PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Procedimiento terapéutico: propuesta de intervención individual (18 sesiones)
● Sesión l: Entrevista inicial. Evaluación conductual. Análisis funcional
● Sesión ll: Psicoeducación
● Sesión lll: Introducción al modelo cognitivo-conductual
● Sesión IV: Introducción a las técnicas cognitivas
● Sesión V: Técnicas cognitivas
● Sesiones Vl- VIII: Estrategias específicas para cada área cognitiva
● Sesiones IX-XVII: Exposición y prevención de respuesta
● Sesión XVlll-XX: Mantenimiento de resultados y prevención de recaídas

Sesión l

Entrevista inicial. Evaluación conductual (anexo l). Análisis funcional.

Sesión Il

Objetivos de la sesión: psicoeducación sobre el TOC

a- Revisión breve de los sucesos ocurridos durante la semana (10 min.)
b- Contenidos de la sesión
● Definición del DSM-IV-R
● Epidemiología
Prevalencia
Edad de inicio
Incidencia por sexos
Curso de la enfermedad
● Bibliografía y asociaciones
Foa, E. Venza sus obsesiones.
Asociación de J. Vallejo
World Wide Web for OCD information: Site name: OCD-Obsessive-Compulsive
Disorder. [Link]
Ocd net: OCD-L@[Link]
● Etiología y mantenimiento de los síntomas
● Modalidades terapéuticas
c- Contenidos y tareas para la próxima semana (5-10 min.):
● Leer material bibliográfico que se habrá entregado al paciente.
● Anticipar posibles estresores que puedan ocurrir durante la semana.
Sesión IIl

Objetivo: introducción al modelo cognitivo-conductual

a- Revisión breve de los sucesos ocurridos durante la semana
b- Contenidos nuevos de la sesión
● Reestructuración cognitiva.
● Técnicas de exposición con prevención de respuesta.
● Clarificación de las expectativas del tratamiento y objetivos específicos.
● Firma del contrato terapéutico.
c- Próxima semana
● Introducción de la importancia de las tareas asignadas para casa.
● Selección del co-terapeuta para que colabore en las tareas asignadas para casa.
● Explicación y justificación de los autorregistros

Sesión IV

Objetivo: introducción a las técnicas cognitivas (I)

a- Fase inicial:
● Revisión de los contenidos tratados en la sesión anterior
● Breve comentario sobre los sucesos ocurridos en la última semana.
b- Contenidos nuevos de la sesión:
● Reestructuración cognitiva: relación entre pensamientos-emociones-conductas.
Pensamientos automáticos más frecuentes.
● Entrenamiento en el registro de los pensamientos automáticos.
● Comentario sobre las posibles dudas.
c- Próxima semana:
● Registro de obsesiones y compulsiones (anexo II).
● Registro cognitivo (anexo III).
● Anticipar posibles estresores que puedan ocurrir durante la semana.

Sesión V

Objetivo: técnicas cognitivas (II)

a- Revisión:
● Revisión de los contenidos tratados en la sesión anterior.
● Revisión y comentario de los autorregistros.
● Breve comentario sobre los sucesos ocurridos en la última semana.
b- Contenidos nuevos de la sesión:
● Revisión y comprensión de los pensamientos automáticos: creencias, actitudes
básicas y pensamientos automáticos.
● Evaluación de la validez de los pensamientos automáticos (¿hay evidencias de ello?,
 ¿qué es lo peor que podría pasar?, ¿podría tolerarlo?, ¿habría alguna explicación
alternativa?, ¿ese estilo de pensar me ayuda o va en detrimento de mis
capacidades?, ¿qué pensaría de ello si le estuviera sucediendo a otra persona?...).
● Identificación de las distorsiones cognitivas en los pensamientos automáticos de las
personas con TOC (pensamiento catastrófico, sobreestimación de los riesgos o
daños, subestimación de las estrategias de afrontamiento, personalización,
razonamiento mágico, pensamiento polarizado,...).
● Revisión de los pensamientos automáticos del paciente e introducción a la
reestructuración cognitiva.
● Comentario sobre las posibles dudas.
c- Próxima semana:
● Tareas asignadas para casa.
● Registro de obsesiones y compulsiones (anexo II).
● Registro cognitivo (anexo IV, es el mismo que anexo III pero añadiendo columna de
pensamiento alternativo y resultados).
● Anticipar posibles estresores que puedan ocurrir durante la semana.

Sesión Vl-VIII

Estrategias específicas según las diferentes áreas cognitivas:

- Responsabilidad
- Sobreestimación del daño
- Perfeccionismo
- Tolerancia a la ambigüedad
- Control sobre los pensamientos
- Sobreimportancia de los pensamientos

Sobreestimación del daño:

Existen estrategias de valoración e interpretación erróneas de los pensamientos molestos,
basadas en creencias y supuestos sobre el mundo, y que a su vez dan lugar a estrategias
erróneas de afrontamiento.

Según el modelo de Lazarus, primero se realiza una valoración primaria (valoración del
riesgo) que da lugar a pensamientos intrusivos (egodistónicos) y luego, una valoración
secundaria (capacidad para afrontar la situación) que da lugar a la conducta compulsiva y
evitación.

Ellis (Terapia Racional Emotiva) lo explica por las creencias individuales: competencia,
certeza, necesidad de evitar críticas,etc.). La terapia requiere que el paciente tome
conciencia del carácter ilógico de sus creencias y razonamientos y los critique en una base
racional.

Temas básicos a tratar: Responsabilidad personal, búsqueda de tranquilidad y seguridad,

ideas sobrevaloradas, sobreestimación del riesgo, depresión, miedo a las críticas,
culpabilidad, mejora de la autoestima, prevención de recaídas.

El esquema de tratamiento se basa en el ABC (A: Acontecimientos activadores, B: Creencias,

C: Consecuencias emocionales y/o comportamentales). Se enseña a los pacientes a detectar
y registrar sus creencias irracionales en una situación real y también a comentarlas siguiendo
el método socrático basado en el diálogo. El trabajo asignado para casa consistió en realizar
prácticas de argumentación y discusión racional de las creencias típicas del TOC. Sesiones
posteriores se centran en revisar situaciones, haciendo hincapié en el análisis de las
creencias irracionales asociadas a los procesos de valoración primaria y secundaria.

Salkovskis se basa en la Terapia Cognitiva de Beck: Los pensamientos intrusivos son

pensamientos normales que todos tenemos, la diferencia es la valoración que se hace de
éstos. Les conceden gran atención porque consideran que son importantes y esto depende
de creencias y supuestos sobre los mismos. La Terapia Cognitiva de Beck se basa en la
identificación, análisis y crítica de las creencias erróneas y los supuestos en que éstas se
basan.

Técnicas: Diálogo socrático, identificación de pensamientos disfuncionales, producción de

pensamientos alternativos y comprobación de la eficacia de estos pensamientos mediante
ensayos conductuales y otras dirigidas a demostrar la ineficacia de los pensamientos
habituales del paciente.

La experiencia de intensa ansiedad se asocia a la percepción de un daño probablemente

serio y que la persona cree no ser capaz de afrontarlo. Se hipotetiza que es probable que la
gente interprete situaciones como más peligrosas de lo que realmente son porque las
aprendieron en periodos tempranos de la vida (Beck, 1976).

Carr sugiere que las personas con TOC realizan estimaciones elevadas de la probabilidad de
que se dé un resultado negativo en una situación. Anticipan un riesgo de peligro y perciben
una amenaza de manera poco frecuente que intentan contrarrestar con conductas
compulsivas.

Este proceso erróneo de valoración primaria se produce por 4 creencias ([Link] y

Wollersheim):
1. Siempre hay que mostrarse como una persona competente para evitar críticas.
 2. Los errores o el no conseguir las metas señaladas generan algún tipo de condena o
castigo.
3. Los rituales mágicos pueden impedir el resultado desastroso.
4. Ciertos pensamientos o sentimientos son inaceptables y catastróficos, y merecen un
castigo.

La sobreestimación de la poca capacidad de afrontamiento da lugar a una incertidumbre

permanente, al miedo a perder el control y a la ansiedad. Esto provoca rituales y
rumiaciones para paliar el malestar.

En la medida en que se van desarrollando ciertas creencias como respuesta a estos

pensamientos molestos, la capacidad de atención disminuye, centrándose más en los
pensamientos intrusivos, lo que da lugar a una actitud de hipervigilancia.

La exposición in vivo reduce o modifica pensamientos y creencias sobre peligros y riesgos

porque obliga a permanecer en situaciones ansiógenas hasta que los temores asociados a
estas situaciones desaparezcan.

No corrige los déficits cognitivos (Foa y Steketee) sino que reduce la sobrevaloración del
riesgo asociado a la situación, ya que mediante la experiencia irá considerándola como no
peligrosa y podrán valorar una alternativa evidente. Por ejemplo, se puede poner el reloj del
horno e irse de casa o dejar el horno encendido o a baja temperatura antes de irse a dormir.

Una de las técnicas se basa en pensar cuáles son las probabilidades lógicas de que ocurra
algo malo versus las subjetivas. Se realiza una lista que implique todos los posibles pasos
intermedios y sus posibilidades asociadas. Este % se compara con la probabilidad subjetiva,
la cual se determina antes de empezar el cambio. Se apunta primero un posible temor (ej.
Haber dejado encendida la estufa) y luego otros asociados y el % de probabilidad, y que el
paciente reevalúe el daño en la situación.

Responsabilidad:
Tienden a tener un sentido exagerado de la responsabilidad personal por causar daño a sí
mismos o a alguien, o por no poder impedir que ese daño se produzca. Consideran la
posibilidad de una catástrofe que podría prevenirse y se sienten culpables si no actúan para
prevenirlo y responsables de no haber hecho nada. Para impedir esto, surgen compulsiones,
rituales mentales, y búsqueda de tranquilidad, asegurándose que todo esté en orden. Es
decir, realizan rituales como forma de afrontamiento.

La Terapia Cognitiva de Beck va bien para corregir pensamientos de excesiva responsabilidad

personal. Esto conduce a una sobreestimación del riesgo percibido en una determinada
situación, incrementando los esfuerzos por neutralizar el temor y con un estado negativo
sobre el estado de ánimo. Los pacientes deben identificar los pensamientos asociados a la
sobrevaloración de la responsabilidad personal y corregir las creencias irracionales mediante
el diálogo socrático, gráficos circulares (diagrama de tarta) para reevaluar la responsabilidad
personal y la técnica del abogado del diablo.

A menudo, las valoraciones que los pacientes inicialmente identifican tienen significados
adicionales. Suele utilizarse el procedimiento de “flecha hacia abajo”, en el que se hacen una
serie de preguntas sucesivas que son útiles para determinar la valoración de estrategias y/o
consecuencias temidas. Cuando se completa el procedimiento, se explica a los pacientes que
no intenten focalizar en lo que ellos creen que podría pasar (ej. Consecuencias temidas) sino
en el significado asociado a estas consecuencias.

Ej. Persona con síntomas de contaminación/limpieza: Si en el procedimiento de la flecha se

revelan las últimas consecuencias de muerte después de haber estado unos meses
sufriendo, la urgencia a limpiar puede ser más gratificante que nunca. Sin embargo, focalizar
en el significado asociado a contraer una enfermedad, podría revelar valoraciones de
responsabilidad y baja autoestima.

Para algunas personas, esto debe ser demasiado difícil en las fases iniciales del tto., ya que
focalizar exclusivamente en el significado emocional, resulta una mezcla de consecuencias
temidas y valoraciones asociadas. El objetivo es identificar valoraciones posteriores que irán
cambiando durante el tto.

Ej. “Es mi responsabilidad prevenir algo malo que pueda suceder”

Si esto fuera cierto, ¿qué significaría sobre mi?

“Si algo malo pasa a alguien, es mi culpa”

Si esto fuera...
“No soy una buena persona”

Si esto fuera...
“He decepcionado a mi familia”

Si esto fuera...
“Ellos no pueden contar conmigo”

Si esto fuera...
“Ellos no me necesitarían ni interaccionarían conmigo”

Si esto fuera...
 “Soledad”

Si esto fuera...
“No soy una buena persona porque no tengo mucho que ofrecer”

Si esto fuera...
“No soy nada”

La responsabilidad incluye sobreimportancia de los pensamientos y control del

pensamiento. Otro tipo de responsabilidad implica culpa (ej. "será fallo mío si la casa se
quema".

Otra técnica muy utilizada es la gráfica de la tarta. Los pacientes deben identificar una
situación en la que se sientan responsables y determinar la extensión de la responsabilidad
percibida. También deben identificar otros factores que podrían haber jugado un rol aunque
sea pequeño y dibujar en la tarta el porcentaje de responsabilidad. El objetivo es ayudar a
los pacientes a objetivizar la responsabilidad y considerar qué otras personas/situaciones
pueden estar jugando un rol. Los pacientes pueden preguntarse: "¿es posible que yo sea el
único que tenga la culpa de este incidente, pero cuáles son las otras posibilidades?" Al
considerar los otros posibles causantes del desastre, probablemente disminuya el porcentaje
que creían en un principio.

Para la mayoría de pacientes, la relación entre autoconcepto/valoración es bastante alta (ej.

Soy muy buena persona y muy responsable), mientras que la correlación con otros tiende a
ser baja (ej. Es muy buena persona pero irresponsable). Si se realiza el continuum desde la
persona menos responsable hasta la más responsable, el paciente puede alcanzar una
mayor comprensión y llegar a discutir las cualidades de una mala y buena persona. A
menudo, usan la responsabilidad como rasgo para juzgar a unas personas mejores que otras
(ej. "lo muy responsable que tu eres, eres la mejor persona"). Este tipo de responsabilidad
moral puede ser difícil de cambiar, por lo que no desean cambiarlo. Sin embargo, puede ser
de ayuda realizar una lista de conductas que hace una persona responsable y compararla
con otra lista sobre cosas que hacen otras personas responsables en su vida.

Control de los pensamientos

Clark y Purdon hablan de la existencia de creencias disfuncionales sobre la necesidad y
capacidad de controlar los pensamientos y de las consecuencias si no los controlan. La
neutralización se pone en marcha cuando no se logra controlar el pensamiento. El estado de
ánimo puede interferir en los esfuerzos para ello ya que incrementa la frecuencia y duración
de los pensamientos intrusivos, hace disminuir la eficacia de las estrategias de
neutralización, activa la valoración distorsionada y aumenta la atención prestada a
elementos cognitivos.
También creen que pensamientos intrusivos específicos pueden directamente influir en
eventos externos relevantes y que tener estos pensamientos es moralmente equivalente a
llevar a cabo una acción prohibida. Esto puede dar lugar a sentimientos de culpabilidad y
depresión.

Los pacientes deben entender el proceso por el cual se han incrementado los pensamientos
intrusivos y debemos hacer que crean que si se mantiene el temor a esos pensamientos,
continuará creándoles malestar. A días alternos, deben comparar la frecuencia de las
intrusiones intentando controlarlos como siempre y también dejando que vengan y se
vayan. Se observa que si dejan ir el control de los pensamientos sin probar de eliminarlos,
incrementa su control y las intrusiones decrecen.

Se intenta generar evidencia para la conceptualización alternativa que desarrollamos

durante el tratamiento, que quizás el esfuerzo al intentar suprimir estos pensamientos y la
subsiguiente hipervigilancia y atención, hace que persista e incremente la frecuencia de la
intrusión.

Ej. Conceptualización alternativa desarrollada con el terapeuta:

Creencia de que yo soy imperfecto

Ocurre un pensamiento normal intrusivo, imagen o impulso

Intento por prevenir el volverme loco (reducir la tentación por esconder cuchillos, rezando,
distrayéndome, suprimiendo pensamientos)

Intentar tranquilizarme de que no me volveré loco (leyendo libros médicos, yendo al médico,
preguntando a amigos o familia)

Incrementa el temor a volverme loco

Ansiedad anticipatoria al ir a dormir

Incrementa la frecuencia de pensamientos intrusivos

Se refuerza la creencia de que soy imperfecto y de que estoy al borde de enloquecer

Sobreimportancia de los pensamientos:

Se permite a los pacientes decidir qué pensamiento es importante para ellos. Si creen que es
importante porque ocurrió, esto les lleva a recrearse más en él, lo cual indica que el
pensamiento es importante, lo cual les lleva aún más a recrearse, etc. El objetivo es que los
pacientes identifiquen la circularidad de sus pensamientos. Para demostrarlo, se pide a los
pacientes que a días alternos registren la frecuencia de sus pensamientos intrusivos y la
ansiedad asociada a recrearse en ellos, y también compararlo con la ansiedad generada si
dejan que los pensamientos vengan y se vayan. Se les pide una predicción respecto a la
frecuencia de estos pensamientos intrusivos y la ansiedad. Los pacientes suelen predecir
que aumentarán los días que intenten dejar que vengan y se vayan.

Se debe recordar a los pacientes que creen probable que el pensamiento esté asociado a la
acción, que la probabilidad de los resultados es secundaria a la ocurrencia del pensamiento
intrusivo. Primero, se prueba la fuerza de los pensamientos de la persona para hacer que
cosas neutrales ocurran (ej. Hacer que el bus pare en la parada o que la luz de una bombilla
se queme) o se incrementa la dificultad (que le ocurran cosas malas al terapeuta) y al final a
sus seres queridos. Las valoraciones son individuales, pero generalmente observan que los
pensamientos no son poderosos y no pueden hacer que los eventos ocurran.

Se puede pedir una lista de predicciones semanales y luego preguntar si se han cumplido o
no (%). Si algo de lo que se piensa ocurriera, deben pensar que es algo común. El objetivo es
que los pacientes re-evalúen su experiencia como parte normal de la experiencia humana.

Otra técnica es situar a los pacientes en un continuum, desde "la peor persona" hasta la
"mejor persona" y situar a otras personas que sí deberían estar en la peor posición (ej.
Alguien quien engaña a su esposa). Un objetivo sería demostrar a los pacientes que logren
verse más objetivamente y a diferenciar entre pensamientos y acciones. Otro sería
considerar que el valor moral está basado en acciones, no en pensamientos.

Intolerancia a la ambigüedad:
"No estoy seguro si..." y por lo tanto, "ocurrirá un gran desastre". Una técnica sería
preguntar a 10 amigos si se acordaron de cerrar la puerta la última vez que se fueron de casa
y si no, qué certeza tienen de que está cerrada. Se les dice que anticipen los resultados antes
de preguntarlo; a menudo se sorprenden al ver que la mayoría de personas no recuerdan
haberla cerrado, pero la seguridad de que está cerrada es bastante alta. El objetivo es que
vean que la ambigüedad es común y no es indicativo de peligro.

Perfeccionismo:
Parece más un rasgo disposicional. También se utiliza la técnica de la flecha hacia abajo. Se
observa que está asociado el perfeccionismo con la percepción de autoconcepto (ej. "lo
limpio que soy", "la mejor persona que soy"). Se utilizan estrategias similares a la
responsabilidad, por ejemplo: el continuum, valoraciones de las características asociadas a
una mala y buena persona y experimentos conductuales.
Sesión IX-X
Objetivo: exposición y prevención de respuesta (l)
a- Revisión:
● Revisión de los contenidos tratados en la sesión anterior
● Revisión y comentario de los autorregistros.
● Breve comentario sobre los sucesos ocurridos en la última semana.
b- Contenidos nuevos de la sesión:
● Justificación y explicación de la técnica de exposición en vivo con prevención de
respuesta.
● Preparar los ejercicios de exposición: exposición en vivo versus exposición en
imaginación. Decidir qué técnica utilizar. Preparación de una jerarquía para la
exposición en vivo y otra para la exposición en imaginación.
● Preparar la prevención de respuesta: confección del listado de rituales, decidir
estrategia de la prevención de respuesta (abstinencia versus disminución graduada).
● Diseño de la estrategia de actuación.
● Discusión sobre las dificultades de estas técnicas: falta de cumplimiento.
● Comentario sobre las posibles dudas.
c- Próxima semana:
● Tareas asignadas para casa.
● Registro de obsesiones y compulsiones (anexo II).
● Registro cognitivo (anexo IV).
● Anticipar posibles estresores que puedan ocurrir durante la semana.

Sesión XI-XIII
Objetivo: exposición y prevención de respuesta (II)
a- Revisión:
● Revisión de los contenidos tratados en la sesión anterior
● Revisión y comentario de los autorregistros.
● Breve comentario sobre los sucesos ocurridos en la última semana.
b- Contenidos nuevos de la sesión:
● Realizar los ejercicios de exposición en vivo: objetivos (disminuir la ansiedad
asociada a las obsesiones, reduciendo la frecuencia y persistencia de los
pensamientos, imágenes, impulsos). Confrontación de los resultados.
● Realizar los ejercicios de prevención de respuesta: objetivos (romper la asociación
entre los rituales y la reducción de la ansiedad). Confrontación de los resultados.
● Diseño de las futuras sesiones. Introducir al co-terapeuta, si es necesario.
● Comentario sobre las posibles dudas.
c- Próxima semana:
● Tareas asignadas para casa: ejercicios de exposición y prevención de respuesta que el
paciente puede realizar en casa. Listado de estímulos que el paciente podría afrontar,
teniendo en cuenta los niveles de ansiedad recogidos en la jerarquía.
● Registro de obsesiones y compulsiones (anexo II).
● Registro cognitivo (anexo IV).
● Anticipar posibles estresores que puedan ocurrir durante la semana.

Sesión XIV-XVII

Objetivo: exposición y prevención de respuesta (III)

a- Revisión:
● Revisión de los contenidos tratados en la sesión anterior
● Revisión de las tareas de exposición en vivo.
● Revisión de las tareas de prevención de respuesta.
● Revisión y comentario de los autorregistros.
● Breve comentario sobre los sucesos ocurridos en la última semana.
b- Contenidos nuevos de la sesión:
● Realizar los ejercicios de exposición en imaginación con prevención de respuesta: el
terapeuta narrará la imagen en tiempo presente (es importante que el paciente
sienta que la situación está sucediendo en ese momento). Insistir en que es
contraproducente para la mejoría del trastorno, utilizar estrategias distractoras o
rituales mentales, mientras se realiza el ejercicio.
● Plantear preguntas como “¿qué está sintiendo?, ¿qué piensa en este momento?..”.
Cuando la ansiedad vaya aumentando, animar al paciente a seguir visualizando la
escena. La finalización del ejercicio, como en la exposición en vivo, vendrá pautada
por el nivel de ansiedad.
● Diseño de las futuras sesiones.
c- Próxima semana:
● Tareas asignadas para casa: ejercicios de exposición y prevención de respuesta en
vivo y en imaginación.
● Registro de obsesiones y compulsiones (anexo II).
● Registro cognitivo (anexo IV).
● Anticipar posibles estresores que puedan ocurrir durante la semana.

Sesión XVlll-XX

Objetivos: mantenimiento de los resultados y prevención de recaídas

a- Revisión:
● Revisión de los contenidos tratados en la sesión anterior
● Revisión de las tareas de exposición en vivo.
● Revisión de las tareas de prevención de respuesta.
● Revisión y comentario de los autorregistros.
● Breve comentario sobre los sucesos ocurridos en la última semana.
b- Contenidos nuevos de la sesión:
● Re-test del protocolo de evaluación inicial para valorar la efectividad del tratamiento.
● Verificación de si el paciente puede continuar cumpliendo las pautas terapéuticas
solo y si es el momento de empezar a espaciar la frecuencia de las visitas.
● Mantenimiento de los resultados: promover la toma de decisiones (en relación a las
tareas y ejercicios para casa), generalización de los resultados del tratamiento,
planificación de cambios en el estilo de vida (“normalización” de conductas),
tratamiento como proceso de continuidad (el paciente dispondrá de una serie de
recursos para afrontar nuevas obsesiones, en el caso de que aparezcan.
● Si no es posible afrontar la recaída solo, realizará unas sesiones intensivas de
recordatorio de los ejercicios básicos de exposición y prevención de respuesta.
c- Próxima visita:
● Programar visitas de seguimiento de forma individualizada.
● Anticipar posibles estresores que puedan ocurrir hasta la próxima visita de
seguimiento.

Nota: Este sería un programa modelo que sería necesario adaptar en cada caso, ampliando
el número de sesiones dedicadas a las técnicas cognitivas y realizando tantas sesiones como
fueran necesarias para consolidar las técnicas de exposición en vivo y en imaginación, y las
de prevención de respuesta. Sólo cuando se valorara una mejoría significativa de la
sintomatología obsesiva, así como la posibilidad de que el paciente fuera generalizando los
resultados, se pasaría a la fase de seguimiento.