• 1.

ASPECTOS GENERALES DE LA RADIOLOGÍA TORÁCICA

1.1 INTRODUCCIÓN

A pesar del desarrollo tecnológico alcanzado por la imagenología, continúa siendo el estudio
radiológico del tórax la exploración que se realiza con mayor frecuencia en cualquier
departamento de radiodiagnóstico, constituyendo un alto porcentaje de estas solicitudes las
realizadas por centros de Atención Primaria y los Servicios de Urgencias.

La radiografía de tórax es la exploración básica que tiene un gran rendimiento en pacientes

con sospecha de patología torácica, ya que la mayor parte de estas enfermedades tienen
expresión radiográfica. (Blajot Pena I; 1977)

El enfoque diagnóstico de las enfermedades del tórax comprende dos aspectos básicos: la
identificación de una anormalidad en la radiografía de tórax y la correlación clínica con los
hallazgos radiográficos, Esto nos debe conducir hacia un diagnóstico que tome en
consideración otras pruebas radiológicas especiales, determinaciones analíticas, exámenes
de función pulmonar y procedimientos como la broncofibroscopia o la obtención de muestras
para análisis microbiológico o anatomopatológico.

A pesar de que la radiología torácica fue una de las primeras aplicaciones de las que dispuso
el médico, los problemas en la interpretación de la radiografía de tórax continúan, en algunas
ocasiones, sorprendiéndonos. De hecho, constituyen un verdadero desafío, y dado que los
patrones radiográficos son generalmente inespecíficos, está justificada la frustración para
quienes pretenden encontrar en estas descripciones una correlación directa con la anatomía
patológica o con la microbiología.

Es muy importante utilizar un conocimiento de las grandes patologías para poder predecir qué
patrón o patrones tienen probabilidad de aparecer en una enfermedad concreta. Con el
manejo de esta línea argumental de conocimiento estaremos en una mejor disposición para
sacar el mayor partido a la lectura de una radiografía de tórax. (Gil Gayarre M et al, 1997)

En radiología convencional disponemos de cinco densidades, que de menos a más son: aire,
grasa, agua, calcio, metal. En la radiografía de tórax dichas densidades corresponden:

▪ Aire: pulmones, vísceras huecas abdominales, vías aéreas, ciertas patologías.

▪ Grasa: planos faciales entre los músculos, tejido subcutáneo y alrededor de
órganos.
▪ Agua: músculos, vasos sanguíneos, corazón, vísceras sólidas abdominales,
asas intestinales rellenas de líquido, lesiones sólidas y quísticas del
parénquima pulmonar.
▪ Calcio: esqueleto, calcificaciones normales y patológicas.
▪ Metal: cuerpos extraños, grapas quirúrgicas, bario y contrastes yodados.

La digitalización de la radiología, ya implantada en prácticamente todo el mundo, se ha

desarrollado a partir de las técnicas digitales empleadas en ecografía, TC y RMN. Existen
diversos procedimientos para obtener radiografías digitales de tórax, desde la digitalización de
una radiografía convencional analógica a la conversión directa de la radiación transmitida de
analógica a digital (Gurney W, Winer-Muran H, 2004).
Las principales ventajas de las diferentes alternativas se muestran en el cuadro 1. Los
inconvenientes están relacionados con una menor resolución espacial y el alto costo de las
unidades digitales.

Cuadro 1. Ventajas de las Radiografías Digitalizadas

Ventajas de las Radiografías Digitalizadas

▪ Aumenta la capacidad diagnóstica al obtener mayor resolución.
▪ Agiliza la atención al paciente.
▪ Disminuye los costos.
▪ Elimina la pérdida por revelado de las películas y sólo imprime las
imágenes
necesarias.
▪ Disminuye la repetición de los estudios al visualizar de inmediato los
mismos.
▪ Permite el manejo digital de las imágenes.
▪ Alta calidad
▪ Rapidez en la obtención y envío de imágenes a través del sistema
informático (aparece en pantalla prácticamente en el momento de su
realización).
▪ Alta calidad de las imágenes con muy buena resolución de contraste
y la posibilidad de su manipulación en el monitor.

El objetivo principal de este curso es facilitar la labor clínica cotidiana al enfrentarse a la

patología respiratoria en la consulta de Atención Primaria, mediante el repaso o el aprendizaje
de las bases que rigen la lectura de la radiografía de tórax, poniendo énfasis en la semiología
radiológica, que ayuda en la identificación de estructuras o en la orientación diagnóstica de las
respectivas entidades patológicas.

Como soporte, se ha documentado a cada una de las referencias en los respectivos capítulos
con figuras ilustrativas e imágenes de casos reales demostrativos. También como
complemento se presentan casos clínicos, con la intención preferencial de situar en el día a
día al médico general frente a la lectura de la radiografía de tórax.

1.2 PROYECCIONES ESTÁNDAR

Es muy importante contar con un criterio clínico para ordenar la realización de estos estudios,
teniendo en cuenta el costo-beneficio para el paciente y decidir si realmente es necesario o no
la realización del mismo. Como en cualquier otro exámen imagenológico conlleva una
preparación previa (cuadro 2). A su vez, se deben tener en cuenta los criterios para su
indicación, así como las limitaciones y contraindicaciones de estos estudios (cuadros 3,4).

Cuadro 2. Preparación
 Preparación
En los exámenes convencionales del tórax, la preparación del paciente, es la
cooperación y el adiestramiento del mismo, para mantener la posición deseada y
para que suspenda la respiración temporal; en inspiración o espiración, durante el
tiempo requerido

Cuadro 3. Indicaciones

Indicaciones
▪ Es el examen que se utiliza como pesquizaje en el diagnóstico
precoz de la neoplasia de pulmón.
▪ También se indica en la evaluación inicial del paciente con sospecha
o evidencia de enfermedad respiratoria y para continuar su
evolución.
▪ A la distancia de telecardiograma (con las 4 vistas AP, OAD, OAI y
LAT) se utiliza ante la sospecha de enfermedad cardiaca, para
evaluar la silueta cardiaca y los campos pulmonares.
▪ En chequeos preoperatorios.

Cuadro 4. Limitaciones y contraindicaciones

Limitaciones y contraindicaciones
▪ La mayor limitación del examen simple es no tener una película
anterior para comparar, o la información clínica previa adecuada del
paciente.
▪ Un examen normal, no descarta totalmente lesiones como:
pequeñísimas metástasis, tumores primitivos, y lesiones óseas, así
como neumonías y lesiones obstructivas pulmonares, en sus
estadios muy precoces.
▪ El telecardiograma, en ocasiones no permite detectar con exactitud
aumento de cavidades cardiacas.
▪ No existen contraindicaciones absolutas, solo debe tomarse en
cuenta en pacientes que no pueden ser sometidos a altas dosis de
radiaciones ionizantes. Ej.: embarazadas, inmunodeprimidos y otros.

Las proyecciones empleadas habitualmente son la posteroanterior (PA) y la lateral. La técnica

adecuada de una radiografía de tórax es aquella que permite visualizar simultáneamente los
campos pulmonares, mediastino y columna dorsal con la menor dosis de exposición.
Ambas se obtienen en bipedestación y en inspiración máxima suspendida, realizándose a una
distancia foco-película de dos metros. Estas radiografías se realizan con un kilo voltaje
moderadamente alto (120-140 kVp), lo que permite una adecuada penetración de los tejidos,
pero tiene el inconveniente de aumentar la radiación dispersa con la consiguiente disminución
del contraste, que se mitiga con la utilización de rejillas antidispersoras (Felson B, 2000).

La posteroanterior (figura 1) se denomina así porque el paciente se sitúa con el pecho en

contacto con el aparato, por lo que el haz de rayos penetra por la parte posterior.

Figura 1. Vista Posteroanterior (PA).

La lateral, (figura 2) se obtiene, por convenio, con el lado izquierdo en contacto con el aparato
(lateral izquierda). Dado que las estructuras que quedan más lejos de la placa se magnifican,
siendo posible diferenciar el lado derecho del izquierdo en la lateral: la pared torácica,
hemidiafragma y demás estructuras se visualizan de mayor tamaño en el lado derecho que en
el izquierdo en condiciones normales, esta vista permite no sólo ubicar lesiones identificadas
en la PA, sino demostrar patología en áreas más o menos ciegas a la PA como el esternón,
columna vertebral, área retroesternal, retrocardiaca y lengüeta pulmonar posterior.

Figura 2. Vista Lateral Izquierda

La dificultad para obtener una radiografía de máxima calidad radica en la complejidad
anatómica de la región, y en la diversidad de afecciones que se pueden presentar en el tórax
(Velillas Milán A, Sanz Marín M, 2000).

En la radiografía de tórax, las estructuras mediastínicas y el diafragma “oscurecen” parte del

parénquima pulmonar, motivo que resalta y justifica la importancia de la proyección lateral en
la detección y localización de patologías en áreas concretas del parénquima. Esta proyección
es indispensable para la localización de lesiones mediastínicas, retrocardiacas, hiliares y en
los senos costofrénicos posteriores, pudiendo obviarse en preoperatorios de pacientes sanos
menores de 35 años.

1.3 PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS

En algunos casos no es posible hacer un diagnóstico definitivo con las dos radiografías
estándar (PA y Lateral), por ello, y antes de recurrir a la solicitud de técnicas de alta
tecnología, se deben conocer otras proyecciones complementarias que ayuden a resolver o
confirmar la duda diagnóstica.

1.3.1 PROYECCIONES OBLICUAS

Una proyección oblicua en la posición de nadador permite una excelente visualización de la

tráquea en toda su longitud, estas proyecciones oblicuas están siendo sustituidas por la
Tomografía Axial Computarizada (TAC), pero no debemos olvidar su utilidad y rapidez de
realización, pueden ser oblicua anterior derecha (OAD), anterior izquierda (OAI), posterior
derecha (OPD) y posterior izquierda (OPI). (Figura 3).

Figura 3. Vista Oblicua Posterior Izquierda

Son útiles para localizar una lesión, visualizar sus bordes y separar las estructuras vecinas.
Así, permite confirmar la presencia de un nódulo (Figuras 4a y 4b) o aclarar lesiones óseas o
imágenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un nódulo en la radiografía
estándar. También pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad
relacionada con la exposición al asbesto (Pedrosa C,1999).

Figura 4a. Radiografía PA de tórax que muestra imagen de aspecto nodular que impresiona
extrapulmonar.

Figura 4b. Radiografía en proyección oblicua del mismo paciente, donde se confirma que la
lesión está en el parénquima pulmonar
1.3.2 PROYECCIÓN POSTEROANTERIOR EN ESPIRACIÓN FORZADA

Se realiza en bipedestación con espiración forzada el paciente colocado de espaldas al rayo y

apoyando el pecho contra el chasis del equipo

Su indicación fundamental es la confirmación de pequeños neumotórax y atrapamiento aéreo

(Figura 5).

Figura 5. Vista Posteroanterior en espiración forzada.

1.3.3 PROYECCIÓN EN DECÚBITO SUPINO O PORTÁTILES

Se realizan cuando no se puede obtener en bipedestación o no es posible trasladar al

paciente al Servicio de Radiodiagnóstico, también se utiliza en niños, el estudio se realiza con
el paciente acostado en posición supina, el rayo penetra de adelante a atrás, estando la
película próxima a la espalda, habitualmente se realiza con equipos portátiles (Mata Olmo I,
Alvarez Sanz C, Ferreirós Dominguez J, 1988).

Es difícil su valoración debido a que existe un aumento anormal del flujo pulmonar sanguíneo
que unido a la ausencia de efectos gravitatorios produce una distribución homogénea del flujo
desde el vértice a la base, además el aumento del retorno venoso sistémico hacia el corazón
ensancha el mediastino superior o “pedículo vascular “distorsionando el tamaño de la silueta
cardiaca, el diafragma se eleva y los pulmones se ven más pequeños. (Figura 6)

Figura 6. Vista Anteroposterior supina

1.3.4 PROYECCIÓN LORDÓTICA

También llamada Apicograma o Técnica de vértices, se realiza en proyección anteroposterior

con angulación del tubo hacia arriba o bien colocando al paciente hacia atrás con la columna
hiperextendida. Las clavículas se proyectan por encima del pulmón y las costillas están más o
menos paralelas, por lo que su parte anterior y posterior se superponen.

En esta proyección, una lesión anterior se proyecta hacia arriba y una lesión posterior se
proyecta hacia abajo.

Son un buen instrumento para visualizar lesiones en los campos pulmonares superiores,
especialmente vértices, libres de estructuras óseas, y para confirmar lesiones del lóbulo medio
y língula.

Figura 7. Vista de vértices o lordótica.

1.3.5 PROYECCIÓN EN DECÚBITO LATERAL CON RAYO HORIZONTAL

También conocida como Vista de Pancoast, se utiliza para detectar pequeños derrames
pleurales o valorar su movilidad.

Figura 8. Vista de Pancoast.

1.4 RECONOCIMIENTO DE UN TÓRAX TÉCNICAMENTE CORRECTO

Como paso previo e indispensable a la interpretación de una radiografía convencional de tórax
debemos asegurarnos que cumple los denominados Criterios de Calidad (McLoud TC, 2001):

2. El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavículas
deben estará la misma distancia de las apófisis espinosas.
3. Debe estar realizada en apnea y en inspiración máxima: se tiene que visualizar por lo
menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cúpulas diafragmáticas.
4. Las escápulas deben proyectarse por fuera de los campos pulmonares.
5. Debe estar penetrada, es decir, realizada con alto kilovoltaje para poder ver los vasos
retrocardiacos y vislumbrarse la columna dorsal por detrás del mediastino.
6. Debe incluir todas las estructuras anatómicas desde los vértices pulmonares y los
senos costofrénicos laterales en la PA hasta esternón y senos costofrénicos
posteriores en la lateral.

Los factores a valorar son:

Penetración: la columna torácica debe visualizarse a través de la silueta cardiaca (Figura 9).

Figura 9. Silueta cardiaca

Si la placa está poco penetrada, el diafragma y las bases pulmonares no se harán visibles
(Figura 10) (Sufre Martínez E et al, 2004).

Figura 10. Radiografía de tórax poco penetrada. El diafragma y las bases no se ven con
claridad.
Inspiración: deben de ser visibles por encima del diafragma el arco anterior de la 6ª costilla o
los arcos posteriores de la 10ª en el hemitórax derecho. Una inspiración escasa hace que se
agrupen las estructuras pulmonares y puede simular una lesión alveolar (Figuras 11,12 y 13).

Figura 11. La escasa inspiración hace que se agrupen las estructuras pulmonares y puede
simular una lesión alveolar.

Figura 12. Visualizar 10 arcos costales es una inspiración excelente.

 Figura13. La inspiración correcta hace desaparecer la falsa imagen de lesión alveolar en la
base pulmonar.

Rotación: no debe haber rotación y, para ello, las apófisis espinosas vertebrales deben estar
equidistantes de los extremos mediales de ambas clavículas (Figuras 14 y 15). La rotación
severa hace que las arterias pulmonares se vean más grandes de lo habitual (Ugarte JC,
Banasco J, Ugarte D,200).

Figura14. Rotación: Si la apófisis espinosa se ve más cerca de la clavícula derecha el

paciente está rotado hacia su izquierda si se ve más cerca de la clavícula izquierda estará
hacia su derecha.
Figura 15. Si las apófisis espinosas están equidistantes de los extremos de ambas clavículas,
no hay rotación.

Angulación: la clavícula debe proyectarse sobre el tercer arco costal. Como se ha citado
previamente, en la proyección lordótica el rayo está angulado hacia la cabeza y en ella las
estructuras anteriores, como las clavículas, se verán en la placa más altas que las posteriores
y el contorno cardiaco estará alterado y magnificado y no se distinguirá el diafragma.

Efecto de la Magnificación: En una placa PA, el corazón está más cerca de la película y se
amplía menos (es la placa estándar). En una placa AP, el corazón está más lejos de la
película y se amplía más (es la habitual en portátiles). (Figuras 16 y 17) (Sloane RM et al,
1999).

Figura 16. El efecto de magnificación hace que en proyección AP el corazón se visualice más
grande, normalizándose en la proyección PA
 Figura 17. Efecto de agrandamiento cardíaco. Radiografía de tórax realizado en equipo
portátil (AP)

1.5 ARTEFACTOS

Los artefactos suelen ser frecuentes, pueden simular diferentes patologías que nos llevan en
ocasiones a errores diagnósticos y a tomar decisiones incorrectas. Su reconocimiento evita
realizar exploraciones adicionales innecesarias (Fernández J., Moreno I, 2006).

1.5.1 LOS ARTEFACTOS QUE SIMULAN NÓDULOS

Mamilas o pezones: en ocasiones se identifican lesiones redondeadas, con frecuencia
bilaterales, localizadas en la base pulmonar que están producidas por la sombra de los
pezones, y que se pueden confundir con la presencia de un nódulo pulmonar, especialmente
cuando es unilateral. Al colocar el hemitórax contra el chasis puede quedar aire alrededor del
pezón que ayuda a contrastar éste sobre la radiografía. Suele localizarse en el 5º espacio
intercostal en la línea medio clavicular. Su localización, bilateralidad, c y la posibilidad de
contrastarlo con impregnación de contraste de bario o mediante la adhesión de un objeto
metálico, nos ayudarán a identificarlo (Figura 18).

Figura 18. En proyección de ambos hemitórax imágenes que impresionan nódulos siendo
ambos pezones.

Lesiones cutáneas sobreelevadas: Estas lesiones también pueden ser identificadas y

confundidas con nódulos parenquimatosos. Un examen cuidadoso de la piel y la radiografía
lateral nos ayudan a su diferenciación y diagnóstico.

Cabello: Las trenzas pueden simular lesiones parenquimatosas de localización

paramediastínica y el cabello suelto, al caer sobre el cuello, puede simular un enfisema
subcutáneo.

Pliegue cutáneo: La compresión de la piel sobre el chasis puede dar la falsa imagen de una
línea pleural que simula un neumotórax. Su margen interno suele ser más denso por la
superposición de tejidos blandos, es habitual que exceda la pared costal y la presencia de
vascularización distal a la presencia del pliegue debe ayudar en su identificación. (Figura 19)

Figura 19. Paciente con mala posición que impresiona una atelectasia en pulmón derecho y
son pliegues cutáneos.

Artefacto de hipoventilación: El aumento de densidad que se produce en las bases

pulmonares como consecuencia de la hipoventilación puede orientar y confundir con la
presencia de una insuficiencia cardiaca o una neumonía basal. La realización de una
radiografía de tórax en inspiración máxima nos ayudará en la orientación diagnóstica.

Asimetrías de densidad: Si el paciente no adopta una posición centrada sobre el chasis se

produce un aumento de densidad del pulmón que está más alejado de la placa y puede inducir
sobre la presencia de patologías que causan hiperclaridad pulmonar o pérdida de volumen de
un hemitórax. La posición de las clavículas nos ayudará a diferenciar este hecho. Los
extremos internos de las clavículas se proyectarán a distancias diferentes de los pedículos de
la columna torácica o de la línea que conforman las apófisis espinosas de las vértebras
dorsales. Si la rotación es muy marcada se advertirá una clavícula más corta que la otra.

Otros artefactos: El uso inadecuado de prendas, artículos de vestir durante la realización del
estudio hace que se proyecten imágenes espurias en los hemitórax (Figura 20), también
estructuras anatómicas normales (músculos esternocleidomastoideos, escápulas, entre otras)
(Ugarte JC, Ugarte Moreno D, Cepero Nogueira M, Hernández Rivero H, 2010) (Figura 21)

Figura 20. Cuerpos extraños (cadenas y sostenes) que generan artefactos en el estudio.
Figura 21. Músculos esternocleidomastoideos se proyectan en ambos vértices
 1.6 BIBLIOGRAFÍA

o Blajot Pena I. Radiología clínica del tórax. 2nd ed. Barcelona: Toray, 1977: 21-22.
o Felson B. Principios de radiología torácica. 2 nd ed. Madrid:McGraw-Hill 2000.
o Fernández J., Moreno I. Diagnóstico por imagen del tórax. Editorial Caduceo.
Barcelona. España 2006.
o Gil Gayarre M, Delgado Macías MT, Martínez Morillo M, OtonSánchez C. Manual de
radiología clínica. 2a ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997.
o Gurney W, Winer-Muran H. Serie radiológica clínica. 1ª [Link]: Elsevier 2004.
o Mata Olmo I, Alvarez Sanz C, Ferreirós Dominguez J. Anatomía radiológica del torax:
Estudios convencionales. Diag. Imag, 1988; 2:1-14.
o McLoud TC. Thoracic radiology. The Requisites. Saint Louis: Mosby; 1998.Müller NL,
Fraser RS, Coleman NC, Paré PD. Radiologic diagnosis of diseases of the chest.
Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001.
o Pedrosa C. Diagnóstico por Imagen. Vol1. Editorial McGraw-Hill. Interamericana.
Madrid, España.
o Sifre Martínez E, Guasp Vizcaino MJ, Lloret Larrea MR, Arenas Jiménez J, Alonso
Charterina S, Sanchis Aldás JL, Radiología del Tórax. Curso monográ[Link]
Valenciana.2004.
o Slone RM et al: Thoracic Imaging: A Practical Approach. NewYork, McGraw-Hill, 1999.
o Ugarte JC, Banasco J, Ugarte D. Manual de Imagenología. 2da Edic. Editorial Ciencias
Médicas.
o UgarteJC, Ugarte Moreno D,Cepero Nogueira M, Hernández Rivero [Link]
semiológicas para el diagnóstico imagenológico del tórax. Primera Edición Editorial
CIMEQ, 2010.
o Velillas Milán A, Sanz Marín M. Atlas básico de anatomía radiológica. 1ª [Link]:
Guidotti farma 2000.

• UNIDAD 2. ANATOMÍA RADIOLÓGICA TORÁCICA NORMAL

2. Anatomía radiológica torácica normal

2.1 Generalidades

2.2 Partes blandas

2.3 Tórax óseo

2.4 Pleura

2.5 Diafragma

2.6 Tráquea y bronquios

2.7 Hilios pulmonares

2.8 Campos pulmonares

2.9 Mediastino

2.9.1 Reflexiones pleurales anterior y posterior

2.9.2 Receso pleuro-ácigos-esofágico

2.10 Anatomía lobular y segmentaria

2.11 Sistemática de lectura de una radiografía de tórax

2.12 Bibliografía

2. ANATOMÍA RADIOLÓGICA TORÁCICA NORMAL

2.1 GENERALIDADES

La distribución en el cuerpo de las densidades radiológicas que se consideran básicas: gas,

agua, grasa, calcio y densidad metálica, determina lo que se distingue en la radiografía de
tórax normal. Por ello, el contorno cardiaco, que contiene un 70-80% de agua se visualiza al
estar delimitado por la densidad gas del pulmón. No es visible la sangre en el interior del
corazón, ni el corazón dentro del saco pericárdico, porque todas estas estructuras tienen
densidad agua.

Este hecho explica que cualquier delimitación de una imagen radiológica dependa en parte de
las diferencias en la densidad radiográfica de las diferentes estructuras vecinas, como se ve
en la (figura 1).

Figura 1: Rx de tórax normal. Diferentes densidades.

2.2 PARTES BLANDAS

Nos referiremos a la piel, tejido celular subcutáneo y músculos como componentes de las
partes blandas en una radiografía de tórax. Determinadas estructuras de estos componentes
pueden visualizarse en la placa normal, produciendo líneas o sombras, que deben distinguirse
de las verdaderas alteraciones patológicas.

Los pliegues axilares formados por el borde inferior de los músculos pectorales mayores
pueden verse como una línea descendente que se introduce en ambos hemitórax,
observándose especialmente en individuos musculosos (Fernández J., et al, 2006).

La sombra de las mamas, evidente en mujeres, produce un aumento de densidad en ambas

bases pulmonares que puede simular una condensación pulmonar. La sombra de las mamilas
o pezones puede producir imágenes pseudonodulares que se deben diferenciar de los
verdaderos nódulos pulmonares.

También en los vértices pulmonares, la sombra de los músculos esternocleidomastoideos

puede determinar una imagen lineal que se introduce en el tórax hasta unirse a las clavículas
y ayuda a conformar la fosa supraclavicular, evidente en individuos delgados (Figura 2).

Figura 2. Pectorales mayores (1), Pliegues axilares (2 y 3) y Sombras de las mamas (4).
2.3 TÓRAX ÓSEO

Los componentes del tórax óseo en radiografía torácica son las costillas, columna vertebral,
clavículas, escápulas y esternón (Figura 3). Estos componentes se superponen a estructuras
internas torácicas, producen sombras y, en ocasiones, pueden confundirnos si no conocemos
bien su anatomía o si la radiografía de tórax no se ha realizado con las condiciones técnicas
adecuadas. Para su especial visualización debemos cambiar, en ocasiones, tanto la
proyección como la técnica de la placa (Figura 4 y 5).

Figura 3. Unión de costilla con cuerpo vertebral (1), Proceso espinoso (2), Clavícula (3)
Proceso transverso (4), Escapula (5) y Cuerpo vertebral (6).
 Figuras 4 y 5. Cuerpo vertebral (1), Costillas (2 y 3), Unión de costillas al esternón (4, 5, 6),
mama (7), Espacios intervertebrales (8, 9), Hemidiafragmas (10 y 11).

En una radiografía de tórax convencional las costillas se suelen visualizar en toda su longitud,
se delimita mejor el extremo posterior que el anterior y las costillas superiores que las
inferiores.

Si se desea visualizar con claridad las costillas en toda su longitud se deben realizar
proyecciones especiales. El extremo anterior costal está unido a los cartílagos costales, que
con frecuencia se encuentran calcificados, dando origen a imágenes calcificadas que se
superponen en el parénquima pulmonar, sin representar patología.
La sombra de las escápulas, en una radiografía de tórax realizada con técnica incorrecta,
tanto en proyección anteroposterior (AP) como en proyección posteroanterior (PA), puede
superponerse al parénquima pulmonar y simular un proceso condensativo en las zonas
axilares. Por lo que una correcta proyección PA separará las escapulas delos campos
pulmonares (Pedrosa C, 1999).

Las clavículas se superponen al campo radiológico de los vértices pulmonares y pueden

servirnos de referencia para estimar una técnica correcta, en lo que respecta al centrado de la
placa, aunque en ocasiones pueden ocultarnos una patología pulmonar que nos obliga a
realizar proyecciones especiales (proyección lordótica), para una adecuada valoración de la
zona (Figura 6).

Figura 6. Proyección lordótica. Al subir las clavículas aparecieron lesiones que no salían en el
estudio convencional.

La columna vertebral se visualiza mejor en la proyección lateral. Su densidad normal se

reduce en sentido descendente y cualquier alteración en este sentido nos orientará hacia la
presencia de patología intratorácica. En la proyección PA sólo deberían visualizarse, con
identificación de estructuras, los cuerpos vertebrales y las apófisis espinosas de las primeras
vértebras dorsales al superponerse sobre la sombra de la tráquea, si bien la columna torácica
debe manifestarse a través de la silueta cardiaca en las radiografías con una exposición
correcta.
La distancia entre las cabezas claviculares y la línea vertical que une las apófisis espinosas
vertebrales sirve de referencia para determinar un correcto centrado de la placa.

El esternón sólo es visible en la proyección lateral, aunque en algunas personas puede

visualizarse el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares. Dependiendo de la
edad podemos ver el esternón unido o en sus diferentes partes (manubrio, cuerpo y apófisis
xifoides).

En esta proyección lateral es habitual encontrar una línea paralela por detrás del esternón y
delante de la pleura parietal (línea retroesternal), producida por grasa de partes blandas
(Figura 7). En la proyección PA podemos observar dos líneas en la porción superior del tórax,
a ambos lados del esternón (líneas paraesternales), causadas por el contacto de los pulmones
con la pared torácica anterior, que presentan, en ocasiones, marcas originadas por los
cartílagos costales.

Figura 7. Esternón y línea retroesternal.

2.4 PLEURA

La pleura es una estructura serosa que recubre la caja torácica formada por la pleura parietal
y la pleura visceral. La pleura no es visible radiológicamente de forma normal, salvo cuando
forma invaginaciones sobre el parénquima pulmonar para dar lugar a las cisuras pulmonares.
Otras situaciones donde se consigue visualizar la pleura en la radiografía de tórax implican la
existencia de alguna patología.

Las cisuras son invaginaciones de la pleura visceral sobre el parénquima pulmonar, que
pueden llegar hasta los hilios pulmonares y se visualizan cuando se sitúan paralelas o
tangenciales a la dirección de los rayos que impresionan la placa.

Podemos hablar de 3 tipos de líneas pleurales:

Normales o habituales (cisuras mayor y menor): las cisuras mayores separan los lóbulos
superiores derecho e izquierdo de los lóbulos inferiores y la cisura menor delimita y separa el
lóbulo medio derecho del lóbulo superior de dicho lado (Figura 8, 9).

Figura 8. Pleura: proyección lateral. En la radiografía de tórax lateral se pueden apreciar las
cisuras mayores que no suelen aparecer en la proyección posteroanterior, ya que su plano es
casi perpendicular al haz de rayos. En esta proyección podremos apreciar la pleura anterior y
posterior: 1) borde paraesternal;2) borde para esternal retro costal. 3) almohadilla grasa
pericárdica; 4) senos costodiafragmáticos posteriores; 5) senos costodiafragmáticos
posteriores, 6) cisura mayor; 7) cisura menor; 8) diafragmas.

Figura 9 Continuación. Cámara gástrica (9), hemidiafragmas (10 y 11)

Accesorias (22%): cisura ácigos (4%), formada por la migración tardía de la vena ácigos hacia
el hilio pulmonar derecho y compuesta por 4 hojas pleurales (Figura 10); cisura accesoria
inferior que se dirige desde el hilio al diafragma y de localización

paracardíaca; cisura accesoria superior que separa el segmento apical de la base del resto de
los segmentos del lóbulo inferior; y la cisura menor izquierda que separa la língula del lóbulo
superior izquierdo.
 Figura 10. Pseudolóbulo de la Ácigos. Cisura de la ácigos (1), vena ácigos (2), lóbulo de la
ácigos (3).

Las líneas de reflexión pleural: La pleura peripulmonar puede identificarse en determinadas

posiciones radiográficas y en determinados puntos de reflexión (Slone RM et al, 1999).

Figura 11. Pleura. En una radiografía de tórax no puede verse la pleura en contacto con la
pared. En el estudio de la pleura podemos identificar aquella parte que va por dentro de las
cisuras (menor, mayor y accesorias) y los senos costo diafragmáticos;1) pleuroapical.
Superposición de la pleura a los arcos costales. 2) reflexión pleural inferior y anterior: a)
cámara gástrica; b) pleura diafragmática; c) línea paraaórtica; d) línea paraespinal izquierda.
3) línea de unión pleural: a) posterior. b) anterior.4) cisura interlobar menor. 5) senos
costodiafragmáticos.
2.5 DIAFRAGMA

Se trata de un músculo estriado con una porción tendinosa central que, además de ser el
principal músculo inspiratorio, limita y separa la caja torácica de la cavidad abdominal. Está
recubierto en su parte superior o cara torácica por la porción diafragmática de la pleura
parietal su porción central se encuentra íntimamente unida al pericardio y presenta tres
orificios o forámenes para el paso de la aorta, la vena cava inferior y el esófago.

Radiológicamente, presenta dos porciones o hemidiafragmas que se observan en la placa

como dos líneas con convexidad superior, habitualmente en posición más elevada la derecha
que la izquierda. El hemidiafragma izquierdo tiene por debajo el fundus gástrico y el ángulo
esplénico del colon, representados por dos imágenes de densidad aire infradiafragmáticas.
En la proyección lateral ambos hemidiafragmas se superponen y para poder diferenciarlos
debemos guiarnos de dos signos radiológicos:

▪ La cámara de aire gástrica se encuentra inmediatamente por debajo del

hemidiafragma izquierdo.
▪ El hemidiafragma izquierdo al entrar en contacto con el corazón pierde su
continuidad (signo de la silueta) y no es visible en toda su extensión, mientras
que el hemidiafragma derecho sobrepasa la silueta cardiaca y contacta con la
porción anterior del tórax
▪ Los arcos formados por ambos hemidiafragmas suelen ser continuos y lisos,
aunque las variaciones de dicho contorno son muy frecuentes. Pueden
observarse lobulaciones normales, ocultación de una parte o la totalidad del
diafragma por la presencia de patología pulmonar contigua (signo de la silueta)
o presencia de líquido pleural.

Incluso, en ocasiones, podemos visualizar la parte inferior o abdominal del diafragma ante la
existencia de asas intestinales interpuestas entre hígado y diafragma o la presencia de aire
peritoneal libre.

La unión de las costillas con el diafragma conforma los diferentes ángulos costofrénicos:
derecho, izquierdo, posteriores y anteriores. Suelen ser ángulos agudos, abiertos hacia el
tórax, con forma de “V”; si bien, pueden presentarse aplanados por existir patología aguda o
crónica a nivel pleural.

En casos de hiperinsuflación pulmonar importante pueden aplanarse o incluso desaparecer,

debido a que el diafragma se horizontaliza o convierte su convexidad a una concavidad
superior (Ugarte JC, 2003).

2.6 TRÁQUEA Y BRONQUIOS

La tráquea es una estructura tubular que se inicia bajo las cuerdas vocales y finaliza en la
carina traqueal, con una longitud de 6 a 9 centímetros, situada en la línea media, y sólo
discretamente desplazada a la derecha a la altura del cayado aórtico. Radiológicamente, se
representa como una estructura de densidad aire sobre la densidad agua del mediastino. Se
divide en dos bronquios principales, derecho e izquierdo, también visibles sobre mediastino e
hilios, que posteriormente dan lugar a ambos sistemas bronquiales (Figuras 15 y 16). En el
parénquima pulmonar los bronquios no tienen representación radiológica sobre una densidad
aire y sólo se hacen visibles si se colocan paralelos al haz de rayos de la placa (signo del
gemelo) o en condiciones patológicas de dilatación y aumento del grosor de su pared
(bronquiectasias), o condensación del parénquima subyacente, produciéndose broncograma
aéreo. Los diferentes sistemas bronquiales derecho e izquierdo se observan a continuación:

Figura 12. Dibujo del árbol bronquial.

2.7 HILIOS PULMONARES

Anatómicamente, son áreas o zonas en sentido parasagital por donde los vasos, bronquios,
nervios y vasos linfáticos entran y salen del pulmón hacia el mediastino. Radiológicamente,
estas estructuras se representan en un plano y con una disposición diferente dependiendo de
las dos proyecciones estándar de la placa de tórax, PA y L.

Las imágenes hiliares normales están formadas por las arterias pulmonares y las venas
pulmonares superiores, pues los bronquios, al tratarse de una densidad aire, aportan poco y
los ganglios linfáticos normales son de un tamaño muy reducido.

En el hilio derecho la identificación del bronquio del lóbulo superior y el bronquio intermediario
sirven para su evaluación y frecuentemente se reconocen ambos en la radiografía. La arteria
pulmonar derecha se divide dentro del mediastino y por el hilio trascurren sus ramas: la arteria
interlobar derecha y el tronco anterior.

La arteria interlobar o descendente pasa anterior al bronquio y gira caudalmente,

descendiendo anterolateralmente al bronquio intermediario y al bronquio del lóbulo inferior
derecho.

El tronco anterior irriga el lóbulo superior, sale del mediastino por delante del bronquio para
hacerse rápidamente lateral a éste.
La vena pulmonar superior derecha cruza anterior a la rama interlobar de la arteria pulmonar
hasta desembocar en la aurícula izquierda, y contribuye a dar volumen al hilio derecho en su
parte superior. El ángulo que se observa en el hilio derecho entre las estructuras vasculares
está formado en su parte superior por la vena pulmonar superior y la arteria interlobar en su
porción inferior.

En el hilio izquierdo debemos también localizar el bronquio principal y el bronquio del lóbulo
superior. La arteria pulmonar izquierda, no se bifurca en el mediastino como la arteria
pulmonar derecha, sino que pasa delante del bronquio principal, realiza un cayado sobre él,
interiormente a la salida del bronquio del lóbulo superior, y pasa después a la parte más
posterior y lateral del bronquio del lóbulo inferior, ya como arteria pulmonar inferior izquierda.

La vena pulmonar superior izquierda discurre posterior al bronquio principal izquierdo e inferior
a la arteria pulmonar hasta desembocar en la aurícula izquierda.

Figura 13. Localización de los hilios.

En la proyección PA el hilio izquierdo se sitúa más alto que el hilio derecho 0,5-3 cm más alto
en el 90% de los casos. Habitualmente los dos hilios pulmonares son de igual tamaño y
densidad, como se ve en la figura anterior.

En la proyección lateral se da cierta superposición de ambos hilios. Podemos diferenciar el

bronquio del lóbulo superior derecho como una imagen redondeada sobre la parte inferior de
la tráquea, la arteria pulmonar derecha se sitúa delante de la carina traqueal como una imagen
redondeada de densidad agua.

El bronquio del lóbulo superior izquierdo lo encontramos situado un poco más inferior y
posterior que el bronquio del lóbulo superior derecho y debajo de la arteria pulmonar izquierda,
que se posiciona paralela al arco aórtico y detrás de la carina (Ugarte JC, 2004).
2.8 CAMPOS PULMONARES

El conocimiento detallado de la anatomía segmentaria es imprescindible para cualquier intento

de lectura de la radiografía de tórax y, para ello, es preciso un conocimiento de las divisiones
bronquiales en ambos pulmones.

Un gran porcentaje de alteraciones pulmonares pueden tener una distribución segmentaria,

como neumonías, neoplasias pulmonares, abscesos, el cuerpo extraño aspirado y el infarto
pulmonar. Algunas de estas entidades patológicas tienen cierta predilección por determinados
segmentos, siendo raras en otros.

Los abscesos se dan frecuentemente en el segmento posterior del lóbulo superior o en los
segmentos superior o basal posterior del lóbulo inferior y, de manera especial, en el lado
derecho, mientras que los secuestros son invariablemente localizados en un segmento basal
posterior del lóbulo inferior.

Las arterias y venas pulmonares son el substrato morfológico de las sombras pulmonares.
Otras estructuras como las paredes bronquiales, vasos bronquiales, linfáticos e intersticio son
muy delgadas o pierden contraste y no son visibles en circunstancias normales. Las pequeñas
sombras vasculares producen sobre la placa una superposición de ramas, que hacen difícil la
diferenciación entre venas y arterias.

Sin embargo, algunos signos permiten la identificación de los troncos mayores de las venas y
arterias: las arterias acompañan al bronquio y las venas no; el origen de los troncos arteriales
es más craneal que el de la entrada de las venas a la aurícula derecha. Las venas pueden a
menudo ser reconocidas a nivel de los lóbulos inferiores por su cruce horizontal con la arteria,
que es reconocida por su clásico curso peribronquial. En las zonas superiores las venas son
más laterales y horizontalizadas que las arterias (figuras 14 y 15) (Fraser RS, et al, 2002).

Figura 14. Hilios derecho e izquierdo (1 y 5), contorno derecho del corazón (aurícula derecha)
(2), botón aórtico (6), aorta ascendente (7), orejuela de la aurícula izquierda (8).
 Figura 15. Campos pulmonares (1), Hilios (2 y 3), Tráquea (4), Diafragma derecho (5),
Diafragma izquierdo (6), Ángulos costofrénicos (7), Vertebra (8) y Botón aórtico (9).

2.9 EL MEDIASTINO

Es el compartimento intratorácico limitado a los lados por ambos pulmones, en su parte

superior con la base del cuello y en la inferior con el diafragma. Este espacio ha sido dividido
en zonas anatómicas: mediastino superior e inferior y éste, a su vez, separado en mediastino
anterior, y posterior; que se divide en área prevertebral, paraespinal y retrocrural (Figura 16).

DIVISION ANATOMO-RADIOLOGICA

1. Mediastino superior
 2. Mediastino anterior
3. Mediastino posterior
a. Área prevertebral
b. Área paraespinal
c. Área retrocrural

Figura 16. División del mediastino. En proyección lateral pueden verse el mediastino superior
(S), el anterior (A) y los espacios prevertebral (PV) y paraespinal (PS) del mediastino posterior.
En proyección PA se representa esquemáticamente el área paraespinal (PS) y el área
retrocrural (RC).

En la placa de tórax, el mediastino suele ser una parte opaca en la que no podemos
diferenciar las estructuras que lo conforman, pues la mayoría de ellas tienen densidad agua y
producen signo de la silueta entre sí, motivo por el que pierden sus límites.

Sólo podemos diferenciar anatómicamente la tráquea y bronquios principales, al tener éstos

densidad aire, que resaltan sobre unas estructuras con densidad agua, y distinguir los bordes
anatómicos del mediastino al contrastar sobre la densidad aire de los pulmones.

En la proyección PA, el borde mediastínico derecho, y de arriba abajo, está formado por la
línea paratraqueal que corresponde en su parte más baja a la vena cava superior, hilio
derecho y la parte de la silueta cardiaca correspondiente a la aurícula derecha. En ellado
izquierdo, encontraremos la línea paratráqueal izquierda, formada en parte con la arteria
subclavia izquierda, botón aórtico, hilio izquierdo, orejuela de aurícula izquierda y ventrículo
izquierdo.

Más dificultades tendremos a la hora de diferenciar las distintas estructuras mediastínicas en

la proyección lateral, y es en esta proyección donde se hace fundamental conocer tanto la
anatomía como las divisiones del mediastino, que permitan reconocer y orientar el origen de
las diferentes alteraciones radiológicas que podamos encontrar en la placa de tórax.

El mediastino no es un espacio de amplitud uniforme y, en ocasiones, se estrecha tanto que

permite el contacto de las hojas pleurales de ambos pulmones o estos pueden introducirse en
espacios dejados entre las diferentes estructuras mediastínicas, dando lugar a recesos, líneas
o reflexiones (Felson B, 1973).

2.9.1 REFLEXIONES PLEURALES ANTERIOR Y POSTERIOR

Las porciones anterosuperiores de ambos pulmones pueden llegar a contactar y estar

separadas únicamente por las hojas pleurales, dando lugar a la línea de unión o reflexión
pleural anterior.

La línea posterior, o reflexión pleural posterior, es una banda delgada que se superpone sobre
la columna de aire traqueal; se origina desde los arcos de la interfase pulmón-tejidos blandos
de ambos vértices y cruza la columna desde el ángulo superior derecho de la 2ª vértebra
dorsal al ángulo inferior izquierdo de la 3ª vértebra. Se observa en casi el 40% de las
proyecciones PA.

2.9.2 RECESO PLEURO-ÁCIGOS-ESOFÁGICO

Representa la unión entre el pulmón derecho y la zona mediastínica inmediatamente anterior a

la columna vertebral. Se considera como la interfase entre el receso ácigoesofágico y la
pleura. Se visualiza en casi el 50% de las placas PA, aunque puede no verse en su totalidad.

En las alteraciones radiológicas podremos encontrarnos cambios localizados o generalizados

del compartimento mediastínico y será necesario el conocimiento de las estructuras existentes
en cada zona para el diagnóstico de dichas alteraciones.

2.10 ANATOMÍA LOBULAR Y SEGMENTARIA

La anatomía lobular y la segmentaria se a bordo de forma simple cuando hablamos de la

pleura no obstante vale la pena retomarlo. Pienso es indispensable conocerla para la
identificar diferentes lesiones que tienen una distribución segmentaria, hay enfermedades que
asientan en un segmento en particular y otras casi nunca; por lo que es indispensable para el
conocimiento de la radiología torácica (Felson B, 2000) (Blajot Pena I, 1977).
El pulmón derecho es más grande que el izquierdo, está formado por tres lóbulos superior
medio e inferior y el izquierdo por dos superior e inferior. Estos lóbulos están separados por
cisuras o septos, en el derecho existe la gran cisura y la cisura media, en el izquierdo solo la
gran cisura, ya mencionado cuando leímos la pleura.

La gran cisura solo se ve en la placa lateral y parte de la región posterior a nivel de la cuarta o
quinta vértebra dorsal hasta llegar al punto inmediatamente por detrás de ángulo costofrénico
anterior; separa el lóbulo superior del inferior y en el lado derecho también el medio del
inferior.

La cisura media solo se ve en 400 de 1000 placas normales y aparece en la proyección

posteroanterior y lateral a nivel de la porción anterior de la cuarta costilla derecha separando
el lóbulo medio del superior (Figura 17).

Existen cisuras lasaccesorias, como la ácigos que separa el lóbulo de la ácigos del resto del
lóbulo superior derecho y se forma por el desarrollo anómalo de la vena ácigos, se ve en 1 de
cada 200 individuos normales; la cisura accesoria inferior separa al segmento basal medial del
resto del lóbulo inferior más frecuente del lado derecho; y la cisura accesoria superior separa
el segmento superior de ambos lóbulos inferiores del resto del lóbulo (Proto AV, 1992).

Figura 17. En la proyección PA puede verse la cisura menor u horizontal (CH), Hilio (H). En la
proyección lateral se observa la cisura menor (flechas huecas), que se unen a nivel del hilio
con la cisura mayor derecha (flechas rectas) y que termina en el diafragma derecho (D). La
cisura mayor izquierda (flechas curvas) es visible cruzando el diafragma derecho y llegando
hasta el izquierdo (I).
Cada lóbulo pulmonar se divide en segmentos, cada segmento esta abastecido por un
bronquio que se llama bronquio segmentario.

Vamos a comenzar por el lóbulo superior derecho, el bronquio de este lóbulo sale a la altura
de la bifurcación traqueal y da tres ramas para los tres segmentos: 1 es el segmento apical, el
2 segmento anterior y el 3 segmento posterior.

Le sigue el bronquio intermediario que es la continuación del bronquio principal derecho

después de la salida del superior de donde sale el bronquio del lóbulo medio y da los
bronquios del segmento 4 lateral y 5 medial.

Por último, sale el bronquio del lóbulo inferior que abastece de oxígeno los segmentos: 6
segmento apical o superior del lóbulo inferior, 7 basal medial, 8 basal anterior, 9 basal lateral y
10 basal posterior. Y hemos terminado el pulmón derecho.

Ahora estamos preparados para conocer la anatomía segmentaria del pulmón izquierdo,
existen pocas diferencias entre los dos pulmones, recuerde no hay ningún órgano simétrico.

Del bronquio principal izquierdo sale el bronquio del lóbulo superior que se divide en una rama
superior y otra lingular; de la rama superior salen los bronquios de los segmentos: 1 3, apical
posterior y 2 anterior; de la lingular tenemos los bronquios de los segmentos: 4 lingular
superior y 5 lingular inferior.

El lóbulo inferior izquierdo es muy similar al derecho, hay autores que los describen igual, pero
nosotros como Pedrosa tenemos unidos el segmento 7 y 8, se nombra anterobasal medial.
Puede disfrutar el diagrama que aparece a continuación (Figuras 18, 19, 20, 21 y 22).

Figura 18. Representación esquemática de los segmentos pulmonares. Pulmón derecho:

lóbulo superior: 1, apical; 2, anterior; 3, posterior; lóbulo medio: 4, lateral; 5, medial; lóbulo
inferior: 6, superior; 7, medial basal; 8, anterobasal; 9, laterobasal; 10, posterobasal. Pulmón
izquierdo: lóbulo superior: 1 y 3, apicoposterior; 2, anterior; 4, lingular superior; 5, lingular
inferior; lóbulo inferior: 6, superior; 7 y 8, anteromedial basal; 9, laterobasal; 10, posterobasal.
Figura 19. Segmentación del pulmón derecho.
Figura 20. Segmentación del pulmón izquierdo.
Figura 21. Segmentación pulmonar

DERECHO
 IZQUIERDO

Figura 22. Segmentación bronquial

2.11 SISTEMÁTICA DE LECTURA DE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

La lectura de una radiografía de tórax debe realizarse de una manera uniforme y sistemática,
con el objetivo de analizar todas y cada una de las estructuras y poder extraer toda la
información disponible. El análisis básico incluye una serie de pasos que van, desde la
apreciación de la calidad técnica de la placa, hasta la valoración pormenorizada y sistemática
de todas las estructuras incluidas en la radiografía de tórax; esto se realizará en cada una de
las proyecciones PA y lateral del estudio radiográfico básico de tórax:

La sistemática en la proyección PA será:

Identificación del paciente y fecha de realización de la radiografía (figura 23).

Verificar las características técnicas. La radiografía debe haber sido realizada con un voltaje
adecuado y permitir visualizar la trama vascular pulmonar hasta la periferia, así como los
vasos pulmonares de las bases, incluidos los que se encuentran por detrás de la silueta
cardiaca en la base izquierda.

Figura 23. Marcador con fecha en la esquina superior a la derecha

Para que el estudio este en inspiración la cúpula diafragmática debe encontrarse por debajo
de los 9º-10º arcos costales posteriores o cruzarse sobre los 6º-7º arcos costales anteriores.

En posición de bipedestación. Puede comprobarse por el nivel hidroaéreo de la cámara

gástrica.

Estar bien centrada. Tomaremos como referente las porciones internas de ambas clavículas
que deben encontrarse a la misma distancia de una línea formada por la unión de las apófisis
espinosas de las vértebras dorsales.

Cada médico escoge de que manera analiza la radiografía de afuera hacia adentro o de
adentro hacia afuera, lo importante es que no quede nada por analizar, siguiendo el viejo
axioma, hay que ver las cuatro esquinas (figura 24).

Figura 24. Sistemática de Lectura

Esqueleto y partes blandas: se debe prestar atención a costillas, escápulas, vértebras y partes
blandas, tanto su integridad, como las diferentes densidades y su simetría.

Mediastino: es necesario conocer los componentes anatómicos del mismo para valorar su
contorno, identificar las diferentes líneas mediastínicas (uniones reconocibles (tráquea,
bronquios principales y vena ácigos).

Pleura: localizar las diferentes cisuras pleurales y seguir los límites de la pleura a nivel
mediastínico y diafragmático.

Parénquima pulmonar: realizar una visualización sistemática de todo el parénquima pulmonar

desde el vértice a la base pulmonar, comparando ambos hemitórax (Figura 25). A
continuación, prestar atención a los vasos pulmonares desde los hilios hasta la periferia,
comprobando su disposición, asimetría de densidades y amputaciones (Figura 26).

Figura 25. Distribución de los campos que hace más cómoda su interpretación.
Figura 26. Hilios y estructuras cercanas.
La sistemática en la proyección lateral deberá ser igual a la proyección PA con algunas
peculiaridades:

Figura 27. Estructuras anatómicas en el estudio lateral.

 Perfil: para comprobar que la radiografía lateral está centrada, los arcos costales posteriores
deben superponerse, así como las líneas de las escápulas.

Inspiración: se ha realizado en inspiración cuando los senos costo- diafragmáticos se

visualizan con claridad y el punto superior de las cúpulas diafragmáticas se proyecta sobre los
6º-7º arcos costales anteriores.

Estructuras óseas: el esternón y los cuerpos vertebrales deberán ser menos densos a
medida que descendemos en la columna dorsal.

Cúpulas diafragmáticas: las dos cúpulas diafragmáticas deben visualizarse con nitidez; la
cúpula derecha se percibe en toda la extensión del tórax, desde la zona paravertebral hasta el
extremo inferior del esternón, mientras que la cúpula izquierda no suele ser visible en su tercio
anterior, al tomar contacto con la silueta cardiaca.

Corazón: examinar la silueta cardiaca, tanto su forma como el volumen, intentar delimitar las
arterias pulmonares y la aorta torácica en todas sus porciones.

Parénquimas pulmonares: amplia superposición. Debe prestarse especial atención al

espacio retroesternal y retrocardiaco (Remy J. et al, 1986) (Lichtenstein D. et al, 2004).

2.12 BIBLIOGRAFÍA

▪ Blajot Pena I. Radiologíaclínica del tórax. 2nd ed. Barcelona: Toray, 1977: 21-
22.
▪ Felson [Link] de radiología torácica. >2nd ed. Madrid:McGraw-Hill 2000.
▪ Fernández J., Moreno I. Diagnóstico por imagen del tórax. Editorial Caduceo.
Barcelona. España 2006.
▪ Fraser, RS; Müller, NL; Galman, N; Paré,PD. Diagnóstico de lasenfermedades
del tórax. Editorial Panamericana. 4ª Edición. 2002.Pág., 791-829.
▪ Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ.
Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and
lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology.
2004;100:9–15. 16. Lorenz J, Borner N, Nikolaus HP. Sonographic volumetry
of pleural effusions.
▪ Pedrosa C. Diagnóstico por Imagen. Vol1. Editorial McGraw-Hill.
Interamericana. Madrid, España 1999.
▪ Proto AV. Conventional chest radiographs: anatomic understanding of necer
observations. Radiology 1992; 183:593-603.
▪ Remy J. Capdeville R. ABC de radiologia pulmonary. México, Barcelona:
Masson Editores, 1986: 51-76.
▪ Slone RM et al: Thoracic Imaging: A Practical Approach. NewYork, McGraw-
Hill, 1999.
▪ Ugarte JC. Manual de Imagenología Médica, 2da edición Edimed. 2004.

• UNIDAD 3. PRINCIPALES SIGNOS RADIOLÓGICOS

3. Principales signos radiológicos

3.1 Signo de la afectación extrapleural

3.2 Signo de la silueta

3.3 Signo cervicotorácico

3.4 Signo del colapso lobar y segmentario

3.4.1 Signos directos

3.4.2 Signos indirectos

3.5 Signo del broncograma aéreo

3.6 Signo de la ocultación hiliar

3.7 Signo de la convergencia hiliar

3.8 Elevación del diafragma

3.8.1 Elevación diafragmática unilateral

3.8.2 Elevación diafragmática bilateral

3.9 Bibliografía

3. PRINCIPALES SIGNOS RADIOLÓGICOS

3.1 EL SIGNO DE LA AFECTACIÓN EXTRAPLEURAL

Los signos radiológicos son signos aplicables a la lectura o interpretación de la radiografía de

tórax para conocer la localización de las lesiones intratorácicas; permiten determinar si una
densidad está en la pleura, en el mediastino o tiene una localización intrapulmonar, y precisar
en qué lóbulo o segmento se encuentra una lesión pulmonar, o en qué compartimiento se
localiza una lesión mediastínica. Esto es de gran importancia para orientar el diagnóstico o
establecer un diagnóstico diferencial (Blajot Pena I; 1977).

El espacio extrapleural es el que se localiza entre la pleura parietal y la caja torácica. Incluye
las estructuras mediastínicas, óseas, tejidos blandos (vasos, nervios, músculos, tejido
conectivo) y diafragma.

La afectación de este espacio, generalmente por masas, presenta las siguientes

características radiológicas:

▪ Contorno hacia el pulmón convexo, nítido y bien definido, al estar delimitado

por la pleura (comprime y desplaza el parénquima).
 ▪ Sus márgenes superior e inferior forman ángulos obtusos (“afilados”) en
relación con la pared torácica, debido a que la pleura parietal está adherida a
la superficie interna de la pared torácica y no es fácil separarla (Dibujo 1,
Figuras 1, 2a, 2b).
▪ Diámetro horizontal mayor que el vertical en un alto porcentaje de los casos,
por la misma explicación que en el punto anterior.

Todos estos signos pueden aparecer en una lesión pleural, por lo que el hallazgo de lesiones
óseas acompañantes nos ayuda a confirmar la lesión como extrapleural. La bilateralidad de
una masa prácticamente excluye una lesión pulmonar (Felson B, 2000).

Dibujo 1. Signo extrapleural: representación esquemática. Contorno convexo, nítido y bien

definido, con márgenes superior e inferior que forman un ángulo obtuso en relación con la
pared torácica.

Figura 1. Radiografía PA de tórax, donde se aprecia una masa periférica en hemitórax

izquierdo con los signos radiológicos de lesión extrapleural.
 Figura 2a. Signo extrapleural negativo. Se aprecia una masa periférica en campo medio
derecho en la que, aunque muestra unos bordes bien definidos, sus ángulos de contacto con
la pleura son claramente agudos, a diferencia de las lesiones extrapleurales. Lesión pulmonar.
 Figura 2b. Radiografía en proyección lateral y corte de TAC de tórax, que confirman la
localización intrapulmonar de la lesión vista en la placa PA de la figura anterior. En el TAC
también podemos apreciar el ángulo agudo que se forma al contacto con la pared torácica.

3.2 SIGNO DE LA SILUETA

El uso diagnóstico de este signo se basa en el hecho de que la interfase entre dos lesiones de
densidad similar no es visible cuando las lesiones están en contacto anatómico (signo de la
silueta positivo). Cuando no existe contacto entre las lesiones la interface persiste (signo de la
silueta negativo).

Este fenómeno es muy claro y aplicándolo correctamente puede ser una herramienta muy útil
para localizar las lesiones en las radiografías del tórax.

Para fines prácticos consideraremos cuatro estructuras básicas para el uso de este signo
(Figura 3, Dibujo 2). (Pedrosa C, 1999).

Figura 3,Esquema 2. Rx de Tórax PA normal y esquema donde se muestran los contornos de

la silueta cardiovascular. a) Aurícula derecha (anterior), b) Aorta ascendente (anterior), c)
Borde izquierdo del arco aórtico (posterior) y d) Ventrículo izquierdo (anterior).

a. Borde derecho de la silueta cardíaca: Su localización es anterior, su contorno se

borrará con procesos patológicos que afecten el lóbulo medio (Figura 4), el segmento
anterior del lóbulo superior derecho, el mediastino anterior o la porción anterior del
espacio pleural. Si este contorno no se borra (Figura 5), la lesión puede estar en el
lóbulo inferior, en el mediastino posterior o en la porción posterior de la cavidad
pleural.

Figura 4. Opacidad que borra el contorno derecho de la silueta cardíaca (signo de la silueta
positivo), en relación con un gran derrame pleural
 Figura 5. Opacidad redondeada que permite visualizar el contorno derecho de la silueta
cardiovascular (signo de la silueta negativo) se corresponde con una lesión en lóbulo inferior.
 Borde derecho de la aorta ascendente: Tiene localización anterior, su contorno se
oblitera cuando las lesiones se localizan en el segmento anterior del lóbulo superior
derecho, en el lóbulo medio, en el mediastino anterior o en la porción anterior de la
pleural. Cuando este borde no está obliterado, la lesión es posterior y puede estar en
el segmento superior del lóbulo inferior derecho, en el segmento posterior del lóbulo
superior derecho, en el mediastino posterior o en la porción posterior de la cavidad
pleural (Figura 6).

Figura 6. Opacidad homogénea, densa que oblitera el borde derecho dela aorta ascendente
en relación con una atelectasia del segmento anterior del lóbulo superior derecho (signo de la
silueta positivo).

c. Borde izquierdo del arco aórtico: Si está obliterado, y es posterior, la lesión puede
localizarse en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo, en el
mediastino posterior o en la porción posterior de la cavidad pleural. Si este borde no se
oblitera, la anomalía es anterior y puede estar en el segmento anterior del lóbulo
superior izquierdo, en el segmento superior de la língula, en el mediastino anterior o en
la cavidad pleural anterior (Figura 7).
 Aquí también incluiremos el borde lateral de la aorta descendente, el cual es posterior
y se oblitera por lesiones que se localizan en los segmentos superior y basal posterior
del lóbulo inferior, en el mediastino posterior o en la región posterior del espacio
pleural.(Sifre Martínez E et al, 2004).

Figura 7. Opacidad heterogénea, extensa, mal delimitada que se funde con borde del
arco aórtico (signo de la silueta positivo), se corresponde con una neumonía en el
segmento apicoposterior del lóbulo superior.

d. Borde izquierdo de la silueta cardíaca: Cuando se oblitera su contorno, y es anterior

la lesión puede estar en la língula, en el segmento anterior del lóbulo superior
izquierdo, en el mediastino anterior o en la parte anterior del espacio pleural (Figura
8a,8b). Si el borde no se oblitera, la lesión es posterior (Figura 9).

Figura 8a. Imagen nodular que borra el borde inferior izquierdo de la silueta cardíaca (signo
de la silueta positivo).
Figura 8b. Signo de la silueta. Radiografía PA de tórax que muestra una condensación
pulmonar en la base izquierda, que borra el contorno cardiaco, lo que indica que la
localización de la lesión es anterior (língula). La proyección lateral nos lo confirma.
 Figura 9. Signo de la silueta negativo. Radiografía PA de tórax donde se visualiza una masa
pulmonar con signo de la silueta negativo ya que no borra el contorno cardiaco izquierdo. Esto
nos permite localizar la masa en lóbulo inferior izquierdo (retrocardíaca).

El borde más alto del mediastino anterior llega a las clavículas, mientras que el mediastino
posterior asciende más. Si una lesión sobrepasa el borde de la clavícula debe ser posterior.
Por el contrario, una lesión mediastínica anterior con extensión cervical no se verá por encima
de las clavículas (Dibujo 3, Figura 6).

3.3 SIGNO CERVICOTORÁCICO

Este signo tiene importancia para localizar lesiones en la parte superior del mediastino. Se
basa en que el borde más alto del mediastino anterior acaba en las clavículas, mientras que el
mediastino posterior es más alto (Dibujo 3). De este modo, si una lesión es anterior sus
contornos se pierden por encima de la clavícula debido a que se funden con los tejidos
blandos del cuello (signo cervicotorácico positivo) (Figura 10). Por el contrario, si la lesión es
posterior sus bordes son visibles por encima de la clavícula (signo cervicotorácico negativo)
(Figura 11), este signo es una aplicación del signo de la silueta. (Ugarte JC, Banasco J, Ugarte
D,2004).
 Dibujo 3. Signo cervicotorácico: 1) lesión mediastínica posterior: visible por encima de las
clavículas; 2) lesión mediastínica anterior: no rebasa la clavícula.

Figura 10. Signo cervicotorácico positivo. Masas mediastínicas de localización anterior que no
sobrepasan el borde de la clavícula. También es aplicable a esta radiografía el signo
extrapleural. Corresponde a adenopatías por linfoma.
Figura11. Signo cervicotorácico negativo. La lesión es visible por encima de la clavícula
izquierda.
3.4.1 SIGNOS DIRECTOS

▪ Desplazamiento cisural: es el signo más seguro de la existencia de colapso y

puede ser el único.
▪ Pérdida de aireación o consolidación: no es un signo constante. Debe
acompañarse de otros signos, ya que puede ser debido simplemente a una
neumonía. Es decir, puede existir atelectasia sin aumento de densidad.
▪ Signos broncovasculares: el colapso produce un acercamiento de las
estructuras broncovasculares del área afectada y una separación de las
estructuras broncovasculares de los lóbulos adyacente por insuflación
compensatoria.

3.4.2 SIGNOS INDIRECTOS

▪ Elevación unilateral del diafragma: es inespecífico, ya que se ve en raras

ocasiones y, además, hay otras lesiones que pueden producirlo.
▪ Desviación traqueal: se ve con frecuencia en atelectasias del lóbulo superior
y en las del pulmón completo.
▪ Desplazamiento cardiaco: sólo en atelectasias importantes.
▪ Estrechamiento del espacio intercostal: sólo en atelectasias grandes.
▪ Desplazamiento hiliar: es el signo indirecto más significativo. El hilio se
desplaza hacia el lóbulo que se encuentra colapsado.
▪ Enfisema compensador: insuflación del tejido pulmonar cercano. El grado
máximo se produce en colapsos pulmonares totales, donde el pulmón
contralateral se desvía en un intento de llenar el vacío secundario al colapso.

Dibujo 4. Signo del colapso lobar: 1) radiografía PA: desplazamiento de la cisura menor y
consolidación del lóbulo superior derecho; 2) radiografía lateral: desplazamiento de las cisuras
mayor y menor, y consolidación.
 Figura 12. Colapso total del pulmón izquierdo.

Figura 13. Atelectasia del segmento posterior del lóbulo inferior derecho.
Figura 14. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo

Figura 15. Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo.

3.5 SIGNO DEL BRONCOGRAMA AÉREO

Se define por la visibilidad anormal del aire de los bronquios en el seno de una opacidad, es
un signo cierto de lesión alveolar. Se produce por la presencia de exudado en los alvéolos que
contrasta con los bronquios aireados, visibles a través de la condensación alveolar (Dibujo 5,
Figura 16) (Ugarte JC, Ugarte Moreno D, Cepero Nogueira M, Hernández Rivero H, 2010).
La enfermedad del espacio aéreo es la causa más frecuente de broncograma aéreo, sin
embargo, no hay que considerar al broncograma aéreo como un signo patognomónico de
patrón alveolar, pues una enfermedad intersticial grave, puede presentarlo.

Cualquier enfermedad asociada a un broncograma aéreo debe cumplir, tres criterios:

▪ Estar ubicada dentro del parénquima pulmonar.

▪ El parénquima debe estar casi o totalmente desprovisto de aire.
▪ La luz del bronquio debe estar permeable.

Dibujo 5. Signo del broncograma aéreo: se visualizan los bronquios aireados, a través de la
condensación.
En ocasiones, si hay alternancia de áreas alveolares afectadas y áreas alveolares libres, se
producen pequeñas áreas de aireación alveolar en el seno de la condensación que reciben el
nombre de “alveolograma aéreo”, se traducen como pequeñas imágenes radiotransparentes,
sobre todo en la periferia. A pesar de lo que pueda sugerir el término «alveolograma», su
visibilidad debe ser el resultado de la suma del contenido de aire, de gran cantidad de alvéolos
dentro del acino (Figura 17) (Peters S, Adjei AA, Gridelli C, Reck M, Kerr K, Felip E, 2012).

Figura 16. Broncograma aéreo: detalle ampliado del LSI donde apreciamos consolidación
pulmonar con visualización de los bronquios aireados.

Figura 17. Alveolograma aéreo en base pulmonar derecha.

3.6 SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR

Se trata de la visualización, en la radiografía de tórax, de la arteria pulmonar (derecha o

izquierda) más de 1 cm por dentro del borde lateral de lo que parece ser la silueta cardiaca.
Esto debe hacer sospechar que el contorno que semeja el borde cardiaco corresponde en
realidad a la presencia de una masa del mediastino anterior (Dibujo 6, Figura 18).

Dibujo 6. Signo de la ocultación hiliar: masa que sobresale más de 1 cm lateral a los vasos
hiliares, excluye su dependencia cardiaca
 Figura 18. Signo de la ocultación hiliar. Radiografía PA de tórax que muestra una masa
paramediastínica derecha que corresponde a una masa ganglionar. Observar además la
presencia de un nódulo en campo pulmonar medio izquierdo.

3.7 SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAR

Es un signo aplicable a una masa localizada en la región hiliar, para determinar si corresponde
a una estructura vascular aumentada o a una masa mediastínica. Si las ramas de la arteria
pulmonar convergen hacia la masa más que hacia el corazón se trata de una gran arteria
pulmonar. Por el contrario, si convergen hacia el corazón es indicativo de masa mediastínica
(Dibujo 7, Figura 19).

Figura19. Signo de la convergencia hiliar. Radiografía PA y ampliada, para visualizar la

presencia de una masa en región hiliar izquierda, a través de la cual vemos los vasos
pulmonares que convergen hacia el corazón, lo que descarta su naturaleza vascular.
Corresponde a masa ganglionar.
 Dibujo 7. Signo de la convergencia hiliar; 1) arteria pulmonar prominente: convergencia de
sus ramas; 2) masa hiliar (yuxta-hiliar): los vasos pulmonares no convergen.

3.8 ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA

Habitualmente el hemidiafragma derecho está en una posición ligeramente más alta que el
izquierdo. Cuando esta diferencia sobrepasa la altura de un cuerpo vertebrales plantea que
estamos en presencia de una elevación diafragmática que puede ser unilateral o bilateral y
sus causas más frecuentes son (Lichtenstein D, et al, 2004):
3.8.1 ELEVACIÓN DIAFRAGMÁTICA UNILATERAL

▪ Derrame subpulmonar: es una de las causas de aparente elevación

diafragmática. Habitualmente es unilateral, pero puede ser bilateral. El líquido
se sitúa entre la base pulmonar y el hemidiafragma, simulando un diafragma
más elevado. La radiografía PA sugiere este diagnóstico cuando la cúpula
parece estar más cercana al ángulo costodiafragmático y después desciende
de un modo brusco. La radiografía lateral ayuda en la sospecha diagnóstica y
muestra una concavidad posterior, y una radiografía de tórax en decúbito
lateral confirma el diagnóstico (Figura 20).
▪ Alteraciones en el volumen pulmonar: la atelectasia es la causa más
frecuente otros signos acompañantes nos ayudan en la diferenciación
orientación diagnóstica, también se incluye aquí la neumectomía. (Figura 21).
▪ Parálisis frénica, debido a intervención quirúrgica sobre la zona o por
afectación por tumores pulmonares primitivos, mediastínicos o del propio
diafragma. La presencia de masa mediastínica y elevación diafragmática debe
hacer sospechar la existencia de parálisis frénica (Figura 22).
▪ Patología abdominal. La rotura traumática del diafragma, preferentemente en
el lado derecho al permitir que el hígado se hernie, puede simular una
elevación diafragmática, así como las masas hepáticas o los abscesos
subfrénicos. La herniación o eventración diafragmática puede dar la apariencia
de un hemidiafragma elevado.

Figura 20. Elevación del hemidiafragma derecho por derrame subpulmonar que se hace
evidente en vista de Pancoast.
 Figura 21. Elevación diafragmática izquierda por pérdida de volumen pulmonar, debido a
neumonectomía.

Figura 22. Elevación del hemidiafragma derecho por parálisis frénica secundaria a
compresión por tumor parahiliar

3.8.2 ELEVACIÓN DIAFRAGMÁTICA BILATERAL

Puede ser debido a escasa inspiración, por deficiente técnica en la realización de la placa o
por causas que hagan que disminuya la misma, como es el caso de la obesidad, la ascitis y
las grandes masas abdominales, así como en casos de atelectasias bilaterales, en patología
pulmonar restrictiva y enfermedad neuromuscular (Figura 23).

Figura 23. Elevación de ambos hemidiafragmas, el derecho por lobulaciones (variante

anatómica normal) y el izquierdo por un derrame pleural.

3.9 BIBLIOGRAFÍA

▪ Blajot Pena I. Radiología clínica del tórax. 2nd ed. Barcelona: Toray, 1977: 21-
22.
▪ Felson B. Principios de radiología torácica. 2nd ed. Madrid: McGraw-Hill 2000.
▪ Fernández J., Moreno I. Diagnóstico por imagen del tórax. Editorial Caduceo.
Barcelona. España 2006.
▪ Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ.
Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and
lung ultrasonography in respiratory diseases. 2004; 100: 9–15.
▪ Pedrosa C. Diagnóstico por Imagen. Vol1. Editorial McGraw-Hill.
Interamericana. Madrid, España. 1999.
▪ Peters S, Adjei AA, Gridelli C, Reck M, Kerr K, Felip E. Principales signos
radiológicos en las patologías torácicas. 2012;23 Suppl 7, vii56-64.
▪ Sifre Martínez E, Guasp Vizcaino MJ, Lloret Larrea MR, Arenas Jiménez J,
Alonso Charterina S, Sanchis Aldás JL, Radiología del Tórax. Curso
monográfico. Generalitat Valenciana. 2004.
▪ Ugarte JC, Banasco J, Ugarte D. Manual de Imagenología. 2da Edic. Editorial
Ciencias Médicas. 2004.
▪ Ugarte JC, Ugarte Moreno D, Cepero Nogueira M, Hernández Rivero H.
Estrategias semiológicas para el diagnóstico imagenológico del tórax. Primera
Edición Editorial CIMEQ, 2010.