MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

lunes, 20 de septiembre de 2021 06:21 p. m.

Investigación: Un criterio ético y fundamentado para la buena practica

Responsabilidad social: Proceso de deliberación que finaliza en un acto
Análisis:
 Quien toma la decisión
 Efectuada al paciente
 Posee su autonomía y dignidad
 
Las decisiones medicas son actos morales, actuando en consecuencia.
 
 La decisión del médico tiene como limite la propia decisión del paciente.
 
Ejemplo:
 Repercusión directa de un paciente en la vida real
 Conocimiento específico sobre el manejo del paciente
 Fuentes: los libros de texto no son suficientes
 
PICO: Problema, intervención, comparación(Contrastar los resultados de una intervención y otra),
resultado/o
 
 
Revisiones sistemáticas: Epistemonikos
 
El método pico involucra el tiempo
 

Apuntes de MBE:

- ¿Qué es método?
- Característica de un método
- La metodología es el estudio del método

Definición y concepto:

¿Qué es la medicina basada en la evidencia?

Uso consistente, explicito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible para tomar
decisiones sobre los pacientes.
- Consiste en asegurar que cuando se tomen decisiones sea de la manera más sólida,
científica y confiable.

Fundamentos de la medicina basada en la evidencia

Formular una cuestión clínica a partir de los problemas de un paciente:

Pico/PECO:
- P: Paciente o Población
- I/E: Intervención o exposición
- C: comparación
- O: Outcome, resultado
Esto, respondiendo a las preguntas:

- Frecuencia:
¿Qué tan común es el problema?
- Diagnostico:
¿Es preciso mi diagnostico?
- Pronostico:
¿Qué pasaría si no añado este tratamiento?

Más de tres preguntas:

- ¿Cuáles son los daños mas comunes?

- ¿Cuáles son los daños menos comunes?
- ¿Vale la pena esta prueba?

Consultar la literatura para hallar los artículos clínicos más relevantes:

1. Ensayos aleatorizados
2. Revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados
3. Estudios aleatorizados individuales
4. Revisiones sistemáticas de estudios observacionales, con énfasis en los resultados
obtenidos.
5. Estudios observacionales individuales con énfasis en los resultados obtenidos
6. Estudios fisiológicos
7. Observaciones clínicas no sistemáticas

Fuentes de búsqueda medica:

- Medline Plus
- Embase
- PubMed: esta base de datos nos permite buscar información con lenguaje natural o
métodos booleanos (Delimitan la búsqueda: Métodos Booleanos)
- PsycINFO
- Redalyc
- CINAHL

Evaluación critica de la validez de la literatura científica

Niveles de calidad Definición actual

Alto Alta confianza en la coincidencia entre
efecto real y el estimado
 Moderado Moderada confianza en la estimación del
efecto. Hay posibilidad de que el efecto
real este alejado del efecto estimado
Bajo Confianza limitada en la estimación del
efecto. El efecto real puede estar lejos del
estimado
Muy bajo Poca confianza en el efecto estimado. El
efecto verdadero muy probablemente sea
diferente del estimado.

Validez interna: Se refiere al grado en el que un experimento excluye las explicaciones alternativas
de los resultados.
Validez externa: Se refiere a la extensión y forma que los resultados del experimento pueden ser
generalizados a diferentes sujetos, lugares y experimentadores.

- Validez interna  Magnitud de resultados Validez externa

GRADE: Se creo en 2004 con la finalidad de brindar recomendaciones.

- Unifica criterios en la elaboración de documentos o GPC para que se use el mismo lenguaje
en cada uno de ellos
- Esta la califica en 4 niveles: Alto, moderada, baja, o muy baja.

Aplicar hallazgos apropiados en la práctica clínica

- La información debe de ser individualizada para el contexto personal del enfermo.
 Aspectos biológicos
 Aspectos sociales y económicos
 Aspectos epidemiológicos

El origen de la medicina basada en evidencias

Remonta sus orígenes a mediados del siglo XIX en parís
- Comenzó como un movimiento en la mejora de calidad
- Las metodologías empleadas para determinar la mejor prueba científica fueron establecidas
por el equipo de McMaster, conducido por David Sackett y Gordon Guyatt

Archie Conrad fue uno de los pioneros en la MBE, en el año de 1972, por una publicación
de EFICACIA E EFICIENCIA como un artículo.
Tiene 26 años desde que se creó la MBE

- En noviembre del año de 1992 el grupo de trabajo de medicina de evidencias en la

UNIVERSIDAD DE MANCHESTER EN ONTARIO CANADA, publico en la revista
YAMA un articulo sobre la MBE. Fue el primer artículo sobre la aplicación de la MBE en
la práctica médica.

Historia:

Gordon Guyatt.
 - Propuesta y definida hace 26 años.

Basado en:

- Intuición: Integrando experiencias y habilidad clínica. Aspectos epidemiológicos. Se exige

al medico habilidades para la búsqueda de información.
- Racionalidad fisiopatológica

Presentado como: Enfoque de la práctica clínica que integre la ciencia a través del uso juicioso de la
mejor evidencia.

La MBE consiste en el uso de la mejor evidencia disponible e implica la utilización juiciosa y

analizada de la literatura científica.

3 principios:
- Se debe de usar la mejor evidencia disponible
- La evidencia no es suficiente para tomar una decisión.
- La MBE provee una guía a quienes toman las decisiones en salud. (Fue el ultimo principio
que se integró y mucho después)

Medico clínico:
Investigación y lectura científica. Se vio una relación para obtener mas información y mejorar la
toma de decisiones

Introdujo cambios sustanciales a la práctica médica. Cambio la interacción y apreciación que

teníamos:
- Promoviendo el desarrollo de estrategias: PICO
- Desarrollo colaboraciones: GPC

Filosofía
Evidencia: algo que esta claro, algo que es real.

Neopositivismos: Aboga por aplicar al comportamiento humano. (Se aplica por las experiencias)

- Bertrand Ruselll (Cultivado por él, en el siglo XX, la ciencia se basa en lenguaje)
- Circulo de Viena: Rudolf Camap (Análisis lógico del lenguaje), Otto Neurath, Hans Hahn.

Construcción de una ciencia unificada, basada en la observación y en el lenguaje de la lógica

- Pierre Charles Alexander: 1934. El creador del movimiento.

- Paradigma de enseñanza: MBE
- La MBE debe de estar respaldada por la evidencia

Los médicos han querido, o al menos han creído realizar esta basados en la información mas
actualizada y real. Entre ellos:
 Bunge: “Una acción es racional si es máximamente adecuada para lograr el objetivo
determinado y el objetivo, y las vías de acción han sido decididas usando el mejor
conocimiento disponible”. Se debe de aplicar todo lo que sabemos. La importancia de la
GPC, son una de las más importantes.

Austin Bradford Hill: Metodología del ensayo clínico

Feinstein (Universidad de Yale, New Haven): Comienzan aplicando la MBE en sus

respectivos centros.

Gordon Guyatt: “Un proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor evidencia
científica en el ejercicio de la practica medica cotidiana”

David Sackett: “El uso juicioso, consciente y explicito de la mejor evidencia científica en la
toma de decisiones medicas para el cuidado de pacientes individuales” Importancia de la
epidemiologia y el conocimiento estadístico.

- Integración de las mejores evidencias de la investigación con la experiencia clínica y los

valores del paciente (2002). Aquí ya se venían creando los ensayos clínicos. .

Validez de la MBE
Escuela de Francfort, existieron dos personajes importantes tales como:

- J Habermas (1929)
- Misak: tenía ciertos inconvenientes para poder entender los problemas lingüísticos y
lógicos, entonces este personaje integro una metodología con un lenguaje mucho más
critico y formal, hizo análisis lingüísticos y lógicos que comprenden los problemas, que van
a comprender factores humanos, el primero es que no existe conexión automática entre
verificación y voluntad de aplicación (Creía en los fenómenos sensoriales, sensible a la
conciencia), el segundo es aferrarse a una creencia a pesar de que se demuestre una falsedad
(P. ejemplo: una persona que se le antoja fumar, pero dice que le va a dar cáncer)
- Karl Popper: Fue un filosofo que tenía ideas fundamentales:

Critica al concepto de inducción: como vamos a formular la pregunta

Desarrollo del método de falsación: podemos encontrar un artículo, pero como podemos
saber que tan falso es
Concepto de ciencia: no ofrece un conocimiento seguro. Basado en experimentos.
Sedimento de la información (en cuanto una patología podamos obtener o tomar una
decisión) y estudio económico (costo-eficiencia)

- Ernest Buch: principio de esperanza

APUNTE DEL DOCTOR ALIEN:

- El paciente es sujeto de derecho, y el ser humano tiene derecho a ellos, a través de

mecanismos jurídicos.
- No se obliga a nadie a tomar las decisiones que queremos, podemos señalar las
indicaciones.
Metodología de la MBE

Antecedentes históricos:

Históricamente la MBE tiene doble origen:

- Filosófico: Se remonta a mediados del siglo 19, partió desde Paris.
- Tecnológico
Se sustenta en una concepción de la medicina teórica basada en la experimentación y una medicina
practica basada en la verificación o validación.

Medicina Aristotélica
- El conocimiento en la practica medica no puede ser nunca cierto si no solo probable.
- Llegada del siglo XIX
Investigación clínica. (El desarrollo de tecnologías nos hizo avanzar más)

Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario, Canadá:

Programa educativo interdisciplinario

- Centrado en la resolución de problemas individuales

Identificación del problema

Búsqueda de información sobre el mismo
Resolución del problema en consonancia con la información recogida

Figuras claves en el desarrollo de esta escuela de Medicina:

- David Sackett: Enfatizo en la importancia de la epidemiologia

- Iain Chalmers
- Archie Cochrane: Preocupado por la falta de trabajos en la practica médica. Impulso a
investigadores de Oxford. De aquí se introdujo la “Cochrane Library”

Metodología para el desarrollo de la MBE:

Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente.
Generales: ¿Qué?, ¿Cuál?, ¿Cómo?, ¿Cuándo?

Tipos de preguntas que surgen en la práctica clínica

- Hallazgos clínicos: ¿Cómo interpretar los resultados de la anamnesis?

- Etiología/Riego
- Manifestaciones clínicas de una enfermedad
- Diagnostico diferencial
- Pruebas diagnósticas: Sensibilidad- especificidad, y costos.
- Pronostico
- Tratamiento
- Prevención
- Experiencias y significados
- Mejora continua

Localizar las pruebas disponibles en la literatura siguiendo una estrategia

A veces se va a precisar más de una fuente de información

Principales fuentes para el ejercicio de la MBE:

- American College of Physicians

- British Medical Journal
- Fundacion MF
 - Bandolier
- York University

Revistas secundarias:
- ACP
- Evidence Based Medicine
- Evidence Based Practice

Cochrane:

- Objetivo: PREPARAR, MANTENER, y difundir revisiones sistemáticas sobre los efectos

de la atención sanitaria.
- Publica una base de datos de revisiones sistemáticas de la práctica médica.

Evaluación critica de la evidencia

- Validez externa: La posibilidad de llevar estos estudios a diferentes tipos de poblaciones

- Validez interna: El punto hasta el cual los resultados de un estudio nos van a reflejar la
realidad de la población estudiada.

- Diagnóstico: Indicadores probabilísticas y estudios de pruebas diagnósticas. (Son esenciales

para el diagnóstico)
- Pronostico: estudios de seguimiento. (El mejor diagnostico viene de los estudios de
cohortes)
- Tratamiento: Ensayos clínicos con distribución aleatoria. (Aportan probabilidad de obtener
un resultado)

Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica:

- Individualizar la información obtenida.

MBE: “Depende de forma importante de la experiencia y habilidad clínica del profesional que la
desarrolla”

- Paciente claustrofóbico  Realización de resonancia magnética  Podría retrasar el

diagnostico.  Se requiere de amplio conocimiento.

Discusión: Tres grandes corrientes.

- Imposibilidad de conocer todo lo que hoy en día podríamos conocer.

- Profusión de la información biomédica existente.
- Expansión del acceso a la información médica. (Se debe de obtener la información correcta
a través de una buena metodología)

El papel de la MBE

EMBE  Educación médica basada en evidencia

Es la implementación por profesores en su práctica de métodos y aproximaciones a la educación
basados en la mejor evidencia disponible.

EMBE – DOCENTE

- Docente debe de actuar como profesionalismo

- Realizar juicios de valor sobre el proceso educativo
- Realizar una práctica educativa reflexiva
- Producir nuevos protocolos de investigación

“La EMBE no requiere que el docente sea un investigador en educación, mas bien requiere una
actitud”

La incorporación de la MBE en la educación

Los estudios desarrollan la habilidad de identificar sus necesidades de aprendizaje.

- Actitudes y habilidades que debe de aprender el alumno

Saber historiar y explorar físicamente al paciente

Saber formular preguntas y sugerir unas palabras claves
SABER BUSCAR INFORMACION EN LAS DIFERENTES BASES DE DATOS

- Aptitudes que precisa un docente:

Saber fijar objetivos específicos para evaluar los objetivos y contenidos que presente el
alumno.
Ser experto en el manejo de pequeños grupos
Ser experto en el método de solución de casos
Ser experto en el empleo de recursos tecnológicos

3 formas de enseñar la MBE:

- Ofrecer ejemplos de la practica basada en evidencia

- Entrelazar la evidencia con la docencia de la medicina clínica
- Abordar las habilidades específicas de la MBE

10 aspectos que reflejan un buen funcionamiento de la docencia de la MBE

1. Cuando se centra en las decisiones y acciones clínicas reales: comienza e inician en los
pacientes, el esfuerzo de la MBE esta relacionada a las enfermedades.
2. Cuando se centra en las verdaderas necesidades de aprendizaje de los alumnos.
3. Cuando equilibra el aprendizaje pasivo con el aprendizaje activo.
4. Cuando conecta los conocimientos “nuevos” con los “viejos”
5. Cuando implica a todos los miembros del equipo
6. Cuando abarca los cuatro dominios del aprendizaje: Afectivo, cognitivo, y psicomotor:

El aprendizaje puede conllevar emociones muy intensas: positivas – negativas.

Cognitivo: Para tomar decisiones clínicas sensatas es necesario recordar, reflexionar, y
emitir juicios acerca de distintos tipos de conocimiento
 Conativo: La practica basada en la evidencia conlleva a traducir los conocimientos en
acciones
Psicomotor: El aprendizaje de la MBE conlleva a ciertas acciones físicas

7. Cuando se aprovecha y se ajusta al contexto clínico, el tiempo disponible y otras

circunstancias:
Cada situación con un paciente y cada ámbito clínico define un contexto de aprendizaje
diferente.
8. Cuando se equilibra la preparación con el oportunismo:
Para estar preparados ante estas oportunidades el docente puede: “Reunir, valorar y resumir la
evidencia que utilizara para fundamentar sus decisiones”.
9.Cuando especifica como emitir juicios ya sean acerca de la propia evidencia como integrar la
evidencia con otros conocimientos con la experiencia clínico y con las preferencias y circunstancias
del paciente.
10. Cuando desarrolla de por vida las capacidades de aprendizaje de los alumnos:
Al dividir el aprendizaje en porciones manejables y planificar su consecución en varias fases.

Educación medica basada en evidencia

Incluir MBE en la formación profesional es esencialmente relevante para formar profesionales

comprometidos con los cambios a llevar adelante.

Como aplicar la MBE en la práctica clínica:

- Desarrollo tecnológico: incremento de las expectativas

- Decisiones: tradición, convención, creencias o dogma, pruebas científicas
La investigación biomédica debe de ser la base esencial.
- Necesidades, valores y preferencias del paciente y los recursos disponibles incluyendo las
habilidades y la experiencia del profesional.

Practica de la MBE para la resolución de los problemas clínicos.

Identificación y síntesis de la evidencia

1. Reconocer las necesidades de información que surgen en la practica y convertirlas en preguntas

clínicas
2. Identificar de forma eficiente la evidencia disponible
3. Evaluar críticamente la evidencia en términos de calidad, relevancia y aplicabilidad práctica.

Aplicación practica

4. Aplicar la evidencia integrada con la experiencia clínica y la perspectiva del paciente.

Evaluación del rendimiento

5. Analizar el impacto de la aplicación de la evidencia sobre el proceso y los resultados de la

atención al paciente.

Pasos de la MBE
 - Formular la pregunta correcta

No sabemos todo y necesitamos información  Pregunta que pueda ser contestada  Aspectos de
selección para el tratamiento mas adecuado
Se necesitan 4 elementos y se pueden recordar por el acrónimo PICO:
Tratamientos
Daño o etiología
Diagnostico
Pronostico

- Búsqueda de evidencias

No toda fuente de información o evidencia es de calidad o confiable.

- Valoración critica

La validez interna del estudio: Grado de solidez o rigor de un estudio.

La fuerza de la evidencia varía según el diseño utilizado.
La existencia de una pregunta claramente definida
La utilización de un diseño adecuado
La muestra de sujetos que se estudia
La magnitud de los resultados: No debe de basarse exclusivamente en la significación estadística, si
no debe de tenerse en cuenta la magnitud para saber si son relevantes clínicamente
La aplicabilidad en los pacientes.
Ensayo clínico
Reducción absoluta de riesgo
Reducción relativa de riesgo
El numero de casos que es necesario para tratar prevenir un evento

Otro ejemplo:
Estudios sobre la utilidad de una prueba diagnóstica, donde se miden parámetros de sensibilidad y
especificidad.

- Aplicación de la evidencia:

Aspectos para valorar la aplicabilidad: Biológicos, sociales y económicos y epidemiológicos.

“información sobre diferentes subgrupos o de otras fuentes”

- Sí el efecto es de gran magnitud
- Si el tamaño del subgrupo es grande
- Si responde a una hipótesis establecida previamente al inicio del estudio
- Si se han analizado pocos subgrupos
- Si se han observado los mismos resultados en otros estudios
- Si existe un mecanismo plausible que lo explique

APUNTES DEL DOCTOR ALIEN:

- Doctrinario y dogmático:
 Doctrina – conjunto de situaciones teóricas desarrolladas por terceros que son de aplicación
común y de aceptación generalizada en todo el marco teórico en medicina.
- Esos elementos doctrinarios se deben de ver como paradigmas e intentar vencerlos con
nuevos conocimientos verificados y científicos que permitan irlos rompiendo.
Dogmatismo – Apegarse completamente al texto. Por ejemplo: GPC.

- ¿De que universidad surge la MBE como área de estudio?

- ¿Quién fue Archibald Cochrane?
- ¿Cuáles son las influencias entre el conocimiento científico y empírico?

FORMULACION DE PREGUNTAS (EQUIPO 3)

La MBE sigue cuatro pasos:

- Formular preguntas clínicas claras a partir del problema de un paciente

- Buscar en la literatura artículos clínicos relevantes
- Evaluar la evidencia para determinar su validez y utilidad.

Formulación de preguntas:
Para que nosotros podamos efectuar una formulación de preguntas útiles debemos de tener en claro,
la forma de realizar esta pregunta adecuada.

SISTEMA PICO:

Descrito por primera vez por Richardson y cols. en 1995,12 el acrónimo PICO (al que luego se le
agregó la letra T para establecerlo como PICOT), es ampliamente recomendado para la elaboración
de la pregunta de investigación. El uso rutinario de esta estrategia permite que la construcción
contenga todos los componentes necesarios para establecer las características del estudio. La
estrategia PICOT ayuda a establecer el tipo de evidencia necesaria para resolverla, e incluso a
mejorar la búsqueda de información de bases de datos como PubMed.

P – PACIENTE
I – INTERVENCION
C- COMPARACION
O - OUTCOME/ RESULTADO
Modelos derivados de PICO:

- PICOT
- PICOTT
- PICOS
- PIPOH
- PECORD
- PESICO
Formulación de preguntas sistema:

General o básica: Partícula interrogativa (¿Qué, quien?), el siguiente componente esencial

es el trastorno mismo?
P. ejemplo: ¿Qué es la diabetes tipo II?

Especifica: Preguntas de primera línea, implican conocimiento previo, y requieren una

estructura.

Preguntas de preparación: Forman parte del conocimiento general de una condición. Se

busca resolver los aspectos naturales de una enfermedad

Preguntas de acción: Preguntas especificas para tomar las decisiones clínicas en cualquier
tipo de ámbito. Son mas avanzadas y especificas y se resuelven con las pruebas
diagnósticas.

Formulación de preguntas sistema

P: Corresponde a las personas a las que se va a aplicar la información encontrada.

- Grupos de edad
- Estados de la enfermedad
- Comorbilidad

¿Cuál es el problema primario?

¿Sobre qué grupos queremos información?
¿Cómo quiero la descripción de los pacientes similares de mi interés?
¿Cuáles son las variables relevantes de mi pregunta sobre el paciente o población
estudiada?
I: Centrar la atención en la intervención principal que nos interesa. Si bien todos los componentes
son importantes para formular una buena pregunta clínica, la intervención es un componente
imprescindible en una pregunta de tratamiento.

- Intervención
- Agente etiológico
- Prueba diagnostica

¿De que evento medico queremos conocer el efecto?

¿Cuál intervención estamos considerando, prescribiendo un medicamento, ordenando un
análisis o enviando al paciente a cirugía?

C: En el caso de las preguntas de tratamiento corresponde a la alternativa contra la cual la

intervención se debiera comparar.
- Tratamiento habitual o placebo
- Ausencia de un factor de riesgo, ausencia de agente etiológico
- Patrón de oro o de referencia de una prueba diagnostica

¿Comparar o qué?
¿Mejor o peor que no intervenir o que otra intervención?
Algunas veces no hay comparación
O: Es lo que se busca conseguir con la intervención, acción o exposición

- Variables de resultado
- Pronostico o etiología
- Validez diagnostica

¿Cuál es el efecto de la intervención?

¿Qué esperas cumplir, medir, mejorar o afectar con esta intervención?
¿Qué estas intentando hacer para el paciente mejorar o eliminar los síntomas, reducir
efectos adversos o reducir los costos?

Elaboración de preguntas en la práctica clínica como primer paso para la MBE

Las dudas generan preguntas que podemos clasificar en dos tipos:

- Preguntas básicas: Referentes al conocimiento general de una condición
- Preguntas clínicas: sobre conocimientos específicos acerca del manejo de los pacientes con
una determinada condición.

Etapas de la práctica de la MBE:

- Convertir el problema clínico en una pregunta

- Buscar la evidencia en la literatura
- Análisis critico de la evidencia
- Aplicar los resultados en la práctica clínica

Tipos de preguntas clínicas:

Causalidad o etiología
Pronostico
Tamizaje
Diagnostico
Terapia
Cohorte, caso y control
Cohorte longitudinal
Ensayo clínico random
Estudio con Gold estándar
Ensayo clínico randomizado

Componentes de la pregunta clínica:

Paciente o problema de interés
Intervención para considerar
Comparación
Outcome o resultado
Las necesidades de fundamentar la toma de decisiones en la práctica:

Investigación: un criterio ético y fundamentado para la buena practica

Responsabilidad social: Proceso de deliberación que finalizan en un acto
Análisis: ¿Quien toma la decisión?, ¿Quién efectúa la acción al paciente?, posee su
autonomía y dignidad.

Las decisiones medicas son actos morales, actuando en consecuencia. La decisión del medico tiene
como limite la propia decisión del paciente.

Búsqueda de la mejor información disponible

 
Las preguntas clínicas: una buena respuesta depende muchas veces de una buena pregunta clínica.
"La respuesta muy probablemente cambie de un año a otro, conforme nuevos estudios surgen en la
literatura"
 
Buena formulación de preguntas clínicas, sensibilidad y especificidad de una búsqueda
 
 Formula una pregunta estructurada (PICO)
 Busca información más valida y relevante
 
¿Qué preguntare?
 ¿Cómo describiría al grupo de pacientes?: en mujeres con embarazo de bajo riesgo
 ¿Qué intervención se debe de considerar?: la monitorización fetal electrónica continua
durante el parto
 ¿Qué alternativa u opción diferente quiere comparar con la intervención?: En comparación
con la auscultación intermitente.
 ¿En qué resultado medible se está interesado?: ¿Reduce la mortalidad perinatal?
 
¿Cómo se desarrolla la destreza en búsqueda de información?
 
Fase 1. Acercamiento al tema
 Búsqueda de recursos bibliográficos para establecer el panorama general del tema a
investigar- Resumir el tema en una o dos frases, esquema pico, lluvia de ideas.
 
Fase 2. Planteamiento de la pregunta.
 Tipos de usuarios: estudiantes y profesorados, profesionales clínicos, investigadores.
 
1. Conocimiento de un tema nuevo. Actualización de información
2. Pregunta clínica especializada
3. Actualización en líneas de investigación
 
Fase II. Planteamiento de la pregunta
 Concentrar el tema de búsqueda
 Generar una relación de palabras o frases especificas
 Consideraciones extra
 
Fase III. Construcción de la estrategia.
 La elaboración de un mapa de búsqueda es parte de este proceso y está formado por los
términos o conceptos, sus definiciones, sinónimos, términos relacionados, las
combinaciones o relaciones lógicas entre ellos, y finalmente después de ello se construye
una estrategia.
 
Fase IV: Elección de la fuente de información
 
 MedlinePlus, Embase, CINAHL, Cochrane, Redalyc, PubMed, PEDro
 
Fase V. Refinar la búsqueda.
 Cuando en los resultados de las búsquedas no se obtiene el nivel de precisión que se espera
se debe recurrir a diferentes opciones para mejorar la estrategia de búsqueda.
 
Fase VI. Organización, administración y uso de información.
 Organizar y documentar
 Seleccionar
 
Cuestionamientos:
 Terapia: ¿La inclusión d pacientes al estudio para tratamiento se realizó de manera
aleatoria?
 Diagnóstico: ¿Existió una comparación independiente y ciega con alguna
 Daño o lesión; ¿Fue identificada claramente la igualdad de circunstancias con respecto a
determinantes de resultados del estudio?
 
Como usar una decisión de análisis clínico
 
Análisis de decisión clínica: es una metodología que trata de identificar todas las opciones
disponibles que se presentan ante un curso de acción de cualquier naturaleza, así como describir los
resultados potenciales o esperables para cada una de ellas.
 
 Árbol de decisiones
 
Etapas en el análisis de decisiones:
 
1. Elegir un problema de decisión: escoger el que se quiere tomar decisiones
2. Definición del horizonte de análisis: Depende de la naturaleza del problema de salud que se
esté evaluando (tiempo)
3. Estructura del problema:
 Identificar las alternativos relevantes
 Definir las consecuencias de cada alternativa identificada.
4. Desarrollo de un modelo del problema:
 Los cuadrados son decisiones
 Los círculos representan la incertidumbre
 Los triángulos son resultados definitivos
  Las líneas representan una posible acción o resultado.
 Un rectángulo es el punto de arranque
5. Efectuar análisis de sensibilidad
6. Seleccionar la mejor alternativa
Libros:
 Texto tradicional: regazo, excelentes para preguntas básicas.
 Texto electrónico: e medicine, fp notebook, harrison online, up to date, clinical evidence,
gp notebook
 
Bases bibliográficas, bibliotecas, y motores de búsqueda:
 
Bases bibliográficas primarias: New england journal of medicine, revista JAMA, THE LANCET,
LILACS, CINAHL, COCHRANE.
Bases bibliográficas secundarias: Librería Cohrane, Best BETs, ACP Journal Club, GPC,
UpToDate.
Bibliotecas digitales: OVID, PROQUEST, ELSEVIER MD CONSULT, MEDIGRAPHIC,
SCIELO.
Motores de busqueda: Yahoo, Google, NIH, Sumsearch, Tripdatabase, CONRCYT
 
Uso de buscadores booleanos
Operadores logicos.
Palabras o simbolos que permiten conectar de forma logica conceptos o grupos de terminos.
 
And: interseccion
Or: union
Not: exclusion
 
Busqueda por fecha: campos de fecha disponibles (dp), fecha de entrada (edat), fecha MeSh
(MMHDA), CREATE DATE (crdt)
 
 
 
Pautas para analizar un caso:
 
 Determinar los hechos clínicos
 Identificar las perspectivas de los principales interesados
 Formular cuestiones y dilemas bioéticos
 Enumerar los posibles beneficios a corto y largo plazo, y los posibles riesgos para el
paciente
 Esforzarse por lograr consenso por avenencia cuando no se logre el consenso pkeno
 Establecer un plan de implantación
 Vigilar el efecto del plan sobre el paciente y revisarlo en caso necesario
 Evaluar los procedimientos de revisión del caso
 Establecer un archivo de revisiones de casos para consulta futura
Modelos para la resolución de casos
 
 Enfoque casuístico
Aplicación de principios o de razonamientos éticos a partir de casos
Solución: el caso mismo
Aborda diversos aspectos de cada caso:
 Contexto sociocultural
  Contexto legal - adm
Modelo Jonsen y Toulmin
"ética de situación"
 Decisiones morales y las circunstancias que las generan son únicas e irrepetibles
 Critica al modelo principalista
 El conocimiento ético no es exacto ni irrefutable
 
Parámetros para analizar cada caso clínico:
1. Indicaciones medicas
2. Preferencias del paciente
3. Calidad de vida
4. Aspectos contextuales
 
Principales objeciones:
 
 El análisis del caso requiere uniformidad de puntos de vista
 Difícil consenso sobre cuestiones controversiales
 No hay cabida para examinar el papel de las instituciones da diferentes conclusiones sobre
los casos
 No articula los motivos de sus conclusiones
 
Consecuencialismo
 
La moralidad de una acción se mide por las consecuencias de la misma
 
Importante: LA CONSECUENCIA
 
"No existen buenas o malas acciones si no tan solo las consecuencias"
"Muchas situaciones han sido resueltas con el enfoque consecuencialismo
 
Argumento: Si existe una acción que lleva a mejores consecuencias, esta se debe tomar con base en
argumentos solidos
 
Principalísimo
 
Autonomía --> El valor de la autonomía vs el valor de la vida
Beneficiencia --> Interpretación en una misma situación
Justicia ---> Implementar o corregir acciones de índole ético y legal
 
Problema: Manera en obtener un resultado
Prudencia: Examen de los actos humanos
Conflicto: Significado de enfrentamiento
Dilema: Situación complejiza
 
Enfoque de contextualismo
 Acciones humanas
 Elementos que la integran
 No solo seguir reglas y normas
 Carácter y sentimientos
 
Ética de la virtud
  Siempre tiene que haber una cualidad humana en el medico
 Importancia de las cualidades y hábitos
 Estrecha confianza entre el médico y paciente
La ética virtual elimina:
 Desconfianza e incapacidad de evaluar y valorar los intereses del paciente
Moral, virtud, ética, capacidad, respeto, carácter, hábitos y sabiduría
 
"la medicina es la mas humana de las ciencias y la más científica de las humanidades"
 
Ética personalista
 
 Promueve el respeto por la dignidad de la persona humana
 El método propuesto para el ejercicio de la bioética centrada en la persona: considerar la
ética y la persona como un principio ordenador para la toma de decisiones entre las
diferentes disciplinas
 
 Principio de la inviolabilidad de la vida humana
 Principio de libertad y responsabilidad
 Principio de totalidad o principio terapéutico
 Principio de proporcionalidad terapéutica
 Principio del doble efecto
 Principio de sociabilidad y subsidiariedad
 
Principios tradicionales de la ética médica: Principio de no abandono, primium non nocere,
principio de confidencialidad médica, principio de veracidad, principio de prevención
 
Metodología
 
 Estudia el problema teniendo en consideración los aspectos científicos y médicos
 Reflexiona acercas de las implicaciones éticas y antropológicas
 
Deontologismo
 
Recoge el conjunto de principios, normas y deberes propios de la profesión médica que se refleja en
los códigos antiguos:
 Código de Hammurabi
 Juramento Hipocrático
 Códigos universales contemporáneos
 
Otros enfoques
 Protocolo de Bochum
 
Identificación de los hallazgos éticos - médicos
Manejo del caso
Identificación de los hallazgos científico médicos
 
Utilitarismo y pragmatismo
 Puede orientar decisiones clínicas a menudo equivocados por anteponer valores a la vida
humana.
 Ética del cuidado
  Enfatiza la necesidad de la capacidad de respuesta en las relaciones. SU lógica es inductiva,
contextual, psicológica más que deductiva
 
EMPLEAR LA MBE PARA LA RESOLUCION
 
Los resultados del estudio: La validez externa del estudio, la validez interna del estudio
 
Validez interna se toman en cuenta dos errores, error al azar o error sistemático.
 
Criterios de rigor en investigación
 
 Credibilidad: Veracidad
 Transferibilidad: Validez externa.
 Consistencia: Estabilidad y posibilidad de replicar los datos.
 Confirmibilidad: neutralidad por parte del investigador
 Metodología: coherencia con el metodo utilizado
 Relevancia: Utilidad y novedad
 Validez
 Reflexibilidad
 
Criterios de rigor en la investigacion:
 Titulo
 Introduccion: resumir los puntos mas importantes
 Metologia,
 Resultados: Interpretacion
 Discusion: significado de los resultado
 Conclusiones: sintetizan el resultado
 
MBE como respuesta en la practica clinica
 
 Optimiza el tiempo
 Mejor acceso a la informacion
 Contribuye a disminuir la incertidumbre
 
Ejemplo donde se emplea la resolucion de la MBE:
 Incertidumbre en la toma de decisiones
 Etructurar una pregunta clinica especifica
 Realizar una busqueda eficiencte en la literatura
 Efectuar el analisis critico
 Resolver la incertidumbre, implementar los hallazgos a la practica clínica
 
MBE en México
El establecimiento de la MBE se ha implementado cada vez más en la práctica profesional o
constitucional
 La práctica clínica como experiencia de relación interpersonal
 
Niveles de evidencia e instrumentos básicos de la MBE
 La evidencia o información disponible para responder a una pregunta concreta puede ser de
mayor o menor calidad.
 
 
 
 
EQUIPO 6: Aplicación de la MBE al estudio del paciente
 
 
CASO CLINICO---
Formulación de pregunta clínica (PICO)
 
 Se individualiza el caso-
 
Paciente: Antecedente de consumo de drogas intravenosa
Intervención: Ecocardiografía transtorácica
Comparación: Ecocardiografía transesofágica
Outcome/Resultado: confirmar diagnóstico de endocarditis
 
Búsqueda de la evidencia
 
Niveles de organización de evidencia: estructura 6S
 
 Sistemas: Sistemas informáticos de ayuda a la toma de decisiones
 Sumarios: Guías de práctica clínica
 Sinopsis de síntesis: Revisiones
 
Guías de práctica clínica:
Aplicado al caso:
 Endocarditis valvular pulmonar (aislada: 91%) -> casos de endocarditis infecciosa
 
 Búsqueda de artículos individuales cuando los niveles de organización de evidencia fallen.
MeSh (Mas común)
 
Validación de las evidencias
 
Validez interna, magnitud del estudio, aplicabilidad del estudio.
 
Validez interna: Un grado de solidez. Saber que todo es razonable.
MAGNITUD DEL ESTUDIO: aquí se evalúa si se dan las respuestas correctas al resultado.
 
Relacionado al paciente: Utilidad de una prueba diagnóstica.
 
 La finalidad del análisis es cuantificar su capacidad para clasificar a una persona según la
presencia o ausencia de una enfermedad.
 
Incidencia del proceso a reducir --> Utilización de un diseño adecuado de estudio --> valoración de
resultados y sus beneficios
 
Aplicación de la evidencia
 
Ensayos clínicos aleatorizados --> mejor evidencia científica disponible --> efectos de las
actuaciones sanitarias: Experiencia del profesional, recursos disponibles, necesidades del paciente,
preferencias y opiniones del paciente--> decisión
 
 
 
 
 
Epidemiologia clínica
 
Aplicación directa de los principios y método epidemiologico al estudio de los problemas
de los pacientes.
 
R. Paul (1938)
 
 Llegar al diagnóstico correcto
 Beneficiencia no maleficencia
 Mantenerse actualizado con aquellos progresos útiles en la medicina
 
SITUACIONES:
 
Dx:
 Estimar las probabilidades de los problemas de salud de los pacientes.
 Determinar la utilidad e interpretación de las pruebas diagnosticas
Segumiento:
 Elaborar un pronostico
 Decidir la mejor terapéutica
Actualización(Desempeño):
 Buscar evidencias para solucionar problemas clínicos
 
Estudia las variaciones en el descelance de la enfermedad y las razones de ese descenlace
 
 
 
 
Relación entre el objetivo de la investigación clínica y la utilización practica de los
resultados obtenidos
 
Investigación clínica:
 
Validacion de los métodos de diagnostico
 Ensayos terapéuticos a corto y largo plazo
Estudios de las asociaciones y relaciones entre las enfermedades
Estudios en el campo de la economía y de la organización de la atención medica
 
 
Introducción al diagnóstico clínico
 
Proceso para identificar una enfermedad, afección o lesión a partir de los signos y síntomas,
la historia clínica y el examen físico del paciente.
 
 Hipótesis:
 
Modelo lineal
Modelo Bayesiano: Probabilidades condicionadas
Modelo algorítmico
 
 Asociaciones
Probabilística
Causal: Causa-efecto
Determinista : Asociación basada por series de reglas bien definidas
 
Estrategia para el diagnóstico clínico:
 Reconocimiento del patrón: Comprensión inmediata de la presentación del paciente
corresponde a una descripción aprendida previamente de la enfermedad
 Ramas múltiples o arborización: Vías potenciales preestablecidas mediante un
método en que la respuesta a cada interrogante diagnostico
 Estrategia exhaustiva: Recolección de todos los datos posiblemente puedan ser
pertinentes, segunda etapa procurando llegar al diagnóstico a través de los mismos
 Estrategia hipotético deductiva: Formulación a partir de los primero datos acerca del
paciente de una lista breve de diagnósticos o acciones potenciales (HC, PSOAP)
 
Probabilidad previa
 
La probabilidad de presentar la enfermedad ates de aplicar una prueba que se denomina
previa o pre examen.
 
 Es solo aquella primera probabilidad estimada por el medico durante la anamnesis y
exploración física
 
EXPERIENCIA PROPIA
 
Experiencia con pacientes de características similares y datos almacenados en la memoria y
cada que se estima una probabilidad estos vienen a la mente - Proceso cognitivo llamado
Heurístico.
 
Representatividad
 
  La probabilidad de la enfermedad se calcula por la semejanza entre el paciente de la
consulta y un grupo típico de pacientes
El proceso mental puede estar sujeto a errores:
 Comparar al paciente con una experiencia pobre
 Cuando la enfermedad es rara
 Factores poco relacionados con la enfermedad
 Presencia de predictores redundantes
 
Disponibilidad:
Basada en el hecho de que la probabilidad de un suceso se estima por la facilidad con que
se recuerdan sucesos similares
 
Anclaje y ajuste
Parte de una probabilidad inicial de la enfermedad y que se ajusta según las características
especiales del paciente
 
INCIDENCIA, PREVALENCIA Y OODS
 
Prevalencia: Proporción de los individuos de la población que tiene la enfermedad en un
momento determinado.
Incidencia; Proporción de individuos que a lo largo de un periodo de tiempo determinado
desarrolla una enfermedad
 
FIABILIDAD
 
Calidad de la informacion
 Tipos de errores aleatorios y sistematicos
 Validez de una prueba
 
Fuentes de Variación:
 
 Variabilidad intraobservador
 Variabilidad interobservador
 Debida al procedimiento o a la variabilidad de los individuos observador
 
 Diferente formación
 Su sensibilidad
 Su propensión a cometer errores
 La diferente motivación
 La diferente costumbre
 
Modos de aumentar la fiabilidad
 
Prueba diagnostica
 
Fiabilidad de una medida
  Es precios medir la variable en cuestión dos o más veces y valorar la variación que
se produce para un mismo individuo
 
La pruebas estadísticas que se emplean varían según:
 
 Si se trata de una variable cualitativa
 La fiabilidad se estudia generalmente mediante el índice de concordancia global
 Si se trata de una variable cuantitativa: coeficiente de variación y coeficiente de
correlación de interclases
 
Concordancia local
 
 Infeccion por Chlamydi atrachoamtis
Indice Kappa:
Indice Kappa: >0.75: Fiabilidad excelente
 
Coeficiente de variación:
 
 Medidas de fiabilidad
 Variaciones superiores del 30% indican baja fiabilidad
 Variaciones de 20% se puede considerar buena
 
Coeficiente de correlación intraclases:
 
 Es una medida de fiabilidad cuando la variable se mide dos o más veces es
cuantitativa
 
El coeficiente de correlación intraclases valora cuanto representa la varianza entre
individuos de la varianza total entre las medidas de las estimaciones individuales.
 
Validez de las pruebas diagnosticas
 
Anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio, diagnostican a los no enfermos y
enfermos
 
De dos tipos: Cualitativos: enfermos o no enfermos por presencia del síntoma
Cuantitativas: ENFERMO O NO ENFERMO DEPENDIENDO DEL MARGEN DE LA
PRUEBA
 
 VP: Enfermos en quienes la prueba resulta positivos
 FN: Enfermos en quienes la prueba resulta negativa
 VN: no enfermos con prueba negativa
 FP: no enfermos con prueba positiva
 
Sensibilidad: tasa de verdaderos positivos, es la capacidad de detectar enfermos
Especificidad: Tasa de verdaderos negativos es la capacidad de detectar a los individuos sin
la enfermedad
 
Errores en la estimacion de la sensibilidad y la especiifcidad
 
 Las diferencias entre la poblacion en la que se realza el estudio de la validez y
aquella a la que se pretende extrapolar, generalizar los resultados.
 
Principales sesgos de selección:
 Al comienzo del estudio de la validez de una prueba se espera que resulte positiva
en los enfermos y negativa en los no enfermos.
 
AJUSTES DE DATOS
 
 ¿Existio una comparacion ciega, independiente, con un estandar de referencia?
 ¿Incluyo la muestra de pacientes un espectro adecuado de paceintes a los cuales en
la practica clinica se aplicara el examen diagnostico?
 ¿Influyeron los resultados del examen objetivo de la evaluacion en la decision de
realizar el estandar de referencia?
 ¿Se describieron los metodos para realizar el examen con suficiente detalle como
para permitir su reproduccion?
 ¿Han sido los datos interpretados por dos o mas observadores independientes?
 
Probabilidad posterior
 
Es la certeza o incertidumbre acerca de la probabilidad de presentar la enfermedad tras
conocer los resultados de la prueba diagnostica por tanto es de gran ayuda en la decision
terapeutica
 
Probabilidad tiene el paceinte de presentar la enfermedad --> probabilidad de presentar la
enfermedad es previa o posterior
 
VPP: tiene la enfermedad
VPN: No tiene la patologia
 
 Tablas 2x2
 Teorema de Bayes
 
TABLAS 2 X 2
 
Dos variables:
 
 Enfermo o no enfermo
 Resultado positivo o negativo
 
 
 
 
Razon de verosimilitud
 
ODDS es el cociente entre la probabilidad de que ocurra un hecho y la probabilidad de que
no ocurra
 
Razon logistica
 
Factores relacionados con la probabilidad de la enfermedad
 Edad
 Sexo
 Signos sclinicos
 Sensibilidad y especificidad
 
 
 
Probabilidad previa, sensibilidad, especificidad y probabilida dposterior
 
Probabilidad posterior de una enfermedad depende de la porbabilidad previa y de la
sensibilidad y especificidad de la prueba diagnostica
 
 Inesperado resultado negativo en un paciente con una probabilidad previa alta puede
modificar nuestra actitud
 Inesperado resultado positivo en un paciente con una probabilidad previia muy baja
también puede modificar nuestra actitud en el sentido de ampliar el estudio del
paciente
 
 
 
 
 
 
¿Cuándo aplicar una prueba diagnóstica?
 
Entre 2 umbrales:
 
 Umbral de prueba
 Umbral de tratamiento
 
Diagnóstico precoz:
 
Consiste en el uso de pruebas diagnósticas en pacientes asintomáticos
 
Estrategias principales del diagnostico precoz:
 Cribado poblacional: pruebas de diagnostico a personas suceptibles
 Busqueda activa de caso: Aprovechando la visita al medico por otras causas, se
invita al paciente a someterse a determinadas pruebas diagnosticas.
 
Estudios experimentales
 Ensaypo clinico: sujetas son pacientes y evalua uno o mas tratamientos para una
enfermedad o proceso.
 Ensayo comunitario: Hacer inferencias individuales a partir de los resultados
encontrados en estudios grupales. Evalúan intervenciones en comunidades y se
diferencia
Estudios observacionales:
 Ensayo descriptivos: Se realiza cuando se sabe poco sobre la ocurrencia, historia
natural, o determinantes de una enfermedad
Estudios experimentales:
El investigador manipula las condiciones de investigación. En los estudios experimentales
es el investigador el que decide la exposicion.
Gran crontol sobre el diseño, facilita la interpretación de las asociaciones como causales.
Realizar inferencias causales, ya sean en actividades de: prevencion, diagnostico o
terapeuticas.
 
Estudios experimentales pueden ser considerados:
 Terapéuticos: Con pacientes con una enfermedad determinada.
X Disminuir síntomas
X Prevenir la recurrencia
 Preventivos:
Evalúan un agente o procedimiento que reduce el riesgo del desarrollo de una enfermedad.
 Se realizan entre individuos sanos que están en riesgo de desarrollar una
enfermedad.
Ensayos clínicos:
 El estudio experimental es el más frecuente.
 Los sujetos son pacientes y evalúa uno o más tratamientos para una enfermedad o
proceso.
Validez: El proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables mas relevantes
en relación al problema a estudiar:
 Ética y justificación del ensayo
 La población susceptible de ser estudiada
 El proceso de aleatorización
 La descripción minuciosa de la intervención
 La medición de la variable final
 La comparación de resultados
 
Estudio de reporte y serie de caso
Estudio de reporte de caso --> tipo de estudio observacional que presenta detalladamente
problemas médicos de un paciente único y características únicas.
Estudio de serie de caso ---> descripciones a profundidad de las condiciones clínicas de los
pacientes y su tratamiento
 
Partes de un reporte y serie de casos:
 
 Título: claro, conciso y atractivo al lector
 Resumen: breve descripción de la condición por la cual el caso o serie de casos es
reportada
 Palabras clave: ayuda a identificar el reporte o serie de caso de manera rápida
 Introducción: Parte de la comunicación que en 2 o 3 párrafos presenta al caso
 Reporte o descripción del caso: Información demográfica
 Discusión: Se enfatiza la condición o característica que hace al caso o serie de caso
publicable
 Conclusión: deben de estar basadas en la evidencia disponible
 Referencias bibliográficas: Pertinentes para sustentar la discusión
 
Debilidades de los reportes y series de casos:
 No permiten realizar estadísticas por la ausencia de un grupo de comparación
 Son considerados hallazgos anecdóticos
 Baja especificidad para la toma de decisiones medicas
 Han ido perdiendo lugar en una cada vez mayor número de revistas
 
Fortalezas e importancia de los reportes de caso:
 Pueden realizarse y comunicarse de manera rápida
 Permite estudiar o describir exposiciones, enfermedades, o situaciones muy poco
frecuentes
 Es de mucha utilidad frente a nuevas enfermedades
 Permite reconocer lo inesperado
 
Estudio ecológico :
 
Mide la exposición y se registra la ocurrencia de un evento de interés
Características básicas:
 Unidad de observación y análisis: Población
 Estudia grupos seleccionados
  Utilizan datos secundarios
 Diseño incompleto
 Dan origen a hipótesis
Características generales:
 1er paso en la investigación
 Investigaciones rápidas y económicas
 Diseño más adecuado para exposiciones
 Fáciles de medir y definir a nivel poblacional
 Útil para evaluar el impacto de programas
 
Características metodológicas
 
Desconoce la distribución conjunta del fator o factores en un estudio y la enfermedad en los
individuos de cada grupos
 
Estudios ecológicos -->Fuentes secundarias, generar hipótesis --> Exploratorio:
Comparación simple de frecuencias entre grupos en un momento determinado y Analítica:
Estiman las frecuencias de la exposición y la enfermedad.
 
Selección de grupos:
 De acuerdo con el lugar
 Según tiempo
 Combinar lugar y tiempo
 
Tipos de estudios ecológicos:
 Estudios exploratorios: Estudios de mapeo o cluster de frecuencia
 Diseño de grupos múltiples: comparación entre distintos grupos
 Diseño de tendencias de tiempo: serie temporal
 Diseño de tipo mixto: estudios de ambos o de los tres diseños
 
Ventajas
 Sencillos de realizar
 Baratos
 Permiten estudiar grandes grupos
 Estadísticas vitales y otros registros nacionales (Pueden llevarse a cabo)
Desventajas:
 No permiten hacer ajustes por diferencias presentes a escala individual
 No se tiene información sobre factores de confusión
 No permiten establecer causa-efecto
 
Estudio transversal
Procedimiento de investigación sin continuidad en el eje del tiempo
 Estudios o encuestas de prevalencia
 
Transversal descriptivo: Estimar la magnitud y distribución de una enfermedad o condición
de salud
Transversal analítico: Responden una pregunta que plantea la búsqueda de la asociación
entre las características o los factores de exposición con la enfermedad
 
Características del diseño:
 Observacional
 Simultaneo: Efecto --> Variable de exposición
 Información son datos primarios : Individuo --> Datos sobre la enfermedad y la
exposición
 Retrospectivo: Esta presente la enfermedad
 
Formas de analisis:
 
 Medidas de frecuencia
 
 
 
 
 Medidas de asociación
 
 
 
 
 Medidas de impacto potencial
 
 
Ventajas:
Son eficientes para estudiar la prevalencia de enfermedades en la población
Son baratos y pueden llevarse a cabo en poco tiempo
Pueden estudiarse varias exposiciones simultáneamente
 
Desventajas:
Son susceptibles de sesgos de elección
Es posible confundir factores de riesgo con factores de pronóstico y marcadores de
enfermedad
 
Estudios analíticos
 Caso control y cohortes
 
Son estudios epidemiológicos de tipo observacional
 
 Se observa la ocurrencia de eventos --> se genera hipótesis --> controles: personas
que van a servir como comparadores, casos: personas con el evento de interés
 
Objetivo: exposición casos > exposición controles
 Partir de la misma población
 Similares a los casos
 
Efecto y exposición:
 
 Cohortes: Exposición --> Efecto
 Caso control: Efecto <---Exposición
 
Odds Ratio
Razón entre la ocurrencia o no de un evento
Odds de morir será de 20/80 o 20/80=0.25
 
 
 
 
 Prevalencia: Prevalencia de exposicion
 Cuantos enfermos estuvieron expuestos, cuantos de los controles también estuvieron
expuestos
 
 Odds Ratio: Probabilidad de que suceda una patologia por exposicion
 Asociacion: Si el factor investigado esta efectivamente implicado en la produccion
de la enfermedad
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ventajas:
 Relativamente menos costosas que estudios de seguimiento
 Corta duracion
 Permite el analisis de varios factores de riesgo
Deesventajas:
 No eestiman directamente la incidencia
 
 
Estudios de cohortes
 
Muestra total del estdui de personas asanas
 
Expuestos --> Desenlace (Incidencia en expuestos)
No expuestos --> Desenlace (Incidencia de no expuextos)
 
Caracteristicas:
 
 Observacional
 Analítico
 Longitudinal
 Prospectivo
 Multiefefctividad
 
Ventajas:
 Estiman incidencia
 Mejor posibilidad de sesgos en la medicion de exposicion
 
Desventajas:
 Coste elevado
 Dificultas en la ejecución
 No son utiles en enfermedades raras
 Posibilidad de perdida en el seguimiento
 
 
Ensayo de intervención comunitaria:
 
Evalúan intervenciones realizadas en distintos grupos o comunidades para evaluar el
impacto de estas.
Características:
Se divide en dos grupos:
 La comunidad de control
 La comunidad de intervención
La eficacia de la aleatorización depende del tamaño del grupo de aleatorización en relación
con el tamaño total del estudio
El mejor escenario se produce cuando hay tantos grupos como individuos en este ensayo
 
Ventajas:
 Elevada capacidad de generalización de sus resultados
 Desarrollo de métodos de reducción de riesgo
 Llevan a conclusiones que conservan su legitimidad
Desventajas:
 Dificultad de llevar a cabo diferencias casuales
 No son plenamente controlados
 La escala de operación puede intedir llevado a cabo por completo
 Es dificil o imposible controlar factores causantes de confusion
 
Medidas de frecuencia, asociación e impacto potencial
 
 Dado que las observaciones efectuadas sobre los individuos que conforman un
grupo no son independientes, el tamaño adecuado de la muestra no es el numero
total de individuos.
 La reduccion del tamaño efectivo de la muestra depende de 2 factores:
El tamaño medio del grupo
El grado de correlacion entre los individuos que constituyen los grupos
 
 
 
 
 Ver las utilidades de cada uno de los estudios
 
 
Criterios de Bradford Hill
 
 
 
Causalidad en medicina:
 Es la identificación de los factores o agentes que causan las enfermedades
 
Con el propósito de establecer tratamientos y poder aplicarlos en la medicina preventiva
 Causa única o múltiple
 Causa necesaria o suficiente
 
Fuerza de asociación
 
Esta determinada por la estrecha relación entre la causa y el efecto adverso a la salud
 Hipotético y quienes no lo presentan
 Riesgo relativo y odds ratio (medidas de fuerza)
Riesgo relativo:
 A mayor distancia entre las tasas en individuos expuestos y no expuestos, mayor
fuerza de asociación
 Riesgo relativo = 1, no hay relación
 
Consistencia:
 
La asociación causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de investigación, en
poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas
 La consistencia de una relación etiológica debe de comprobarse a través de
diferentes estudios.
 
Especificidad:
 Una causa origina efecto particular
 Una causa origina un efecto en particular
 Ocurrencia de una variable puede ser utilizada para predecir la ocurrencia de otra
 
Temporalidad:
Comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un largo periodo de latencia entre
exposición y la ocurrencia del efecto a la salud.
 Síntomas y signos obedecen a una causa
 Enfermedad es a veces el resultado de múltiples causas.
 
Gradiente biológico:
 Mayor exposición hay mayor efecto
  Mayor exposición del tabaquismo
Plausibilidad biológico:
 Fisiopatología de la enfermedad
Coherencia:
 Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biológica
 Cáncer de pulmón asociado a consumo de cigarrillos
 No se contradice lo que ya todos dieron por cierto
 
Evidencia experimental:
 Esta es la prueba más sólida de causalidad porque reúne todos los requisitos
anteriormente mencionados se trata de reproducir la causa para poder generar efecto
y cuando esto no es posible o no es ético, entonces se plantea eliminar la causa de
poder abolir el efecto
 
Analogía y criterios adicionales:
 
 Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecida con base a las cuales si un
factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con características similares
pudiera producir el mismo impacto a la salud