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Ficha Medica

El documento es una ficha médica que recopila información personal y médica de un paciente incluyendo alergias, síntomas recientes de COVID-19, condiciones médicas preexistentes y signos vitales para determinar su elegibilidad para la vacunación.

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Jean AYMACAÑA
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COORDINACIÓN ZONAL 2 - SALUD

Fecha de elaboración: 8/07/2021


DIRECCIÓN DISTRITAL 17D11 MEJÍA-
Área/Proceso: UNIDAD DE PROVISIÓN Y
RUMIÑAHUI CALIDAD DE LOS SERVICIOS
INFORME: FICHA N° UPCSS-5- Página 1 de 1
MÉDICA 2021

CHECK LIST (FICHA MÉDICA)


DATOS
NOMBRES COMPLETOS:

EDAD: TELÉFONO:

CÉDULA: FECHA DE NACIMIENTO:

CORREO ELECTRÓNICO:

ESTADO CIVIL:

AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA:

INFORMACIÓN MÉDICA

1.- ALERGIAS (SI/NO):

2.- HA TENIDO TOS, FIEBRE, DIFICULTAD RESPIRATORIA, FALTA DE OLFATO O GUSTO EN LOS ULTIMOS
7 DIAS (SI/NO):

3.- PADECE TRASTORNO HEMORRAGICO O TOMA ANTICOAGULANTES (SI/NO):

4.- ES PACIENTE INMUNODEPRIMIDO O TOMA MEDICACION QUE AFECTA SISTEMA INMUNOLOGICO


(SI/NO):

5.- PADECE DIABETES, HIPERTENSION ARTERIAL, INSUFICIENICA RENAL (SI/NO):

6.- HA PADECIDO COVID 19 SI/NO: TIEMPO:

7.- DESEA VACUNARSE (SI/NO):

8.- SE HA VACUNADO DE INFLUENZA U ALGUNA OTRA VACUNA SI/NO : CUAL:

SIGNOS VITALES: TA: T°: SO2: FC:

PASA HA ÁREA DE VACUNACIÓN SI/NO: FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO:

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