FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACION DE LA VACUNA
CONTRA LA COVID-19
DIRIS/GERESA/DIRESA ESTABLECIMIENTO DE SALUD
HOSPITAL DE EMERGENCIA ATE VITARTE
NOMBRES APELLIDOS EDAD NRO. DOCUMENTO
FLOR AMELIA CALZADA SUAREZ 32 Años 45431753
DOMICILIO CORREO TELF. DE CONTACTO
CASERIO ALCACOCHA S/N amelizz18@[Link] 96326563
Preguntas de detección de COVID-19 SI NO
1. En las últimas dos semanas, ¿ha dado positivo en COVID-19 o actualmente está siendo x
monitoreado por COVID-19?
2. En las últimas dos semanas, ¿ha tenido contacto con alguien que dio positivo en COVID- x
19? ¿Está en cuarentena?
3. ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 dias fiebre, escalofríos, tos, dificultad x
para respirar, falta de aire, fatiga, dolores musculares o corportales, dolor de cabeza, pérdida
del gusto y del olfato, dolor de garganta, náuseas, vomitos o diarrea?, ¿Ha recibido plasma
de paciente convaleciente?
Preguntas de detección previas a la inmunización SI NO
1. ¿Está enfermo hoy? (Por ejemplo, ¿tiene fiebre, un resfriado o congestión?) ¿Tiene usted x
un problema de sangrado o está tomando medicamentos para adelgazar o hematológico?
2. ¿Padece de alergias o reacciones leves o moderadas a algún alimento, medicamento, x
vacuna o látex? (Por ejemplo, huevos, gelatina, neomicina, timerosal, etc.)
3. ¿Alguna vez tuvo una reacción grave después de recibir una vacuna? ¿Ha sufrido x
desmayos con frecuencia, particularmente después de vacunarse? ¿Alguna vez un médico u
otro profesional de atención medica le ha advertido sobre la posibilidad de recibir
determinadas vacunsa o recibirlas fuera de un entorno médico?
4. ¿Ha recibido alguna vacuna o le han realizado una prueba cutánea de tuberculosis en las x
últimas 4 semanas? ¿Recibirá alguna vacuna en las proximas 4 semanas?
5. En los ultimos 90 días, ¿ha recibido una transfusión de sangre o productos derivados de la x
sangre, incluido plasma de convaleciente?
6. ¿Tiene cáncer, leucemia, virus de inmunodeficiencia humana (HIV)/síndrome de x
inmunodeficiencia adquirida (AIDS), artritis reumatoide, espondilitis anquilosante,
enfermedad de Crohn o cualquier otro problema del sistema inmunitario?
7. ¿Su sistema inmunitario está debilitado o, en los ultimos 3 meses, ha tomado x
medicamentos que lo debiliten, como cortisona, prednisona, otros esteroides o
medicamentos contra el cáncer? ¿Ha recibido un tratamiento de radiación?
8. Para la mujer, ¿está embarazada o hay alguna posibilidad de que quede embarazada x
durante el próximo mes? ¿Actualmente está amamantando?
9. ¿Es su segunda dosis? ¿Que vacuna recibió? x
EXPRESIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: 02/03/2021 Hora: 10:17
NRO. DOC. 45431753
Yo: FLOR AMELIA CALZADA SUAREZ
declaro haber sido informado (a) de los beneficios y los potenciales efectos adversos de la Vacuna
contra la COVID 19 y resueltas todas las preguntas y dudas al respecto, consciente de mis derechos y
en forma voluntaria, en cumplimiento de la Resolución Ministerial N°848-2020/MINSA; SI () NO (x) doy
mi consentimiento para que el personal de salud, me apliquen la vacuna contra la COVID 19.
SI () NO (x) Tengo comorbilidades que priorizan mi vacunación
SI () NO (x) Tengo conmorbilidades que contraindican la vacunación
Firma o huella digital del paciente que o Firma y sello del personal de salud
representante legal informa y toma el consentimiento
NRO. NRO.
45431753 DOC
DOC
REVOCATORIA / DESISTIMIENTO DEL CONSENTIMIENTO
Fecha: 02/03/2021 Hora: 10:17
Firma o huella digital del paciente que o Firma y sello del personal de salud
representante legal informa y toma la revocatoria
NRO. 45431753 NRO.
DOC DOC
