamada «hidrops laberíntico»
vértigo de corta duración (segundos o pocos minutos) porque se atribuye en la fisiopatología un desequilibrio
que se presenta con los cambios posturales de la cabeza en la homeostasis de la endolinfa (alteraciones en las
o el cuerpo, y deja una sensación de desequilibrio entre concentraciones de sodio y potasio). Cuando existe un
los episodios vertiginosos. Para explicar la fisiopatología, aumento del líquido endolinfático en el laberinto mem-
se han acuñado términos como «cupulolitiasis» (Schuck- branoso (hidrops), el paciente percibe una sensación de
plenitud en el oído interno, con un incremento de los 97
necht),12 que involucra a las otoconias que, por alguna
razón (frecuentemente en un traumatismo cervical o acúfenos y una disminución de la audición. Cuando la
cefálico), se desprenden de la membrana otolítica del presión del hidrops sigue aumentando, se presenta un
utrículo y se adhieren a la cúpula de la cresta ampular, intenso vértigo asociado a los síntomas neurovegetativos
provocando su excitación. Cuando se sospecha que las y desequilibrio, que incapacitan al paciente.
otoconias flotan en la endolinfa de los canales semicir-
culares, se utiliza el término «canalitiasis». El canal más SÍNDROMES VERTIGINOSOS
afectado, en el 90% de los casos, es el canal posterior.
El tratamiento es la rehabilitación con ejercicios pos- CENTRALES
turales, recostando al paciente en posición de decúbito Migraña vestibular
dorsal y lateral en ambos lados, con la cabeza colgando
a 30°, para facilitar la reposición de los otolitos en el Los pacientes con migraña, en un 25% de los casos, tie-
canal correspondiente —en el posterior o en el lateral— nen intolerancia a los movimientos durante las crisis,
(maniobra de Epley Semont). Se inician en el consultorio con sensación de mareo, más que vértigo verdadero.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y el paciente los deberá continuar en su casa, varias veces Afecta al 10% de los hombres y al 30% de las mujeres.
al día, hasta que desaparezcan los síntomas, que son Los síntomas van de moderados a intensos y la duración
característicamente paroxísticos y posturales. puede ser de minutos hasta 3 días. La fisiopatología de
la migraña asociada a síntomas vestibulares (migraña
La repetición de estímulos, varias veces, mediante los
vestibular) no ha sido completamente comprendida.
ejercicios posturales, colocando la cabeza hacia el oído
Existe una teoría que considera la posibilidad de un
afectado y en posición lateral y en decúbito dorsal, causa
factor hereditario en el cual un gen (CACNA1A) trans-
«fatiga» del neuroepitelio e inhibe la aparición del ata-
mite una alteración en los canales de calcio neuronales,
que. Pasado algún tiempo, los vértigos pueden de nuevo
que produce migraña asociada a ataxia episódica.12
presentarse durante algunas semanas. Si el VPPB dura
más de 3 o 4 meses, deberá efectuarse una RM encefálica
para descartar otras patologías del SNC.13 Isquemia transitoria
El diagnóstico es esencialmente clínico. Se confirma con Son ataques súbitos de insuficiencia circulatoria en los
las clásicas pruebas posicionales de Dix-Hallpicke (con cuales se reduce el flujo sanguíneo a causa de arritmias
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

cardíacas o trombos plaquetarios. En el 75% de los La sintomatología está en relación con el tamaño
casos corresponden a la circulación del sistema verte- del tumor y su localización: intracanalicular (dentro
brobasilar. Los síntomas neurológicos son aislados o del canal del conducto auditivo interno [CAI]) o extra-
focalizados y se presentan desequilibrio, diplopía y canalicular (fuera del CAI). El síntoma inicial son los
debilidad. acúfenos, seguido por la hipoacusia unilateral de per-
cepción (sensorial) progresiva. Finalmente, se presen-
Enfermedades cerebrovasculares tan los síntomas vestibulares (vértigo y desequilibrio).
Al inicio pueden simular un VPPB o una enfermedad
Los accidentes vasculares cerebrales son una causa muy de Ménière, por lo que son necesarios los estudios de
frecuente de muerte y/o discapacidad en los adultos. El imagen (RM encefálica, con contraste [gadolinio]) y el
sistema circulatorio vertebrobasilar irriga al cerebro, estudio otoneurológico y neurológico para establecer el
el cerebelo y el oído interno (audición y equilibrio). diagnóstico correcto.
El infarto cerebeloso puede originar vértigo agudo
aislado, aun sin otros daños neurológicos, excepto Cuando el tamaño del tumor aumenta, afecta al nervio
que el paciente con infarto cerebeloso es incapaz de facial (VII par), al nervio motor ocular externo (VI par) y
deambular sin soporte (apoyo o bastón) durante la al nervio trigémino (V par). En los casos avanzados, por
fase del vértigo agudo. Además del vértigo, puede exis- compresión, también afecta al IX, X, XI y XII pares cranea-
tir hipoacusia, por los problemas circulatorios cen- les, incluido el cerebelo, causando un síndrome cerebeloso
trales, periféricos o ambos. La evaluación clínica debe que se manifiesta con ataxia, alteraciones del tono mus-
dirigirse a identificar la etiopatogénesis y establecer el cular, sinergia, dismetría, adiadococinesia y fatiga facial.
tratamiento específico.
RESUMEN
Esclerosis múltiple El vértigo es un síntoma que se presenta en un gran
Es una enfermedad inflamatoria autoinmune y desmieli- número de patologías y es motivo de frecuentes consul-
nizante del SNC que se presenta generalmente entre los tas al médico y de visitas al servicio de urgencia de los
20 y los 40 años. Los procesos inflamatorios duran al hospitales.
inicio horas y después semanas o meses. El vértigo o el Una historia clínica completa, con una adecuada explo-
mareo se presentan en un tercio de los pacientes, durante ración otorrinolaringológica y neurológica, permite al
98 el curso de la enfermedad. En ocasiones, el vértigo se médico elaborar un diagnóstico presuntivo que podrá
parece al de la neuritis vestibular. ser corroborado con las pruebas complementarias (estu-
Los síntomas están asociados a alteraciones oftalmo- dios audiométricos, estudios de función vestibular) y de
lógicas (neuritis óptica, disfunción del nervio motor imagen: tomografía computarizada o RM con contras-
ocular), neuralgia trigeminal, mielopatías, ataxia y te (gadolinio) cuando se quieren descartar neoplasias
disfunción de la vejiga. Los síntomas se presentan en intracraneales.
diferentes momentos y no todos al mismo tiempo. La
RM y el análisis del LCR son útiles para establecer el
diagnóstico.

Neurinoma del acústico

El nombre «neurinoma del acústico» fue introducido en
1910 por Verocay14 y ha persistido hasta la actualidad,
pero en sentido estricto el nombre correcto sería el de
«schwannoma de la rama vestibular del VIII par craneal»,
porque el tumor proviene de las células de Schwann del
nervio vestibular, y no de la rama acústica o coclear. Es
un tumor benigno, infrecuente (1 por 100.000 habi-
tantes), de lento crecimiento, que origina hipoacusia
neurosensorial unilateral y acúfenos (tinnitus) lentamen-
te progresivos. Inicialmente, no se presenta el vértigo,
solo lo hace después de que el tumor ha crecido y se
expande hasta el ángulo pontocerebeloso y el cerebe-
lo, y es incompatible con la vida porque distorsiona el MAPA CONCEPTUAL
tronco cerebral interfiriendo en la irrigación sanguínea Control del equilibrio. El cerebelo y la corteza cerebral ejercen control
y la circulación del LCR, produciendo hidrocefalia e sobre la integración sensitiva y el proceso del control motor que ocurre
hipertensión intracraneal. predominantemente en el tallo cerebral.
CAPÍTULO 9
Vér tigo

Lo primordial es establecer si el vértigo es de origen Bibliografía

periférico (en el sistema vestibular del oído interno) o
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o la hipoacusia que en algunos casos se presentan, 13. Kim GW, Baloh RW. Clinical spectrum of episodic ataxia type 2.
Neurology 2004;62(1):17-22.
son la base para el diagnóstico, el cual será corrobo- 14. Gil-Carcedo LM. Síndromes vestibulares periféricos endolaberín-
rado con pruebas complementarias específicas para ticos. En: Gil-Carcedo LM, ed. Otología. México, D. F.: Editorial
cada caso. Médica Panamericana; 2007. p. 361.
99
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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SECCIÓN II
Fisiopatología
de los signos
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CAPÍTULO 10

Edema
Raul A. Uribe Olivares

INTRODUCCIÓN la anasarca como edema masivo o generalizado, y el

hidrotórax y la ascitis se consideran formas localizadas
En 1882, Heinrich Quincke (1842-1922) publicó un especiales de edema.
artículo sobre el edema localizado agudo en la piel y
las mucosas faríngeas en el que expuso el resultado de Se debe prestar debida atención al paciente que comu-
sucesivas observaciones de los síntomas típicos y las dife- nica dificultad para calzarse, «hinchazón» de piernas,
rencias con otros síndromes; si bien no fue el primero, sí sobre todo por las tardes, o un anillo que presiona más
fue el más preciso y completo de su tiempo. de lo normal, estos datos pueden determinar la presencia
de edema.
En 1896, Ernest Starling describió el rol de las presio-
nes hidrostáticas y coloidosmóticas (también llamadas
oncóticas y actualmente más conocidas como «fuerzas
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
de Starling»), en las que se demuestra el intercambio La principal función del intercambio capilar es el trans-
de líquido a través de las membranas de los capilares porte de moléculas nutricionales a los tejidos y la excre-
en función de presiones equilibradas en los espacios ción de los desechos. Anatómicamente, las arterias y
celulares, con lo cual el angioedema que había observado las venas tienen varios tamaños que se adecuan a los 103
Quincke tendría una explicación años más tarde.1,2 tipos de moléculas que se encargan de intercambiar. La
El agua constituye el líquido más abundante en el mayoría de las veces los capilares son cortos y tienen un
organismo y representa alrededor de un 60% del peso tamaño aproximado de 0,25 a 1 µm, con las fibras mus-
corporal total; de ese porcentaje, un 40% corresponde culares en dirección natural con el flujo sanguíneo; están
al líquido intracelular, y un 20%, al líquido extracelu- formados por una capa de células endoteliales escamosas
lar, el cual se subdivide en plasma y líquido intersticial. planas que mide alrededor de 10-30 µm y cuyo extremo
Cuando se presenta alguna alteración en los porcentajes puede disminuir su grosor hasta 0,2 µm o menos. El
de cada espacio, sumada a una disfunción tisular y de la diámetro de la luz de un capilar varía entre los 8 y los
vasomotilidad, aparece el edema. 10 µm, tamaño suficiente para permitir el intercambio
molecular.1,3-5
La mayor parte del líquido que se filtra desde los extremos
CONCEPTO arteriales de los capilares sanguíneos fluye entre las
«Edema» procede del griego oidema, que significa «hin- células y es reabsorbido hacia los extremos venosos de
chazón». Es un signo que aparece en muchas enferme- los capilares sanguíneos. Una décima parte del líquido
dades y se manifiesta como una hinchazón de los tejidos entra en los capilares linfáticos y vuelve hacia la sangre
blandos, debido a la acumulación anormal de líquido a través del sistema linfático (fig. 10-1). Esto es de suma
en el compartimento intersticial o espacio tisular trans- importancia, ya que las sustancias de alto peso molecu-
celular, este puede aumentar varios litros antes de que lar, como las proteínas, no pueden ser reabsorbidas des-
sea evidente. de los tejidos de ninguna otra forma, lo cual es posible
gracias a las válvulas que se encuentran en los extremos
Se denomina «edema» a la presencia excesiva de líqui-
de los capilares linfáticos terminales y en el recorrido de
do en el espacio intersticial, en estrecha relación con
los vasos mayores hasta el punto en que se vacían a la
el aumento de volumen en el tejido blando, debido al
circulación sanguínea.6
desequilibrio entre las presiones capilares y tisulares, que se
hace notorio dentro de las primeras 72 h, puesto que Los vasos de intercambio son los capilares (con diáme-
necesita aumentar hasta 70 veces su filtración normal, ya tro de 4-8 µm) y las vénulas poscapilares (de 15 µm), y
sea por un mecanismo de daño, obstrucción o alteración poseen pericitos, pero no musculatura lisa. Algunos inter-
de la micro- o macrocirculación. Definimos entonces cambios pueden realizarse parcialmente en las arteriolas,

PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

través de la superficie endotelial, como el O2 y el dióxido

de carbono (CO2). Las sustancias polares difunden más
lentamente (a excepción del agua), lo que se realiza a
través de los espacios transcelulares y las fenestraciones
del endotelio. Otro factor es el tamaño de la molécula
y es inversamente proporcional a su peso molecular.
La temperatura también es un factor, aunque de
menor importancia, pues en condiciones fisiológicas
no varía.1
Las dimensiones de los espacios paracelulares y de las
fenestraciones no tienen mayor influencia, pues existe
una barrera glucoproteica electronegativa, el glucocálix,
que impide el paso de partículas negativas como la albú-
mina y otras proteínas electronegativas.
FIGURA 10-1
Esquema de la microcirculación. La superficie de intercambio varía dependiendo del
número de capilares abiertos. Cuando aumenta el flujo
como el oxígeno (O2). Poseen una sola capa de células capilar y, por lo tanto, el número de capilares abiertos,
endoteliales, que funciona como una barrera semiper- aumenta la superficie de intercambio y la difusión.1,8
meable que limita el paso de macromoléculas y células de
la sangre, pero permite el intercambio de agua y solutos Si la velocidad de difusión es muy alta (como es el caso
de bajo peso molecular a través de la célula endotelial por del O2 y el CO2), la difusión no limita el intercambio,
endocitosis o por acuaporinas, o a través de los espacios pero aumenta cuando el flujo es alto. Si la velocidad
interendoteliales, que son estructuras dinámicas que puede difusión es baja, se limita el intercambio y este no
den regular su permeabilidad. Estos espacios son túneles cambia si aumenta el flujo.1,7,8
tortuosos cuya luz, de unos 20 nm, está parcialmente Los capilares pueden sufrir disminución de la velocidad
ocluida por diferentes moléculas de adhesión.7 en el intercambio debido a tres razones:8
La permeabilidad capilar está regulada por diferentes 1. El tamaño de los poros de los capilares; en la mayoría
mecanismos. El aumento del flujo sanguíneo aumenta de los capilares, el tamaño de los poros es de 6-7 nm.
104 la producción de óxido nítrico, y este aumenta la pro- Los poros de algunas membranas capilares, como las
ducción de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) sinusoides capilares hepáticas, son mayores y, por
y, por lo tanto, la permeabilidad. El péptido natriurético tanto, son mucho más permeables a las sustancias
auricular también aumenta el GMPc y la permeabili- disueltas en el plasma.
dad capilar. El factor de crecimiento del endotelio vas- 2. Las sustancias que difunden en agua y la mayor parte
cular, también denominado «factor de permeabilidad», de los electrólitos, como el sodio y el cloruro, tienen
aumenta la permeabilidad a las proteínas, en cambio, un tamaño molecular menor que los poros, lo que
la angiopoyetina 1 la reduce (como en los tumores).7,8 permite que difundan rápidamente a través de las
La barrera endotelial tiene características diferentes en paredes de los capilares. Sin embargo, las proteínas
los distintos tejidos. Existen tres tipos de capilares, lla- plasmáticas tienen un tamaño molecular algo mayor
mados «continuos», «fenestrados» y «discontinuos». Los que los poros, lo que dificulta su difusión.
capilares continuos se caracterizan porque no permiten 3. La diferencia de concentración de ambos lados de la
el paso de agua y solutos por los espacios paracelulares y membrana; cuanto mayor sea el gradiente de concen-
todo su transporte es transendotelial. Los capilares fenes- tración de una sustancia a ambos lados de la mem-
trados permiten el paso de agua y solutos polares de bajo brana capilar, mayor será su velocidad de difusión
peso molecular, presentan multitud de perforaciones de en una de las direcciones a través de la membrana.
50-60 nm de diámetro. Los capilares discontinuos pre- Por el contrario, las concentraciones de los productos
sentan espacios entre una célula y otra de unos 100 nm, metabólicos de desecho son mayores en los tejidos
por lo que son muy permeables a las proteínas.8 que en la sangre, lo que hace que se desplacen hacia
esta y sean eliminados de los tejidos.
La difusión de una sustancia (Js) desde el plasma hacia el
líquido intersticial depende de la permeabilidad a dicha La difusión está regulada también por el volumen de
sustancia (P), de la superficie de intercambio (S) y del flujo de plasma sin proteínas. Los capilares son muy per-
gradiente de concentración entre el plasma y el líquido meables para el agua y otras moléculas solubles, excepto
intersticial (Cp – Ci): para las proteínas plasmáticas. Las diferencias de presión
J s = P × S × (C p − C i ) hidrostática a través de las paredes de los capilares pro-
vocan la salida de plasma sin proteína (ultrafiltrado)
La permeabilidad depende de si el soluto es polar o hacia el intersticio. Por el contrario, la presión coloidos-
apolar. Las sustancias apolares difunden rápidamente a mótica producida por las proteínas plasmáticas (presión
CAPÍTULO 10
Edema

coloidosmótica) tiende a producir el movimiento de La presión hidrostática capilar funcional es de aproxima-

líquido por osmosis desde los espacios intersticiales damente 17 mmHg. Cuando la sangre está moviéndose
hacia la sangre. La presión hidrostática del líquido inters- por muchos capilares, la presión promedio de estos es de
ticial y la presión coloidosmótica también afectan al 30-40 mmHg en los extremos arteriales, de 10-15 mmHg
filtrado de líquido a través de la pared de los capilares. en los extremos venosos y de alrededor de 25 mmHg en
La velocidad a la que se produce el ultrafiltrado a través la zona media.
de los capilares depende de la diferencia entre la presión
La presión hidrostática de líquido intersticial es negativa
hidrostática y la presión coloidosmótica de los capilares
en el tejido subcutáneo laxo, tiene un valor aproximado
y el líquido intersticial, estas fuerzas se denominan «fuer-
de 3 mmHg.
zas de Starling» (fig. 10-2) y son cuatro:1,8
La presión coloidosmótica del plasma tiene un valor
1. Presión hidrostática capilar (PC): su función es
promedio de 28 mmHg. Esta es generada por las pro-
forzar la salida de líquido a través de la membrana
teínas plasmáticas, debido a que estas son los únicos
capilar hacia el espacio intersticial.
componentes disueltos en el plasma y en el líquido
2. Presión hidrostática del líquido intersticial (Pli):
intersticial que no atraviesan fácilmente los poros del
tiende a forzar la entrada de líquido hacia el capilar
capilar (tabla 10-1), y, como ya es sabido, solo aquellas
a través de la membrana capilar cuando la Pli es
moléculas o iones que no atraviesan los poros de una
positiva y a forzar la salida hacia el intersticio cuando
membrana semipermeable ejercen presión osmótica.
la Pli es negativa.
Estas sustancias ejercen una presión osmótica llamada
3. Presión coloidosmótica del plasma (πp): provoca
«presión coloidosmótica». Normalmente, la concentra-
osmosis de líquido hacia el interior de los capilares
ción de proteínas en el plasma tiene un valor promedio
a través de la membrana capilar.
de 7,3 g/dl. Aproximadamente 19 mmHg de presión
4. Presión coloidosmótica del líquido intersticial
coloidosmótica se deben a las proteínas con carga nega-
(πli): provoca osmosis de líquido hacia el intersticio
tiva. Esto se conoce como «efecto Donnan», que hace
a través de la membrana capilar.
que la presión coloidosmótica del plasma sea alrededor
de un 50% mayor que la debida solo a las proteínas. Las
La tasa neta de filtrado hacia fuera del capilar depende
proteínas plasmáticas están constituidas, principalmente,
del equilibrio entre estas cuatro fuerzas así como del
por una mezcla de albúmina, globulinas y fibrinógeno.
coeficiente del filtrado capilar (Kf):
Aproximadamente el 80% de la presión coloidosmótica
Filtrado = Kf × (PC − Pli − π p + π li) total del plasma se debe a la fracción de albúmina; el 105
20%, a la fracción de globulinas, y solo un pequeño por-
centaje al fibrinógeno. Hay que recordar que la presión
osmótica está determinada por el número de moléculas
disueltas en el líquido y no por la masa de las mismas.1,8
La presión coloidosmótica del líquido intersticial tiene
un valor promedio de 8 mmHg. La concentración pro-
medio de proteínas en el líquido intersticial es mucho
menor debido a que los capilares son mucho menos
permeables a las proteínas plasmáticas y las pequeñas
cantidades fugadas son reabsorbidas por los capilares
linfáticos. El sistema linfático influye en el volumen
de fluido intersticial y la presión del fluido intersticial,
ya que equilibra la cantidad de proteína intersticial, el
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escape de líquidos desde los capilares sanguíneos hacia

el intersticio y el retorno de excesos de líquido a la circu-
lación a través de los capilares linfáticos.1,3-6,9,10

TABLA 10-1 Concentraciones de masa relativa

de las proteínas plasmáticas
FIGURA 10-2
Equilibrio de las fuerzas de Starling en la microcirculación. Las fuerzas Proteína g/dl πp (mmHg)
que hacen que salga líquido desde el capilar son la presión hidrostática Albúmina 4,5 21,8
capilar (PC), 30 mmHg, y la presión coloidosmótica del líquido intersticial Globulinas 2,5 6
(πli), 8 mmHg, mientras que las fuerzas que hacen que entre líquido en Fibrinógeno 0,3 0,2
el capilar son la presión hidrostática del líquido intersticial (Pli), 3 mmHg, Total 7,3 28
y la presión coloidosmótica del capilar (πc), 28 mmHg, lo que hace una
diferencia de 7 mmHg que son drenados por el vaso linfático. πp, presión coloidosmótica del plasma.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

Intercambio de líquido a través TABLA 10-2 Causas de edema y mecanismos

de la membrana capilar involucrados
La presión capilar media en los extremos arteriales en los Causas de edema Principal mecanismo
capilares es de 15-25 mmHg más que en los extremos
Incremento de la presión de filtrado capilar
venosos, es por esto por lo que el líquido es filtrado fuera
de los capilares en los extremos arteriales, y en los extre- Alergia Vasodilatación
mos venosos vuelve a ser reabsorbido en los capilares.8 Retención de Na2+ ↑ Volumen
Infecciones bacterianas Vasodilatación
La mayor parte del líquido que se filtra desde los extremos Intoxicación Vasodilatación
arteriales de los capilares sanguíneos fluye entre las Inlamación Vasodilatación
células y es reabsorbido hacia los extremos venosos de Incremento de la presión hidrostática capilar
los capilares sanguíneos. Una décima parte del líquido
entra en los capilares linfáticos y vuelve hacia la sangre Hipertensión arterial ↑ Resistencia periférica,
vasoconstricción, ↑ gasto
a través del sistema linfático. Esto es de suma impor- cardíaco
tancia, ya que las sustancias de alto peso molecular, Obstrucción venosa:
como las proteínas, no pueden ser reabsorbidas des- Trombosis Trombo
de los tejidos de ninguna otra forma. Esto es posible He patopatías Hipertensión portal
gracias a las válvulas que se encuentran en los extremos obstructivas
de los capilares linfáticos terminales y en el recorrido de Exceso de sangre ↑ Volumen
los vasos mayores hasta el punto en que se vacían a la arterial
circulación sanguínea. Trastornos cardíacos ↓ Gasto cardíaco, ↑ volumen
Edema agudo ↓ Gasto cardíaco, ↑ volumen
de pulmón
FISIOPATOLOGÍA Embarazo Retención de Na2+
Medicación con Vasoconstricción
Los mecanismos fisiopatológicos que favorecen la bloqueadores
aparición del edema se asocian, de forma aislada o en de calcio
combinación, a:8,7,11 Insuiciencia renal Retención de Na2+
• Incremento de la presión hidrostática capilar. Insuiciencia cardíaca ↓ Gasto cardíaco, ↑ volumen

106 • Incremento de la permeabilidad capilar, con la conse- Disminución coloidosmótica plasmática (pérdida
cuente mayor salida de líquido y escape de proteínas de proteínas)
al intersticio. Hepatopatías (cirrosis) ↓ Síntesis de proteínas
• Disminución de la presión coloidosmótica capilar. Síndrome nefrótico Pérdida de proteínas
• Incremento de la presión coloidosmótica tisular, por Inanición, malnutrición ↓ Síntesis de proteínas
el incremento de la concentración de proteínas tisu- Quemaduras o lesiones Pérdida de proteínas
lares. cutáneas graves
• Disminución del retorno de líquido a la circulación Incremento de la presión coloidosmótica intersticial
general por obstrucción venosa o linfática.
Obstrucción linfática:
Filariasis Obstrucción linfática
En la tabla 10-2 se muestran las distintas causas de edema (elefantiasis)
y los mecanismos involucrados. Cáncer (linfomas, Efecto de masa sobre vasos
etc.) venosos y linfáticos
Incremento de la presión hidrostática Cirugías (resección, Lesión de vasos linfáticos
extirpación)
capilar
Esta alteración produce la salida de líquido y proteínas
del plasma hacia el intersticio debido al daño capilar, insuficiencia cardíaca, etc., lo que provoca una elevación
que puede ser externo, como un traumatismo, por alérge- en la circulación sanguínea capilar.
nos o por microorganismos, lo que puede desencadenar En la insuficiencia cardíaca se puede observar edema
la reacción inmunitaria, alterando la permeabilidad en al perderse la relación entre las fuerzas de Starling y el
la membrana capilar, y aparecen los signos de la infla- efecto Donnan, además de un aumento en las concen-
mación.1,8-10 traciones hormonales, como la arginina vasopresina
El aumento del volumen circulante y el aumento de las (AVP), que interviene en la reabsorción de agua y se
resistencias periféricas (como en la hipertensión arterial) libera al aumentarse la concentración osmótica en la
son el ejemplo más representativo. célula, la cual se ve alterada y lleva a hipernatremia y,
por ende, a edema. Algunos péptidos, como la endote-
El incremento en la presión hidrostática capilar también lina, aumentan en la insuficiencia cardíaca, provocando
es causado por la obstrucción de grandes vasos, por la hipoperfusión renal y, en consecuencia, retención de
disminución del volumen sanguíneo total, como en la sodio como consecuencia de la intensa disminución
CAPÍTULO 10
Edema

del filtrado glomerular. La reducción del gasto cardíaco y de la concentración de la hemoglobina, la reducida
provoca vasoconstricción y, por ende, hipoperfusión concentración de proteínas plasmáticas a menudo sigue
tisular. La activación del sistema nervioso simpático y persistiendo a pesar de la hemotransfusión, e incluso
del sistema renina-angiotensina es la causa de la vaso- podría disminuir más al agregar líquidos para el manejo
constricción renal, por esto último se asocia al aumen- de la hipovolemia. Como en el tratamiento de otras
to de la retención de sodio en los túbulos proximales. formas de hipovolemia, se debe procurar la pronta res-
Por ejemplo, en la insuficiencia cardíaca, se secretan tauración del volumen vascular y la reparación de la
cantidades elevadas de aldosterona como consecuencia perfusión capilar con el fin de minimizar la isquemia
de la intensa disminución del filtrado glomerular. El tisular, pero también deberá aportarse proteínas (albú-
sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) tiene mina) para evitar mayor edema.1,4,9,11
propiedades vasoconstrictoras y actúa particularmente
en las arteriolas aferentes, aparte de aumentar la resor- Incremento de la presión coloidosmótica
ción de sodio en el túbulo proximal por un mecanismo
independiente. Finalmente, todas estas acciones elevan intersticial
el volumen plasmático, con el consecuente aumento de Diversas patologías provocan acumulación anormal de
la presión hidrostática capilar.12,13 proteínas o sustancias con capacidad osmótica en el
medio intersticial, como proteoglucanos en el caso del
Incremento de la permeabilidad capilar hipotiroidismo o sustancia amiloide en la amiloidosis,
que incrementan la presión coloidosmótica tisular, con
Muchas sustancias, tanto exógenas como endógenas, la consecuente reducción del retorno de líquido a la
producen un aumento de la permeabilidad capilar circulación general.1,2,7
mediante el aumento de la expresión de acuaporinas en
la célula endotelial, con el consecuente aumento del flujo Disminución del retorno de líquido
de agua, o por el incremento de los espacios transendo-
teliales debido a la contracción de la célula endotelial y a la circulación general
aumentando el flujo de agua. Las sustancias endógenas Hay un exceso descontrolado en el transporte de líquido
son principalmente citocinas producidas como con- plasmático a los espacios celulares causado por un pro-
secuencia del proceso inflamatorio/inmunitario, tales ceso obstructivo venoso o linfático en su interior, como
como prostaglandinas, histamina e interleucinas.1,7,8 la formación de un trombo venoso o la insuficiencia de
las válvulas venosas; por la presencia de parásitos en 107
los vasos linfáticos, como en la filariasis, o por la obs-
Disminución de la presión coloidosmótica trucción extrínseca, como una neoplasia cuyo tamaño
plasmática obstruye las venas o los vasos linfáticos, con lo que se
Se pierde el equilibrio del efecto de Donnan, ya que hay dificulta el regreso a la circulación de líquido al torrente
grandes pérdidas proteicas plasmáticas, principalmente sanguíneo.1,9-12
de albúmina, como en las hepatopatías y las grandes
quemaduras provocarán disminución de la presión TIPOS DE EDEMA
coloidosmótica capilar. En la cirrosis, al alterarse el
volumen arterial y aumentarse la retención de sodio, a El edema se puede manifestar de manera localizada
menudo estas pérdidas proteicas vienen acompañadas (edema primario), ubicándose solamente en un área
de hipoalbuminemia, que es consecuencia de su menor vascular o afectando a algún órgano específico; aquí se
síntesis hepática y reduce todavía más el volumen arterial podría incluir el edema unilateral de una extremidad
eficaz, con la consiguiente activación del sistema RAA, que suele deberse a afecciones circulatorias (obstrucción
o estasis). El edema bilateral inferior o superior puede
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

los nervios simpáticos renales y otros mecanismos de

retención de agua y sodio, lo que aumenta los niveles presentarse debido a un daño en un vaso de gran calibre,
de aldosterona.1,7,8,14,15 como la vena cava. El angioedema se da como respues-
ta a un alérgeno, ya que se asocia más a inflamación
Las lesiones por quemaduras causan extravasación del de los tejidos que a extravasación de líquido, aunque
plasma dentro del tejido quemado; las lesiones por que- no es específico. El edema generalizado es aquel que
maduras extensas son hipovolémicas por naturaleza y afecta a más de una zona. La tumefacción de los tejidos
están caracterizadas por cambios hemodinámicos como blandos de la mayoría o de todas las regiones del cuerpo
los que ocurren después de una hemorragia, incluidos la suele presentarse en padecimientos como la insuficiencia
disminución del volumen plasmático, el gasto cardíaco cardíaca o las nefropatías.1,10,14
y el gasto urinario, y el incremento de la resistencia vas-
cular sistémica con reducción resultante del flujo sanguí- Como observación, podemos decir que, fisiológicamen-
neo periférico; sin embargo, en oposición a la caída del te, durante el embarazo, la aparición del edema se debe a
hematocrito en la hipovolemia hemorrágica a causa de la procesos gravitatorios debidos a la dificultad del retorno
recarga transcapilar, y a pesar del manejo con derivados venoso en la mayoría de las mujeres embarazadas, y a
sanguíneos para intentar un aumento del hematocrito procesos hormonales, ya que está relacionada con la
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

retención de sodio y agua, y puede ser secundaria a la RESUMEN

hiperestimulación estrogénica.10
La filtración neta de líquido a través de la membrana
También podemos mencionar que el edema inducido capilar se determina por el equilibrio entre las fuerzas
por fármacos es causado por ingerir medicamentos que
que tienden a forzar el líquido desde el capilar hacia los
provoquen vasoconstricción renal, aumento de sodio
espacios intersticiales (filtración) y las fuerzas que des-
y vasodilatación prolongada, entre otros. Otro tipo de
edema es el idiopático, que se produce de forma casi plazan el líquido hacia el interior del capilar (reabsor-
exclusiva en las mujeres, se caracteriza por episodios ción). Normalmente, las presiones de filtración superan
periódicos de edema. También se producen alteraciones ligeramente las presiones de reabsorción, y los vasos
diurnas del peso, con retención ortostática de sodio y linfáticos equilibran el sistema retirando el exceso de
agua, de forma que la persona pesa varios kilos más tras líquido y las proteínas de los espacios intersticiales, y
haber permanecido de pie durante unas pocas horas devolviéndolos a la sangre. El edema es la extravasación
(edema en declive), lo cual sugiere un aumento en la aumentada de líquido en el espacio intersticial, manifes-
permeabilidad capilar que parece fluctuar en intensidad; tada en los tejidos blandos, debido a un desequilibrio
algunas veces también disminuye el volumen plasmático, en las fuerzas de Starling y en el efecto de Donnan, que
con activación secundaria del sistema RAA y supresión se hace notorio dentro de las primeras 72 h. Puede ser
anómala de la liberación de AVP.1,4,5,9,11 causado por un incremento en la presión del filtrado

108

MAPA CONCEPTUAL
Fisiopatología del edema. Obsérvese que el incremento de la cantidad de líquido en el medio tisular se debe a la alteración de una o más fuerzas
de Starling, provocando el edema, el cual puede ser localizado o generalizado dependiendo de la causa.
CAPÍTULO 10
Edema

capilar, una disminución de la presión coloidosmótica 6. Latarjet M, Ruiz Liard A. Angiología. En: Latarjet M, Ruiz Liard A,
plasmática o un incremento de la presión coloidosmóti- Pró E, eds. Anatomía Humana. 4.ª ed. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 2010. p. 1001-33.
ca intersticial. El edema puede manifestarse de manera 7. Zakaria ER, Li N, Matheson PJ, Garrison RN. Cellular edema
localizada, ubicado solamente en un área vascular o regulates tissue capillary perfusion after hemorrhage resuscitation.
afectando a algún órgano en concreto, o de forma gene- Surgery 2007;142(4):487-96.
ralizada, cuando afecta a más de una zona. 8. Reed RK, Lidén A, Rubin K. Edema and fluid dynamics in connec-
tive tissue remodelling. J Mol Cell Cardiol 2010;48:518-23.
9. Kasper LD, Fauci A, Hauser LS, Longo LD, Jameson J, Loscalzo
J. Harrison. Principios de medicina interna. 19.ª ed. Madrid:
Bibliografía McGraw-Hill; 2016.
10. Goldman L, ed. Cecil Tratado de Medicina Interna. 24.ª ed. Bar-
1. Hall EJ, ed. Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 13.ª ed. celona: Elsevier; 2009.
Barcelona: Elsevier; 2016. 11. Sexton DJ. Heart Failure: Predictive Ability of Edema for Volume
2. van Gijn J, Gijselhart JP. Quincke and his oedema. Ned Tijdschr Overload. Am J Med 2013;126(6):e17.
Geneeskd 2012;156:A5238. 12. Gupta R, Wayangankar SA, Targoff IN, Hennebry TA. Clinical
3. Gartner LP, Hiatt JP. Sistema Circulatorio. Atlas de Histología. 2.ª cardiac involvement in idiopathic inflammatory myopathies:
ed. México, D. F.: McGraw-Hill Interamericana; 2006. A systematic review. Int J Cardiol 2011;148(3):261-70.
4. Schwartz S, ed. Principios de Cirugía. 7.ª ed. México, D. F.: 13. Sica DA. Edema Mechanisms in the patient with heart failure and
McGraw-Hill Interamericana; 2000. treatment options. Heart Fail Clin 2008;4(4):511-8.
5. Uray KS, Shah SK, Radhakrishnan RS, et al. Sodium hydrogen 14. Beggs CB. Venous hemodynamics in neurological disorders:
exchanger as a mediator of hydrostatic edema-induced intestinal an analytical review with hydrodynamic analysis. BMC Med
contractile dysfunction. Surgery 2011;149(1):114-25. 2013;11:142.

Fiebre
Raul A. Uribe Olivares

INTRODUCCIÓN interna. Los seres humanos mantenemos homeostática-

mente la temperatura corporal en un nivel óptimo para
El hombre es un ser homeotermo, es decir, que mantiene el metabolismo celular para que este pueda funcionar
su temperatura constante aun cuando cambie la tempe- de forma estable. La producción de calor depende del
ratura ambiental. Sin embargo, esto solo es válido para metabolismo energético. En reposo, los órganos internos
la temperatura central. Las extremidades y la piel tienen participan aproximadamente en el 56% de la forma-
un comportamiento poiquilotérmico (de temperatura ción de calor, y el músculo y la piel, en el 18%. Durante
variable). La constancia de la temperatura central solo la actividad física, la producción de calor aumenta y
es posible si se mantiene el equilibrio entre producción, la participación del músculo que participa en la pro-
captación y pérdida de calor, es decir, si se encuentra ducción de calor puede aumentar hasta el 90%. Para
termorregulado. La fiebre se debe al incremento mantener la temperatura corporal puede ser necesaria
del punto óptimo regulador de la temperatura corporal del la generación de calor adicional mediante movimientos
hipotálamo. Los estados infecciosos (bacterianos, virales, musculares (temblor o escalofríos) o mediante el con-
etc.) o no infecciosos (procesos inflamatorios como las sumo de tejido adiposo marrón (TAM). El frío libera de
enfermedades vasculares, del colágeno, traumas, neo- forma refleja noradrenalina, que actúa sobre el tejido 111
plasias, hemólisis y muchos trastornos inmunitarios) adiposo (receptores β3-adrenérgicos), estimulando la
pueden provocar fiebre, y es uno de los signos más fiables lipólisis y la expresión de la lipoproteína lipasa (LPL)
de la presencia de alguno de ellos; probablemente sea el y de la termogenina. Esta última actúa en el transporte
parámetro clínico más utilizado.1,2 de iones de hidrógeno (H+) en la membrana mitocon-
drial interna provocando el cortocircuito transitorio del
CONCEPTO gradiente de H+, con desacoplamiento entre la cade-
na respiratoria (que genera calor) y la producción de
«Fiebre», una palabra pequeña pero muy polémica, se trifosfato de adenosina (ATP). El calor producido es
refiere a la elevación de la temperatura corporal por absorbido por la circulación sanguínea y distribuido
encima de los 38 °C. Debemos tener en cuenta varios por convección a la superficie corporal. Esta corriente
puntos, ya que la temperatura corporal puede variar térmica interna (CTI) solo es posible si la temperatura de
ligeramente en aproximadamente 1 °C en función del la piel es menor que la temperatura central. La perfusión
momento en que se tome; por ejemplo, encontraremos de la piel es decisiva para la propagación del calor hacia
pequeñas variaciones dependiendo del tiempo, ya sea la superficie cutánea.2-6
por la mañana o durante la tarde, todo esto debido al
reloj biológico, el ciclo menstrual, si se está realizando En la pérdida de calor, corriente térmica externa (CTE),
ejercicio, la edad, etc. Es importante abordar este tema participan los siguientes mecanismos (fig. 11-1):
porque la fiebre es indicio de innumerables enfermeda- • Radiación del calor: la cantidad de calor que se pier-
des graves y ataca a los grupos más susceptibles, como de por radiación depende, entre otras cosas, de la
los menores de 3 meses de edad y los ancianos; además, temperatura del cuerpo radiante. Esto es válido para
es una de las principales causas por las cuales se acude la superficie cutánea y para las personas y objetos a su
al médico. Se abordará qué la causa, cómo la causa y alrededor. Si estos están más calientes que la piel, el
por qué la causa. cuerpo capta las radiaciones de calor procedentes de
ellos y, si son más fríos, la piel puede irradiar calor en
esa dirección. La radiación no necesita de un vehículo
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS para transmitir calor y, además, casi no es influencia-
Cualquier cambio en la temperatura corporal de nuestro da por la temperatura del aire (que es un mal radia-
cuerpo altera la actividad celular; debido a que la función dor); por ese motivo, a pesar de la presencia de aire
celular es sensible a dichos cambios en la temperatura caliente, se puede liberar calor hacia una pared fría

PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

FIGURA 11-1
Mecanismos de pérdida de calor: radiación, conducción
y convección, y evaporación.

en una habitación y, por otro lado, se puede captar termosensibles centrales como las periféricas se inte-
la radiación emitida por el sol (a pesar del espacio gran en el hipotálamo posterior. En el hipotálamo se
interpuesto).1,2,6 compara la temperatura central real (señal de retroali-
• Conducción y convección del calor de la piel al aire mentación) con la señal de referencia y se realiza la con-
ambiental: para que suceda esto, el aire debe estar trarregulación cuando hay desviaciones de esta última
más frío que la piel. Este tipo de pérdida de calor señal1,2,6,7 (fig. 11-2).
aumenta mucho cuando se elimina la capa de aire
Si la temperatura corporal aumenta por encima de la
de la piel por el ascenso del aire calentado o por el
señal de referencia (ejercicio), también aumenta la CTI
viento (convección).
por dilatación de los vasos cutáneos; además, se abren
• Evaporación: los dos mecanismos anteriores no
las anastomosis arteriovenosas, sobre todo en los dedos.
son lo suficientemente eficaces en la actividad física
Así se transporta más volumen sanguíneo/tiempo y
intensa o ante temperaturas externas elevadas, por lo
112 disminuye el intercambio de calor por contracorriente
que en estos casos el calor se pierde por evaporación.
entre la arteria y sus venas acompañantes. Además, el
El agua necesaria para lograrlo llega a la superficie
flujo venoso retrógrado de las extremidades se desvía
cutánea, por un lado, por difusión, y por las glán-
desde las venas profundas hasta las superficiales. Por
dulas sudoríparas activables por vía neuronal. Del
otro lado, también aumenta la secreción sudorípara, lo
cuerpo se extraen diariamente 2.428 kJ de calor por
que enfría la superficie cutánea y así genera el gradiente
cada litro de líquido evaporado. Para perder calor
entre la temperatura central y la cutánea necesario para
por evaporación se requiere que el aire ambiental sea producir la CTI. La señal para la secreción sudorí-
relativamente seco. Si el aire es muy húmedo, aun en para viene de los termorreceptores centrales. Las fibras
reposo, solo se pueden tolerar temperaturas externas eferentes para las glándulas sudoríparas son simpático-
de aproximadamente 34 °C. colinérgicas.2,5,7
Si la temperatura corporal disminuye por debajo del
Termorregulación valor de referencia, no solo se detiene la pérdida de
calor (vasoconstricción subcutánea), sino que también
Su función es mantener la temperatura central en un
aumenta la producción de calor mediante los movi-
valor de referencia constante, a pesar de las oscilaciones
mientos musculares voluntarios y el temblor. Con el
de la captación, la producción y la pérdida de calor. El
enfriamiento del ambiente, se ponen en marcha los tres
valor de referencia medio es de 37 °C con oscilaciones
mecanismos de termorregulación a través de los termo-
diarias de 0,6 °C (la temperatura mínima se registra
rreceptores cutáneos para el frío antes de que disminuya
alrededor de las 3:00 h, y la máxima, a las 18:00 h). La
la temperatura central2,5 (fig. 11-3).
modificación del valor de referencia se observa en el
ciclo menstrual y en la fiebre. El hipotálamo es el centro Cuando la piel se enfría, se desencadenan efectos reflejos
de control de la termorregulación, ahí se encuentran los que aumentan la temperatura corporal por diversas vías:
termorreceptores centrales que registran la temperatura estimulan el escalofrío, con lo que aumenta la tasa de
central. Información adicional proviene de receptores de producción de calor del organismo; inhiben la sudora-
la médula espinal, las vísceras abdominales y alrededor ción e inducen vasoconstricción de la piel para reducir
de las grandes venas de la parte superior del abdomen la pérdida del calor orgánico. Debemos tener en cuenta
y del tórax, al igual que de los termorreceptores perifé- que la temperatura corporal tomada por vía oral se ha
ricos en la piel. Las señales que miden la temperatura considerado normal a 37 °C; sin embargo, varía entre
nacen en los receptores periféricos, pero tanto las señales individuos y a lo largo del día, oscilado entre 35,5 °C
CAPÍTULO 11
Fiebre

FIGURA 11-2
Equilibrio entre la ganancia y la pérdida de calor bajo el control del hipotálamo. 113
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 11-3
Inluencia nerviosa en el equilibrio térmico.

por la mañana y 37,7 °C por la noche, con un promedio producción de ATP incrementando la tasa metabólica,
general de 36,7 °C. Otro punto que debemos considerar y, en el proceso, la energía es liberada. La actividad del
es que las temperaturas oral y axilar son comparables, sistema nervioso simpático en respuesta a señales de
mientras que la temperatura rectal es en promedio termorreceptores centrales y periféricos puede estimular
0,56 °C más alta.1-8 al TAM para inducir termogénesis. Las catecolaminas
actuando en receptores β-adrenérgicos pueden activar
El TAM se especializa en el proceso de la termogénesis, una proteína de desacoplamiento (termogenina) en la
mediante el metabolismo oxidativo desacoplado de la membrana interna mitocondrial, permitiendo a H+ atra-
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

vesar la membrana mitocondrial sin producción de ATP. a su vez este impulso a las neuronas que inducen la
La termogénesis también puede ser inducida por factores reacción febril en el área preóptica y el OVLT.13 La nora-
no térmicos tales como la hipoxia, la hipoglucemia y el drenalina que se libera en este proceso provoca que se
estrés psicológico.6,9 produzca PGE2 y que aumente la fiebre. Asimismo, se
secreta hormona antidiurética, hormona estimulante
de los melanocitos α y hormona liberadora de cortico-
FISIOPATOLOGÍA tropina (CRH). Todas estas hormonas actúan como
antipiréticos endógenos impidiendo que aumente la
La termorregulación tiene como objetivo mantener cons-
fiebre. Como consecuencia de la fiebre, aumentan la
tante el valor real de la temperatura corporal, alrededor
frecuencia cardíaca (vía simpática) y el gasto energético
de un valor teórico o de referencia de 37 °C (valor en
(vía adrenérgica y tiroidea)5,6,12-16 (fig. 11-4).
que se registrarán fluctuaciones a lo largo del día). En
un paciente con fiebre se registrará un valor de referencia El aumento de la temperatura evita que algunos agentes
más alto. En este caso, son los mecanismos termorre- patógenos se sigan reproduciendo e incluso los des-
guladores los responsables de que la temperatura se truye. Asimismo, baja la concentración en el plasma
mantenga en niveles elevados. Al producirse un aumento de algunos metales esenciales para la reproducción de
de temperatura, hay una clara discrepancia entre el valor bacterias, como el hierro, el cinc y el cobre, e incluso
real y el de referencia, súbitamente elevado. El cuerpo frena la replicación viral, ya que algunas células con-
emite menos calor, ya que disminuye la circulación taminadas también terminan siendo destruidas en el
de la sangre por la piel, lo que produce a su vez que proceso. Por ello, no es aconsejable utilizar antipiréticos
la piel se enfríe (sensación de frío). La producción de exógenos (medicamentos) a menos que el paciente sufra
calor aumentará al temblar (escalofríos). Esta tendencia convulsiones febriles (más frecuentes en los lactantes y
continúa hasta que el valor real se ajuste al valor de los ancianos) o que la fiebre supere los 39 °C, lo que
referencia más elevado. Cuando la temperatura baja, aumenta el riesgo de convulsiones.15-21
también disminuye el valor de referencia; el valor real
En ocasiones se puede presentar el síndrome de dis-
queda entonces por encima de los valores normales, por
trés respiratorio agudo como consecuencia del daño
lo que aumenta la circulación de la sangre en la piel,
pulmonar inducido por polimorfonucleares-neutrófilos,
provocando una sensación de calor («temperatura») y
manifestado por fiebre y golpe de calor con una alta
sudor.1-3,5-8
mortalidad. La hipertermia en el rango febril aumenta
114 La fiebre se manifiesta sobre todo como respuesta la acumulación de neutrófilos, la permeabilidad vas-
de fase aguda a ciertos trastornos patológicos (infec- cular y el daño epitelial, en parte por el aumento de la
ciones, cáncer, autoinmunidad), debido a la pre - expresión de la quimiocina cisteína-X-cisteína (CXC)
sencia de sustancias que modifican el valor de referencia pulmonar.19
y provocan un aumento de la temperatura (piróge-
A temperaturas de 42 °C y mayores, se inicia la citoto-
nos).9,10 Los pirógenos exógenos son componentes de
xicidad por la desnaturalización de las proteínas y la
agentes patógenos como el lipopolisacárido (LPS) de
síntesis alterada de ADN.
las bacterias gramnegativas. 6,10 Estos pirógenos son
opsonizados por el complemento para que ciertos La piel desempeña un rol fundamental en el proceso de
macrófagos, como las células hepáticas de Kupffer, los termorregulación. En respuesta al aumento o la disminu-
fagociten mediante receptores de complemento. En ción de la temperatura exterior, el flujo sanguíneo de la
consecuencia, las células de Kupffer secretan citocinas, piel es modificado en respuesta a mecanismos de vasodi-
entre ellas pirógenos endógenos, como interleucina 1α latación o vasoconstricción simpática, respectivamente.
(IL-1α), IL-1β, IL-6, IL-8 e IL-11; interferón α2 (IFN-α2) El calor se disipa cuando la sangre fluye muy cerca de
e IFN-γ; factor de necrosis tumoral α (TNF-α) (caquec- la superficie de la piel, mediante la vasodilatación
tina) y TNF-β (linfotoxina), y proteína inflamatoria de de los vasos sanguíneos cutáneos. La acetilcolina es el
macrófagos de tipo 1 (PIM-1), entre otros. Estas cito- mediador químico más importante para iniciar la res-
cinas circulan por la sangre hasta llegar a los órganos puesta vasodilatadora, pero otros cotransmisores parecen
circunventriculares del encéfalo, estructuras que care- ser los principales responsables de la respuesta global,
cen de barrera hematoencefálica, para luego inducir la como las citocinas. Los principales avances en el proceso
fiebre en el área preóptica y en el órgano vascular de de transducción en la sensación térmica periférica los
la lámina terminal (OVLT) mediante la producción de constituyen la familia de canales iónicos receptores de
prostaglandina E2 (PGE2).7-12 Es por ello por lo que los potencial transitorio (TRP, transient receptor potential) que
pirógenos exógenos inducen fiebre. Ciertas sustancias es una superfamilia de proteínas expresadas en mem-
liberadas por las células de Kupffer serían entonces las branas celulares y en membranas de estructuras internas,
encargadas de activar las fibras del nervio neumogás- las cuales pueden constituir receptores de temperatura
trico más próximas, que transmiten la señal pirógena que pueden discriminar entre el frío dañino, el frío,
a los grupos celulares noradrenérgicos A1 y A2 a tra- el calor y el calor dañino. Los mayores avances en el
vés del núcleo del tracto solitario. Desde el haz nora- entendimiento de la termorregulación se enumeran a
drenérgico ventral, estos grupos celulares transmiten continuación:6
CAPÍTULO 11
Fiebre

FIGURA 11-4
Fisiopatología de la iebre.

1. Por el lado sensorial, diversas proteínas canales de res, inducidos por fármacos, etc.) debido a sustancias 115
membrana (TRP) han sido identificadas como trans- que modifican el valor de referencia y provocan un
ductures de rangos específicos de temperatura. aumento de la temperatura (pirógenos). Los pirógenos
2. Comprensión de circuitos neuroanatómicos discre- exógenos principalmente son compuestos producidos
tos para diversos efectores termorreguladores dentro por agentes patógenos como los lipopolisacáridos, las
del hipotálamo y actualización del concepto de «set bacterias gramnegativas son las más eficaces en ello.
point» (punto de ajuste). Estos pirógenos exógenos son opsonizados por las
3. Reconocimiento del rol potencial del TAM en la proteínas del complemento para facilitar su fagocitosis
termorregulación y el metabolismo. por macrófagos, que a su vez, después de fagocitar, pro-
4. Avances en el entendimiento del control de la ter- ducen IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-11, TNF-α, TNF-β y PIM-1
morregulación que determina el tono vasomotor (pirógenos endógenos), que circulan por la sangre hasta
(dilatación y constricción), particularmente de los alcanzar el área preóptica y el OVLT para producir fiebre
neurotransmisores vasoactivos y factores locales y mediante la producción de PGE2. Como consecuencia
sistémicos. de la fiebre, aumentan la frecuencia cardíaca y el gasto
energético. Entre los síntomas posteriores al aumento
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La termorregulación es el mantenimiento de una tem- de la temperatura se encuentran la fatiga, el dolor de

peratura relativamente constante. La investigación actual cabeza y de las extremidades, el sueño de ondas lentas y,
se dirige a la detección del «cuerpo del reto térmico», los en ocasiones, el delirio y los espasmos. El principal objetivo
mecanismos de control periférico y central y la transduc- de la fiebre es contrarrestar una infección. El aumento de
ción de la temperatura por el TAM, y los recientemente la temperatura evita que algunos agentes patógenos se
descubiertos canales y receptores de potencial de acción sigan reproduciendo e incluso los destruye. Asimismo,
transitorio.6,16,19 baja la concentración en el plasma de algunos metales
esenciales para la reproducción de bacterias, como el
hierro, el cinc y el cobre, e incluso frena la replicación
RESUMEN viral, ya que algunas células contaminadas también
La termorregulación tiene como objetivo mantener terminan siendo destruidas en el proceso. Por ello, no
constante el valor real de la temperatura corporal, alre- es recomendable utilizar medicamentos antipiréticos a
dedor de 37 °C (con fluctuaciones durante el día). La menos que el paciente sufra convulsiones febriles o que
fiebre se manifiesta sobre todo como respuesta de fase la fiebre supere los 39 °C, lo que aumenta el riesgo de
aguda en ciertos trastornos (como infecciones, tumo- convulsiones.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

116 MAPA CONCEPTUAL

Mecanismos de producción de la iebre.

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CAPÍTULO 12

Hipotermia
Raul A. Uribe Olivares

INTRODUCCIÓN BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS

La hipotermia es la disminución patológica de la tem- Las bases anatomofisiológicas de la hipotermia son esen-
peratura corporal central (TCC) sin cambios en el valor cialmente las mismas que las de la fiebre, por lo que se
prefijado del hipotálamo. Este trastorno en el que la TCC remite al lector a revisarlas en el capítulo 11.
está por debajo de los 35 °C puede ser mortal.1-4
Las causas pueden ser múltiples, y los efectos fisiopa- FISIOPATOLOGÍA
tológicos de la hipotermia deben ser bien conocidos
El frío es el agente etiológico indiscutible y fundamental
para el mejor tratamiento de estos pacientes. Puede ser
de la hipotermia accidental, si bien su acción patogénica
accidental y, de este modo, desarrollarse en personas
depende de la intensidad, del tiempo de exposición y de
sanas o en personas con poca percepción o con respues-
las condiciones ambientales. Habitualmente está asocia-
tas deterioradas.
do a una lesión inmovilizadora en un entorno frío, a una
exposición sin protección adecuada o a la inmersión en
CONCEPTO agua fría. La termorregulación es el equilibrio entre la 117
producción de calor (termogénesis) y la eliminación de
En los humanos, la hipotermia se define como la reduc-
calor (termólisis). Este equilibrio activo, que mantiene
ción de la TCC por debajo de 35 °C. Suele ocurrir de
la temperatura corporal lo más próxima posible a
manera accidental, puede suceder en cualquier estación
los 37 °C, hace que funcionen, con un estrecho margen, los
del año y, en el caso de los ancianos, sin necesidad de
sistemas enzimáticos. En situación de hipotermia leve,
temperaturas extremas. Para reconocerla, se requiere
los mecanismos adaptativos funcionan al máximo en
de un termómetro de bajo registro (< 35 °C). No solo
un intento por combatir la pérdida de calor: temblor,
depende de temperaturas ambientales extremas, sino de
vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión
una serie de factores predisponentes.1-2
periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumen-
Existen dos tipos de hipotermia accidental:4,5 to de la diuresis, aumento de la frecuencia cardíaca, de
la frecuencia respiratoria y de la presión arterial. Si la
1. Hipotermia accidental primaria: ocurre cuando una
situación de la víctima empeora y la TCC desciende
persona sana es expuesta a condiciones del medio
por debajo de los 30-32 °C, la actividad enzimática se
ambiente que en ese momento se encuentran en
enlentece, disminuye la capacidad para generar calor, el
temperaturas de frío extremo, un ejemplo podría ser
sistema termorregulador se agota, las funciones de los
la inmersión en agua helada.
diferentes órganos disminuyen progresivamente y se
2. Hipotermia accidental secundaria: es provocada
llega a la muerte por fallo cardiorrespiratorio (fig. 12-1).5
por alguna patología o inducida por cambios en
la termorregulación y la producción de calor, por La respuesta fisiológica a la hipotermia es una serie de
alguna de las siguientes causas: cambios transicionales que ocurren dentro de un rango
a. Hipotiroidismo. muy exacto de cambio de la temperatura. El consumo
b. Intoxicación por drogas. de oxígeno por unidad de tiempo (VO2) se incrementa
c. Traumas mecánicos. rápidamente con la disminución de la temperatura cor-
poral. Un descenso de la temperatura central tan peque-
La hipotermia se ha clasificado en escalas de seve- ño como 0,3 °C se asocia con un aumento del 7% en el
ridad de acuerdo con los cambios fisiopatológicos VO2, y las reducciones de la temperatura de entre 0,3 y
que ocurren a medida que desciende la temperatura 1,2 °C se asocian con un incremento del 92% del VO2
(cuadro 12-1). y un aumento proporcional de la ventilación minuto.4-6

PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

CUADRO 12-1 ESCALAS DE SEVERIDAD DE LA HIPOTERMIA

Leve (35-32 °C) Profunda (20-14 °C)
Se producen cambios cardiovasculares leves, como Los afectados se encuentran en asistolia
vasoconstricción, taquicardia y aumento de la presión
sanguínea. Otros cambios son de tipo neurológico, como Extrema (↓ 14 °C)
disartria, amnesia, alteraciones del juicio y ataxia Es incompatible con la vida, excepto cuando es inducida
además de controlada
Moderada (32-28 °C)
Se produce un cambio en la conducción cardíaca
Severa (28-20 °C)
Empiezan a fallar la producción de calor y los mecanismos
de conservación térmica

Los pacientes con hipotermia postoperatoria incremen- La hipotermia produce arritmias y trastornos de la con-
tan su consumo de oxígeno hasta un 35% y la produc- ducción miocárdica. Los trastornos más frecuentes son
ción de dióxido de carbono hasta un 65% después de bradiarritmias, bloqueo auriculoventricular de primer
la emergencia anestésica; cuando el impulso termos- grado, prolongación del PR, del complejo QRS y del
tático reaparece, se inicia el escalofrío como mecanismo intervalo QT. También se presentan anormalidades en
productor de calor que resulta ineficiente, ya que el calor la repolarización con cambios en el segmento ST y en la
generado se localiza en la superficie corporal y, por lo onda T. La onda J, u onda Osborn, que es una deflexión
tanto, se pierde al entrar en contacto con el ambiente, en la unión del complejo QRS con el segmento ST, ocu-
solamente el 45% es retenido por el paciente.7 rre en el 80% de los casos, sin que se pueda considerar
como un hallazgo patognomónico, porque con cierta
La utilización alterada del oxígeno conduce al metabolis-
frecuencia se observa en pacientes normales.9-11
mo anaerobio, la acidosis y el estrés cardiopulmonar
significativo, que finalmente empeoran la fisiopatolo- La respuesta neurológica a la hipotermia está representa-
gía anormal de la hipotermia y aumentan el riesgo de da por la pérdida progresiva de la lucidez y de los reflejos
infección de la herida quirúrgica, aunque el nivel de tendinosos profundos, y, eventualmente, por hipotonía
118 disminución de la temperatura sea leve. muscular. Es común la amnesia en los pacientes con
una temperatura inferior a 32 °C, y entre 31 y 27 °C
El impulso ventilatorio también se ve incrementado
usualmente hay pérdida de conciencia.9,11,12
durante las etapas tempranas de la hipotermia, pero
progresivamente se produce una depresión respiratoria La reducción de la presión arterial y del gasto cardíaco
cuando la temperatura disminuye más allá de los 33 °C, causada por la hipotermia ocasiona la disminución
resultando en una reducción de la ventilación minuto.7-10 secundaria de la tasa de filtración glomerular sin dis-
minución del gasto urinario, que se mantiene por el
Estos cambios usualmente no son problemáticos hasta
deterioro de la reabsorción tubular de sodio (diuresis
que la temperatura alcanza un nivel inferior a los 29 °C.
fría). La vasoconstricción resulta, además, en un incre-
La hipotermia contribuye al aumento de la producción
mento inicial del volumen sanguíneo central relativo
de moco (broncorrea por frío) y, además, deprime el
que mantiene la diuresis.13,14
reflejo de la tos y la mecánica ciliar, lo cual predispone
al paciente a presentar atelectasias y aspiración. El edema El íleo, el edema de las paredes intestinales, la baja
pulmonar no cardiogénico ha sido comunicado espe- «detoxificación» de sustancias por el hígado, las ero-
cialmente en pacientes ancianos sometidos a períodos siones puntiformes de la mucosa gástrica (úlceras de
prolongados de hipotermia (fig. 12-2). Wischnevsky), la hiperamilasemia y raramente la pan-

FIGURA 12-1
Fisiopatología de la hipotermia.
CAPÍTULO 12
Hipotermia

FIGURA 12-2
Principales signos y síntomas de la hipotermia.

creatitis hemorrágica son respuestas del sistema gastro- disfunción tubular renal, por la acidosis y por la escisión
intestinal a la hipotermia.15 del glucógeno hepático.3,6,17
La hiperglucemia es un hallazgo común en los pacientes En el cuadro 12-2 se muestran las alteraciones más fre-
hipotérmicos. La hipoglucemia ocasiona una inhibición cuentes en la hipotermia.
de la liberación de insulina y de su captación por los La hipotermia también puede suprimir la función de
receptores de membrana cuando la temperatura des- adhesión molecular de las células endoteliales, lo que 119
ciende a menos de 30 °C. La administración exógena puede explicar parcialmente la mayor incidencia de com-
de insulina debe evitarse, porque puede producir hipo- plicaciones infecciosas en los pacientes hipotérmicos.11
glucemia de rebote durante el recalentamiento.16
Una disminución de la temperatura central de tan solo
Las alteraciones en las concentraciones de los electrólitos 1,9 °C aumenta hasta tres veces la incidencia de infección
séricos son impredecibles, pero el potasio sérico sufre de la herida quirúrgica tras resecciones de colon y aumen-
una elevación ligera en los pacientes hipotérmicos por la ta la duración de la hospitalización hasta en un 20%.

CUADRO 12-2 ALTERACIONES MÁS FRECUENTES EN LA HIPOTERMIA

Sistema nervioso central Ritmo idioventricular
Disminución progresiva de la conciencia (< 32 °C) Fibrilación ventricular y asistolia (< 28 °C)
Coma (a partir de 28 °C)
Respiratorias
Depresión del centro respiratorio
Taquipnea inicial que evoluciona a bradipnea
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Depresión del reflejo tusígeno

Disminución del volumen corriente
Disminución en la amplitud del EEG (< 32 °C)
Hipoventilación alveolar
EEG plano (a partir de 18 °C)
Alteración en la ventilación/perfusión
Hemodinámicas Aumento de la solubilidad del O2 y el CO2
Deshidratación (diuresis por frío) Hipoxemia
Reducción del gasto cardíaco Hipocapnia
Hipotensión arterial, choque
Metabólicas
Alteraciones del ECG Reducción del consumo de O2: 6% por cada grado
Onda J o de Osborn (< 32 °C) centígrado
Alteraciones del ST y QT alargado
Arritmias cardíacas
Bradicardia sinusal
Fibrilación y flutter auricular
CO2, dióxido de carbono; ECG, electrocardiograma; EEG, electroencefalograma; O2, oxígeno.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

La hemoconcentración es común en los pacientes hipo- cálculo. El sangrado difuso no quirúrgico se correlaciona
térmicos, con el consecuente aumento de la viscosidad con los tiempos prolongados de coagulación y la dis-
sanguínea y la alteración de la reología. Se observan, función plaquetaria.
además, leucopenia y coagulopatía si la lesión persiste.
En casos de hipotermia severa prolongada, la continui-
La hipotermia produce una alteración cualitativa y cuantita- dad de la hipoperfusión, la hipoxemia y la depresión
tiva de la función plaquetaria. La trombocitopenia se debe miocárdica conducen a alteraciones neurológicas severas,
a la supresión medular y al secuestro esplénico. La función acidosis metabólica, disfunción miocárdica, compromiso
plaquetaria se altera por la disminución del tromboxano B2. respiratorio, disfunción orgánica múltiple y muerte.19,20
La medición de los tiempos de coagulación en el labora-
Al parecer, con la lesión inicial ocurre vasoespasmo
torio subestima los valores reales, puesto que normalmente
arterial alternante con vasodilatación con una posterior
el análisis se hace con una temperatura de 37 °C.9,18,19
hiperemia entre las 24 y las 48 h tras la exposición.
El corazón frío es muy irritable y exhibe un aumento Como consecuencia, en el tejido afectado se observan
de la tendencia a la fibrilación auricular o ventricular. frío e hipoestesia o anestesia.
A temperaturas menores de 25 °C, se produce asistolia.
Con la hiperemia se desarrollan disestesias y dolor de tipo
El temblor desaparece a menos de 35 °C, con una dismi- quemadura intenso. La lesión progresa a la formación de
nución en la tasa de metabolismo basal. Por cada grado vesículas y ampollas, con posterior eritema, equimosis
centígrado que disminuye la temperatura, el consumo de y ulceración. Las complicaciones consisten en infección
oxígeno baja en un 5-15%. Hay preservación del equili- local, celulitis, linfangitis o gangrena. Puede aparecer
brio ácido-base en las hipotermias leves y moderadas, una fase posthiperémica, entre las 2 y las 6 semanas pos-
pero en la hipotermia severa el metabolismo se convierte teriores a la lesión, que se caracteriza por cianosis con
en anaerobio, con acumulación intracelular de lactato y sensibilidad aumentada al frío. Las complicaciones de
acidosis metabólica.18 este tipo de lesión a largo plazo son la desmielinización
nerviosa, la atrofia muscular y la osteoporosis.9,14
La función gastrointestinal también se ve afectada. En los
pacientes con hipotermia moderada y severa, se presenta La forma más leve de este tipo lesión (frostbite) se carac-
íleo adinámico y disminución del metabolismo hepáti- teriza por dolor y palidez inicial con adormecimiento de
co. La hipotermia inhibe la liberación de insulina por la parte lesionada. Los más afectados son los esquiadores
el páncreas, aunque en la hipotermia leve se conservan y los individuos que practican otros deportes en la nieve,
120 los niveles normales de glucemia, por el aumento en la y las zonas involucradas son la nariz, las orejas y los
utilización de la glucosa durante el temblor. A tempe- extremos de los dedos.
raturas menores de 32 °C, cesa el temblor y disminuye
Se llama «efecto o fenómeno de recaída», o afterdrop, al
la utilización periférica de glucosa, lo cual se traduce en
descenso adicional de la TCC una vez que ya se ha protegi-
hiperglucemia. El desequilibrio de líquidos y electrólitos
do a la víctima del frío y se ha iniciado el recalentamiento.
es común en los pacientes con hipotermia moderada y
Esta grave complicación, que puede desencadenar una
severa. Inicialmente, hay vasoconstricción periférica con
fibrilación ventricular, está relacionada con la vasodila-
desviación del flujo hacia los órganos centrales y la
tación periférica, el retorno al núcleo central de la circu-
región esplácnica, lo cual incrementa de manera rápida
lación de la sangre fría estancada en las extremidades y el
la perfusión renal, que, junto con la disminución en
recalentamiento externo activo. Otros autores defienden
la filtración glomerular y la reducción en los niveles de
que es un fenómeno físico, no necesariamente vinculado a
hormona antidiurética, produce un aumento inicial en el
la vasodilatación periférica, y debido al gradiente térmico
volumen urinario, efecto denominado «diuresis fría».13,20
existente, una vez cesada la exposición al frío, entre el
El resultado final es la disminución en el volumen san- compartimento periférico (la piel y las extremidades), que
guíneo total, la hemoconcentración, la disminución en continúa frío, y el núcleo central o compartimento interno
el gasto cardíaco y la disminución eventual en la tasa de (los órganos internos), que está más caliente y cede calor
filtración glomerular. La necrosis tubular aguda puede al anterior. También durante el recalentamiento y rela-
desarrollarse por un estado crítico de hipoperfusión. Las cionado con el efecto de recaída se encuentra el colapso
concentraciones séricas de electrólitos son impredecibles. o choque de recalentamiento, que algunos autores, al
Además de hemoconcentración, hay un aumento en la igual que el afterdrop, también relacionan con el recalenta-
viscosidad sanguínea, leucopenia y coagulopatía.18 miento externo activo y la vasodilatación periférica; otros
consideran que ambos fenómenos son independientes de
La trombocitopenia se debe a la supresión de la médula
la forma de recalentamiento.5
ósea y al secuestro esplénico. La función plaquetaria tam-
bién se ve afectada por la disminución del tromboxano B2. Tipos de lesiones por exposición al frío
La hipotermia inhibe las vías intrínseca y extrínseca
de la coagulación. Debido a la estandarización de las Las lesiones causadas por exposición al frío son el resul-
pruebas de coagulación que se realizan rutinariamente tado del congelamiento directo de los tejidos o de una
a una temperatura de 37 °C, hay subestimación en su lesión crónica sin congelación que se produce por
CAPÍTULO 12
Hipotermia

exposición constante de los tejidos a temperaturas que se crónica a condiciones de humedad y temperaturas justo
encuentran apenas por encima del punto de congelación por encima del punto de congelación, como ocurre a los
(de 1,6 a 10 °C).7,14,16,19 marineros, los pescadores y los soldados.

LESIONES POR CONGELACIÓN

Son causadas por el congelamiento directo de los tejidos RESUMEN
y la formación de cristales de hielo intracelulares con des- La hipotermia es la disminución patológica de la TCC
hidratación celular y oclusión microvascular. Se clasifican sin cambios en el valor prefijado del hipotálamo. Este
en grados del I al IV según la gravedad de la lesión. El trata- trastorno en el que la TCC está por debajo de los 35 °C pue-
miento inicial es aplicable para todos los grados de lesión. de ser mortal. Suele ocurrir de manera accidental, puede
• Lesión de grado I: congelamiento tisular con hipere- ocurrir en cualquier estación del año y, en el caso de
mia y edema sin formación de ampollas o necrosis. los ancianos, sin necesidad de temperaturas extremas.
• Lesión de grado II: congelamiento tisular con hipe- Para reconocerla, se requiere de un termómetro de bajo
remia, edema y formación característica de vesículas registro (< 35 °C). No solo depende de temperaturas
y ampollas. ambientales extremas, sino de una serie de factores
• Lesión de grado III: congelamiento tisular con muer- predisponentes.
te del tejido subcutáneo y necrosis cutánea, y vesículas Existen dos tipos de hipotermia accidental: 1) la hipo-
hemorrágicas que suelen ser más pequeñas que las del termia accidental primaria, que ocurre cuando una per-
segundo grado. sona sana es expuesta a condiciones del medio ambien-
• Lesión de grado IV: necrosis tisular, gangrena, pérdi- te que en ese momento se encuentran en temperaturas
da de tejido subcutáneo, músculos y tejido óseo. La de frío extremo, un ejemplo podría ser la inmersión en
parte afectada aparece dura, fría, blanca e insensible. agua helada, y 2) la hipotermia accidental secundaria,
que es provocada por alguna patología o inducida por
La evidencia sugiere que la lesión por congelación tie- cambios en la termorregulación y la producción de
ne dos componentes: la lesión inicial y la lesión por calor, por alguna de las siguientes causas: hipotiroidis-
reperfusión. La respuesta inicial consiste en vasocons- mo, intoxicación por drogas y traumas mecánicos.
tricción y cortocircuitos arteriovenosos aliviados por
vasodilatación intermitente; si la exposición se prolonga, La respuesta fisiopatológica a la hipotermia es una
este mecanismo falla y se pierde la sensación dolorosa serie de cambios transicionales que ocurren dentro de
entre los 7 y los 9 °C.9,16 un rango muy exacto de cambio de la temperatura. El 121
consumo de VO2 se incrementa rápidamente con la dis-
La temperatura del tejido en congelación se aproxima minución de la temperatura corporal. Un descenso de la
a la del ambiente hasta los −2 °C, punto en el cual temperatura central tan pequeño como 0,3 °C se asocia
se forman cristales de hielo intracelulares, la presión con un aumento del 7% en el VO2, y las reducciones de
osmótica del intersticio aumenta atrayendo agua hacia la temperatura de entre 0,3 y 1,2 °C se asocian con un
él y provocando hiperosmolaridad celular, pérdida de las incremento del 92% del VO2 y un aumento proporcio-
funciones enzimáticas y muerte celular. A nivel intravas- nal de la ventilación minuto. La utilización alterada del
cular, ocurre una disrupción de las células endoteliales, oxígeno conduce al metabolismo anaerobio, la acidosis
sedimentación y el cese de la circulación. y el estrés cardiopulmonar significativo, que finalmente
empeoran la fisiopatología anormal de la hipotermia y
LESIONES SIN CONGELACIÓN aumentan el riesgo de infección de la herida quirúrgica,
aunque el nivel de disminución de la temperatura sea
Son las descritas como «pernio» o «pie o mano de inmer-
leve. El impulso ventilatorio también se ve incrementado
sión en frío».13,16,19
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

durante las etapas tempranas de la hipotermia, pero pro-

La lesión denominada «pernio» consiste en nódulos, gresivamente se produce la depresión respiratoria cuando
placas, máculas o pápulas pruriginosas rojas o violetas la temperatura disminuye más allá de los 33 °C, resul-
que usualmente afectan el rostro, la superficie anterior tando en reducción de la ventilación minuto. La hipo-
de la tibia, o el dorso de las manos o de los pies, aso- termia contribuye al aumento de la producción de moco
ciadas comúnmente a edema y vesículas por vasculitis (broncorrea por frío) y, además, deprime el reflejo de la
dérmica. El proceso se desencadena por la exposición tos y la mecánica ciliar, lo cual predispone al paciente a
repetida al frío, pero no a temperaturas que produzcan presentar atelectasias y aspiración. La hipotermia produce
congelación. El tratamiento consiste en abrigar y calentar arritmias y trastornos de la conducción miocárdica. Los
gradualmente al paciente y elevar la parte afectada. El trastornos más frecuentes son bradiarritmias, bloqueo
masaje y la fricción están contraindicados. auriculoventricular de primer grado, prolongación del
PR, del complejo QRS y del intervalo QT.
El «pie de inmersión en frío», o la «mano de inmersión
en frío», es una lesión no producida por congelación que Las lesiones causadas por exposición al frío son el
afecta las manos y los pies, es causada por la exposición resultado del congelamiento directo de los tejidos o de
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

122

MAPA CONCEPTUAL
Fisiopatología de los efectos del frío y la hipotermia.

una lesión crónica sin congelación que se produce por 4. Mechem CC, Zafren K. Accidental hypothermia in adults. UpTo-
exposición constante de los tejidos a temperaturas que se Date; 2014. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/
accidental-hypothermia-in-adults [consultado el 12 de julio de
encuentran apenas por encima del punto de congelación 2017].
(de 1,6 a 10 °C). La evidencia sugiere que la lesión por con- 5. Avellanas ML, Ricart A, Botella J, et al. Manejo de la hipotermia
gelación tiene dos componentes: la lesión inicial y la lesión accidental severa. Med Intensiva 2012;36(3):200-12.
por reperfusión. La respuesta inicial consiste en vaso- 6. Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in
constricción y cortocircuitos arteriovenosos aliviados por special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drown-
vasodilatación intermitente; si la exposición se prolonga, ing, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphy-
este mecanismo falla y se pierde la sensación dolorosa laxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resus-
entre los 7 y los 9 °C. Se llama «efecto o fenómeno de citation 2010;81:1400.
recaída», o afterdrop, al descenso adicional de la TCC una 7. Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothemia.
Anesthesiology 2001;95:531-43.
vez que ya se ha protegido a la víctima del frío y se ha 8. Jurkovich GJ. Environmental cold induced injury. Surg Clin North
iniciado el recalentamiento. Am 2007;87:247-67.
9. Alsafwah S. Electrocardiographic changes in hypothermia. Heart
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based approach. Emerg Med Pract 2009;11:1. trials? J Cerebral Blood Flow Metabol 2010;30:1079-93.
CAPÍTULO 12
Hipotermia

13. Dietrichs ES, Sager G, Tveita T. Altered pharmacological effects of 17. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose sur-
adrenergic agonists during hypotermia. Scad J Trauma Resuc Em vivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.
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Biochem 2017;426(1-2):111-27. 55-62.

Tos
Raul A. Uribe Olivares

INTRODUCCIÓN limpieza mucociliar. Este mecanismo puede revelar la

presencia de enfermedades importantes.10
La tos es un signo y un mecanismo de defensa del cuer-
po, quizá el más común motivo por el que munchas El reflejo neurológico de la tos constituye la protección
personas acuden a la consulta médica. Un signo tan de la fisiología normal respiratoria, que se inicia por
común y tan difícil de entender en su fisiopatología1,2 estímulos como virus, aeroalérgenos e inhalación de sus-
representa una gran dificultad para realizar el adecuado tancias irritantes y/o tóxicas en el tracto aéreo-digestivo
abordaje diagnóstico. superior, lo que excita a los receptores sensoriales y envía
información al tronco cerebral, en el que, como se sabe,
El principal objetivo es la limpieza de las vías aéreas de es necesaria la integración entre varias ramas aferentes
pacientes con problemas respiratorios. La eficaz movi- del nervio vago11 (fig. 13-1).
lización de las secreciones es el principal componente
de cuidado y supervivencia. En la tos se encuentran Este reflejo tusígeno, al igual que el reflejo neurológico,
implicadas diversas estructuras nerviosas y sustancias está constituido de la interacción de cinco elementos:
estimuladoras del cuerpo humano. Sin embargo, tam- 1) receptores sensoriales; 2) vías aferentes; 3) centro
bién representa un signo de patología extrapulmonar, regulador; 4) vías eferentes, y 5) músculos efectores.12 125
ya sea cardíaca, digestiva o del sistema nervioso central Los receptores participantes son: 1) los receptores de
(SNC).3 estiramiento de adaptación rápida (RAR); 2) los recep-
tores de estiramiento de adaptación lenta (RAL), que
CONCEPTO pertenecen a las fibras aferentes, y 3) el receptor de fibras
C no mielinizadas sensibles a las capsaicinas.
La tos es el reflejo, en ocasiones voluntario y en ocasiones
involuntario, producido por la estimulación mecánica, Los RAR forman parte de las vías neuronales aferentes,
inflamatoria, térmica o química de determinados recep- cuyas terminaciones se encuentran dentro o debajo
tores de las estimulaciones nerviosas que promueve la del epitelio pulmonar y, en menor medida, en las vías
expulsión del aire y cuya finalidad es la salida de secrecio- aéreas. Se diferencian de los receptores de otros niveles
nes o material extraño de las vías aéreas; es generalmente de la vía aérea por su rápida adaptación (1-2 s) a la infla-
un mecanismo de defensa cuya finalidad es la elimina- mación pulmonar sostenida, por lo que su activación es
ción del material contenido en el árbol traqueobronquial secundaria a los cambios dinámicos de la inflamación
y, en consecuencia, su desobstrucción.4-9 pulmonar, lo que indica que la adaptación de los RAR
no es atribuible a fenómenos electrofisiológicos, sino a
Este mecanismo se encuentra relacionado con el ruido estímulos mecánicos de la vía aérea, especialmente en
generado por la expulsión brusca del aire al atravesar el la parte posterior de la tráquea, la carina y el área de
orificio laríngeo, el cual se debe a la sincronía y coordina- bifurcación de las vías aéreas grandes y medianas. Los
ción específica de los movimientos de apertura y cierre de RAR a menudo son insensibles a los estímulos quími-
la glotis, junto con la contracción sinérgica y convulsiva cos directos sobre las vías respiratorias; sin embargo,
de la musculatura respiratoria en la inspiración profunda son activados por estímulos que evocan el broncoes-
y después en la espiración explosiva. pasmo y la obstrucción de la vía por secreciones de
moco y edema, como la sustancia P, la histamina y la
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS bradicinina.1,2,5,10-12
La principal función de la tos es mantener la permea- Por su parte, los RAL son altamente sensibles a las fuer-
bilidad con la limpieza de la vía aérea por medio del zas mecánicas de estiramiento a las que es sometido el
barrido de sustancias activas en respuesta a la entrada pulmón durante la respiración. La actividad de los RAL
de irritantes que llegan a ella y complementando la se incrementa durante la inspiración y justo antes de

PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

FIGURA 13-1
Mecanismo del relejo de la tos.

iniciar la espiración. La activación de los RAL resulta aferentes no reconocidas que funcionen como receptores
en la inhibición de la respiración y de la conducción primarios en el origen del reflejo tusígeno, como posible
colinérgica, llevando a la disminución de la actividad del respuesta se ha encontrado el receptor vanilloide de
nervio frénico y del tono del músculo liso bronquial; sin tipo 1 (VR1).10,12
embargo, estudios en animales han evidenciado que es
improbable que los RAL jueguen un papel primario en El VR1 es un canal iónico de 432 aminoácidos, con seis
el reflejo de la tos, aunque su profunda influencia sobre dominios transmembrana activados por ligandos quími-
126 el patrón respiratorio hace que controlen algunos reflejos cos, como capsaicina y cofactores endógenos, probable-
defensivos de las vías aéreas.8,10-12 mente lipídicos, dadas las características hidrofóbicas del
receptor, que provoca un aumento en la permeabilidad
La mayoría de los nervios aferentes que inervan las vías celular a iones de Na2+ y Ca2+, causando despolarización
aéreas y los pulmones son fibras C no mielinizadas, las neuronal con propagación caudal de los potenciales de
cuales son similares en muchos aspectos a los nervios acción e inicio del reflejo de la tos. La actividad de los
sensoriales somáticos no mielinizados que inervan la receptores laríngeos se ve muy influenciada por el estado
piel, el músculo esquelético, las articulaciones y los hue- de alerta y disminuye con el sueño o tras la anestesia12
sos, que responden a estímulos químicos y mecánicos (fig. 13-2).
conocidos como «nociceptores». Además de su velocidad
de conducción, las fibras C se diferencian de los RAR y El empleo de sustancias inductoras de la tos, como
los RAL por su relativa insensibilidad a los estímulos la capsaicina, ha servido para distinguir la naturaleza
mecánicos y a la distensión pulmonar, y, en contraste, y la localización de algunos receptores estimulados en
los receptores de fibras C son activados por estímulos la laringe y la tráquea que no presentan fenómenos de
químicos como la bradicinina y la capsaicina.10-12 taquifilaxia o acomodación, lo que justifica mejor su
irritabilidad. Las diferencias seccionales registradas entre
Diversos estudios han evidenciado que las fibras C pueden distintas localizaciones de los receptores son derivadas
dividirse, en función de su sitio de terminación, en bron- de la naturaleza del estímulo inductor.
quiales y pulmonares. Asimismo, en función del estímulo
al cual responden, se dividen en mecánicas o químicas. Las ramas neuronales aferentes del SNC del nervio vago
Las fibras C bronquiales responden a la histamina, mien- y las ramas del glosofaríngeo pueden ser estimuladas
tras que las pulmonares no. Regulan los reflejos de defensa por irritación química, estimulación táctil y fuerzas
de las vías aéreas, aunque su umbral de activación para los mecánicas. Estas ramas también inervan los oídos, la
estímulos mecánicos es mucho más alto que el de los RAR faringe, la laringe y los pulmones, y proyectan ramas
y los RAL. Son activadas por la bradicinina, provocando gástricas, cardíacas, esofágicas e intestinales; todas estas
un incremento en la actividad parasimpática caracterizado fibras llegan finalmente al centro de la tos, ubicado en
por apnea, bradicardia e hipotensión.10-13 el SNC, en la médula oblonga.
Las evidencias conflictivas acerca de si son las fibras C Las ramas eferentes (rama motora), comprenden el ner-
o los RAR los responsables de regular el reflejo de la tos vio vago y el frénico, y las fibras espinales motores son las
hacen razonable pensar si existen un subtipo de vías que inervan la faringe, el diafragma, los músculos de la
CAPÍTULO 13
Tos

ácido y las vías respiratorias inferiores posibilitan que el

mismo elemento desencadenante de la hiperactividad
de la vía respiratoria produzca el desencadenante de
neurolépticos para iniciar la tos.12
Lo receptores de la tos se encuentran ampliamente dis-
tribuidos en las vías aéreas bajas: laringe, tráquea y su
bifurcación en los bronquíolos, pero también en la nariz,
los senos paranasales, el conducto auditivo, la pleura, el
pericardio y el diafragma (fig. 13-3).
Los estímulos que actúan en el desencadenamiento de la
tos presentan sus terminaciones en los diferentes órganos
tusígenos de la zona, y pueden ser:8,10-12
• Estímulos inflamatorios: desencadenados por edema
o hiperemia de la mucosa, irritación por exudados
en la superficie de la mucosa con irritación de las
terminaciones nerviosas o por contracción del tejido
cicatrizado, la misma que determina la tracción de las
terminaciones nerviosas.
• Estímulos mecánicos: producidos por inhalación
de partículas, compresión de las vías aéreas y
por tensión sobre estas estructuras. Las lesiones por
compresión pueden ser divididas en intramurales y
extramurales:14
FIGURA 13-2 • Lesiones extramurales: el aneurisma aórtico,
Ubicación de los principales receptores de la tos. Receptores de acción rápida los granulomas, las neoplasias pulmonares y los
(RAR), receptores de acción lenta (RAL) y receptores vanilloides de tipo 1 (VR1). tumores mediastínicos.
• Lesiones intramurales: el carcinoma broncogé-
nico, el adenoma bronquial, los cuerpos extraños
pared torácica y los músculos de la pared abdominal; el 127
y los granulomas endobronquiales. La tensión de
suelo pélvico es inervado a partir de los nervios espinales
las vías aéreas es producida por una disminución
S1-S2, que terminan en el núcleo del tracto solitario del
de la capacidad pulmonar, como por ejemplo la
tronco cerebral. Es por ello que al toser participan no
atelectasia.
solo músculos toracoabdominales, sino también mús-
• Estímulos químicos: este tipo puede ser originado
culos pélvicos.
por la inhalación de gases irritantes, cloro, sulfuro de
El centro de la tos puede ser influenciado por la vía aérea dicloroetilo y otros más. El humo del tabaco irrita la
voluntaria cortical, ya que el reflejo de la tos, el reflujo mucosa respiratoria por su composición química.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 13-3
Regulación del relejo de la tos, receptores y ibras que
participan.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

• Estímulos térmicos: el aire caliente o muy frío puede te al toser. En estos casos no hay necesariamente una
ser estimulante de la tos, acontece más frecuente- sustancia que irrite las fibras de la tos, el ejemplo más
mente sobre el árbol traqueorrespiratorio con bases obvio de este tipo es la tos seca persistente no productiva,
patológicas. por infección respiratoria posviral: puede acompañar a
• Estímulos psicógenos: se observa en pacientes con enfermedades de la vía aérea como el asma y la EPOC.
alguna patología o en pacientes sanos en los que En los humanos, la inhalación consciente de sustancias
constituye un mecanismo para la liberación tensional químicas activa las fibras C, los nociceptores y el reflejo
nerviosa o en situaciones embarazosas. de la tos. Se ha demostrado una interacción entre las
fibras C y las fibras de la tos, concepto conocido como
«sensibilización central», mediante el cual se produce
FISIOPATOLOGÍA una amplificación sináptica en el tallo cerebral que indu-
ce el reflejo de la tos.12
La tos subconsciente se produce como respuesta al
reflejo de defensa a determinados estímulos. Como Las fibras C capaces de sensibilizar esta vía no requieren
ya hemos mencionado, estos estímulos pueden ser de estar en las vías aéreas centrales. La activación de las
diferente índole: por ejemplo, si una sustancia extraña fibras C pulmonares y esofágicas puede provocar cen-
toca y estimula los nervios sensoriales de la laringe y tralmente el reflejo de la tos (fig. 13-4).
las vías respiratorias grandes, la tos es inmediata (25 s),
Como consecuencia, la tos presenta cuatro fases dis-
fuerte y de forma inconsciente.15
tintas: 1) la fase de inspiración; 2) la fase compresiva;
Este es el reflejo de defensa vital, que previene que las 3) la fase explosiva, y 4) la fase de relajación, las cuales se
sustancias penetren a los alvéolos. Recientemente se ha presentan de la siguiente forma (fig. 13-5):12-15
identificado un fenotipo especial de nervios sensoria-
1. Fase inspiratoria: en esta fase se produce una ins-
les que se sitúa en la laringe, la tráquea y el bronquio
piración profunda en la que la glotis permanece
principal; las fibras de la tos conducen potenciales de
abierta y se produce una contracción de los músculos
acción de tres a cinco veces más que las fibras C, y de
torácicos y el diafragma, aumentan las dimensiones
tres a cinco veces más lentamente que los receptores
de la caja torácica y, por consiguiente, del volumen
irritantes de adaptación rápida y lenta. La fibra de la tos
pulmonar.
traqueal no es estimulada directamente por mediadores
2. Fase compresiva: comienza con el cierre de la glotis,
inflamatorios, distensión traqueal o contracción del mús-
continúa con la contracción violenta de los músculos
128 culo liso. Es extraordinariamente sensible a estímulos
espiratorios (abdominales e intercostales) y finaliza
finos, delicados y al incremento de concentraciones de
con la apertura súbita de la glotis. En el transcurso de
iones de hidrógeno. El reto con alérgenos aumenta la
esta segunda fase, la presión intratorácica aumenta
excitabilidad de este nervio, disminuyendo cuatro veces
de manera considerable.
más su umbral de activación.14
3. Fase explosiva: se inicia con la apertura brusca de
La tos consciente se da cuando la gente tose porque pien- la glotis produciendo la salida explosiva de aire, que
sa que tiene que hacerlo. Existe la sensación consistente arrastra con él las partículas extrañas y los paquetes
de irritación en la faringe, que disminuye temporalmen- de moco hasta su expectoración.

FIGURA 13-4
Mecanismo de la tos mediada por receptores vanilloides de tipo 1 (VR1). Una vez activados los VR1 por diversas sustancias que también pueden activar
los receptores de acción rápida (RAR), sus impulsos son transmitidos por las ibras C hacia los núcleos talámicos superiores (NTS) y, de ahí, a la corteza,
para desencadenar una respuesta motora en los núcleos motores (NM) de C1 a C4, e iniciar la actividad motora de los músculos responsables de la tos.
(Adaptado de Cortés J, Sáenz O, Manrique C, González F, Rocha N, Miranda R. Revisión semiológica respiratoria. Tos: Acercamiento a la Fisiopatología.
Enfoque y tratamiento. Rev Colomb Neumol 2009;21[4]:192-8.)
CAPÍTULO 13
Tos

• Asma.
• Goteo nasal.
• Trastornos de deglución.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):
enfisema y bronquitis crónica (asociada al consumo
de tabaco).
• Bronquiectasia.
• Tos asociada al uso de inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina (IECA).
• Irritantes del medio ambiente (polvo, frío, gases,
humos).
• Abuso de drogas (inhalantes, mariguana, cocaína,
heroína y adictivos de corte).

EXPRESIÓN PARACLÍNICA (PRUEBAS

ANALÍTICAS Y COMPLEMENTARIAS)
Anamnesis
Se interrogará por el tiempo de duración de la tos
(aguda o crónica), las horas de presentación, la forma
de la tos, si se acompaña de algún otro sonido, estri-
dor o sibilancias, si tuvo una presentación brusca, si
se asocia a un síndrome espirativo, si se asocia a un
cuadro febril.

Exploración física
Se valorará el estado general y nutricional, la nariz
(hipertrofia de cornetes, pólipos, respiración bucal), 129
FIGURA 13-5 los oídos (cuerpo extraño en el conducto auditivo, otitis
Mecanismos efectores de la tos. La tos se inicia con la fase inspiratoria,
con una inspiración profunda, seguida de la fase compresiva, con el cierre
serosa), la nasofaringe (tamaño de la amígdala, moco
de la glotis y la contracción de los músculos espiratorios, lo que aumenta en el cavum), el tórax (auscultación cardiopulmonar),
la presión intratorácica. A esta fase le sigue la fase explosiva, con la súbita la configuración, los dedos (acropaquias) y la piel
apertura de la glotis que produce la salida explosiva de aire arrastrando (dermatitis).
las partículas nocivas, y inaliza con la fase de relajación de los músculos
intercostales.
Pruebas analíticas
La indicación va a depender de la historia clínica. Se
4. Fase de relajación: hay una caída de las presiones valorará la realización de hemograma, bioquímica,
intratorácicas asociadas con la relajación de los mús- inmunoglobulinas, α1-antitripsina y serología.
culos intercostales y abdominales, y broncodilata-
ción temporal.
Pruebas complementarias
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ETIOLOGÍA PRUEBAS CUTÁNEAS

Dermorreacción de Mantoux, ionotest (se debe realizar
La tos puede deberse a diferentes causas: siempre en caso tos de etiología no aclarada), prick cutá-
• Patología inflamatorio-infecciosa. neos (según anamnesis).
• Reflujo gastroesofágico.
• Asma bronquial y bronquitis eosinofílica. PRUEBAS RADIOLÓGICAS
• Hábitos tóxicos. Deben realizarse radiografías de tórax de forma sistemá-
• Fármacos. tica para excluir patología respiratoria y cardiológica;
• Neoplasias o tumores laríngeos y broncopulmonares. se realizará una radiografía en inspiración y otra en
• Aspiración de cuerpos extraños. espiración, si se sospecha de cuerpo extraño; también
• Tos psicógena, nerviosa e idiopática. se realizarán tránsito digestivo superior (fístula, anillos
• Bronquitis crónica. vasculares, reflujos), radiografía lateral de faringe y senos
• Rinosinusitis. (solo en mayores de 2 años) y tomografía (debe valorarse
• Rinitis crónica. individualmente).
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA material potencialmente dañino contenido en el árbol

• Estudio microbiológico: cultivo de esputo si la tos traqueobronquial y, en consecuencia, de su desobstruc-
es productiva, frotis faríngeo profundo, aspirado ción y limpieza.
profundo para virus sincitial respiratorio. El reflejo consiste en una compleja red de interacciones
• pH-metría: es la prueba más útil para confirmar la de las vías nerviosas aferentes, que se integran en el
presencia de reflujo gastroesofágico, aunque su nor- SNC y, emitiendo una respuesta eferente a través de las
malidad no lo excluye (reflujo no ácido). raíces cervicales que inervan los principales músculos
• Endoscopia: fibrobroncoscopia, se realiza depen- respiratorios, produce finalmente la acción de estos y
diendo de los resultados de la exploración previa. En desencadena la tos.
el caso de persistencia de la tos sin causa aparente,
nos permite objetivar anomalías en la vía aérea o un La principal función de la tos es mantener la permeabi-
cuerpo extraño desapercibido. lidad mediante la limpieza de las vías aéreas por medio
del barrido de sustancias activas en respuesta a la entrada
de irritantes y complementar la limpieza mucociliar. Este
RESUMEN mecanismo puede revelar la presencia de enfermedades
La tos es uno de los signos respiratorios más amplios importantes.
y comunes dentro de la consulta médica, debido al gran
número de causas que la ocasionan.
Bibliografía
Este mecanismo o reflejo provocado en ocasiones de 1. Cobeta I, Pacheco A, Mora E. Participación Laríngea en la Tos
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CAPÍTULO 14

Cianosis
Raul A. Uribe Olivares

INTRODUCCIÓN sanguíneos, o bien la existencia de otros pigmentos anó-

malos de Hb que interfieren en la oxigenación, como la
Es muy común que lleguen pacientes en búsqueda de sulfohemoglobina o la metahemoglobina. Por lo tanto,
atención médica con un signo muy preocupante, apa- la cianosis significa necesariamente hipoxia tisular secun-
rente y relevante como es el color azulado alrededor de daria a trastornos y enfermedades graves. De acuerdo con
los labios, las mucosas, los lóbulos de las orejas y los su causa, se expresan distintos eventos fisiopatológicos
pulpejos de los dedos. Es un signo que, aunque es muy que es preciso comprender.1,2
evidente, a veces pasa desapercibido. Puede significar una
patología grave, como valvulopatía, insuficiencia cardía-
ca o bronquitis crónica. Este signo obliga al médico a la BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
realización de una evaluación cuidadosa, ya que puede El aire está formado por un 78,6% de nitrógeno (N), un
ser la expresión de una enfermedad grave.1 20,9% de O2, un 0,04% de dióxido de carbono (CO2),
Además, la cianosis es uno de los signos que mayor alar- y el restante 0,46%, por otros gases como argón, neón,
ma causan tanto al médico como al paciente, en especial helio, metano y ozono, así como por una cantidad varia-
a los pediatras, quienes frecuentemente evalúan niños ble de vapor de agua (H2O). Este último constituye entre 131
con cianosis generalizada, la cual puede ser secundaria el 0 y el 4% dependiendo de la temperatura y la hume-
a una alteración en diferentes sistemas del organismo. dad.3 La presión atmosférica (Patm) es de 760 mmHg
Este signo puede ser desencadenado tanto por causas a nivel del mar. La contribución separada de cada gas
pulmonares como cardiovasculares, neurológicas y en una mezcla es su presión parcial y se simboliza con
hematológicas, entre otras. El completo entendimiento una «P» seguida por la fórmula del gas (ley de Dalton,
de la fisiopatología básica de este signo es esencial para v. cuadro 36-1). Calculemos las presiones de cada gas a
hacer frente a este problema.2 nivel del mar:
Patm (760) × N (78,6%) ≥ 760 × 0,786 = 597
Patm (760) × O2 (20,9%) ≥ 760 × 0,209 = 158,8
CONCEPTO Patm (760) × CO2 (0,04%) ≥ 760 × 0,0004 = 0,304
La cianosis (del griego kyánosis) es un signo que se des-
A nivel del mar hay una presión de N de 597 mmHg,
cribe como el color azulado y/o violáceo de la piel, que
una presión de O 2 (PO 2 ) de 158,8 y una presión
se observa más fácilmente en los labios, las uñas, la
de CO2 (PO2) de 0,304 mmHg (estos valores cambian de
nariz, los pómulos y las orejas. Manifiesta la cantidad
manera importante a mayor altitud). Esta es la composi-
de hemoglobina (Hb) reducida (desoxihemoglobina
ción del aire que respiramos, pero no la de los alvéolos
[HHb]) o la presencia de mayor cantidad de Hb de lo
(tabla 14-1), cuya composición difiere debido a que:
normal, cuya expresión es el color azulado de la piel
1) está humidificado por el contacto con la mucosa, de
y las mucosas. Está bien establecido que su aparición
modo que su presión de H2O es unas 10 veces mayor
depende de la cantidad de HHb en la sangre capilar (por
que el del aire atmosférico; 2) el aire recién inspirado se
encima de 5 g%), y, por lo tanto, está estrechamente
mezcla con el aire residual dejado en el ciclo respiratorio
relacionada con la disminución de oxígeno (O2) tisular,
anterior, de modo que el O2 se diluye y se enriquece con
es decir, hipoxia. Se reconoce mejor en las partes acras
el CO2 residual, y 3) el aire alveolar intercambia O2 y
(incluyendo la nariz, los labios, la lengua, los lóbulos
CO2 con la sangre, por lo tanto, la PO2 alveolar es un
de las orejas y el lecho ungueal) y en las mucosas, pues
65% menor y su PCO 2 es más de 130 veces mayor 4
en estas regiones el lecho capilar se percibe mejor. Hay
(v. tabla 14-1).
dos grandes causas de la cianosis: cantidades excesivas
de Hb desoxigenada o reducida, del orden de los 3 g% El aire de los alvéolos se encuentra en contacto con la
en la sangre arterial y de los 4-5 g% en los capilares película de H2O que cubre el epitelio alveolar. Para que

PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

TABLA 14-1 Composición del aire atmosférico y alveolar (a nivel del mar)
Gas Aire atmosférico Aire alveolar
N 78,6% 597 mmHg 74,9% 569 mmHg
O2 20,8% 159 mmHg 13,7% 104 mmHg
H2O 0,5% 3,7 mmHg 6,2% 47 mmHg
CO2 0,04% 0,3 mmHg 5,3% 40 mmHg
Total 99,94% 760 mmHg 100% 760 mmHg
CO2, dióxido de carbono; H2O, vapor de agua; N, nitrógeno; O2, oxígeno.

el O2 entre en la sangre, debe disolverse en esta agua y Además del gradiente de presiones, otras variables
atravesar la membrana respiratoria (MR) que separa el pueden afectar la eficiencia del intercambio de gases,
aire de la circulación sanguínea, lo mismo para el CO2. como la solubilidad del gas, el grosor de la MR, el área
Este tráfico de ida y vuelta de O2 y CO2 a través de la MR de intercambio, la relación ventilación/perfusión (V/Q),
recibe el nombre de «intercambio gaseoso alveolar».3,4 la temperatura y el pH5 (fig. 14-2).
Las razones por las que pueden difundirse el O2 y el CO2 El intercambio gaseoso es similar a nivel alveolar y sis-
dependen principalmente del gradiente de presiones de témico, pero a la inversa (fig. 14-3).
cada gas en ambos sitios (ley de Henry, v. cuadro 36-1),
La Hb es una molécula compuesta por una porción
de manera que, si la PO2 es mayor en el alvéolo que
proteica llamada «globina», que a su vez contiene dos
en la sangre, se difunde hacia la sangre, y si la PCO2 es
cadenas α y dos cadenas β de polipéptidos, cada una de
mayor en la sangre que en el alvéolo, se difunde hacia
las cuales está unida a un grupo protoporfirina llamado
este (fig. 14-1).3-5
«hemo». Cada grupo hemo contiene un átomo de hierro
ferroso capaz de fijar una molécula de O2, por lo tanto,
cada molécula de Hb es capaz de transportar cuatro
moléculas de O2; de todo ello resulta la característica más
importante de la molécula de Hb, que es su capacidad
132 para combinarse de forma laxa, reversible y rápida con
el O2. La Hb fetal está formada por dos cadenas α y dos
cadenas γ y tiene una mayor afinidad por el O2. La Hb
del adulto sustituye a la Hb fetal alrededor del cuarto
mes de vida.3-6

FIGURA 14-1
Intercambio gaseoso. A. La PO2 del alvéolo es más elevada que la de la
sangre que llega al alvéolo. El O2 se difunde en la sangre hasta que se FIGURA 14-2
equilibra. B. La PCO2 de la sangre que llega al alvéolo es más elevada Distribución de la ventilación y del lujo sanguíneo en el pulmón en
que en el alvéolo, por lo que se difunde hacia el alvéolo hasta que llega bipedestación. Obsérvese cómo la relación ventilación/perfusión (V/Q)
a equilibrarse. Se requieren casi 0,25 s para que ambos gases alcancen disminuye en la parte inferior del pulmón, mientras que aumenta al triple
su equilibrio. en su vértice.
CAPÍTULO 14
Cianosis

FIGURA 14-3
Intercambio gaseoso. En el lado izquierdo se representa el intercambio alveolocapilar, y en el lado derecho, el intercambio con los tejidos periféricos.
Las lechas azules muestran los mecanismos de carga y descarga de CO2, y su grosor representa las cantidades relativas de CO2. Las lechas grises
muestran los mecanismos de carga y descarga de O2, y su grosor, las cantidades relativas de O2. Obsérvese que al cargarse la Hb de CO2 libera H+,
y estos promueven la descarga de O2. La carga de O2 promueve la descomposición del H2CO3 en H2O y CO2, por la acción de la anhidrasa
carbónica (AC), y la mayor parte del CO2 proviene del los eritrocitos. HHb, deoxihemoglobina.

En condiciones normales, aproximadamente el 97% del el 23%, de los compuestos carbamino, y el 7%, de forma
O2 es transportado a nivel sistémico en combinación con disuelta3,4 (v. fig. 14-3). 133
la Hb de los eritrocitos, lo cual se conoce en la práctica
La Hb no descarga la misma cantidad de O2 a todos los
clínica como «saturación de O2 expresada en porcentaje».
tejidos. Cuatro factores intervienen en ello:3-6
Cuando la PO2 es alta, como sucede en los capilares
pulmonares, el O2 se liga a la Hb, pero, cuando la PO2 1. PO2 ambiental: debido a que un tejido activo con-
es baja, como sucede en los capilares tisulares, el O2 se sume O2 con más rapidez, la PO2 se mantiene baja,
libera rápidamente. Las alteraciones en cualquiera de y, de acuerdo con la curva de disociación de la Hb,
estos procesos dan lugar a cianosis.6 se desprende que, con una PO2 baja, la Hb libera
más O2.
La Hb se especializa en el transporte de O 2. Si una o
2. Temperatura: si la temperatura aumenta, la curva
más moléculas de O2 están fijadas a la Hb, se deno-
de disociación de la Hb se desplaza a la derecha, es
mina «oxihemoglobina» (HbO2), mientras que la Hb,
decir, la temperatura promueve la descarga de O2.
cuando está sin O2, se denomina «desoxihemoglobina»
3. Efecto Bohr: dado que los tejidos activos también
(HHb). Si la Hb está 100% saturada, lleva cuatro molé-
generan más CO2, se eleva la concentración de H+, lo
culas de O2, si lo está en un 75%, hay tres moléculas
que debilita la unión del O2 con la Hb, por lo tanto,
de O 2 por molécula de Hb, etc. La relación entre la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

se promueve la descarga de O2. En los capilares sis-

saturación de Hb y la PO2 se muestra en la curva de
témicos el efecto es mayor.
disociación de la Hb (v. fig. 36-2). Como se observa,
4. Dado que los eritrocitos carecen de mitocondrias, sus
la relación no es lineal. Cuando la Hb capta la primera
necesidades de energía las cubren con el metabolis-
molécula de O2, cambia su forma, de manera que es
mo anaerobio de la glucosa, y uno de sus metaboli-
más fácil captar la segunda molécula de O 2, a su vez,
tos intermedios es el 2,3-difosfoglicerato (DFG), que
esto promueve la captación de la tercera y luego la
se fija a la Hb y promueve la descarga de O2.
cuarta molécula de O2.3
El CO2 se transporta de tres formas: el 90% en forma Existe una estrecha interrelación entre estos cuatro fac-
de ácido carbónico (H2CO3), que luego se disocia en tores, por ejemplo, a mayor formación de DFG para
bicarbonato (HCO3− ) y un ion hidrógeno (H+); el 5% producir energía, mayor temperatura, y a mayor tempe-
en compuestos carbamino, y el 5% restante en forma de ratura, mayor formación de DFG, al igual que la tiroxina,
gas disuelto. Las cantidades relativas de CO2 intercam- la somatotropina, la testosterona y la adrenalina. Todas
biado entre la sangre y el alvéolo difieren de las antes estas hormonas promueven, por lo tanto, una mayor
mencionadas. Casi el 70% del CO2 proviene del H2CO3; descarga de O2 en los tejidos.5,6
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

La velocidad de carga de CO2 también se ajusta a las condiciones normales, la mayoría del O2 transportado
necesidades variables de los tejidos. La baja concen- se combina con la Hb (97%), mientras que una pequeña
tración de HbO2 permite que se fije mayor cantidad de fracción va disuelto en la sangre (3%).2 A partir de esto,
CO2, fenómeno conocido como «efecto Haldane», el cual se puede inferir que el contenido total de O2 en la sangre
ocurre por dos razones: 1) la HbO2 no fija tan bien el puede ser calculado así:
CO2 como la HHb, y 2) la HHb fija más H+ que la HbO2,
y, al eliminar más H+ de la solución, la HHb desplaza CaO2 = (Hb × 1,34 × SaO2 ) + (0,003 × PaO2 )
hacia la derecha la reacción de H2CO3:3-6
donde CaO2 es el contenido arterial de O 2; 1,34, los
CO2 + H2O → H2CO3 mililitros de O2 transportados por cada gramo de Hb;
SaO2, la saturación arterial de O2; 0,003, el coeficiente de
difusión del O2 en el plasma, y PaO2, la presión arterial
FISIOPATOLOGÍA de O2.
Se desarrolla cianosis cuando la concentración de HHb Varias situaciones clínicas pueden ser explicadas a par-
es de 5 g/dl o mayor en la sangre capilar. Este hecho tir de esta fórmula. Por ejemplo, como ya se anotó, se
indica un defecto en el transporte de O2. Como ya se necesitan por lo menos 5 g de HHb por cada 100 ml
vio, este es resultante de un complejo mecanismo que de sangre para que aparezca la cianosis. Esta cantidad
permite la llegada de O2 a las células.7,8 es independiente del porcentaje de HHb, de tal modo
que en los pacientes con policitemia se puede observar
Para que la cianosis sea evidente, la concentración de
cianosis sin que tengan hipoxemia y en el paciente ané-
HHb en la sangre arterial debe ser igual o mayor a 3 g%,
mico puede no observarse cianosis a pesar de tener una
que corresponden a 4-6 g% en el lecho capilar. Estos
deficiente oxigenación, como ya se ha mencionado.1-7
principios se ejemplifican en la clínica con los siguientes
casos: un adulto normal, es decir, con 15 g% de Hb en la La cianosis periférica se produce por un aumento de
sangre arterial, manifestará cianosis en presencia de una la extracción de O2 en los tejidos. La cianosis central
grave desaturación de O2, del orden del 65%. Por otro depende de la disminución de la saturación de O2 en
lado, un adulto con anemia grave no presentará cianosis la sangre arterial (hipoxemia). La hipoxemia puede ser
aun en presencia de una grave desaturación de O2. A la de causa ambiental (gran altitud), por hipoventilación
inversa, un paciente poliglobúlico, como pudiera ser un alveolar, por una alteración de la difusión alveolocapi-
recién nacido normal, presentará cianosis aun saturando lar, por un desajuste en la V/Q o por un cortocircuito
134 razonablemente bien. Por todo lo anterior se dice que anatómico. La hipoxemia es causa de hipoxia tisular,
la cianosis clínica se manifiesta con distintos niveles de pero la hipoxemia no implica que haya hipoxia ni
saturación de O2, dependiendo de la cantidad total de la hipoxia implica necesariamente hipoxemia. 9,10 Las
HHb en la sangre arterial.9 principales causas de hipoxia están resumidas en el
cuadro 14-1.
Se puede entender la importancia clínica de la cianosis
en el hecho de que su presencia sugiere una disminución Las alteraciones que pueden conducir a elevar el conte-
del contenido de O2 en la sangre (hipoxemia) y, por lo nido de HHb, y, por lo tanto, producir cianosis, pueden
tanto, una inadecuada entrega del mismo a los tejidos. ser de origen pulmonar (tanto ventilatorio como de
Después de la difusión del O2 del alvéolo al capilar, la difusión o de perfusión), cardiovasculares, neurológicas
sangre lo debe transportar y liberar en los tejidos. En y otras.7-13

CUADRO 14-1 PRINCIPALES CAUSAS DE HIPOXIA TISULAR

Estasis circulatoria Hipoxia histotóxica
Obstrucción vascular Envenenamiento por cianuro
Vasoconstricción arterial
Disminución del gasto cardíaco Hipoxemia
Cortocircuito arteriovenoso Gran altitud
Hipoventilación alveolar
Disminución del contenido de O2 en la sangre Alteración de la difusión
arterial Desajuste en la relación ventilación/perfusión
Anemia Cortocircuito anatómico
Metahemoglobinemia
Carboxihemoglobinemia
Aumento de la afinidad del O2 por la hemoglobina
Hipotermia
Alcalosis
Disminución de 2,3-difosfoglicerato
CAPÍTULO 14
Cianosis

Alteraciones pulmonares cardíacas de este tipo son las principales causas de cia-
nosis. En pacientes que tienen una anatomía cardíaca
Para entender cómo una enfermedad pulmonar puede normal, la sangre desoxigenada es bombeada hacia los
producir hipoxemia, desaturación y cianosis, se recordará pulmones (arterias pulmonares), mientras que la sangre
el concepto de V/Q (v. capítulo 36). El proceso de la respi- oxigenada es bombeada hacia el cuerpo (aorta). El flujo
ración puede dividirse en tres componentes: ventilación, pulmonar efectivo es la cantidad de sangre desoxigenada
difusión y perfusión. La ventilación (V) se define como que es bombeada hacia los pulmones, los cuales deben
el movimiento del aire dentro y fuera de los pulmones trabajar «efectivamente» oxigenando esta sangre. Si se
siguiendo un gradiente de presión. La difusión (D) es el bombea sangre oxigenada hacia los pulmones, como en
movimiento de los gases (O2 y CO2) a través de la inter- los cortocircuitos de izquierda a derecha (ductus arterioso
fase alveolocapilar siguiendo un gradiente de concen- persistente), se produce flujo pulmonar inefectivo que
tración. La perfusión (Q) está dada por la cantidad de congestiona la circulación y no ofrece mayor beneficio
sangre de la circulación pulmonar que transporta desde en la oxigenación de la sangre.9,15
y hasta los tejidos el CO2 y el O2. Cuando el cociente V
alveolar (VA)/Q es igual a cero, no hay una ventilación En los pacientes con diagnóstico de cardiopatía cianosan-
suficiente para oxigenar adecuadamente la sangre que te, la cianosis puede ocurrir por dos razones: porque el
perfunde los alvéolos. Cuando VA/Q = ∞, no hay una flujo sanguíneo a los pulmones es insuficiente o porque
adecuada perfusión que permita captar el O2 del alvéolo. una gran cantidad de sangre desoxigenada es bombeada
En ambas situaciones se produce una disminución de la hacia el cuerpo sin haber sido oxigenada en la circula-
saturación de la sangre arterial, que podría llegar a ser ción pulmonar. En estos casos, es la sangre oxigenada la
suficiente para producir cianosis (v. capítulo 36).5,6,14,15 que es nuevamente bombeada hacia los pulmones. Con
mucha frecuencia, al evaluar a un paciente cianótico, el
En condiciones fisiológicas, la superficie pulmonar presen- clínico afronta el dilema de determinar si el origen de
ta los tres tipos de relación V/Q descritos en la figura 14-2, la cianosis es pulmonar o cardíaco. Una herramienta
lo que indica que, si bien es importante que la ventilación muy válida en estos casos es el test de hiperoxia, el cual
y la perfusión sean adecuadas, lo es también que ellas puede ser efectuado de manera sencilla poniendo al
guarden relación. En varios estados patológicos pulmo- paciente en un ambiente que proporcione una fracción
nares de la niñez, la relación V/Q se altera presentándose inspirada de O2 del 100%. Después de permanecer un
áreas del pulmón bien ventiladas y poco perfundidas o mínimo de 15 min en este ambiente, se debe hacer una
viceversa, lo que da como resultado una oxigenación sis- toma de muestra para la determinación de los gases
témica escasa y cianosis. Dependiendo del sitio primario en la sangre arterial. Los pacientes con enfermedad 135
de la alteración, las enfermedades del sistema respiratorio pulmonar primaria generalmente mostrarán una PaO2
se pueden clasificar en enfermedades de las vías respira- > 100 mmHg, mientras que los pacientes con car-
torias y enfermedades del parénquima pulmonar. Existen diopatía cianosante tienen característicamente una
signos y síntomas que ayudan a diferenciar entre ellas. PaO2 < 100 mmHg. La enfermedad cardíaca congénita
El grupo de enfermedades de las vías respiratorias com- cianosante se presenta invariablemente en el nacimiento
prende bronquiolitis, asma, crup, epiglotitis y cuerpos o en las primeras semanas de vida. Además de la ciano-
extraños, entre otras. Los síntomas cardinales de estas sis, es posible encontrar otros signos y síntomas, como
afecciones son tos, estridor y sibilancias. En ellas hay un dificultad para la alimentación, escasa ganancia de peso,
aumento en la resistencia de la vía aérea, lo que produce taquipnea o diaforesis.7-13 Las cinco cardiopatías ciano-
finalmente una alteración en la ventilación.10 santes más comunes son:
Las afecciones del parénquima pulmonar pueden ser divi-
didas en alveolares e intersticiales. En las alveolares, los 1. Transposición de grandes vasos.
alvéolos se encuentran llenos de materiales cuyo origen 2. Tetralogía de Fallot.
3. Tronco arterioso.
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puede ser infeccioso o por depósito de sustancias. Si la

inflamación progresa, grandes áreas del tejido pulmonar 4. Atresia tricuspídea.
se consolidan generando zonas de inadecuada ventila- 5. Retorno venoso pulmonar anómalo.
ción, y se altera la relación V/Q. Esta alteración produce
hipoxia en el paciente y hace que la cianosis se torne evi- Dependiendo de la evolución, estos pacientes con cia-
dente. En las enfermedades intersticiales, usualmente hay nosis pueden presentar durante los eventos de cianosis
alveolitis fibrosante heterogénea macro- y microscópica. aguda crisis de hipoxia, o, en las formas más crónicas, el
El engrosamiento de la membrana alveolocapilar dificulta síndrome hipoxémico crónico o el síndrome de cianosis
la difusión. El síntoma predominante en este grupo de diferencial inversa.12,13
enfermedades es la disnea acompañada de cianosis.8-10,15 La cianosis central, caracterizada por la coloración azu-
lada de los labios, la lengua y las mucosas, se produ-
Alteraciones cardiovasculares ce como resultado de la desoxigenación de la sangre
arterial. La SaO2 se monitoriza de forma no invasiva
Las cardiopatías congénitas cianosantes son un diag- mediante pulsioximetría y, en condiciones normales,
nóstico frecuente y complejo en la niñez. Las alteraciones es igual en todos los miembros. La existencia de una
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

diferencia significativa entre las medidas de los miem- a la hipercapnia. El paciente durante el sueño presenta
bros superiores e inferiores (> 5% por encima del 80% las crisis de cianosis y, cuando despierta, el examen físico
y > 10% por debajo del 80%) suele indicar una alte- es completamente normal. Las enfermedades neuromus-
ración pulmonar o cardíaca severa. La saturación del culares, como el síndrome de Werdnig-Hoffmann, el
miembro superior derecho refleja la oxigenación de la botulismo y las miopatías congénitas, causan debili-
aorta ascendente (territorio preductal), mientras que dad de los músculos respiratorios que puede llevar a
los miembros inferiores corresponden al territorio de la insuficiencia respiratoria, hipoventilación y cianosis. En
aorta descendente (posductal). La cianosis diferencial, es el examen físico de estos pacientes se encuentran una
decir, la existencia de una SaO2 preductal mayor que la hipotonía y una hiporreflexia notorias.10
posductal (los miembros superiores están mejor oxige-
nados que los inferiores), es bien conocida por los pedia-
tras. Se produce cuando existe una relación normal entre Otras alteraciones
las grandes arterias, y la sangre desoxigenada, procedente Se considerarán el envenenamiento, las alteraciones
de la arteria pulmonar, pasa a la aorta descendente a tra- metabólicas, la metahemoglobinemia, el reflujo gas-
vés del ductus arterioso. Para que se produzca dicho gra- troesofágico (RGE), el trauma y la hipoperfusión.
diente de saturación se deben cumplir dos condiciones:
1) la presión en la arteria pulmonar tiene que ser mayor ENVENENAMIENTO
que la presión en la aorta, y 2) el ductus tiene que estar El mecanismo más frecuente de envenenamiento en la
abierto. La causa más frecuente de cianosis diferencial es niñez es la ingestión. A diferencia de en los adultos, en los
la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, niños menores de 5 años el 85% de los casos se producen
pero también se puede registrar en cardiopatías con una de forma accidental. En los casos de envenenamiento, la
obstrucción izquierda severa como la interrupción del cianosis puede ocurrir como resultado de alguna o varias
arco aórtico, y en algunos casos de coartación de la aorta de las siguientes alteraciones: depresión respiratoria,
preductal o estenosis aórtica crítica.7-10 obstrucción de la vía aérea, parálisis de los músculos
respiratorios o interferencia en la liberación o utilización
Alteraciones neurológicas del O2. Entre los agentes farmacológicos que deprimen
el aparato respiratorio produciendo cianosis están los
Las alteraciones neurológicas pueden producir hipoven- narcóticos, usados comúnmente para la sedación; el
tilación en un sinnúmero de situaciones, algunas benig- dextrometorfano, usado como antitusivo; los sedantes
136 nas, otras malignas pero tratables y unas pocas fatales. o hipnóticos, como el fenobarbital, las benzodiacepinas,
El espasmo del sollozo, secundario a la contención de el hidrato de cloral y el alcohol, y el antihipertensivo
la respiración al llorar, es un evento cianosante común clonidina. El monóxido de carbono es un gas incoloro
en la niñez temprana. Aproximadamente el 5% de los e inodoro cuya intoxicación es en muchos casos fatal. Su
niños entre los 6 meses y los 6 años de edad presentan toxicidad se produce por tres mecanismos:
espasmo del sollozo; el 25% de ellos tienen una historia
familiar positiva y su frecuencia es igual para ambos 1. Alta afinidad para unirse a la Hb (es 250 veces más
sexos. El episodio se presenta como una interrupción afín que el O2).
del llanto debido a la falta de esfuerzo inspiratorio, por 2. Inducción de desplazamiento de la curva de la HbO2
lo que el paciente se torna cianótico. Ocasionalmente, el hacia la izquierda haciendo que disminuya la entrega
espasmo se acompaña de pérdida de la conciencia de O2 al tejido.
con una duración inferior a 1 min. Los niños mayores con 3. Inactivación del citocromo, imposibilitando el uso
convulsiones pueden tener alteraciones del centro res- celular del O2.
piratorio, tales como estados de hipoventilación y apnea.
La manifestación clínica de estas alteraciones usualmente Estos tres mecanismos se pueden expresar clínicamente
es la aparición de cianosis. Los lactantes menores de 6 con cianosis. Su toxicidad es mayor en los lactantes que
meses afectados por infecciones bacterianas del sistema en los adultos debido a las altas tasas metabólicas de los
nervioso central no presentan, usualmente, la tríada clá- niños, sus bajos niveles de Hb y la presencia variable de
sica de rigidez de nuca, cefalea y fotofobia. En ellos, no Hb fetal.8-10
es infrecuente encontrar como manifestaciones iniciales
convulsiones y apneas acompañadas de cianosis. La his- ALTERACIONES METABÓLICAS
toria de fiebre, vómito, irritabilidad o letargia, acompa- Ocasionalmente en los niños pequeños las alteracio-
ñada del examen físico con fontanela abombada y toxi- nes metabólicas pueden ser responsables de eventos
cidad, debe hacer sospechar el diagnóstico. El síndrome cianosantes: la hipoglucemia y la hipocalcemia son las
de hipoventilación central es una causa de insuficiencia causas metabólicas más frecuentes de cianosis en este
respiratoria en edades tempranas. En estos pacientes, la grupo de edad. Los recién nacidos en el período neonatal
cianosis ocurre por apnea durante el sueño, secundaria inmediato son susceptibles de presentar hipoglucemia.
a la disfunción del centro respiratorio responsable del A diferencia de los niños mayores o los adultos, las mani-
control autónomo de la respiración inconsciente. La base festaciones clínicas son inespecíficas y pueden llegar a
fisiopatológica de este síndrome es la falta de respuesta incluir cianosis, apnea, pobre alimentación, hipotonía,
CAPÍTULO 14
Cianosis

mioclonías, somnolencia, hipotermia o convulsiones. de aproximadamente 1,5 g/dl del total de la Hb sanguí-
Si bien ante los signos anteriores es necesario descartar nea hace que la sangre tome color chocolate café y la piel
otras causas tales como sepsis, enfermedad cardíaca o y las membranas mucosas, un color cianótico grisáceo.
envenenamiento, la hipoglucemia siempre debe ser Hay cinco variantes de Hb que involucran la sustitución
considerada. La hipocalcemia es, por su frecuencia, la de aminoácidos que conlleva un marcado incremento
segunda causa metabólica de cianosis. Su manifestación en la tasa de oxidación espontánea de Hb a metahemo-
clínica más común es hiperexcitabilidad con tetania y globina. Son de transmisión autosómica dominante. En
convulsiones. La cianosis en estos casos ocurre por apnea esta hemoglobinopatía cualitativa, los pacientes tienen
o laringoespasmo.10 una coloración de la piel y las mucosas conocida como
«pseudocianosis», sin dificultad respiratoria y sin cam-
METAHEMOGLOBINEMIA bios anatómicos como los que se ven en la hipoxemia
Es una infrecuente causa de cianosis. Para que la Hb se crónica, con una vida normal excepto por la coloración,
una reversiblemente al O2 y este sea entregado fácilmente que es azul grisácea, y se parece más a la que produce la
al tejido, el hierro debe encontrarse en estado ferroso. metahemoglobinemia que a la verdadera cianosis. Los
En la metahemoglobinemia, el hierro es oxidado y con- lactantes con una mutación en la cadena α presentan
vertido a férrico, dificultando el transporte y la entrega la pseudocianosis desde el nacimiento. Si la mutación
de O2. Diariamente, el 3% de toda la Hb es oxidada a ocurre en la cadena β, los pacientes afectados pueden no
metahemoglobina; sin embargo, existen varios mecanis- presentar la pseudocianosis en el período neonatal, y la
mos fisiológicos enzimáticos que reducen estos niveles a desarrollan en los primeros meses de vida a medida que
menos del 1%, los cuales carecen de importancia clínica. se da el cambio de la Hb fetal a la del adulto.9-11
La cantidad de metahemoglobina se puede incrementar
por un desequilibrio entre la oxidación y la reducción REFLUJO GASTROESOFÁGICO
del grupo hemo, la cual puede ser secundaria a condi- El RGE es una entidad frecuente. Se define como la regur-
ciones inherentes que involucren una Hb anormal o a gitación espontánea y sin esfuerzo del contenido gástrico
la deficiencia enzimática responsable de la reducción. hacia el esófago. En la mayoría de los casos, el RGE es
La metahemoglobinemia también se puede producir fisiológico y se resuelve sin secuelas al final del primer
como resultado del uso de drogas o toxinas. Los nitri- año de vida; sin embargo, en una pequeña cantidad de
tos, derivados de los nitratos ingeridos en el agua, pacientes, produce pérdidas gastrointestinales signifi-
son la primera causa descrita; los agentes farmacoló- cativas, neumonías recurrentes y/o apnea. El mecanis-
gicos más frecuentemente implicados son los anestésicos mo por el cual algunos pacientes con este problema 137
intravenosos o tópicos, incluyendo los utilizados en presentan apnea y/o cianosis no está bien establecido.
procedimientos odontológicos. Con un porcentaje igual Se sugiere que incluye acidificación esofágica, apnea
o superior al 10% de metahemoglobina, comienzan a obstructiva e hipoxemia secundaria. Con frecuencia, se
presentarse manifestaciones clínicas. Esta acumulación ha comunicado que el paciente poco tiempo después
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MAPA CONCEPTUAL
Fisiopatología de la cianosis.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

de comer se torna azul, flácido y apneico, crisis que van Los pacientes con insuficiencia cardíaca y con pobre
precedidas de vómito (sobre todo en los lactantes). En perfusión periférica pueden ponerse cianóticos a pesar de
la historia clínica llaman la atención los episodios de tener una saturación de Hb normal. La verdadera ciano-
vómito recurrente.10 sis debe diferenciarse de la pseudocianosis, la cual es una
coloración azul grisácea o una pigmentación púrpura
TRAUMA de la piel que puede ser causada por metales (hierro,
Entre las lesiones más frecuentes secundarias al sín- plata, oro, plomo) o medicamentos (fenotiazinas, clo-
drome de maltrato (sobre todo infantil) se encuentran roquina). La impresión clínica de cianosis es confirmada
los sangrados del sistema nervioso central, que pueden generalmente por un análisis de los gases sanguíneos u
manifestarse con episodios de cianosis, apnea o convul- oximetría de pulso. Sin embargo, la oximetría de pulso
siones. En los pacientes en los que se sospecha maltrato no tiene en cuenta la presencia de Hb anormal. Si la
se hace indispensable la realización de un examen de cianosis en un paciente sin enfermedad cardiovascular o
fondo de ojo en búsqueda de hemorragias retinianas. pulmonar no se corrige con O2 complementario, se debe
Aproximadamente el 5% de los niños a los que se les sospechar metahemoglobinemia.
diagnostica síndrome de muerte súbita del lactante son
realmente casos de homicidios. Con mucha frecuencia, Bibliografía
estos pacientes son llevados a las salas de urgencias crí-
ticamente enfermos y sus familiares refieren una historia 1. Giraldo Zuluaga M, Ramírez Zuluaga R. Semiología clínica de la
cianosis. Med UPB 2004;23(2):171-7.
vaga, sin respuestas concretas. En el examen físico oca- 2. Venegas Martínez ME, Baquero Latorre HM. Enfoque del paciente
sionalmente es posible encontrar evidencias de traumas con cianosis. Precop SCP Ascofame Módulo 2006;1:16-26.
recientes o pasados; sin embargo, solo en las autopsias 3. Alexánderson Rosas E, Gamba Ayala G. Fisiología cardiovascular,
se hacen evidentes las lesiones causadas por el maltrato renal y respiratoria. México, D. F.: Manual Moderno; 2014.
repetido.9,10 4. West JB. Fisiología Respiratoria. Fundamentos. 9.ª ed. Filadelfia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
5. Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI, Senior RM.
HIPOPERFUSIÓN Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 5.ª ed. Nueva York:
El choque es un estado clínico en el cual hay una aguda McGraw-Hill Education; 2015.
6. Broaddus VC, Mason RJ, Ernst JD, et al. Murray & Nadel’s Textbook
y profunda reducción de la perfusión tisular, que altera of Respiratory Medicine. 6.ª ed. Filadelfia: Elsevier-Saunders; 2015.
las funciones celulares. Secundariamente a esta deficien- 7. Oliver Ruiz JM, González García AE. Síndrome hipoxémico cró-
te perfusión tisular, la entrega de nutrientes y O2 se ve nico. Rev Esp Cardiol 2009;9:13E-22E.
138 afectada, lo que finalmente se expresa como cianosis 8. Gell Aboy J, Somonte Ríos R, Masiques Rodríguez R, Consuegra
(v. capítulo 28). Shuarey MT, Savio Benavides A. Crisis de hipoxia. Rev Peru Pediatr
2007;60(3):162-7.
9. Epifanio M, Eloi J, Cassiano AS, Pinheiro D, Spolidoro JV. Infants
RESUMEN under 3 months old with cyanosis at the emergency room: could
it be gastroesophageal reflux? Diseases Esophagus 2014;27:335-9.
Son múltiples las causas que pueden producir la cianosis. 10. Bromley S, Vizcaya D. Pulmonary hypertension in childhood
interstitial loung disease: A systeamatic review of the literature.
El factor común a todas ellas es que su aparición depende Pediatr Pulmonol 2017;52(5):689-98.
de la cantidad de HHb no saturada en la circulación. 11. Puente Sánchez MC, Reig del Moral C, Santana Rodríguez C,
El contenido de O2 de la sangre capilar es el promedio del Jiménez Caso S, Penela Vélez de Guevara MT. Crisis aguda de
contenido de O2 de la sangre arterial y la venosa. Las cianosis en un lactante. Bol Pediatr 2008;48:124-7.
12. Vece TJ, Young LR. Update on diffuse lung disease in children.
áreas del cuerpo, como la lengua y las membranas muco- Chest 2016;149(3):836-45.
sas, con alto flujo sanguíneo y con pequeña diferencia de 13. Díaz P, Pérez Arrarte J, Salvarrey A, Canessa R. Un enigma fisio-
O2 arteriovenoso tardan en mostrar la cianosis más que patológico. Asociación cianosis central grave y dilatación de aorta
aquellas con flujo sanguíneo bajo y amplia diferencia de ascendente. Rev Urug Cardiol 2012;27:216-22.
O2 arteriovenoso, como la piel de las manos y los pies, 14. Hiremath G, Kamat D. Diagnostic considerations in infants and
children with cyanosis. Pediatrics Ann 2015;44(2):76-80.
especialmente cuando se encuentran en ambientes fríos. 15. Zabala LM, Guzzeta NA. Cyanotic congenital heart disease
Esto explica por qué es más frecuente y menos grave (CCHD): focus on hipoxemia, secondary erythrocytosis, and
observar cianosis periférica que cianosis central. coagulation. Paediatr Anaesth 2015;25(10):981-9.
CAPÍTULO 15

Hemoptisis
Raul A. Uribe Olivares

INTRODUCCIÓN brillante, y el pH, alcalino, con mezcla de neutrófilos

y macrófagos, y se asocia a la tos o a una enfermedad
La hemoptisis es un signo de presentación de muchas respiratoria (tabla 15-1).
enfermedades. Supone el 15% de las consultas a neu-
mología. Puede presentarse como único signo patoló- Las principales causas de hemoptisis son las neoplasias
gico o como parte de una enfermedad crónica, pero su (28%), la bronquitis crónica (19,85%), las bronquiec-
importancia no radica en el hecho de que es indicativa tasias (14,5%), las neumonías y abscesos pulmonares
de una patología grave, sino en que por sí misma pone (11,5%), las enfermedades cardiovasculares (5%), y las
en peligro la vida, además, constituye un signo muy causas misceláneas (5%), iatrogénicas (5%) e idiopáticas
inespecífico y su causa varía según la localización y los (5-20%).9-13
factores de riesgo.1-4
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
CONCEPTO La vía aérea puede dividirse en una porción alta (boca,
Hemoptisis (del latín hemo, que significa «sangre», y cavidad nasal, faringe y laringe) y una baja (tráquea y
bronquios). La vía aérea es el sistema de conductos que 139
ptysis que significa «escupir») se define como la tos con
sangre o esputo sanguinolento que proviene del aparato transporta el aire hasta las unidades de intercambio,
respiratorio a nivel subglótico (del árbol traqueobron- se divide en vías aéreas de conducción (vía alta y baja
quial o de los pulmones). En función de la cantidad hasta los bronquíolos membranosos), de transición,
de sangre expectorada y/o en relación con el tiempo, con funciones de conducción y de difusión (que incluye
se puede clasificar como: a los bronquíolos terminales, respiratorios y conductos
alveolares) y la respiratoria o de difusión propiamente
• Leve: esputo hemoptoico o escasa cantidad de sangre dicha, dada por los alvéolos.
mezclada con el esputo < 30 ml/día.
• Moderada: < 150 ml/día, no compromete la vida del
paciente. Vía aérea superior
• Grave o masiva: más de 150 ml en una sola vez El aire entra por la nariz y por la boca atravesando las
o mayor a 600 ml en 24 h. Amenaza la vida del cavidades nasal y bucal hasta la rinofaringe y la orofa-
paciente por la obstrucción de la vía aérea o por ringe, respectivamente. La rinofaringe y la orofaringe
la pérdida de sangre; son menos del 5% los que tienen función respiratoria y sensorial. La orofaringe está
requieren ingreso en el hospital pero la mortalidad
alcanza el 85%.1,5-8
TABLA 15-1 Diferencias entre la hemoptisis
ETIOLOGÍA y la hematemesis
Puesto que es fácil atribuir erróneamente un origen en Característica Hemoptisis Hematemesis
las vías aéreas bajas a un sangrado de la nasofaringe o Color de Rojo brillante Rojo oscuro
el aparato digestivo, es importante saber cómo diferen- la sangre
ciar una hemoptisis de una hematemesis y una epis- pH Alcalino Ácido
taxis. Los puntos clave de un origen del tubo digestivo Asociado a Infecciones Náuseas,
son la sangre de aspecto rojo oscuro y un pH ácido, respiratorias vómitos
y la asociación con náuseas y vómitos, en los que se Se pueden Restos celulares, Restos de
pueden identificar restos de comida; por el contrario, o no encontrar como macrófagos comida
alveolares
en la hemoptisis verdadera, la sangre es de color rojo

PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

ubicada entre los planos del velo del paladar por arriba
y el hueso hioides por debajo y detrás de la raíz de la
lengua, es una encrucijada aerodigestiva. La laringofarin-
ge se encuentra entre la epiglotis y el borde inferior del
cartílago cricoides, donde se continúa con el esófago y
con la laringe (fig. 15-1).12-14

Laringe
Tiene una doble función: la principal es proteger la vía
aérea durante la deglución y, además, producir la vibra-
ción del aire para la generación de la voz. La laringe
posee un esqueleto cartilaginoso en forma de nueve car-
tílagos unidos por ligamentos y membranas (fig. 15-2).
Los dos cartílagos que conforman la estructura de la
laringe son el hioides y el cricoides, la membrana que FIGURA 15-2
Anatomía de la laringe. Se han eliminado casi todos los músculos
une los dos cartílagos está por delante de ellos. El cri-
para mostrar los cartílagos.
coides se articula a su vez con la tráquea. Los cartílagos
aritenoides y corniculados se articulan con el cricoi-
des y el tiroides, y desde las astas de los primeros se Tráquea
originan los ligamentos vestibulares que dan origen a
las cuerdas vocales falsas cuya función es proteger la Situada por debajo de la laringe, es un tubo semiflexible
tráquea y los ligamentos que forman el esqueleto de las de unos 15 a 20 mm de diámetro, con cartílagos en for-
cuerdas vocales verdaderas. El cartílago epiglótico forma ma de medialuna. La vía aérea baja se encuentra dentro
el esqueleto de la epiglotis, situada detrás de la raíz de de la caja torácica, es por eso por lo que juega un papel
la lengua, también es el acceso a la parte inferior de la muy importante en las presiones del tejido pleural y
laringe; los pliegues que limitan la glotis se modifican diafragmático12,13 (fig. 15-3; v. fig. 15-2).
en el momento de la ventilación.12-14
Bronquios
140
La tráquea se divide en dos bronquios principales, uno
derecho y otro izquierdo; el bronquio principal dere-
cho es más vertical que el izquierdo, es más corto y más
voluminoso, lo cual tiene implicaciones clínicas. Esta
división es la primera de numerosas divisiones de los

FIGURA 15-1 FIGURA 15-3

Anatomía de las vías aéreas superiores. Anatomía del aparato respiratorio.
CAPÍTULO 15
Hemoptisis

bronquios de menos diámetro dentro del parénquima res y canales epiteliales). El epitelio bronquial posee
pulmonar. La estructura de los bronquios es un poco una polarización, como el renal o el digestivo, con una
similar a la de la tráquea (cartílago, músculo, muco- Na+, K+-ATPasa basolateral que genera un gradiente de
sas). Si bien el calibre decrece de manera progresiva entrada de sodio a la célula, canales de sodio epiteliales
en cada subdivisión, si hiciéramos un corte transversal sensibles a la amilorida (ENaC) que reabsorbe sodio
de cada bronquio y sumáramos sus superficies, el calibre junto con H2O y Cl. El epitelio reabsorbe agua e iones,
sería mayor que el de la tráquea; tiene sentido fisioló- pero en ciertas condiciones puede secretar Cl a través de
gico, ya que el aire se distribuye en todas las unidades los canales epiteliales junto con el H2O.
de intercambio del pulmón a baja velocidad y con flujo
laminar.12,13 Pulmón
Los pulmones están constituidos por la porción intra-
Fisiología de la vía aérea pulmonar de los bronquios, los alvéolos, los vasos san-
Las funciones principales de la vía aérea alta son filtrar guíneos (arteria pulmonar, venas pulmonares y vasos
el aire inspirado, calentarlo, humidificarlo y conducirlo bronquiales) y los linfáticos. Macroscópicamente, cada
hasta los ácinos para el intercambio gaseoso (hemato- uno se divide en lóbulos mediante las fisuras (cisuras).
sis). La nariz comienza el tratamiento del aire atmos- El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos, el derecho tiene
férico entibiando el aire, humidificándolo y filtrándolo tres (v. fig. 15-3).
mediante la impactación de las partículas grandes en su La unidad funcional de intercambio gaseoso se llama
mucosa húmeda, hasta que llega al área de intercambio «unidad alveolocapilar».12,13
gaseoso.12,14

Ácinos
Funciones defensivas de la vía aérea
Se asume que la unidad funcional mínima del parén-
La superficie de intercambio del pulmón presenta un quima pulmonar es el ácino pulmonar, formado por
área similar a la de una cancha de tenis. Esto es debi- las generaciones que se originan de cada bronquíolo
do a que el aire atmosférico se encuentra cargado de terminal junto con sus vasos. Cada bronquíolo termi-
microorganismos, partículas de hollín, polvos, sustancias nal da lugar a un ácino, compuesto por varios bron-
químicas en forma de aerosoles (smog) y gases tóxicos. quíolos respiratorios, que a su vez dan origen a varios
Es importante que la vía aérea tenga un mecanismo de conductos alveolares y que terminan en sacos alveolares 141
defensa, y uno de los elementos más importantes en este y alvéolos junto con el tejido conectivo que los rodea.
sentido lo aporta la llamada «escalera mucociliar».12,14
Alvéolos
Moco
Los alvéolos son sacos pequeños que se disponen en
El epitelio de la vía aérea (células caliciformes) y en forma de racimos que nacen desde los bronquíolos res-
especial las glándulas traqueobronquiales secretan moco piratorios, los conductos alveolares y los sacos alveolares.
(entre 0,1 y 0,3 ml/kg de peso). Este moco respiratorio El alvéolo está recubierto por un epitelio que tiene dos
tiene varias funciones, a saber: tipos de células: los neumocitos o alveolocitos de tipo I
• Protección contra la desecación y humidificador del y II. Entre ellas hay células neuroendocrinas intercaladas
aire inspirado (98% agua). y también macrófagos alveolares.
• Mecanismo para adherir partículas y gérmenes y Los neumocitos de tipo I son células delgadas para per-
depurarlos mediante la escalera mucociliar. mitir la difusión rápida de los gases. Los neumocitos de
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• Antimicrobianas, por la presencia de defensinas, liso- tipo II son más pequeñas pero menos delgadas y secretan
zimas, lactoferrina β, e IgA e IgG (plasmocitos de la una sustancia denominada «surfactante» (agente ten-
mucosa). sioactivo), que tiene como función principal facilitar la
• Protector de las vías aéreas de agentes proteolíticos. expansión del alvéolo durante los movimientos ventila-
torios. En el intersticio hay fibras de tejido que permiten,
Secreciones traqueobronquiales en parte, que el pulmón sea un cuerpo distensible y elás-
tico, los capilares pulmonares para el intercambio gaseo-
En la vía aérea, la manera en que se mezcla el aire con las so y algunas células que participan en la defensa como
secreciones del epitelio bronquial y alveolar, junto con los mastocitos, los macrófagos y los miofibroblastos. El
el trasudado de los vasos bronquiales, forma la denomi- intersticio alveolar es muy fino en la zona alveolocapilar,
nada «fase sol». La fase sol está en contacto con lo cilios donde las membranas basales están fusionadas, y más
(es la capa más profunda), mientras que la fase mucosa grueso en la zona de los tabiques alveolares, donde se
es la más superficial, es decir, está en contacto con el observan fibras de tejido conectivo (elastina y colágeno)
aire. La secreción acuosa del epitelio traqueobronquial que dan soporte al alvéolo. En contacto con el tejido
tiene mecanismos comunes (bombas, transportado- alveolar hay una red extensa de capilares pulmonares que
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

FIGURA 15-4
Alvéolos pulmonares. A. Grupos de alvéolos y su irrigación sanguínea. B. Estructura de un alvéolo. C. Estructura de la membrana respiratoria.

permiten el intercambio gaseoso y de capilares linfáticos La perfusión nutricia está constituida por las arterias
142 que evitan el edema. Las fibras elásticas y de colágeno bronquiales, que van a la tráquea, los bronquios y
son responsables de la retracción elástica del pulmón. los bronquíolos terminales (al pulmón en sí), las cuales
nacen directamente de la aorta y reciben menos del 3%
En los adultos existen conexiones entre los alvéolos,
del gasto cardíaco. Se consideran arterias pertenecientes
denominadas «poros de Kohn», y entre los bronquío-
a la circulación sistémica, por lo tanto, su flujo depende
los terminales y respiratorios con los alvéolos, deno-
de la presión arterial sistémica. La sangre de las arterias
minadas «canales de Lambert». Estas comunicaciones
bronquiales drena en las venas pulmonares, debemos
permiten la ventilación de ácinos con su bronquíolo
destacar que en este momento se están mezclando la
terminal obstruido12-14 (fig. 15-4).
sangre desoxigenada de las venas bronquiales con la
oxigenada de las venas pulmonares, lo cual provoca una
Circulación pulmonar leve disminución de la oxigenación en dicha sangre,
fenómeno denominado «cortocircuito», o shunt, que es
La función principal de la circulación pulmonar es la fisiológico, ya que ocurre en todos los individuos sin que
de proveer un flujo de sangre venosa a los alvéolos para se deba a una patología.
permitir que el intercambio gaseoso se lleva a cabo. Los
Los pulmones son los únicos órganos que reciben todo
pulmones reciben doble perfusión: una funcional y una
el gasto cardíaco, ya que lo único que separa el corazón
nutricia. La perfusión funcional es la llamada «circula-
derecho del izquierdo son los pulmones y su circula-
ción cardiopulmonar», en la que el corazón derecho
ción pulmonar. Lo que se quiere decir es que la circu-
recibe la circulación sistémica (sangre poco oxigenada);
lación entre ellos está conectada en serie, y que el nivel
gracias a las venas cavas, la sangre es bombeada por el
de sangre debe ser igual en todo momento, es decir, si
ventrículo derecho a la arteria pulmonar (única arteria
el flujo de la circulación sistémica aumenta, aumenta
del cuerpo que transporta sangre desoxigenada), de ahí
de la misma manera en el pulmón. A diferencia de la
es llevada a la barrera alveolocapilar, donde se lleva a
circulación sistémica, la circulación pulmonar está sujeta
cabo la hematosis; la sangre rica en oxígeno es trans-
a presiones perivasculares dependientes principalmente
portada nuevamente al corazón a través de las cuatro
del volumen pulmonar y del ciclo respiratorio.
venas pulmonares (únicas venas del cuerpo que trans-
portan sangre oxigenada) hasta la aurícula izquierda; Dado que la circulación pulmonar se encuentra dentro
finalmente, la sangre oxigenada es expulsada a la cir- de la cavidad torácica, cuando se inspira, la presión peri-
culación sistémica para que los procesos metabólicos vascular se hace negativa siguiendo a la presión pleural,
puedan llevarse a cabo. lo cual tiende a distender los vasos, y lo contrario ocurre
CAPÍTULO 15
Hemoptisis

FIGURA 15-6
Anatomía y isiología de la microcirculación y estructura capilar.

tos corremos el riesgo de que las secreciones se queden

FIGURA 15-5 retenidas, lo que predispone a infección, atelectasia y
Circulación. Circuito pulmonar y circuito sistémico. compromiso respiratorio. Para un análisis más en profun-
didad del mecanismo de la tos, véase el capítulo 14. La tos
en la espiración; excepto en los capilares alveolares que se desencadena por la estimulación de las terminaciones
tienden al colapso, producto de la compresión directa nerviosas sensoriales, que son principalmente receptores
de los alvéolos durante la inspiración. De esta manera, de adaptación rápida y fibras C. Tanto estímulos químicos
tenemos, en la vasculatura pulmonar, la presión intravas- (capsaicina) como mecánicos (partículas de contamina- 143
cular, que es de 15 mmHg, la presión perivascular, que ción en el aire) pueden iniciar el reflejo de la tos. Termi-
varía con el ciclo respiratorio, y la presión transmural. naciones nerviosas aferentes inervan ricamente la laringe,
Esta última define la distensión o colapso de los capilares la faringe y las vías aéreas en los bronquios terminales y
alrededor de los alvéolos durante la inspiración o la en el parénquima pulmonar. Señales sensoriales viajan a
espiración12-14 (figs. 15-5 a 15-7). través del nervio laríngeo vago y superior en la región del
tronco cerebral, en el núcleo del tracto solitario, vagamente
identificado como el centro de la tos.
Tos
El reflejo de la tos involucra una serie altamente organiza-
La tos proporciona un mecanismo de defensa esencial para da de acciones musculares involuntarias, con el potencial
las vías aéreas y los pulmones; sin un reflejo eficaz de la de acción procedente de las vías corticales, que contrae
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FIGURA 15-7
Fisiología de la microcirculación y rol que desempeñan los
esfínteres precapilares en el control del lujo sanguíneo.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

al aductor de cuerdas vocales, llevándolo a ocluir la vía

aérea, activando también a los músculos espiratorios,
generando una presión intratorácica de 300 mmHg. Con
la liberación repentina de la contracción de la laringe,
se generan los flujos espiratorios rápidos, superiores a la
envoltura normal del flujo espiratorio máximo. Con
la contracción del músculo liso bronquial, junto con la
compresión dinámica de las vías aéreas, se estrechan
las luces y se maximiza la velocidad de exhalación (tan
rápido como 80 km/h)1,12 (fig. 15-8).

FISIOPATOLOGÍA
Se debe diferenciar la hemoptisis de la hemateme-
sis (v. tabla 15-1). La mayoría de las hemoptisis (un
90-95%) provienen de las arterias bronquiales y tien-
den a ser más significativas porque están expuestas a la
presión sistémica. Un 5% se originan en las arterias pul-
monares, que, a pesar de recibir sangre proveniente del
corazón derecho, tienen presiones menores y, por tanto,
es menos probable que sangren. Casi todas las causas de
hemoptisis tienen un mecanismo de disrupción vascular
FIGURA 15-8 en la tráquea o los bronquios, y preceden a una causa de
Mecanismo de la tos. hemoptisis masiva (cuadro 15-1).1,3,15,16

CUADRO 15-1 CAUSAS DE HEMOPTISIS

Enfermedades vasculares pulmonares Biopsia pulmonar
Tromboembolia pulmonar Catéter de Swan-Ganz
144 Hipertensión venosa pulmonar Linfangiografía
Insuficiencia mitral
Traumatismos
Enfermedad venooclusiva pulmonar
Contusión pulmonar
Enfermedades vasculares
Herida penetrante en el tórax
Aneurisma
Malformaciones y fístulas arteriovenosas Enfermedades congénitas
Telangiectasias bronquiales Fibrosis quística
Hipertensión pulmonar Secuestro pulmonar
Endocarditis Cardiopatía congénita cianógena
Prótesis vasculares
Fístula aortobronquial Neoplasias
Carcinoma broncogénico
Neuropatías tóxicas Adenoma bronquial
Aspiración gástrica o de tóxicos Metástasis bronquiales
Inhalación de humos y gases tóxicos Tumor pulmonar primario
Vasculitis Otras
Granulomatosis de Wegener Diátesis hemorrágica
Enfermedad de Behçet Síndrome de Goodpasture
Síndrome de Churg-Strauss Linfangiomiomatosis
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Enfermedades infecciosas Broncolitiasis
Bronquitis aguda
Endometriosis
Bronquiectasias
Uremia
Neumonía necrosante o absceso pulmonar
Coagulación intravascular diseminada
Micosis pulmonar
Fístula broncopleural
Tuberculosis pulmonar
Hemoptisis criptogénica
Neumoconiosis
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Parasitosis
Aspiración de cuerpo extraño
Iatrogénicas
Neumopatías por fármacos
Broncoscopia
CAPÍTULO 15
Hemoptisis

FIGURA 15-9
Mecanismo de inlamación alveolar. Estructura de un alvéolo normal (izquierda) y de uno con inlamación aguda (derecha). ERO, especies reactivas
de oxígeno; MIF, factor inhibidor de macrófagos; PAF, factor activador de plaquetas; PMN, polimorfonucleares.

145
Procesos infeccioso-inflamatorios benigno en maligno, se pueden formar en el hilio o a su
alrededor, otras se originan en la periferia del pulmón
Los procesos infeccioso-inflamatorios causan daño difu- a partir de las células de los tabiques alveolares o de los
so en las paredes capilares alveolares y/o del epitelio bronquios terminales. Comienzan como un sitio de dis-
alveolar debido a la liberación de factores inflamatorios plasia que después genera engrosamiento o apilamien-
(interleucina 1 [IL-1], IL-8 y factor de necrosis tumoral to de la mucosa bronquial (mitosis celular), conforme
[TNF]) por los macrófagos; los neutrófilos experimentan progresa, va causando erosión del epitelio bronquial,
inicialmente un secuestro en la microvascularización
pulmonar, seguido por la migración y la salida hacia el
espacio alveolar, donde se activan los mismos liberando
leucotrienos, oxidantes, proteasas y factor activador de
plaquetas (PAF) que contribuyen en el daño local tisu-
lar, la acumulación de líquido en los espacios aéreos,
la inactivación surfactante y la formación de membra-
nas hialinas. El factor inhibidor de macrófagos (MIF)
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mantiene la respuesta continua proinflamatoria. Más

adelante se liberan citocinas fibrogénicas derivadas de
los macrófagos, como el factor de crecimiento trans-
formante β (TGF-β), que estimula el crecimiento de los
fibroblastos y el depósito de colágeno; además de que se
ocasiona el daño a los neumocitos de tipo II y al epitelio
alveolar, la neovascularización inducida por el proceso
inflamatorio y de cicatrización ocasiona vasos tortuosos
que se rompen, ya sea por la presión sistémica o por la
misma infección3,15-22 (figs. 15-9 y 15-10).

Neoplasias
FIGURA 15-10
Las neoplasias surgen por la acumulación gradual de Diapédesis de los neutróilos y macrófagos al alvéolo.
anomalías genéticas, que transforman el tejido bronquial PMN, polimorfonucleares.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

Bronquiectasias
Es la dilatación anormal y permanente de los bronquios
ocasionada por infecciones recurrentes que resultan en
una lesión progresiva de las vías aéreas, mediada por los
neutrófilos, los linfocitos T y las citocinas derivadas de
los monocitos. Los mediadores inflamatorios elastasa y
colagenasa causan inflamación, que conduce a la des-
trucción de los componentes elásticos y musculares de
las paredes bronquiales. La fuerza contráctil del tejido
pulmonar circundante también ejerce tracción y amplia-
ción del diámetro de las vías aéreas involucradas. Los
cambios anatómicos en las bronquiectasias interrumpen
los mecanismos de limpieza de las vías aéreas normales
y causan deterioro de la inmunidad innata. Por lo tanto,
estos cambios también participan en la menor capacidad
de prevención y resolución de la enfermedad del tracto
respiratorio, dando lugar a mayor daño en el tejido pul-
monar subyacente; asimisno, causan tortuosidades de
las venas (varices) de aspecto irregular que se rompen
FIGURA 15-11 y provocan microhemorragias y, como consecuencia,
Neoplasia pulmonar: mecanismo de invasión. hemoptisis.1,2,17,21,23

además de que sigue creciendo hasta formar una masa MANIFESTACIONES CLÍNICAS
intraluminal. Asimismo, causa invasión y destrucción del
tejido circundante; los vasos que rodean el tumor pue- Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con cada
den ser erosionados por este, y así causar con el tiempo patología que ocasiona la hemoptisis, pero las mismas
la hemoptisis. Otra forma de que las neoplasias causen manifestaciones nos orientan sobre qué tipo de patolo-
hemoptisis es que las mismas hagan angiogénesis, con- gía está padeciendo el paciente. La existencia de expecto-
forme crecen los vasos creados se forman de manera ración crónica y el hipocratismo digital hacen inferir que
146 se trata de bronquiectasia o neoplasia pulmonar. Si se
tortuosa y son propensos a sufrir una ruptura y llegan a
ocasionar hemoptisis3,15,17,22 (fig. 15-11). presentan fiebre, esputo con estrías de sangre y diaforesis,
debemos sospechar neumonía o tuberculosis. Cuando
se tiene dolor pleurítico, disnea u ortopnea, es posible
Patologías cardiovasculares que se trate de insuficiencia cardíaca o tromboembolia
Las patologías cardiovasculares concurren en un pulmonar. Si el paciente se presente con fiebre y hemop-
mecanismo común para generar la hemoptisis, causan tisis de olor nauseabundo, lo más común es encontrar
hipertensión pulmonar, en la cual hay seis mecanismos un absceso pulmonar o una patología infecciosa.
diferentes, y que pueden ser: hipercinéticos, causados Como se puede ver, la hemoptisis no es un signo 100%
por el aumento del flujo sanguíneo pulmonar; obstruc- característico de una enfermedad, solo es una orienta-
tivos, como consecuencia de una embolia pulmonar o ción sobre las posibles patologías que puedan causarla;
trombosis; obliterantes, manifiestos por una reducción además de la clínica, se necesitan muchas veces estudios
de la capacidad vascular pulmonar; vasoconstrictores, complementarios.
provocados por vasoespasmo funcional y presumible-
mente reversible; poligénicos, y mixtos, que surgen de EXPRESIÓN PARACLÍNICA (PRUEBAS
dos o más de las formas anteriores. Estos mecanismos
ocasionan hipertensión pulmonar, con la consecuente ANALÍTICAS Y COMPLEMENTARIAS)
hiperplasia de la íntima, hipertrofia de la media y pro- Análisis de sangre
liferación de la adventicia, lo que ocasiona apoptosis,
así como aumento de la presión hidrostática intravas- El hemograma puede orientar sobre la importancia de la
cular, proliferación celular e inflamación crónica. El daño hemorragia según la hemoglobina y el hematocrito. Es
ocasionado por el estado de inflamación propicia una raro que una hemoptisis produzca una anemia aguda;
neovascularización como mecanismo de respuesta, con sin embargo, la anemia crónica microcítica puede ser
el cual los nuevos vasos son frágiles; acompañado de un dato útil en el diagnóstico de hemorragia alveolar. El
un aumento de la presión hidrostática intravascular y la recuento de leucocitos ayuda al diagnóstico etiológico de
extravasación de líquido de los pequeños vasos hacia el una posible causa infecciosa o enfermedad hematológica
alvéolo, la ruptura de pequeños vasos se combina con el maligna. El estudio de coagulación sirve para descartar
líquido extravasado y genera que el esputo sea de color la presencia de diátesis hemorrágica como causa primor-
asalmonado.1-3,14 dial o coadyuvante del sangrado. Otros exámenes más
CAPÍTULO 15
Hemoptisis

específicos pueden realizarse dependiendo de la sos- Esta técnica permite la visualización de ambos sistemas
pecha etiológica, como marcadores tumorales, en caso de bronquiales y localiza el origen del sangrado, bien por
sospecha de carcinoma broncogénico; autoanticuerpos identificación directa de la lesión endobronquial, o
si se sospecha colagenosis o vasculitis, o un estudio de por la existencia de coágulos o restos hemáticos en un
función renal para descartar nefropatía.2,3,15,24,25 bronquio determinado. Se debe completar con la toma
de muestras anatomopatológicas.2,3,15,24,25
Electrocardiograma
Tomografía axial computarizada
Ayuda a estimar la repercusión cardiorrespiratoria de
la hemoptisis y a veces hace sospechar o identifica una Es una técnica complementaria a la fibrobroncoscopia,
cardiopatía acompañante. muy útil en el estudio de cualquier hemoptisis. La tomo-
grafía computarizada (TC) de alta resolución posibilita el
diagnóstico de algunas enfermedades bronquiales, como
Gasometría arterial basal las bronquiectasias, con una sensibilidad y una especifici-
Se llevará a cabo en caso de sospechar la existencia de dad superiores al 90%. También facilita el reconocimiento
insuficiencia respiratoria.2,3,15,24,25 de lesiones parenquimatosas o de la vía aérea que no son
visibles en la radiografía de tórax y ayuda a decidir cuál es
la técnica diagnóstica más adecuada en cada caso (p. ej.,
Radiografía de tórax la broncoscopia o la punción/aspiración con aguja fina).
De ser posible, en dos proyecciones: posteroanterior y El empleo de contraste intravenoso permite el estudio del
lateral. Es más útil para localizar el sitio del sangrado que mediastino y facilita el diagnóstico de las malformaciones
la historia clínica o la exploración física. No obstante, arteriovenosas. Incluso en algunos casos con el modo
esta exploración es normal hasta en el 20-30% de los helicoidal de la TC se pueden detectar las arterias causan-
casos, y no se descarta en modo alguno la posible presentes de la hemoptisis. Esta técnica está indicada cuando
cia de una entidad patológica subyacente potencialmente quiere descartarse carcinoma broncogénico o cuan-
grave. Además, la presencia de imágenes alveolares, espe- do existe la sospecha clínica, radiológica o broncoscópica
cialmente en zonas declives, en enfermos con hemoptisis de bronquiectasias; también en los enfermos que tienen
importante, puede corresponder a la acumulación de una hemoptisis recidivante, persistente o progresiva y en
sangre por efecto de la gravedad. También es útil consi- todos aquellos en los que no se ha encontrado una causa
derar que la lesión radiográfica no siempre es el motivo que justifique la hemoptisis.2,3,15,24,25 147
de la hemoptisis.2,3,15,24,25
Otras pruebas
Estudio del esputo En función de la sospecha clínica: gammagrafía pulmo-
Análisis microbiológico con tinciones de Gram y de nar de ventilación-perfusión si se sospecha tromboem-
Ziehl-Neelsen y cultivos en medios habituales, y estudio bolia; ecocardiograma en pacientes con cardiopatía, y
citológico del esputo en caso de sospecha de neoplasia. angiografía pulmonar en caso de anomalías vasculares
Si se realiza el diagnóstico etiológico con las explora- congénitas, como agenesia de la arteria pulmonar o
ciones anteriormente expuestas y el sangrado es leve, malformaciones arteriovenosas. El estudio funcional res-
no hay que realizar otras pruebas diagnósticas. En caso piratorio debe efectuarse siempre que sea posible, pero
contrario o de existir sangrado severo se deben realizar en fases agudas puede infravalorar la función pulmonar
otras exploraciones.2,3,15,24,25 real, ya que en esos momentos suelen existir zonas no
ventiladas por la presencia de sangre aspirada.2,3,15,24,25
Broncoscopia
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La broncoscopia tiene triple misión: ubicar el origen

RESUMEN
del sangrado, identificar la causa y controlar, aunque La hemoptisis es un síntoma de presentación de muchas
sea de forma transitoria, la hemorragia. El rendimiento enfermedades, puede suponer un problema agudo y
de la fibrobroncoscopia en la localización de la hemo- potencialmente fatal. Tiene como rango de mortalidad
rragia depende de la precocidad con la que se realice la entre el 7 y el 30% de los pacientes que la presentan.
técnica. Por ello, se recomienda llevarla a cabo coinci-
La hemoptisis se define como la tos con sangre o esputo
diendo con el sangrado activo o en las 48 h siguientes
sanguinolento y, en función de la cantidad de sangre expecto-
a la hemoptisis; es importante conocer el origen de la
rada y/o en relación con el tiempo, se puede clasificar como:
hemorragia si la pérdida hemática pasa a ser masiva y, en
consecuencia, se requiere tratamiento urgente. La fibro- 1. Leve: < 30 ml/día.
broncoscopia practicada durante la hemoptisis activa 2. Moderada: < 150 ml/día, no compromete la vida
no provoca agravamiento de la misma; pero, cuando se del paciente.
practica durante el sangrado activo de una hemoptisis 3. Grave o masiva: más de 150 ml en una sola vez o
masiva, es preferible la utilización de anestesia general. mayor de 600 ml en 24 h.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

Las principales causas de hemoptisis son las neoplasias Los procesos infeccioso-inflamatorios ocasionan
(28%), la bronquitis crónica (19,85%), las bronquiec- un cambio en el parénquima pulmonar a causa de
tasias (14,5%), las neumonías y abscesos pulmonares la infección, causando fibrosis y neovascularización
(11,5%), las enfermedades cardiovasculares (5%) y (tortuosa), la misma infección causa ruptura de los
causas misceláneas (5%) iatrogénicas (5%) e idiopá- vasos y con ello microhemorragias, que activan el
ticas (5-20%). La mayoría de las hemoptisis (90-95%) reflejo de la tos (hemoptisis). Las neoplasias, por
provienen de las arterias bronquiales y tienden a ser más su gran necesidad metabólica y su gran cantidad de
significativas porque están expuestas a la presión sistémi- mitosis, necesitan mayor aporte sanguíneo, con lo
ca. Un 5% se originan en las arterias pulmonares. Casi que generan angiogénesis, además de que, con el cre-
todas las causas de hemoptisis tienen un mecanismo de cimiento exponencial, el centro de la neoplasia se va
disrupción vascular de la tráquea o de los bronquios, y necrosando y origina erosión del parénquima, además
esto precede y puede provocar hemoptisis masiva. de la invasión.

148

MAPA CONCEPTUAL
Clasiicación, etiología y isiopatología de la hemoptisis.
CAPÍTULO 15
Hemoptisis

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© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Página deliberadamente en blanco
CAPÍTULO 16

Vómito
Raul A. Uribe Olivares

INTRODUCCIÓN • Las arcadas: se definen como contracciones rítmicas

y violentas de la musculatura respiratoria que suelen
Las náuseas y los vómitos constituyen un motivo muy acompañar al vómito.
frecuente de consulta en el ámbito de la atención pri-
maria de salud, en los servicios de urgencias y en las
consultas generales y de gastroenterología. Sus causas BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
son muy variadas, tanto gastrointestinales como fuera del La función normal del TGI superior implica una estre-
tracto gastrointestinal (TGI). Los costes derivados de estas cha interacción entre el intestino y el sistema nervioso
patologías son importantes. Los vómitos que acompañan central. La función motora del intestino se controla en
a la quimioterapia para el tratamiento del cáncer y aque- tres niveles principales: el sistema nervioso simpático y
llos que aparecen en el curso de un postoperatorio cons- parasimpático, las neuronas del sistema nervioso entéri-
tituyen nuevos ejemplos de trastornos que, al prolongar co (SNE), y las células musculares lisas (fig. 16-1).
la estancia hospitalaria, agravan el coste sanitario.1
El centro del vómito (CV) se encuentra en el bulbo
La mayoría de las personas experimentan náuseas y raquídeo en la porción dorsal de la formación reticular
vómitos en algún momento de su vida, pero cuando lateral al tronco cerebral. Se excita directamente a partir 151
estos síntomas se repiten con frecuencia pueden reducir de impulsos viscerales aferentes iniciados en el TGI y está
de manera significativa la calidad de vida. La náusea regulado por quimiorreceptores localizados en el suelo
crónica es un problema más desafiante con sus muchas del cuarto ventrículo, la zona gatillo quimiorreceptora
y variadas causas posibles y con un número significativo (ZGQ), situada fuera de la barrera hematoencefálica, la
de pacientes que permanecen sin diagnosticar a pesar de cual se activa por medio de agonistas de la dopamina,
la extensa investigación.2 mediante medicamentos (como los glucósidos de la digi-
tal y la nicotina) o toxinas (como las enterotoxinas del
CONCEPTO estafilococo), y por afecciones como la hipoxia, la uremia
o la hipo-/hiperglucemia. Las células de la ZGQ poseen
El vómito es un reflejo que permite al organismo librarse
asimismo receptores de neurotransmisores como nora-
de toxinas o venenos ingeridos. Puede ser activado por
drenalina, serotonina, ácido γ-aminobutírico (GABA) y
estímulos humorales o neuronales, o ambos.3
sustancia P, que permiten el control neuronal. Esta ZGQ
Es importante diferenciar el vómito de: requiere que el CV se encuentre intacto (fig. 16-2).5
• Las náuseas: se trata de una sensación física y psíquica El CV también puede activarse sin necesidad de estí-
desagradable que alude a la sensación inevitable de mulo en la ZGQ, como en el caso de la cinetosis (que
vomitar, sin que necesariamente se consiga; pueden es la irritación no fisiológica del órgano vestibular que
ocurrir solas o pueden acompañarse de vómito (la regula el equilibrio), en la sobredistensión gástrica o
expulsión forzada del contenido gástrico), dispepsia del intestino (obstrucción), en el vaciamiento gástrico
u otros síntomas gastrointestinales.4 prolongado y en caso de inflamación de los órganos
• La regurgitación: propia de algunas enfermedades intraabdominales.6
esofágicas (estenosis benignas o malignas, divertícu-
Ciertas aferencias vagales del TGI activan también el
los, acalasia, etc.), se define como la expulsión retró-
CV en caso de que se produzca alguna de las siguientes
grada de alimentos no digeridos.
situaciones:5
• La rumiación, o mericismo: es propia de trastornos
psicógenos y de lactantes, se trata de una forma de • Dilatación excesiva del estómago o daño a la mucosa
regurgitación que se da después de cada comida, en gástrica (p. ej., por consumo de alcohol).
la que los alimentos son parcialmente vomitados y • Vaciamiento gástrico retardado debido al estímulo
el resto normalmente deglutido. de las vías eferentes vegetativas (provenientes incluso

PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

FIGURA 16-1
Control nervioso del tracto gastrointestinal. Sistemas
simpático, parasimpático y entérico. (Tomado de Mulroney
SE, Myers AK, eds. Netter. Fundamentos de isiología. 2.ª ed.
152 Barcelona: Elsevier; 2012.)

del CV), ingesta de alimentos de difícil digestión, y movimiento durante la convección, mientras que nueve
bloqueo de la salida del estómago (estenosis pilórica, mantuvieron ritmos gástricos normales y permanecieron
tumor) o del intestino (atresia, enfermedad de Hirsch- libres de síntomas. Las náuseas aparecieron en minutos y
sprung, íleon, etc.). eran proporcionales al grado de taquigastria. En los suje-
• Ensanchamiento e inflamación del peritoneo, de la vía tos que desarrollaron náuseas y taquiarritmias gástricas
biliar, del páncreas, de la vía urinaria y del intestino. hubo un aumento anticipatorio en el cortisol plasmático
y la endorfina β; las concentraciones de adrenalina y
Por último, existen también aferencias viscerales prove- noradrenalina endógenas también se incrementaron en
nientes del corazón que pueden causar náuseas y vómito. estos casos.6
El vómito psicógeno ataca principalmente a las mujeres
jóvenes no embarazadas, con conflictos sexuales o del El vómito es un reflejo que permite al organismo librarse
entorno familiar, con la pérdida del afecto familiar, etc. de toxinas o venenos ingeridos. Puede ser activado por
Se puede inducir el vómito introduciendo los dedos en estímulos humorales o neuronales, o ambos.8 Existen
la garganta (vías aferentes de los sensores de contacto en múltiples vías aferentes y eferentes que inducen el vómi-
la faringe). El abuso de esta técnica es común entre los to; los siguientes son los principales componentes de
pacientes bulímicos.5 estas vías:
Estudios de la enfermedad de movimiento en los seres • El área postrema en el suelo del cuarto ventrículo, que
humanos indican cómo algunas de las interacciones contiene la ZGQ, que es sensible a muchos factores
fisiológicas pueden causar náuseas.6,7 En un informe, por humorales, incluyendo neurotransmisores, péptidos,
ejemplo, la actividad mioeléctrica gástrica y las respuestas fármacos y toxinas.9
neuroendocrinas endógenas se compararon en sujetos • Un área en la médula conocida como «núcleo del
con y sin el mareo provocado por convección (inducida tracto solitario» (NTS), que puede servir como un
por la rotación de un tambor con rayas verticales blan- generador central de patrones para los vómitos; la
cas y negras alrededor de sujetos sentados estáticos). información de factores humorales a través del área
Trece sujetos desarrollaron taquigastria (un aumento en postrema y de aferencias viscerales a través del nervio
el ritmo de la onda lenta gástrica) y la enfermedad de vago puede converger en este sitio.10
CAPÍTULO 16
Vómito

• El generador central de patrones presumiblemente vómitos. 11 Las arcadas se producen cuando la glotis
estimula a los distintos núcleos motores para provo- se cierra y los músculos respiratorios contrarrestan
car la excitación y la inhibición secuencial que con- la contracción de los músculos abdominales para evitar
trola el reflejo del vómito.11 la expulsión del contenido gástrico.10,11
Una vez que el CV ha recibido los estímulos suficientes
Los nervios aferentes vagales que proceden del TGI hacen
y se ha iniciado el acto de vomitar, los primeros efectos
sinapsis en el NTS. A partir de ahí, algunas neuronas
son:12
se extienden al área postrema; otras neuronas del NTS
ascienden a los núcleos paraventricular del hipotálamo 1. Una inspiración profunda.
y las regiones límbicas y corticales, donde los aconteci- 2. El ascenso del hueso hioides y de la faringe para
mientos electromecánicos gástricos se perciben como mantener abierto el esfínter esofágico superior.
sensaciones o síntomas como náuseas o molestias 3. El cierre de la glotis para evitar el paso del vómito a
normales. Las neuronas aferentes simpáticas que hacen los pulmones.
sinapsis en la médula espinal regulan los estímulos 4. La elevación del paladar blando para cerrar la entrada
nociceptivos y después ascienden a los núcleos del tallo posterior de las fosas nasales.
cerebral y del hipotálamo, donde la vasopresina (hormo-
na antidiurética) y el factor liberador de corticotropina A continuación se produce una poderosa contracción
pueden ser liberados8 (v. fig. 16-2). descendente del diafragma y una contracción simultánea
de los músculos de la pared abdominal, con el objeto de
Al vomitar, el diafragma está fijo en posición inspiratoria
comprimir el estómago entre el diafragma y los músculos
y los músculos abdominales se contraen rápidamente.
abdominales y aumentar así mucho la presión intragás-
Como al mismo tiempo se contraen el duodeno y los
trica; por último, el esfínter esofágico inferior se relaja
esfínteres esofágicos se relajan, el contenido gástrico es
por completo, lo cual permite la expulsión del contenido
expulsado hacia fuera por la elevada presión sobre el
gástrico hacia arriba a través del esófago.8-12
estómago.5
La emesis tiene su origen en diversos mecanismos fisio-
Estudios de vómitos en perros revelan que el contenido gás-
lógicos que responden a la estimulación del sistema
trico es expulsado como resultado de la relajación gástrica
nervioso central y periférico, el vómito es el resultado
y del esfínter esofágico inferior, la contracción retrógrada
de una serie de actividades motoras en el pecho y el
en el intestino delgado proximal y el antro, la contracción
abdomen. Esta estimulación motora ocurre debido a
del músculo abdominal, y la contracción cricofaríngea 153
la estimulación del CV, que está compuesto por dos
inicial seguida de segundos de relajación antes de los
unidades separadas: la ZGQ y el CV. Este centro no es
más que grupos neuronales localizados de modo dis-
perso en la médula y activados en secuencia por el gene-
rador central.8 El área postrema, o gatillo, es un área con
abundantes receptores opioides, muscarínicos, dopa-
minérgicos D2 y serotoninérgicos, y que se posiciona
anatómicamente para la detección de moléculas en la
sangre, que sirven de estímulo para la emesis.9
Existen dos rutas para la emesis, la «primaria», como así la
designaremos, está dada por las células enterocromafines
del intestino, que constituyen una de las grandes reservas
corporales del neurotransmisor conocido como «sero-
tonina». Cuando las células enterocromafines resultan
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dañadas o destruidas liberan serotonina (5-hidroxitripta-

mina [5-HT]), la cual entonces se une con los receptores
de serotonina de tipo 3 (5-HT3) ubicados en los nervios
aferentes vagales, provocando impulsos estimulatorios
al centro emético. La ruta emética secundaria es aquella
donde la serotonina liberada en el TGI puede también
viajar a través del torrente sanguíneo hasta el cerebro y
activar los receptores centrales de 5-HT3 en la ZGQ.13
FIGURA 16-2
Representación esquemática del centro del vómito (CV), la zona gatillo
quimiorreceptora (ZGQ), y sus aferencias y eferencias. Las lechas FISIOPATOLOGÍA
discontinuas representan las eferencias; la lecha continua, las aferencias;
las lechas grises, las sustancias capaces de desencadenar náuseas y El vómito es el medio por el que el tramo alto del tubo
vómitos (medicamentos, toxinas, venenos, etc.), y las lechas azules, las digestivo se libera de su contenido cuando una de sus
sustancias que son absorbidas en el tracto gastrointestinal y que pueden regiones se irrita o distiende en exceso, o cuando se
estimular la ZGQ y/o el CV. encuentra hiperexcitable; la irritación es un estímulo
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

muy potente para el vómito. Las señales sensitivas El CV recibe muchos aportes excitatorios provenien-
que inician el vómito proceden sobre todo de la farin- tes de las terminaciones nerviosas de las fibras senso-
ge, el esófago, el estómago y la primera porción del riales vagales en el TGI, de los laberintos a través de
duodeno.10 los núcleos vestibulares, de los centros más altos de la
corteza, de la ZGQ y de los receptores de presión intra-
craneal.
¿Cómo se activa esta zona y por qué?
No podemos dejar de lado el mecanismo de irritación
Estudios recientes apuntan a la importancia de la exposi-
o distensión del estómago o el duodeno, que constitu-
ción de la ZGQ a una variedad de neurotransmisores en
ye el estímulo más intenso del vómito. Los impulsos
el TGI que tienen aferentes al CV y que se conocen como
aferentes viajan por los sistemas nerviosos simpático
«mediadores de náuseas y vómitos».13 Dentro de estos se
y parasimpático hasta el CV, luego son transmitidos al
encuentra la 5-HT, que interviene en este proceso aumen-
tubo digestivo alto por los pares craneales V, VII, IX y X,
tando la contractibilidad intestinal y la motilidad, pero,
y a los músculos abdominales y al diafragma por los
si es liberada en la sangre en una proporción mayor de la
nervios raquídeos.16
que las plaquetas puedan absorber, causará la activación
de los receptores de 5-HT3 de la ZGQ, que estimularán Las causas que pueden producir náuseas y/o vómitos se
el vómito, sin olvidarnos de que la 5-HT3 también activa resumen en el cuadro 16-1.
los músculos que se usan para la alimentación, así como
también es causante de dismotilidad; en sí, la 5-HT3 es
liberada por los mastocitos cuando son detectados cam- ¿El vómito es malo?
bios en el músculo liso intestinal y la presencia de agentes
dañinos. La 5-HT3 posee dos funciones principales: neu- Si se observa con cuidado el proceso de la emesis y por
rotransmisor del SNE y como molécula iniciadora de la quién es desencadenado, concluiremos que la emesis
transducción sensorial de la mucosa;14 por otra parte, es un proceso de origen neurohumoral, que, como tal,
está orientado a proteger al organismo y defenderlo de
la dopamina activa los receptores D2, los cuales inhiben la
los agentes agresores.
adenilciclasa; la 5-HT3, que es liberada por los mastocitos,
estimula los receptores H1 generando efectos de vasocons-
tricción, cambios en la permeabilidad de la membrana ¿El vómito se debe suspender?
y la iniciación de la respuesta inflamatoria, entre otros,
154 estimula la producción de prostaglandinas que modulan Se debe atender la causa que lo genera y tomar medidas
la respuesta inmunológica y el GABA (fig. 16-3).15 que restablezcan la homeostasis del organismo.

FIGURA 16-3
El vómito con sus precursores, es decir, las náuseas, las
arcadas y la actividad autonómica, como palidez, secreción
salival, sudoración y midriasis. Se señalan algunas de sus
causas más comunes. CV, centro del vómito; PIC, presión
intracraneal; ZGQ, zona gatillo quimiorreceptora.
CAPÍTULO 16
Vómito

CUADRO 16-1 POSIBLES CAUSAS DE NÁUSEAS Y VÓMITOS

Trastornos del sistema nervioso central Hepatitis
Por aumento de la presión intracraneal: Pancreatitis
• Neoplasia Trastornos psicógenos
• Hidrocefalia Anorexia
• Meningitis Bulimia
• Encefalitis
Embarazo
Por trastornos laberínticos: Emesis gravídica banal
Hiperemesis gravídica
• Laberintitis
Eclampsia
• Enfermedad de Ménière
Fármacos y sustancias químicas Enfermedades infecciosas
Sepsis
Etanol
Cannabinoides Trastornos urológicos
Morfina Cólicos nefríticos
Teofilina Obstrucción de la vía urinaria
Quimioterapia
Trastornos cardiológicos
Procesos abdominales quirúrgicos Infarto agudo de miocardio
Oclusión intestinal Insuficiencia cardíaca congestiva
Peritonitis
Colecistitis Trastornos metabólicos o endocrinos
Apendicitis Insuficiencia suprarrenal
Hipertiroidismo
Procesos abdominales no quirúrgicos Cetoacidosis diabética
Gastroenteritis Alteraciones electrolíticas
Úlcera gástrica y duodenal Uremia

155

¿Cuáles son las consecuencias del vómito? Otras complicaciones son:12-16

Las consecuencias del vómito crónico se derivan de un • Aspiración pulmonar: en pacientes con disminución
déficit en la ingesta de alimentos (desnutrición) y de la del nivel de conciencia (alteraciones del SNC, trau-
pérdida de los jugos gástricos, proceso por el cual tam- matismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovas-
bién se pierden la saliva tragada, los líquidos ingeridos culares, intoxicaciones medicamentosas o, con mucha
y, en algunos casos, incluso las secreciones intestinales.5 frecuencia, como complicación durante la anestesia
Los vómitos pueden tener complicaciones importantes, general). Conviene recordar que las consecuencias de
la más habitual es la metabólica derivada de la pérdida la aspiración no se deben únicamente a la aspiración
de agua y electrólitos (Cl–, H+, Na+ y K+). Se suele producir de microorganismos característicamente gramnega-
alcalosis metabólica hipoclorémica e hiperpotasémica. tivos, sino también al hecho de que se puede indu-
El mecanismo es el siguiente:13-15 cir laringoespasmo, broncoespasmo y neumonitis
química.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Se pierde sodio y el mecanismo compensador es • Síndrome de Mallory-Weiss: se caracteriza por hemo-

la disminución de volumen extracelular, lo que rragia digestiva alta secundaria a laceraciones en
origina: el esófago distal y la región subcardial, a su vez secunda-
a. Un aumento de bicarbonato plasmático que rias a vómitos copiosos o arcadas repetidas. Se describe
supera la capacidad de reabsorción renal, se en alcohólicos así como en situaciones que supongan
produce un incremento de su eliminación por un aumento importante de la presión intragástri-
la orina en forma de bicarbonato sódico, lo que ca: crisis epilépticas, accesos de tos, traumatismos
aumenta la depleción de sodio. abdominales, estreñimiento pertinaz. Para muchos,
b. Una activación del sistema renina-angiotensina- estas laceraciones de la mucosa son el estadio inicial
aldosterona, que estimula las pérdidas de pota- de otras patologías más graves como el hematoma
sio, al intercambiarlo por sodio en el túbulo intramural, la disección o el síndrome de Boerhaave.
distal. • Síndrome de Boerhaave: característicamente presenta
2. Esta pérdida de sodio y agua junto con la pérdida de dolor epigástrico severo, cianosis, derrame pleural
nutrientes condicionada por los vómitos aumenta la izquierdo (líquido pleural con amilasa elevada y
pérdida de peso. pH ácido) y enfisema subcutáneo o mediastínico.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

Su único tratamiento es quirúrgico y su mortalidad TABLA 16-2 Probable origen del vómito
es elevada. en función del tiempo de evolución
• Esofagitis péptica: pueden darse desde formas infla-
matorias leves hasta ulceradas y se relaciona habitual- Tiempo
mente con vómitos de repetición. de evolución Origen probable
Agudo Gastroenteritis aguda
(horas Intoxicación por medicamentos, toxinas,
Etiología o días) venenos o infecciones
Las características del vómito pueden orientarnos sobre Embarazo
su causa: Otros:
• Obstrucción intestinal
• Latencia entre el vómito y la última comida: pode- • Enfermedad ulcerosa
mos dividir los vómitos en tres grupos temporales: • Colecistitis aguda
• Los vómitos durante o inmediatamente después • Infarto agudo de miocardio, etc.
de las comidas sugieren origen psicógeno o, en su Crónico Pseudooclusión digestiva
(semanas Neoplasia gástrica y/o pancreática
defecto, una úlcera en el canal pilórico.
a meses) Patología intracraneal
• Los vómitos más de 1 h después de las comidas Alteración de la motilidad intestinal
sugieren obstrucción del vaciamiento gástrico o (lesión simpática, enteropatía
alteración de la motilidad gastroduodenal (pos- diabética, etc.)
vagotomía y, más frecuentemente, neuropatía
diabética).
• Los vómitos matutinos son indicativos de emba- poderosa orientación hacia la etiología del síntoma.
razo, uremia, alcoholismo, aumento de presión En la tabla 16-2 se desarrollan algunos de los orígenes
intracraneal o poscirugía gástrica. más frecuentes del vómito en nuestro medio.
• Contenido del vómito: en la tabla 16-1 se realiza
una aproximación clínica en función de los distintos Nuevos hallazgos muestran que las células intersticiales
contenidos del vómito. de Cajal (ICC, interstitial cajal cells) se han reducido o tie-
• Olor del vómito: el olor penetrante con caracterís- nen cambios ultraestructurales en pacientes con náuseas
ticas ácidas delata un origen gástrico, a diferencia y vómitos crónicos que mantienen el vaciado gástrico
del de origen esofágico (acalasia, diverticulosis). La normal, lo que se ha denominado «ICCpatía» . También
156 se observaron anomalías de las ondas lentas gástricas.17,18
existencia de olor fecal nos propone una cuádruple
disyuntiva: obstrucción intestinal, fístula gastrocólica, Otras formas muy especiales de náuseas y vómitos se dan
isquemia intestinal u obstrucción pilórica (prolifera- en los pacientes que reciben tratamiento con radiación,
ción bacteriana). quimioterapia, los sometidos a cirugía abdominal, en el
• Tiempo de evolución: el tiempo de evolución del embarazo y en la intoxicación con cannabis.19-23
vómito es un hecho fundamental que debemos reco-
ger en la historia del paciente y nos puede dar una
RESUMEN
TABLA 16-1 Probable origen del vómito Las náuseas y los vómitos constituyen un motivo muy
en función de su contenido frecuente de consulta en el ámbito de la atención pri-
Contenido Origen probable maria de salud, en los servicios de urgencias y en las
consultas generales y de gastroenterología. Sus causas
Alimentario Alteración del vaciamiento gástrico son muy variadas, tanto gastrointestinales como fuera del
(orgánica o funcional)
Bilis Vómitos de repetición
TGI. Los costes derivados de esta patología son impor-
Obstrucción por debajo de la ampolla tantes. La mayoría de las personas experimentan náuseas
de Vater y vómitos en algún momento de su vida, pero cuando
Cirugía gástrica estos síntomas se repiten con frecuencia pueden reducir
Sangre Lesión hemorrágica benigna o maligna de manera significativa la calidad de vida. La náusea
del tracto digestivo alto crónica es un problema más desafiante con sus muchas
Moco Inlamación, gestación, gastritis y variadas causas posibles.
crónica y rinofaringitis con
abundante secreción El vómito es un reflejo que permite al organismo librarse
Pus Abscesos extradigestivos istulizados de toxinas o venenos ingeridos. Puede ser activado por
o, más raramente, gastritis estímulos humorales o neuronales, o ambos.
lemonosa
Cuerpo extraño Cálculos (fístula colecistoduodenal) Es importante diferenciar el vómito de:
Parásitos (Taenia, Giardia, • La náusea, que es una sensación física y psíquica
Strongyloides) desagradable que alude a la sensación inevitable de
Cuerpos deglutidos
vomitar, sin que necesariamente se consiga; puede
CAPÍTULO 16
Vómito

ocurrir sola o puede acompañarse de vómito (expul- digital y la nicotina) o toxinas (como las enterotoxinas
sión forzada del contenido gástrico), dispepsia u otros del estafilococo), y por afecciones como la hipoxia, la
síntomas gastrointestinales. uremia o la hipo-/hiperglucemia.
• La regurgitación, propia de algunas enfermedades
El vómito es el medio por el que el tramo alto del tubo
esofágicas (estenosis benignas o malignas, divertícu-
digestivo se libera de su contenido cuando una de sus
los, acalasia, etc.), se define como la expulsión retró-
regiones se irrita o distiende en exceso o cuando se
grada de alimentos no digeridos.
encuentra hiperexcitable; la irritación es un estímulo
• La rumiación, o mericismo, que es propia de tras-
muy potente para el vómito. Las señales sensitivas que
tornos psicógenos y de lactantes, se trata de una forma
inician el vómito proceden sobre todo de la faringe,
de regurgitación que se da después de cada comida
el esófago, el estómago y la primera porción del duo-
en que los alimentos son parcialmente vomitados y
deno.
el resto normalmente deglutido.
• Las arcadas, que se definen como contracciones rít- Las consecuencias del vómito crónico se derivan de un
micas y violentas de la musculatura respiratoria que déficit en la ingesta de alimentos (desnutrición) y de la
suelen acompañar al vómito. pérdida de los jugos gástricos, proceso por el cual tam-
bién se pierden la saliva tragada, los líquidos ingeridos
El CV se encuentra en el bulbo raquídeo en la porción y, en algunos casos, incluso las secreciones intestinales.
dorsal de la formación reticular lateral al tronco cerebral. Los vómitos pueden tener complicaciones importantes,
Se excita directamente a partir de impulsos viscerales la más habitual es la metabólica derivada de la pérdida
aferentes iniciados en el TGI y está regulado por quimio- de agua y electrólitos (Cl–, H+, Na+ y K+). Se suele producir
rreceptores localizados en el suelo del cuarto ventrículo, alcalosis metabólica hipoclorémica e hiperpotasémica.
la ZGQ, situada fuera de la barrera hematoencefálica, la Otras complicaciones son la aspiración pulmonar, el
cual se activa por medio de agonistas de la dopamina, síndrome de Mallory-Weiss, el síndrome de Boerhaave
mediante medicamentos (como los glucósidos de la y la esofagitis péptica.

MAPA CONCEPTUAL
Fisiopatología del vómito. Ag, plata; CAD, cetoacidosis diabética; SNC, sistema nervioso central; SO4Cu2, sulfato de cobre; TB, tracto biliar; TGU, tracto
genitourinario; VM, vasos mesentéricos; ZGQ, zona gatillo quimiorreceptora.
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

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158
CAPÍTULO 17

Diarrea
Raul A. Uribe Olivares

INTRODUCCIÓN darle un mejor tratamiento. Algunas de las estrategias

de prevención, tales como la mejora de las prácticas
En todo el mundo, la diarrea afecta a millones de indivi- de higiene básicas y el saneamiento, nos ayudarían a
duos y provoca miles de pérdidas en todas las edades, espe- combatirla, pero otras, como las vacunas, se beneficiarían
cialmente en los niños (fig. 17-1) y los ancianos; la pobreza, enormemente de una mayor comprensión a nivel global
el hacinamiento y el agua contaminada son factores indis- de las enfermedades diarreicas de tipo infeccioso.1-3
pensables para la propagación de la enfermedad en el ser
humano. Aunque la incidencia de la diarrea es muy baja
en los países desarrollados, esta enfermedad se establece CONCEPTO
como una de las dos razones más comunes de visitas al La diarrea puede ser definida como el aumento en la
médico, muy común a su vez en los pacientes geriátricos. frecuencia de las deposiciones, la presencia de heces
La diarrea de naturaleza crónica se ha vuelto muy difícil más líquidas o un aumento en el volumen de estas. De
de abordar y, con ello, el tratamiento se vuelve un dilema manera más objetiva, se define como una pérdida
para el personal médico y puede resultar muy complejo.1,2 superior a 400 ml en 24 h (tres o más deposiciones
Es muy importante recalcar el hecho de que casi todas las líquidas en 1 día) y, en los niños menores de 2 años, 159
muertes pueden ser evitadas con un adecuado reemplazo superior a 10 ml/kg en 24 h; a menudo pueden presentar
de líquidos, debido a esto, es importante conocer los como complicaciones desde la deshidratación hasta la
mecanismos que producen la diarrea y entenderlos para malnutrición grave.4-7

FIGURA 17-1
Distribución de muertes (en millares) causadas por la diarrea en niños menores de 5 años durante el año 2000. Aunque la mortalidad global ha disminuido
de 4,6 millones de muertes en la década de los ochenta a una cifra de 1,6-2,1 millones en años recientes, la mayoría de esas muertes ocurren en niños
menores de 5 años en países en desarrollo. (Tomado de Petri W, Miller M, Binder H, Levine M. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and
development. J Clin Invest 2008;118[4]:1277-90).

PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

La consistencia se define como la relación de agua fecal demás segmentos del tubo digestivo, la pared del intes-
con la capacidad de retención de agua de los sólidos inso- tino delgado está compuesta, del exterior al interior, por
lubles fecales, que se componen de la masa bacteriana y cinco capas: 1) la serosa; 2) la muscular, formada por dos
la fibra dietética. Debido a que es difícil medir la consis- capas de fibras musculares lisas, una externa longitudinal
tencia de las heces, ya que estas se componen predomi- y otra interna circular; 3) la submucosa, formada por
nantemente (del 60 al 85%) de agua, el peso de las heces tejido conjuntivo denso que contiene células dispersas,
se convierte en un sustituto razonable de la consistencia.8 así como por las glándulas de Brunner en el duodeno;
4) la muscularis mucosae, que está constituida por una
Clasificación capa delgada de fibras musculares, y 5) la mucosa, for-
mada por un epitelio de una sola capa que recubre un
De acuerdo con la duración de las deposiciones, la dia- tejido conjuntivo denominado «lámina propia». Es en
rrea se clasifica en aguda, si es ≤ 14 días; persistente, si la mucosa donde se ubican los principales mecanismos
es > 14 días pero < 29 días, y crónica, si es > 30 días. que controlan la absorción del agua y los electrólitos4,11,12
De acuerdo con el grado de deshidratación, la diarrea se (fig. 17-2).
clasifica en leve, moderada o grave. El intestino posee una superficie de absorción que se
De acuerdo con su etiología, la diarrea se clasifica en multiplica por varios sistemas: las válvulas conniventes,
bacteriana, viral, parasitaria o tóxica.7,9 las vellosidades y las microvellosidades. Las válvulas con-
niventes o pliegues del Kerckring son repliegues transver-
Puede darse una clasificación más precisa en cuanto a su sales de la submucosa recubierta por la muscularis muco-
tipo de alteración y fisiopatología.4,7,9,10 sae y la mucosa. Miden hasta 1 cm de diámetro, lo que las
• Acuosa: hace visibles macroscópicamente, y el intestino delgado
• Osmótica (disminución de la absorción de nutrientes). tiene alrededor de 1.000 millones en su conjunto. El
• Secretora (aumento de la secreción de líquidos). área de la superficie luminal de la mucosa del intestino
• Exudativa (inflamación de la mucosa intestinal). delgado se aumenta 600 veces por la presencia de estos
• Motora (alteración de la motilidad). pliegues, las vellosidades y las microvellosidades. Las
vellosidades intestinales son proyecciones de la mucosa
en forma de dedos de guante u hojas, cada una de ellas
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS tiene un vaso linfático que se comunica con los vasos
linfáticos de la mucosa y que se agrandan para formar
160 Superficie de absorción un seno pequeño cubierto por células endoteliales; entre
El intestino constituye una gran superficie de absorción el epitelio y el seno central se encuentra una red de vasos
de agua, electrólitos y otros nutrientes. Al igual que los sanguíneos. Cada vellosidad intestinal está recubierta

FIGURA 17-2
Fisiología del intestino delgado en la que se muestran las zonas de absorción apical del enterocito (microvellosidades) y la zona de secreción basal del
enterocito (criptas).
CAPÍTULO 17
Diarrea

FIGURA 17-3
Estructura general del intestino en la que se puede apreciar
su anatomía completa y las capas que lo componen.

por una capa de células epiteliales denominadas «ente-

rocitos», y en la base de las vellosidades se encuentran
las criptas de Lieberkühn o glándulas intestinales. Junto
a las células absortivas y las caliciformes se encuentran
las células de Paneth, las cuales secretan lisozima, una
enzima bactericida con capacidad fagocítica encargada
de la regulación de la población bacteriana en el intes-
tino delgado11,13 (fig. 17-3).
Las microvellosidades de los enterocitos forman el «bor-
de en cepillo», que está compuesto por microvellosidades
finas de aproximadamente 1 µm de longitud por 0,1 µm
de ancho. Se estima que cada enterocito contiene alrede- 161
dor de 600 microvellosidades y que 1 m2 de superficie
absorbente contiene 200 millones de estos elementos
por milímetro cuadrado de intestino delgado. La enorme
cantidad de vellosidades aumenta notablemente la super-
ficie de absorción y le otorga a la mucosa intestinal un
aspecto aterciopelado. Las microvellosidades producen
una capa superficial de glucoproteínas, denominada FIGURA 17-4
«glucocálix», la cual contiene los transportadores intes- Zona de absorción del enterocito ubicado apicalmente donde se
muestran las microvellosidades, que son las encargadas de captar
tinales y las enzimas digestivas (glucoamilasa, sacarasa,
los nutrientes y sustancias esenciales por medio de transportadores
maltasa, isomaltasa, lactasa, trealasa, enterocinasa y oligo- intestinales y enzimas digestivas para internarlos posteriormente en la
peptidasas) que hidrolizan sus respectivos sustratos. circulación, donde serán asimilados.
Otro elemento de gran importancia en el intestino lo
constituyen las criptas, cuya función principal es la de
producir continuamente las células epiteliales (entero- trólitos del colon, mientras que las células glandulares
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citos) que recubren las vellosidades. Los enterocitos que del colon sirven para mediar la secreción de iones.12
cubren las extremidades y la parte media de las vellosi- Para comprender correctamente la diarrea, debemos
dades son células epiteliales columnares y tienen como adentrarnos en la función natural del aparato gastrointes-
función la absorción, mientras que los enterocitos de las tinal, además de entender cómo sucede, cuánto se absor-
criptas de las vellosidades son células epiteliales cuboides be o secreta, dónde ocurre y cuáles son los mecanismos
con función secretora11 (fig. 17-4). que participan para que todo este proceso nos brinde una
En cambio, el colon no tiene vellosidades. Las células que homeostasis, además del aporte de nutrientes que necesi-
recubren el intestino grueso son las células epiteliales de tamos para el correcto funcionamiento del organismo.13
la superficie, e, intercaladas sobre la superficie del colon, Como ya se ha mencionado anteriormente, el sistema
existen numerosas aberturas de las criptas colónicas (o gastrointestinal se inicia en la boca y termina en el
glándulas) que son similares en función y estructura a ano; todo este sistema tan complejo tiene el fin de ayudar
las pequeñas criptas intestinales. No es sorprendente a mantenernos en equilibrio y con ello evitar la visita
que las células epiteliales de la superficie del colon sean las a los servicios de atención médica, puesto que mientras
células primarias responsables de la absorción de elec- más nutrientes absorbe y aprovecha nuestro organismo,
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

más defensas y mayor estabilidad tenemos para afrontar manera, cabe mencionar que el proceso de absorción y
cualquier alteración exógena. Una vez procesados los secreción se produce en diferentes porciones del intes-
alimentos, la mayor parte de las sustancias pasan de la tino; la superficie del borde en cepillo para la absorción
luz intestinal hasta los enterocitos y luego salen de ellos y las criptas intestinales para la secreción.10,16,17
hacia el líquido intersticial.14
El intestino absorbe nutrientes y al mismo tiempo actúa Absorción
como una barrera que impide el paso de sustancias noci-
Primeramente, debemos comenzar por entender que
vas y patogénicas hacia el organismo. A lo largo de su
existen varias estructuras en el enterocito que desempe-
gran longitud (7 m), tiene varias zonas que mues-
ñan la función de absorber sodio (Na), agua (H2O), cloro
tran diferentes niveles de especialización, caracteriza-
(Cl) y nutrientes; dichas microestructuras se denominan
das por diferentes tipos de células en distintas áreas. Como
«intercambiadores», o exchangers, y funcionan como una
ya se había mencionado anteriormente en la anatomía, por
especie de bomba de intercambio (de ahí proviene su
debajo de la monocapa epitelial descansa el estroma
nombre); de entre las isoformas que destacan son tres
que da soporte a todas las células, además de la lámina
las de mayor importancia: NHE1, NHE2 y NHE3.8,10,17
propia y una capa de músculo liso, la cual le brinda
capacidad de movimiento para transportar la materia por El exchanger NHE1 se encuentra solamente en la mem-
medio de un movimiento denominado «peristaltismo». brana basolateral del enterocito y tiene la función de con-
Las crestas onduladas de la submucosa del intestino del- trolar el pH gracias a que secreta bicarbonato (HCO3− ),
gado, los pliegues de la lámina propia, las vellosidades, tiene también la función de mantener la homeostasis
las criptas y las microvellosidades son los encargados del volumen circulante.17
de brindar la absorción y la secreción necesarias para
Los otros dos NHE se localizan en la membrana con
un correcto funcionamiento del sistema gastrointes-
borde en cepillo en posición apical en el intestino delga-
tinal. La parte apical de la membrana basolateral de las
do y también en el colon. El NHE3 es el que representa
células epiteliales intestinales contiene los «complejos
mayor importancia debido a que se encarga de la mayor
de unión» que comprenden las uniones estrechas, las
absorción salina fisiológica.10,17
uniones adherentes y los denominados «desmosomas».
Estos complejos tienen la función de conectar mecá- Existen, a su vez, dos puntos clave de suma importancia
nicamente las células adyacentes, es decir, contiguas, para entender el mecanismo fisiológico de la absorción
para formar una barrera entre la capa luminal y la serosa a nivel intestinal:
162 de la monocapa epitelial. Además, tienen la peculiar
1. La glucosa, la galactosa y los aminoácidos son absor-
función de ayudar al movimiento direccional del agua,
bidos por la membrana con borde en cepillo vía
los electrólitos y los nutrientes en el espacio formado
«acarreadores», una especie de «chaperones», debido
anteriormente mencionado.15
a que se acoplan al Na para poder introducirse en el
A nivel intestinal y para otorgarle un equilibrio al orga- enterocito. Este acoplamiento permite al soluto orgá-
nismo hay dos importantes sucesos: la absorción de nico ser transportado hacia adentro del enterocito10
electrólitos y agua, y la secreción de líquidos. De igual (fig. 17-5).

FIGURA 17-5
Fisiología de la absorción intestinal en la que se muestran los mecanismos implicados en dicho proceso; a la izquierda de la imagen se muestran los
reguladores importantes que se encargan de la absorción de las sustancias y los líquidos. Uno de ellos es la bomba de intercambio de Na+/H+ (NHE), la cual se
encarga de introducir una molécula de Na a cambio de una de H que sale para mantener el mecanismo normal del lujo hacia el enterocito. En cambio, el otro
-
mecanismo de absorción intestinal intercambia una molécula de Cl– que entra en el enterocito por una de HCO3 que sale hacia la luz con el mismo efecto
-
ejercido que el Na (Cl /HCO3 ). De igual manera, a la derecha de la imagen se muestra la zona basolateral del enterocito, la cual es la encargada del control de
+ –

entrada y salida de los líquidos hacia la circulación, y mediante una bomba de Na+, K+-ATPasa se llevan a cabo dichos mecanismos de control.
CAPÍTULO 17
Diarrea

2. Los solutos orgánicos se mueven del enterocito vía • Cotransportador NaK2Cl de la membrana basolate-
membrana basolateral hacia la corriente plasmática ral: en este caso, el AMPc juega un rol muy importante
y, de ese modo, asimilan nutrientes y componentes debido a que mejora la actividad de este cotransporta-
útiles para el organismo. Este tipo de transporte ejer- dor no a través de la fosforilación de la PKA que indu-
cido por los solutos orgánicos y el Na es realizado ce la proteína de transporte, sino que actúa indirecta-
por difusión facilitada, ya que es mediada por un mente abriendo los canales apicales de la membrana
transportador, en este caso, Na, y con ello se deduce y disminuye así el volumen interno de Cl haciéndolo
que el gradiente que ejerce este electrólito es la fuerza salir hacia la luz. Otra función importante en la
de conducción para los aminoácidos, oligopéptidos que trabaja es mejorando la inserción del cotrans-
y la absorción como tal de azúcares. De manera natu- portador en la membrana basolateral de un sitio de
ral o como consecuencia de esas múltiples reacciones almacenamiento intracelular, permitiendo así que
al absorber esos solutos, la sal es absorbida también, suceda el flujo de electrólitos más eficazmente.
y el agua, por consiguiente, fluye osmóticamente
siguiendo el camino hacia donde hay más partícu- Una vez ya establecido el papel del AMPc en la secreción
las. Esto sucede porque el flujo es transportado del intestinal de electrólitos, el siguiente paso era explicar el
enterocito hacia el espacio intercelular, el cual crea origen, bien sea por regulación endocrina, por compues-
un gradiente osmótico que inicia el flujo del agua tos paracrinos o de origen neural. Entonces, surgieron
hacia el interior.10,17-19 dos clases de compuestos o grupos para explicarlo: el
primero consiste en aquellos que estimulan la secre-
Secreción ción e inhiben la absorción y el segundo en aquellos
con efectos contrarios. El primer grupo incluye cuatro
Debido a que no es posible para los enterocitos transpor- tipos de agentes: 1) neurotransmisores, que incluyen el
tar activamente todo el líquido, la secreción está ligada a péptido intestinal vasoactivo (VIP), la acetilcolina, la sus-
la creación de un gradiente osmótico que arrastra el agua tancia P y los nucleótidos trifosfato de adenosina (ATP)
hacia la luz intestinal. Los canales de cloruro apicales, y trifosfato de uridina (UTP); 2) los agentes paracrinos
como el CFTR (CFTR es un canal de cloruro regulado serotonina y neurotensina liberados en el epitelio intes-
por monofosfato de adenosina cíclico [AMPc] que se tinal; 3) los agentes liberados por células inflamatorias
expresa predominantemente en la cripta intestinal y, en (prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de pla-
menor medida, en la región de las vellosidades), son quetas [PAF], histamina, serotonina), y 4) guanilina, un
los principales generadores de este motor osmótico. La péptido luminalmente muy activo liberado por las célu- 163
secreción de cloruro a través de canales apicales se basa las caliciformes. Entre estos compuestos anteriormente
en un potencial de membrana constante negativo que mencionados, el AMPc media la acción de VIP, UTP/
se genera por la corriente de fuga a través de los canales UDP y las prostaglandinas. La acción de la guanilina se
de potasio basolaterales y una concentración intracelular media por efecto del monofosfato de guanosina cíclico
constante de cloruro que se mantiene por el cotrans- (GMPc). Para el resto de los compuestos, la activación
portador NaK2Cl.8,17 de sus receptores aumenta el calcio (Ca) intracelular y
Desde los años sesenta se comenzaron a realizar estudios ello a su vez activa la PKC. El aumento del Ca abre un
para entender más acerca de este mecanismo fisiológico, canal de K diferente al abierto por el AMPc, el cual ayuda
pero no fue hasta la década de los setenta cuando en una aún más o potencia la producción de secreción hacia
investigación notaron que la molécula de AMPc tenía la luz. La acción de la PKC se explica porque otorga la capa-
efectos secretores sobre el agua y el transporte de iones y cidad de apertura del canal de aniones CFTR y, a su vez,
se observó una estimulación en la secreción de Cl activo; aumenta la sensibilidad de la PKA. El VIP y la acetil-
desde entonces, entre los transportadores de membrana colina son los neurotransmisores predominantes con
actividad secretora directa y efectos antiabsortivos
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que contribuyen a la secreción de Cl, se identificaron

los siguientes: AMPc y proteína cinasa (PKA), los cuales efectuados por los nervios secretomotores. El siguiente
grupo comprende los antisecretores (tanto de HCO3
−
actúan de la siguiente manera:10
como de Cl ), que a su vez mejoran la absorción, e inclu-
–
• Zona apical del enterocito: a este nivel el AMPc abre ye a la noradrenalina (que actúa vía receptores α2), el
los canales de aniones de la membrana apical y, con neuropéptido Y, las encefalinas y la somatostatina. La
ello, ejerce un proceso de facilitación para iniciar el noradrenalina es el antisecretor con mayor predominio y
proceso de secreción. Esto da lugar a que se cree un se activa, como ya habíamos mencionado, por los recep-
gradiente osmótico que va desde el enterocito y los tores α2 y vía nerviosa. El efecto neural (inhibidor) actúa
espacios intercelulares hacia la luz intestinal a través
bloqueando la liberación de neurotransmisores que
de la apertura de estos canales.
inducen la secreción, tal efecto se debe al bloqueo de la
• Canales de K de la membrana basolateral: la apertura
actividad de la adenilciclasa.20-22
del canal de K produce la repolarización a nivel celular
contrarrestando el efecto de despolarización del canal Vale la pena resaltar la importancia de este mecanismo
de Cl y, por lo tanto, mantiene la fuerza de conducción contra alguna alteración o ciertas partículas exógenas
eléctrica para la secreción de Cl en la luz intestinal. que nos atacan, ya que se considera como un mecanis-
PARTE 2
Fisiopatología de los síntomas y los signos

FISIOPATOLOGÍA
Ya revisadas las bases anatómicas y los procesos fisiológi-
cos del transporte de líquidos, la absorción y la secreción
intestinal, debemos comenzar a esclarecer los porqués de
cada uno de los principales tipos de la diarrea aguda que
se mencionaron en la clasificación y también a describir
la diarrea de carácter crónico, para posteriormente saber
identificar el mecanismo fisiopatológico y los porqués de
cada entidad que produce diarrea de manera individual,
por ejemplo, la asociación de la diarrea con la quimiote-
rapia, la intolerancia a ciertas enzimas, las enfermedades
infecciosas, los medicamentos, etc. La diarrea es una
FIGURA 17-6 consecuencia de la disfunción en el transporte de agua
Secreción de cloruro en el intestino delgado y el colon. La captación
de cloruro ocurre a través del cotransportador Na+/K+/2Cl (NaK2Cl). y electrólitos en el intestino. Como resultado de esta
La salida de cloruro se produce a través del regulador de conductancia alteración, se produce un aumento de la frecuencia, la
transmembrana de la ibrosis quística (CTFQ). cantidad y el volumen de las heces, así como un cambio
en su consistencia por el incremento del agua y los elec-
trólitos contenidos en ellas. Todo esto supone un riesgo
mo adaptativo usado por el tracto gastrointestinal para
explícito, que es la deshidratación y los trastornos del
protegerse de agentes nocivos tales como bacterias o sus
equilibrio hidroelectrolítico18 (cuadro 17-1).
toxinas; la respuesta adaptativa que induce la respuesta
secretora también estimula la respuesta motora simul- Muchos transportadores o mecanismos están implicados
tánea de las capas musculares del intestino, que resulta en esta patología y ligados muy uniformemente al flujo
entonces en la respuesta propulsiva de propagación en de agua, entre los cuales destacan los siguientes: trans-
un intento de eliminar el agente agresor12,14-17 (fig. 17-6). portador de glucosa dependiente de Na (SGLT1), NHE3,

164 CUADRO 17-1 ETIOLOGÍA DE LA DIARREA

Etiología infecciosa Naturaleza inmunitaria o inflamatoria
Bacterias y sus toxinas Alergia alimenticia
Virus Enfermedad celíaca
Sobrecrecimiento bacteriano Gastritis eosinofílica
Esprúe tropical Enfermedad inflamatoria intestinal
Parásitos Enteropatía autoinmunitaria
Enfermedad de Whipple Inmunodeficiencias
Asociada a sustancias exógenas Malabsorción de nutrientes
Ingesta de bebidas carbonatadas Deficiencia de lactasa
Alimentos con sorbitol, xilitol o manitol Deficiencia de sacarasa-isomaltasa
Consumo de antiácidos Malabsorción de glucosa, galactosa o fructuosa
Bebidas con metilxantinas Síndrome del intestino corto
Transporte de electrólitos Neoplasias
Diarrea de cloruro congénita Vipomas
Diarrea sódica congénita Síndrome de Zollinger-Ellison
Acrodermatitis enteropática Mastocitosis
Deficiencia de folato selectiva Feocromocitoma
Abetalipoproteinemia Linfoma
Alteraciones de la motilidad Diarrea crónica inespecífica
Enfermedad de Hirschsprung Síndrome del intestino irritable
Pseudoobstrucción intestinal crónica Diarrea funcional
Tirotoxicosis Diarrea del niño
Defectos estructurales Procesos digestivos anormales
Enfermedad de inclusión de microvellosidades Fibrosis quística
Diarrea fenotípica Pancreatitis crónica
Deficiencia de heparán sulfato Deficiencia de enterocinasa
Deficiencia de integrinas Colestasis crónica
Resección de íleon terminal
CAPÍTULO 17
Diarrea

FIGURA 17-7
Se muestra una imagen con los mecanismos generales isiopatológicos que causan la diarrea. En el nivel más básico, la diarrea es causada por el
aumento de la secreción y la disminución de absorción de líquidos y electrólitos. Ciertas sustancias están íntimamente implicadas en el desarrollo de la
diarrea, entre las que se incluyen el CFTR y el CLCA, que son canales de cloruro, y la isoforma NHE3 implicada en la absorción de Na+. Las alteraciones
de las uniones estrechas crean una vía importante para el movimiento de los iones y el agua. El intercambiador intestinal cloruro/bicarbonato (DRA,
downregulated in adenoma) es responsable de la absorción de cloruro y está asociado con la diarrea por cloruro congénita. Las acuaporinas entran en
el mecanismo de diarrea cuando se reduce la absorción de líquidos. SGLT-1 es un transportador de Na+ y glucosa que se acopla irmemente con el
movimiento del agua y es la base para la rehidratación oral, utilizando la glucosa para mejorar la absorción de Na+. (Adaptado de Hodges K, Ravinder G.
Infectious diarrhea. Cellular and molecular mechanisms. Gut Microbes 2010;1[1]:4-21.)

Cl–/HCO3− interchanger, transportador de péptidos de tipo 1 presente en el borde en cepillo del intestino delgado, el
(PepT1, peptide transporter 1), sistema B0 dependiente de cual se encuentra intacto en los mamíferos inmaduros,
Na2+ (B0AT1) y CFTR, entre otros.6,8,11 pero con la edad se va perdiendo hasta el 70% de tal
mecanismo. Al producirse el efecto de una absorción 165
Alternativamente, los cambios en los niveles de Ca disminuida, en este caso de la lactosa, el soluto produce
intracelular incrementan la actividad del canal de clo- una fuerza osmótica, la cual «tira» hacia la luz intestinal
ruro activado por Ca (CLCA). En algunos casos, por agua produciendo así el proceso diarreico.8-10,14
ejemplo con la toxina del cólera (CT), el incremento
en la secreción de Cl se empareja con la disminución La deficiencia de lactasa es rara y parece ser resultado
de la absorción de Na. Los patógenos pueden producir de la mutación de un gen llamado «lactosa floricina
diarrea de forma directa mediante la alter