FÍSTULAS

INTRODUCCIÓN
• Las fístulas es una patología que el cirujano debe afrontar. Las fistulas son
principalmente una complicación que se tiene en la parte quirúrgica, pero
también se pueden presentar de manera espontánea.
• El tratamiento puede ser extremadamente complejo y requiere una
intervención multidisciplinaria, porque no solo estamos con el paciente, sino
también se puede necesitar apoyo del área nutricional, UCI, entre otros.
• Mortalidad del 5-20%.
• Cuando la fístula coexiste con factores agravantes como: sepsis,
desnutrición, desequilibrio HE, entre otros, la mortalidad puede superar el
60%.
DEFINICIÓN
Se define a la fístula como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir, entre dos
órganos huecos o bien entre un órgano hueco y la piel.
Se trata de una estructura integrada, habitualmente, por dos orificios y un trayecto intermedio.
ANATOMIA
IMAGEN: Lo más típico por el cual se
produce la fistula en el intestino, es por un
proceso infeccioso o inflamatorio (ej.:
TBC entero peritoneal), que adelgaza el
intestino y este tener una salida del
contenido, busca un camino que se va
hacia …, y hace una fístula colocutánea.
En este caso, es una diverticulitis, que es
una inflamación de los divertículos que
llega a hacer el intestino (en este caso el
sigmoides), en el cual estos sacos se
inflaman tanto que generan aprensión a los
tejidos vecinos, y pueden generar diversas
fístulas.
La anatomía de una fístula GI depende de
la ubicación y características de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.
Orificio de origen
Serán laterales cuando
interrumpen solo parcialmente
la continuidad intestinal o
terminales cuando dicha
interrupción es completa.
Hay fístulas que se generan por
manipulaciones quirúrgicas, por dehiscencias de las anastomosis, y estas dehiscencias
hacen pequeñas fugas que buscan un camino hacia donde ir. En el caso de las fistulas
del colon, encontramos que el absceso perianal es la consecuencia de la fistula perianal. También hay
enfermedades infecciosas, como la Tifoidea, TBC retroperitoneal, Enfermedad de Crohn que pueden generar
abscesos que prácticamente lesional toda la piel del intestino y generar la comunicación entre el asa delgada con el
colon.
 Origen de descarga

Puede localizarse en otra víscera (fístula

interna), en la piel (fístula externa o
enterocutánea) o en ambas (fístula
mixta).

Trayecto
Se las denomina fístulas
superficiales o profundas, mayor o
menor de 2 cm, y simples o
complejas de acuerdo con el formato
del mismo. Estos trayectos pueden
también dar lugar a la formación de
abscesos interviscerales.
De esto dependerá su forma de
curación, es decir, mientras más
profundas más tiempo se demora en
cerrar, y si es superficial, cierra más
rápido.

Factores anatómicos que afectan la posibilidad de cierre espontáneo

FAVORABLES DESFAVORABLES
No hay absceso contiguo, fístula limpia Absceso contiguo
Flujo distal libre Obstrucción Distal, evitaría que la fistula se cierre
Intestino adyacente sano Intestino adyacente enfermo
Continuidad intestinal conservada, mejora el cierre Dehiscencia completa
Defecto < 1 cm, pueden cerrar espontáneamente Defecto > 1cm

ETIOLOGÍA
Generalmente, después de un manejo quirúrgico, ya se sabe que no todos los pacientes tienen la misma capacidad de
responder al manejo. Entonces, se considera la fístula que puede ser una complicación de una cirugía.
El 75 a 90% se presentan como una
complicación postoperatoria con una
incidencia de 0.8 a 2% de las cirugías
abdominales no quirúrgicas: enfermedades
inflamatorias agudas (ej.: apendicitis,
diverticulitis) o crónicas (Crohn, TBC), tumores
del aparato digestivo, radiación, traumatismos
abdominales, isquemia intestinal, y otros.
/Lee todo el esquema/ Se genera fistulas en
zonas tumorales, porque no hay una buena
irrigación, se genera necrosis y posteriormente complicaciones; estas también se pueden generar después de la
radioterapia donde se originan ciertas lesiones, y esto producen las fístulas.
FISIOPATOLOGÍA
Complicaciones relacionadas con la forma de presentación:

 La Perforación intestinal puede causar: Fístula enterocutánea, Peritonitis, Fístula interna (fístula entre dos
órganos), Absceso residual
CLASIFICACIÓN

CRITERIO TIPOS DE FISTULA

Fístulas Espontáneas: Enfermedad de Crohn - Cáncer - Radioterapia
Fístulas Secundarias:
• Dehiscencia de anastomosis
• Perforaciones secundarias a laceraciones serosas
Etiológico • Erosión de la pared intestinal por cuerpo extraño: Mallas (está hecha de polipoprileno,
que, al tener una contextura grumosa, no puede estar en contacto directo con un asa
intestinal, ya que la puede lesionar e incluso perforar), Bandas gástricas, Abdomen abierto
(que se denomina laparostoma, este procedimiento puede generar erosión y a la larga una
fístula)
Fístulas Gástricas Fístulas muñón apendicular
Ubicación Fístulas duodenales Fístulas de colon
Topográfica Fístulas muñón duodenal Fístulas rectales bajas
Fístulas intestino delgado Fístulas reservorio
Fístulas alto débito o gasto (>500 ml/día)
Fisiológico
Fístulas bajo débito o gasto (<500 ml/día)
Cuando da apendicitis, el apéndice se puede perforar por la parte más distal, que es la menos vascularizada (punta del
apéndice, la parte media o la base), cuando se lesiona la base, que tiene continuidad con el ciego, en este tejido friable
puede escapar el contenido intestinal y generar una fístula.
Dentro de las fístulas de alto o bajo gasto, ¿cuáles son las que rápidamente podría llegar a cerrarse solas? Las que
son de bajo gasto, generalmente las de alta gasto demorar en cerrar, y lo que necesitan los pacientes es reposo
gástrico, es decir, se administra nutrición parenteral; y la nutrición es la base fundamental para el cierre de las fístulas.
COMPLICACIONES POR PÉRDIDA DE LÍQUIDO ENTÉRICO
Esta es otra manera de clasificar las fístulas, Fístula de Alto Flujo. Es
básicamente en lo mismo, varía de acuerdo a la un caso típico, no se cierra
bibliografía utilizada: bien la pared abdominal,
• Debito alto o Alto Flujo: Volumen mayor genera la erosión de varios
a 500 ml/día luego de al menos 1 día de intestinos, y estos
ayuno intestinos contienen líquido
• Debito moderado: Entre 200 y 500 que finalmente genera la
ml/día fístula.
• Debido Bajo: Menor a 200 ml/día
Complicaciones
Este líquido generara:

Primera complicación por fístula de alto flujo:

• Desequilibrio del medio interno
• Pérdida de Na, K, Cl, Mg y Zn + Deshidratación
• Pérdida de nutrientes por el orificio, e hipercatabolismo
Estas alteraciones promueven:
− Desnutrición, prolongación del íleo postoperatorio
− Incremento de probabilidad de dehiscencia
− Mayor riesgo de infecciones
Segunda complicación:
• Contenido entérico derramado
• Impide la cicatrización
• Dermatitis por Irritación Química Figura Nro. 3. Fístula superficial con
Tercera Complicación: dermatitis periorificial.
• Menor posibilidad de cierre espontáneo del orificio

* Si un paciente no tiene una peristalsis adecuada luego del postoperatorio, se denomina íleo
FACTORES PREDISPONENTES
• Grado de desnutrición: Hipoproteinemia (ej.: hipoalbuminemia), disminuye la actividad fibroblástica retrasando
la cicatrización de las heridas laparotómicas y suturas intestinales
• Infección de la cavidad abdominal: ej. peritonitis, en estos casos es contraproducente hacer una anastomosis
primaria, generalmente se tiende hacer una colostomía o ileostomía, ya que cuando se hace anastomosis en un
medio contaminado, lo más probable es que se abra y genere fistula
− Dificulta la cicatrización de los tejidos suturados
− Favorece las fugas anastomóticas y facilita las dehiscencias
− Laparotómicas, exponen al intestino  perforación
• Antecedentes de operaciones múltiples o enfermedades inflamatorias
peritoneales: Vísceras íntimamente adheridas conformando una peritonitis
plástica. Hay una enfermedad que genera obstrucción intestinal, denominada
Obstrucción por bridas y adherencias, esto porque cada vez que se opera un
intestino se genera un proceso inflamatorio, ya que se lacera la serosa, y esta
serosa en contacto contra otra, se adhieren, y no solo del intestino a la pared,
sino también entre intestinos, se llama Síndrome adherencial, que se da por
antecedentes de operaciones múltiples.
• Depende del acto quirúrgico: Anastomosis a tensión, desvitalización de cabos intestinales, nudos escasa o
excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas
CLINICA
Es difícil establecer un cuadro clínico general que englobe la
totalidad de los síntomas de una fístula
• Lenta y dificultosa recuperación postquirúrgica, cuando
los RHA siguen ahí, a veces el paciente puede estar
taquicárdico por la presencia de líquido
• Íleo prolongado con dolor y distensión más fiebre y
oliguria
• Flogosis y supuración de la herida quirúrgica, y sale
líquido intestinal de la herida
• MG, fiebre, vómitos, dolor abdominal, diarrea,
alteraciones hidroelectrolíticas, escoriaciones e
irritaciones piel
Vemos los casos más frecuentes de fístulas. Aquellos, donde se les hizo una laparatomía, y se abrió la herida, quedo
expuesta el intestino, y sale todo el contenido intestinal hacia afuera, es una Fístula enterocutánea.
La fístula gástrica es ácida, y una
fístula duodenal es alcalina,
finalmente lo que causan es una
dermatitis química si tienen contacto
con la piel.
A veces se redirige las fístulas,
colocando una sonda, o esponjas
(Hemovac), etc., con el fin de
cerrarla.
DIAGNÓSTICO
• Experimenta: Disminución del volumen + Déficit de H2O y
electrolitos → Trastorno Ácido Base → Hipoxia por
hipoperfusión
• Evaluar estado nutricional: albuminemia < a 3 g/dl, y una pérdida
de peso mayor al 20% del tórico, hay otros indicadores
importantes que son la prealbúmina y la transferrina.
• Riesgo de Sepsis: 1er estudio de imagen es TM, se debe constatar
la presencia de líquido libre en abdomen o múltiples colecciones,
es vital para éxito del tratamiento
Entonces, vemos una malla, y esta nunca puede estar en contacto con
una víscera, ya que la puede erosionar y causar una fístula. Otras
fístulas frecuentes se dan luego de una laparatomía, digamos en una apendicectomía, y la base del muñón esta
alterado, se le coloca un dren, y por este saldrá el material fecal.
TENER EN CUENTA
• Entonces, debemos tener en Tabla 1. Factores favorables y desfavorables que predicen el cierre de la
cuenta que los pacientes con fístula no operatoria
fístulas pueden tener una Favorable Desfavorable
gran cantidad de Etiología quirúrgica Etiología ileal, yeyunal, no quirúrgica
morbimortalidad Apendicitis, diverticulitis EII, cáncer, radiación
• La mortalidad está Transferrina > 200 mg/dL Transferrina < 200 mg/dL
relacionada a sepsis, Sin obstrucción, intestino en Obstrucción distal, discontinuidad
desnutrición y alteraciones continuidad, sin infección, sin intestinal, infección adyacente,
de líquidos/ electrolitos intestino inflamado inflamación activa adyacente
• Los factores que predicen Longitud >2 cm, final de la fístula Longitud <2 cm, fístula lateral,
fístulas múltiples
una mortalidad son las
Salida < 200 mL/ 24 h Salida > 500 mL/ 24 h
complicaciones infecciosas y
Sin sepsis, electrolitos equilibrados Sepsis, alteraciones electrolíticas
no infecciosas, la fístula de Remisión inicial al centro de atención Retraso en llegar al centro de atención
alto gasto y la edad. terciaria y atención de subespecialidad terciaria y atención de subespecialidad
/Lee todo/
EVALUACIONES DE LAS CARACTERÍSTICAS LOCALES DE LA FÍSTULA
FISTULOGRAFIA
A) Fístula ileal profunda con cavidad
intermedia.
A veces para realizar el estudio de una fístula, se coloca una sustancia (yopamidol) radiopaca a través de los
conductos, y marca la zona fistulosa, a esto se le denomina Fistulografía

A FISTULOGRAFIA
B) Fístula superficial de intestino
delgado donde se aprecia la distancia
entre la lesión y la ileostomía,
información importante para la
posterior estrategia quirúrgica

FISTULOGRAMA
C) Imagen fluoroscópica tras la administración de
contraste percutáneo en un paciente con fístula
enterocutánea que se confirmó que se originaba en
la anastomosis de una resección de colon
transverso.
D) Seguimiento del intestino delgado en un
paciente que había sido sometido a múltiples
C D
operaciones por una hernia abdominal.
E) TOMOGRAFÍA
COMPUTADA E
IMAGEN POR
RESONANCIA
MAGNÉTICA
F) ENDOSCOPIA
(puede ser por arriba o
por abajo, ej.
uroscopia) O
E F
ECOGRAFÍA
FISTULAS ENTERO ATMOSFÉRICAS
• También denominadas Fistulas enterocutáneas, se
llaman atmosféricas porque el intestino tiene contacto
con el medio ambiente
• Se desarrollan en un abdomen abierto
• Superficiales, de alto flujo y rodeadas de vísceras o
tejido de granulación
• Reducen la posibilidad de cierre espontáneo
Etiología
Figura Nro. 6. Las FEa
 Peritonitis graves, eventraciones gigantes, cirugía son lesiones
colónica de urgencia y necrosis pancreática superficiales,
 Relacionado con patologías: Intervención de frecuentemente
abdomen abierto y contenido ACC (Sx múltiples y están
compartimental) rodeadas de vísceras o
 Patología primaria relacionada con fistula entero tejido de granulación.
atmosférica: Diverticulitis, pancreatitis,
Carcinoma de colon, trauma abdominal, Estas fístulas probablemente no cierren, a esto se le
apendicitis, eventración denomina desastre quirúrgico, y hay que tratar de
evitar esta situación
 Prevención A
Operación:

 Evitar sobreindicación de objetos, suturas y demás.

 Cubrir las vísceras con epiplón, evitando la exposición visceral
 Mallas protésicas, Bogotá, parche de Wittman, cierre con piel, packing,
suturas de … dinámica
B
Postoperatorio:

 Manejo adecuado del balance hidroelectrolítico

 Menor número de reexploraciones abdominales, mientras más se reopere
un paciente, se lesiona más las asas y termina en fístula

APLICACIÓN JUICIOSA DE SPN

C
• Presión subatmosférica
• Niveles superiores a 80 – 150 mmHg
• Perforación entérica
Aplicación del sistema vac, prácticamente es colocar
en la zona fistulosa una esponja que esta conectado
hacia un motor, que absorbe a presión negativa, y
revitaliza los tejidos, aumentando la vascularización Figura 8. Ejemplos de cierre
del tejido periférico, cerrando más rápido las fístulas abdominal temporal en AA: A) Parche
de Wittman, B) Bogotá, C) SIVACO

TRATAMIENTO
El tratamiento es individualizado y multidisciplinario (nutricionista, personal UCI, infectólogo, demás)
Principios comunes: NUTRICIÓN
NUTRICIÓN ENTERAL
PARENTERAL
• Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico
No incrementa el débito Puede aumentar el débito
• Combatir la sepsis
Alteración del tránsito
• Mejorar el estado nutricional Sepsis por catéter, disfunción
intestinal, regurgitación,
• Controlar el flujo de la fístula y proteger la hepática, hiperglucemia
aspiración
herida Contraindicaciones: alto
• Aguardar la posibilidad del cierre Prácticamente sin
débito, intestino corto,
espontáneo o mediante una cirugía contraindicaciones.
diarrea
Requiere personal entrenado Fácil implementación
Tratamiento conservador: Mayor costo Menor costo
• El tratamiento conservador que generalmente es reposo intestinal, y se le da nutrición parenteral. Lo mejor es
la nutrición enteral, pero cuando ya las
fístulas son de alto gasto no hay otra
forma de poderlo manejar, inclusive se le
da por vena una sustancia, que es la
somatostatina (el sintético, es el
octreotide), que se encarga de secar la
cantidad de líquido que genere el
intestino, y cierra más rápido las fístulas
• Descartar una posible sepsis: Control metabólico
• A veces hay abscesos que alimentan la fístula y hay que drenarlas, esto se hace mediante un Drenaje
percutáneo
• Antibiótico

Aspiración del material entérico y protección de la piel

• Antiguamente el tratamiento consistía en:
− Aspiración artesanal
− Utilización de ungüentos y cremas
• Era precario, sin control y desarmable, por lo cual en la actualidad están más desarrollados con la
implementación de parches, cánulas y adhesivos que aumentan su eficacia, también hay unos coloides de plata
que ayudan a proteger las heridas
Oclusión de la fístula y manejo de la herida
El tratamiento es independiente en cada paciente, no hay un protocolo del manejo de fístula, porque va a depender
del tamaño, del estado del paciente y demás.
• Es esencial para la calidad de vida del paciente y su capacidad para manejas el estrés físico y mental de vivir
con un ECF. El gasto entérico, especialmente del intestino delgado proximal, erosiona la piel en menor de 3
horas.
• Las fístulas de bajo gasto pueden tratarse con un apósito de húmero a seco o simplemente con una gasa seca.
• Las fístulas de salida moderada pueden tratarse con un aparato de ostomía con protección cutánea adecuada
alrededor de la fístula en forma de anillo adhesivo, pasta, polvo o apósito hidrófilo.
• Las fístulas de alto gasto, son un desafío: Existen varios tipos de dispositivos de recolección, como aparatos
de ostomía, administradores de heridas, sistemas de bolsa que se pueden conectar a la succión de la pared y
NTP.
• La TPN ha sido empleada para el tratamiento puente de la fístula
enteroatmosférica de diversas formas.
• Así se han descrito varias técnicas que persiguen conseguir el aislamiento de la
herida del material intestinal y la correcta granulación de la herida.
• Todas estas técnicas están basadas en la combinación de la TPN con algún
dispositivo que persigue aislar los cabos intestinales para conseguir que la
presión negativa no aspire el contenido intestinal.

Reducción de la motilidad y las secreciones gastrointestinales

Los análogos de la somatostatina y los fármacos antidiarreicos pueden reducir el débito de las fístulas intestinales,
disminuyendo la motilidad y/o la secreción gastrointestinal:
• La loperamida y el difenoxilato son fármacos antidiarreicos útiles para controlar el débito de la fístula
• La somatostatina puede disminuir el débito de la fístula, pero su uso en la práctica clínica es limitado
debido a la corta vida media del fármaco
• Su análogo, el octreotide, con una vida media de dos horas, reduce las secreciones intestinales y facilita la
absorción de agua y electrolitos
En pacientes con ileostomía, al comienzo están tranquilos, pero comen algo y sale un montón de líquido y se
deshidratan; para tratar esto, a veces se le da loperamida de hasta 16 mg/día, y eso hace que el intestino se mueva
muy poco y tenga mayor capacidad absortiva.
Manejo Práctico de Fístulas enterocutáneas

Etapas Diagnóstico Tratamiento Médico Tratamiento Quirúrgico

Descartar indicación Reanimación Definitivo
ETAPA 0: Decisión
quirúrgica Preoperatoria Temporizador
Cuantificar flujo
Reposición líquidos
ETAPA 1: Evaluar medio interno y
ATB Temporizador
Estabilización función de órganos vitales
Control de flujo
Descartar focos sépticos
ETAPA 2:
Anatomía de la fístula Nutrición
Recuperación
ETAPA 3: Resolución Cierre espontáneo Definitivo
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Ocurre en un 30 a 80% de los casos
Elección de la oportunidad
• El paciente fistulizado no debe ser sometido a una cirugía reparadora si no se encuentra libre de sepsis y
nutricionalmente recuperado.
• Otro aspecto a considerar es el tiempo en que el abdomen se torna técnicamente más accesible para su
abordaje y para una lisis de bridas menos riesgosa.
• Es importante tener en cuenta los aspectos psicológicos, ya que se trata de pacientes que han sufrido.
• El fracaso de una o varias operaciones anteriores por lo que se hallan temerosos ante la posibilidad de una
nueva frustración.
Técnica y Estrategia
Se pueden reconocer 3 tiempos en el tratamiento quirúrgico de
esta complicación: abordaje, tratamiento del intestino y cierre de
la pared.
a) El abdomen puede ser abordado disecando inicialmente la
lesión, en la lesión media obre tejido sano próximo a la herida
o sobre el borde aponeurótico. La liberación intestinal debe
ser precisa y meticulosa para aminorar el riesgo de una nueva
fístula. Generalmente, estas cirugías se hacen con un paciente
bien nutrido, con un buen estado de proteínas, se busca el
intestino bueno y se vuelve a hacer anastomosis, y hacemos
con mayor confianza una relaparotomia
b) El siguiente paso es el de la resección del segmento
fistulizado, la que debe ser limitada a la mínima longitud que
permita la aposición de cabos íntegros y adecuadamente
vascularizados Cuando no es posible la reparación con tejido
propio se deberá cubrir el defecto de la pared abdominal con
una malla protésica. Por la contaminación de la herida ante el
 permanente contacto con el material entérico, es también altamente probable la contaminación y consecuente
rechazo de la prótesis.
c) Para concluir, el manejo de la pared abdominal en el paciente fistulizado es ciertamente complejo, porque la
pared abdominal pierde el peritoneo, capa muscular (los músculos rectos se dirigen a los costados), pierda la
aponeurosis y solo queda piel. Se deberá tener en cuenta por un lado el objetivo primordial del tratamiento, las
comorbilidades, la condición clínica, el estado de la pared abdominal y las expectativas de cada paciente y por
el otro, los recursos materiales disponibles y la propia experiencia del profesional a cargo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ESPECÍFICO
Fístulas Gastroduodenales
Existen distintas estrategias para encarar el tratamiento quirúrgico:
exclusión, resección y cierre de la fuga.
Los endoscopistas a veces colocan mallas, por ejemplo, cuando un
paciente se hace la manga gástrica y tiene una fístula, entonces se coloca
una malla que es especial, ya que hace que la comida no pase por ese
trayecto fistuloso y por lo tanto no lo alimente, y va cerrándose poco a
poco.

Fistulas de Intestino Delgado

• Es muy importante la liberación del intestino delgado desde la
válvula ileocecal hasta el ángulo duodenoyeyunal siempre que
esto sea posible.
• El paso siguiente consiste en el aislamiento y luego la resección
del segmento fistulizado seguida de la reconstrucción del tránsito
intestinal.
• Finalizada la anastomosis, todo el intestino deberá ser
inspeccionado para identificar despulimientos de la serosa, o
pequeñas enterotomías y repararlas.
Sistema a
Fístulas Colocutáneas presión

• Se destacan la infección local, la obstrucción distal, la separación de los cabos intestinales, y la persistencia de
enfermedad subyacente como el cáncer o la enfermedad de Crohn.
• Son generalmente de bajo débito, no provocan desequilibrio hidroelectrolítico ni desnutrición, pero poseen un
alto contenido séptico.
• La técnica más utilizada consiste en deshacer la anastomosis afectada, ostomía del extremo proximal y
abocamiento del distal o bien, si se localiza en rectosigma, cierre a lo Hartmann