ANEXO Nº 01 FORMATO DE SOLICITUD DE INVESTIGACION BACTERIOLOGICA ANEXO Nº 01 FORMATO DE SOLICITUD DE INVESTIGACION BACTERIOLOGICA
1. DISA/DIRESA: __________________________________________ Red de Salud: __________________________________________
__________ 1. DISA/DIRESA: __________________________________________ Red de Salud: __________________________________________
__________
EESS: __________________________________ 2. Servicio: ________________________ Cama N°: EESS: __________________________________ 2. Servicio: ________________________ Cama N°:
3. ___________________________________________________________________ Edad: Sexo: 3. ___________________________________________________________________ Edad: Sexo:
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
Hist. Cíinica DNI: Teléfono: Hist. Cíinica DNI: Teléfono:
Dirección: ________________________________________________________________________________________________ ___________ Dirección: ________________________________________________________________________________________________ ___________
Provincia: ______________________________________________ Distrito: _________________________________________________ Provincia: ______________________________________________ Distrito: _________________________________________________
Referencia: _____________________________________________________Correo electrónico: ___________________________________ Referencia: _____________________________________________________Correo electrónico: ___________________________________
4. Tipo de Muestra: Esputo: Otro: Especificar: ____________________________________________
___________ 4. Tipo de Muestra: Esputo: Otro: Especificar: ____________________________________________
___________
5. Antecedente de tratamiento: Nunca Tratado: Antes tratado: Recaida: Abandono Recup: Fracaso: 5. Antecedente de tratamiento: Nunca Tratado: Antes tratado: Recaida: Abandono Recup: Fracaso:
6. Diagnóstico: S.R. Seg. Diagnóstico Rx Anormal Otro: ___________ 6. Diagnóstico: S.R. Seg. Diagnóstico Rx Anormal Otro: ___________
7. Control de tratamiento: Mes Esq. TB sensible Esq. MDR Esq. XDR Otros 7. Control de tratamiento: Mes Esq. TB sensible Esq. DR Esq. MDR Esq. XDR Otros
Esq. DR
8. Ex. solicitado: Baciloscopía: 1ra M 2da M Otras (especificar N°) Cultivo: 8. Ex. solicitado: Baciloscopía: 1ra M 2da M Otras (especificar N°) Cultivo:
Prueba de Sensibilidad: Rápida: Especificar:________________ Convencional: Especificar:__________________ Prueba de Sensibilidad: Rápida: Especificar:________________ Convencional: Especificar:__________________
Otro examen (especificar): ____________________________________________ Otro examen (especificar): ____________________________________________
9. Factores de riesgo TB resistente a medicamentos: ________________________________________________________________________ 9. Factores de riesgo TB resistente a medicamentos: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________
10. Fecha de obtención de la muestra: __________________________ 11. Calidad de la muestra: Adecuada: 10. Fecha de obtención de la muestra: __________________________ 11. Calidad de la muestra: Adecuada:
Inadecuada: Inadecuada:
12. Datos del solicitante: Apellidos y Nombres: 12. Datos del solicitante: Apellidos y Nombres:
Telefóno celular:____________________ Correo:________________________________________________
___________ Telefóno celular:____________________ Correo:________________________________________________
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13. Observaciones: _______________________________________________________________________________________________
___________ 13. Observaciones: _______________________________________________________________________________________________
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(PARA SER LLENADO POR EL LABORATORIO) (PARA SER LLENADO POR EL LABORATORIO)
14. RESULTADOS: 14. RESULTADOS:
N° de Resultados (solo marcar casilla correspondiente) N° de Resultados (solo marcar casilla correspondiente)
Fecha Procedimiento Registro de Aspecto macroscópico Fecha Procedimiento Registro de Aspecto macroscópico Negativo N° BAAR/ POSITIVO
Negativo N° BAAR/ POSITIVO
Laboratorio Anotar (-) Colonias (Anotar. +,++,+++ con color rojo)
Laboratorio Anotar (-) Colonias (Anotar. +,++,+++ con color rojo)
Baciloscopía Baciloscopía
Cultivo Cultivo
16. Fecha de entrega: __________________ 15. Apellidos y Nombres del Laboratorista: ___________________________________________________
15. Apellidos y Nombres del Laboratorista: ___________________________________________________ 16. Fecha de entrega: __________________
17. Observaciones: 17. Observaciones:
