CASO CLÍNICO
CIRUGÍA
ABDOMINAL
01
PRESENTACIÓN
DE CASO
CLÍNICO
Paciente: NN Sexo: Masculino
Edad: 86 años. IMC: 32 kg/m2.
ANAMNESIS:
T.E: 10 días aprox.
RELATO CRONOLÓGICO:
Familiar del paciente refiere que hace 10 días inicia la
enfermedad con dolor abdominal leve, asociado a náuseas,
vómitos y disminución del apetito; recibe analgésicos y SRO en
casa. Posteriormente 8 días después presenta ictericia de
escleras que va en aumento con el transcurso de los días por lo
que acude a Emergencia de este hospital donde inicialmente le
dan tratamiento: Hidratación y sintomáticos; siendo dado de alta
indicándole exámenes y control en C.E. medicina interna.
Debido a que persiste inapetencia y orina muy oscura, acude a
control con resultado de exámenes (TAC abdominal) siendo
hospitalizado de emergencia.
ANTECEDENTES: NIEGA ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA.
EMERGENCIA:
hidratación y • Ictericia en
sintomáticos escleras
• Dolor aumentadas en
abdominal intensidad.
Consumo de • Persiste
leve • Ictericia en
analgésicos y hiporexia.
• Náuseas escleras.
SRO. • Presenta coluria.
• Vómitos.
• Hiporexia
Aprox. 10 días. Aprox. 2 días. Día de la
realización de
la hc.
SIGNOS VITALES:
PA: 130/75mm Hg. FR: 18x’ FC: 78 x’ T: 36,6 °C.
EXAMEN FÍSICO:
OJOS: Pupilas isocóricas foto reactivas de 3mm de diámetro,
escleras ictéricas ++/+++.
ABDOMEN: RHA (+), Timpanismo conservado. No dolor a la
palpación profunda. No visceromegalias, no se palpan masas.
EXÁMENES AUXILIARES:
Hma: 11600 GLICEMIA: 98mg/Dl Creatinina: 1,4 mg/dL
BT: 2,84 mg/dL BD: 2 mg/dL BI: 0,84 mg/dl FA: 260 UI
TGO:150 UI TGP: 162 UI AMILASA: 194 UI.
ANTÍGENOS DE SUPERFICIE: NEGATIVO. HTO: 41%.
TAREAS INDICADAS:
• ANÀLISIS ETIOLÓGICO DE LOS SÍNDROMES PLANTEADOS.
• PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA DEL
CASO.
• REVISIÓN DE IMÁGENES Y CORRELATO CLÍNICO.
• ESTABLECIMIENTO DEL PLAN DE INVESTIGACIONES
NECESARIAS PARA CONFIRMAR LA HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICA.
• ESTABLECIMIENTO DE LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
ACORDE CON EL DIAGNÓSTICO PLANTEADO.
• PRESUNCIÓN DEL PRONÓSTICO DEL CASO EN CUESTIÓN.
DATOS BÁSICOS
• Paciente de 86 años. VALORES NORMALES
• IMC: 32 Kg/m2.
Obesidad grado I 30 – 34.9 (Kg/m2)
• T.E: 10 días.
• Dolor abdominal leve. BT 0.2 – 1.0 mg/dL.
• Náuseas y vómitos. BD 0 – 0.2 mg/dL
• Hiporexia.
• Ictericia en escleras ++/+++. BI 0.2 – 0.8 mg/dL
• Coluria. FA 17 – 142 U/L
• Hma: 11600
• BT: 2,84 mg/dL TGO 5 – 40 U/L
• BD: 2 mg/dL. TGP 7 – 56 U/L
• BI: 0.84 mg/dL
AMILASA 70 – 200 UI
• FA: 260 UI.
• TGO: 150 UI.
• TGP: 162 UI.
PROBLEMAS DE SALUD
• Dolor abdominal • T.E: 10
• Ictericia en escleras. días.
• Náuseas y vómitos. • Dolor
• Coluria.
• Hiporexia abdominal.
• BT: 2,84 mg/dL.
• BD: 2 mg/dL
Síndrome ictérico. Síndrome emético. Sìndrome
doloroso
abdominal
TGO: 150 UI agudo.
TGP: 162 UI.
FA: 260 U
R<= 2
• Paciente de
86 años.
Síndrome ictérico colestásico. • Paciente
obeso grado I
• Leucocitosis
EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS
Dilatación de Dilatación de
vías biliares colédoco distal.
intrahepáticas.
Distensión de Dilatación de
vesícula biliar, 4 colédoco distal,
imágenes a nivel de
hiperdensas cabeza de
(sospecha de páncreas. O
litios) y lesión
distensión del hipodensa en
colédoco colédoco distal.
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
COLÉDOCOLITIASIS
• Síndrome ictérico colestásico
• Obesidad grado I.
• Dilatación vías biliares extrahepáticas a nivel de
la cabeza del páncreas.
COLECISTOLITIASIS
• Síndrome ictérico colestásico
• Obesidad grado I.
• Dilatación vías biliares intrahepáticas.
• Estructuras hiperdensas en vesícula biliar.
• Distensión vesícula biliar.
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
COLECISTITIS AGUDA
• Síndrome ictérico colestásico
• Leucocitosis
• Distensión de la vesícula biliar.
NEOPLASIA PERIAMPULAR
• Síndrome ictérico colestásico
• Edad 86 años
• Obesidad grado I.
• Dilatación vías biliares distales.
• Estructura hipodensa a nivel de colédoco distal.
FISIOPATOLOGÍA NEO. AMPULAR
ANÁLISIS PARA UN DIAGNÓSTICO
CERTERO
• Extender las características del
dolor Dolor en hipocondrio derecho o
• Dieta usual del paciente ( si existe epigastrio, bastante acentuado
consumo excesivo de grasas o que se acompaña de náuseas
dislipidemias). y vómitos.
ANÁLISIS PARA UN DIAGNÓSTICO
CERTERO
Realización de una Ecografìa
abdominal ( S: 94% E: 80%)
• Hallazgos como:
• Engrosamiento de la pared
vesicular > 5mm.
• Liquido perivesicular.
• Signo de Murphy ultrasonográfico
positivo.
• Alargamiento vesicular 8 cm axial y
4 cm diametral.
• Lito encarcelado.
• Imagen de doble riel.
• Sombra acústica.
• Ecos intramurales.
CPRE
• PERMITE OBSERVAR
OBSTRUCCIONES POR MASAS
EN LAS VÍAS BILIARES
EXTRAHEPÁTICAS Y TOMAR
BIOPSIAS.
• PUEDE USARSE COMO MÉTODO
TERAPÉUTICO PARA LA
COLEDOLITIASIS
PLAN TERAPÉUTICO
PLAN TERAPÉUTICO
PRONÓSTICO.
• La incidencia global de las complicaciones por CPRE es variable, oscila entre 4
– 16% y tiene una mortalidad de 0 – 1.5% ( Las complicaciones más frecuentes
son Pancreatitis, perforación duodenal , hemorragia postenfinterectomía,
colangitis, infecciones)
• La incidencia de las complicaciones de colecistectomía laparoscópica es de 3 –
12% y tiene una mortalidad de 0 – 0.5%.
• Ampulectomía quirúrgica tiene baja morbilidad y mortalidad menor a 2%, si
existiera carcinoma ampular sobrevida de 5 años de 25 – 55%.
F.J. Gallego-Rojo F. Gallardo-Sánchez J.G. Martínez-Cara, editor. Complicaciones de la
colangiopancreatrografía retrógrada endoscópica (cpre). Identificación, prevención y manejo [Internet].
Vol. 33. RAPD 2010; 2010. Disponible en: [Link]
