Incapacidad Página 1 de 2
NSS : 2516977991 AGREGADO MÉDICO : 1M1997OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JOSUE ABIRAM HERNANDEZ INFANTE
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: HEIJ970403HGTRNS08
SEXO: MASCULINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN : GUANAJUATO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD : UMF NO. 12 CVE PTAL. 110302202110
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CONSULTORIO : 2 TURNO : MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN: 1513128268713
Serie y Folio MK716354
Unidad Médica Delegación Expedidoras Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora Nivel Atención GUANAJUATO
MK716354
UMF NO. 12 1 Patrón(es) RIEKE DE
UMF Adscripción MEXICO S DE R. L DE Puesto de trabajo
Delegación Adscripción
GUANAJUATO C.V OPERADOR
UMF NO. 12
Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letras) Numero A partir del
INICIAL
Uno 01
30/12/21
Ramo de seguros Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General NO
30/12/21
Días Acumulados
Probable Riesgo
Trabajo 0
No
El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes que precedan en
el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en el lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
ESTEBAN JULIAN GARCIA VALDEZ 99238204 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRON
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pago indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pago.
Fecha de Impresión : 31/12/21
31/12/21