WeeFIM
Nombre:
Fecha de Nacimiento:__________________________ Edad: (Expresar edad en meses)
Fecha de la evaluación: ________________________
Hospital/Unidad:____________________________________
Método de administración: ______ Observación directa x Entrevista con:_________________
Área Puntaje Puntaje según norma Observación/
etaria. Descripción
AUTOCUIDADO
1. Alimentación
2. Higiene Menor
3. Higiene Mayor
4. Vestuario Superior
5. Vestuario Inferior
Control de esfínteres
6. Aseo Perineal /Uso
WC
7. Control Vesical
8. Control Intestinal
Subtotal
AUTOCUIDADO
Transferencias
9. Transferencia Modo: Marcha /Silla de
Silla/Silla de Rueda Rueda/ Ambos
10. Transferencia WC
11. Transferencia
Ducha/Tina
Locomoción
12. Marcha/Silla de Modo: Marcha/Silla de
Ruedas / Gateo Ruedas / Gateo /
Ambos
13. Escaleras
Subtotal MOVILIDAD
Área Puntaje Puntaje según norma Observación/
etaria. Descripción
COMUNICACIÓN
14. Comprensión Modo: Auditivo
/Visual /Ambos
15. Expresión Modo: Vocal / No
Vocal / ambos
COGNICIÓN SOCIAL
16. Interacción Social
17. Resolución de
Problemas
18. Memoria
Subtest Cognición
WeeFIM TOTAL
Evaluador:________________________________________________________________________
Gráfico.
1. Alimentación
18. Memoria 2. Higiene Menor
17. Resolución de Problemas 10 3. Higiene Mayor
16. Interacción Social 4. Vestuario Superior
5
15. Expresión 5. Vestuario Inferior
Evaluación 1
0
Evaluación 2
14. Comprensión 6. Aseo Perineal /Uso WC
13. Escaleras 7. Control Vesical
12. Marcha/Silla de Ruedas / Gateo 8. Control Intestinal
11. Transferencia Ducha/Tina 9. Transferencia Silla/Silla de Rueda
10. Transferencia WC