MEDICINA RESPIRATORIA reriiir mela Ceytl PU Ce cay Pedro Martin Escribano Guillermo Ramos Seisdedos ACY ere my Sociedad Espanola de TTT mee ete e CaOPrdlogo de los editores ‘Tras la buena acogida de la obra Manual de Neumlogia y Cirugta Tardciea, y pasados unos pocos afios, la Sociedad Espafiola de Neumolo- ‘gia y Cirugia Toricica decidié emprender su se- ‘gunda edici6n. El encargo de la Junta de la So- Ciedad recibido por los abajo firmantes fue pues el de coordinar el nuevo Manual. Con admirable -generosidad, la Junta pas6 dicho encargo a los nuevos coordinadores sin ningtin condicionance. De esta forma, el resultado responde a la inter- pretacién de los coordinadores, y cualquier criti- ca sobre el resultado debe dirigiese a nosotros en exclusiva El equipo coordinador entendié que la pri- mera edicién de la obra se habia producido en tuna época en la que, pasadlos los afios de consoli- dacién de la especialidad y de la propia Socie- dad, la Neumologéa y la Cirugia Toricica espa- folas habfan entrado en una fase de crecimiento y expansi6n, En concordancia, interpret que la idea de los coordinadores de la primera edicién pudo ser la de hacer participar el mayor niimero posible de grupos neumoldgicos existentes. Se favorecia asi, por un lado, ef mucuo conocimien- to de In actividad de los diferentes grupos, y por 1 orr0, con la auroria miiltiple de los capieulos, se facilitaba la experiencia a los elementos més jvenes, haciéndolos participar tutelados por los mas experimentados del mismo grupo. Esta de- isin determiné decididamente el estilo de la primera edicién En opinién de los coordinadores de la segun- a edici6n, la Sociedad ha proseguido su madu- racién de una forma norable y rpida, por lo que cen la actualidad cuenta ya con una importante masa critica de miembros con un nivel profesio- nal apreciable; un capital de conocimiento y ex- periencia que debe cultivarse y aprovecharse al méximo. En consecuencia, los nuevos edirores dlecidieron que el libro tratara de refleja el esta- do de cosas, es decir, las posibilidades de dicho potencial humano. Para ello, prefijaron dos ras- _g0s nuevos: el primero fue que los capitulos ten- ddsian un autor tinico. Con esta decisién se pre- tendia concrecién en el tratamiento del tema cencomendado y se estimulaba la entrada de opi- rnin personal, con responsabilidad directa en la valoracién de la informacién aportada. El segun- do fue la restriccién de la extensién y la mayor seleccién de la bibliografia, con limicacién del rnimero de citas de cada capitulo. Estos cambios trataban de conseguir que la obra reflejara lo mas fielmente posible el nivel de calidad alcan- zado por nuestra Neumologéa y la Cirugia Tord- ica, al tiempo que darle al libro una orientacién prictica, préxima a la realidad del quehacer eli- nico, La restriccién de la extensién tenia por ob~ jeco mantener la obra manejable y adecuada alPrdlogo de los editores aprendizaje del profesional que se inicia, ala vex ue Geil para la consulta eipida del ya iniciado. Debja tratarse, pues, de un auténtico manual mis que de un libro de consulta detallada o de sevisién enciclopédica. Parece conveniente men- cionar aqui que, quizas por una explicaciGn in- suficiente, las limitaciones impuestas a los auto- res no siempre fueron entendidas por todos los invitados a participar y, en algtin caso, euvieron el efecto negativo de privara los lectores de aporta~ Ciones valiosas, pues no todos los posibles autores dlisponian del tiempo que exige la participacién diecea. Puede decirse, parodiando la conocida ex- presién, que «no estn todos los que son, pero de seguro si son todos los que estén», También cabe destacar ahora la magnifica acepracin y respues- rade los autores, sin excepci6n, alas sugerencias y cambios indicados por los ediores. Bl carcter de la obra impon‘a un considerable snimero de aurores, més de 70, lo que representa ba un gean riesgo para su unidad y una notable cexigencia en las tareas editoriales. Las importan- res diferencias de los mencionados puntos de xvill partida respecto de la primera edicién hacfan aconsejable su reflejo incluso en el titulo general de la obra, que pas6 a ser Medicina Respiratoria, cen el entendlido de tomar el rérmino Medicina en su sentido mas amplio, pues el contenido inclu- ye tanto aspectos médicos como estrictamente quirirgicos, desarrollados, en cada caso, por el cespecialisea, médico 0 cirujano, considerado mis adecuade, Los coordinadores desean manifestar su agra- decimiento a la Junta de la Sociedad y a su pre- sidenee, el De. José Luis Alvarez-Sala. Su ili tada confianza ha permitido una coral liberead de accién en la edicién. Queda, por tiltimo, de- sear que el libro sea un fiel reflejo de la excelen- re Neumologia y Cieugta Toricicas hoy prac das, y que la acogida de los lectores sea tan entusiasta como la decisién de la Junta y tan sin- cera como la entrega de los editores. Pedro Martin Eseribano Guillermo Ramos Seisdedas Joaquin Sancis AldésIntroduccién a la medicina respiratoria Pedro Martin Escribano El eje de nuestro trabajo como neumélogos 0 cirujanos tordcicos es indudablemente la me- jor asistencia a los pacientes que presencan problemas respiratorios; es nuestra primordial responsabilidad frente a la sociedad y ante no- sotros mismos, y esta responsabilidad se asume con normas éticas y morales idéneas y con la gestién mds eficiente de los recursos dispo- nibles para este fin. Junto a este fundamental nivel, asistencial, no son menos importantes otsos, como la formacién continuada de uno mismo y docencia a los demas, y la investiga cin. Si la asistencia exige el mejor uso de lo que sabemos, y de lo que incorporamos en el aprendizaje diario, la investigacién nos dard las claves del avance en lo que atin desconocemos. Asistencia entre incertidumbres El ejercicio de la medicina es un ejercicio continuo de elecciGn entre diversas opciones, sobre la valoracién de probabilidades frecuen- temente poco 0 nada conocidas; el manejo de esta incertidumbre es posible gracias al cono- cimiento acumulado durante siglos, ya las normas de su uso implicitas y explicitas. En las Giltimas décadas los recursos técnicos, diag nésticos y cerapéuticos, han experimentado un impensable desarrollo, y al clisico paradigma clinico se han afiadido aspectos nuevos: desde herramientas como gufas, pautas de priictica clinica, epidemiologéa clinica, estadistica, ans- lisis de toma de decisiones, a actitudes como la Jectura critica que se expresa en la corriente de ‘Medicina Basada en la Evidencia. Aprendizaje y docencia como proceso Cualquier médico aprende de lo que hace, s tiene un mfnimo cuidado en la observacién de Jos resultados de su trabajo. También en este sentido la concepcién clésica de la experiencia, que muchas veces estaba més basada en intuicio- nes que en hechos comprobados y que podfa Ile- gar al extremo de considerar como supremo va- Jor el Hamado «ojo clinico», esté cambiando de la mano del concepto de una formacién conti- nuada, programada, repecida, con resultados evaluados, y que conlleva una acreditaci6n obje~ tiva de méritos. Por otra parte, cualquier médico puede ser docente con sus compafieros, si tiene ‘un minimo interés en compartir su manera de trabajar 0 sus conocimientos; muchos médicos tienen, ademas, funciones docentes especificas, en formacién de especialistas, en participacién en programas de formaci6n, 0 en los periodos de pte y postgrado, en fucura integracion en el Es- pacio Europeo de Ensefianza Superior.Introduccién a la medicina respiratoria Investigacion y sus perspectives Igual que en los campos anteriores, los cambios en la investigacién han sido transcen- dentales, a pesar de que la limitacién de recur sos €s atin mayor en este campo que en los otros. Nuevos progresos en la investigacién estin dando lugar a la progresiva sustitucién del citado paradigma clinico-morfolégico por el genético-molecular, y este nuevo enfoque per mitiré aclarar muchos aspectos clinicos mejo- rando la asistencia a nuestros pacientes. Se han abierto lineas de investigacién inéditas, apli cables en diagnéstico como genémica, protes- mica, 0 en tratamiento como la medicina re- generativa. Ademis de hacerlo en el fondo, se han cambiado las formas de modo que de una investigacién muy individual, de personas 0 de grupos, se ha pasado a un trabajo en redes de grupos o de centros, y adicionalmente, con un objetivo translacional, de cooperacién en- tre grupos bisicos y elinicos. ESTADO DE SALUD EN EL MUNDO En el informe del Estado de la Salud en el Mundo de la Organizacién Mundial de la Sa- lud’, y para el 2002 se menciona que un ni mero relativamente pequefio de riesgos da lu- gar a una proporcién muy grande de la carga toral de morbilidad mundial. En los pafses desarrollados al menos un tercio de la carga toral de las enfermedades est producida por tabaquismo, alcoholismo, _hipercolesterole- mia, hipertensién y obesidad. Se calcula que el niimero de muertes prematuras al afio es de 4 millones por hipercolesterolemia, 5 millo- nes por tabaquismo, y 7 millones por hiper- tensién; con medios eficaces y no especialmen- te costosos se podrian reducir en pocos afios estos riesgos, y esta reduccién facilitarfa el aumento de la esperanza de vida en diez afios a los paises pobres y al menos cinco en los de- sarrollados. La desigualdad existente entre los diferen- tes paises, en relacién con la carga de enferme- dad, se puede constatar con miiltiples ejem- plos: en los paises pobres hay 170 millones de nifios con peso insuficiente, muriendo por ello 3 millones cada afio, mientras que hay en todo 2 el mundo 1,000 millones de adultos con peso excesivo, y, entre Europa y América del Norte, medio millén de ellos muere por esa causa cada afi. Igualmente, en el informe de la OMS para 2003, se muestra que, si bien la es- peranza de vida a nivel mundial ha aumentado considerablemente (de 46,5 aiios en la década de los cincuenta a 65,2 en el momento actual) las diferencias regionales son enormes: en 2002 se cifaba en 78 afios para la mujer de un pais desarrollado, mientras que se mantenia en 46 afios para el hombre en el Africa subsaha- riana, siendo en este dea el mayor reto para la infancia sobrevivir hasta los 5 afios Las previsiones de la tasa de muertes por enfermedades respiratorias para 2020, en rela- cién con 1990, se mantienen en su totalidad, disminuyen las producidas por neumonia 0 tuberculosis, y aumentan las debidas a enfer- medad pulmonar obstructiva crénica 0 carci- noma broncogénico. El habito de fumar es un riesgo bien conocido, pero dificilmente con trolable; ha disminuido en hombres pero ha aumentado en mujeres; se ha demostrado que el tabaquismo pasivo es una causa de carcino- ma broncogénico, y de patologia respiracoria de diverso tipo en el nifio. La mortalidad atri- buida al tabaquismo para el afio 2000 es de 4,9 millones, superando en un millén a la es- timada en 1990, y tendiendo a 10 millones en 2025-2030, siendo la principal causa evitable de enfermedad respiratoria y de muerte. La mayor parte de estas muertes esta en el mundo occidental desarrollado, pero la tendencia es a incrementar también la tasa en paises pobres. Enel informe de 2003 se hace referencia es- pecialmente a la erradicacién de una epidemia clasica como la poliomielitis, al control de una nueva como es el sindrome respiratorio agudo severo, y sobre todo al control del SIDA; ade- ands abordan la salud de la mujer y del nifio, Jas enfermedades cardiovasculates, los trauma- tismos y la lucha antitabiquica. En 2003 la Asamblea Mundial de la Salud adopté por Consenso el Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco, pretendiendo que sea un modelo para que los estados miembros norma- licen y legalicen su lucha contra el habito, in- cluyendo su integracién en los cortespondien- tes sistemas ptiblicos de salud. Estos, a su vez, pueden ser potenciados con la informaciénIntroducci6n a la medicina respiratoria procedente de organismos como el reciente- mente creado Observatorio Europeo sobre los Siscemas de Atenci6n Sanitaria El informe de 2004 tiene como tinico obje- tivo la epidemia de SIDA y esté muy dirigido a los paises mas afectados de centrodtrica ESTADO DE LA SALUD EN EUROPA El estado de salud en Europa muestra nive- les mucho mejores que los valores medios del resto del mundo, aunque también en Europa se muestran importantes diferencias regiona- les, especialmente en zonas del este y oeste europeos. Expresando en el pardmetro de aflos de vida ajustados por la enfermedad, la carga se repar- te irregularmente entre todos los campos de la pacologia. La respiratoria se refiere como el 4,2%, al que hay que afiadir el 2,5% de infec- ciones respiratorias, el componente de neopla- sias malignas, y otras enfermedades no encua- dradas en los grupos anteriores. Es pues uno de los 5 6 6 campos de mayor repercusién en la salud de la poblaci6n, El impacto econémi- co de estas enfermedades tiene varios compo- nentes: derivados del absentismo laboral, o del tratamiento ambulatorio, 0 del hospitalario, y de la medicacién. En el informe Lung Health in Europe’ se con- sideran especialmente dos riesgos, el hébito de fumar y el entorno ambiental, y ocho tipos de enfermedades: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crénica, carcinoma broncogénico, neumonia, tuberculosis, fibrosis quistica, sin drome de apneas del suefio y enfermedad in- tersticial difusa. En todo el mundo las diferencias regionales en la prevalencia de asma son muy importan- tes, y ademés hay acuerdo generalizado de su gradual aumento, Los valores comparables re~ feridos a Inglaterra y Austria son de 10% y 42,2%, mientras que los més bajos se encuen- tran en los paises del este europeo. Es muy in teresante la informacién encontrada en las dos Alemanias: en la del oeste, econémicamente mis desarrollada, la prevalencia era del 5,9%, mientras que en la del este era de 3,9%; des- pués de la reunificacién, Gltimamente, estas diferencias estin amortiguandose. En la enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica, tanto la prevalencia como la mortali- dad son muy diversas; para la prevalencia hay un factor de variabilidad afiadido en el hecho de la diversidad de los estandares diagnésti- cos; se estima entre 4% a 10% de la poblacién adulta. La mortalidad media estimada en Euro- pa es de 50 por 100.000 habitantes en hom- bres y de 20 en mujeres, tendiendo a aume: tar en las mujeres por encima de los 55 afios y en los hombres por encima de los 75. La carga asistencial que esta enfermedad supone est agravada por el hecho de presentar miiltiples agudizaciones con absentismo laboral y hospi- talizaciones frecuentes. EL 549% de las muertes por neoplasia malig- na se debe a cinco tumores, pulmén, colon- recto, mama, estémago y préstata; de todos ellos el carcinoma broncogénico es el més fre- cuente, 20% de todas las muertes por neopla- sia maligna. Su incidencia ha ido aumentando paulatinamente hasta la década de 1980, pero desde 1985 estd descendiendo; no obstante, sigue aumentando en el grupo de varones de ids de 65 aiios y en mujeres. En Europa la casa de mortalidad tumoral por carcinoma broncogénico ¢s la més alta en el var6n, y en el Reino Unido, es ya la més alta en la mujer. En relacién con la tuberculosis la sicuacién esté empeorando en tres aspectos: «) aumento de la incidencia, el nimero de casos nuevos en el afio 1991 fue de 230.000 y en el 2000 de 370.000; 4) aumento de los casos con mul- tirresistencias, sobre todo en los pafses del este europeo, y ¢) aumento de la comorbilidad con la infeccién HIV. Los datos sobre la incidencia de neumonias muestran valores de 10,8 por 1.000 adultos por afio en Finlandia, 4,7 en el Reino Unido y 1,6 a 2,6 en Espajia. Gracias al mejor control de la enfermedad, los pacientes con fibrosis quistica han pasado a la asistencia neumol6gi- ca de adultos; constituyen una importante causa de hospitalizaciones no programadas, y sus tratamientos, incluyendo el trasplante de pulmén, tienen un alto coste. El sindrome de apneas del suefio es un problema que esta teniendo una creciente repercusién en la salud yen la economia de los pafses europeos; la pre- valencia estimada en la poblacién adulta mas- culina es del 5% en el Reino Unido, 3,4% enIntroduccién a la medicina respiratoria Espafia, y 1,3% en Suecia. Esta prevalencia es creciente, y si bien los costes de diagnéstico y tratamiento son modestos, las consecuencias colaterales en comorbilidad y muertes son im- portantes; por otra parte, en diversos paises la infraestructura es insuficiente, y se han genera- do importantes listas de espera para el diag- néstico, Bajo el epigrafe de enfermedad inters- ticial difusa se agrupa una amplia serie de enfermedades relacionadas: algunas tienen una etiologia conocida, mientras que en otras oca- siones son criptogenéticas, y de dificil manejo. ESTADO DE SALUD EN ESPANA La expectativa de vida actual en Espaita es de 75 afios en los hombres y 82 en las mujeres, estimandose que en los préximos 25 afios la poblacién mayor de 60 afios aumentaré un 50%, mientras que la menor de 20 afios dis- minuiré un 11%; teniendo esto en cuenta y que la poblacién mayor de 65 afios genera un ‘gasto asistencial cuatro veces superior al del resto de la poblacién, es previsible un impor- tante incremento del gasto sanitario, Esta evo- lucin estard contrapesada, al menos en parte, por los avances cientificos que nos permicirn dominar patologias como el cancer, tanto des- de el punto de vista preventivo como curativo, © mejorar estilos de vida peligrosos como ta- baquismo, alcoholismo 0 drogadiccién En la Encuesta Nacional de Salud* de 2003 se muestra que el 71,3% de la poblacién valo- ra su estado de salud como bueno o muy bue- no, 31% son fumadores actuales, diarios u ocasionales, 17,3% ex fumadores y 51,7% no fumadores; todos estos porcentajes son leve- mente mejores que en la encuesta de 2001. El 69% de la poblacién declara en 2003 que pade- ce asma, bronquitis o enfisema, y el 10% que sufre alergias, mientras que en 2001 estas ta~ sas eran de 4,8% y 8%. Los datos del Instituto Nacional de Estadis- tica muestran que en 1999, mds del 10% de todas las altas hospitalarias lo fueron por tener enfermedades del aparato respiratorio, ya que en ese tipo de clasificacién no se incluyen in- fecciones bacterianas, por virus 0 pardsitos, ni las neoplasias. Igualmente, y con las mismas limitaciones de clasificacién, el 12,2% de las defunciones lo fueron por enfermedades respi- satorias. como nuestro dmbito La neumologia y la cirugfa tordcica estén participando muy activamente en codos los cambios referidos, afianzindose como especia- lidades que tratan, entre otras, enfermedades de alta incidencia y prevalencia, de importan- te complejidad diagnéstica, con negativo im- pacto en la salud general de la poblacién, in- troduciendo nuevos métodos de diagnéstico y tratamiento, y progresando en una investiga cin cada vez més sistematizada, cooperativa, tanslacional, y por tanto més Gil a nuestros pacientes. Los neumélogos y cirujanos torici- os actuamos en un muy amplio campo, suje- toa diferencias considerables dependientes so- bre todo de la disponibilidad de medios, y de Jas condiciones sociales y ambientales. Conta- mos con la inestimable colaboracién de enfer- merfa, generalmente especializada en estos campos. Bajo una Ley General de Sanidad, gestiona- da por un Ministerio de Sanidad y Consumo, hay departamentos de Sanidad en todas las Comunidades Auténomas que organizan, fi- nancian y controlan la sanidad publica; otras organizaciones como los colegios o los sindica- tos médicos modulan el ejercicio profesional. La Sociedad Espaiiola de Neumologia y Cicu- gia Tordcica (SEPAR) y las diversas sociedades regionales, atienden a las actividades, funda- mentalmente académicas, de sus socios, tra- tando de facilirar, promover, financiar la coo peracién y el intercambio cientifico. La investigacién en procesos respiratorios ha incorporado ahora una excelente estructura incegradora, constituida por RedRespira, que desde su origen en SEPAR, ha adquirido y ha afiemado su personalidad a lo largo de sus tres afios de existencia, desarrollando multiples as- pectos dentro de un amplio programa bisico cuyo titulo es «Bases moleculares y fisiolégi- cas de las enfermedades respiratorias. Implica- ciones diagnésticas y terapéuticas» En el momento actual y dentro de nuestras especialidades, creemos que las enfermedades que por su complejidad y por su incidencia yIntroducci6n a la medicina respiratoria prevalencia tienen un especial interés son las, siguientes: enfermedad pulmonar obstructiva crénica, asma bronquial, infecciones incluyen- do tuberculosis, carcinoma broncogénico, y sindrome de apneas del suefio; la prevencién tiene en nuestro campo un objetivo funda- mental en el control del eabaquismo; especial interés tienen también nuevas modalidades te- rapéuticas como la ventilacién mecénica 0 el trasplante de pulmén. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA‘* El estudio IBERPOC ha demostrado los si- ‘guientes datos para nuestro pais: en la pobla- Gi6n de 40 a 60 aiios la prevalencia de bronqui- tis crdnica fue del 4,8%, y la de enfermedad pulmonar obstructiva crénica 9,1%, siendo mayor en varones (15,8%) que en mujeres (5,5%). Entre las localidades en las que se hizo el estudio los porcentajes mas altos se encon- traron en Manlleu, Barcelona, en Burgos, y en Madrid, mientras que los mais bajos se regis- traron en Caceres 0 Mairena, Sevilla. Esta en- fermedad origina el 10% de todas las estancias hospitalarias, y ocasiona una tasa de mortali- dad de 9,6 por 100.000 habitantes, en paula- tino aumento. El conocimiento de esta enfer- medad estd aumentando considerablemente, su interpretacién patogénica varia hac consideracién multifactorial y multisistémica, y como consecuencia su valoracién pronéstica se plantea con més datos que los puramente funcionales pulmonares, ¢ igualmente se me- jora su aproximacién terapéutica. ASMA BRONQUIAL™ Estudios recientes en nuestro pafs muestran datos de alta prevalencia, aunque hay bastan- tes diferencias regionales: en Madrid se encon- tr6 en el 3% de los sujetos de 2 a 44 afios; en Albacete y Galdacano era del 5%, en Barcelo na del 6% y en Huelva del 14%. Ia incidencia de episodios de asma es muy variable, relacionada con las diferentes exposi- ciones ambientales. La morbilidad es igual- mente muy variable, desde leves. sincomas ocasionales a mantenimiento estable durante largos periodos de tiempo, con desfavorable repercusi6n en las actividades escolares, labo- rales o sociales, y en la necesidad de atencién sanitatia, extra o intrahospitalaria. La mortali- dad por asma es una de las mas bajas de Euro- pa, pero persiste a pesar de que hay abundan- tes medios terapéuticos para su control. Hay opinién generalizada de que la preva- encia de asma aumenta en los paises de nuestro entorno; la mejor informacién de los pacientes y familiares sobre esta enfermedad podri mejo- rar la cumplimentacién del tratamiento y la utilizacién de los recursos asistenciales. CARCINOMA BRONCOGENICO*” Las diferencias observadas en su incidencia en nuestro pais son importantes: la ajustada por la poblacién mundial y por 100.000 habi- tantes varfa desde 66,8 en el hombre y 4,2 en la mujer, en Menorca, a valores respectivos de 34,1 y de 3,1 en Albacete; la media de todo el pais es de 51,6 y 3,4. La incorporaci6n masiva al habito de fumar de la poblacién de nuestro pafs es algo més tardia que la americana, y dado el margen temporal entre ese inicio del habito y la apari- cién del tumor que puede ser estimado en 20 6 30 afios, es de temer un aumento de la incidencia observada hasta este momento; se estima que este aumento alcanzard su maximo entre los afios 2015 y 2020 y serd especial- mente més intenso en las mujeres. La supervi- vencia es baja, sélo del 12% a los 5 afios en Es- pafia, siendo més alta en otros paises europeos. Un préximo futuro con datos procedentes de genémica y proteémica nos proporcionarén los marcadores ideales para diagnosticar, esta- dificar y, consecuentemente, tratar més eficaz~ mente a estos pacientes. INFECCIONES"' Junto a las clisicas y muy frecuentes infec~ ciones del tracto respiratorio superior, a las neumonias y a la cuberculosis, tienen especial relieve las infecciones respiratorias en pacien- tes inmunodeprimidos, y la amenaza de epi-Introduccién a la medicina respiratoria demias inéditas como la del sindrome respira- torio agudo severo. Las neumonias adquiridas en la comunidad tienen ahora el reto funda- mental de la evolucién de las resistencias bac- terianas, mientras que en las nosocomiales, de peor pronéstico, sigue siendo primordial el manejo de una clara y precisa estrategia de diagnéstico y tratamiento. El ntimero de pa- cientes en inmunodepresién espontinea o ya- trogénica es creciente por infecciones como el SIDA, 0 por tratamientos como el trasplante de precursores hematopoyéticos 0 de drgano sélido; aqui, ademas de las complejas pautas de tratamiento, tiene especial relieve la ade- cuada profilaxis antibiética. La aparicién del sindrome respiratorio agudo severo ha mostra~ do dos aspectos muy interesantes: el primero es el reto que supuso la transmisién de esa epi- demia en un mundo con la maxima posibili- dad de movilidad geogritica de las personas; el segundo aspecto es el éxito de su control gracias a la colaboracién de miltiples y diver- sas organizaciones a nivel mundial. TUBERCULOSIS"*"* En nuestro pais los indicadores de infeccién y enfermedad evolucionan favorablemente, pero atin se mantiene un control muy inferior al conseguido en paises de nuestro entorno. Hay una tasa de infeccién del 20% al 25%, 14,000 casos nuevos al afio, dando una pro- porcién de 35/100.000 habicantes, y 1,3 a 3 muertes por 100.000 habirantes. Dos hechos han incidido en la lentificacién del descenso de incidencia en nuestro pats, y en su presentacién clinica: la asociacién al SIDA y la Hegada de emigrantes; se utilizan pricticamente los mismos medicamentos y si milares pautas, pero extremando los controles de cumplimiento y resultados. SiNDROME DE APNEAS DEL SUENO'*"" En un estudio espaiiol el sindrome, con som- nolencia diurna, se demostraba, para edades entre 30 y 70 aiios, en el 3,4% de los hombres yen el 3% de las mujeres, y para edades supe- 6 riores en el 20% de los hombres. Ha sido es- pecialmente importante la aportacién espafio- la al andlisis de la importancia del sindrome cen los accidentes de circulacién, Posiblemente el dispositivo asistencial para cubrir las necesidades de atencién de esta pa- tologia y con esta prevalencia es insuficiente, y en algunas zonas est muy por debajo del minimo deseable; este retraso en el diagndsti- co en algunas zonas supone un grave problema de salud pablica. TABAQUISMO™'* El papel del tabaco en la produccién de enfer- medades respiratorias y cardiovasculares, fun- damentalmente, es bien conocido; accualmen- te se le considera cada vez més como un agente lesivo sistémico, y por otra parte, el tabaquis- mo se ha declarado como una de las enferme- dades por adiccién, Su fuerte implantacién so- cial hace muy dificil la supresién de un habito tan perjudicial, y en su consecucién estin de- cididamente implicadas instancias adminis- trativas, sociales y profesionales. La creacién de unidades especiales de deshabicuacién y los nuevos tratamientos farmacolégicos produci- én un descenso paulatino del habito; lamenta- blemente durante muchos afios atin seguiremos observando sus efectos en nuestra poblacién. VENTILACION MECANICA“*” Hay evidencia creciente de la eficacia de la ventilacién mecénica no invasiva, precisindo- se progresivamente sus principales indicacio- nes: enfermedades neuromusculares, trastornos de Ia caja toricica, sindromes de hipoventila- ci6n, agudizaciones de la enfermedad pulmo- nar obstructiva crnica. La disponibilidad de equipos cada vez ms eficaces y de més senci- Ilo uso ha extendido este tipo de ventilacién a los domicilios de los pacientes, por otra parte ha permitido salir de la UCI a muchos pacien- tes, y finalmente puede solucionar con éxito muchos casos de insuficiencia respiratoria en agudizaciones. Esta potente herramienta cera- péutica necesita de un soporte inserumental y personal importante, haciendo patente la ne-Introducci6n a la medicina respiratoria cesidad de instaurar Unidades de Cuidados Intermedios Respiratorios. TRASPLANTE DE PULMON® Agotadas las indicaciones quirtrgicas tra- dicionales, las exéresis por cincer de pulmén y los traumatismos han consticuido el nticleo de trabajo de nuestros cirujanos corécicos, hasta el desarrollo y consolidacién de la cirugia de trasplante de pulmén. La cirugia de reducci6n de volumen signe buscando su papel definiti- vo en el tratamiento de pacientes con EPOC. Conclusién La realidad de la patologia respiracoria es compleja, como se puede ver en los trabajos que componen esta obra, pero las perspectivas de mejora y desarrollo son amplias, los medios personales disponibles son excelentes, de for- ‘ma que una adecuada organizaci6n administra tiva y unos ripidos avances en la investigacién, podrin, sin duda, aportar mejoras sustanciales en la salud de nuestros pacientes y de la pobla- cin en general. BIBLIOGRAFIA 1. Organizacién Mundial de la Salud. Informes so- bre la salud en el mundo, 2002, 2003, 2004. heepy/fwww.who. int/whr. 2, European Respiratory Society, Buropean Lung Foundation. European Lung White Book. 2003, ERSJ. Lausanne. 3. Encuesta Nacional de Salud. heep:/Awww.msc.es 4. Sobradillo V, Miratvilles M, Jiménez CA, et al. Estudio IBERPOC en Espafia. Prevalencia de sincomas respiratorios habituales y de limitacién er6nica al flujo aéreo, Arch Bronconeumol 1999; 35:159-166. 5. Celli BR, Cote C, Marin JM, et al. 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De ahi que for- ‘men parte asimismo del sistema respiratorio la caja tordcica con su musculacuea, las pleuras y el diafragma. ‘Aunque todas las estructuras mencionadas integran el sistema respiratorio, el estudio de- tallado de boca, nariz, faringe y laringe, perte- rece al mbito especifico de oteas especialida- des y escapa a la finalidad de esta obra 1.2. Embriologia Hacia la cuarta semana del desarrollo em- brionario aparece el primer esbozo del aparato respiratorio, en forma de evaginacién de la pa- red ventral del intestino anterior (Fig. 1). Como el tubo digestivo del que deriva, el aparato respiratorio tiene un doble origen. El epitelio de la laringe, la traquea, los bronquios y los alveolos pulmonares tienen origen endo- dérmico; mientras que las estructuras cartila- sginosas y musculares y el sistema vascular son de origen mesoxlérmico, procediendo de los arcos branquiales cuarto y sexto’ Es conocido que durante la fase inicial, el diverticulo respiratorio esté en amplia comu= nicacién con el intestino anterior. Paulatina- ‘mente ambos se van separando. De la porcién dorsal derivara el es6fago y la ventral dara lu- gar a la triquea y los esbozos broncopulmona- res. El tabique traqueoesofigico hace que el cubo digestivo y el aparato respiracorio que~ den comunicados s6lo por el orificio de entra- daa la laringe. El primordio respiratorio crece caudalmen- te formando en principio la triquea, De ella surgen dos evaginaciones laterales. La derecha se divide ulteriormente en tres ramas y la quierda en dos, que dan lugar a los bronqui lobares respectivos. Sucesivas ramificaciones bronquiales prosiguen hasta el sexto mes del desarrollo embrionario (Fig. 1). La arboriza- cin determinada y el mesénquima que la ro- dea constituyen el esbozo pulmonar; el cualEstructura y funci6n del sistema respiratorio wr Figura 1. Embrilogia: Aparicion del dveritale rspiraurio y los eshicos brincopulmonares. Divisiin Dromguial. Arcos admicosy decarrollo de lr grandes vats ‘ocupa la parte superior de la cavidad celémica, forura cavidad pleural. Mis tarde las cavidades pleural y peritoneal se separarin por el crecimiento de los pliezues pleuroperitoneales. Los pulmones se cubren de pleura visceral, derivada de 1a hoja esplic- nica del mesodermo, y la cara interna de la ca~ lad toricica que se va configurando es tapi- zada por la pleural pariecal, que deriva de la hhoja somética mesodérmica. Las membranas pleuroperitoneales, junto con el septum trans serv, el mesenterio esofigico y ciertos com- ponentes musculares de la pared del cuerpo, conforman el diafragma. En el séptimo mes de vida intrauterina apa- recen los alveolos, que completarén su des- arrollo después del nacimiento. Las células epiteliales alveolares tipo I, adelgazindose, se adaptan para el intercambio gascoso. Junto a esas células tipo T, se desarrollan otras células epiteliales alveolares tipo II, encargadas de la 12 producci6n del surfuctante, sustancia de gran importancia en la fisiologia del alveolo respi- ratorio. Su insuficiencia causa el sindrome de distrés respiratorio del recién nacido o enfer- medad de la membrana hialina® Otra perspectiva: desde el final de la quinca semana embrionaria hasta el final de la décimosexta, el epitelio cuboide bron- quial presenta un aspecto histoldgico que re- cuerda al de una glindula exocrina. Esta fase del desarrollo recibe el nombre de periodo pseudoglandalar. En las semanas 16." y 17.* se inicia el perio- do canalicular. Fn este estadio se forma la ‘cunidad respiratoria» o «acino». Los compo- nentes de dicha unidad son: un bronquiolo terminal con 2 a 4 formaciones tubulares y tun conjunco de 6 a 7 séculos’. Los acinos se ven invadidos progresivamente por capila- res, al tiempo que las células epiteliales que recubren las vias aéreas distales se van dife-Desarrollo y anatomnia renciando en los ya mencionados neumocitos tipos Ty I La formacién del alveolo, mejor llamado «saco terminal», se extiende desde la 26.* se- ‘mana de gestacién hasta el nacimiento. En este periodo los bronquiolos respiratorios son tapizados, por un lado, por epitelio capilariza- do y, por otro, por epitelio cuboide ciliado. La transicién del pulmén de un tejido inicial- mente secretor & un Grgano respiratorio, capaz de efectuar el incercambio gaseoso entre el aire ambiente y la sangre circulante, ¢s uno de los fendmenos mais sobtesalientes y «maravillo- sos» de los organismos vivos. En el perfodo perinatal se producen los sie guientes cambios: 1) movimientos respirato- ios, probablemente por efectos hormonales 0 mediadores quimicos, que influyen sobre qui- miorreceptores cerebrales 0 pulmonares; 2) re~ absorcién del liquido pulmonar por la conjun- cin de varios factores: a) alta concentracién proteica, que crea una presi6n osmética trans- epitelial a favor del intersticio y el lecho vascular; b) cese de la bomba de sodio epicelial que transporta sodio a la luz pulmonar; ¢) in- suflacién del pulmén; d) reabsorcién a través de los linficicos pulmonares; «) reduccién de la presin intratoricica. Todos estos factores conjuntamente favorecen la reabsorcin del li- quido fetal, Enere Ia sexta y la oceava semanas del periodo postnatal, viene lugar un ripido des- arrollo de los alveolos: 1) se produce una clongacién de los bronquiolos respiratorios; 2) los siculos y los conduccos transicionales se transforman en conductos alveolares me- diante un aumento de su longitud; 3) duran~ te los afios siguientes al nacimiento se van produciendo cambios pulmonares hasta aproximadamente los 7 afios” Por su parte, los susor pulmonares surgen en a quinta semana de gestacidn. Las arterias y las venas se desarrollan conjuntamente. Antes del nacimiento su desarrollo esta estrecha- mente relacionado con el crecimiento bron- quial Los primeros vasos importantes en la etapa embrionaria son las aortas dorsales. Su porcién craneal, arqueada, est incluida en el primer arco branquial. En el embrién de 4 semanas, el llamado saco aértico se aloja por delante de la 34 y 42 bolsas faringeas. De los 6 pares de arcos a6rticos primitivos que surgen, algunos de ellos (1.2, 2° y 5.°) desaparecen. El 3.° da lugar al sistema carotideo. El 4.° persiste a la izquierda como cayado aértico, y a la derecha como parte proximal de la subclavia. El 6.° arco a6rtico izquierdo esté destinado a formar la arteria pulmonar, mientras el 6.° arco dere~ cho adelgaza y desaparece (Pig. 1). Cuando la vascularizacién pulmonar es establecida tras el nacimiento, el conducto arterioso (comunica~ cién con Ia aorta dorsal primitiva correspon- dente) regresa. Las arterias bronquiales comienzan a apre- ciarse en embriones de 8-12 semanas, surgien= do de la aorta dorsal superior. Las venas pulmonares se forman a partir de tuna coleccién de angioblastos y canales vaseu- lares situados en torno a los esbozos pulmona- res, y de una pequefia evaginacién endotelial que crece hacia el pulmén procedente de la auricula izquierda. En el embrién de 30- 32 dias, las venas pulmonares comunes drenan cl plexo pulmonar en la auricula izquierda. La inervaciin del pulnén, simpatica y para- simpiitica, se establece durante la sexta sema- nna de gestacién. La inervacién simpitica pro- cede de la cresta neural, a cada lado del tubo neural primitivo. La inervacién parasimpética procede de los neuroblastos cerebrales que emigran periféricamente, desde una gran dis tancia, para alcanzar el esbozo pulmonar en desarrollo, 2. ANATOMIA DEL SISTEMA, RESPIRATORIO La pared toriicica, el diafragma, la via aérea, los pulmones y Ia pleura, deberin ser objeto de estudio. Todas estas estructuras contribu- yen al fin primordial de la respiracién, cual es el intercambio gaseoso entre la sangre y el ex- El térax normal no tiene una forma tinica ca. Lo que le caracteriza es su simetria Asi, estd constituido por la conjuncién de dos hemitdrax, derecho e izquierdo, simécricos y con unos diémetros anteroposterior y trans- versal menores que el vertical. La caja toricica, con su elasticidad, permite los movimientos 13Estructura y funci6n del sistema respiratorio respiratorios; al tiempo que, con su estabili- dad, protege los érganos contenidos en ella. ‘Los movimientos del térax son el resuleado de «fenémenos» activos y pasives. Durante la inspiracién, el térax se ensancha por la con- traccién de una serie de mésculos que deter- ‘mina el aumento de sus didmetros y, por tan~ to, de sus dimensiones. Esto tiene como consecuencia la disminucién de las presiones incratoricicas, intrapleural e intrapulmonar, lo que facilita la encrada del aire a los pulmo- nes, La espiracién, por el contratio, es un fené~ meno pasivo. Disminuyen los didmetros del t6rax, aumentando las presiones citadas, lo cual facilita la expulsién del aire, cargado de didxido de carbono, al exterior. Para cumplir esta funcién, la pared toricica eseii dorada de una serie de misculos inspirato- rias debidamente dispuestos. Su contraccién secfa indieil si la caja torécica fuera r{gida. Para darle movilidad, las costillas se articulan con las apéfisis transversas de las vértebras toraci- cas, por un lado, y con el esternén, por otro. Durante la inspiracién se ensancha el cérax cn todas sus dimensiones. El aumento del dig~ metro anteroposterior se produce por el mov: -mienco hacia arriba y hacia delance de la parce inferior del esternén. El didmetro transversal aumenta por el desplazamiento hacia arriba y afuera de las costillas, aprecidindose sobrema- ‘neraa nivel de la Kea axilar media. El diéme- ‘10 que més aumenta es el vertical, debido a la contraccién del miisculo diafragma, capaz de movilizar dos tercios del volumen corriente. ‘Cuando la presi6n inerapulmonar excede a la atmosférica se produce Ia espiracién. En este momento la resistencia eléstica de los pulmones es suficiente para, en su retraccién, expulsar el aire al exterior. La espiraci6n cesa cuando la presién intrapulmonar se iguala a la atmosférica 2.1. Pared tordcica 2.1.1. Partes blandas superficiales a pared del trax est cubierta por la piel y la fascia superficial. Contiene las gkindulas ‘mamarias en la mujer y las mamilas en el hombre. Los miisculos Iiamados respiratorios se agrupan basicamente en: 1) extrinsecos © 14 maisculos auxiliares de la respiracién; 2) in- trinsecos © miisculos respiratorios propiamen- te dichos. Los misculos responsables de la inspiracién son aquellos cuya contraccién determina que las costillas roten hacia arriba y hacia acrés, elevando sus extremos anteriores. Estos muisculos son los siguientes: diafragma, inter- costales externos y medios, supracostales, es- calenos y serrato dorsal crane En la inspiraci6n forzada intervienen algue ‘nos miisculos auxiliares: esternocleidomastoi- deo, pectorales mayor y menor, dorsal ancho y serrato mayor. Por su parte, cambién trapecio, romboides y angular del oméplato pueden, en determinadas condiciones, set considerados inspicatorios auxiliares'. La espiracién per se no precisa de contrac cién muscular. La espiracién forzada, en cam- bio, exige la contraccién de los miisculos de la pared abdominal e incluso de otros. Todos ellos deprimen los extremos anteriores de las costillas. Son los miisculos llamados espirato- rios: incercostales internos, subcostales, serra- to dorsal caudal, triangular del esternén, trac to lateral del erector del tronco, y mtisculos pparierales del abdomen. 2.1.2, Esqueleto y partes blandas inherenies ‘Ademas de por la porcién toracica 0 dorsal del raguis, el armazén dseo esti constieuido ppor el esternén y los arcos costales. El trax comunica con el cuelloa través del estrecho superior, cuyos limites son el manu- brio esternal, la primera costilla a cada lado, y la primera vértebra toricica. El limite inferior del c6rax esta determinado por el apéndice xi= foides, los cartilagos costales VIII a X fu dos, las costillas XI y XII, y el cuerpo de la duodécima vértebra toricica. 2.1. Bsternén (sternum). Hueso plano, alar- zgado, de unos 15 a 20cm de longitud, situado cen la Ifnea media anterior. En él se distinguen el manubrio, el cuerpo y el apéndice xifoides. Junto con los cartilagos adyacentes, constituye la pared anterior del trax. El manubrio, cuyo borde superior es céncavo (horquilla supraes- ternal) se articula con las dos claviculas y con el cartilago de la 1 costilla a cada lado. Su ar- ticulacién con el cuerpo del esternén es angu-Desarrollo y anatomnia lada, prominente (ngulo de Louis), situada a Ta altura de la 4*6 5." vértebra dorsal. Bl cuer- po del esternén presenta unos bordes escota~ dos, para articularse con los cartilagos costales 2.72, Bn su extremo distal se articula con la ap6fisis xifoides, uni6n que se encuentra a ni- vel de la 10-114 vértebras torécicas. La nacu- taleza de ese apéndice es cattilaginosa, osifi- candose en Ia edad adulta. 2.122, Costillas (costae). Existen doce costi= las a cada lado. Las siete superiores se arcicu- lan directamente con el esternén por medio de los cartilagos costales. Los cartilagos de las costillas VIII a X se fusionan entre si antes de arcicularse con el esternén, formando la arcada costal, Las costillas XI y XII son flotantes, ter- ‘minando libremente en las partes blandas de la pared del troncot ‘La forma de las costillas varia segtin los dife- rentes niveles. Las mas tipicas son de la 3.*a la 9, Su longitud aumenta de la 1a la 7/* para disminuie posteriormente hasta la 12.*. En cada una se pueden distinguir extremo posterior, cuerpo y extremo anterior. En el extremo poste- rior han de considerarse cabeza, cuello y tube- rosidad costal. La cabeza de cada costilla (salvo las dos tiimas) se articula con dos cuerpos ver- tebrales contiguos y el disco intervertebral co- rrespondiente. El cuerpo es en conjunto curvo, céncavo hacia dentro, pudiendo apreciar en el ‘mismo un arco anterior, otro medio y otro mas posterior. El borde superior es romo, mientras que el inferior es agudo, con un surco en su cara interna para los vasos y el nervio intercostals. Su extremo anterior es ieregular, para unirse con el carcilago costal correspondiente. Existen diferencias entre las costillas. La primema es la mis corta y ancha. La cara supe~ rior presenta un relieve (tubérculo de Lisfranc) para la insercién del escaleno anterior. Detrés del tubérculo existe un surco por donde pasa la arceria subclavia. En esta primera costilla se in= sertan de atrés adelante los miisculos escaleno medio, escaleno anterior y la primera digita- in del serrato anterior. En la segunda costilla se insertan los misculos escaleno posterior y digicaciones del serrato ancerior 2.123. Espacios intercostales. De gran impor- tancia en la fisiologga del trax y desde el punto dle vista quirtirgico, al constituir la via de acce- so més frecuente en la cirugia intratoricica Cada espacio intercostal presenta tres pla- ‘nos musculares. Las fibras del intercostal ex- terno son oblicuas hacia abajo y hacia delante (Fig. 2). En su porci6n anterior, hasta alcanzar el esternéin, las fibras musculares son sustitui= das por una fascia. Las fibras musculares del intercostal interno llevan una oblicuidad ‘puesta y su porcién posterior esti susticuida igualmente por una fascia. Entre ambos miisculos se encuentra el intercostal medio’ El paquete neurovascular discurre por den eo del plano muscular, en relacién con el bor- de inferior de cada costilla, disponiéndose de arriba abajo la vena, la arceria y el nervio (Big. 2). Durante el abordaje quinirgico, tora- cocentesis, etc., debe accederse sobre el horde superior de la costilla, a fin de evitar la lesién de esas estructuras neurovasculares. Por dentro del intercostal interno, en la pa- red anterior del t6rax, se encuentra el miisculo triangular del esternén (sransversus shoracis). Se trata de un musculo sumamente fino. Su apo- neurosis se extiende diagonalmente hacia atri- ba, desde el cuerpo del esternén y Ia apéfisis xifoides a los cartflagos costales tercero 2 sex- to. Sus fibras inferiores se contintan con el transverso de la pared abdominal. 2.1.2.4 Fascia endovoricica, Por dentro del plano muscular se encuenera la fascia endoro- ricica, quiriirgicamente importante por cons- tituir «un plano de clivaje con la pleura pa- rietal subyacente 2.1.25, Vasos intercostales. Las dos primeras atterias proceden de la arteria subclavia, mien- tras que las siguientes proceden directamente de la aorea toricica. Las venas intercostales dre- nan los espacios hacia la écigos y hemidcigos. El drenaje linkitico de la pared toricica se ditige a los ganglios dispuestos siguiendo las arterias intercostales. La linfa procedente de los gan- glios intercostales altos drena en el conducto toricico, mientras que la de los espacios inferio- res lo hace en la cisterna de Pecquet. 2.1.26. Nervios intercostales. La inervacién de la pared toricica se realiza por los nervios intercostales, 12 pares de nervios espinalesEstructura y funci6n del sistema respiratorio Nervio Figura 2. Anatonte del espacio iterosal Los superiores alcanzan la axila y la extremi- dad superior. Los inferiores aportan inervacién a la pared abdominal. 2.2. Diafragma 2.2.1. Misculo diatragma Separa las cavidades toricica y abdominal. Embrioligicamente se origina en la 3.* sema- tna de gestacién a partir, fundamencalmente, de una formacién anterior (el septum mansver- sum y dos formaciones laterales (Ios tabiques pleuroperitoneales) procedentes de las paredes lacerales del cuerpo. Finaliza hacia ka 8 sema- na, Las fibras musculares proceden de los mio- tomes cervicales 3. 4.°y 5. Distintas alteraciones en el desarrollo del diafeagma ocasionan la aparicién de hernias congénitas, con o sin saco hetniario: hernias de Bochdaleck, hernias de Morgagai, eventra~ ciones diafragméticas, etc. Sus fibras musculares son radiales, y desde su inserci6n en una porcidn tendinosa central (centrum tendineum) se dixigen hacia fuera para insertarse en las seis Gtimas costillas de cada lado. Es el miisculo més importance de la res- piraci6n. Por delante se inserta en la apéfisis xifoides y el esternén; por detris en los cuer- pos vertebrales de la 1." y 2." vértebras lumba~ res, por medio de los Hamados pilares del dia- 16 fragma, derecho e izquierdo. Estos pilares ad quieren gran importancia quirirgica en rela- cin con la patologia de las hernias hiacales. El resto del miisculo se inserta en la cara interna de las seis tiltimas costillas. El misculo diafragma es atravesado en su porcidn cendinosa por la vena cava inferior. La aorta pasa por detris y a la inquierda del es6fa- «20. Otros hiatos normales en el diafragma son cl paraesternal o retroesternal de Morgagni y cl posterior de Bochdaleck. El diafragma esti ccubierto en su cara superior por la pleura y en su cara inferior por el peritoneo. 2.2.2, tnigacién aerial Procede de ramas de la aorta por medio de las arterias diafragmaticas derecha e izquierda. A éstas acompafian las venas homénimas que drenan en la cava inferior. 2.2.3. Nervios frénicos Los netvios frénicos derecho e izquierdo son los responsables de Ia inervacién y condicio- nan las incisiones quirirgicas del diafragma El nervio frénico derecho alcanza el diafragma lateralmente a la vena cava inferior, mientras el izquierdo lo hace lateralmente al borde iz- quierdo del coraz6n. EI nervio se divide en va~ rias ramas, generalmente cuatro; son ramas musculares y alguna otra que se distribuye por la pleura y el peritoneo.Desarrollo y anatomnia Desde el punto de vista quirtirgico debe te- nerse en cuenta la disposicién anatémica de los nervios frénicos para evitar su lesién y la pasilisis diafragmatica subsiguiente. Como norma general, la mejor forma de frenotomia 6s la secci6n arqueada en la petiferia del dia- fragma’ 2.3. Pulmones Los pulmones son considerados normale mente como érganos rellenos de aire. Estin divididos esquemiticamente en dos partes: 4) una central, el hilio, donde confluyen el bronquio principal, la arteria pulmonar correspondiente y las venas pulmonares; }) otra periférica, donde se encuentran los alveolos con su red de vasos capilares y se realiza la hemarosis'. El desarrollo de la cirugia pul- monar moderna, asi como de los medios diagnésticos, endoscdpicos y de imagen, re- saltan la verdadera importancia de la anato- mia pulmonar. El pulmén derecho es més grande que el iz- quierdo. Presenta tres Iébulos (superior, me- dio ¢ inferior) separados por dos hendiduras © Cisuras (cisuea mayor y menor). El pulmén iz- quierdo tiene dos lébulos (superior ¢ inferior) separados por la gran cisura. Son frecuentes las variaciones anatémicas de estas cisuras, en cuanto que pueden estar mas 0 menos desarro- lladas y aun existir cisuras adicionales 0 acce- sorias, La més caracteristica de éstas es la cisu~ ra de la vena écigos en el lado derecho (que da lugar al Hlamado lébulo accesorio de Ia vena ficigos), visible en forma de «coma» invertida en la radiografia de trax, extendida desde el hilio derecho hacia el vértice toricico, ‘Cada l6bulo pulmonar se subdivide en varias uunidades anatémicas 0 segmentos pulmonares, 10 en el pulmén derecho y 8 en el izquierdo, provistos de bronquio, arteria y vena (Fig. 3). El epitelio de los bronquios, al igual que el de la teiquea, contiene células cilindricas es- tratificadas ciliadas, células basales y células caliciformes. Las glindulas bronquiales de la submucosa segregan moco en mayor propor- Gi6n que las células caliciformes El érbol bronquial de ambos pulmones sur- ge por la divisidn de la tréquea, a nivel de la 7.2 vértebra toricica, en dos grandes bronquios principales. El derecho més vertical y corto, de 1,2 em de longitud, y el izquierdo, mas an- gulado, con una longicud de 4 a 6 cm (Fig. 4) El bronquio principal derecho da origen al bronguio del ldbulo superior derecho, del que salen tres bronquios segmentarios (apical, an- terior y posterior). Distalmente se contingia con el llamado bronguio intermediario, de tunos 2 cm de longitud. De la cara anterior de é te surge el bronquio del 1ébulo medio, del que salen los bronquios segmencarios superior (segmento 4) inferior segmento 5). Aquel es un bronquio largo y de pequefio calibre, rodeado de ganglios linfiticos que le hacen muy susceptible a la compresién y la atelecta sia lobar correspondiente (sindrome del lébulo medio). Ligeramente distal a la salida del bronquio del 1dbulo medio y en su cara poste rior surge el bronquio del segmento apical del lébulo inferior derecho © segmento 6 (seg mento de Dévé, Nelson y Fowler), ocasional- mente individualizado por una cisura su- pernumeraria. Més distalmente aparecen los bronquios para el resto de segmentos del 16- bulo inferior. El segmento 7, interno, también Hamado paracardiaco; el 8, anterolateral; el 9, posterior, y el 10, posteroincerno. En el lado izquierdo, del bronquio princi= pal emerge el del lébulo superior izquierdo. De aproximadamente Ia 1,5 cm, se divide en tun bronquio superior que da lugar al apical- posterior (correspondiente al segmento 1+2) y otro que da lugaral del segmento 5 o anterior. La rama inferior del bronquio del Iobulo supe- Flor izquierdo 0 bronguio de Ia Kingula (equi- valente al Lébulo medio derecho) se divide a su vez en un bronguio superior (para el segmen- to 4) y otro inferior (para el segmento 5)’. A medio centimetto de la salida del bronquio del lébulo superior izquierdo emerge el bronquio para el lébulo inferior izquierdo. El primero ‘que surge de su pared posterior es el bronguio para el 6.° segmento o apical inferior. Descen- diendo 1. 1,5 cm, el bronquio del l6bulo infe- rior izquierdo se bifurca para dar lugar a los bronquios basal anteromedial (correspondiente al segmento 7+8) y los de los segmentos 9 0 la- reral basal y 10 0 posterobasal. Resulta de interés conocer algunos aspectos topogrificos de las relaciones entre continente y contenido del térax (Fig. 5). 17Estructura y funci6n del sistema respiratorio ‘SEGMENTOS PULMONARES DERECHO IZQUIERDO Figura 3. Seguentacin pulmonar dere eixquierd 2.4. Pleura Se trata de una membrana que tapiza la su- perficie interna de la pared toricica, la cara superior del diafragma y los pulmones (pleu- ras parietal y visceral) Como ya hemos comentado, deriva del mesodermo que origina dos cavidades pleura les primitivas, las cuales, por particién, dan lugar posteriormente a tres cavidades diferen- ciadas: pleural, pericdrdica y peritoneal. His- 18 tolégicamente, la pleura tiene una capa de cé= lulas superficiales de tipo mesotelial y una membrana basal. La pleura visceral cubre 1a superficie pul- ‘monar, sin plano de separacién con la misma, y se contintia con la pleura parietal. Esta cu- bre la pared toricica, el mediastino y el dia- Fragma, Se adhiere {ntimamence al pericardio y al diafragma sin permitir su separacién. La adherencia al resto de la pared y al mediasti- no permite, en cambio, un plano de disec~Desarrollo y ¢ TRAQUEA Y BRONQUIOS Figura 4. Amatomta de la tedquesy ls bronguies. BLSD, bronquioIohar superior derecho: BLMD, bron- ‘qui lobar medio; BLID, bronguioladar inferior dered; BLSI, brongaio lobar superior rxqaierd: BLIL, romquielohor inferior require, Gién muy utilizado en las operaciones intra- toracicas La irigacién arterial de la pleura visceral es aportada por las arterias pulmonares; el drena~ je se efectiia a través de las venas homénimas. La ierigacién arterial de la pleura parietal de- pende de las arterias de la pared toricica, el diafragma y el mediastino. Existen las corres- pondientes venas de drenaje, El drenaje linfitico de la pleura visceral se cefectiia hacia los plexos linfiticos peribron- quiales. La parte anterior de la pleura parietal dena hacia la cadena mamaria y la parte pos- terior hacia la cadena intercostal posterior. La inervacién de la pleura parieral depende de los nervios intercostales, mientras que la de la pleura diafragmatica depende de los nervios frénicos®, 19Estructura y funci6n det sistema respiratorio RELACIONES DE LA SUPERFICIE PULMONAR Figura 5. Topngrafia pulnanar 2.5. Vasos pulmonares 5.1. Sistema arterial pulmonar ‘Laarceria pulmonar surge, por medio de un tronco del ventriculo derecho, dividiéndose en dos ramas (derecha ¢ izquierda) por delante del bronquio principal izquierdo. La rama de~ recha es més larga que Ia izquierda. Las ramas arceriales intrapulmonares tienden a dividirse y alargarse, siguiendo los diferentes bronquios segmentarios. Son frecuentes las variaciones anatémicas del éebol arterial pulmonar. 2.52. Sistema venoso pulmonar Con variaciones anatémicas més frecuentes que el sistema arcerial, el drenaje venoso de ambos pulmones generalmente se hace por medio de dos troncos @ cada lado, las venas pulmonares superior ¢ inferior. 20 En el lado derecho, la vena pulmonar supe- rior discurre anterior y ligeramente inferior a la arteria pulmonar. Esta vena superior drena los Iobulos superior y medio derecho. La vena pulmonar inferior discurre por debajo y/o pos terior a la vena pulmonar superior y drena la sangre del I6bulo inferior derecho. En el lado izquicedo, la vena pulmonar su- perior discurre pegada a la pared anceroinfe- rior de la arteria pulmonar izquierda. Drena la sangre del I6bulo superior izquierdo. La vena pulmonar inferior se sittia por debajo y detris de la vena pulmonar superior y drena la sangre del Iébulo inferior izquierdo'. 2.5.3, Sistema lintético Gracias a los trabajos de Rouviére y Riquet conocemos el sistema linfitico de pulmones y mediastino con gran precisién'’Desarrollo y anatomnia El pulmén tiene una extensa red de vasos linfiticos subyacente a la pleura visceral, en los septos interlobares y en el tejido celular peribronquial. Estos vasos linfiticos confluyen proximalmente hacia el hilio pulmonar. Pro- vistos de vilvulas dirigen la linfa en direccién cencefpeta. Cuando existe edema pulmonar, estos linfiticos pueden advertirse en la radio- sgrafia de trax (lineas B de Kerley). Los vasos lintiticos de los sepros lobares tienen miilei- ples conexiones con los vasos de los plexos broncovasculares. Cuando estas conexiones es- tin distendidas, en Ia radiografia de trax se reconocen como lineas A de Kerley. Los ganglios linfaticos intrapulmonares se encuentran asociados a los bronquios y vasos adyacentes. Agrupados en diferentes niveles, las clasificaciones. mas ucilizadas son las del American Joint Committee y Naruke (Fig. 6) yde la American Thoracic Society (Fig. 7). El drenaje linfitico de cada pulmén, después de converger en el hilio pulmonar, continta su progresién ascendente hacia las cadenas linfiti- cas mediastinicas subcarinal y paratraqueales. Existen conexiones entre ambos lados. 2.6. Trdquea ‘La triquea es una estructura tubular, miiscu- lo-cartilaginosa, que se extiende en la linea me- dia desde el cartilago cricoides hasta su bifurca- cin a nivel de la 4°-5. vércebras toricicas Tiene una longitud de entre 10 y 13 em, conte- niendo entre 18 y 22 anilles cartilaginosos. Cada cencimetro, pues, contiene aproximada- mente dos anillos. Los cartilagos, en forma de , suponen dos tercios de la ciscunferencia tra- queal. La pared posterior es membranosa El didmetro interno de la eréquea mide al rededor de 2,3 cm lateralmente y 1,8 cm en sentido anteroposterior. Estas medidas varfan con la edad, el sexo y Ia raza. El didmetro de la ‘triquea aumenta gradualmente con el creci- miento. La formula {(edad en afios + 16 )/ 4] puede usarse cuando hay que decidir el tama~ fio del tubo endotraqueal a aplicar en un pa~ ciente pediserico”. La irrigacién de la erfquea es segmentaria, segiin los estudios de Grillo y Pearson’, pro- cedente de ramas de la arteria tiroidea inferior en su parte proximal, y de las arterias bron- uiales en su porcidn inferior. Otras ramas de las arterias innominada, subclavia, intercosta- les, mamaria interna, contribuyen a la irriga- cién —mas variable— de la tréquea toricica’® Todas alcanzan la triquea lateralmente. Ta tréquea tiene movimiento ascendente- descendente, siguiendo los movimientos del cuello, y puede hacerse totalmente intratoré- cica en caso de flexién cervical. La pared pos- terior de la triquea est en contacto con el es6~ fago, separada de é por un fino tejido celular laxo. Su cara anterior se relaciona en su parte superior con el istmo del tiroides y lateral- mente con sus IGbulos. Lateralmente se rela iona con los nervios recurrentes. Mas abajo, la cara anterior se relaciona con la vena inno- minada y el tronco arterial braquiocefilico. A nivel de su divisi6n lo hace con el cayado 26x- rico a la izquierda y la vena dcigos a la dere- cha. La arteria pulmonar discurre justamente por delante de la carina de divisién traqueal" Histoldgicamente, la triquea esta tapizada por epitelio columnar pseudoestratificado ci- liado, que se sitiia sobre una membrana basal. Existen varios tipos de células: ciliadas (30%), ‘clulas caliciformes (28%) y células. basales (2966). Exiscen oteas células cuya funcién es discutida, como las de Kulchitzsky. Por deba- jo de la membrana basal, la lémina propia contiene fibras elisticas, La submucosa contie- ne tejido conectivo, geasa y ghindulas mixcas. La pars membranasa ¢s fibroelistica y conticne fibras musculares dispuestas de forma trans- versal, longitudinal y oblicua. 2.7, Mediastino Regién anatémica situada en el centro del c6rax, proporciona alojamiento a érganos im= portantes como el corazén, y sirve de paso a estructuras como es6fago, criquea, grandes va- 0s, etc. Sus limites anatémicos son: por abajo cl diafragma, por delante el esternén, por de- eis la columna vertebral, y lateralmente las pleuras mediastinicas. Por arriba se contingia con el cuello a través del estrecho superior del térax, lo cual permite que ciertos procesos pa rolégicos cervicales puedan difundir al me- diastino, y viceversa. Un estudio més porme- norizado de este espacio y su contenido se ofrece en otto capitulo,Desarrollo y anaromia VI << r 4 Spor Figura 7. Grates gangliomares sein a American Thoracic Sacey 23Estructura y funci6n del sistema respiratorio BIBLIOGRAFIA 1. Wolfe WG, Lilly RE. Enfermedades de palmo- nes, pleura y pared toricica. I. Anatomia. En: Sabiston DC Je. (Editor). Traado de Patologia Quiniegica. XV edicién. Tomo II, Capitulo 51 Me Graw-Hill Interamericana, México 1999. pigs. 1892-1904, 2. Langman J. Tubo digestivo y sus derivados. En: Langman J. Embriologia Médica. Tercera edi- cién. Capfeulo 13. Tnteramericana. Madrid 1978. pags. 235-275. 3. Blevins ChE. Anatomy of che thorax. En: Shields TW (Editor). General Thoracic Surgery. Fourth edition, Volume 1, Chapter 1. Williams & Wilkins. Baleimore 1994. pégs. 13-30. A. Pérez Casas A, Bengoechea ME. Esqueleto del trax (Skeleton thoracis). En: Pérez Casas A, Bengoechea ME. Anatomia funcional del apars- locomotor. Capitulo 22. Edicorial Paz Mon- talvo S.A. Madrid 1978. pigs. 266-290, 5. Netter FH. Anatomia y embriologia. En: Colec- cién Ciba de Huseraciones Médicas. 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Las propiedades biomecinicas del pulmén expli- can la economia energética de la ventilacién y Ia elevada homogeneidad de la distribu- idn ventilatoria, a pesar de la aparente com- plejidad anatémica y estructural del 6r De hecho, la siscematizaci6n fractal del pul- mén es muy elevada y frecuentemente se utiliza este 6rgano como ejemplo de aplica- cién de modelos fractales al desarrollo onto- génico’ ‘La biomeciinica pulmonar se basa principal mente en el andlisis de las relaciones entre la presidn, el volumen y el flujo en condiciones diversas de deformacién. Dado que el compor- tamiento pulmonar es no lineal y estocéstico en relacién con fenémenos de orden estructu- ral, el comportamiento biomecinico debe re- ferirse a las peculiaridades concretas del tipo de deformacién impuesto. Asé, consideramos principalmente dos condiciones de deforma- in que son la ventilacién tranquila (0 a volu- ‘men corriente) y Ia ventilacién maxima forza- mero Colomer a (méxima amplitud y méximo esfuerzo ins- piratorio y espicatorio}; aunque también se consideran eventualmente deformaciones es- ppecificas tales como Ia interrupcién del flu aéreo (apnea) a un volumen dado o la oscila- cidn sinusoidal forzada, frecuentemente apli- cadas a la exploracién biomecéinica del drgano, 2. PROPIEDADES ESTATICAS DEL PULMON Se consideran propiedades biomecinicas estéticas del pulmén a aquellas en cuya defi- nicién el tiempo no es un parimetro signifi- cativo, aunque no necesariamente se determi= nen en ausencia estricta de movimiento (por ejemplo, la determinacién de la capacidad pulmonar total o el volumen residual requie~ ren maniobras dindmicas, pero el tiempo no es variable relevante, mientras que la determi- nacién de la presién estética a un volumen dado se define en ausencia de movimiento ~apnea-, pero, debido a la relajacién de estrés, cl tiempo es un parimeteo a considerar en su determinacién). Las propiedades biomecinicas estiticas del pulmén estan relacionadas con su distensibili- 25Estructura y funci6n del sistema respiratorio dad, concepto que cabe no confundir con el de clasticidad. Asi, mientras que la distensibili dad se refiere a la propiedad de los cuerpos ca- paces de modificar sus dimensiones fisicas bajo la accidn de una fuerza suficiente para vencer las resistencias elisticas en contra de tal deformaciéa, la elasticidad es la propiedad fi- sica de aquellos materiales que, deformados bajo la aplicacién de un estrés de deformacién, recuperan sus dimensiones y forma originales cuando el esteés de deformacién es retirado. La distensibilidad se refiere a la cualidad del ma- terial, en tanto que Ia elasticidad es una mag- nitud fisica 3. CAPACIDAD FUNCIONAL, PULMONAR Y EQUILIBRIO MECANICO Tanto el tdrax como el pulmén son estruc- turas distensibles, que generan una fuerza de retraccién (0 expansién) eldstica cuando se hallan estirados (0 comprimidos) més alld de su configuracién de reposo. Una de las pr meras observaciones relevantes para la bio- mecinica del sistema respiratorio fue a ob- servacién de que, cuando se abre el térax el pulmén se retrae y el trax se expande, lo cual indica dos cosas: primero, que el trax y el pulmén no se hallan anacémicamente aco- plados; y segundo, que el punto de reposo mecanico de los mismos se halla a un nivel de volumen diferente del nivel operacional del sistema, De tal modo que el punto de re- oso elastico de la caja tordcica se halla a un volumen superior y el punto de reposo eldsti- co del pulmén se halla a un volumen inferior del mismo, El acoplamiento del t6rax y del pulmén es biomecénico y se establece a nivel del espa~ cio pleural, un espacio virtual formado por dos superficies en aposicién, que permite el deslizamiento de la una sobre la otra. En equilibrio mecénico, la resultante de las fuerzas tordcicas de expansién elistica es igual y de sentido opuesto a la resultante de las fuerzas pulmonares de retracci6n elistica, de tal modo que cualquier desviacidn de este volumen genera fuerzas elisticas contrarias que tienden a recuperar el nivel de repos0. 26 Este volumen de reposo del sistema se cono- ce como capacidad funcional pulmonar (CRE) y se define como el volumen de gas contenido en el pulmén al final de la espira- cién tranquila. La imporcancia funcional de la CRF trasciende de hecho el émbito mera- mente biomecinico, ya que la eficacia del sistema esté optimizada para este nivel de volumen, En primer lugar, y desde una pers- pectiva meramente biomecinica, la CRF re- presenta un punto de reposo, para cuyo mantenimiento no se requiere dispendio energético alguno. Por otro lado, permi que la ventilaci6n sea un proceso que requie- re dispendio energético tinicamente en la fase inspiratoria, ya que la espiracién viene facilitada por el propio retorno elastico del sisvema (al inicio de la espiracién hay una contraccién post-inspiratoria de los miiscu- los inspiratorios cuya funcién es impedir la descompresién explosiva del sistema, pero su costo es escaso). El funcionamiento de la bomba muscular torécica (especialmente del diafragma) se halla optimizado para una me- jor economia energética y rendimiento de la contraccién muscular al nivel de elongacién fibrilar correspondiente a Ia configuracién espacial al nivel de la CRE, lo cual hace que toda la bioenergética del sistema se halle op- timizada para esta configuraci6n’® La CRE corresponde también al volumen alveolar en el cual se establece el recambio gaseoso, el cual es renovado mediante la in- yeccién de aproximadamente un 15% de aire Fresco procedente de la acmésfera con cada ci- clo respiratorio (la CRE normal es de aproxi- madamente unos 2,5 1, el volumen corriente normal es de 0,5 1, al cual hay que sustraer 0,15 1 de espacio muerto anatémico. Ello hace que el volumen de renovacién alveolar sea de unos 0,35 | para la renovacién de aproximadamente 2,5 | de CRF). El recambio gascoso est asi amortiguado para que los contenidos sanguineos de gases respiratorios suffan una oscilacién minima, al tiempo que permite una renovacién suficiente para man- tener los niveles medios adecuados al meta~ bolismo’. Las propiedades biomecénicas (y composi- id) del surfactante humano, que recubre la superficie alveolar, también se hallan optimi-Fisiologia respiratoria zadas a la CRF para que el trabajo de expan- sidn de la superficie alveolar sea el menor po- sible, al mismo tiempo que se evita el colapso alveolar. 3.1. Presién pleural y presién de retracci6n eldstica, Gradhente de presion En condiciones de apnea, al nivel de la CRF existe en el espacio pleural una presién subat- mosférica de aproximadamente —5 hPa (1 hPa P 1 cmH,O) correspondiente a la presién de recraccién eranspulmonar (P,,: diferencia encee la presin pleural, Pj, y la presi6n alveolar, P,,, que en apnea es igual a la presin atmos- fécica) y a la presin de expansién transtordci- ca(P,,, diferencia enere la presién acmosférica, Pi... ¥ Ia presién pleural). Por esca raz6n, la comunicacién del espacio pleural con el exte- rior origina la entrada de aire a aquel y la pro- duccién de neumotérax. La presién pleural, sin embargo, no es constante a lo ancho de toda la superficie pleural. Existe un gradiente hidrostatico, generado principalmente por el peso del pulmén que, actuando como una co- lumna de agua, genera un gradiente vertical de presién positiva que va desde cero a nivel del dpex, hasta alcanzar un maximo al nivel de a base del pulmén a razén de 0,31 KPa por em lineal de altura, auumentando desde el dpex has- ta la base. Ello significa que la presién pleural varia desde un valor de unos -8 hPa a nivel del pex a3 hPa en las bases pulmonares. La pre- siGn de retraccién elistica del pulmén in situ, de -5 hPa, ¢s una presi promedio. También contribuyen al gradiente gravitacional el peso de las visceras abdominales y el acopla- ‘miento anac6mico entre el espacio toracico y el pulmén, El gradience gravitacional de la CRF tiene consecuencias biomecdnicas, anatémicas y para Ia distribucién del aire inspirado. El estrés me- énico a que esta sometido el parénquima pul- ‘monat sera inferior en la base que en el épex. El didmetro alveolar seri mayor en el apex al estar el parénquima pulmonar sometido a una mayor presién negativa. Finalmente, la distribucién dl aire inspirado se verd afectada por la diferen- te biomecdnica regional entre el apex pulmonar y la base, como se veri ms adelante. 3.2. Volimenes pulmonares aesidticoss: factores limitantes La CRE es el volumen de reposo eléstico del sistema respiratorio. A este nivel el pulmén posee una presién de retraccién, lo cual indica que su nivel de reposo es muy inferior. Por otto lado, el pulmén es un drgano distensible, cuyo volumen es capaz de incrementarse si se aplica una presién de inflacién. Ademés, el pulmén se halla indisolublemente ligado, i sita, a la caja torécica que, a su vez impone de- terminadas limitaciones. Nos podemos pre~ _guncar, tal como hicieron los fisi6logos de me- diados del siglo xr%, cules son los limites de la inflacién y deflacién del sistema respiraco- rio y de qué dependen. La inflaciGn del sistema respiratorio, me- diante la contraccién de los miisculos inspi- ratorios, llega hasta un punto maximo de vo- lumen 0 capacidad pulmonar total (CPT), 2 cuyo nivel [a presién necesaria para distender el sistema est4 en equilibrio con la presién maxima que los miisculos inspiracorios son capaces de desarrollar (teniendo en cuenta que, a medida que el volumen pulmonar aumenta y las fibras musculares se acortan, la fuerza muscular es cada vez menor). As! pues, la CPT se encuentra en el punto de equilibrio entre la presién de retraccién elis- rica del sistema respiratorio y la presién pleural méxima desarrollada por los miscu- los inspiratorios a ese volumen. La presién nnecesaria para incrementar el volumen pul- monar a niveles préximos a la CPT aumenta exponencialmente, por lo que variaciones grandes de presién originan modificaciones muy pequeftas de la CPT. Ello hace que a menudo se considere la CPT como un volu- men de referencia para maniobras méximas?. El sistema respiratorio puede ser desinfla- do hasta alcanzar un valor minimo, inferior a la CRE, llamado volumen residual (VR), que suele contener aproximadamente algo mas de un tercio de la CRE. Los factores limitantes del VR son menos claros que en el caso de la CPT, ya que juegan aqui varios factores. Por tun lado, Ia compresibilidad de la caja rorici- ca que limita la excursién espiratoria. Por otto lado, Ia actuacién del surfactante alveo- lar que impide el vaciamiento de los alveolos, 27