CASO No.
TIPO DE TRABAJADOR: Ayudante de mecánico. EDAD: 23 años.
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: 4 meses.
TIPO DE EMPRESA: Metal mecánica.
NÚMERO DE TRABAJADORES EN LA EMPRESA: 230
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Y SUS ANTECEDENTES:
La empresa actualmente no cuenta con comisión de seguridad e higiene, y los servicios de
medicina y seguridad en el trabajo, solamente realizan labores administrativas, ya que el personal
no ha recibido capacitación en materia de seguridad e higiene.
El objetivo del trabajo de José, quien es oficial mecánico, y su ayudante Ramiro, era desmontar un
tubo de características: 2" de diámetro x 6 metros de largo y cédula 40, que estaba colocada a una
altura de 3 metros. Esta maniobra fue planeada para realizarla entre dos personas: el oficial
mecánico y su ayudante, situación que era del conocimiento del trabajador.
El tubo fue sujetado con dos tirantes atornillados, uno en cada extremo, para bajarlo poco a poco,
sin embargo llegó la hora de comer y Ramiro se fue al comedor, por lo que José se adelantó al lugar
de la maniobra y sin pedir ayuda decidió hacer el trabajo él solo. Subió a la escalera y con un
hombro trató de detener el tubo mientras que con la otra mano destornillaba uno de los tirantes,
no soportó el peso del tubo y se vino abajo junto con éste que quedó suspendido del otro extremo.
José tuvo golpes leves en todo el cuerpo por la caída, pero el antebrazo izquierdo que recibió el
impacto del tubo sufrió una fractura; en ese momento y sin pedir ayuda, intentó levantarse pero no
logró su objetivo. Un compañero le notificó al médico de la empresa quien lo atendió en la
enfermería y lo mandó a su casa incapacitado por un mes sin goce de sueldo, diciéndole que no
tenía derecho a las prestaciones por ser de reciente ingreso. El accidente no fue notificado a la
S.T.P.S.
Como antecedentes a José anteriormente se le había sorprendido en varias ocasiones realizando
labores que de acuerdo con los procedimientos de trabajo normales (pero no establecidos por
escrito, no difundidos al personal por el patrón) se hubiera requerido de dos personas o más, y por
exceso de confianza, él las había realizado solo.
CASO No. 2
TIPO DE TRABAJADOR: Oficial mecánico. EDAD: 40 años.
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: 15 años.
TIPO DE EMPRESA: Metal mecánica
NÚMERO DE TRABAJADORES EN LA EMPRESA: 150
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Y SUS ANTECEDENTES:
La labor que se estaba realizando era transportar una sección de una máquina compleja y pesada
del área de producción al área de embarques por medio de un montacargas. Aquí se hace notar
que el operador del montacargas no contaba con la constancia de habilidad para desempeñar dicha
función.
Las personas que realizaron la maniobra del traslado, no fijaron las partes móviles o sueltas que
pudieran tener seccional, tampoco se acordonó el área ni se señalizó con avisos de seguridad que
previniera al demás personal que estaba llevando a cabo una maniobra peligrosa (no hubo
supervisión en esta labor).
El oficial mecánico estaba revisando la conexión eléctrica de una máquina a unos cuantos metros
de la zona de la maniobra, cuando el montacargas pasó a un lado de éste, tuvo un movimiento
ligero debido a la irregularidad en el piso, pero fue suficiente para que se moviera la carga que
llevaba y se desprendió una placa de aproximadamente 20 x 25 cm. x 1/2", cayendo justamente en
la cabeza del oficial que trabajaba en el piso a desnivel (un piso abajo del normal) por lo que la
placa llevaba una velocidad adquirida con 12 metros de altura.
El oficial sufrió un desmayo, y los compañeros al buscar al médico se enteraron de que hacía 6
meses que éste había renunciado y aún no había suplente; un compañero buscó a los integrantes
de la comisión de seguridad e higiene para notificarles de lo ocurrido, pero le informaron que
ninguno de ellos pertenecía a ese turno. Finalmente se llamó a la CRUZ ROJA quien lo atendió.
Afortunadamente el accidentado tiene el buen hábito de usar el casco de seguridad y solo resultó
una herida leve que no causó ni sutura, el casco quedó hundido de la parte más alta.
CASO No. 3
TIPO DE TRABAJADOR: Operador de hornos. EDAD: 27 años.
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: 3 años.
TIPO DE EMPRESA: Metal mecánica.
NÚMERO DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA: 455
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Y SUS ANTECEDENTES:
La máquina involucrada en este accidente es un horno que da una parte del tratamiento total que se le da al
tubo (que como producto final se utiliza en las calderas) a base de fuego con gas natural, por lo que cuando
el tubo está dentro del horno, después del calor que se proporciona, se crea un ambiente cerrado
completamente de gas inerte (bióxido de carbono) con 0% de oxígeno.
Este fatal accidente ocurrió en el transcurso del tercer turno, entre las cero horas y las 2:00 de la mañana.
Este horno funciona en los tres turnos durante todo el año. El día del accidente estaba a cargo del turno un
supervisor de nuevo ingreso (15 días) que apenas se comenzaba a familiarizar con las labores del área, ya
que no recibió ningún curso de inducción ni de seguridad; y por una adecuación equivocada del personal
supervisor, éste quedó en tercer turno haciéndose cargo del mismo.
El operador del horno había alimentado el horno de tubos, y cumplido el ciclo, accionó el sistema de rodillos
para sacar los tubos ya tratados, y entonces se dio cuenta de que éstos estaban atorados adentro (en estos
casos se debe seguir un procedimiento lento pero seguro, en el cual el trabajador no se arriesga, dicho
procedimiento no está establecido por escrito ni se ha dado ha conocer verbalmente a todo el personal). Al
querer solucionar este problema el exceso de confianza del operador fue otro factor importante, cuando
utilizó la mirilla como entrada-hombre, su cuerpo delgado y pequeño favoreció su entrada al interior del
horno, él quiso desapartar los tubos atorados, pero al poco tiempo de haber entrado en lo que era un
espacio confinado de bióxido de carbono, comenzó a asfixiarse y perdió el conocimiento.
En este turno siempre es poco personal, sólo el necesario para hacer guardia en la máquinas de acción
permanente por las necesidades del proceso de producción.
A las 2:00 hrs. era la hora de costumbre para tomar sus alimentos y se reunían todos con el supervisor; en
este momento se dieron cuenta de que faltaba el operador del horno, comenzaron a buscarlo y lo
encontraron dentro del horno, abrazado a los tubos y ya muerto por asfixia.
Dada la situación se pensó que había muerto por intoxicación de bióxido de carbono y asfixia, pero en la
autopsia apareció un golpe en la nuca, lo cuál hace suponer que cuando él sintió asfixiarse intentó salir pero
en ese intento se golpeo con la parte superior del horno y cayó perdiendo el conocimiento hasta que perdió
la vida. En el reporte de la autopsia, también asentaron los médicos responsables que el trabajador había
ingerido alcohol en una cantidad importante.
Esta empresa contaba con comisión de seguridad e higiene, incluso dos integrantes declararon
posteriormente que en otras ocasiones el operador ya había realizado la misma operación peligrosa (pero
con más suerte que esta vez), ellos le habían aconsejado que no lo hiciera pero sin fundamentarse en
conocimientos científicos, por lo que éste nunca les hizo caso; estos integrantes de la comisión nunca
llevaron más lejos esta anomalía (sólo fueron llamadas de atención verbalmente), lo anterior nunca fue
expuesto en una reunión de la comisión ni quedó asentado por escrito para tomar medidas correctivas para
esta anomalía, y cuando ya se había presentado el accidente, la comisión acordó que éste no se notificara
en las actas de verificación para no desprestigiar la empresa.
CASO No. 4
TIPO DE TRABAJADOR: Ayudante de distribuidor: EDAD: 17 años.
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: 2 días
TIPO DE EMPRESA: Distribuidora de refrescos.
NUMERO DE TRABAJADORES EN LA EMPRESA: 180.
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Y SUS ANTECEDENTES:
Juan pertenece al departamento de distribución y ventas y al llevar cajas de refrescos en una
carretilla, el peso y el mal acomodo de las mismas, hicieron que las cajas resbalaran y cayeran
sobre Juan golpeándole la mano izquierda; al observarlo sus compañeros inmediatamente
corrieron a atenderlo, uno de ellos le preguntó dónde le dolía y Juan le contestó que toda la mano
izquierda pero principalmente el dedo meñique, por lo que su compañero procedió a darle masaje
pues pensaba que sólo se trataba de una torcedura.
Todos los demás compañeros le preguntaron cómo fue que le había sucedido el accidente, Juan al
no soportar el dolor, les pidió que avisaran al patrón, quien al enterarse indicó que lo llevaran a un
médico particular para evitar cualquier tipo de complicación por tal hecho.
Los miembros de la comisión de seguridad e higiene no recabaron información para la investigación
del accidente; asimismo el patrón no autorizó a la comisión para que informaran del accidente en el
acta de verificación.
El médico particular que atendió a Juan informó que el resultado del golpe era una contusión y
fractura en el dedo meñique de la mano izquierda.
El accidentado no había recibido ningún tipo de inducción o capacitación en aspectos de seguridad
e higiene; al hacer notar esto el patrón, respondió que la comisión nunca le había solicitado
ninguna capacitación de este tipo.
CASO No. 5
NUMERO DE TRABAJADORES EN LA EMPRESA: 300
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Y SUS ANTECEDENTES:
El conductor del carro de herramientas hacía sus paradas de rutina en los depósitos de
herramientas cuando recogió al encargado de los mismos. Este le pidió que lo llevara a otra parte
de la planta porque sabía que él iba en esa dirección.
El conductor se desvió de su ruta por los pasillos y cortó por una sección despejada pero con poca
luz. Esta sección se estaba preparando para instalar en la misma nueva maquinaria y todavía no
estaba completamente alumbrada.
El pasajero, que estaba sentado en el lado derecho de la cabina, notó súbitamente que el carro iba
a chocar contra una columna de acero. Antes de que pudiera advertírselo al conductor, la esquina
del carro chocó contra la columna rebasándola de costado.
El impacto hizo saltar al conductor contra la columna cayendo a unos 4.5 metros del carro, éste
siguió avanzando unos 15 metros más, antes de que el pasajero pudiera asir el volante y frenar. El
conductor sufrió una fractura en el cráneo con contusión y lesiones graves en el brazo izquierdo y el
pecho.
El pasajero dio aviso a la comisión de seguridad e higiene, sólo acudió un representante de los dos
que la integran porque el otro trabaja en la bodega que está en otro domicilio; también se avisó al
Seguro Social mismo que atendió el caso y pagó las incapacidades conforme al salario mínimo de la
localidad, hecho que molestó al accidentado ya que su salario diario es de 4 veces el salario
mínimo. Su incapacidad fue de 3 meses.
CASO No. 6
TIPO DE EMPRESA: Metal mecánica.
NUMERO DE TRABAJADORES EN LA EMPRESA: 365.
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Y SUS ANTECEDENTES:
Antonio Ríos trabaja en el departamento de martillos hidráulicos y troqueles, es el mejor y más
experimentado de los operadores, pero hace 3 días sufrió un accidente en la empresa por el cual
perdió ambas manos.
El delegado sindical hizo directamente responsable del accidente al supervisor de ese
departamento porque la válvula de escape, que no operó debidamente, supuestamente fue la
causa del accidente de Antonio, se le culpa porque la válvula había sido reportada infinidad de
veces y ésta no se había cambiado.
Sin embargo, el supervisor si había reportado el mal estado de la válvula, pero no se acordó de
hacer un seguimiento en su corrección. Además, cuando participó en la investigación del accidente
resultó que por hacer más rápido el trabajo, una de las protecciones había sido removida. La
verdad es que de haber estado con protección aun con la falla de la válvula, Toño no hubiera
perdido las manos. A pesar de que con anterioridad el supervisor se había dado cuenta de la
ausencia de su protección, no había hecho nada por colocarla, pues pensaba que ese era trabajo
del jefe de seguridad.
De todo lo anterior, no se tomaron medidas hasta que el I.M.S.S. notificó a la empresa un
incremento en la prima de riesgos de trabajo, por lo que el gerente general se preocupó de los
aspectos de la seguridad y la higiene y de la normatividad en la materia
CASO No. 7
TIPO DE TRABAJADOR: Operador de bollos EDAD: 41 años.
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: 13 años.
TIPO DE EMPRESA: Elaboración de pan y biscochos.
NUMERO DE TRABAJADORES EN LA EMPRESA: 519.
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Y SUS ANTECEDENTES:
Francisco como parte de sus labores cotidianas como operador de bollos tiene la responsabilidad
hacer la limpieza a varias máquinas mezcladoras de masa de pan, por lo regular es todos los viernes
una vez que finaliza la producción, a esta mezcladora los trabajadores la llaman “taza” porque es
circular de aprox. 1.50 m de diámetro con una tapa metálica, que se abre y se cierra a una altura de
1.20 m. en su interior cuenta con rodillos metálicos que dan vueltas para mezclar la masa de pan.
De acuerdo al procedimiento autorizado para la limpieza de la mezcladora, ésta se debe realizar
desde fuera con una espátula de metal con mango y para realizar esta actividad Francisco traía
puesto su equipo de protección personal que consta de: faja, zapatos de seguridad, cofia,
cubrebocas, uniforme y guantes de carnaza.
El día del accidente Francisco se encontraba solo en el área limpiando varias mezcladoras por lo
que nadie se percató como sucedió el accidente, hasta que un trabajador de un área contigua paso
al área de mezcladoras y al asomarse a una de ellas, observó a francisco que se había caído dentro
de la mezcladora y su pecho quedó atrapado entre la pared de la mezcladora y un rodillo. El
trabajador inmediatamente dio aviso al supervisor de esa área que se encontraba en otro lugar del
centro de trabajo y al médico de la empresa quien al auscultar al trabajador se dio cuenta que este
ya tenía unos minutos de fallecido por asfixia. Como había muchos trabajadores amontonados, los
integrantes de la comisión de seguridad e higiene acordonaron el área y los alejaron. Cabe señalar
que el personal de mantenimiento tardó más de tres horas en desarmar la mezcladora para poder
extraer el cuerpo del trabajador.
Se cuenta con el estudio para analizar el riesgo potencial generado por la maquinaria y equipo así
como con el estudio de la NOM 017, pero en ninguno de los dos, se incluyen los riesgos por golpes
en la cabeza o atrapamiento de rodillos en la mezcladora del área de bollos.
El representante del patrón demostró con comprobantes que Francisco había recibido capacitación
en temas como: siniestralidad, actos inseguros del comportamiento, seguridad con el equipo
rodante, equipo de protección personal, procedimientos de limpieza operacionales, seguridad e
higiene y seguridad industrial.
La comisión de seguridad e higiene después de 18 días de sucedido el accidente no ha hecho la
investigación, tampoco hasta el momento el IMSS no ha calificado el accidente por lo que los
deudos no han recibido la indemnización.
CASO No. 8
TIPO DE TRABAJADORES: Operadores de limpieza en espacios confinados.
EDADES: .19, 21 23 Y 24 años.
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: 2 meses.
TIPO DE EMPRESA: Outsoursing para trabajos en espacios confinados.
NUMERO DE TRABAJADORES EN LA EMPRESA: 50
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Y SUS ANTECEDENTES:
Jesus, Javier, Genaro y Rafael tenían sólo dos meses de trabajar para la empresa CONFINA, S.A. de
C.V., Outsoursing que se dedica a la limpieza de tanques y espacios confinados, como la empresa
tenía mucho trabajo cuando los contrataron no recibieron ningún curso de inducción, tampoco de
capacitación en espacios confinados y mucho menos sobre autorización de trabajos peligrosos.
Solo indicaciones breves de cómo limpiar tanques.
Habían hecho trabajos de limpieza en cisternas, carros tanque y tinacos sin ningún problema, todos
fueron trabajos diurnos. CONFINA, S.A. de C.V., fue contratada por la empresa Bebidas Perfectas,
S.A. de C.V., para la limpieza de una fosa de recuperación de agua del proceso de elaboración de
bebidas que se requería tener limpia el domingo para iniciar la fabricación el próximo lunes.
Los cuatro trabajadores ingresaron a las instalaciones de Bebidas Perfectas el sábado a las 10.00 p.
m. y fueron recibidos por un supervisor y dos operarios de la empresa, quienes los condujeron a la
fosa de recuperación de agua y les indicaron la entrada al tanque, los trabajadores se pusieron un
overol de algodón y las botas pantaloneras tomaron sus implementos de limpieza e ingresaron al
tanque. Como el supervisor y los dos operarios tenían asignadas labores nocturnas regresaron a
sus puestos de trabajo en diversas zonas de la planta.
Como el trabajo tenía una duración de dos horas aprox. Los dos operarios acordaron regresar a las
12:00 hrs. Para verificar los avances del trabajo. El supervisor como no tuvo noticias de los dos
operarios a las 5:00 a. m. fue a supervisar el trabajo de limpieza, ya que el jefe de supervisores
llegaba a las 6:00 a.m. y debería presentarle un reporte de los trabajos realizados de la jornada
nocturna.
Cuando el jefe de supervisores llegó a la planta no encontró a ninguno de los tres trabajadores de
la empresa por lo que fue a la fosa encontrando sin vida a los siete trabajadores, cuatro
trabajadores de la outsoursing y tres de la empresa que probablemente quisieron rescatar a los
trabajadores que limpiaban la fosa de recuperación, sin lograrlo.
La comisión de seguridad e higiene no tenía ningún trabajador en el turno nocturno y tampoco se
encontraba ningún representante de los servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo.
Por lo que el jefe de supervisores dio aviso del deceso a las autoridades competentes de la
Delegación y a sus familiares.
