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Hoja de incapacidad IMSS para llenar

Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a favor de Sandra Morales López. El certificado autoriza tres días de incapacidad inicial a partir del 9 de marzo de 2022 debido a una enfermedad general y no por un riesgo laboral. El certificado fue expedido el 11 de marzo de 2022 por la Unidad Médica Familiar Número 61 en la delegación de México Poniente - Toluca.

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Humberto
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Hoja de incapacidad IMSS para llenar

Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a favor de Sandra Morales López. El certificado autoriza tres días de incapacidad inicial a partir del 9 de marzo de 2022 debido a una enfermedad general y no por un riesgo laboral. El certificado fue expedido el 11 de marzo de 2022 por la Unidad Médica Familiar Número 61 en la delegación de México Poniente - Toluca.

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numCifrado=null 04/11/201
Incapacidad
NSS: 1189-70-3201 AGREGADO MEDICO: 1F19700R
NOMBRE DEL ASUGURADO:
SANDRA MORALES LOPEZ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: MOLS700720MDFRPN03
IMSS SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL :
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: MEXICO PONIENTE - TOLUCA

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 61 CVE PTAL. 162601252110


CONSULTORIO: 29 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD :
:
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
TEMPORAL PARA EL TRABAJO SALUD Y CITAS MÉDICAS
:
NUMERO DE IDENTIFICACION: 111111111

SERIE Y FOLIO WG044044

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie


Expedidora
Mexico Poniente - Toluca WG04404
UFM No: 61 1 4

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF No: 61 Mexico Poniente - Toluca FODA Y MAS SC DE RL DE RECEPCIONISTA


CV
Tipo incapacid Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL Tres 3 09/03/2022

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el


11/03/2022
Enfermedad general No

Probable riesgo Días Acumulados


Trabajo

No 0

• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
EDUGIVES CAMACHO VARGAS 98170569 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN

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