L i t i a s i s r e n a l

A) INTRODUCCIÓN

La existencia de litiasis renal en el hombre se conoce desde hace aproximadamente 7000 años, habiéndose
hallado momias egipcias con cálculos renales. La litiasis renal es una entidad que ha sido manejada durante los
últimos años por urólogos y nefrólogos. Sin embargo, es un problema de salud muy prevalente cuyo manejo
no es muy difícil. Quizá el mayor problema es que existen aún muchas dudas en cuanto a cuál es el manejo
más racional de esta entidad en la mayoría de los pacientes.

La litiasis renal es un motivo de consulta muy frecuente en la población general. El médico de familia
puede evaluar y manejar a la mayoría de los pacientes. En muchos casos, deberá trabajar en forma
conjunta con el especialista.

B) OBJETIVOS

1 Conocer la etiología de la litiasis y sus factores de riesgo.

2 Conocer y utilizar adecuadamente los estudios diagnósticos.
3 Manejar a los pacientes con litiasis renal y conocer las indicaciones de interconsulta con el especialista.

C) CONTENIDOS

1 Generalidades.
2 Evaluación y manejo inicial de los pacientes con litiasis renal.
3 Evaluación completa y manejo específico de ciertas entidades.

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1
GENERALIDADES

Se estima que la prevalencia de la litiasis renal en la Argentina es del 1 al 3%. Algunos autores consideran que
la prevalencia es más alta (12%) ya que muchos cálculos cursan en forma asintomática y no son diagnosticados.
La incidencia es mayor en hombres que en mujeres, en una relación de 2.6 a 1. Es una enfermedad con una alta
tasa de recurrencia. Se calcula que un paciente que presentó un episodio de litiasis (cólico renal) tiene
aproximadamente el 13% de riesgo de repetirlo al año, el 35% a los 5 años, el 50% a los 10 años y el 80% a los
25 años. El riesgo máximo de recurrencia se encuentra entre los 18 meses y los 8 años de pasado el primer
episodio.

La litiasis renal es más frecuente en los hombres y tiene una alta tasa de recurrencia. Es una consulta
prevalente en la práctica del médico de atención primaria.

Tipos de cálculo

Los cálculos están constituidos por diferentes sustancias, dependiendo de la causa que los origine.
Se describen 5 tipos de litos: 1) Oxalato de calcio (frecuencia según los distintos autores del 73% al
80%), 2) Estruvita (7% al 21%), 3) Ácido úrico (2% al 10%), 4) Cistina (0.7% al 2.1%) y 5) Fosfato de
calcio (2% al 9%).

Cada tipo de cálculo tiene características especiales con respecto al tamaño, forma, color o tipo de imagen en
la radiografía (Rx). Los más frecuentes en todo el mundo son los de oxalato de calcio. Habitualmente, los
cálculos que contienen calcio son menores a 2 cm, tienen bordes netos, color negro, blanco o gris y son
radiopacos (se ven en la Rx). Los de estruvita (sustancia constituida por fosfato, amonio y magnesio) son
levemente radiopacos (menos que los de calcio) y grandes, pudiendo llegar a tomar la forma de la pelvis renal
(litiasis coraliforme). Los de cistina son cristales brillantes de color amarillo verdoso y se ven con dificultad
en las Rx (generalmente son radiolúcidos). Los de ácido úrico son de color rojizo y radiolúcidos (pueden
verse en el urograma excretor por los defectos de llenado que producen).

Los cálculos más comunes son los de oxalato de calcio. Por lo general son de menos de 2 cm y son
radiopacos.

Fa c tore s de rie sgo pa ra e l de sarrollo de lit iasis

Los factores de riesgo para desarrollar cálculos pueden agruparse en intrínsecos (dependen del individuo) o
extrínsecos (dependen de circunstancias ajenas al individuo).

Dentro de los factores intrínsecos hallamos: a) Edad: la incidencia máxima de litiasis se observa entre la tercera y
la quinta décadas de la vida, aunque pueden aparecer a cualquier edad; b) Sexo: la incidencia es mayor en los
hombres que en las mujeres. Se postula un efecto protector de los estrógenos y un efecto facilitador de la

110
producción de oxalato por el hígado por parte de la testosterona. Las mujeres tienen, además, mayores niveles
de citraturia (evita la formación de cálculos) y menores niveles de calciuria. La incidencia de litiasis renal se
equipara en ambos sexos luego de los 50 años.

Dentro de los factores extrínsecos hallamos: a) Geografía: las zonas montañosas, áridas y tropicales tienen
mayor incidencia de casos. Por otro lado, las personas que viven en zonas industrializadas tienen mayor
incidencia de litiasis debido al aumento del consumo de carne y al sedentarismo; b) Dieta: las dietas con alto
contenido de purinas se relacionan con una mayor excreción de ácido úrico y, por consiguiente, una mayor
incidencia de litiasis; c) Temperatura: se observa una mayor incidencia de consultas por litiasis en los meses
de verano o inmediatamente después de periodos de temperatura elevada; d) Exposición al sol: las personas
que están más expuestas al sol tienen mayor riesgo de sufrir litiasis. Esto se explica porque el sol favorece la
síntesis de vitamina D (aumenta la absorción de calcio y la calciuria) y favorece la deshidratación (disminuye
el volumen urinario, aumenta la concentración de la orina y desciende el PH). Con la perspiración se pierde
agua pero no solutos; e) Ingesta de líquido: la litiasis se relaciona en forma inversa con la ingesta de líquido.
La mayor ingesta de líquido provoca una disminución de la concentración y de la sobresaturación de los
sustratos en la orina.

Este factor de riesgo se comprobó mediante un ensayo clínico en el que se educó a un grupo
randomizado de pacientes para que tomara mucho líquido y se comprobó que en ese grupo hubo una
diminución significativa de la incidencia de litiasis comparado con el grupo que no recibió educación
para tomar más líquido.

f) Ocupación: los trabajos más sedentarios se relacionan con un mayor riesgo de cálculos. Si estos trabajos
son en ambientes con calor excesivo (cocina, sala de máquinas, etc.), la incidencia es aún mayor. Las personas
con trabajos agrícolas tienen menor riesgo, aunque no se sabe si es por la dieta o por el mayor ejercicio que
realizan.

Ser hombre de 30 a 50 años, el sedentarismo, la exposición a altas temperaturas (por trabajo o por
sitio geográfico), la pobre ingesta de líquidos y la dieta rica en purinas son los principales factores de
riesgo para el desarrollo de litiasis.

Mecanismo de formación de los litos

La orina, a diferencia del agua, puede mantener en solución una gran cantidad de calcio y de oxalato. Si se
colocara la misma cantidad de estas sustancias en el agua, cristalizarían indefectiblemente. A partir de este
hallazgo, se planteó la existencia de sustancias en la orina que impiden la cristalización y la precipitación de
los solutos. Existen distintas teorías para explicar por qué se forman los cálculos: 1) Sobresaturación–
cristalización: existe un límite específico para que una cantidad de solutos pueda mantenerse en solución.
Cuando aumentan los solutos se forman cristales. Este límite depende, además, del PH y de la temperatura de
la solución. En el caso de la orina, ésta se mantiene siempre a la misma temperatura pero varía su PH según las
distintas sustancias excretadas (el PH ácido facilita la precipitación de ácido úrico y el alcalino de estruvita); 2)
Iniciación matricial: existen algunas sustancias que tienen la capacidad de unirse con otras de diferente
composición, actuando como catalizadores de la precipitación. Un ejemplo es el ácido úrico, que actúa como
semilla y favorece la precipitación del oxalato de calcio; 3) Disminución de los inhibidores: los inhibidores
son sustancias que evitan la precipitación de los solutos. Pueden ser orgánicos (péptido inhibidor, citrato,
uromucoide) o inorgánicos (pirofosfato, magnesio o cinc). Si estos inhibidores disminuyen en la orina, ésta se
comporta como el agua y los solutos precipitan y 4) Otras: involucran factores mecánicos, como el tiempo, la
limitación del flujo normal urinario (obstrucción, alteraciones anatómicas, etc.).

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 La disminución de los inhibidores y la iniciación matricial parecerían ser los mayores responsables
de la formación de los cálculos de oxalato de calcio. La sobresaturación no parecería ser el factor
más importante en la formación de estos cálculos ya que es normal que la orina esté sobresaturada
de oxalato de calcio en casi todas las personas (generalmente está 4 veces por encima del nivel de
solubilidad). La sobresaturación, sin embargo, es un mecanismo importante en la formación de los
cálculos de ácido úrico, cistina y estruvita (la orina normal nunca está sobresaturada con estos solutos).
Las alteraciones mecánicas también colaboran con estos procesos.

Causas de la litiasis cálcica

Pese a que el organismo cuenta con varios mecanismos para regular el balance de calcio (absorción intestinal,
excreción renal y fecal, depósito y resorción ósea), la litiasis cálcica es la más común en el mundo. Representa el
80% de todas las litiasis y sus cálculos pueden ser de oxalato de calcio, de fosfato de calcio o mixtos.

En los pacientes con litiasis cálcica pueden hallarse las siguientes alteraciones metabólicas que
explican la causa que desencadena la litiasis: hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria y/o
hipocitraturia, así como también puede no encontrarse ninguna alteración metabólica.

1) Hipercalciuria

El calcio sérico se encuentra en el organismo como calcio iónico libre o unido a proteínas. El calcio iónico
libre es filtrado por el riñón y reabsorbido en parte por los túbulos. Una persona normal excreta menos de 300
mg/día de calcio en la orina (se considera normal en mujeres hasta 250 mg/día y en hombres hasta 300 mg/
día). La hipercalciuria puede originarse por tres mecanismos: 1) Aumento de la absorción intestinal de calcio,
2) Pérdida renal. Ésta se produce por una disminución de la reabsorción de calcio en los túbulos proximales o
3) Una enfermedad metabólica en la que existe una oferta excesiva de calcio al riñón: hiperparatiroidismo,
hipertiroidismo, intoxicación con vitamina D, mieloma múltiple o sarcoidosis (por aumento de la absorción
de vitamina D). Además, todas las hipercalciurias pueden verse incrementadas por dietas ricas en proteínas o
sodio.

Hay que tener en cuenta que no todas las personas con hipercalciuria van a desarrollar cálculos. Esto se debe a que
la formación de cálculos requiere de otros mecanismos ya mencionados y a que no siempre la hipercalciuria se
asocia con sobresaturación urinaria de calcio.

Entre un 40% a un 60% de los pacientes con litiasis cálcica tiene hipercalciuria. Se estima que más del
55% de los pacientes con hipercalciuria desarrollará un cálculo renal. Las causas más frecuentes de
litiasis cálcica con hipercalciuria son: la hipercalciuria idiopática, la asociación entre hipercalciuria
idiopática e hiperuricosuria y el hiperparatiroidismo.

a) Hipercalciuria idiopática

La hipercalciuria idiopática es la causa más frecuente de litiasis cálcica. Es una condición genética
que se transmite de forma autosómica dominante y afecta a ambos sexos. Estos pacientes tienen
hipercalciuria pero no tienen hipercalcemia (calcio > 10.1 mg%).

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La hipercalciuria idiopática se explica por dos mecanismos: 1) Aumento de la absorción de calcio intestinal.
Es la alteración más frecuente. Estos pacientes absorben el 40% al 80% del calcio ingerido mientras que lo
normal es absorber entre un 30% y un 50%. Se distinguen dos subtipos: la tipo 1 (la más frecuente) y la tipo
2 y 2) Pérdida renal. Es menos frecuente.

b) Hiperparatiroidismo primario

El aumento de la paratohormona (PTH), secundario generalmente a un adenoma de la paratiroides, determina

que aumente la vitamina D y la absorción de calcio intestinal, cuya consecuencia es la hipercalcemia y la
hipercalciuria. El 50% de los pacientes con hiperparatiroidismo se diagnostican a partir del hallazgo de una
litiasis renal. Esta enfermedad puede acompañarse de úlceras pépticas, osteopenia, hipertensión arterial,
trastornos psiquiátricos y nefrocalcinosis (múltiples depósitos cálcicos en el riñón).

Los cálculos de calcio secundarios al hiperparatiroidismo primario son de rápido crecimiento y tienen
una alta tasa de recurrencia. Representa cerca del 5% de las litiasis cálcicas.

El diagnóstico de esta entidad debe sospecharse en pacientes con litiasis y calcemia elevada (o en el límite
superior). El dosaje de calcio debe repetirse por lo menos una vez y, si es posible, dosar el calcio iónico
(fracción libre del calcio) en los pacientes con calcemia en el límite superior ya que éste es más fidedigno. El
diagnóstico debe confirmarse con el dosaje de PTH. Otras entidades que pueden causar litiasis y que cursan
con hipercalcemia son: la intoxicación por vitamina D, la sarcoidosis, el hipertiroidismo, el mieloma múltiple
y los tratamientos con litio.

En todo paciente con litiasis cálcica e hipercalcemia hay que descartar el hiperparatiroidismo.

2) Hiperuricosuria

Se considera hiperuricosuria a la excreción en la orina de más de 800 mg/día de ácido úrico en los hombres y
más de 750 mg/día en las mujeres. El ácido úrico puede actuar como “semilla” para que comiencen a formarse
cálculos de calcio. Éste es el mecanismo que más comúnmente acompaña a la sobresaturación de la orina con
calcio para la producción de cálculos. La hiperuricosuria se produce por un aumento de la oferta de ácido
úrico al riñón. Puede ocurrir en pacientes con gota, con hiperuricemia asintomática o ser secundaria a la lisis
de tumores luego de la quimioterapia. Rara vez la hiperuricosuria se produce sin hiperuricemia y, en estos
casos, se debe al uso de drogas uricosúricas como las tiazidas o los salicilatos.

El ácido úrico puede favorecer la formación de cálculos de calcio. Se calcula que la hiperuricosuria
está presente en el 25% de los pacientes con cálculos de calcio.

3) Hiperoxaluria

Se denomina así a la excreción urinaria de más de 45 mg/día de oxalato. La hiperoxaluria es más común en los
hombres (los niveles de oxalato están relacionados con la testosterona). El oxalato es un potente precipitador de la
formación de cálculos. Un pequeño aumento del oxalato urinario determina el mismo riesgo de litiasis que un
aumento de más de 10 veces del calcio urinario. La hiperoxaluria puede deberse a tres mecanismos: a) Dieta
con alto contenido de oxalato (cacao, café, cerveza, té, bebidas cola, espárragos, remolacha, ciruela, frambuesa,

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espinaca), b) Aumento de la producción endógena (enfermedad autosómica recesiva caracterizada por cálculos
a edad temprana y muerte a los 30 ó 40 años por insuficiencia renal crónica) o c) Origen entérico. La absorción
de oxalato aumenta con las siguientes entidades: enfermedad de Chron, colitis ulcerosa y by-pass intestinal.

La hiperoxaluria está presente en el 5% de los pacientes con litiasis cálcica. La causa más común de
hiperoxaluria es la entérica. Pequeños aumentos del oxalato aumentan mucho el riesgo de litiasis.

4) Hipocitraturia

Los valores normales de excreción de citrato son de 370 a 1150 mg/día. Una disminución del 10% del citrato
en la orina puede determinar la formación de cálculos. La hipocitraturia se asocia con las siguientes condiciones:
dietas ricas en proteínas, hipokalemia, acidosis tubular renal, uso de tiazidas, alcoholismo crónico y
enfermedades inflamatorias colónicas.

La acidosis tubular renal que cursa con hipocitraturia es la distal o tipo 2. Es una entidad poco frecuente en la cual
el riñón tiene poca capacidad para acidificar la orina, lo que determina acidosis metabólica hiperclorémica, disminución
del citrato urinario, hipercalciuria y aumento del PH urinario (PH > 6.2 en la primera micción de la mañana). Las
causas son tres: a) secundaria a hipercalciuria idiopática, b) a drogas (anfotericina B o litio) y c) por transmisión
autosómica dominante.

Es infrecuente que la hipocitraturia aislada sea la causa de la litiasis cálcica (10%). Sin embargo, se la
encuentra acompañando a otro desorden en un 50% de las mismas.

5) Litiasis cálcica sin alteración metabólica detectable

Hay pacientes con litiasis cálcica a los que no se les detecta ninguna alteración metabólica. Según diferentes
estudios, estos pacientes representan entre el 10% y el 20% de las litiasis por calcio. Es más común en los
hombres.

En la mayoría de los pacientes con litiasis cálcica puede hallarse un trastorno subyacente que explique
la causa de la formación de los cálculos de calcio. La principal causa de litiasis cálcica es secundaria
a la hipercalciuria (principalmente por aumento de la absorción).

Causas de la litiasis de ácido úrico

El ácido úrico es el producto final de la degradación de las proteínas. Es un ácido muy poco soluble. Para que
precipite debe haber más cantidad de ácido úrico en la orina que lo habitual (hiperuricosuria), la orina debe ser
concentrada y el medio debe ser ácido. La incidencia de cálculos puros de ácido úrico es baja (2 al 10% de todas las
litiasis).

Para la formación de cálculos de ácido úrico deben existir tres condiciones básicas: a) Hiperuricosuria
(pacientes gotosos o con hiperuricemia asintomática), b) Acidez urinaria y c) Disminución del volumen
urinario (orinas concentradas). Clásicamente, los pacientes con litos de ácido úrico son hombres que
tienen baja ingesta de líquidos y son gotosos.

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Causas de la litiasis de estruvita (litiasis infecciosa)

Esta entidad se asocia a infecciones bacterianas que desdoblan la urea (Proteus, Estafilococo, Klebsiella y,
raramente, E. Coli) lo que determina un aumento del ion amonio y, por ende, del PH urinario. Este PH
alcalino (típicamente por encima de 7.2) facilita la precipitación de fosfato, magnesio y amonio (estruvita).
Este tipo de litiasis es más frecuente en los pacientes con ciertos factores de riesgo como: alteraciones de la
anatomía de la vía urinaria, cuerpos extraños en la vía urinaria (hilos de sutura, etc.), infecciones urinarias
recurrentes o persistentes, vejiga neurogénica, instrumentación, etc.

Los cálculos de estruvita suelen ser grandes, de tipo coraliforme y ocupan toda la pelvis renal. Como
involucran gérmenes, pueden provocar cuadros de sepsis y llevar a la insuficiencia renal. El curso es
tórpido y estos pacientes deben ser manejados por el urólogo en forma precoz.

Causas de litiasis por cistina

Se origina por un defecto genético, autosómico recesivo, en el que se produce una alteración en el metabolismo
de 4 aminoácidos: cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA). Es una entidad de curso agresivo que comienza
en la infancia y que debe ser manejada por el nefrólogo. Puede llevar a la insuficiencia renal.

E jerc it aci ón

¿Cuáles son los cálculos más comunes en todo 1 a) Ácido úrico.

el mundo? (sólo una opción válida). b) Fosfato de calcio.
c) Cistina.
d) Oxalato de calcio.

¿Cuál de las siguientes personas cree Ud. que 2 a) Ama de casa de 45 años.
es más propensa a presentar litiasis renal? (sólo b) Cocinero de 43 años.
una opción válida). c) Mujer vegetariana de 28 años.
d) Hombre analista de sistemas de 27 años.

¿Cuál/es es/son el/los mecanismo/s más 3 a) La sobresaturación.

importantes para la formación de los cálculos b) La disminución de los inhibidores.
de calcio? (una, varias, todas o ninguna opción c) La iniciación matricial.
es válida). d) La orina con un PH alcalino.

¿Cuál de las siguientes enfermedades se asocia 4 a) Hipotiroidismo.

con litos de calcio? (una, varias, todas o ninguna b) Hipercalciuria idiopática.
opción es válida). c) Hiperuricosuria.
d) Hiperoxaluria.

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¿Cuál/es de el/los siguiente/s factores de riesgo 5 a) Orinas alcalinas.
se asocia a los cálculos de ácido úrico? (una, b) Hiperoxaluria.
varias, todas o ninguna opción es válida). c) Orinas concentradas.
d) Infecciones urinarias.

Elija la opción correcta (una, varias, todas o 6 a) La calcemia en el hiperparatiroidismo puede estar en
ninguna opción es válida). el límite superior de lo normal.
b) La E. Coli es uno de los gérmenes que más
frecuentemente se asocia a los litos de estruvita.
c) Los litos de estruvita suelen ser grandes y ocupar la
pelvis renal.
d) Los litos compuestos por cistina son de curso benigno.

¿Cuál de las siguientes situaciones se relaciona 7 a) Pacientes con vejiga neurogénica.

con litos de estruvita? (una, varias, todas o b) Pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB).
ninguna opción es válida). c) Pacientes diabéticos.
d) Pacientes con hiperoxaluria.

2
E VA L U A C I Ó N Y M A N E J O I N I C I A L D E L O S PA C I E N T E S C O N L I T I A S I S
RENAL

Ma nifest a cione s c línica s de la lit iasis re na l

La litiasis renal puede presentarse de varias maneras. La presentación más frecuente es mediante un episodio
de dolor de aparición brusca conocido como cólico renal. La clínica también puede ser más solapada. Muchas
litiasis se diagnostican como un hallazgo en individuos asintomáticos.

Se describen básicamente cinco formas de presentación de la litiasis: 1) Diagnóstico luego de un

cólico renal, 2) Diagnóstico a partir del estudio de la hematuria, 3) Diagnóstico a partir del estudio de
infecciones urinarias recurrentes o persistentes, 4) Diagnóstico en pacientes asintomáticos (con o
sin historia familiar o personal de litiasis) y 5) Diagnóstico en pacientes con dolor o molestias
inespecíficas secundarias a la litiasis (dolor lumbar, dolor esporádico referido al testículo, etc.).

1) Diagnóstico de litiasis a partir del cólico renal: evaluación y manejo del paciente con cólico renal

Clásicamente, el cólico renal se describe como un dolor de aparición brusca, que comienza en la región lumbar
y se irradia hacia adelante (hacia los testículos en los hombres y hacia los labios mayores en las mujeres) y
tiene características de cólico. No hay irritación peritoneal (Bloomberg negativo) pero la intensidad del dolor
es alta, llevando al paciente a estar muy inquieto (por no encontrar una posición antálgica) y ansioso.

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Antiguamente, los médicos decían que el diagnóstico se confirmaba al ver la cama de los pacientes con las
sábanas revueltas debido al excesivo movimiento que éstos realizaban para calmar el dolor. El dolor del cólico
renal se produce por un espasmo y una posterior dilatación del uréter en la parte proximal al cálculo (por
encima de éste). A su vez, el movimiento del cálculo dentro de la vía urinaria puede causar dolor (los cálculos
coraliformes raramente causan dolor cólico ya que se mueven poco). Como en todo paciente con dolor intenso,
aparecen signos adrenérgicos: taquicardia, aumento de la tensión arterial, transpiración, etc. Puede haber
fiebre (secundaria a la infección), disuria y/o polaquiuria (secundaria a la irritación del trígono vesical) y
hematuria (micro o macro), aunque la ausencia de cualquiera de ellos no descarta el diagnóstico de litiasis.

El cólico renal es un cuadro de aparición súbita que cursa con un dolor intenso. Se inicia en la región
lumbar y se irradia hacia adelante. Puede acompañarse de diferentes síntomas. El nerviosismo y la
inquietud están casi siempre presentes.

Los objetivos del manejo de los pacientes que se presentan con diagnóstico presuntivo de cólico renal son:
Primer paso: calmar el dolor, Segundo paso: confirmar el diagnóstico, Tercer paso: determinar criterios de
gravedad y Cuarto paso: evaluar si el cálculo puede eliminarse espontáneamente o no.

Primer paso: calmar el dolor

Es fundamental que el médico que atiende a un paciente con dolor (cólico renal) cuantifique en forma
objetiva cuánto le duele al paciente. Para ello se pueden realizar escalas o tablas. De esta manera, se
calmará el dolor según la intensidad del dolor que presenta el paciente. Es decir, que la intensidad del
dolor sea determinada por el paciente y no por el médico.

La intensidad del dolor suele ser de moderada a severa (este tema será desarrollado con más profundidad en el
capítulo de Dolor en PROFAM). Pueden usarse AINE que, además de la analgesia, disminuirían el flujo renal y la
producción de orina, lo que ayudaría a mitigar el dolor. También pueden utilizarse antiespasmódicos. Se cree
que el efecto analgésico de éstos se debe a la relajación del músculo liso ureteral, aunque su efectividad no fue
evidenciada en ningún estudio serio. Los antiespasmódicos más frecuentemente utilizados son el propinoxato
(SERTAL, envase de 20 comprimidos, $5) o la escopolamina sola (BUSCAPINA, envase de 20 comprimidos,
$6) o metilbromuro de hioscina combinada con paracetamol (BUCAPINA COMPOSITUM N, envase de 20
comprimidos, $13). El calor también es útil para disminuir el dolor.

Sin embargo, el tratamiento de elección del cólico renal es el uso de opiáceos como la buprenorfina,
el dextropropoxifeno (DEXTROPROPOXIFENO BOUZEN, envase con 20 comprimidos de 98 mg, $20 o
combinado con ibuprofeno SUPRAGESIC envase con 20 comprimidos de ibuprofeno +
dextropropoxifeno, $24 o envase con 12 ampollas, $61), el tramadol (a dosis de 50 mg cada 6-8 horas:
CALMADOR, 20 gotas = a 50 mg, $37; envase por 20 comprimidos de 50 mg, $30) o la codeína. La vía
endovenosa (IV) es la más utilizada en la guardia porque permite una analgesia rápida, continua y
graduable. Esta vía es muy útil para los pacientes que tienen náuseas o vómitos. La utilización de
otras vías como la oral, sublingual o transrectal también es válida y puede ser de mucha utilidad en
casos donde no se cuenta con una vía endovenosa o cuando el dolor no es tan intenso.

Durante muchos años se creyó que forzar la diuresis disminuía el dolor. Sin embargo, se demostró que este
recurso exacerba el dolor en los pacientes que aún tienen dolor y que sólo es beneficioso si el paciente ya no

117
tiene dolor. Por ello, no se recomienda expandir a los pacientes o darles líquidos hasta que el dolor no haya
disminuido.

La primer medida que el médico debe tomar en todo paciente con diagnóstico presuntivo de cólico
renal es calmar el dolor. Para ello, el tratamiento más efectivo son los opiáceos.

Segundo paso: confirmar el diagnóstico

La clínica del cólico renal suele ser tan típica que el diagnóstico no ofrece, por lo general, grandes problemas.
El diagnóstico suele confirmarse con el interrogatorio. Los diagnósticos diferenciales que es preciso descartar
son: apendicitis, colecistitis, úlcera gastroduodenal, embarazo ectópico, salpingitis, pancreatitis, infarto
mesentérico, aneurisma de aorta y obstrucción intestinal.

El sedimento urinario puede ser de utilidad. Muchas veces hay microhematuria. Sin embargo, la ausencia de
hematuria no descarta el diagnóstico de litiasis. El PH y la presencia de cristales en la orina pueden orientar
hacia la etiología de los cálculos. Los cristales pueden observarse en el sedimento presentando, cada uno, una
forma típica. La presencia de abundantes cristales de oxalato de calcio (forma de pirámide) en la orina de un
paciente con un cólico renal ayuda a presumir que el cálculo es de oxalato de calcio.

La Rx de abdomen frente o del árbol urinario puede evidenciar el 80% de los cálculos (litiasis cálcica) así
como dar cuenta del tamaño y de la forma del mismo.

En el momento del cólico renal, entre el 60% y el 80% de los cálculos se hallan en el uréter, entre el
20% y el 30% en los riñones y el 5% en la vejiga.

El 15% de los pacientes presentan cálculos bilaterales. Si una imagen radiopaca deja dudas puede indicarse
una Rx de perfil u oblicua para localizar mejor la imagen y diferenciarla de coprolitos o de la litiasis vesicular.
La Rx tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 70% para el diagnóstico de litiasis renal. Igualmente,
para poder ver un cálculo en la Rx, éste debe medir, por lo menos, 2 mm. La Rx es muy útil para monitorizar
la progresión del cálculo en los casos en los que éste no se elimine y también para estimar si ese cálculo,
dependiendo de su tamaño, podrá eliminarse solo o el paciente deberá recibir otro tratamiento (ver luego).

El diagnóstico del cólico renal es clínico. Dos estudios sencillos como el sedimento urinario y la Rx
de abdomen pueden confirmar dicho diagnóstico en la mayoría de los casos (la Rx detecta casi el 80%
de los cálculos).

La ecografía es un buen método para detectar la hidronefrosis secundaria a la obstrucción y la litiasis renal.
Sin embargo, no es útil para diagnosticar los cálculos que se hallan en el uréter (para detectar un cálculo
ureteral por ecografía éste debe medir por lo menos 3-4 mm). La sensibilidad global de la ecografía en el cólico
renal para certificar el diagnóstico de litiasis es del 80%. La ecografía es de mucha utilidad en los niños, en las
embarazadas, en pacientes anúricos y en los alérgicos al iodo.

El uso conjunto de la ecografía y de la Rx simple proveen una certeza diagnóstica cercana a la del
urograma excretor.

118
El urograma excretor (UrEx) o pielografía descendente endovenosa presenta como ventaja la información
exacta del nivel de la obstrucción, del número y localización del cálculo y de los detalles de la anatomía renal.
El hallazgo más común del UrEx es un retardo de la evacuación renal y una falta de relleno. Si el cálculo no se
observa, su presencia puede sospecharse por la presencia de hidronefrosis o de un relleno defectuoso. Las Rx
luego de 20, 30 y 60 minutos de la inyección del contraste son las que ofrecen mayor información. Hay
controversia en cuanto a la utilidad de utilizar este estudio de rutina en la evaluación de los pacientes con
cólico renal.

El UrEx es un excelente test diagnóstico de la litiasis renal. Sin embargo, no se lo utiliza de rutina ante
un paciente con un cólico renal. En la práctica, el diagnóstico del cólico renal se establece por la
clínica. El sedimento y la Rx también son útiles para certificar el diagnóstico.

La TAC helicoidal sin contraste es un método desarrollado en los últimos años que permite identificar los
cálculos (sensibilidad: 95 al 100% y especificidad: 94 a 96%), informar de la anatomía genitourinaria y adyacente
y, a diferencia del UrEx, no utiliza contraste. Además, permite diagnosticar otras causas no urológicas de
dolor abdominal (aneurisma de aorta, pancreatitis, etc.). Sin embargo, a diferencia del UrEx, no permite
determinar el funcionamiento del riñón.

La TAC helicoidal sin contraste es considerado el mejor test para el diagnóstico de litiasis renal (gold
standard) ya que la ausencia de cálculo en la TAC descarta el diagnóstico de litiasis renal. Su principal
desventaja es que ser un procedimiento costoso y poco disponible.

Tercer paso: determinar criterios de gravedad

Por lo general, el cólico renal se maneja en la guardia o en una sala de urgencia debido a su presentación brusca
y sin preaviso y a la necesidad, en la mayoría de los casos, de utilizar medicación IV. Una vez calmado el dolor
y establecido el diagnóstico, el cuadro puede manejarse perfectamente en forma ambulatoria. Sin embargo,
antes de decidir el manejo ambulatorio de un paciente es fundamental que el médico de familia detecte si
existen criterios de gravedad en el paciente. Habitualmente, son poco frecuentes las presentaciones de un
cólico renal que requieren internación.

Los criterios de gravedad son: a) Dolor: cuando es imposible aliviarlo en la guardia, dolor refractario
al tratamiento oral, etc., b) Obstrucción: paciente monorreno con signos de obstrucción, anuria,
insuficiencia renal; c) Infección: pielonefritis (requiere tratamiento antibiótico endovenoso), infección
en pacientes obstruidos, sepsis urinaria; d) Intolerancia a tratamiento oral: presencia de vómitos
incoercibles y e) Pacientes debilitados: edades extremas, pacientes con enfermedades crónicas, etc.
Los pacientes que presentan alguna de estas características deben ser interconsultados con un urólogo
y/o internados.

La presencia de un cálculo puede favorecer una infección urinaria. La infección puede descartarse evaluando
los síntomas clínicos (fiebre, disuria, polaquiuria, etc.) durante o antes del cólico. La presencia de piocitos en
el sedimento urinario ayudan a sospechar el diagnóstico ya que la disuria y la polaquiuria pueden estar generadas
por la irritación del trígono (como cuando un lito se ubica en el uréter distal). Si en un paciente con un cólico
renal se sospecha la presencia de una infección urinaria debe solicitarse un urocultivo para confirmar el
diagnóstico y obtener el antibiograma. Una vez tomado el urocultivo, el paciente puede comenzar a recibir un
esquema antibiótico empírico (ver PROFAM: Infecciones urinarias).

119
Cuarto paso: evaluar si el cálculo puede eliminarse espontáneamente

La posibilidad de que un cálculo pueda eliminarse espontáneamente depende de su tamaño. La mayoría

de los cálculos < 4 mm de diámetro se eliminan espontáneamente. Aquellos de 4 a 8 mm se eliminan
en un 50% y los de más de 8 mm es muy difícil que puedan eliminarse solos. Así, con la Rx o la
ecografía, puede estimarse la posibilidad de que el cálculo pueda eliminarse solo.

Quizá el aspecto más importante de este paso en el manejo de los pacientes con un cólico renal sea descartar
la presencia de un cálculo grande (> 6 mm) en el uréter que difícilmente pueda eliminarse espontáneamente.
Estos pacientes deberán seguirse más de cerca y, si el dolor persiste, deberán internarse para efectuar un
tratamiento que destruya rápidamente el cálculo ureteral. Si el paciente es dado de alta y se ha evidenciado un
cálculo grande, debe seguirse con una Rx semanal y, si el cálculo no se elimina luego de 2 a 4 semanas (o si
antes hay signos de obstrucción), debe interconsultarse con el urólogo. Sin embargo, durante el seguimiento
ambulatorio de un paciente con un lito es importante siempre tener presente los criterios de gravedad (dolor,
obstrucción, infección) que pueden evidenciar la necesidad de realizar un procedimiento activo antes.

Otras medidas generales de manejo del cólico renal

Una vez calmado el dolor y, antes de ser dado de alta de la guardia, el paciente que ha tenido un cólico renal
debe recibir las siguientes indicaciones para el seguimiento ambulatorio:

a Explicarle las medidas generales para la prevención de todo tipo de litiasis: 1) Pasado el dolor, aumentar
la ingesta líquida para aumentar la diuresis y disminuir la sobresaturación, 2) Hacer una dieta sin excesos
de purinas y con bajo contenido de sodio (ver luego), 3) Evitar la deshidratación y 4) Realizar una
actividad física moderada.

b Hay que explicarle a los pacientes que es muy común que el dolor reaparezca. Hay que reasegurarlos
en cuanto a que dicha reaparición no está vinculada con un cuadro más grave o más complicado. Es
importante que el paciente sepa que si el dolor es muy intenso o no puede controlarse adecuadamente
con los analgésicos indicados debe consultar nuevamente.

c Es importante que el paciente conozca cuáles son los signos o síntomas de gravedad. Ante la presencia
de alguno de ellos (vómitos incohercibles, fiebre, anuria,etc.) deben consultar en forma rápida.

d Es importante explicarle al paciente que intente recuperar el cálculo. Para ello, debe recomendársele
que filtre todas las micciones que realice (puede usarse un filtro de papel o una media de mujer). Obtener
el cálculo y analizarlo en el laboratorio puede ayudar para conocer la etiología de la litiasis. Por ejemplo,
si un paciente elimina un cálculo de ácido úrico recubierto por oxalato de calcio puede intuirse que, en
ese paciente, la hiperuricosuria puede ser el origen de la formación de los cálculos.

Explicar cómo recuperar el cálculo, instrumentar medidas generales para el tratamiento de todo tipo
de litiasis, tratar en forma adecuada el dolor y reasegurar a los pacientes en cuanto a cómo puede
continuar el cuadro son parte de las medidas que el médico debe realizar antes de dar el alta en la
guardia a un paciente con un cólico renal.

120
Veamos un ejemplo típico de un paciente con cólico renal

Un médico está de guardia un caluroso día de enero y llega un hombre de 35 años traído por sus familiares
que le solicitan que haga algo porque “se está muriendo”. El paciente se queja de un dolor muy intenso en
la región lumbar que comenzó en forma súbita (luego del asado con vino), se irradia a la zona abdominal
anterior, a los testículos y a la parte interna del muslo homolateral. No tiene posición que lo alivie. En el
auto que lo trajo a la guardia vomitó gran cantidad de comida. El paciente es tabaquista, obeso y trabaja de
chofer (refiere que está estresado). El examen físico muestra un paciente taquicárdico, sudoroso y muy
ansioso e inquieto. La puño percusión lumbar es positiva. La temperatura es de 37º C.

Este paciente tiene factores de riesgo intrínsecos (hombre de 35 años) y extrínsecos (sedentarismo, ingesta con
exceso de purinas, día caluroso, época del año de más calor, probable pobre ingesta de líquido) para tener litiasis
renal. La presentación clínica es típica del cólico renal y los síntomas asociados se deben a la descarga adrenérgica
secundaria al dolor. Igualmente, deberían descartarse otras entidades como: colecistitis, apendicitis, infarto
agudo de miocardio, pielonefritis, pancreatitis y úlcera. Otros diagnósticos diferenciales menos frecuentes
son: ruptura de aneurisma de aorta, obstrucción intestinal, infarto mesentérico y, en las mujeres, embarazo
ectópico y enfermedad pelviana inflamatoria (EPI). En este paciente, es importante que la analgesia se realice
por vía endovenosa (mucho dolor acompañado de vómitos) y que se indiquen opiáceos (dolor intenso).

Podría comenzarse con un opiáceo combinado con un AINE, como por ejemplo propoxifeno + dipirona
(KLOSIDOL, por 24 ampollas, $30; 1 cada 4 horas por vía IV) o combinado con ibuprofeno (SUPRAGESIC
ampollas, 1 cada 6 horas por vía IV). Ver PROFAM: Manejo del dolor.

Una vez que el paciente se encuentra sin dolor o que éste ha disminuido, pueden recabarse datos de la historia
clínica y de los factores de riesgo que presenta. Puede solicitarse un sedimento de orina, una Rx simple del
árbol urinario (también puede ser abdomen frente) y una ecografía. Muchas veces, la Rx deja dudas o, por
diferentes motivos, no se observa el cálculo (mala técnica, falta de experiencia del observador, etc.).

Por ello, es importante destacar que el diagnóstico del cólico es clínico y que los exámenes
complementarios pueden colaborar pero que muchas veces no logran detectar el lito.

Si no hay no presenta ningún criterio de gravedad (signos de infección, obstrucción, dolor o debilitamiento)
el paciente puede ser dado de alta. Si presentara alguno de estos signos el paciente debe ser interconsultado
con un urólogo y debe ser internado. El dolor puede recurrir debido a que al cálculo puede permanece en el
lugar (esto perpetúa la irritación y la inflamación). Es imposible predecir en qué paciente el dolor va a recurrir
y en cuál no. El dolor suele recurrir si el cálculo progresa (el “parto” del cálculo). La progresión del cálculo
por el uréter puede observarse mediante la Rx seriada (por ejemplo, una Rx por semana), pero rara vez es
necesario. El paciente debe recibir analgesia hasta que no presente más dolor o molestias atribuibles al cálculo.

O t ras formas de pre se nt ac ión de la litia sis

2) Diagnóstico de litiasis a partir del hallazgo de hematuria

Se define como hematuria a la presencia de más de 3 glóbulos rojos por campo de alta resolución en el sedimento
urinario. Sus causas pueden ser variadas. La litiasis renal es una causa frecuente de hematuria. Es frecuente que se
detecte como microhematuria (no evidenciable macroscópicamente) y su presencia se debe a la irritación que produce
el lito en la vía urinaria.

121
 La litiasis puede diagnosticarse a partir del estudio (ecografía renal, urograma excretor) de un paciente
con hematuria y es una causa frecuente de esta entidad.

3) Diagnóstico de litiasis a partir de la presencia de infecciones urinarias recurrentes o persistentes

En el capítulo de Infecciones urinarias de PROFAM hemos visto que si un paciente tiene infecciones urinarias
a repetición debe estudiarse el árbol urinario para descartar litiasis, malformaciones, etc. La presencia de litos
no sólo se relaciona con un mayor riesgo de infecciones sino que, a su vez, la presencia de éstas puede favorecer
la formación de cálculos de estruvita.

4) Diagnóstico de litiasis en pacientes asintomáticos (con o sin historia familiar o personal de

litiasis)

Muchas veces, el diagnóstico de litiasis es un hallazgo en un paciente sin síntomas de litiasis al que se le pidió
una Rx o una ecografía con otro fin. Otros pacientes, debido a su historia familiar, demandan a su médico que
les realice un estudio para saber si tienen litiasis.

5) Diagnóstico de litiasis en pacientes con dolor o molestias inespecíficas secundarias a la litiasis

Hay pacientes que consultan por dolores más inespecíficos que el típico cólico renal (molestias lumbares
vagas, dolor en la región inguinal o genital, etc.). A veces, cuando se los estudia, se encuentra un cálculo renal
por ecografía que podría explicar estos síntomas. En realidad no se sabe si se trata de un hallazgo o si realmente
el cálculo es el causante del dolor.

El diagnóstico de litiasis renal (ya sea luego de un cólico renal, por hematuria, infecciones urinarias, hallazgo o
síntomas inespecíficos) determina lo que llamaremos de ahora en más: “primer episodio de litiasis”.

Evaluación de los pacientes luego de un primer episodio de litiasis

Es habitual que el médico de familia se enfrente a la siguiente situación clínica: paciente que ha tenido un
cólico renal y que pide un turno porque le dijeron que después del cólico “tenía que estudiarse”. Las preguntas
que el médico debe hacerse son: ¿vale la pena estudiarlo? ¿hasta dónde vale la pena estudiarlo?, ¿cuál es el
límite?, ¿qué tipo de tratamientos puede ofrecerse a los pacientes con litiasis?

Quizá la pregunta más importante que se hace el médico con estos pacientes es: “Si encuentro un
cálculo en el riñón que no duele y que no causa obstrucción, ¿tengo que tratarlo?, ¿por qué?”. Quizá
la respuesta más acertada sería decir que aún no se sabe cuál es la conducta más adecuada en la
mayoría de los casos.

Algunos autores postulan que, si se encuentra un cálculo, habría que intentar eliminarlo ya que su presencia
determina los siguientes riesgos potenciales para el riñón: a) Alteración de la función renal: la obstrucción
renal o ureteral determina que se produzca una alteración en la distribución del flujo renal, lo que lleva a una
disminución del filtrado glomerular y a una disminución del peristaltismo ureteral. Esta situación favorece la
infección y puede poner en riesgo al paciente y b) Irritación local: la presencia del cálculo determinaría una
inflamación crónica que podría provocar molestias, dolor, deformación y ulceración de los tejidos cercanos al
lito, favoreciendo la obstrucción y, por consiguiente, alterando la función renal. Por otro lado, en algunos

122
estudios observacionales se constató una mayor incidencia de tumores renales en los pacientes con antecedentes
de litiasis renal.

Basándose en estas opiniones, la mayoría de los expertos recomienda intentar eliminar los cálculos
diagnosticados en los pacientes con litiasis.

La evaluación de los pacientes con litiasis renal puede ser muy compleja y costosa. Hasta el momento, no
existe una evidencia científica que indique cuál es la estrategia más conveniente de estudio. Existe un consenso
de expertos en el que se sugieren dos sistemáticas de estudio distintas, basándose en si se trata del primer
episodio de litiasis o de episodios reiterados.

Para los pacientes que han tenido su “primer episodio de litiasis” y que no presentan factores
agravantes (ver abajo), se recomienda realizar una “evaluación inicial o básica”. En ella, se intentan
descartar patologías que se benefician con un tratamiento temprano (como por ejemplo: el
hiperparatiroidismo). Para los pacientes que presentan un segundo episodio de litiasis o que tienen
factores agravantes en un primer episodio se recomienda realizar una “evaluación completa”. Se
considera que estos pacientes tienen más riesgo de presentar una enfermedad metabólica activa que
pueda beneficiarse del tratamiento (se calcula que con esta evaluación más exhaustiva se logra hacer
diagnóstico de la causa de la litiasis en el 70% de los casos). Los factores agravantes son: tener
múltiples cálculos en ambos riñones, alto riesgo de litiasis severa por la historia familiar, crecimiento
considerable de los litos en menos de un año y ser niño.

Una vez que el paciente ha tenido su primer episodio, el médico de familia puede realizar la evaluación inicial
en forma ambulatoria. En el interrogatorio, es útil identificar factores de riesgo ya que ayudan a presumir la
composición del lito. Muchas veces, pueden interpretarse como cólicos renales eventos previos no definidos
o pueden jerarquizarse factores de riesgo no tomados en cuenta en su momento, como úlceras gastroduodenales
en pacientes con hiperparatiroidismo, baja ingesta líquida, etc. La recuperación del cálculo es importante
porque también acelera el estudio diagnóstico. El examen físico se orienta a obtener datos que colaboren en el
diagnóstico: signos de infección urinaria, by pass intestinal, gota, etc. El laboratorio incluye: análisis de orina
(para determinar el PH, la densidad y la presencia de cristales), urocultivo (si clínicamente es necesario),
calcemia (si es normal alta o alta: hay que descartar hiperparatiroidismo), creatinina, ionograma (para evaluar
la función renal) y uricemia (recordar que el ácido úrico no sólo se asocia a litos de ácido úrico sino también
a cálculos de oxalato de calcio). Dentro de los estudios por imágenes, puede realizarse una Rx simple del árbol
urinario más una ecografía renal (si no se hicieron antes) o un UrEx (si no existe contraindicación).

La evaluación básica o inicial de un primer episodio de litiasis comprende: identificación de factores

de riesgo, estudio del cálculo (si se ha rescatado), calcemia, uricemia, creatinina, ionograma, orina
completa, urocultivo (si hay signos de infección), Rx simple de abdomen y ecografía renal (o UrEx).

Una vez realizada esta evaluación básica, el médico puede encontrarse con cuatro situaciones posibles: 1)
Todos los estudios son negativos, 2) El laboratorio es negativo pero las imágenes son positivas, 3) El laboratorio
muestra algún dato positivo y las imágenes son negativas y 4) El laboratorio muestra algún dato positivo y las
imágenes son positivas.

123
1) Pacientes con laboratorio e imágenes negativos

Obviamente, estos pacientes pertenecen sólo al grupo en el que el primer episodio de litiasis se define por un
cuadro compatible con cólico renal y no por las otras 4 situaciones clínicas que determinan lo que llamamos
un “primer episodio de litiasis” (hematuria, infección, asintomático y síntomas inespecíficos). Es frecuente
que un paciente haya tenido un cólico renal, haya eliminado el único lito que tenía y que, cuando se le hace la
evaluación básica, no se encuentre nada. En estos casos, debe considerarse que el paciente ha tenido un primer
episodio (el diagnóstico es clínico) y la conducta adecuada a seguir es indicarle las medidas generales para el
tratamiento de todo tipo de litiasis (ver arriba). Estos pacientes no requieren otros estudios ya que con la
evaluación realizada se han descartado las patologías que se benefician con un tratamiento temprano. La
conducta más apropiada a seguir es: control y seguimiento clínico.

2) Pacientes con laboratorio negativo e imágenes positivas

Ésta es quizá la situación clínica más frecuente. El laboratorio negativo descarta una patología metabólica que
pueda beneficiarse con un tratamiento precoz. El hallazgo de cálculos en las imágenes certifica el diagnóstico
de litiasis. Las características de los mismos determinan la conducta a seguir. Se considera que si el cálculo es
menor a 4 mm podrá eliminarse espontáneamente y que el 50% de los cálculos de entre 4 mm y 8 mm también.
En estos casos, deberán extremarse las medidas para recuperar el lito (éste puede seguirse radiográficamente
mediante Rx seriadas) ya que su recuperación ayuda a definir el origen de la litiasis. Si el cálculo es > 8 mm, es
muy poco probable que pueda salir solo, por lo que será necesario recurrir a un tratamiento que facilite su
eliminación.

La situación clínica más habitual en un paciente que es evaluado luego de un primer episodio de
litiasis es que el laboratorio sea negativo y se constate un cálculo (o varios) un los estudios por
imágenes. En estos casos, el médico deberá evaluar si el lito puede eliminarse espontáneamente o
requerirá de un tratamiento quirúrgico urológico.

Si el cálculo es > 8 mm, la implementación de procedimientos urológicos puede ser una opción. El procedimiento
más común para destruir litos de 8 a 25 mm es la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Se
trata de un método no invasivo que destruye los cálculos urinarios mediante la aplicación de ondas de choque
generadas fuera del organismo y focalizadas sobre el lito. Los fragmentos producidos (polvillo o arenilla) se
expulsan espontáneamente con la micción luego del tratamiento. Se la considera exitosa cuando el cálculo
fragmentado se elimina completamente. Es un procedimiento ambulatorio, no se usa anestesia y es realizado
por el urólogo. Su eficacia supera el 90%.

La LEOC constituye la primera opción terapéutica en la mayoría de las litiasis urinarias con cálculos
> 8 mm y < 25 mm. Si el cálculo es > 25 mm, el tratamiento es otro (ver luego).

No todos los pacientes pueden ser sometidos a la LEOC. La uropatía obstructiva orgánica distal al cálculo
constituye una contraindicación absoluta ya que impide la eliminación normal de los fragmentos producidos.
También se desaconseja en los pacientes con: trastornos de la coagulación no corregidos, infecciones urinarias
activas no tratadas, litiasis coraliforme y embarazadas. La LEOC suele ser un tratamiento bien tolerado pero no es
inocuo. Las complicaciones pueden ser: contusión renal (edema, hematoma subcapsular), eliminación defectuosa
de los fragmentos (litiasis residual, cólicos) y, algunos estudios (controvertidos) la asocian a un mayor riesgo de
desarrollar hipertensión arterial a largo plazo.

124
Si bien la LEOC se ha convertido en los últimos años en un procedimiento “casi de rutina” en algunos centros
hospitalarios, es importante que aclaremos que no existe una evidencia científica contundente que haya
demostrado que la destrucción de los cálculos sea claramente beneficiosa para la mayoría de los pacientes.
Hasta ahora, sólo se demostró que su utilidad es manifiesta en los pacientes con cálculos que producen una
obstrucción renal severa o que tienen un cálculo infectado. Sin embargo, la mayoría de los médicos que tienen
acceso a la LEOC no cuestionan esta falta de evidencia ya que el razonamiento intuitivo es que no es lógico no
ofrecerle al paciente eliminar el lito si existe un mecanismo relativamente inocuo para lograrlo. Si bien este
razonamiento es cierto (la LEOC es relativamente inocua), los costos para el sistema de salud de estos
procedimientos no son bajos (la LEOC es un claro ejemplo en el cual la técnica avanzó más rápido que la
evidencia científica y se impuso como práctica habitual).

La indicación de la LEOC debe evaluarse según el contexto. En principio, parecería ser la mejor opción.
No queda muy claro qué recomendarle a un médico que no cuenta con este recurso. Es importante
recordar que antes de la existencia de la LEOC, el único recurso terapéutico con el que se contaba era
la cirugía y que sólo un grupo muy seleccionado de pacientes con litiasis debían operarse. Es decir,
parecería que la LEOC aportó grandes beneficios (pueden resolverse muchos casos sin necesidad de
recurrir a la cirugía) pero también hizo que fueran tratados muchos pacientes que, de otra forma, iban
a vivir tranquilos con sus cálculos sin requerir tratamiento.

3) Pacientes con laboratorio positivo e imágenes negativas

Este tipo de presentación es rara. La mayoría de los pacientes que tienen alguna alteración en el laboratorio
también tienen una imagen positiva. Estos pacientes deben tratarse según la etiología del trastorno hallado
(ver abajo).

4) Pacientes con laboratorio e imágenes positivos

Si alguno de los datos del laboratorio solicitado en la evaluación inicial es positivo, puede presumirse la causa
del trastorno que originó el cálculo. Es útil combinar este hallazgo con los antecedentes personales y las
imágenes. Por ejemplo: si a un hombre se le encuentra una uricemia alta y en la Rx se observa un cálculo de
8 mm de densidad cálcica, puede suponerse que este paciente tiene una litiasis cálcica causada por la
hiperuricosuria.

a) Conducta sugerida ante pacientes con calcio sérico normal alto o alto

Este hallazgo debe despertar la sospecha de hiperparatiroidismo primario. El diagnóstico deberá confirmarse o
descartarse con el dosaje de PTH. Si se confirma esta entidad deberá consultarse con el endocrinólogo. El tratamiento
es quirúrgico (extracción del adenoma o, si hay hiperplasia, de tres glándulas y media). Las complicaciones de
la cirugía son: parálisis de las cuerdas vocales (2%), persistencia de la hipercalcemia (3-5%) y recurrencia de la
hipercalcemia (4-7%). Siempre se recomienda la exploración quirúrgica ante la sospecha firme de esta entidad.

Si la calcemia es alta y se descarta el hiperparatiroidismo, deberá consultarse con el endocrinólogo o el nefrólogo

para, además de hallar la causa de la hipercalcemia, planificar el tratamiento.

b) Conducta sugerida ante pacientes con hiperuricemia

En los pacientes con hiperuricemia es importante determinar la uricosuria de 24 horas. Existe una correlación
entre el grado de uricosuria y el riesgo de desarrollar litiasis, siendo mayor el riesgo cuanto mayor es la
uricosuria.

125
El tratamiento de los pacientes con hiperuricosuria consiste en la reducción de la ingesta de comidas ricas en
purinas (hígado, riñón, etc.). Sin embargo, como la mayoría de las personas no consume grandes cantidades de estos
alimentos, la restricción dietética tiene escasos beneficios. Quizá la medida más efectiva para prevenir la
precipitación del ácido úrico es alcalinizar la orina. De esta forma, al aumentar el PH, se disminuye el riesgo
de que el ácido úrico precipite. Puede utilizarse citrato de potasio (UROKIT, envase con 60 sobres de 3 g o 30
mEq, $51). La dosis es de 0.5 a 2 mEq/Kg/día, dividido en 2 ó 3 tomas (generalmente 2 sobres de 30 mEq
diluidos en agua y divididos en, por lo menos, dos tomas). La dosis debe ajustarse según el PH urinario (debe
ser > 6.5). También puede alcalinizarse la orina con bicarbonato de sodio (650 mg cada 6 a 8 horas) pero no se
recomienda debido a que el sodio del bicarbonato aumenta la eliminación de calcio por la orina. Si la orina no
puede alcalinizarse, o si la eliminación de ácido úrico continúa siendo alta (más de 650 mg/día una vez
alcalinizada la orina y cumplida la dieta), puede ser efectivo el uso de alopurinol (ALLOPURINOL INCA
RETARD, envase con 20 comprimidos de 100 mg, $21). En un ensayo clínico, este tratamiento demostró
disminuir significativamente la recurrencia de litiasis úrica (90% con placebo y 20% con alopurinol). Puede
comenzarse con 100 mg por día y, de ser necesario, aumentar hasta 300mg/día, teniendo como objetivo lograr
una uricosuria por debajo de 500-600 mg/día. Los efectos adversos son menores (rash, fiebre) y, si se presentan,
debe discontinuarse. Su uso es de extrema importancia en la prevención de la nefropatía por cristales previa a
la quimioterapia de una enfermedad mieloproliferativa.

El tratamiento inicial de la hiperuricosuria consiste en disminuir la ingesta de purinas, aumentar la

ingesta de líquidos (2 litros de diuresis por día) y alcalinizar la orina. Si, a pesar de estas medidas, la
uricosuria continúa siendo alta (> 650 mg/día), puede utilizarse alopurinol.

c) Conducta sugerida ante pacientes que presentan PH alto (> de 6.2) en la orina

Si el PH es alto el paciente puede tener dos problemas: a) Acidosis tubular renal: para confirmar esta entidad
puede solicitarse un estado ácido base que informará acidosis metabólica hiperclorémica. Además, habrá
hipocitraturia y b) Litiasis infecciosa (estruvita): en este caso, hay una infección por un germen desdoblador
de la urea. Estos cálculos suelen tener gran tamaño y presentar un característico aspecto coraliforme. Deben
manejarse por el urólogo. Se indican antibióticos para eliminar la infección pero siempre debe extraerse el lito.
La LEOC no es efectiva. Debe realizarse una nefrectomía percutánea (ver luego).

Los cálculos de estruvita deben ser manejados exclusivamente por el urólogo y/o nefrólogo. Su curso
es tórpido y pueden llevar a la insuficiencia renal (si son bilaterales) o a la sepsis.

d) Conducta sugerida ante pacientes que presentan signos de infección en la orina

Si en el sedimento urinario se encuentran piocitos, debe sospecharse el diagnóstico de infección. En ese caso,
debe solicitarse un urocultivo con antibiograma. La infección puede estar favorecida por la presencia de un
cuerpo extraño en la vía urinaria (en este caso, el cálculo).

e) Conducta sugerida ante pacientes que presentan cristales en la orina

La presencia de determinados cristales en la orina puede ayudar a orientar el diagnóstico etiológico del lito. Es
importante destacar que la cristaluria aislada (sin antecedentes de litiasis) no debe tomarse como un hecho patológico
salvo cuando se hallan cristales de cistina.

f) Conducta sugerida ante pacientes en los que se detecta un deterioro de la función renal

El dosaje de creatinina es útil para descartar este diagnóstico. Si la creatinina es elevada, debe evaluarse si la

126
insuficiencia renal se debe a la litiasis (habitualmente pacientes con litos en ambos riñones) o a otra causa. A
estos pacientes NO se les debe realizar un UrEx. La evaluación de la función renal es fundamental para poder
evaluar el riesgo del paciente. Es decir, no es lo mismo que un lito provoque hidronefrosis en un paciente con
función renal normal que en otro con función renal alterada.

En resumen

• Los principales objetivos de la evaluación inicial son: a) Descartar una metabolopatía cuyo tratamiento
precoz pueda cambiar la evolución natural de la enfermedad y b) Tratar el cálculo. Este concepto es
importante ya que el principal objetivo de esta evaluación no es hacer el diagnóstico etiológico ya que
se asume que la mayoría de los pacientes con litiasis tendrá un curso benigno (la etiología más
frecuente en todo paciente con litiasis es la hipercalciuria idiopática).

• Todo paciente con los siguientes hallazgos: riñón no funcionante (hallazgo del UrEx), obstrucción
ureteral, monorrenos, litos de más de 8 mm que no han sido eliminados en el transcurso de las 2 a 4
primeras semanas de pasado el episodio, infección intratable, daño renal progresivo, dolor que no
remite y litiasis de estruvita o de cistina deben ser consultados con el urólogo.

E jerc it aci ón

¿Cuál de las siguientes es una medida general 8 a) Aumentar la ingesta líquida.

para el tratamiento de cualquier litiasis? (una, b) Realizar actividad física moderada.
varias, todas o ninguna opción es válida). c) Evitar la deshidratación.
d) Alcalinizar la orina.

¿Cuál de los siguientes es un factor agravante 9 a) La presencia de un cálculo mayor de 5 mm.

de un primer episodio de litiasis renal?(sólo una b) La presencia de infección concomitante.
opción válida). c) Que el paciente sea un niño.
d) Que el cálculo sea de ácido úrico.

¿Cuál de los siguientes estudios incluye la 10 a) Uricosuria de 24 horas.

evaluación inicial o básica de un paciente? (una, b) Calcemia.
varias, todas o ninguna opción es válida). c) Orina completa.
d) Función renal.

Un paciente de 38 años, empresario (estaba 11 SI NO

atravesando un problema financiero) se
presenta a la guardia con un dolor en flanco
izquierdo que irradia hacia el testículo. El dolor
comenzó abruptamente y no encuentra posición
que le calme. El médico sospecha de un cólico
renal, pero decide confirmar su hipótesis
pidiendo algunos estudios antes de que el
paciente reciba analgesia. ¿Esta de acuerdo con
esta conducta?

127
Juan tiene 45 años y consulta porque en el fin 12 SI NO
de semana tuvo que ir a la guardia porque
presentó un cólico renal. El no presenta
antecedentes de un cólico y en su historia clínica
sólo figura que es HTA. En la guardia le
realizaron un laboratorio que incluía un
sedimento, un urocultivo, una función renal y
un hematocrito. Además, se le hizo un Eco que
no detectó ningún cálculo ni hidronefrosis. Le
indicaron que tome un mucho líquido, pero Juan
aún esta algo dolorido. El médico le indica que
tomé un AINE, le solicita que tamice todas sus
micciones (para recuperar el cálculo) y le solicita
una Rx de árbol urinario y una calcemia,
uricemia y una orina completa. ¿Está de
acuerdo con el médico?

Juan concurre nuevamente al consultorio 13 SI NO

porque comenzó con dolor intenso y vómitos.
Cuando fue a la guardia le dijeron que tomara
algún antiemético y volviese a consultar con su
médico de cabecera. Los vómitos no cedieron
y no tolera nada por la vía oral. Sus micciones
disminuyeron e impresiona ligeramente
deshidratado. El médico decide llevarlo a la
guardia para su tratamiento. ¿Esta de acuerdo
con el médico?

Un paciente presenta un cólico renal por un 14 SI NO

cálculo en la pelvis renal izquierda. El lito, según
los estudios, mide alrededor de 4 mm y es
radiopaco (se presume que es de oxalato de
calcio). El médico tratante decide derivar al
paciente al urólogo para un tratamiento con
litotricia (LEOC). ¿Cree usted que el paciente
es un buen candidato para este tratamiento?

Elija la opción correcta (una, varias, todas o 15 a) El objetivo principal de la evaluación inicial es hacer el
ninguna opción es válida). diagnóstico de la etiología de la litiasis.
b) Siempre se debe descartar los criterios de gravedad
en un paciente que cursa un cólico renal.
c) Ante un paciente con un primer episodio de litiasis y
sin factores agravantes se debe realizar una evaluación
inicial.
d) La LEOC es una muy buena herramienta para tratar los
cálculos igual o mayores a 8 mm y menores de 25 mm.

128
3
E VALUACIÓN COMPLE TA Y MANE J O E S PE C ÍFIC O D E C IE RTAS E N TID AD ES

Los pacientes que presentan un segundo episodio de litiasis o un primer episodio con factores agravantes
deben estudiarse con una evaluación completa, más compleja y que requiere mediciones repetidas en sangre
y orina de 24 horas (figura 1). Estos estudios deben realizarse sin que el paciente modifique su dieta o sus
hábitos ya que podrían alterar los resultados. Como dijimos anteriormente, estos pacientes deben estudiarse
con mayor profundidad (y tratarse en lo posible) dado que tienen más riesgo de padecer una patología
metabólica activa que pueda deteriorar el funcionamiento renal.

La evaluación completa consta de estudios complejos, costosos y tediosos para los pacientes. Sólo
está indicada en los pacientes que repiten un episodio de litiasis o que tienen un primer episodio con
factores agravantes. Generalmente, luego de estos estudios, se detecta la alteración metabólica que
origina la litiasis en el 70% de los casos.

Figura 1: Evaluación completa.

Sangre Orina 24 horas

Número de veces 1 2 1 2
Volumen urinario X X
Calcio X X X X
Estado ácido base X
Fósforo X
Ácido úrico X X X
Creatinina X X X
Sodio X X X
Potasio X
Oxalato X X
Citrato X X
Urocultivo (si piuria o síntomas) X
PH (orina completa) X X
Cistina X

La necesidad de reiterar algunas de estas pruebas es porque muchos de los valores se encontrarán en el límite
de lo normal y habrá que interpretarlos en base a la clínica (un ejemplo clásico es decidir solicitar una PTH si
la calcemia está en el límite superior de lo normal en forma reiterada). La evaluación completa puede acotarse o
ampliarse según los datos que se rescaten de la historia personal de cada paciente. Por ejemplo, si logra rescatarse un
lito de un paciente de 45 años que repitió un episodio de cólico renal luego de haber estado 6 años sin síntomas y éste
es de oxalato de calcio, quizá no vale la pena solicitarle un dosaje de cistina en orina ya que la probabilidad de que
tenga un defecto genético de la degradación de la cistina es nulo. Sin embargo, es importante conocer si el paciente
tiene uricosuria, hipocitraturia o hipercalciuria porque el tratamiento varía según estos hallazgos.

129
Conducta ante los distintos hallazgos

1) Hipercalciuria

La mayoría de los pacientes con litiasis cálcica tendrá hipercalciuria idiopática.

Si la hipercalciuria es el único hallazgo positivo, podemos decir que estamos frente a un paciente con
hipercalciuria idiopática. El manejo de esta entidad se basa en dos medidas: la dieta y el tratamiento
farmacológico.

a) Dieta: durante muchos años se indicaron dietas muy pobres en calcio a estos pacientes. Sin embargo, todos
los nuevos estudios demostraron lo contrario. Es decir, que los pacientes con dietas normocálcicas tienen
menos recurrencias que aquellos con restricción cálcica. Esto se explica porque la causa más frecuente de
hipercalciuria idiopática es la tipo 1, que no responde a la dieta hipocálcica. El mecanismo por el cual esto
ocurre es debido a que el calcio de la dieta se une al oxalato en el intestino, precipita y determina que haya una
menor absorción de oxalato. Por otra parte, las dietas restrictivas de calcio se asociaron a un mayor riesgo de
desarrollar osteoporosis. Otro aspecto que no se conoce es por qué el calcio de la dieta tiene un efecto protector
y los suplementos orales de calcio no. De la evidencia aportada por ensayos clínicos randomizados, se sugiere
las siguientes recomendaciones dietéticas en los pacientes con hipercalciuria idiopática: 1) Dieta pobre en
proteínas (hasta 1 g/Kg/día). El menor consumo de proteínas disminuye la eliminación de calcio, disminuye
la producción de ácido úrico y aumenta la eliminación de citrato, 2) Dieta rica en potasio. El uso de bicarbonato
de potasio en la dieta se asoció a una reducción del 50% en el riesgo de desarrollar litiasis cálcica, 3) Dieta
pobre en sodio. La ingesta excesiva de sodio se relaciona con un aumento de la eliminación de calcio.

Los pacientes con hipercalciuria idiopática (y litiasis cálcica en general) no deben recibir dietas pobres
en calcio. Por el contrario, deben tener una dieta normocálcica. Además, se recomienda disminuir la
ingesta de proteínas y de sodio y aumentar el consumo de potasio.

b) Tratamiento farmacológico: las tiazidas producen una disminución de la absorción intestinal de calcio y
un aumento de la reabsorción tubular renal. Estas drogas demostraron reducir la excreción de calcio en un
50% a un 60% y la recurrencia de litiasis cálcica en un 50%. Las drogas más utilizadas son la hidroclorotiazida,
25 mg dos veces por día (DIUREX 25, envase por 30 comprimidos de 25 mg, $13) y la clortalidona, 50 mg por
día (HYGROTON, envase por 20 comprimidos de 50 mg, $12). La dosis exacta para la prevención de la
recurrencia es aún incierta. El 35% de los pacientes presenta efectos secundarios (hipotensión, aumento del
ácido úrico, aumento de la excreción de magnesio, zinc y oxalato) pero sólo el 10% tiene verdadera intolerancia
(se recomienda aumentar la dosis poco a poco para mejorar la tolerancia).

Las tiazidas resultaron ser efectivas para reducir la calciuria y la recurrencia de la litiasis cálcica. Se
estima que los beneficios recién comenzarían luego de dos años de iniciado el tratamiento y que su
efecto se contrarresta si el paciente consume sal.

El sodium cellulose phosphate y los orthofosfatos son drogas que inhiben la absorción intestinal de calcio. Sin
embargo, ninguna de ellas probó ser efectiva para el tratamiento de la hipercalciuria.

130
2) Hiperoxaluria

Por lo general, este desorden metabólico se asocia a otra alteración (como la hipercalciuria). La base del
tratamiento consiste en la reducción del oxalato y el aumento de calcio en la dieta (éste se une al oxalato en el
intestino evitando su absorción). La colestiramina se une a las sales biliares y al oxalato, disminuyendo su
absorción. Puede utilizarse en algunos casos de hiperoxaluria importante en dosis de 4 a 16 g por día
(QUESTRAN LIGHT, envase por 50 sobres de 4 g c/u, $123).

El tratamiento de la hiperoxaluria se basa en el aumento de la ingesta de calcio y en la reducción del

oxalato (alimentos con cacao, café, cerveza, té, bebidas cola, espárragos, remolacha, ciruela, frambuesa,
espinaca). En los casos graves puede indicarse colestiramina.

3) Hipocitraturia

Al igual que la hiperoxaluria, este desorden metabólico se asocia a otra alteración (hipercalciuria, hiperoxaluria,
etc.) y así logra favorecer la producción de litiasis. Los pacientes con hipocitraturia se benefician con los
suplementos orales de citrato. Aunque no existen trabajos controlados que demuestren su efecto, informes de
estudios no controlados dan cuenta de que sólo el 12% de los pacientes suplementados con citrato formaron
cálculos. Se indica citrato de potasio por vía oral (UROKIT, envase por 60 sobres de 3 g o 30 mEq, $51) a 0.5-
2 mEq/Kg/día, dividido en 2 ó 3 tomas (generalmente 2 sobres de 30 mEq diluidos en agua y divididos en, por
lo menos, dos tomas).

4) Hiperuricosuria

Cuanto mayor es la excreción de ácido úrico mayor es el riesgo de litiasis (uricosuria de 350 a 700 mg/día: riesgo del
20%, de 700 a 1100 mg/día: 35% y > 1100 mg: 50%). Es muy raro que la hiperuricosuria se produzca sin hiperuricemia
y, en estos casos, puede deberse al uso de drogas uricosúricas como las tiazidas o los salicilatos. El tratamiento ya
fue descripto en el contenido anterior.

5) Cistinuria

La cistinuria es rara y suele manifestarse a edades tempranas. El tratamiento consiste en aumentar la diuresis
a 3 a 4 litros por día y alcalinizar la orina. Se han intentado tratamientos con D-penicilamina (1 a 2 g/día) y
tiopomin. Los cálculos no responden a la litotricia. Debe realizarse nefrolitotomía percutánea (ver luego).

Los cálculos de cistina son de manejo exclusivo del nefrólogo y urólogo. Su curso es agresivo.

6) Pacientes a los que no se les detecta ninguna anomalía

Se han realizado estudios en estos pacientes que sugieren que las tiazidas y el alopurinol logran disminuir el
riesgo de recurrencia de la litiasis.

O t ros proc edimient os urológic os pa ra de struir y e limina r los c á lc ulos

Además de la LEOC, existen otros procedimientos:

a) Nefrolitotricia percutánea (NLPC): consiste en la extracción de cálculos pielocaliciales o ureterales

superiores por endoscopía (el endoscopio se introduce en la vía excretora en forma transparenquimatosa

131
renal a través de una mínima incisión lumbar). Su uso se reserva para los pacientes con litos > 25 mm o que son
obstructivos. Si bien la técnica es segura y efectiva, no está exenta de complicaciones, siendo la hemorragia la
más frecuente (< 1% de los casos). Otras complicaciones descriptas son la perforación de la vía excretora y de
órganos vecinos (colon, pleura, hígado, vesícula biliar y bazo). Está contraindicada en pacientes con trastornos
severos de la coagulación y en aquellas raras condiciones en las que la visualización o acceso a la vía excretora
se torna imposible (cifoescoliosis extrema, riñones pélvicos, etc.).

La NLPC tiene indicación precisa en los cálculos coraliformes, los cálculos radiolúcidos de gran
tamaño y los cálculos ureterales superiores muy obstructivos.

b) Litotricia ureteral endoscópica (LUE): los cálculos ureterales distales (ilíacos y pélvicos) son prácticamente
inaccesibles a la NLPC. Por ello, se diseñaron los ureteroscopios que, introducidos en forma retrógrada por
el meato ureteral, permiten el tratamiento (fragmentación y extracción) de estos cálculos bajo visión directa.
Al igual que la NLPC, requiere anestesia, pero no se hace incisión cutánea alguna; c) Disolución
medicamentosa: sólo se intenta en los pacientes asintomáticos con cálculos de ácido úrico o de cistina no
obstructivos y siempre que no haya infección. Consiste en la alcalinización de la orina durante un tiempo
prolongado. Sus resultados, por lo general, son pobres; d) Extracción endoscópica: se utiliza una canastilla
que se inserta en forma endoscópica. Puede probarse sólo en litos menores de 8 mm alojados en el uréter
inferior y e) Cirugía a cielo abierto: se indica en todos aquellos cálculos responsables de una obstrucción
severa, infección persistente o en litos que no pueden removerse de otra manera. Este procedimiento implica
anestesia general, amplias incisiones y, por lo tanto, internación y convalecencia prolongadas.

La LEOC constituye el método de primera elección en la mayoría de los pacientes con litos que no
logran eliminarse espontáneamente (75%). Las otras técnicas son recursos indispensables en
situaciones particulares (20%). La cirugía, en cambio, está limitada a casos muy específicos.

E jerc it aci ón

¿Cuál considera que es el diagnóstico más 16 a) Hipercalciuria idiopática.

acertado en un hombre que presenta una b) Hipercalciuria idiopática con hipercitraturia.
calciuria de 350 mg/día, una uricosuria de 400 c) Hipercalciuria idiopática con hipocitraturia.
mg%, un calcio sérico de 9.8 mg%, una citraturia d) Acidosis tubular renal tipo 2.
de 250 mg/día, un PH urinario de 6.4, un estado
ácido base con acidosis metabólica y el resto
del laboratorio normal? (sólo una opción
correcta).

132
Un paciente presenta su segundo episodio de 17 a) Hipercalciuria idiopática.
litiasis renal (en ambas se rescato el lito que b) Hiperparatiroidismo.
era de fosfato de calcio). En la evaluación c) Hipercalcemia con hiperoxaluria.
evidencia un calciuria de 390 mg/dl, una d) Hipercalciuria normocalcémica.
calcemia de 10.2 mg%, una oxaluria de 36 mg,
hipofosfatemia y orinas concentradas (el resto
del laboratorio es normal). ¿Cuál es el
diagnóstico más probable? (sólo una opción
válida).

A Juan (el mismo de antes) se le hace 18 SI NO

diagnóstico de hipercalcemia idiopática. Su
médico decidió tratarlo con una dieta pobre en
calcio ya que los cálculos eran de oxalato de
calcio. ¿Cree que el tratamiento es correcto?

Si el paciente anterior hubiese tenido un cálculo 19 SI NO

coraliforme, ¿lo mandaría a realizar litotricia
(LEOC)?

Elija la opción correcta (una, varias, todas o 20 a) En todo paciente con hipercalcemia y litiasis se debe
ninguna opción es válida). descartar hiperparatiroidismo.
b) El urograma excretor (UrEx) está indicada en todo
paciente con litiasis renal.
c) La NLPC se realiza en pacientes con cálculos
coraliformes.
d) La colestiramina es un buen tratamiento para los
pacientes con cistinuria.

133
134
D) ALGORITMO FINAL

Paciente asintomático Cólico renal Hematuria Infecciones urinarias

con antecedentes recurrentes

Dolor no cólico
Dx de LITIASIS RENAL =
primer episodio

SI
Factores agravantes

NO

Evaluación inicial *
+
Medidas generales

Laboratorio negativo Imágenes positivas Laboratorio positivo

Imágenes negativas

Litos de < 8 mm Litos de > 8 mm Litos coraliformes (estruvita)

y < 25 mm Riñón no funcionante
Litos de más de 25 mm

Control y seguimiento
Litotricia (LEOC) o Manejo del
seguimiento de especialista
cada caso

Segundo episodio Tratamiento según etiología

(litiasis recurrente)

Estudio completo

* El análisis del cálculo eliminado puede ser muy útil para acortar el proceso diagnóstico.

135
Algoritmo de manejo de un cólico renal

Cálculo renal confirmado

Descartar emergencia
a) Anuria SI
b) Sepsis o infección IC urgente Urólogo
c) Falla Renal

No

Criterios de Internación
a) Vómitos incohercibles SI
b) Control de dolor IC Urólogo
c) Pacientes debilitados

Paciente manejable ambulatorio

Cálculo < 8 mm Cálculo > 8 mm

Manejo conservador IC Urólogo

Rx semanal

Elimina cálculo No elimina cálculo

en 2 a 4 semanas

136
 E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N

1 La opción correcta es: d.

Los cálculos compuestos por oxalato de calcio son los más frecuentes en todo el mundo. Representan del 73% al
80% de las litiasis. Las otras opciones son incorrectas: a) Los cálculos de ácido úrico son menos frecuentes que los
de oxalato de calcio (2% al 10%); b) Los cálculos de fosfato de calcio son poco frecuentes (2% al 9%) y, muchas
veces, se los agrupa junto con los de oxalato de calcio; c) Los litos de cistina son muy raros (0.7% al 2%) y aparecen
a temprana edad.

2 La opción correcta es: b.

Los hombres de entre 30 y 50 años que trabajan en sitios calurosos son más propensos a sufrir litiasis renal. Las
otras opciones son incorrectas: a) Las mujeres tienen menos riesgo que los hombres; c) La dieta vegetariana no
determina un mayor riesgo; d) Aunque el paciente es hombre tiene menos riesgo que el cocinero por su menor edad
y por su actividad.

3 Las opciones correctas son: b y c.

b) y c) De los mecanismos involucrados en la génesis de los cálculos de calcio, la iniciación matricial y la disminución
de los inhibidores son los más importantes. Esto se debe a que pequeñas disminuciones de los inhibidores (por
ejemplo, de citrato) aumentan significativamente el riesgo de que una sustancia precipite y forme un lito. Las otras
opciones son incorrectas: a) La sobresaturación es un mecanismo importante pero que no puede originar un lito de
calcio por sí sola (salvo que ésta sea muy exagerada). Es más importante en la génesis de los cálculos no cálcicos;
d) El PH urinario no es uno de los mecanismos que favorezcan la producción de litos de calcio. Un PH urinario
alcalino predispone a la formación de litos de estruvita.

4 Las opciones correctas son: b, c y d.

Tanto b) la hipercalciuria idiopática, c) la hiperuricosuria y d) la hiperoxaluria determinan la formación de litos de
calcio. La otra opción es incorrecta: a) El hipotiroidismo no es una enfermedad que se asocie a la litiasis cálcica.

5 La opción correcta es: c.

Las orinas concentradas se hallan sobresaturadas de ácido úrico y son más propensas a formar cálculos de este
compuesto. Las otras opciones son incorrectas: a) Las orinas ácidas son las que se asocian a la formación de litos
de ácido úrico; b) Los pacientes con hiperoxaluria no presentan más riesgo de litiasis úrica; d) Las infecciones
urinarias no se asocian a un mayor riesgo de litiasis úrica. Los pacientes con infecciones urinarias por gérmenes
desdobladores de la urea tienen mayor riesgo de litiasis de estruvita.

6 Las opciones correctas son: a y c.

a) En el hiperparatiroidismo, la calcemia puede estar elevada o en el límite superior de lo normal; c) Los cálculos de
estruvita son grandes y normalmente adoptan la forma de la pelvis renal, tomando un aspecto coraliforme. Las otras
opciones son incorrectas: b) La E. Coli raramente se asocia a los litos de estruvita. Los gérmenes más implicados en
este tipo de cálculos son los desdobladores de la urea como el Proteus, la Klebsiella, etc.; d) Los litos de cistina son
de curso agresivo y se manifiestan a temprana edad. Son muy poco frecuentes y se deben a una alteración del
metabolismo de 4 aminoácidos. Debido a su difícil manejo deben ser tratados por nefrólogos y urólogos.

137
 7 La opción correcta es: a.
Los pacientes con vejiga neurogénica tienen más riesgo de tener infecciones urinarias persistentes y, por lo tanto, de
formar litos de estruvita. Las otras opciones son incorrectas: b) Los pacientes con HPB no suelen desarrollan
infecciones urinarias recurrentes salvo que su evolución se complique; c) Los pacientes diabéticos no presentan
mayor riesgo de desarrollar litiasis de estruvita; d) Los pacientes con hiperoxaluria presentan mayor riesgo de formar
litos de calcio pero no de estruvita.

8 Las opciones correctas son: a, b y c.

a) El aumento de la ingesta de líquido, b) La actividad física moderada y c) Evitar la deshidratación son medidas
generales para el tratamiento de todas las litiasis. La otra opción es incorrecta: a) La alcalinización de la orina es una
medida terapéutica útil sólo para las litiasis en las que la hiperuricosuria es el factor determinante, pero no es una
medida general para todo tipo de litiasis.

9 La opción correcta es: c.

Los factores agravantes son situaciones que determinan que si alguien tiene un primer episodio de litiasis deba
estudiarse en forma completa (ver contenido siguiente). Los niños con litiasis deben estudiarse profundamente ya
que tienen alto riesgo de padecer una patología que requiera un tratamiento precoz y, de esta forma, evitar la
progresión a la insuficiencia renal. Otros factores agravantes son: múltiples cálculos bilaterales, antecedentes familiares
de litiasis severa o crecimiento considerable del lito en menos de un año. Las otras opciones no son consideradas
factores agravantes.

10 Las opciones correctas son: b, c y d.

b) La calcemia, c) la orina completa y d) la evaluación de la función renal son estudios que se incluyen dentro de la
evaluación inicial de todo paciente que ha tenido un episodio de litiasis. La otra opción es incorrecta: a) La evaluación
inicial de todos los pacientes con un primer episodio de litiasis no incluye dosajes en orina de 24 horas (uricosuria,
calciuria, etc.). Sin embargo, si la evaluación inicial revelara la presencia de hiperuricemia, debería indicarse un
dosaje de uricosuria de 24 horas.

11 NO.
El médico ha hecho un correcto diagnóstico clínico. Sin embargo, comete el error de decidir confirmarlo antes de
calmarle el dolor.

12 SI.
El médico está indicando la evaluación inicial luego de un primer episodio de litiasis renal en un paciente sin factores
agravantes ni de gravedad. Resalta la importancia de recuperar el lito, indica analgésicos y completa la evaluación
comenzada en la guardia. Necesita solicitar una orina completa debido a que el sedimento no aporta todos los datos
necesarios (PH, densidad, etc.) y una Rx para ver si se observa el lito (en la ecografía pueden soslayarse los litos
ureterales).

13 SI.
El paciente está cursando una reagudización del cólico renal y tiene vómitos incoercibles. Éste es un criterio de
gravedad y de internación.

14 NO.
El paciente presenta un lito de 4 mm que podría eliminarse espontáneamente. A pesar de que la LEOC es una
opción terapéutica, el lito es pequeño (generalmente para la LEOC debe ser mayor o igual a 8 mm).

138
15 Las opciones correctas son: b, c y d.
b) Es fundamental descartar la presencia de obstrucción, infección y de dolor en todos los pacientes con un cólico
renal; c) La evaluación inicial está indicada en todos los pacientes con un primer episodio de litiasis que no presente
factores agravantes y d) La LEOC está indicada en aquellos pacientes con litos ≥ a 8 mm y < a 25 mm. La otra opción
es incorrecta: a) Los principales objetivos de la evaluación inicial son: descartar una metabolopatía importante cuyo
tratamiento precoz pueda cambiar la evolución natural de la enfermedad y tratar el cálculo. Para conocer la etiología
de la litiasis es necesario recurrir a la evaluación completa.

16 La opción correcta es: d.

El paciente presenta hipercalciuria normocalcémica que se acompaña de acidosis metabólica, PH urinario alcalino
e hipocitraturia. Éste es el patrón clásico de presentación de la acidosis tubular renal tipo 2 y, por lo general, el
diagnóstico lo confirma el nefrólogo. Las otras opciones son incorrectas: a) A pesar de que el paciente presenta
hipercalciuria, éste no es el único hallazgo positivo del laboratorio; b) El paciente no tiene hipercitraturia sino
hipocitraturia (valor normal: 370 a 1150 mg/día) y c) El paciente no tiene hipercalciuria idiopática, además, la
hipocitraturia se debe a la acidosis tubular renal.

17 La opción correcta es: b.

El paciente tiene hipercalcemia con hipercalciuria que se acompaña de hipofosfatemia. En estos casos, siempre
debe descartarse el hiperparatiroidismo solicitando el dosaje de PTH. Es importante resaltar que la calcemia no
siempre es alta sino que puede estar en el límite superior o ligeramente elevada (como en este caso). Las otras
opciones son incorrectas: a) El paciente presenta hipercalciuria debido a que la oferta de calcio al riñón es mayor a
lo normal (por la hipercalcemia). En la hipercalciuria idiopática no hay hipercalcemia; c) El paciente presenta
hipercalcemia leve pero su oxaluria es normal y d) La calcemia está ligeramente elevada, motivo por el cual el
diagnóstico de normocalcemia es inadecuado.

18 NO.
Las dietas pobres en calcio no están indicadas en los pacientes con hipercalciuria idiopática ya que se asociaron a
una mayor incidencia de litiasis y de osteoporosis. Las dietas deben ser normocálcicas debido a que se piensa que
el calcio se une al oxalato y así, evita su absorción. Además, estos pacientes deben recibir una dieta hiposódica y
pobre en proteínas. El uso de las tiazidas debe evaluarse según cada caso.

19 NO.
Los pacientes con litiasis coraliforme tienen un riesgo aumentado de que éstos estén infectados. La LEOC no debe
usarse por este motivo y por que estos cálculos suelen ser de gran tamaño. El procedimiento indicado en primera
instancia es la nefrolitotricia percutánea (NLPC).

20 Las opciones correctas son: a y c.

a) Todos los pacientes con hipercalcemia y litiasis deben ser investigados para detectar hiperparatiroidismo con el
dosaje de la paratohormona (PTH), c) La NLPC tiene indicaciones precisas en cálculos coraliformes, cálculos
radiolúcidas de gran tamaño y cálculos ureterales superiores. Las otras opciones son incorrectas: b) El UrEx es un
excelente estudio para detectar la presencia de cualquier lito, describe la anatomía renal del paciente, permite
evaluar el funcionamiento del riñón y describe el nivel de obstrucción del lito. Su realización no es obligatoria ya que
puede reemplazarse con una ecografía más una Rx del árbol urinario (juntas tienen casi la misma capacidad de
detección de litos que el UrEx). El UrEx no está recomendada en niños, embarazadas, alérgicos al iodo y anúricos.
En estos pacientes la opción puede ser una TAC helicoidal sin contraste y d) La colestiramina es una opción terapéutica
para los pacientes con hiperoxaluria severa.

139
140
F ) E J E R C I TA C I Ó N F I N A L

Un hombre de 42 años concurre a la guardia por un intenso dolor de comienzo brusco en el flanco izquierdo que
irradia hacia los testículos, acompañado de náuseas. El dolor es de moderado a severo y el paciente no encuentra
una posición antálgica.

1 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

2 ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
3 Suponiendo que se trata de un cólico renal, ¿cuál sería su primer conducta?
4 ¿Qué estudio le solicitaría para confirmar el diagnóstico de litiasis?

El dolor calmó con la medicación. El paciente refiere que es arquitecto, tabaquista, tiene diagnóstico de gota y es
obeso. No recibe ninguna medicación, no refiere ningún síntoma urinario y, en el examen físico, se detecta TA = 145-
100 mmHg como único dato positivo. La orina completa informa microhematuria y abundantes cristales de oxalato
de calcio y de ácido úrico.

5 ¿Qué indicaciones le daría antes de comenzar el seguimiento ambulatorio?

6 ¿Qué estudios le solicitaría para el seguimiento ambulatorio?

El paciente concurre a su consultorio trayendo los estudios solicitados. La uricemia es elevada y, en la ecografía, se
detecta un lito de 11 mm de aspecto cálcico.

7 ¿Cuál sería el paso a seguir en la evaluación del paciente?

141
G) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Barker LR, editor, et al. Principles of ambulatory medicine. 5th Dawson C, et al. ABC of urology. Urological emergencies in
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. general practice. BMJ 1996; 312(7034): 838-40.

Borghi L, et al. Comparison of two diets for the prevention of Ettinger B, et al. Potassium-magnesium citrate is an effective
recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002; prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis.
346(2): 77-84. J Urol 1997; 158(6): 2069-73.

Bushinsky DA. Recurrent hypercalciuric nephrolithiasis—does Goroll AH, et al., editors. Primary care medicine : office
diet help? N Engl J Med 2002; 346(2): 124-5. evaluation and management of the adult patient. 4th ed.
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, c2000.
Coe FL, et al. The pathogenesis and treatment of kidney stones.
N Engl J Med 1992; 327(16): 1141-52. Portis AJ, et al. Diagnosis and initial management of kidney
stones. Am Fam Physician 2001; 63(7): 1329-38.
Consensus Conference. Prevention and treatment of kidney
stones. JAMA 1988; 260(7): 977-81. Woolhandler S, et al. Dipstick urinalysis screening of
asymptomatic adults for urinary tract disorders. I. Hematuria
Dawson C, et al. ABC of urology. Urinary stone disease. BMJ and proteinuria. JAMA 1989; 262(9): 1214-9.
1996; 312(7040):1219-21.

142
 H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N F I N A L

1 Este paciente parece estar cursando un cólico renal. El cuadro tiene características típicas.

2 Los diagnósticos diferenciales deben incluir úlcera, pancreatitis, aneurisma de la aorta abdominal, obstrucción intestinal,
infarto mesentérico y, en pacientes con dolor en el flanco derecho, apendicitis y colecistitis. En las mujeres, deben
considerarse el embarazo ectópico y la salpingitis.

3 Una vez establecido el diagnóstico presuntivo, la primera conducta médica es aliviar el dolor. Debido a que el paciente
refiere que el dolor es de moderado a severo, sería conveniente comenzar con un opiáceo más un AINE por vía
endovenosa ya que el paciente presenta náuseas.

4 El diagnóstico del cólico renal es clínico. Dentro de los análisis que pueden ayudar a corroborar el diagnóstico, el
sedimento de orina y la Rx simple del árbol urinario son los más simples y los que pueden aportar más datos
rápidamente. El sedimento es útil para detectar la presencia de microhematuria o de cristales y descartar la posibilidad
de una infección. La Rx del árbol urinario puede detectar el 80% de las litiasis cálcicas y determinar su tamaño para,
de esta forma, estimar si el cálculo puede o no eliminarse espontáneamente. Además, con la Rx puede monitorizarse
la progresión del cálculo.

5 El paciente no presenta criterios de gravedad y puede realizar un tratamiento ambulatorio. En este paciente se debe
implementar las medidas generales para el tratamiento de todo tipo de litiasis, intentar recuperar el cálculo y explicarle
las características de la enfermedad, sobre todo aclarando que la reaparición del dolor es frecuente y que no implica
necesariamente que haya una complicación. Sin embargo, se debe instruir al paciente para reconozca síntomas o
signos que estén relacionados a los criterios de gravedad.

6 El paciente debe completar la evaluación inicial: detección de factores de riesgo, determinación de calcemia, uricemia,
función renal (creatinina y electrolitos), orina completa, Rx + ecografía renal o UrEx o una TAC helicoidal sin contraste,
evaluación del cálculo (si se rescata) y urocultivo (si el paciente tiene síntomas de infección urinaria).

7 La hiperuricemia parecería condecirse con el diagnóstico de gota y hace que el médico deba cuantificar la uricosuria
de 24 horas y tratarlo en consecuencia. Por otro lado, el paciente presenta un lito que no va a eliminarse
espontáneamente debido a su tamaño. Si se encuentra disponible, estaría indicado consultar con el urólogo para
realizar una LEOC.

143