UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE
ODONTOLOGÍA
MATERIA:
CIAM IV - ENDODONCIA
TEMA:
PROTOCOLOS
ESTUDIANTE:
WILSON DAVID ANGAMARCA ROMERO
PARALELO:
10/6
PERIODO LECTIVO:
2021-2022 CII
Protocolo de Biopulpectomía
Es el tratamiento endodóntico, de extirpación pulpar, realizado en una pieza dentaria
normalmente calcificada con pulpa vital, inflamada o sana, que conserva su capacidad
metabólica y defensiva.
PROTOCOLO DE TRABAJO:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO – RADIOGRÁFICO:
• ANALGESIA
• ELIMINACIÓN DEL TEJIDO CARIADO
• ISLAMIENTO ABSOLUTO-EMBROCADO
• APERTURA
• CATETERISMO
• EXTIRPACIÓN DEL TEJIDO PULPAR
• IRRIGACIÓN
• CONDUCTOMETRÍA
• PREPARACIÓN QUIRÚRGICA
• OBTURACIÓN
• RADIOGRAFÍA FINAL.
• RECONSTRUCCIÓN MORFO FUNCIONAL.
Tratamiento: NECROPULPECTOMIA I
Argumentación:
Tratamiento: Protocolo de Trabajo
Cada paso operatorio debe ser descrito y argumentado como lo realiza, además de indicar el
instrumental o materiales a utilizar.
1. ANALGESIA
La anestesia del diente que va a someterse al tratamiento endodóntico merece el máximo
cuidado.
Antes de la anestesia es aconsejable realizar la antisepsia de la región a anestesiar y aplicar un
anestésico tópico. (Ilson Soares, 2002)
En el tratamiento de los dientes con pulpa mortificada, la anestesia reducirá la sensibilidad y las
molestias provocadas por el clamp durante el aislamiento. (Ilson Soares, 2002)
Se decidió realizar anestesia solo en las papilas gingivales para prevenir posibles molestias que
pudiera ocasionar el clamp del aislamiento. Para este paso se utilizó una jeringa de tipo Carpule
a la que se le adosó una aguja tipo corta con extremo en bisel, descartable y un tubo de
anestésico de Dixcaína de 1,8 ml (lidocaína al 2% con epinefrina 1:50.000 como vasoconstrictor.
(Rizo, 2010)
En la gran mayoría de los casos, se usan anestesias regionales por bloqueo o infiltrativas. (Ilson
Soares, 2002)
Los materiales utilizados para la realización de este paso son:
• Anestesia Tópica.
• Jeringa Carpule.
• Agujas Desechables.
• Anestesia (Lidocaína al 0,2%) (Briones, 2009)
TIPO Y TÉCNICA DE ANESTESIA
Anestesia tópica
La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el dolor de la inyección, que más de dos
tercios de los pacientes consideran incómoda o productora de ansiedad. (Díaz, 2011)
El anestésico de elección aquí es la lidocaína puesto que es la única amida que tiene este efecto
tópico. La mucosa debe secarse previamente para aumentar el efecto y es necesario esperar 2
a 3 minutos para que haga efecto. (Díaz, 2011)
Anestesia por infiltración o supraperióstica
La anestesia por infiltración es la inyección de un anestésico local en los tejidos blandos en la
región del ápice radicular. La infiltración es probablemente el método más simple, seguro y
rápido para producir anestesia suficiente para remover la pulpa dental. La aguja se inserta en el
fondo de saco vestibular ligeramente mesial al diente por anestesiar, llevarla hasta tocar hueso
hacia el ápice del diente, donde se deposita el anestésico. Generalmente un cartucho anestésico
(1.8 ml) es suficiente, aunque frecuentemente es necesaria más anestesia que para una
extracción dental. (Díaz, 2011)
2. REMOCIÓN DE TEJIDO CARIADO Y/O RESTOS DE OBTURACIÓN
En la secuencia operatoria se debe realizar la preparación de la corona, mediante profilaxis con
remoción de cálculos y placa, eliminación del tejido cariado, restauración provisoria de las
cavidades que no interfieren con la apertura coronaria el alisado de superficies irregulares,
capaces de interferir en los puntos de referencia que se usarán en el futuro, durante la
odontometría, etc. (Ilson Soares, 2002)
De la misma forma, deben merecer especial atención las restauraciones existentes, que si no
suministran un sellado adecuado, permitirán la infiltración bacteriana durante la ejecución del
tratamiento endodóntico, lo cual compromete la desinfección del conducto radicular. Por ello,
las restauraciones defectuosas deben sustituirse por otras con material de uso temporario o
definitivo. (Ilson Soares, 2002)
Estos cuidados depararán:
• Las condiciones para que la endodoncia se realice en un diente con la corona limpia.
• Una estructura dentaria solida para la colocación de la goma dique y adecuada para
restaurarse de manera provisoria, al final de las sesiones necesarias para el tratamiento.
• La posibilidad de prevenir fracturas coronarias con la consiguiente contaminación
bacteriana por infiltración de saliva.
• Un postoperatorio confortable por la ausencia aristas cortantes, que podrían provocar
daños en los tejidos gingivales. (Ilson Soares, 2002)
Se realiza la entrada en el diente mediante una fresa diamantada que de cambia una vez llegados
a la dentina por una cucharilla que servirá para la remoción de la pieza careada. En este paso se
intentará dar la amplitud necesaria para poder posteriormente instrumentar los conductos. En
caso que el diente esté muy destruido, antes de realizar la endodoncia el endodoncista
reconstruirá las paredes de la cavidad con cemento temporal. (Vieira)
Este paso ya había sido realizado durante las pruebas de vitalidad pulpar.
3. AISLAMIENTO ABSOLUTO DEL CAMPO OPERATORIO
El aislamiento absoluto a través del dique de goma, permite el
mantenimiento de las condiciones de asepsia y facilita los
procedimientos de antisepsia. (Ilson Soares, 2002)
Del mismo modo el aislamiento absoluto mejora la visibilidad y se
constituye en una protección inigualada para evitar la deglución o
la aspiración de instrumentos o de productos químicos utilizados
durante el tratamiento endodóntico. (Ilson Soares, 2002)
Para un tratamiento de conductos se aislará solo el diente que va a ser tratado. (Leopoldo
Forner, 2014)
MATERIALES UTILIZADOS:
• Grapas surtidas metálicas.
• Pinza portagrapas.
• Goma para aislamiento. Grosor: heavy, extra heavy o special heavy.
• Cuño para marcar los lugares de perforación de la goma. Tampón de tinta cargado.
• Pinza perforadora de la goma.
• Arco de plástico para tensar la goma. Tipos: Østby o Young. Las partes punzantes deben
estar
• afiladas para sujetar bien la goma cuando vaya a ser usado.
• Hilo de seda.
• Gomas elásticas interproximales.
• Servilletas
• Vaselina (Leopoldo Forner, 2014)
PROCEDIMIENTO:
Operaciones previas
Verificación de las áreas de contacto: Toda el área de contacto entre el diente a aislar y sus
vecinos debe examinarse con cuidado con hilo de seda dental, pasándolo por las caras
proximales, llevándolo en sentido vestibulolingual y gingivooclusal. (Ilson Soares, 2002)
Si el hilo queda dilacerado es señal de que hay aristas cortantes de restauraciones o de
cavidades, que por cierto determinaran la ruptura de la goma dique cuando se coloque. (Ilson
Soares, 2002)
La regularización de esos puntos se hace con el auxilio de discos de papel de grano fino o de tiras
para pulir. (Ilson Soares, 2002)
Creación de espacios: Este procedimiento es esencial para que el dique pueda penetrar entre
los dientes y llegar hasta el cuello del elemento que se aísla. (Ilson Soares, 2002)
Lubricación del diente: El diente que va a aislarse debe lubricarse, con una pequeña cantidad
de vaselina, lo que permitirá un deslizamiento fácil y suave de la goma dique por el clamp y los
espacios interdentales durante las maniobras para su colocación. (Ilson Soares, 2002)
Selección del clamp: Los clamps son dispositivos que tienen por finalidad mantener la goma
dique en posición durante el aislamiento. (Ilson Soares, 2002)
Entre los innumerables clamps existentes en el mercado odontológico elegimos usar
básicamente los de S.S White numerados de 200 a 2012, que tienen la siguiente indicación:
200 a 205 para molares
206 a 209 para premolares
210 a 212 para dientes anteriores
El clamp se selecciona de acuerdo con las dimensiones del cuello del diente. Para probar su
adaptación y su fijación se lo debe colocar en posición; ha de quedar firme sin ejercer presión
exagerada. Si no quedase ubicado en forma adecuada será necesario escoger otro. (Ilson Soares,
2002)
Preparación del paciente
El/la paciente no requiere ninguna preparación especial, no obstantes hay que considerar
algunas condiciones previas:
- El/la paciente no debe ser alérgico/a al látex. En este caso se deben usar diques fabricados con
otros materiales. (Leopoldo Forner, 2014)
- El/la paciente de ser capaz de abrir la boca de forma que se pueda llevar a cabo el tratamiento.
(Leopoldo Forner, 2014)
Preparación del material
Al inicio de una sesión en la que esté previsto hacer un tratamiento endodóncico
intervencionista, se debe tener dispuesto el instrumental y los materiales descritos
anteriormente sobre una mesa auxiliar de trabajo en condiciones higiénicas, incluso aquel que,
según lo planificado, no vaya a ser usado. (Leopoldo Forner, 2014)
Pasos
En dientes posteriores inferiores, el arco del clamp debe quedar vuelto hacia arriba.
a) La goma dique debe fijarse al arco de manera tal que quede prendida por tracción
elástica y sin arrugas. Las proyecciones del arco no deben perforar la goma. La goma
dique debe quedar distribuida de manera simétrica en el arco.
b) El conjunto arco/goma debe llevarse a la boca y centrarse.
c) Con una de las manos, el conjunto arco/goma debe mantenerse en posición centrada y,
con el dedo índice de la otra mano, la goma se distiende hasta alcanzar el borde incisal
o la cara oclusal del diente que se aislará.
d) Se marca con una esferográfica el punto de contacto de la goma con el centro de la cara
oclusal de la pieza 37
e) El conjunto arco/goma se retira de la boca y con un perforador se perfora la goma en el
punto antes marcado, el orificio de la platina del perforador deberá ser de acuerdo con
el volumen de la corona del diente, en este caso del molar.
f) El clamp, tomado por sus aletas, se fija en la perforación realizada en la goma dique.
g) Con la ayuda de una pinza portaclamp se prende el clamp por sus perforaciones, se lo
abre y se lleva a la boca el conjunto arco/goma/clamp.
h) La posición del operador y la forma de empuñar la pinza portaclamp dependen de la
región en que se encuentra el diente a aislar. Así para los dientes inferiores posteriores,
trabajando a la derecha y frente al paciente, es posible empuñar la pinza en forma
digitopalmar.
i) La colocación del clamp y su adaptación al cuello dental deben hacerse con el máximo
cuidado. Es preciso observar si el clamp se adapta en forma correcta al diente y si la
encía no se traumatiza.
j) Con la ayuda de la paleta de un instrumento, se retira la goma de las aletas del clamp,
lo que permite su adaptación correcta al cuello dental.
k) Para garantizar la adaptación de la goma dique al cuello del diente, el uso de hilo dental
lleva la goma a la posición deseada.
l) Concluido el aislamiento la goma debe estar distendida en forma adecuada; una presión
exagerada, además de producir fuerzas para expeler el clamp, podría dificultar los
procedimientos operatorios.
m) El aislamiento será complementado por la colocación de una servilleta de papel
absorbente (para proteger la piel del paciente en contacto con la goma), por el uso de
un eyector de saliva y por la antisepsia del campo operatorio. (Ilson Soares, 2002)
4. APERTURA CAMERAL
La apertura cameral es la primera etapa que se realiza en este
procedimiento, es considerada como la eliminación de
cualquier obstáculo que pueda existir entre el conducto
radicular y el operador la cual tiene como objetivo eliminar la
pulpa cameral, facilitar la localización de los conductos y
permitir acceso a los conductos radiculares, la misma que
concluirá en el instante que el operador pueda observar libremente, las entradas de los
conductos radiculares. (Arena, 2002)
Materiales
• Pieza de mano de alta velocidad
• Pieza de mano de baja velocidad
• Fresas redondas de carburo No 4
• Fresas troncocónicas de carburo y diamante
• Fresa endo Z
• Cucharilla endodontica
Procedimiento
La apertura de la pieza #37 es de forma trapezoidal cuando presenta tres conductos 2 mesial- 1
distal y rectangular cuando solo hay 2 conductos mesial- distal, El techo tiene cuatro cuernos
pulpares, que se corresponden con sus cúspides. El ángulo de penetración debe hacerse hacia
el conducto más grande, puesto que el espacio de la cámara pulpar suele tener mayor tamaño.
Por lo tanto, el ángulo de penetración inicial en la pieza # 37 se efectúa dirigida hacia al conducto
distal, ya que es el más amplio. La eliminación del techo de la cámara pulpar se realiza con pieza
de alta velocidad y refrigeración. Se utilizan fresas de diamante o de carburo de tungsteno. Se
efectuará suaves movimientos de tracción de adentro hacia afuera, eliminamos el techo sin
tocar el suelo con fresas con extremo inactivo que evitan la perforación de la furca, como son
las fresas Batt, diamante troncocónico, endo Z, con ellas también se regularizan las paredes de
la cavidad eliminando aposiciones dentarias. El piso es convexo, de forma rectangular. En sus
ángulos se encuentran los ingresos a tres o cuatro conductos. (Arena, 2002)
Para la rectificación de sus paredes es muy útil la fresa endo z, ya que su punta inactiva, minimiza
el riesgo de cometer alguna perforación en el piso de cámara pulpar. Es necesario eliminar caries
y obturaciones presentes. (Arena, 2002)
La extirpación o eliminación de la pulpa cameral se la realiza durante la apertura con el uso
repetido de una cucharilla de tamaño adecuado, y vamos a complementarlo con irrigación con
agua oxigenada o hipoclorito de sodio 2,5 %. (Arena, 2002)
5. LOCALIZACIÓN DE LA ENTRADA DE LOS CONDUCTOS
Para la localización de conductos se recomienda el uso de un
explorador endodóntico para localizar los orificios de los
conductos y determinar su ángulo de salida desde la cámara
pulpar. Se ensanchan todos los orificios de los conductos y la
porción coronal de los conductos, para facilitar la colocación de
los instrumentos. Luego exploramos los conductos con limas K de
pequeño calibre y precurvadas. Teniendo cuidado de mantener
estos instrumentos dentro de los confines del sistema de
conductos hasta haber determinado la longitud de trabajo. (María Corona L. B., 2014)
Materiales
• Sonda DG-16 o explorador endodontico Hu-friedy
• Lima Nº 8º10
Procedimiento
La exploración del conducto radicular (para verificar el número, dirección, calibre de los
conductos, posibilidad de acceso a tercio apical, la configuración del agujero apical) primero
vamos a realizar el sondeo, con sondas rectas (sonda DG 16/17), con el objetivo de valorar las
dificultades que se presenten (mediante el cateterismo llevándolo a cabo en sentido horario-
anti horario) entre más fino el conducto más difícil será la exploración, jamás forzar un
instrumento por lo que se recomienda según las reglas ISO el número 15 y si están muy estrechos
con serie especial 8 o 10, para comprobar que la apertura nos permite el acceso al ápice,
debemos eliminar los hombros para no estresar las limas. (María Corona L. B., 2014)
6. NEUTRALIZACIÓN DEL CONTENIDO SÉPTICO
Materiales para una neutralización:
• limas tipo K con tope
• hipoclorito de sodio al 1.0%
• NAVITIP
• Jeringa
• Limas
• Regla milimetrada
Proceso de Neutralización
Para la neutralización se emplean limas tipo K, con tope de silicona de
goma, en principio de calibre compatible con el tercio cervical del
conducto y luego, de maneras secuencial con calibres menores, hasta
alcanzar el tercio apical (2-3 mm) antes del ápice o del límite del bisel de
rizólisis también denominado longitud de Trabajo, provisional o LTP)
asociadas a una abundante irrigación, aspiración con solución de
hipoclorito de sodio al 1.0% (Solución de Milton). Esa concentración se
justifica por el hecho de que la infección está localizada apenas en la luz
del conducto radicular principal, y por lo tanto, su control es más fácil.
(Celi, 2 012 )
Cada instrumento introducido en el conducto debe ser sometido a un discreto movimiento
de penetración acompañado de rotación de la lima para desprender los restos necróticos
neutralizados por el contacto con la solución irrigante. Esta penetración debe llegar en
principio a los tercios cervical y parte del tercio medio. Enseguida, se debe irrigar/
aspirar/inundar de manera abundante para la remoción del material desalojado. (Celi,
2012)
Esta secuencia deberá ser repetida varias veces, profundizando gradualmente con el
instrumento, hasta la Longitud de Trabajo Provisional a, 2-3 mm del ápice radicular o del
límite del bisel de rizólisis. Esa técnica denominada de " técnica de neutralización
inmediata" es la que se elige en casi, todos los casos (Celi, 2012)
7. PERMEABILIZACIÓN
La permeabilización en endodoncia, o glide path, ha sido descrita como la ejecución de una
trayectoria inicial que permita el acceso a la entrada del canal radicular y el recorrido a través
de toda su extensión en forma segura e ininterrumpida hasta el foramen apical. (Francisca
Muñoz, 2017)
Al realizar el glide path se busca crear una forma inicial suave dentro del canal radicular, por lo
general de una conicidad pequeña (0,02) y de calibre 15 o 20 para evitar el bloqueo del
instrumento rotatorio. Un tipo de instrumento de permeabilización son las limas tipo K
manuales de acero inoxidable, con 1 ml de solución de Hipoclorito de sodio al 2,5 % llevándola
al interior de los canales con una jeringa endodóntica, ubicada dentro del conducto radicular
hasta encontrar resistencia con un máximo de penetración de 3 mm hacia coronal de la longitud
de trabajo. (Francisca Muñoz, 2017)
La irrigación que me permite la permeabilización de los conductos y la aspiración con soluciones
antisépticas complementan la preparación biomecánica de los conductos radiculares (Leonardo
M. , 2005), es asi que (Villena, 2012) menciona a Pecora (2005) que indica que las soluciones
auxiliares destacadas para la práctica odontológica son: compuestos halogenados, tensactivos
quelantes ácidos y peróxidos, los mismos pueden ser usados por si solos o realizando
asociaciones de estos.
Las limas tipo K manuales como de los sistemas rotarios PathFile y ProGlider permiten mantener
de igual forma la anatomía apical del canal radicular durante la permeabilización.
(Francisca Muñoz, 2017)
8. PREPARACIÓN DE TERCIOS CERVICAL Y MEDIO
PASO 1: Determinación de la longitud de trabajo Primero se localizan y permeabilizan los
conductos con limas 8 o 10 y posteriormente se procede a realizar la conductometría o
longitud de trabajo. (Flores, 2004)
PASO 2: Instrumentación pregates: Con la cámara inundada
de irrigante se inicia la ampliación del conducto con limas
de la 8, 10, 15 a la 20 . El objetivo de esta instrumentación
preliminar es que sirva de guía para la utilización de las
fresas gates glidden. (Flores, 2004)
PASO 3: Pasar las fresas gates: (1,2,3) ó ( 3,2,1) en el tercio
coronario del conducto, para eliminar la protuberancia de
dentina cervical. Use las gates con velocidad constante,
debe entra girando al conducto con movimientos de
entrada y salida únicamente dos o tres veces y dejar de accionar la pieza de mano una vez
fuera del conducto, se usa con pinceladas con leve presión hacia las zonas de seguridad, no
las use en curvaturas. Irrigación abundante. Con la ultima lima que realizó la
instrumentación pregate 20, recapitule y chequee la longitud de trabajo Irrigación
abundante. (Flores, 2004)
PASO 4: Instrumentación manual ( SECUENCIA CORONOAPICAL) tercio coronario y medio
Se inicia con la lima 55,seguida por la 50,45,40 avanzando progresivamente hasta una
longitud aproximada de 16 a 17 mm. De esta manera el tercio apical ( 3 a 4mm) quedara
para ser tratado en la segunda fase de la preparación. (Flores, 2004)
Irrigación y recapitulación entre cada instrumento.
9. CONDUCTOMETRÍA
Este procedimien to tiene por objetivo obtener
una medida de longitud, que corresponde a “la
distancia desde un punto de referencia coronal
hasta el punto donde termina lapreparación y
obturación del canal radicular” (Martínez).
(Rodríguez, 2014)
La determinación de una longitud de trabajo precisa es uno de los procedimientos más
importantes de la terapia endodóntica, y es un factor clave para el éxito del tratamiento.
(Rodríguez, 2014)
10. RX DE LA CONDUCTOMETRÍA
Conductometria de Grossman , basada en una relación matemática (37)
Se mide en la radiografía previa, con regla de endodoncia la longitud
aparente del diente (LAD). (Lobos, 2004)
1. Se traspasa esta medida a un instrumento endodóntico,
mediante un tope de silicona, restándole 1 mm para no
lesionar el periodonto apical, esta medida serála longitud
conocida del instrumento (LCI) (Lobos, 2004).
2. Se lleva el instrumento indicador dentro del conducto, hasta que el tope
coincidacon el borde incisal. (Lobos, 2004)
3. Se toma una radiografía periapical del diente con el instrumento dentro
delconducto con el tope en posición. (Lobos, 2004)
4. Una vez obtenida la radiografía, se verifica en ella que el tope no se ha
desplazado, y se observa si la punta del instrumento llega a 1 mm del ápice
radiográfico. Si esto es efectivo, significa que la longitud calculada en la
radiografía previa corresponde a la longitud real del diente (LRD). (Lobos, 2004)
5. Si la punta del indicador queda corto o pasa más allá del foramen apical, se debe
medir la longitud del instrumento. En esta radiografía, se obtendrá la medición
que se denomina longitud aparente del instrumento (LAI). (Lobos, 2004)
6. Con el objetivo de conocer la longitud real del diente en ambos casos, se hará
unaecuación matemática con los datos que tenemos: (Lobos, 2004)
- Longitud Aparente del Diente (LAD), en la radiografía previa.
- Longitud Conocida del Instrumento (LCI), que se marca con un tope.
- Longitud Aparente del Instrumento (LAI), en la segunda
radiografí[Link] para conocer la longitud real del diente:
LRD= LCI X LAD
LAI
7. Obtenido el resultado, se le restará 1 mm para obtener la longitud de trabajo,
que debe coincidir con la longitud del diente desde el borde oclusal o incisal
hasta el límite cemento dentinario del conducto radicular. (Lobos, 2004)
8. Esta longitud se traspasa a los instrumentos para continuar con la preparación
biomecánica del conducto radicular (Lobos, 2004)
11. CONFORMACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS
Objetivos básicos de la instrumentación biomecánica
• Prevenir y curar
• Remoción de tejido vital y necrótico
• Creación de espacio suficiente
• Preservación de la integridad y localización de la anatomía apical.
• Evitar daño iatrogénico
• Facilitar obturación
• Preservar dentina radicular
• Limpieza y regularización de paredes.
Las soluciones químicas actúan durante la preparación, sobre restos necróticos y
microorganismos, material orgánico e inorgánico, logrando un efecto de desinfección. Kuttler
señaló que lo más importante es lo que se retira no lo que se coloca dentro. Necropulpectomía
además de la remoción de restos residuales, también eliminar la mayor cantidad de
microorganismos presentes. (Lopez, 2012)
CRITERIOS PARA DETERMINAR EL ENSANCHADO DEL CONDUCTO
Criterio biológico
Determinar clínicamente cual es el diámetro original del conducto a nivel apical. Sondear con
limas variables 8, 10, 15, 20. Si, por ejemplo, ajusta en una 20, tiene un diámetro de 200
micrones, y de ésa medida se debe aumentar mínimo 80 micrones, como lima calibre 28 no
existe, deberá de ser la 30. En los casos de necrosis, es necesario ensanchar el conducto a mayor
diámetro q permita la raíz, sin debilitarla o perforarla, colocando también medicación
intraconducto entre cita y cita. (Lopez, 2012)
Criterio anatómico
Analizar a detalle la morfología del conducto.
Criterio técnico
Ensanchado que requiere el conducto para ser obturado de forma adecuada dependiendo de la
técnica seleccionada para obturar.
INSTRUMENTACIÓN
Como ya se hizo la conformación del tercio cervical y medio se procede a la preparación del
tercio apical
PASO 1: Preparación del tope apical Con movimientos cortos de limado y ensanchado se
determina el instrumento (instrumento memoria o lima maestra) al cual se debe llegar, que
depende del calibre del conducto, grado de curvatura y volumen radicular. En conductos muy
estrechos y curvos no debe ser mayor de 30 o 35; en conductos de calibre mediano puede llegar
a 35, 40 o 45; en conductos amplios y rectos puede llegar a 50,55,60, 70. (Flores, 2004)
PASO 2: Retroceso (Telescópica) A partir de la lima maestra tres o cuatros instrumentos de
mayor calibre. Recapitulación con la lima maestra e irrigación entre cada instrumento y al final
de la preparación. Queda terminada la instrumentación. (Flores, 2004)
IRRIGACIÓN / ASPIRACIÓN
La irrigación en endodoncia consiste en la introducción de una o más soluciones en los canales
radiculares con el fin de eliminar bacterias, tejido pulpar, restos de dentina, restos necróticos,
que pueden permanecer en el conducto aún después de una adecuada preparación
biomecánica (Lasala, 1992).
La limpieza y preparación de los canales radiculares, son pasos fundamentales para una
obturación favorable, incluyendo desbridamiento mecánico, creación de espacio y
conformación de los canales (Cohen, 1999).
Para que la desinfección sea efectiva, los irrigantes deben penetrar en los pequeños conductos
dentinarios, es por ello que su capacidad bactericida está relacionada con su facilidad de
penetración (Berutti et al., 1997).
Los agentes irrigadores tienen como objetivo lubricar y limpiar los canales durante la
preparación biomecánica, eliminado los microorganismos, restos orgánicos e inorgánicos,
manteniendo el conducto permeable durante el tratamiento y evitando así la acumulación de
detritos en el tercio apical (Hülsman, 1998).
La irrigación durante el tratamiento endodóntico es tan importante como una correcta
instrumentación y obturación. El agente irrigante debe permitir la neutralización e inactivación
de las toxinas bacterianas y desinfección del conducto, mediante la suspensión y arrastre
mecánico (Leonardo et al., 1999).
La desinfección deficitaria de los canales radiculares durante el TENC, es la principal causa de
insuceso debido a la persistencia de bacterias infecciosas sobre todo en la región apical o a una
reinfección (Carvalho et al., 2003).
La irrigación trata de limpiar y conformar el canal, así como facilitar el uso de los instrumentos.
Las propiedades que tornarían una solución irrigadora ideal son (Zenhder, 2006):
• Efecto antibacteriano
• Lubrificante
• Baja toxicidad
• Eliminación de detritos, así como materia orgánica e inorgánica
• Disolución de pulpa vital y necrótica
• Baja tensión superficial
La irrigación durante el TENC es común y obligatoria para la eliminación de los microorganismos
del interior del canal radicular (Cohen, 1999).
• Los restos de dentina que se generan durante la limadura reflotan hacia la cámara, cuando el
entorno está húmedo, disminuyendo el riesgo de empaquetamiento en apical.
• Cuando las paredes están lubricadas, la probabilidad de fractura de una lima es menor.
• Desprenden residuos, tejido pulpar y microorganismos de las paredes de los conductos.
• La mayoría de los irrigantes son bactericidas.
La irrigación en Endodoncia es fundamental presentando grandes beneficios (Leonardo & Leal,
1994):
• Desbridamiento: Durante la preparación biomecánica de los conducto se generan detritos que
pueden provocar una respuesta inflamatoria, y gracias a la irrigación estos materiales se pueden
expulsar.
• Eliminación de microorganismos: Destacando el NaOCL con capacidad de eliminar también virus
y bacterias.
• Disolución de restos pulpares: El NaOCL necesita un mayor tiempo de actuación en una pulpa
vital, en comparación con una pulpa necrótica.
Para lograr estos objetivos, el irrigante utilizado debe ser capaz de eliminar tejidos o restos
orgánicos, ser lubricante, baja tensión superficial, desinfectante, baja toxicidad, tener capacidad
de eliminar el barrillo dentinario y otros factores como disponibilidad, coste, tiempo de
almacenaje adecuado y fácil almacenaje (Canalda, 2001).
El barrillo dentinario es un aglomerado de tejido inorgánico, formado por calcio de la dentina y
material orgánico formado por colágeno, restos pulpares, fibras mineralizadas, proteínas
coaguladas, células sanguíneas y microorganismos. Aunque no existe un consenso en si
debemos o no eliminar el barrillo dentinario, la gran mayoría evolucionan en el sentido de
eliminarlo, a través de soluciones irrigadoras como el EDTA al 17%, juntamente con el
hipoclorito de sodio (Eldeniz et al., 2005).
12. MEDICACIÓN INTRACONDUCTO
Objetivos:
1. Eliminación de las bacterias que puedan persistir en los conductos tras su
preparación. (Zamorano., 2013)
2. Fijar y neutralizar los residuos tóxicos y antigénicos remanentes en el espacio
pulpar (momificar). (Zamorano., 2013)
3. Reducción de la inflamación y el exudado en la zona periapical; control del
absceso periapical persistente (contacto directo del medicamento con la lesión
periapical). (Zamorano., 2013)
4. Constitución de una barrera mecánica ante la posible filtración de la obturación
temporal. (Zamorano., 2013)
5. Prevenir o controlar el dolor postoperatorio: reduciendo la respuesta inflamatoria
se reduciría el dolor. Acción farmacológica directa del medicamento sobre los
nervios sensoriales pulpares y periapicales. (Zamorano., 2013)
6. Mejorar la anestesia: reducen la sensibilidad de la pulpa inflamada y difícil de
anestesiar. (Zamorano., 2013)
En este caso usamos el Hidróxido de calcio como mediación intraconducto.
Hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio, ha sido y es intensamente utilizado en la prácticade la endodoncia,
el hidróxido de calcio, ha sido utilizado en tratamientos de protecciones pulpares,
biopulpectomías parciales, reabsorciones cemento- dentinarias, reparación de
perforaciones al periodonto, como desensibilizante, en soluciones irrigantes y como
medicación intraconducto entre sesiones. (Zamorano., 2013)
13. SELLADO PROVISIONAL DE LA CORONA
En los dientes que han sido sometidos a tratamiento endodóntico resulta imperativo sellar
las cavidades de acceso con materiales provisionales, para evitar la recontaminación por
microorganismos entre visitas, mientras se espera a la restauración final. (Hartwell,
2011)
Los materiales más empleados son los que contienen sulfato de calcio-oxido de zinc (Cavit,
3M ESPE) y oxido de zinc-eugenol reforzado con resina de polimetilmetacrilato (IRM, Caulk/
De Trey Dentsply). También se usan con frecuencia los materiales que contienen ionómero
de vidrio (Ketac, 3M ESPE). Un material provisional de fraguado dual relativamente nuevo,
DuoTemp (Coltène/Whale-dent), contiene oxido de zinc/sulfato de zinc modificado con
resina de metacrilato y libre de eugenol. (Hartwell, 2011)
Las principales características de una obturación temporal ideal son: la impermeabilidad de
fluidos orales, sellado hermético, fácil manipulación, endurecer pocos minutos después de
su colocación, resistencia a la fuerza de masticación, fácil retiro, no ser tóxica, compatible
con medicamento intraconducto, tener grosor de 4-5 mm, armonizar con el color de la
estructura dentaria y no ser soluble en saliva. (Salinas, 2016)
Los materiales de restauración provisional para endodoncia, además de sellar bien la
cavidad de acceso, deben ser resistentes a las fuerzas mecánicas y a los cambios térmicos,
no presentar toxicidad, y no afectar a la adhesión futura de los materiales de restauración a
la estructura dentaria. (Hartwell, 2011)
No existe ningún material de obturación totalmente inmune a la filtración bacteriana, y se
ha demostrado que cuando después de terminar el tratamiento de conductos radiculares
no quirúrgico no se coloca pronto la restauración permanente, el sistema de conductos
radiculares se contamina antes de 60 días, para minimizar la microfiltración coronaria, los
pacientes deben recibir la restauración final o por lo menos el muñón de reconstrucción
antes de dos semanas. (Hartwell, 2011)
SEGUNDA CITA
14. REMOCIÓN DE LA MEDICACIÓN INTRACANAL
Previo a la obturación del sistema de conductos radiculares, toda la medicación intraconducto
debe ser eliminada por completo, con el fin de preparar la superficie dentaria y proporcionar las
debidas condiciones físicas y químicas para lograr el sellado del SCR, evitando la filtración de
bacterias y toxinas y por ende favoreciendo la reparación apical. (Liliana, 2017)
Lavamos el conducto con hipoclorito de sodio con el fin de eliminar cualquier residuo de
hidróxido bacterias y tejidos necróticos, limpiamos y secamos con conos de papel estériles de la
misma medida que la última lima secamos el interior del conducto. (Liliana, 2017)
15. CONOMETRÍA
La conometria, no es más que la medición in situ con un cono de gutapercha de calibre igual al
último instrumento utilizado en la conformación y con la longitud de trabajo usada para la
conformación. Tomó el cono # 40 y con la misma longitud real de trabajo (21mm) lo introdujimos
en el conducto y se procedemos a su adaptación; como hubo un buen ajuste y resistencia
discreta a la tracción que son las cualidades que debe reunir este primer cono denominado cono
maestro, luego se tomó una radiografía para confirmar el nivel de su adaptación apical. (Flores
Cerda, 2011)
16. PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN FINAL
La utilización de un protocolo de irrigación final que combine hipoclorito de sodio como solución
irrigante, EDTA como quelante y energización ultrasónica es el método más eficaz para remover
la pasta de Ca(OH)2 de las paredes del conducto. Esto influye favorablemente en el sellado apical
ya que propicia condiciones adecuadas para lograr la adaptación de los materiales de obturación
al sistema de conductos radiculares. (Ortega, 2011)
17. OBTURACIÓN DEFINITIVA – TÉCNICA DE OBTURACIÓN
Materiales
Espaciadores Digitales, Fuente de calor(mechero), Cemento sellador, Gutapercha, condensador
El sistema de conductos fue secado con conos de papel estériles. Como los conductos se
encontraron en ese momento limpios, secos y asintomáticos se decidió realizar la obturación
definitiva de los mismos, ya que la ausencia de signos y síntomas sigue siendo la base racional
para obturar los conductos radiculares en el momento de la limpieza y remodelado. (Cohen, Vías
de la pulpa, 2011)
Se utilizó la técnica de condensación lateral:
1) Se seleccionó el cono principal de los 2 conductos para el sellado de los 3-4 mm apicales del
conducto dentario, utilizamos el diámetro de la lima maestra.
2) Se procedió a tomar una rx, con el cono dentro del conducto para verificar que esté dentro
del área del CDC y que llegue a la longitud de trabajo del conducto.
3) Se preparó el cemento, se utilizó un cemento de Grossman, compuesto por polvo y líquido,
es un agente sellador, cumple la función de cementar la gutapercha a la pared dentinaria,
rellenar las anfractuosidades y por último lubricar la luz del conducto. Como propiedades de
este cemento se destaca buen tiempo de trabajo, radiopaco, antibacteriano, biocompatible,
no produce cambios de coloración en la pieza y es impermeable.
4) Se barnizó las paredes de los conductos con una lima embebida por el cemento.
5) Introducción del cono principal, el cono se introduce deslizándolo apoyado en una pared,
para darle así una vía de escape al cemento.
6) Condensación, se utilizó espaciadores tomando en cuenta el diámetro del cono principal, se
introdujo el espaciador hasta un tope, y luego se giró ¼ de vuelta hacia la derecha y ¼ de
vuelta hacia la izquierda, hasta que el espaciador quedó suelto.
7) Se procedió a la colocación de conos secundarios , evitando que queden espacios vacíos.
8) Corte de los conos, con un atacador incandescente, se prosiguió con la condensación vertical
sellando herméticamente a nivel coronal con el atacador.
9) Se limpió con torundas de algodón estériles embebidas en alcohol eliminando así los restos
de gutapercha.
18. RADIOGRAFÍA DE CONDENSACIÓN
Se toma una radiografía (prueba de obturación o de penacho) con
objeto de verificar si existen espacios o sobreobturación. En caso de
estar todo correcto, se continua con los pasos siguientes. (MUÑOZ,
2020)
19. CORTE DE PENACHO Y LIMPIEZA DE LA CÁMARA
Una vez comprobada la calidad de la obturación con un condensador
digital caliente se cortan los conos en la entrada de los conductos
radiculares haciendo una leve condensación vertical para compactarlos
hacia el interior del conducto. (Pérez, 2015)
Se corta el exceso de los conos de gutapercha, penacho sobresaliente de
la cámara pulpar. (MUÑOZ, 2020)
20. RECONSTRUCCIÓN CORONARIA
Realizada ya la obturación del conducto radicular, se procedió a obturar la cavidad, se colocó
una fina capa( aprox 1 a 2mm) de ionómero de vidrio, donde inicia el obturado de gutapercha.
Luego se colocó ácido grabador por 10 segundos en dentina y 15 en esmalte, se prosiguió al
lavado y secado. Se colocó bonding con el aplicador, fotocurado por 20 segundos. Finalmente
se colocó resina, dando la respectiva morfología a la pieza dentaria, fotocurando por 40
segundos y procediendo a pulirla. Delgado Rosado, P. R. (2011-04-15).
21. RETIRO DEL AISLAMIENTO ABSOLUTO
Para eliminar el aislamiento, una vez terminado el tratamiento, o por cualquier circunstancia
que obligará a ello, se usará la pinza portagrapas y se retirará la grapa, la goma y el arco de
manera simultánea. (Leopoldo Forner, 2014)
Luego, se remueve la servilleta de papel absorbente, el eyector de saliva y se seca la cara del
paciente. (Ilson Soares, 2002)
22. RADIOGRAFÍA FINAL
La utilizaremos para comprobar el resultado final, verificando que se hayan rellenado por
completo los conductos radiculares, así como una buena longitud de los mismos. (Centurión,
2011)
Una vez concluido el proceso de obturación, se toma una radiografía para comprobar la calidad
de la obturación que provoque filtración de bacterias. Esta radiografía permite y ayuda a
comprobar una correcta obturación. (María Corona L. B., 2014)
Una vez que estés seguro que no se presenten espacios dentro los conductos se proceden a
cortar los excedentes de gutapercha, al ser retirados se condensa perfectamente, verificando
con una radiografía final el resultado de la obturación, coloque curación provisional. (María
Corona L. B., 2014)
Los materiales utilizados en este paso son:
• Equipo radiográfico dental.
• Paquetes de películas radiográficas.
• Pinza para revelar.
• Sistema de revelado radiográfico: Caja reveladora, revelador y fijador. (Sanchez, 2015)
23. CONTROL DE LA OCLUSIÓN
Eliminar los excesos del material restaurador para que no
haya molestias, con la ayuda de la turbina y papel de articular.
Al finalizar por precaución tomar una última radiografía en la
pieza para controlar que haya un buen sellado del conducto y
una correcta colocación del material restaurador. (Vélez,
2011)
Para el control de oclusión es usual utilizar sólo papeles de
articular ultra delgados. Según el concepto general sólo se deben usar estos papeles ultra
delgados para controlar y desgastar, lo cual en teoría seguramente es correcto, pero en la
práctica es muy difícil pues dichos contactos oclusales son a menudo apenas del tamaño de la
punta de un alfiler, por lo cual deberían ser visualizados con medios de control precisos que
dejen una coloración nítida. (Vélez, 2011)
24. PRONÓSTICO
Favorable para el diente y desfavorable para la pulpa. (Delgado Rosado, 2016)
25. TX FARMACOLÓGICO
Al paciente se le administra: Amoxicilina de 500mg – cada 8 horas por 7 días # 21. Diclofenaco
de 50mg – cada 8 horas por 7 días # 21 (Delgado Rosado, 2016)
