Caso Clínico

Nataly Duque Acevedo

Ketty Córdoba Mena
Deisy Hernández Castaño
Yesica Gómez Estrada
Vanessa Vargas

Especialización Psicología Clínica Y Salud Mental

Universidad Pontificia Bolivariana
Medellín
2016
 CASO CLÍNICO 1

La paciente es una mujer de 20 años, está cursando estudios universitarios y su

estado civil es soltera. Acude debido a la presentación de sintomatología
alimentaria de tres años de evolución.

Descripción del problema. En el momento de evaluación, presenta una dieta

restrictiva (que ella identifica con comer sano) que se acompaña de atracones por
las tardes, los cuales, en la mayoría de las ocasiones son subjetivos y derivan en
vómito autoprovocado. Desde hace unos meses el problema se ha intensificado,
presentando, al menos, un vómito diario. No hay una pérdida de peso significativa,
presentando un índice de masa corporal (IMC) de 21,5. Refiere experimentar
preocupación excesiva acerca de la comida (“todo el día pensando en ella”) y el
peso, y una sobrevaloración del físico.

Historia familiar. Es la mediana de tres hermanos (sus dos hermanos son

varones).
Según refiere, el hecho de haber crecido entre dos varones la ha condicionado
mucho, ya que sus hermanos han gozado de más libertades que ella. Asimismo,
asegura que en casa han recibido una educación muy estricta y rígida por parte
del padre. Él ha sido quien ha ejercido la autoridad en casa y todos, incluída la
madre, según refiere la paciente, “obedecían”. Describe a su padre como:
luchador, racional, autoritario, rígido, emocionalmente frío, desconfiado y “clasista”
de cara a sus hijos, y a su madre como: fuerte pero “hacia dentro” (es como una
“mosquita”, “parece que ni siente ni padece, pero la ves remontar sin ayuda de
nadie”).

Evolución del problema. Respecto al problema alimentario, la paciente sitúa el

inicio a los 14 años, coincidiendo con su desarrollo físico. Recuerda que a esa
edad ella empezó a “echar caderas” y subir de peso, de manera que comenzó a
obsesionarse con el físico.
No manifestaba ningún tipo de manipulación con la comida, sí recuerda que,
posteriormente (con 15 años aproximadamente) vomitó por primera vez de forma
voluntaria, pero sin intención de adelgazar: tras un cumpleaños, se sintió
empachada y vomitó para encontrarse mejor. A raíz de ese día, empezó a emplear
el vómito de forma muy aislada, pero cada vez con más frecuencia, como un
método para comer lo que le apetecía sin subir de peso. Comenta que, de forma
paralela, se iba obsesionando cada vez más con el peso y se habituó a vomitar, al
menos una comida al día, comprobando que poco a poco iba bajando de peso. A
lo largo de 9 meses aproximadamente, perdió 7 kilos (IMC=20), pérdida por la que
recibió mucho refuerzo social. Sin embargo, durante las vacaciones de verano,
recuperó algo de peso. No le molestó ese incremento, lo único que quería era no
pasar del límite que ella se había propuesto, ni llegar al peso premórbido (62
kilos). Desde entonces y hasta la actualidad, ha alternado periodos de gran
restricción alimentaría con períodos de más normalidad, que, según indica ella
misma, dependen mucho de cómo se encuentre su estado de ánimo.
Según refiere la paciente, su principal problema no es la comida, sino su estado
emocional que es muy cambiante e intenso. Atribuye sus problemas emocionales
a un hecho que la marcó, la muerte de su tío paterno. Comenta que cuando ella
tenía 16 años, su tío se suicidó. La familia estaba muy unida a él porque era
soltero y pasaba mucho tiempo con ellos en casa. Desconocen el motivo por el
que lo hizo, al menos, a ella, no le han dado una explicación. Nunca se ha hablado
en casa del tema, se convirtió en un tabú, y los padres invalidaban la expresión
emocional de sus hijos (no se permitía llorar a nadie) ante cualquier signo de
duelo.

Por ese motivo, la paciente percibe que todos han salido hacia delante, pero ella
se ha quedado estancada. Siente estar enfadada con su tío por lo que hizo y con
su padre porque, a raíz de esto, la relación con él ha empeorado mucho y, ella lo
achaca a que él tampoco ha superado la muerte de su hermano. Con respecto a la
patología de la personalidad, refiere labilidad emocional desde niña, lo que le
causaba muchos problemas en casa, ya que la expresión emocional no estaba
permitida.

Este patrón familiar se acentuó tras la muerte de su tío. También presenta

conductas impulsivas que comenzaron a aparecer después de la muerte de su tío
y que han ido haciéndose más frecuentes y problemáticas. Se trata de conductas
autoagresivas y heteroagresicas (p.ej. golpearse, tirar objetos), abuso de alcohol
sobre todo los fines de semana y conductas sexuales de riesgo (tener relaciones
sexuales con desconocidos sin preservativo, pese a haber recibido educación
sexual y conocer los riesgos). Estas conductas las utilizaba como forma de
descarga emocional ante las discusiones con su padre o con otras personas
(amigos, parejas).

Además, presentaba dificultades en las relaciones interpersonales. Hace cosas

que atentan contra el respeto por sí misma o por los demás con el fi n de sentirse
aceptada o querida (sobre todo por los chicos). Este patrón con los chicos le hace
tener problemas con sus amigas, lo que le lleva a rupturas prematuras y
dificultades para conseguir relaciones de amistad estables. Con respecto a su
identidad, dice tener la sensación de no encajar con los demás ni con el mundo y
refiere sentimientos de vacío en muchas ocasiones.

Hasta el momento, no ha recibido nunca tratamiento psicológico ni farmacológico.

Puntos importantes a desarrollar en el caso clínico

1. ANAMNESIS

DATOS PERSONALES

Nombre: Carolina Campiño Jaramillo

Cedula: 1.039.447.999 de Sabaneta
Edad: 20 años
Fecha de Nacimiento: 2 de Febrero
Sexo: Femenino
Ocupación: Estudiante
Reside en: Sabaneta
Dirección y teléfono: 3065248
Nombre del Padre: Carlos Arturo Campiño
Nombre de la madre: Gloria Luz Jaramillo
Ocupación: Ama de Casa

1. Conceptualización del caso según la teoría biosocial:

Ambiente ambivalente: restricción de emociones propiciada por el padre.

Interpersonal Identidad:
 Atenta contra el respeto a sí  Sobrevaloración del físico
misma y a los demás.  Rol pasivo de la madre
 Necesidad de sentirse  Sensación de no encajar con los
aceptada por los chicos. demás ni con el mundo
 Dificultades para tener  Refiere sentimientos de vacío.
relaciones de amistad
estables.
Cognitiva: Comportamental:
 Descarga emocional  Conductas auto agresivas y
 Labilidad emocional heteroagresivas
 Abuso del alcohol
 Conductas sexuales riesgosas.
  Inducción del vómito.

2. Análisis en cadena de las conductas problema:

La paciente presenta desequilibrio e inestabilidad emocional y como medio de

regulación utiliza el vómito como estrategia de sacar aquello que no es nombrado
o que es reprimido por sus padres.

 14 años comenzó a identificar los cambios fisiológicos de su cuerpo con

esto que sus caderas se iban anchando y su cuerpo adquiriendo algunos
cambios de mujer.
 15 años vomito de manera voluntaria iniciando esta conducta como
estrategia de regulación y la manera de mantener su peso.
 Periodos de restricción alimentaria logrando identificar que estas dependen
de su estado de ánimo.
 atracones
 16 años conductas impulsivas, autoagresivas y heteroagresivas como
golpearse.
 Abuso de alcohol
 Conductas sexuales de riesgo.

La paciente presenta una carga emocional muy grande la manera como

conectarse con un lugar y espacio se ve reflejado en su cuerpo y la manera como
es vista ante los demás, sin embargo es su fuente de frustración y descarga como
herramienta de desahogo ante su enojo utilizando la agresión como forma de
salida a sus conflictos y sentimientos emocionales.

3. Consecuencias a medio/ largo plazo si se perpetua la conducta

MEDIANO LARGO
 Aislamiento social  Riesgo de contraer una
 Dependencia de regulación enfermedad de transmisión
emocional sexual
 Agresión hacia los otros  Abuso de alcohol- alcoholismo
 Autoagresion  Constante hospitalización
 Estado emocional inestable  Muerte
 Inestabilidad corporal (peso)  No tener límite en sus acciones
 Perturbaciones emocionales  Depresión
 Atracones compulsivos  Ansiedad
 Tiempos prolongados sin  Psicosis
alimentarse  Daños en la cavidad bucal
 Perdida de placer al comer  Deterioro de los dientes
 Alteración de la identidad  Problemas cardiacos y
  Sentimiento de vacío gastrointestinales
 Mitomanía  Alteraciones respiratorias
 Toma de decisiones erróneas  Atrofia del cerebro
 Conflictos familiares  Ciclos menstruales anormales
 Errónea percepción de sí  Alteraciones del sueño
misma  Irritabilidad
 Sentimiento de vacío  Intentos de suicidio
 Poca tolerancia a la frustración  Impulsividad
 Sentimientos de minusvalía  Remordimiento Y culpa
 Culpa
 De privación emocional

4. Impresión diagnóstica:

Paciente con trastorno límite de la personalidad quien presenta características de

bulimia como mecanismo regulador ante la inestabilidad emocional y conductas
invalidantes en su núcleo familiar.

En cuanto  a la agresividad es una manera de reaccionar ante la privación

emocional que vive en su entorno, realizando conductas inadecuadas de sus
emociones, desbordándose. Es indispensable tener una actitud optimista y realista
frente al mundo y los demás, ejercitando la asertividad para resolver conflictos
intrapsiquicos y sociales. Generar un ambiente y espacio calido para balancear
sus pensamientos, sentimientos y acciones.

5. Diagnóstico diferencial

Trastornos de la conducta alimentaria

Criterios para el diagnóstico de

F50.2 Bulimia nerviosa (307.51)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. ingesta

de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de
tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. Sensación de pérdida de control
sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no
poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no

ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes,
diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta

corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la
anorexia nerviosa.

Especificar tipo:

Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea

otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio
intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes,
diuréticos o enemas en exceso.

F60.3. Trastorno límite de la personalidad (301.83)

El trastorno límite de personalidad (TLP) se caracteriza por la

inestabilidad emocional, la ira y el fracaso. La persona necesita
urgentemente amor, pero no logra confiar ni sentirse amada, lo que
alimenta el círculo sin fin de su sufrimiento. Son todas ellas personas
que, por mil obstáculos e interferencias en su desarrollo infantil, no han
podido crecer y sentirse adecuadamente seguras del mundo y de sí
mismas. Se presentan en las siguientes características:

1. La falta de amor y seguridad emocional en la infancia

2. Los valores sociales vigentes de individualismo extremo,
desconfianza y hostilidad en todos los campos, incluidos el amor
de pareja y la familia. (Kaplan y Sadock, 1996)
3. Una de las más notorias características del este trastorno es el
falso self para satisfacer el objeto. por eso, tienen una gran
habilidad para leer los deseos del objeto y tratar de evitar su
abandono. En ese sentido en cierta medida ejerce una
manipulación del objeto, con la ganancia exclusiva de no ser
abandonado.
4. Todas las áreas de su vida se encuentran en conflicto por la
desintegración de las representaciones objétales.
5. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado
de ánimo.
6. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización
y devaluación.
7. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al
principio de la edad adulta.
 6. Propuesta terapéutica

Modelo Teórico que se va a utilizar es la Terapia Dialéctica Comportamental

(DBT).
1. Modalidad: Individual
Duración de Tiempo por sesión: 60 minutos
Continuidad de la intervención: una vez a la semana.
Sesiones: 9

Objetivo General:
Concientizar al paciente sobre su proceso y la necesidad que tiene el
aprender y utilizar como estrategias de regulación habilidades y patrones
emocionales, dirigidos a la estabilidad emocional y la manera como se
relaciona con su entorno.

Conductas a reducir:
 Caos inter personal
 Inestabilidad interpersonal y del estado del animo
 Impulsividad
 Confusión de la identidad desregulación cognitiva

Conductas a aumentar:
 Habilidades básicas de conciencia plena
 Habilidades para la efectividad interpersonal
 Habilidades en la regulación de las emociones

7. Posibles componentes y plan del tratamiento

FASE I SESION 1 SESION 2 SESION 3

Disminuir las Rapport Describiendo Enfocar al
conductas que Contextualizació con conciencia paciente en
atentan contra n de los objetivos plena (practica centrar su
la vida, que Observación describiendo atención en una
interfieren con la Conciencia Plena pensamientos y sola cosa a la
terapia, con la “Mindfullness” emociones, vez
calidad de vida (Disminución de sensaciones del Aplicación Ficha
e incrementar tensión y estrés). cuerpo, -con de efectividad
habilidades. actitud de no interpersonal
juzgar-) (RELACION-
META-YO)
Practica: Mente
 Sabia durante la
semana

SESION 4 SESION 5 SESION 6

Expresión de Valores Multiples
FASE II sentimientos y manteniendo el perspectivas en
Aumentar el emociones respeto así situaciones
auto respeto y (Describe, mismo (valores, interpersonales
lograr metas expresa, imparcial, difíciles. (aplicar
personales asertividad y disculparse y ficha de
refuerzo) autentico) multiples
perspectivas)

SESION 7 SESION 8 SESION 9

Entrenamiento Resolución de Acumular
en regulación Problemas y emociones
emocional acción opuesta positivas para la
( descripción de (miedo, enojo vida, a fin de que
FASE III emociones asco, rechazo). valga la pena ser
Lograr un fichas: disgusto, Dominio propio vivida.
sentido de miedo, Habilidades para
trascendencia vergüenza) sobrevivir a la
crisis y manejar
emociones
extremas.
Retroalimentación
cierre