---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Caja Costarricense de Seguro Social

Gerencia Médica
Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud
Sub- área de Vigilancia Epidemiológica
Enfermedades Emergentes y Re - emergentes

Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con

Dengue y Dengue Grave

COSTA RICA
Julio 2013

1
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Elaborado por:
Caja Costarricense de Seguro Social
Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud
Area de Salud Colectiva
Subárea de Vigilancia Epidemiológica
Enfermedades Emergentes y Re - emergentes

Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún
medio electrónico, grabación u otros sin permiso de los editores. San José, Costa Rica.

2
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Participantes en la elaboración.

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

Dr. Guillermo Kivers Brunel, Epidemiólogo, Unidad Atención de Dengue, HTF

Dra. Tatiana Barrantes Solis, Unidad de Atención de Dengue, HSVP
Dra. María Ester Anchía, Unidad Atención de Dengue, HCN
Dra. Catalina Ramírez Hernández, Epidemióloga, SAVE
Dr. Ángelo Castillo Flores, Unidad Atención de Dengue, HMS
Dr. Roberto Tuñón Campos, Unidad Atención de Dengue, HLA
Dr. Marco Boza Hernández, Internista- Intensivista, HCG
Dr. Olman Jara Cordero, Internista, HSJD
Dra. Silvia Santamaría Corea, Patóloga, HNN
Dra. Maribel Hidalgo González, Patóloga, HMS
Dr. Steven Villareal, Epidemiología, HMS
Dr. Alvaro Avilés, Infectólogo, HM
Dra. Marcela Hernández de Mezzerville, Infectóloga, HNN
Dr. Ricardo González, Emergenciólogo, HM
Dr. Ranjit Singh Apolayo, Emergenciólogo, HSC
Dra. Ana Torres, Microbióloga, Subárea Regulación de Laboratorios, DDSS

INCIENSA

Dra. Elizabeth Saénz Bolaños

Dra. Lissette Navas
Dra. Ana Morice

Revisión Editorial

Dra. Catalina Ramírez Hernández, SAVE

Dra. Xiomara Badilla Vargas., SAVE

Asesoría técnica

Dr. Daniel Pizarro Torres, Pediatra

Dra. Mónica Guardia Caldera, Radióloga

3
---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

4
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Tabla de Contenidos

1. Introducción .................................................................................................................................. 7
2-. Definición de la enfermedad ...................................................................................................... 8
2.1 Descripción, agente etiológico, modo de transmisión, reservorio, período de incubación,
transmisibilidad, distribución. .......................................................................................................................... 8
2.2 Clasificación de la enfermedad y sus características ......................................................................... 8
2.2.1 Infección asintomática por dengue ................................................................................. 8
2.2.2 Dengue (A90) .................................................................................................................. 8
2.2.3 Dengue con signos de alarma (A91) ............................................................................... 9
2.2.4 Dengue Grave.................................................................................................................. 9
3-. Procedimientos de vigilancia epidemiológica .......................................................................... 11
3.1 Definición de caso ..................................................................................................................................... 11
Caso sospechoso dengue (A90) .............................................................................................. 11
Caso sospechoso dengue con signos de alarma*(A91) .......................................................... 12
Caso Sospechoso de Dengue Grave ........................................................................................ 12
Caso probable de dengue ....................................................................................................... 13
Caso confirmado ..................................................................................................................... 13
Caso descartado ...................................................................................................................... 13
Caso de muerte sospechosa por dengue ................................................................................ 13
3.2 Acciones de vigilancia epidemiológica y basada en laboratorio según la situación epidemiológica.............. 14
Información requerida para determinar los escenarios epidemiológicos ............................ 14
Acciones de vigilancia epidemiológica, vigilancia basada en laboratorio y vigilancia
entomológica según escenario epidemiológico ..................................................................... 15
3.3 Registro, depuración y análisis de casos ............................................................................................ 17
4-. Vigilancia basada en laboratorio del dengue............................................................................ 18
4.1 Organización de los servicios ................................................................................................................. 18
4.2 Actividades a realizar en la red de laboratorios clínicos ............................................................... 19
4.3 Actividades a realizar en la red de laboratorios clínicos y en el CNRV, según la situación
epidemiológica ................................................................................................................................................... 19
5-. Organización de la atención de los pacientes con dengue ...................................................... 22
5.1 Consulta de Dengue ................................................................................................................................. 22
5.2 Unidad de Atención del Dengue (UAD) .............................................................................................. 23
6-. Manejo integral del paciente con Dengue y Dengue grave .................................................... 24
6.1 Historia clínica, examen físico y diagnóstico diferencial .............................................................. 24
6.2 Manejo ambulatorio ................................................................................................................................ 25
6.2.1 Control y seguimiento diario (nota médica, enfermería, y otros) ............................... 25
6.2.2 Exámenes de laboratorio .............................................................................................. 26
6.2.3 Tratamiento .................................................................................................................. 26
6.2.4 Criterios de alta de la consulta de dengue................................................................... 26
6.2.5 Criterios para manejo intrahospitalario ...................................................................... 27
6.3 Manejo o Atención intrahospitalaria .................................................................................................. 27
6.3.1 Clasificación de casos según evolución clínica (Anexo 8) ............................................. 27
5
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

6.3.2. Signos de alarma ........................................................................................................... 27

6.3.3. Control, seguimiento y tratamiento según clasificación ............................................. 28
6.3.4 Criterios de egreso de la UAD ....................................................................................... 31
7-. Diagnóstico radiológico o por imágenes................................................................................... 32
8-. Cuidados de enfermería............................................................................................................ 33
9-. Aspectos anatomopatológicos.................................................................................................. 34
10-. Indicadores de monitoreo y evaluación ................................................................................ 36
10.1 Componente Vigilancia Epidemiológica........................................................................................... 36
10.2 Componente Clínica y Tratamiento................................................................................................... 37
10.3 Componente Vigilancia Serológica y Virológica............................................................................. 38
11-. Anexos ..................................................................................................................................... 40
Anexo 1 ................................................................................................................................................................. 40
Notificación Individual ..................................................................................................................................... 40
Anexo 2. ............................................................................................................................................................... 41
Ficha de solicitud de laboratorio e investigación de caso ..................................................................... 41
Anexo 3 ................................................................................................................................................................. 46
Hoja de Evolución Ambulatoria Diaria del Paciente con Dengue ...................................................... 46
Anexo 4 ................................................................................................................................................................. 47
Hoja de Evolución Diaria del Paciente con Dengue en atención intrahospitalaria* .................... 47
Anexo 5 ................................................................................................................................................................. 48
Tabla de conversión de la presión arterial a presión arterial media ................................................. 48
Anexo 6 ................................................................................................................................................................. 48
Tabla de presión arterial para niños y niñas hipertensos u obesos. .................................................. 48
Anexo 7 ................................................................................................................................................................. 49
Tabla de presión arterial para niños y niñas normotensos................................................................... 49
Anexo 8 ................................................................................................................................................................. 50
Diagrama de correlación evolución clínica y de laboratorio ................................................................ 50
Anexo 9 ................................................................................................................................................................. 51
Información para los pacientes con dengue, sus familiares, encargados o padres de niños..... 51
Anexo 10 .............................................................................................................................................................. 52
Insumos Mínimos Necesarios ........................................................................................................................ 52
Anexo 11 .............................................................................................................................................................. 54
Medicamentos Contraindicados ................................................................................................................... 54
Anexo 12 .............................................................................................................................................................. 55
Flujograma Operativo Manejo Clínico del Dengue y Dengue Grave.................................................. 55
12-. Bibliografía .............................................................................................................................. 56

6
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

1. Introducción

Cada año los servicios de salud enfrentan, en diferentes áreas del país, la atención de epidemias
de Dengue, esto conlleva a la reorganización de los servicios de salud para la atención de los
pacientes.

Las autoridades de salud de la CCSS ante esta problemática han realizado las gestiones
necesarias para que un grupo de profesionales de la salud actualicen la Guía para la
Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes de Dengue y Dengue grave,
incorporándole al documento original toda la experiencia y avances sobre el manejo clínico que
se ha podido adquirir desde los años noventa cuando se introdujo la enfermedad en nuestro
país. Esta decisión se fundamenta en la necesidad de brindar a los servicios de salud una guía
práctica, estandarizada y consensuada que norme la organización y la atención de los pacientes
tanto durante una epidemia como en condiciones normales en zonas hiperendémicas.

La aplicación nacional de éste documento será obligatorio para así poder brindar una atención
oportuna, estandarizada y de calidad en toda la red de servicios de salud de la CCSS,
independientemente del establecimiento de salud

7
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

2-. Definición de la enfermedad

2.1 Descripción, agente etiológico, modo de transmisión, reservorio, período de

incubación, transmisibilidad, distribución.

El dengue es una enfermedad aguda febril, producida por un virus ARN de la familia
Flaviridae, cuyo único reservorio es el hombre. Existen 4 serotipos distintos DEN- 1, DEN- 2, DEN-
3 y DEN- 4. Es más predominante en las regiones tropicales.

El virus se transmite por la picadura de la hembra del mosquito Aedes sp. que es
hematófaga, ésta adquiere la infección al alimentarse de un paciente en fase virémica. El virus se
multiplica y alcanza las glándulas salivares de la mosquito hembra, donde se mantiene de por
vida, por lo que puede infectar a varias personas.

Existen varios tipos de Aedes: Ae. aegypti, Ae. albopictus, Ae. meiovittatus, Ae. scutellaris .
etc. El más importante es Ae. aegypti, que se alimenta principalmente sangre humana y lo hace
de día. El virus es altamente transmisible cuando la infestación por el vector es alta, lo que
puede producir epidemias de dengue con alta morbilidad y mortalidad, en su forma grave.

La infección que produce resulta en un amplio espectro de presentaciones clínicas, que van
desde formas asintomáticas, indiferenciadas y leves hasta cuadros graves con compromiso
vascular, coagulación y órganos blancos.

Puede haber transmisión por la picadura directa del mosquito, vía vertical (madre-hijo,
tercer trimestre de embarazo) o vía transfusional

2.2 Clasificación de la enfermedad y sus características

2.2.1 Infección asintomática por dengue

Forma clínica que pasa absolutamente desapercibida.

Ocurre entre el 10 al 20 % de la población

2.2.2 Dengue (A90)

Cuadro febril indiferenciado (síndrome viral) de menos de 10 días de duración, con

compromiso del estado general con signos y síntomas asociados como cefalea, dolor retroocular,
mialgias, artralgias y erupción, con o sin hemorragias. No hay extravasación de plasma.
Entre los pacientes ambulatorios los casos no graves comprenden hasta un 99% del total.

8
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

2.2.3 Dengue con signos de alarma (A91)

Es todo paciente que curse con un cuadro de dengue y que en su evolución presente
extravasación leve de plasma o alguno de las siguientes características:

• Intolerancia de la vía oral o vómitos frecuentes (3 o más en una hora o 5 en seis

horas).
• Dolor abdominal intenso, permanente y sostenido o dolor a la palpación del
abdomen
• Acumulación de líquidos (edemas, derrames).
• Presión arterial media baja según sexo y edad, asociada a signos de hipoperfusión o a
taquicardia
• Distensión abdominal.
• Frialdad de extremidades.
• Caída brusca de la temperatura por debajo de la normal.
• Disnea, taquipnea o dolor torácico.
• Evidencia de sangrados de cualquier magnitud (en piel o mucosas)
• Hepatomegalia > 2cm
• Caída rápida de plaquetas
• Hemoconcentración (condicionado a la hidratación)
• Somnolencia o letargo.
• Agitación

2.2.4 Dengue Grave

2.2.4.1 Con Extravasación de plasma (A91)

Todo paciente con manifestaciones de dengue más evidencia de extravasación de

plasma (clínica, de laboratorio, radiológica o ultrasonográfica), más la presencia de al menos
uno de los siguientes criterios:
- Trombocitopenia
- Manifestaciones de sangrado.
- Hemoconcentración
- Hipoproteinemia

El dengue grave con extravasación de plasma se presenta hasta en un 50% del total de
pacientes hospitalizados.
Los pacientes pueden cursar con:

• Disminución de la Presión arterial media (PAM): Hipotensión en niños disminución

menor o igual al 15% de la PAM mínima según edad y sexo; en adultos sanos valor de
la PAM entre 60 y 69 mm Hg; en hipertensos y obesos PAM entre 60 y 79 mm Hg.
9
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

• Shock reversible ya que hay respuesta rápida al manejo con volumen adecuado de
líquidos.
• Puede haber o no sangramiento activo.
• Shock profundo, por insuficiencia circulatoria, acidosis (acidemia) metabólica y
coagulación intravascular diseminada.

Si no hay restitución enérgica de líquidos puede sobrevenir la muerte.

Para los pacientes que presenten choque por dengue con extravasación de plasma se debe tener
siempre presente los siguientes criterios para dengue grave con extravasación de plasma:

1. Hipotensión sin choque

- Disminución de la PAM entre 60 y 69 mm Hg en adultos normales,
o 60 y 79 mmHg en adultos hipertensos.
- Disminución de 15% de la PAM mínima normal en niños
normotensos o hipertensos, de acuerdo a su edad y sexo.
- Puede haber taquicardia y disminución moderada de la diuresis.

2. Choque
- Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente
por todos los síntomas siguientes:
- Aceleración y debilitamiento del pulso.
- Disminución de la Presión Arterial Media (PAM) por debajo de 60
mm Hg en adultos ó en más del 15% del valor de la PAM mínima
normal para niños de acuerdo a edad y sexo, con datos de bajo
gasto.
- Piel fría y húmeda y estado mental alterado.
- Disminución importante de la diuresis.
- El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria
- Coagulación intravascular diseminada
i. Choque grave
ii. Choque irreversible

Es importante vigilar muy de cerca 3 parámetros que indican gravedad del cuadro:

• Frecuencia Cardiaca: para detectar taquicardia, la cual sugiere hipoperfusión.

• Presión Arterial: Disminución importante de la PAM que podría sugerir
extravasación.
• Diuresis: Es importante medir su disminución, sobre todo en los pacientes con
hipoperfusión.

10
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Es fundamental detectar la Hipoperfusión, la cual es sinónimo de choque, que si no es corregida

oportunamente, se convierte en el camino más fácil y amplio para las complicaciones
incluyendo la muerte. En los pacientes se presenta como:
Pulso rápido y débil.
Piel fría o húmeda, marmórea.
Estado mental alterado.
Llenado capilar > 2 seg.
Disminución de la PAM.
Oliguria (menor a 0.5cc/kg/hr.)

2.2.4.2 Con sangrado grave A90 (si cursa con extravasación de plasma se clasifica como A91)

Todo paciente con cuadro característico de dengue con o sin extravasación de plasma y
que presente valores de hemoglobina menores o igual a 7 g/dl

2.2.4.3 Con daño grave a órgano blanco A90 (si cursa con extravasación de plasma se clasifica
como A91)

Pacientes que cursen y presenten los signos y síntomas de un caso de dengue y que presente
alteración en órganos blanco como: hígado, corazón, pulmones, cerebro, páncreas, riñón e
intestino

3-. Procedimientos de vigilancia epidemiológica

Todo paciente de dengue será notificado en forma individual en la boleta VE 01 (Anexo 1) y

registrado en el sistema de información SISVE. Todas las notificaciones, boletas VE01,
deberán ser enviadas al Ministerio de Salud según flujo de información establecido en el
decreto ejecutivo N° 37306-S.

3.1 Definición de caso

Caso sospechoso dengue (A90)

A) Persona que presenta fiebre de inicio súbito y brusco, con una duración menor a 10
días, en la que no se pueda detectar foco evidente de infección y que usualmente se
acompaña de dos o más de las siguientes manifestaciones:
• cefalea
• mialgia
• artralgia
• dolor retro-ocular
• eritema o exantema
• nauseas y vómitos
11
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Algunos casos pueden presentar diarrea.

B) Todo niño menor de 2 años con cuadro febril agudo (>38°C), sin foco evidente de
infección, que provenga o haya visitado un área con transmisión de dengue.

Caso sospechoso dengue con signos de alarma*(A91)

Todo caso de dengue que presente uno o más de los siguientes signos de alarma:
• Dolor abdominal intenso y continuo, o a la palpación del abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, pericárdico)
• Sangrado de mucosas
• Letargo o irritabilidad
• Hipotensión postural (Lipotimia)
• Hepatomegalia mayor a 2 cm
• Aumento progresivo del hematócrito

*regularmente se presenta a la caída de la fiebre.

Caso Sospechoso de Dengue Grave

Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso de dengue y tenga uno o
más de los siguientes hallazgos:

1. Evidencia de extravasación de plasma grave que pueda llevar a (A91):

• Choque (SCD)
• Acumulación de líquidos (derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico) con o sin
dificultad respiratoria
Evidenciado por clínica, laboratorio, radiología o ultrasonografía.

2. Sangrado grave (según evaluación del clínico, 2.2.4.2)

3. Daño grave de órgano(s)

(meningoencefalitis, miocarditis, hepatitis, , neumonitis, enteritis, nefritis, pancreatitis)

Si el paciente presenta los hallazgos 2 y 3 sin extravasación se clasificará como A90

12
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Caso probable de dengue

Paciente que cumpla con cualesquiera de la definición de caso sospechoso y que tenga el
resultado de una prueba de IgM positivo ó nexo epidemiológico según situación o
escenario epidemiológico.

Caso confirmado

Sospechoso con resultado de laboratorio positivo para dengue (PCR, Cultivo o serologías
pareadas)

Caso descartado

Caso sospechoso sin examen de laboratorio, cuyas investigaciones clínicas y

epidemiológicas son compatibles con otras patologías.

Todo caso sospechoso de dengue que tiene diagnóstico de laboratorio negativo, siempre
y cuando las muestras fueron recolectadas en el periodo adecuado y cuente con el
diagnóstico de laboratorio que confirma otra entidad clínica.

Caso de muerte sospechosa por dengue

La clasificación final de todo paciente que fallezca con sospecha de dengue, dengue grave
u otra fiebre hemorrágica o, que en su evolución clínica se considere como diagnóstico
diferencial el dengue, se realizará por la Comisión Interdisiplinaria e interinstitucional
especial de análisis de casos sospechosos, previo análisis de la copia foliada del
expediente, hallazgos laboratoriales y anatomopatológicos.

Los pacientes que evolucionan a dengue grave o con signos de alarma serán notificados
en la boleta VE01 al momento de cumplir con la definición de caso.

13
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

3.2 Acciones de vigilancia epidemiológica y basada en laboratorio según la situación epidemiológica

Caracterización e información requerida para determinar los escenarios epidemiológicos del dengue de las áreas del país

Variable Áreas sin presencia de Áreas con presencia del Áreas con presencia del vector y Áreas en situación de brote
vector ni casos vector sin casos casos autóctonos (Área (Área epidémica)
autóctonos autóctonos endémica)
Condiciones del 1. Los datos del cantón 1. Los datos del cantón 1. Hay información entomológica 1. Un área se ubica en situación de brote
área que indican que indican que que indica que hay presencia según dos condiciones:
determinan su históricamente el históricamente el vector del vector. a. El distrito (o EBAIS para algunas
situación vector no ha sí ha circulado en sus áreas) incrementa el número de
2. El distrito (o EBAIS para
epidemiológica circulado en sus localidades y/o hay casos y pasa a zona de epidemia
algunas áreas) tiene casos
localidades * encuestas aplicando el canal endémico ó
confirmados autóctonos de
entomológicas
dengue, pero la incidencia de b. En un estrato geográfico (localidad o
recientes que indican
casos de dengue se mantiene barrio) se identifica un conglomerado
presencia del vector
dentro del canal endémico de casos sospechosos que son
2. Si se confirma un caso de dengue corresponde a *** confirmados por laboratorio
un caso importado **
Información 1. Reporte semanal de casos sospechosos de dengue por distrito remitidos por MS y/o CCSS (enviado martes incluyendo reporte de
epidemiológica casos de las cinco SE previas, enviado en Excel)
requerida para 2. Reporte semanal de muestras procesadas (positivas y negativas) de dengue y serotipos circulantes por distrito remitidos por
determinar el CNRV/INCIENSA los días martes en el mismo formato (5 SE y en Excel). Adicionalmente se remite el listado de muestras procesadas
escenario con sus resultados y las variables epidemiológicas requeridas.
epidemiológico 3. Curva epidémica de casos de dengue sospechosos, confirmados y probables para determinar tendencias y efecto de las acciones de
del área control en los cantones y distritos de las áreas endémicas y epidémicas. Incorporar datos en canal endémicos
4. Información entomológica que indica que no hay presencia del vector (MIV /MS y con periodicidad cada 6 meses para actualizar el
envío del reporte)
Notas:
* Si una encuesta entomológica realizada en una localidad de un cantón que históricamente no ha reportado la presencia de vector indica que el vector está
presente, se debe reubicar el cantón en el escenario denominado “Área con presencia de vector”.
** En el escenario sin casos autóctonos, los equipos de vigilancia no requieren elaborar el canal endémico pues si se detectan casos, son esporádicos
*** El canal endémico debe ser construido con los criterios de estrato geográfico y serie de años recomendados según las directrices de vigilancia de la salud

14
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Acciones de vigilancia epidemiológica, vigilancia basada en laboratorio y vigilancia entomológica según escenario epidemiológico

Tipo de Áreas sin presencia Áreas con presencia Áreas con presencia del Áreas en situación de brote
vigilancia de vector ni casos del vector sin casos vector y casos autóctonos (Área epidémica)
autóctonos autóctonos (Área endémica)
Vigilancia 1. Ante la detección de un caso sospechoso, 1. Realizar la investigación 1. Una vez confirmado el brote, la Dirección de Área
epidemiológica notificarlo en forma inmediata, realizar la epidemiológica en un radio Rectora de Salud debe alertar a los servicios de salud y
investigación epidemiológica del caso de 50 metros alrededor del comunidades, instituciones públicas y privadas de la
incluyendo barrido para la búsqueda de caso notificado para zona, así como medios de comunicación colectiva,
más casos sospechosos en un radio de determinar la presencia de buscando o reforzando la organización y participación
150 metros alrededor del caso. conglomerados o brotes. de los diferentes actores sociales para el abordaje del
brote
2. Realizar y enviar la depuración de la base 2. Agilizar el intercambio de la
2. La Dirección de Área Rectora debe informar
de datos y la clasificación final del caso información e intensificar
diariamente a los servicios de salud públicos y
según definiciones operativas los análisis integrados en
privados en su área de atracción, en especial a los
la sala de situación de
servicios de emergencias, cuáles son las localidades
salud con una periodicidad
que presentan casos.
acorde a la situación en el
3. No se realizarán investigaciones individuales de caso,
seno de la CILOVIS.
en las localidades afectadas por el brote. Todo caso de
dengue se deben notificar individualmente.
4. Agilizar el intercambio de la información e intensificar
los análisis integrados en la sala de situación de salud
con una periodicidad acorde a la situación en el seno
de la CILOVIS.
Vigilancia 1. En las áreas sin casos autóctonos de En las áreas endémicas de Dado que este escenario epidemiológico se encuentra en
basada en dengue, hasta que se confirme por IgM la dengue el propósito de la situación de brote, la confirmación de estos casos se
laboratorio circulación del virus, se deben tomar vigilancia es identificar los realiza por criterios clínicos y nexo epidemiológico. El
muestras para serología al 100% de los serotipos circulantes. La diagnóstico de laboratorio se realiza de la siguiente
casos sospechosos que tengan de 6 a 10 vigilancia serológica se realiza manera:
días de evolución del cuadro clínico para para orientar la vigilancia
1. Para el monitoreo virológico, el equipo de vigilancia
enviar al laboratorio clínico de la CCSS de virológica. Por lo tanto, la
interinstitucional local y el CNRV coordinan para la
la red que corresponda o al CNRV para toma y envío de muestras se

15
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

ser procesada. realiza de la siguiente manera: búsqueda, selección, toma y envío de 3 muestras de
sangre de pacientes que estén en la fase aguda de la
1. Para el diagnóstico
enfermedad, con menos de 4 días de evolución. El
serológico se deben tomar
CNRV aplica técnicas virológicas para identificar el
y enviar (al CNRV o CCSS): 5
serotipo de dengue que está circulando.
muestras a partir del 6º
día de FIS 2. Una vez implementadas las acciones de prevención y
control y que en la curva epidemiológica se identifique
2. Si el dengue se confirma
una franca disminución de los casos notificados, se
por serología, se deben
retoma la vigilancia serológica. Para ello, se toman
tomar y enviar al CNRV: 3
máximo 5 muestras de casos que cumplan con la
muestras para diagnóstico
definición de caso sospechoso y que tengan de 6 a
virológico con menos de 4
10 días de evolución del cuadro clínico para enviar al
días de FIS
laboratorio clínico CCSS de la red que corresponda o
3. Para confirmar la al CNRV para ser procesada y determinar si aún
transmisión del virus circula el dengue o en su efecto realizar el diagnóstico
dengue en el distrito (o diferencial con la información clínica y epidemiológica
EBAIS para algunas áreas), que se aporte de los casos.
el equipo de vigilancia
3. Al controlar el brote, el área pasa al escenario
interinstitucional local y el
epidemiológico de zona endémica.
CNRV coordinan la
búsqueda, selección, toma
y envío de muestras. Una
vez que se tienen
resultados positivos, se
detiene la toma de
muestras mientras la
situación epidemiológica se
mantenga.
Acciones de Realizar acciones Realizar acciones Realizar acciones indicadas en Realizar acciones indicadas en capítulo de Manejo
vigilancia indicadas en capítulo indicadas en capítulo capítulo de Manejo Integrado Integrado de Vectores (5.1.4.)
entomológica de Manejo Integrado de Manejo Integrado de Vectores (5.1.3.)
(Lineamientos de Vectores (5.1.1 de Vectores (5.1.2)
nacionales)

16
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

3.3 Registro, depuración y análisis de casos

Registro de casos:

El registro de casos debe ser diario y remitir la base de casos siguiendo los flujos de
información establecidos para la CCSS y el Ministerio de Salud.
Todo paciente que curse con dengue, al momento de su salida deberá tener una boleta
VE01 con el diagnóstico de A90 para todo dengue sin extravasación con daño a órgano,
sangrado grave o sin signos de alarma o A91 para dengue con signos de alarma,
extravasación grave, daño a órgano con extravasación o sangrado grave con
extravasación.

Depuración de casos:

Todos los casos deben ser depurados según la condición de “probable”, “confirmado” o
“descartado” y su clasificación final (cierre) semanalmente y remitidos siguiendo el flujo
de información establecido. Ningún caso debe sobrepasar las 2 semanas sin estar
clasificado.

El proceso de depuración de casos consiste en la crítica de los registros, en el cual cada

establecimiento de salud deberá de verificar inconsistencias, identificar duplicados y
campos vacíos, con el fin de que los responsables de las actividades de campo puedan
buscar y completar la información previo a su envío. Al final del proceso cada caso deberá
quedar clasificado en el ámbito de la CILOVIS, de acuerdo a las definiciones operativas
antes mencionadas.

Análisis de los datos:

Dependiendo del escenario existente, realizar análisis periódico de la información para

establecer la distribución y tendencia de la enfermedad, cada nivel de gestión debe
realizar el siguiente análisis de la información mensualmente:
• Curva epidémica por fecha de inicio de síntomas.
• Cálculo de tasas de incidencia acumulada, tasas de ataque por grupos de edad,
por sexo y lugar.
• Mapa epidemiológico por sectores o localidades (colocando los casos de las
últimas tres semanas por fecha de inicio de síntomas y serotipo circulante).
• Integrar al análisis los reportes de índices entomológicos y tipificación de
principales depósitos.

17
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

• Estratificación de las localidades en su zona de atracción basándose en el nivel de

riesgo entomológico y la distribución de los casos para la toma de decisiones conjuntas.
• Análisis de los indicadores relacionados a la vigilancia basada en laboratorio:
positividad de pruebas, muestreo, serotipos circulantes, entre otros.
• Clasificación final de casos según definiciones operativas
• Cálculo de tasa de letalidad y mortalidad.

Los equipos interdisciplinarios e interinstitucionales de los tres niveles de atención

revisarán los resultados de los análisis obtenidos con el fin de establecer las medidas de
control y prevención. Además de enviar un informe siguiendo el flujo de información
establecido por el sistema de vigilancia.

Lo anterior debe ser un proceso continuo, en caso de brote el análisis debe ser diario.

4-. Vigilancia basada en laboratorio del dengue

4.1 Organización de los servicios

La vigilancia serológica estará organizada de la siguiente manera:

La CCSS ha definido 5 laboratorios de hospital como cabeza de red quienes

implementaran la vigilancia serológica a nivel nacional en la institución: Hospital México para la
Región Central Norte, Central Sur y Huetar Norte, Hospital Monseñor Sanabria para la Región
Pacífico Central, Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño para la Región Chorotega, Hospital Tony
Facio para la Region Húetar Atlántica, Hospital Ciudad Neily para la Región Brunca.
Dichos laboratorios serán los responsables de realizar las serologías de acuerdo a lo
establecido por escenarios y, retroalimentarán el sistema de vigilancia y laboratorio en los
diferentes niveles de atención según la red y región. Así mismo coordinarán con el laboratorio
nacional de referencia en materia de controles externos de calidad, confirmación diagnóstica y
vigilancia virológica según lo establecido en los procedimientos institucionales y la norma
nacional de dengue.

El diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos sospechosos de dengue, se fundamentan en

una adecuada evaluación clínica y epidemiológica, sin postergar el tratamiento inmediato que
los pacientes deben recibir, ni las acciones de vigilancia y control, a la espera de los resultados
de dengue que reporta el laboratorio clínico del hospital ni la confirmación del Centro Nacional
de Referencia de Virología.

18
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

4.2 Actividades a realizar en la red de laboratorios clínicos

Indicación de toma de la muestra

Independientemente del nivel de atención de salud que acude el paciente, el médico
tratante indicará la toma de una muestra de sangre para serología (Anexo 2) a los
pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso y que al consultar tengan de
6 a 10 días de evolución de la enfermedad de acuerdo al escenario epidemiológico. Esta
muestra debe ser referida al laboratorio del hospital de la red que le corresponda.

A todos los pacientes en atención intrahospitalaria con diagnóstico de dengue grave

(extravasación de plasma, sangrado grave y daño a órganos), niños menores de 5 años y
fallecidos, independientemente de los días de evolución, el médico debe indicar la toma
muestra de sangre para ser procesada tanto en la red institucional como para ser enviada
al Inciensa.

4.3 Actividades a realizar en la red de laboratorios clínicos y en el CNRV, según

la situación epidemiológica

Áreas sin/con presencia de vector, pero sin casos autóctonos:

En los distritos sin casos autóctonos de dengue, hasta que se confirme por IgM la circulación
del virus, se deben tomar muestras para serología al 100% de los pacientes que cumplan con
la definición de caso sospechoso de dengue y que tengan de 6 a 10 días de evolución del
cuadro clínico. Estas muestras se deben enviar al laboratorio clínico de la CCSS de la red que
corresponda para ser procesadas por serología.

Áreas con presencia del vector y casos autóctonos (Área endémica):

En los distritos endémicos, la vigilancia serológica se realiza para orientar la vigilancia
virológica e identificar los serotipos circulantes. Por lo tanto, la toma y envío de muestras se
realiza de la siguiente manera:
1. Para el diagnóstico serológico se toma un máximo de 5 muestras semanales por distrito
de pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso de dengue y que tengan
de 6 a 10 días de evolución del cuadro clínico. Estas muestras se deben enviar al
laboratorio clínico de la CCSS de la red que corresponda para ser procesada por
serología.
2. Si se documenta la transmisión del virus dengue por serología, el equipo de vigilancia
interinstitucional local y el CNRV coordinan para la búsqueda, selección y toma de 3
muestras por distrito para realizar el análisis virológico en muestras de pacientes que
cumplan con la definición de caso sospechoso de dengue y que tengan 3 días o menos de
evolución del cuadro clínico. Estas muestras se deben enviar al CNRV, donde serán
procesadas para identificar el serotipo del virus circulante en el distrito.

19
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

3. Una vez que se dispone de la información requerida para caracterizar la situación

epidemiológica, se detiene la toma de muestras mientras se mantenga la situación
epidemiológica en el distrito.

Áreas en situación de brote (Área epidémica):

Dado que este escenario epidemiológico se encuentra en situación de brote, la confirmación

de estos casos de dengue se realiza aplicando criterios clínicos y epidemiológicos. Por lo
tanto, la toma y envío de muestras se realiza de la siguiente manera:
4. Para el monitoreo del serotipo del virus dengue circulante, el equipo de vigilancia
interinstitucional local y el CNRV coordinan para la búsqueda, selección y toma de 3 muestras
al inicio del brote y de muestras subsecuentes si se documentan cambios en el
comportamiento epidemiológico que haga pensar en la introducción de otro serotipo viral.
Estas muestras se toman a pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso de
dengue y que tengan 3 días o menos de evolución del cuadro clínico y para su análisis se
envían al CNRV.
5. Una vez implementadas las acciones de prevención y control y que en la curva epidemiológica
la CILOVIS identifique una franca disminución de los casos notificados, se retoma la vigilancia
serológica. Para ello, se toma un máximo de 5 muestras semanales por distrito de casos que
cumplan con la definición de caso sospechoso de dengue y que tengan de 6 a 10 días de
evolución del cuadro clínico. Las muestras se enviarán al laboratorio clínico CCSS de la red
que corresponda, donde se procesará para determinar por serología si aún circula el virus
del dengue o en su efecto solicitar el apoyo del INCIENSA para realizar el diagnóstico
diferencial con base en la información clínica y epidemiológica de la situación aportada por la
CILOVIS y la indicada en la ficha de cada una de las muestras referidas al INCIENSA.

Al controlar el brote, el área pasa al escenario epidemiológico de zona endémica.

6. En caso de pacientes en atención intrahospitalaria se les tomara al 100% de los casos con
edades menores a 5 años, todos los casos clasificados como graves y a todas las defunciones
por sospecha de dengue, para este grupo se les tomará:
• Muestra de suero
• De los siguientes líquidos: cefalorraquídeo, pleural, ascítico y pericárdico.
• Muestras de corte de tejidos de cerebro, pulmón, hígado, corazón, ganglio linfático y
bazo embebidos en parafina.
Todas estas muestras se envían al CNRV. Los cortes de tejido embebidos en parafina, el CNRV los
envía dos veces al año al Centro de Control de Enfermedades (CDC) en Atlanta donde son
analizados.

20
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Almacenamiento, envío y procesamiento de las muestras en los laboratorios de la red:

Las muestras de suero y líquidos corporales a procesar por cualquiera de las técnicas siempre se
manejarán en frío, no deben permanecer a temperatura ambiente y se conservan a 4°C. Evitar
congelar y descongelar las muestras

Para la manipulación de las muestras para estudio virológico (tomadas con ≤ 3 días) se cumplirá
siempre con la técnica aséptica y su transporte se realizará en las primeras 48h después de
tomada la muestra, garantizando la cadena de frío y normas de bioseguridad

Los cortes de tejidos embebidos en parafina se conservan y transportan a temperatura

ambiente.

Cada muestra se acompañará de la Ficha de laboratorio (Anexo 2, b) con los datos que
correspondan debidamente llenos con letra legible. El personal del laboratorio del hospital
verificará que esto se cumpla y llenar los datos que corresponden. La calidad de la información
que alimenta el sistema de vigilancia del dengue, dependerá de la veracidad y llenado completo
de los datos anotados en esta ficha. En el caso de los cortes de tejido embebidos en parafina,
además se aportará un resumen de la historia clínica y hallazgos macroscópicos de autopsia.

Cumpliendo con los lineamientos establecidos para la prueba autorizada, cada laboratorio de la
red analizará cada uno de los sueros para la determinación de los anticuerpos IgM.

La interpretación de los resultados obtenidos la realizará la CILOVIS a la luz del cuadro clínico,
los días de evolución, y los datos epidemiológicos.

Evaluación del Desempeño de la Red de Laboratorios públicos y privados

El procedimiento se realizará de la siguiente forma:

1- Confirmación diagnóstica

Durante el primer año de la descentralización de la prueba serológica, los laboratorios que

conforman la red enviarán cada semana al CNRV 10 muestras con resultado positivo débil y 7
muestras con resultado negativo para la determinación de anticuerpos IgM contra dengue. Estas
muestras se mantendrán a 4°C y se transportarán garantizando la cadena de frío y cumpliendo
las normas de bioseguridad y adjuntando la documentación que corresponde.

2- Evaluación externa del desempeño

Todos los laboratorios de la red que cumplan satisfactoriamente la confirmación diagnóstica,

serán incluidos en un programa de evaluación externa del desempeño (EED) para la
determinación de los anticuerpos IgM. Para ello, el CNRV realizará el envío de dos paneles de
evaluación anual a cada uno de los laboratorios.

21
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

3- Inspecciones
Al menos una vez al año, el CNRV realizará una visita de inspección a cada uno de los laboratorio
de la red. Dependiendo de los resultados de la confirmación diagnóstica y la EED se realizarán
más inspecciones.

Banco de sueros para la red de laboratorios

Para mantener el banco de material biológico para los paneles y controles de referencia, cada
tres meses todos los laboratorios de la red enviarán una alícuota con un volumen mínimo de 1
ml de todos los sueros positivos y negativos por IgM dengue procesados en un día. Al este
paquete de sueros, se adjuntará un listado especificando el material que se envía con el
resultado (positivo/negativo y densidad óptica) obtenidos por la técnica utilizada.

5-. Organización de la atención de los pacientes con dengue

5.1-. Consulta de Dengue

La vigilancia del dengue inicia con la notificación y monitoreo de los casos sospechosos de
dengue en la comunidad, los servicios de salud implementarán la organización de la consulta de
dengue.

Primer nivel:
Cada establecimiento de salud organizará la consulta específica y exclusiva para la atención y
seguimiento de estos pacientes. A continuación se describen los pasos para su implementación:

• La consulta de casos sospechosos de dengue contará con un médico, una enfermera ó

auxiliar de enfermería durante el horario de consulta. Mantendrá coordinación permanente
con los Servicios de Emergencias de los centros hospitalarios para la referencia y
contrarreferencia de pacientes que cumplan con los criterios de atención hospitalaria.

• Contará con los recursos mínimos (Anexo 10) necesarios para la evaluación de los
pacientes.

• Serán atendidos en esta consulta todos aquellos pacientes en control ambulatorio

catalogados como sospechosos de dengue sin criterios de atención hospitalaria.

• Los servicios de primer nivel que no cuenten con atención vespertina o de 24 hrs, días
feriados o fines de semana referirán a los pacientes para su control ambulatorio al
establecimiento de salud correspondiente que posea atención vespertina o de 24 hrs. En caso de
captación de un paciente en un servicio de emergencia, sin criterios de atención
22
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

intrahospitalaria, lo referirá al primer nivel de atención correspondiente para su control

ambulatorio, exceptuando los feriados y fines de semana.

• Todo paciente en control por sospecha de dengue pasará a preconsulta al servicio de

enfermería para la respectiva valoración (temperatura en grados Celsius, frecuencia cardíaca y
frecuencia respiratoria, presión arterial, presión arterial media, peso corporal).

• El médico llenará la hoja de evolución diaria del paciente ambulatorio (Anexo 3), la
información que ahí se solicita, será archivada en un fólder o carpeta durante la estancia o
control del paciente en el Área de Salud o EBAIS. Una vez que el paciente es dado de alta o
egresado, este formulario se archivará en el expediente clínico del paciente.

• La evolución de los pacientes se fundamentará en los hallazgos clínicos con el apoyo de

los resultados de laboratorio clínico.

5.2 Unidad de Atención del Dengue (UAD)

Previo análisis administrativo por la Dirección Médica y criterio epidemiológico emitido por la
Comisión de Vigilancia Epidemiológica local, la UAD se abrirá y ubicará en los hospitales con
toda su capacidad instalada y admitirá única y exclusivamente pacientes con el diagnóstico de
dengue y dengue grave con criterios de manejo hospitalario, según el plan local de contingencia
y atención de pacientes con dengue.

La UAD contará durante las 24 horas con la presencia permanente y exclusiva de: al menos un
médico y una enfermera ó auxiliar de enfermería, debidamente capacitados. El número de
personal médico y de enfermería dependerá de la cantidad de pacientes que cursen con
extravasación de plasma con compromiso hemodinámico y sangrado.

La UAD contará con el apoyo de médicos especialistas según sea la necesidad.

Contará con los recursos necesarios (Anexo 10) para la evaluación de los pacientes.

Las puertas y ventanas de estas áreas contarán con cedazos y permanecerán cerradas.

Será hospitalizado en la UAD todo paciente que cumpla con los criterios de manejo hospitalario
para dengue en Costa Rica.

Todo ingreso contará con una historia clínica, examen físico completo y muestra de sangre para
estudio.

El servicio contará con un coordinador responsable del adecuado registros de los pacientes en la
matriz de pacientes en manejo hospitalario o libro de actas (Anexo 4), en el cual se anotará la
información del paciente (nombre completo, identificación, dirección, sexo, edad, fecha de
ingreso, fecha de egreso, área de salud, diagnóstico de ingreso y egreso, virología, serología,
23
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

ultrasonido, número de autopsia, criterio de manejo hospitalario, traslado, complicaciones). Así

mismo realizará las gestiones técnico y administrativas para un adecuado funcionamiento de la
UAD.

Cada paciente se catalogará y clasificará adecuadamente de acuerdo al triage de dengue (Anexo

8).

Los pacientes ingresados en la UAD, se monitorearán diariamente con: examen físico, exámenes
de laboratorio y gabinete correspondiente.

El médico de la UAD hará una nota médica al ingreso de cada paciente, que incluya:
a. Día de evolución.
b. Signos vitales: temperatura corporal, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial, presión arterial media, peso corporal en kilogramos y talla o estatura en centímetros
c. Descripción de síntomas
d. Descripción de signos
e. Presencia o ausencia de signos y síntomas de alarma.
f. Resultados de laboratorio y gabinete.
g. Indicaciones para enfermería, de tratamiento, laboratorio y gabinete

La nota médica de evolución de cada día la confeccionará el médico de turno de la Unidad de

Atención al Dengue anotando todos los requisitos anteriores, además de anotar la PAM mínima
y máxima de las últimas 24 horas y el control de la ingesta / excreta.
Llenar la hoja de resumen de evolución por turno.

6-. Manejo integral del paciente con Dengue y Dengue grave

6.1 Historia clínica, examen físico y diagnóstico diferencial (Anexo 12)

Historia clínica
Realizar la historia clínica dirigida y examen físico completo, tomando en cuenta
diagnósticos diferenciales (leptospirosis, malaria, salmonelosis, influenza, etc.)
Incluir en la nota médica los datos correspondientes a: temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, presión arterial media, resultados de
laboratorio y gabinete, hallazgos del examen físico, día de evolución, antecedente de
dengue y enfermedades crónicas, presencia o no de signos de alarma y diagnóstico

Diagnóstico diferencial
Es claro que existen un sin número de patologías que pueden ser confundidas
inicialmente con el cuadro clínico de dengue dado que este es muy inespecífico al inicio
de la enfermedad.
A continuación hacemos mención de la gran variedad de diagnósticos que se
deben contemplar como diferenciales.
24
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Influenza
Leptospirosis
Rickettsiosis
Meningococcemia
Rubéola
Malaria
Enfermedades estreptocócicas
Mononucleosis infecciosa
Hepatitis
Sepsis Bacteriana
Fiebre Tifoidea
Enfermedad de Kawasaki
Fiebre Amarilla
Hanta Virus
Sarampión

La púrpuras no están consideradas dentro del diagnóstico diferencial

6.2 Manejo ambulatorio

6.2.1 Control y seguimiento diario (nota médica, enfermería, y otros)

El control y seguimiento diario se llevará en la Consulta de Dengue.

El médico asignado a la Consulta de Dengue examinará a los pacientes diariamente (Anexo 12)
de acuerdo con los criterios establecidos en la hoja respectiva. Y anotará claramente la
existencia del nexo epidemiológico, el antecedente o no de dengue con la respectiva fecha y
serotipo.

Llenará la Hoja de Evolución diaria del Paciente Ambulatorio de Dengue (Anexo 3). Dicha hoja
quedará en el fólder de la consulta de pacientes sospechosos de dengue y será archivada en el
expediente hasta que el paciente sea dado de alta.
Se anotará con claridad la presencia o no de signos de alarma.
Se determinará, con la mayor precisión posible, el día y la hora de inicio de síntomas y el día de
evolución de la enfermedad actual, con base en la información clínica y de laboratorio clínico
disponible.
A los pacientes derivados de esta consulta se les efectuará un control de hemograma completo
diario, con debida interpretación hasta ser dado de alta con la respectiva información para el
paciente (Anexo 9 y 11).

Pacientes con algún criterio de manejo hospitalario serán ingresados a la Unidad de Atención
del Dengue.
25
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

6.2.2 Exámenes de laboratorio

• Hemograma diario, estricto

• Serología según contexto epidemiológico
• Virología en coordinación con el CNRV
• Otros (según criterio del médico tratante)

6.2.3 Tratamiento

El tratamiento analgésico en los pacientes con dengue será el acetaminofén, según las dosis
recomendadas para niños (15 – 20 mg/kg/dosis) y adultos (500 mg – 1g/6h).
Existen medicamentos cuyo uso está contraindicado (Anexo) por su efecto directo o indirecto ya
que agrava o enmascara el cuadro clínico. No se recomienda la vía intramuscular ni subcutánea.
Recomendaciones médicas para el manejo en el hogar (Anexo 9 y 11).

• Hidratación vía oral con:

o Lactante: leche materna
o Lactantes mayores y niños: líquidos a tolerancia de acuerdo con la edad (agua de
arroz, jugo de frutas naturales, suero oral, sopas caseras sin consomé).
o Adolescentes y adultos: líquidos a tolerancia (agua de arroz, jugo de frutas
naturales, suero oral, sopas caseras sin consomé).
o Ingerir al menos un vaso grande de 240 mL cada 4 horas.
o No administrar gaseosas, jugo de uva* o cualquier otra bebida comercial
preparada, bebidas hidratantes para deportistas

• Solamente se autoriza el uso de acetaminofén.

• No utilizar medios físicos para disminuir la fiebre.
• Acudir diariamente al control con el médico.
• Mantenga vigilado al enfermo. En caso de presentar algún deterioro, complicación súbita
en la condición general o signos de alarma, acudir de inmediato al centro de salud más
cercano.
*/No hay evidencia de su utilidad para elevar plaquetas

6.2.4 Criterios de alta de la consulta de dengue

Para ser considerada el alta en un paciente en control ambulatorio por dengue, deben cumplirse
las siguientes condiciones (todas):

Ausencia de fiebre durante al menos 48 horas sin antipiréticos.

Tendencia a la normalización del leucograma.
Mejoría clínica evidente y buen apetito
Ascenso de plaquetas

26
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

En caso de requerir incapacidad, se considerará al menos 7 días de convalecencia según el

reglamento vigente y el criterio médico.

6.2.5 Criterios para manejo intrahospitalario

La presencia de por lo menos uno de los siguientes hallazgos durante el periodo de control diario
es suficiente para trasladar al paciente al hospital de referencia correspondiente:

• Extravasación de plasma (edema, derrame pleural, dolor abdominal persistente o ascitis)

• Evidencia de sangrado espontáneo.
• Alteración del estado de consciencia.
• Determinación de plaquetas inferior a 100.000/mm3.
• Presión arterial media (PAM) baja según sexo y edad, asociada a signos de hipoperfusión
o a taquicardia en niños (Anexo 5, 6 y 7)
• Lactantes menores de 1 año.
• Intolerancia a la vía oral.
• Presencia de co-morbilidades descompensadas.
• Embarazadas de alto riesgo obstétrico.

El médico valorará el estado general y la condición social del paciente. Si por lejanía de su
domicilio no pueda acudir a las citas diarias o en el caso de pacientes en estado de abandono,
personas institucionalizadas, también considerar el manejo hospitalario.

6.3 Manejo o Atención intrahospitalaria

6.3.1 Clasificación de casos según evolución clínica (Anexo 8)

Los pacientes se clasificarán según corresponda su evolución clínica y datos de

laboratorio de la siguiente forma:
a. Naranja (período febril)
b. Rojo (desde la caída de la fiebre - día cero- hasta 48 horas posterior caída de la fiebre)
c. Verde (mayor a las 48 hr posterior a la caída de la fiebre).

6.3.2. Signos de alarma

• Intolerancia de la vía oral o vómitos frecuentes (3 o más en una hora o 5 en seis horas).
• Dolor abdominal intenso, permanente y sostenido o dolor a la palpación del abdomen en
hipocondrio derecho y sin resistencia de pared abdominal.
• Acumulación de líquidos (edemas, derrames).
• Presión arterial media baja según sexo y edad, asociada a signos de hipoperfusión o a
taquicardia
• Distensión abdominal.
• Frialdad de extremidades.
27
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

• Caída brusca de la temperatura por debajo de la normal.

• Disnea, taquipnea o dolor torácico.
• Evidencia de sangrados de cualquier magnitud (en piel o mucosas)
• Hepatomegalia > 2cm
• Caída rápida de plaquetas
• Hemoconcentración (condicionado a la hidratación)
• Somnolencia o letargo.
• Agitación

6.3.3. Control, seguimiento y tratamiento según clasificación

Los pacientes que se clasifiquen como naranja y verde, según triage, serán valorados
con examen físico y nota médica cada turno; los pacientes catalogados como rojos, serán
valorados según su diagnóstico y condición individual.

Adicionalmente a todos los pacientes se les realizará un hemograma completo diario

durante su estancia en el servicio. Otros exámenes podrían ser necesarios de acuerdo al médico
tratante y se solicitarán las interconsultas según sea pertinente.

6.3.3.1 Paciente con dengue y con criterios de manejo hospitalario

Tratamiento:

- Dieta según criterio clínico.

- Canalizar una vía periférica, con sello de heparina, con catéter de grueso calibre.
- Hidratación oral según tolerancia VO.
- Paciente bien hidratado que no tolera la vía oral o presente vómitos persistentes utilizar
solución de mantenimiento (Solución dos, mixta o glucosado al 5%) a 3 ml /kg/hora, hasta que
tolere vía oral. Si el paciente presenta datos de deshidratación o de hipoperfusión utilizar
Solución Dacca para adultos y Solución 90 para niños. ( Si no hubiera algunas de estas
soluciones, se administrará Sol. Electrolítica Balanceada)
- Acetaminofen PRN
- Calamina PRN en caso de prurito
- Hemostasia si hay sangrados en mucosas.
- Hemograma completo cada día.
- Control estricto de la presión arterial media.
- Signos vitales cada 4 horas como mínimo o más frecuente según condición del paciente.
- Ultrasonido (US) de abdomen/torax: en caso de presentarse plaquetas igual o inferior a
75 mil o presencia de signos de alarma; priorizar si se encuentra después de las 24 horas del
descenso de la fiebre.
- Verificar con el banco de sangre la existencia de plasma, crioprecipitados y plaquetas, si
hay pacientes con plaquetas por debajo 50.000/mm3

28
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

- Transfusión de plaquetas, según peso del paciente a 0.1 U/Kg/dosis, sólo si el sangrado
pone en peligro la vida del paciente y no por trombocitopenia. Preferiblemente acompañada de
transfusión crioprecipitados y plasma.
- Transfusión de eritrocitos empacados si el valor del hematocrito es inferior al 25%. ( o si
la hemglobina es inferior a 7 g/dL)
- Vigilar signos de alarma

No administrar antiheméticos, antiespasmódicos ni AINES.

Se valorará el traslado de los pacientes con dengue, a la Unidad de Cuidados Intensivos o a otro
centro hospitalario de mayor nivel, en coordinación con el especialista correspondiente.

6.3.3.2 Pacientes con dengue con signos de alarma

Dengue con extravasación de plasma sin compromiso hemodinámico

Tratamiento
• Hidratación oral.
Paciente bien hidratado que no tolera la vía oral o presente vómitos persistentes utilizar solución
de mantenimiento (Solución dos, mixta o glucosado al 5%) a 3 ml /kg/hora, hasta que tolere vía
oral. Si el paciente presenta datos de deshidratación o de hipoperfusión utilizar Solución Dacca
para adultos y Solución 90 para niños. ( Si no hubiera algunas de estas soluciones, se
administrará Sol. Electrolítica Balanceada)
•
• Ultrasonido de abdomen/tórax.
• Valoración médica al menos cada 4 horas
• Hemostasia
• Reservar plasma, crioprecipitados y plaquetas, sólo si el paciente presenta plaquetas
por debajo 50.000/mm3
• Transfusión de plaquetas, según peso del paciente a 0.1 U/Kg/dosis, sólo si el sangrado
pone en peligro la vida del paciente y no por trombocitopenia.
• Transfusión crioprecipitados y plasma cuando se tranfundan plaquetas.
• Transfusión de eritrocitos empacados si el valor del hematocrito es inferior al 25%.
• En caso de inestabilidad hemodinámica o la hemoglobina es menor a 7 g/dL transfundir
glóbulos rojos empacados.
• Exámenes de laboratorio: Hemograma diario, TPT, TP, INR (International Normalized
Ratio), Grupo y Rh

En casos especiales como embarazo, niños menores de un año, mayores de 60 años, obesos,
hipertensos, diabéticos hepatópatas, asmáticos, nefrópatas, cardiópatas, enfermedades
hemolíticas, etc.; se compartirá el abordaje en conjunto con especialistas.

29
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

6.3.3.3 Pacientes con Dengue Grave

Pacientes que cursan con extravasación importante de plasma y compromiso hemodinámico,

sangrado grave o daño grave a órganos.

a-. Extravasación importante de plasma y compromiso hemodinámico.

Pacientes que cursen con

• PAM con disminución mayor al 15% con respecto a la PAM mínima para la edad en niños
• PAM mínima debajo de 60 mm Hg en adultos sanos y menor a 70 mm Hg en adultos
hipertensos u obesos (Anexo 5, 6 y 7)
• Oliguria
• Taquicardia

Tratamiento

• Soluciones intravenosas: suministrar líquidos a chorro hasta alcanzar la PAM mínima, en

el momento que se estabilice el paciente, alcanzando la PAM mínima, se suspende y se le
monitorea la PAM cada 15 minutos durante la primer hora, luego cada 30 minutos en la
segunda hora y luego cada 60 minutos por tres horas.

• Si la hipotensión o parámetros de shock persiste en dos o más tomas consecutivas en un

intervalo de 15 minutos se debe continuar la administración de líquidos parenterales.

• Si no hay solución Dacca suministrar Solución electrolítica balanceada o solución 90.

• Indicar gases arteriales y productos de degradación de fibrinógeno.

No utilizar esteroides para el manejo del shock

En casos especiales como embarazo, niños menores de un año, mayores de 60 años, obesos,
hipertensos, diabéticos, nefrópatas, cardiópatas, se compartirá el abordaje en conjunto con
especialistas. La administración de líquidos se realizará con especial cuidado para evitar la
sobrecarga de volumen.

b-. Sangrado Grave

• En pacientes con inestabilidad hemodinámica o la hemoglobina es menor a 7 g/dL se

transfundirá glóbulos rojos empacados.
• Hemostasia
• Transfusión de plaquetas, según peso del paciente a 0.1 U/Kg/dosis, sólo si el sangrado
pone en peligro la vida del paciente y no por trombocitopenia.
30
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

• Transfusión crioprecipitados y plasma.

c-. Daño grave a órgano

Previo a la interconsulta y valoración en conjunto con el médico especialista se definirá el

traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a pacientes que cursen con las siguientes
patologías:

• Encefalopatía
• Hemorragia cerebral
• Hemorragia Pulmonar
• Insuficiencia Hepática
• Síndrome Urémico Hemolítico
• Pancreatitis Aguda
• Insuficiencia Renal Aguda
• Miocarditis/Pericarditis
• Síndrome de HELLP
• Eclampsia
• Asmáticos
• Enfermedades hemolíticas

6.3.4 Criterios de egreso de la UAD

Los pacientes se egresarán de la Unidad cuando completen todos los criterios siguientes:

Cursar con mejoría clínica evidente, buen apetito y buena diuresis (0,75 á 1,5
ml/kg/hora).

Estabilidad hemodinámica o ausencia de signos de alarma en las últimas 48 horas en los

pacientes con Dengue con signos de alarma y por 72 horas en pacientes que cursaron
con dengue grave

Afebril, sin haber ingerido antipiréticos en las últimas 48 horas.

Plaquetas mayores de 100.000/mm3 o con tendencia al ascenso importante

documentado en dos exámenes de laboratorio con una diferencia mínima de 24 horas
asociado a un incremento de los leucocitos y neutrófilos

Toma de muestra para serología por dengue.

Al momento del egreso:

31
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anotar el diagnóstico de egreso para dengue con signos de alarma o grave con extravasación
con compromiso hemodinámico se debe notificar como A91 de lo contrario se establecerá el
diagnóstico de dengue (A90) con la observación si cursó con daño a órgano (miocarditis,
encefalitis, etc) o sangrado grave.
En todo caso de dengue se elaborará la respectiva boleta VE -01.
Realizar la epicrisis
Entregar la hoja de información para el paciente (Anexo )

7-. Diagnóstico radiológico o por imágenes

Radiografía de tórax

Indicaciones:
• Se solicita en casos de tos, disnea o sospecha de derrame
pleural

Procedimiento:
• El procedimiento adecuado para la toma de la radiografía
póstero anterior (PA) de tórax (telerradiografia de tórax) es
colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con rayo
horizontal; el propósito principal es corroborar el derrame
pleural. Detecta derrame si éste es mayor o igual a 50 cc.

Control Rx Tórax

Se hará controles sólo si se presentara deterioro del cuadro agudo de la

enfermedad o en caso de sobrehidratación.

Ultrasonido

Indicaciones:
• Sospecha de extravasación en cavidad torácica o
abdominal, 24 horas después del descenso de la fiebre y si
el número de plaquetas está por debajo a 75 000/mm3.

• En caso de Dengue Hemorrágico Grado IV o Shock por

dengue (con extravasación de plasma), para definir sitios de
extravasación independientemente de otros exámenes de
laboratorio. El shock por sí solo debe ser valorado con
ultrasonido.

Procedimiento:
32
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

• Ultrasonido de abdomen completo y del ángulo

costodiafragmático derecho.

Hallazgos

a-. Derrame pleural

b-. Edema de pared vesicular (paredes con espesor superior a 4 mm)
c-. Riñones con líquido subcapsular
d-. Hígado con aspecto de esteatosis y edema (es transitorio)
e-. Otros menos frecuentes: pancreatitis, apendicitis, otros.

Involución de hallazgos

Todos los cambios por extravasación en dengue resuelven en un periodo de 1 a 2

semanas.

Control por Ultrasonografía (US)

No se requiere control excepto en los casos que se consideren progresivos en la

fase aguda de la enfermedad.

8-. Cuidados de enfermería

• Al ingreso, a todo paciente se le tomará: presión arterial, presión arterial media,

temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, peso en kg y talla en cm en
niños menores de 4 años y en metros para la estatura en personas mayores de esa edad.

• Se orientará en el servicio y ubicarse en la Unidad respectiva.

• Ningún paciente ingresará portando objetos de valor (joyas, anillos u otros).

• No se permitirán las uñas pintadas (para poder valorar cianosis u otros)

• Todo paciente desde el ingreso tendrá anotados sus datos en el libro de actas.

• En todo paciente se instalará una vía endovenosa con sello de heparina.

• Se cumplirán las indicaciones anotadas en la nota Médica de evolución.

33
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

• Los signos serán anotados en la hoja denominada “Signos Vitales” e instrumentos propios
de la UAD para la evolución del paciente

• Todo paciente desde su ingreso contará con un estricto control de ingesta /excreta y se
anotará en la hoja respectiva.

• A todo paciente a quien le sea indicada solución intravenosa, se le colocará un apósito

con acetato de aluminio en forma profiláctica para prevenir flebitis.

• Se permitirá la visita de sólo una persona a la vez.

• La puerta de acceso a la Unidad permanecerá cerrada estrictamente.

• Se limitará la presencia del personal del hospital al estrictamente asignado a la Unidad.

• Salvo otra indicación, los pacientes recibirán una dieta corriente a libre demanda con
líquidos abundantes. Se exceptúan aquellos pacientes con otras enfermedades
concomitantes (diabetes, hipertensión arterial, otros).

• Se evitará la ingesta de refrescos de “color” para evitar confundir con la presencia de

sangrado en encías o colorear las heces u orina.

• Toda anormalidad será comunicada de forma inmediata al médico de turno en la Unidad

de Atención del dengue

• Toda presión arterial media menor a 70 mm Hg en adultos normotensos o de 80 mm Hg

en hipertensos y menor a la mínima en niños normotensos e hipertensos respecto a la
edad y sexo, se reportará al médico de turno en la Unidad de Atención del dengue de
forma inmediata.

• Salvo indicación expresa, no se efectuará ningún procedimiento invasor o

instrumentación (Sonda Foley, Sonda Nasogástrica, etc.)

• Todo paciente hemodinámicamente inestable, tendrá una vigilancia constante y contará

con monitor de signos no invasor (pulso, frecuencia cardiaca, presión arterial media,
otros)

9-. Aspectos anatomopatológicos

Todo paciente que fallezca con sospecha de dengue, dengue grave u otra fiebre hemorrágica
o que en su evolución clínica se considere como diagnóstico diferencial el dengue, cumplirá con
las siguientes recomendaciones para la autopsia obligatoria:

34
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

1. El cadáver se trasladará al servicio de patología con el expediente clínico completo y

debidamente identificado. En caso de no contar con un servicio de patología
mínimamente equipado para realizar las autopsias se gestionará el traslado del cuerpo al
servicio de patología de referencia, previa coordinación con el servicio de patología al
que va a ser enviado y cumplimiento de las normas de bioseguridad.

2. En todo momento el cadáver se conservará entre los 4 y 6 grados centígrados hasta su

traslado si éste fuese necesario. El traslado no excederá las 8 horas hasta la llegada al
centro referido.

3. Entrevista del patólogo a cargo de la autopsia con familiares del paciente para informar
del procedimiento y recoger datos de la anamnesis.

4. El médico patólogo debe :

a. Realizar una revisión externa del cadáver.

b. Tomar muestra de sangre (5ml) y colocar en tubo de ensayo con tapón rojo.
c. Estar presente durante la fase de evisceración.
d. Determinar la presencia de líquidos en cavidades corporales, sus
características, y cuantificación.
e. Tomar muestra (5ml) de los siguientes líquidos y colocar en tubo de ensayo estéril
limpio, sin activador de la coagulación, debidamente rotulado con origen de la
muestra, número de autopsia, y número de expediente:

- líquido cefalorraquídeo
- líquido pleural
- líquido ascítico
- líquido pericárdico

Estos líquidos deben estarán refrigerados a 4ºC, no congelados y serán llevados al

laboratorio clínico en hielera para no perder la cadena de frío.

f. Seguidamente y en forma in situ proceder a la toma de cortes (0.5cm

diámetro máximo) de los siguientes órganos:

-Cerebro -Hígado - Ganglio linfático -Bazo

-Pulmón - Riñón -Corazón

Colocar en tubo de ensayo limpio, estéril debidamente rotulados, con 0.5 cc de suero
fisiológico estéril y refrigerar a 4ºC, no congelar. Llevarlos al laboratorio clínico en hielera
para no perder la cadena de frío.

35
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Si el médico patólogo observa algún hallazgo macroscópico relevante en otro órgano que
no sea ninguno de los anteriores, puede enviar cortes de ese tejido.
Los tejidos que se muestrean se colocarán en tubos separados, debidamente
identificados con el nombre del paciente, número de asegurado y origen de la muestra.
Para estudios inmunohistoquímicos o histología se fijarán, de forma inmediata en
formalina al 10% amortiguada al menos de un día para otro. Luego se procesarán y
serán parafinados, siguiendo el procedimiento usual en el laboratorio de histología, en el
menor tiempo posible. Estas muestras embebidas en parafina se conservan y envían a
temperatura ambiente al INCIENSA para su respectivo análisis moleculares en tejidos o
ser enviados al Centro de Control de Enfermedades (CDC) en Atlanta.

g. En caso de aislamiento viral se requiere contar con tejido fresco en solución de PBS o
solución fisiológica. Esta muestra se conservan en refrigeración de 2 a 8° C y se envían en
forma inmediata al Inciensa garantizando la cadena de frío y normas de bioseguridad

Coordinar con el laboratorio clínico la conservación y envío de todas las muestras

recolectadas al INCIENSA, tanto de los fluidos como de los cortes con la respectiva
boleta de solicitud de análisis debidamente llena y un resumen de la historia clínica y
hallazgos macroscópicos de autopsia. En el caso de los fluidos, el laboratorio local
deberá conservará igual cantidad de los mismos por un máximo de un mes en sus
laboratorios clínicos.

5. Proceder con el protocolo normal de autopsia hospitalaria.

6. En situaciones de casos médico legal o medie algún procedimiento judicial se asegurará

una copia del expediente del paciente en el centro donde fallezca.

7. Enviar resumen de historia clínica e informe preliminar de los hallazgos patológicos

macroscópicos a la Sub-área de Vigilancia Epidemiológica, Coordinación de
Enfermedades Emergentes y Re – emergentes, Oficinas Centrales, CCSS. Telf. 2539-0580
o 2539 0579, Fax 2257-9052, Correo electrónico [email protected].

10-. Indicadores de monitoreo y evaluación

10.1-. Componente vigilancia epidemiológica

Verificación de la eficacia de la vigilancia del comportamiento de la enfermedad en términos de

detección oportuna y manejo adecuado de casos sospechosos, identificación de brotes e
intervenciones adecuadas.

• Tasa de Incidencia por dengue:

36
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

No de casos de dengue en el periodo

X 100
Población estimada en riesgo

• Tasa de Incidencia por dengue grave:

No. de casos de dengue grave en el período
X 100
Población estimada en riesgo
• Tasa de letalidad por dengue:
No. de defunciones por dengue
X 100
No. Total de casos de dengue

• Porcentaje de cumplimiento de la notificación oportuna de casos de dengue:

No. de casos notificados en menos de 24 hrs /semana/establecimiento de salud
X 100
Total de casos notificados por semana/ establecimiento de salud

• Porcentaje de Cumplimiento en la investigación de casos notificados en ausencia

de brote.
No. de casos investigados en menos de 24 horas /semana/establecimiento de salud
X 100
Total de casos notificados

10.2 Componente Clínica y Tratamiento

Evaluación del cumplimiento de las normas de atención del dengue.

• Porcentaje de cumplimiento de los criterios de ingresos para dengue

N° de pacientes que reúnen criterios de ingreso por establecimiento en un periodo X
X 100
N° de pacientes hospitalizados en el periodo X

• Porcentaje de muertes por dengue analizados y clasificadas por equipo técnico

clínico epidemiológica multidisiplinario e interistitucional.
No. de muertes por dengue analizadas
X 100
No. Número de muertes reportadas por dengue

37
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

10.3-. Componente Vigilancia Serológica y Virológica

• Porcentaje de muestras para serología de pacientes entre 6 y 10 días de evolución

No. de muestras entre 6 y 10 días de evolución enviadas al laboratorio x mes x establecimiento
X 100
Total de muestras tomadas/mes/ establecimiento

• Porcentaje de positividad de las muestras procesadas para serología

Total de muestras positivas x mes x establecimiento
X 100
No. de muestras procesadas para virología x mes x establecimiento

• Porcentaje de muestras para virología de pacientes con menos de tres días de evolución
enviadas al Inciensa.
No. de muestras de menos de tres días enviadas al Inciensa x mes x establecimiento
X 100
Total de muestras tomadas/mes/ establecimiento

• Porcentaje de positividad de las muestras procesadas para virología

Total de muestras positivas x mes x establecimiento
X 100
No. de muestras procesadas para virología x mes x establecimiento

• Porcentaje de distritos con trasmisión de dengue por serología positiva

N° de distritos con trasmisión con serología positiva X 100
Total de distritos con trasmisión

• Porcentaje de muestras de niños menores de 5 años en atención intrahospitalaria

procesadas por serología

No.de muestras procesadas IgM en menores de 5 años en atención intrahospitalaria

X 100
Total de muestras procesadas para serología en menores de 5 años

• Porcentaje de muestras de niños menores de 5 años en atención intrahospitalaria enviadas

al Inciensa

No.de muestras procesadas IgM en menores de 5 años en atención intrahospitalaria

X 100
Total de muestras procesadas para serología en menores de 5 años

• Porcentaje de muestras de fallecidos procesadas por serología

No. de muestras de pacientes fallecidos procesadas por serología

X 100
Total de pacientes fallecidos sospechosos de dengue

38
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

• Porcentaje de muestras de fallecidos enviadas al inciensa

No de muestras de pacientes fallecidos enviadas al Inciensa

X 100
Total. de pacientes fallecidos sospechosos de dengue

• Porcentaje de muestras de pacientes con dengue grave procesadas por serología

No de muestras procesadas por IgM de pacientes con dengue grave

X 100
Total. de pacientes con dengue grave

• Porcentaje de muestras de pacientes con dengue grave enviadas al inciensa

No. de muestras de pacientes con dengue grave enviadas al inciensa

X 100
Total de muestras procesadas de pacientes con dengue grave

39
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

11-. Anexos

Anexo 1
Notificación Individual
Boleta VE – 01
MINISTERIO DE SALUD, COSTA RICA- DVS
BOLETA DE NOTIFICACIÓN INDIVIDUAL
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA VE-01
NUMERO DE CEDULA O IDENTIFICACION

Nombre del paciente

Diagnóstico notificación
Diagnóstico específico
Fecha inicio de síntomas Día: Mes : Año:

Fecha de diagnóstico Día: Mes : Año:

SEXO: MASCULINO: ( ) FEMENINO: ( ) Etnia

Fecha Nacimiento Día: Mes : Año:

Edad Cumplida Años : Mes : Día:

Nacionalidad: Ocupacion:

Nombre del padre, madre o encargado (solo en caso de menores de < 18 años, o persona con discapacidad)

Residencia
Provinci a Cantón Di s trito

Localidad Dirección Exacta :

Teléfono Casa Teléfono Celular

Lugar de Trabajo:
Localización lugar Trabajo
Provinci a Cantón Di s trito Local ida d

Lugar de accidente
Provinci a Cantón Di s trito Local ida d

Establecimiento que informa

Nombre de la persona que informa

40
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anexo 2.
Ficha de solicitud de laboratorio e investigación de caso
a-. Para Serologías

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

LABORATORIO CLINICO

SOLICITUD DE EXAMEN DE DENGUE

DATOS DEL USUARIO N° muestra__________

Nombre y Apellidos: __________________________________ N° de identificación: ____________

Edad: ________ Sexo: □ Femenino □ Masculino Nacionalidad: _____________________

Dirección de residencia: Provincia: ____________Cantón:____________ Distrito: _____________

Barrio o caserío: ____________________Sector ________ Otras señas: ________________________

Teléfono casa: _____________________ Teléfono celular: _____________________________

Centro Médico: __________________Servicio: _________________Fecha: ____________________

SIGNOS Y SINTOMAS

Sintomático: □ Si □ No

Indique: □ Fiebre □ Dolor de Cabeza □ Dolor abdominal □ Mialgias □ Vómitos

□ Erupción o rash □ Artralgias

Fecha de inicio de los síntomas: _________________ Días de Evolución: ____________________

DATOS DE LA MUESTRA

Origen: □ Sangre □ Suero □ LCR □ Biopsia □ Líquido Biológico □ Otro.

Especifique: ______________________________________________________________________

Indique la fecha para la toma de la muestra: ____________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________

Nombre del Médico /código: _______________________________ Firma: ______________________

41
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

b-. Para virología

42
---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

43
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

c-. Para investigación de caso

Fecha de ingreso: _____/_____/_____ Fecha de captación: _____/_____/______ No de Caso:

Establecimiento de Salud: Médico a cargo:

1. DATOS DEL PACIENTE No. DE CEDULA O EXPEDIENTE: ______________________________

Nombres y apellidos: Nacionalidad :

Sexo: M □ F□ Fecha nacimiento:____/____/____ Edad: Años_____ Meses_____

Residencia Provincia: Cantón: Distrito:

Dirección exacta: Teléfono: Nombre de madre/padre/encargado:

Diagnóstico presuntivo: Captación: Urgencias □ Salón □ UCI □ EBAIS □

Otro: ________
Fecha de última dosis Fuente de información sobre la
Tipo de Vacuna Cantidad de dosis
(Día / Mes / Año) vacunación
Doble viral (SR) 1 2 3 4 Desconoce _____/_____/_____
Triple viral (SRP) 1 2 3 4 Desconoce _____/_____/_____ Tarjeta de vacunación
Varicela 1 2 3 4 Desconoce _____/_____/_____ Registro en servicio de salud
Fiebre amarilla 1 2 3 4 Desconoce _____/_____/_____ Verbal
1 2 3 4
Otra:________________
Desconoce _____/_____/_____

2. DATOS CLINICOS
Fiebre □ Sí Fecha de inicio: ___/___/___ Erupción: □ Sí Fecha de inicio: ___/____/___ Tipo de erupción
□ No □ No □ Macular
Temperatura cuantificada:________ ◦C □ Maculopapular
Días de evolución de la erupción: ______ □ Vesicular
□ Pustular
Prurito: □ Sí □ No □ Petequial
Otros síntomas (indique sí o no o desconocido)

Tos □ Conjuntivitis □ Coriza □ Manchas de Koplik □ Adenopatías □

Fotofobia □ Cefalea □ Dolor abdominal □ Dolor de ojos □ Sangrado inusual □
Artralgias □ Mialgias □ Faringoamigdalitis □ Otros
La paciente está embarazada? □ Sí Edad gestacional:___________ (en semanas)
□ No Hospital donde se atenderá el parto:______________________
Paciente falleció? □ Sí Fecha de defunción:_____/_____/_____ Comentarios:
□ No Causa básica de muerte:

3. MUESTRAS Y ANÁLISIS DE LABORATORIO (TOMAR UNA MUESTRA DE SUERO Y UN HISOPADO DE GARGANTA)

# Muestra Tipo de muestra Fecha de toma de muestra Fecha de envío de la Fecha de recepción de la
muestra al laboratorio muestra en el laboratorio
Suero
Primera Muestra faríngea _____/____/_____ _____/____/_____ _____/____/_____
Otra:______________ Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Suero _____/____/_____ _____/____/_____ _____/____/_____
Segunda Muestra faríngea Día Mes Día Mes Día Mes
Otra:______________ Año Año Año
Suero _____/____/_____ _____/____/_____ _____/____/_____
Tercera Muestra faríngea Día Mes Día Mes Día Mes
Otra:______________ Año Año Año
Nombre de la persona que envía la muestra:______________________________________________________________________

44
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

4. INVESTIGACION
Hubo búsqueda activa de casos? □ Sí Tuvo el paciente contacto con alguna mujer embarazada?
□ No □ Sí Nombre de la embarazada:____________________
□ No
No. casos encontrados durante búsqueda activa:____ □ Desconocido

Hay otros casos presentes en su localidad? □ Sarampión □ Rubéola □ Varicela □ Dengue

□ No hay casos □ Desconocido
Otros: ____________________________________

Viajó el paciente fuera de su localidad en los 7 a 23 días previos al inicio del exantema?
□ Sí Lugares visitados:_________________ Desde: ___/____/____ Hasta:____/____/___
_________________ Desde: ___/____/____ Hasta:____/____/___
□ No
□ Desconocido

Fuente de contagio: □ Contacto en el hogar □ Centro de Salud □ Centro de estudios □ Lugar de trabajo
□ Comunidad □ Otro ___________________________________________

5. MEDIDAS DE RESPUESTA
Hubo vacunación de bloqueo? □ Sí Fecha de inicio: ______/_______/______
□ No Fecha de finalización: _____/______/______
No. de dosis aplicadas: _______

Hubo monitoreo rápido de cobertura? □ Sí Porcentaje de cobertura por monitoreo? _________

□ No

Se hizo seguimiento de contactos □ Sí Fecha del último día que se hizo seguimiento de contactos:
hasta 30 días después de la □ No ______/_______/______
erupción del caso?

6. CLASIFICACION
Clasificación final del caso: Criterio para confirmación: Resultados de laboratorio que apoyan la clasificación:
□ Sarampión □ Laboratorio
□ Rubéola □ Nexo epidemiológico Primera muestra Segunda muestra
□ Varicela □ Clínica □ IgM_______________ □ IgM_______________
□ Dengue □ IgG_______________ □ IgG_______________
□ Parvovirus B19 □ Aislamiento___________ □ Aislamiento___________
□ Otro: _______________ □ Otro:________________ □ Otro:_________________

Fuente de infección para el caso confirmado:

□ Importado, especifique lugar: ______________________
□ Relacionado a importación
□ Fuente desconocida
□ Autóctono

Contacto de otro caso?

□ Sí, indique el nombre y la relación: _________________________________________________________
□ No
□ Desconocido

Clasificado por: Fecha de clasificación final:

_______/_________/________

45
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anexo 3
Hoja de Evolución Ambulatoria Diaria del Paciente con Dengue

46
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anexo 4
Hoja de Evolución Diaria del Paciente con Dengue en atención intrahospitalaria*

47
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anexo 5
Tabla de conversión de la presión arterial a presión arterial media

Tabla para convertir Presión Arterial en Presión Arterial Media

PA PAM PA PAM
50 25 33 55 25 PA 35
50 30 PA 37 55 30 65 25 PA 38
50 35 60 30 PA 40 55 35 65 30 75 25 PA 42
50 40 60 35 70 30 PA 43 55 40 65 35 75 30 85 25 45
60 40 70 35 80 30 47 PA 55 45 65 40 75 35 85 30 48 PA
60 45 70 40 80 35 50 90 30 PA 65 45 75 40 85 35 52 95 30 PA
60 50 70 45 80 40 53 90 35 100 30 PA 65 50 75 45 85 40 55 95 35 105 30 PA
70 50 80 45 57 90 40 100 35 110 30 PA 65 55 75 50 85 45 58 95 40 105 35 115 30 PA
70 55 80 50 60 90 45 100 40 110 35 120 30 PA 75 55 85 50 62 95 45 105 40 115 35 125 30 PA
80 55 63 90 50 100 45 110 40 120 35 130 30 PA 75 60 85 55 65 95 50 105 45 115 40 125 35 135 30 PA
80 60 67 90 55 100 50 110 45 120 40 130 35 140 30 75 65 85 60 68 95 55 105 50 115 45 125 40 135 35 145 30
80 65 70 90 60 100 55 110 50 120 45 130 40 140 35 85 65 72 95 60 105 55 115 50 125 45 135 40 145 35
73 90 65 100 60 110 55 120 50 130 45 140 40 85 70 75 95 65 105 60 115 55 125 50 135 45 145 40
77 90 70 100 65 110 60 120 55 130 50 140 45 78 95 70 105 65 115 60 125 55 135 50 145 45
80 90 75 100 70 110 65 120 60 130 55 140 50 82 95 75 105 70 115 65 125 60 135 55 145 50
83 90 80 100 75 119 70 120 65 130 60 140 55 85 95 80 105 75 115 70 125 65 135 60 145 55
87 100 80 110 75 120 70 130 65 140 60 88 105 80 115 75 125 70 135 65 145 60
90 100 85 110 80 120 75 130 70 140 65 92 105 85 115 80 125 75 135 70 145 65
93 110 85 120 80 130 75 140 70 95 105 90 115 85 125 80 135 75 145 70
197 110 90 120 85 130 80 140 75 98 105 95 115 90 125 85 135 80 145 75
100 110 95 120 90 130 85 140 80 102 105 100 115 95 125 90 135 85 145 80
103 120 95 130 90 140 85 105 115 100 125 95 135 90 145 85
107 120 100 130 95 140 90 108 125 100 135 95 145 90
110 130 100 140 95 112 125 105 135 100 145 95
103 130 105 140 100 115 125 110 135 105 145 100
130 110 140 105 118 135 110 145 105

Anexo 6
Tabla de presión arterial para niños y niñas hipertensos u obesos.

Presión Arterial para Hipertensos, Niñas y Niños, de 01 año a 17 años de edad.

Niñas Niños
Presión Arterial PAS/PAD Presión Arterial Media Presión Arterial. PAS/PAD. Presión Arterial Media
Edad Inferior Media Superior Inferior Media Superior Inferior Media Superior Inferior Media Superior

1 101/57 104/58 107/60 72 73 76 98/55 102/57 106/59 69 72 75

2 102/61 102/58 109/65 71 75 80 101/59 106/61 110/63 73 76 79
3 104/65 107/66 107/68 78 80 81 104/63 109/65 113/67 77 80 82
4 105/67 108/69 111/71 80 82 84 106/66 111/68 115/71 79 82 86
5 103/65 106/67 109/69 78 80 82 108/69 112/71 116/74 82 85 88
6 108/71 111/73 114/75 83 86 88 109/72 114/74 117/76 84 87 90
7 110/73 113/74 116/76 85 87 89 110/74 115/76 119/78 86 89 92
8 112/74 115/75 118/78 87 88 91 111/75 116/77 120/80 87 90 93
9 144/75 117/77 120/79 88 90 93 113/76 117/79 121/81 88 92 94
10 116/77 119/78 122/80 90 92 94 114/77 119/80 123/82 89 93 96
11 118/78 121/79 124/81 91 93 95 116/78 121/80 125/83 91 94 97
12 120/79 123/80 126/82 93 94 97 119/79 123/81 127/83 92 95 98
13 121/80 125/82 128/84 94 96 99 121/79 126/82 130/84 93 97 99
14 123/81 126/83 130/85 95 97 100 124/80 128/82 132/85 95 97 101
15 124/82 128/83 131/86 96 98 101 127/81 131/83 135/86 96 99 102
16 125/83 128/84 132/86 97 99 101 129/79 134/85 138/87 96 101 104
17 126/83 127/84 132/86 97 98 101 132/85 136/87 140/89 101 103 106

Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents:
A Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 1996;98:649-58.
Rogers MC, Nichols DG, ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.

Mean Arterial Pressure= ( Diastolic Pressure)+(Systolic Pressure - Diastolic Pressure)/3 oró PAM
MAP=DP+(Pulse
= (PS+2xPD)/3
Pressure/3)

48
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anexo 7
Tabla de presión arterial para niños y niñas normotensos

Presión Arterial en Mujeres y Varones con Edades entre 1 Semana y 18 Años.

Mujeres Varones
Presión Arterial Sistólica/Diastólica Presión Arterial Media Presión Arterial Sistólica/Diastólica. Presión Arterial Media
Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima
Edad
< 7 días 62.5/42.1 71.8/50.5 81.1/58.9 48.9 57.6 66.3 63.1/42.2 72.7/51.1 82.3/60.0 49.2 58.3 67.4
8-30 días 69.7/39.2 81.7/50.7 93.7/62.2 49.4 61.1 72.7 79.9/39.1 82.0/50.3 93.1/61.5 52.7 60.9 72.1
1- 5 meses 79.8/38.9 92.0/49.5 104.2/60.1 52.5 63.7 74.8 81.1/36.6 93.0/47.8 105.9/59.0 51.1 62.9 74.6
6-11 meses 79.9/42.9 94.5/52.5 109.1/62.1 55.2 66.5 77.8 80.6/43.3 95.4/53.3 110.2/63.2 55.8 67.3 78.9
1 año 80.2/43.2 93.0/52.4 105.8/61.6 55.5 65.9 76.3 81.4/44.0 93.6/53.0 105.8/62.0 56.5 66.5 76.6
2 años 83.7/48.2 94.6/57.0 105.5/65.8 60.1 69.5 79.1 84.2/47.9 95.0/56.5 105.8/65.1 60.1 69.3 78.7
3 años 79.9/45.3 92.6/55.1 105.3/64.9 56.8 67.6 78.4 80.8/44.9 93.5/54.3 106.2/63.7 56.9 67.4 77.9
4 años 77.6/45.3 90.7/54.5 103.8/63.7 56.1 66.6 77.1 78.7/44.5 90.8/53.9 102.9/63.3 55.9 66.2 76.5
5 años 83.5/47.4 94.1/57.3 104.7/67.2 59.4 69.6 79.7 83.4/47.7 94.3/57.4 105.2/67.1 59.6 69.7 79.8
6 años 84.9/49.1 95.5/59.3 106.1/69.5 61.1 71.4 81.7 86.1/48.5 96.2/58.5 106.3/68.5 61.1 71.1 81.1
7 años 86.1/49.4 96.4/59.7 106.7/70.0 61.6 71.9 82.2 87.4/50.5 97.8/60.7 108.2/70.9 62.8 73.1 83.3
8 años 88.0/50.9 98.3/61.0 108.6/71.1 63.3 73.4 83.6 88.7/51.6 98.7/61.6 108.7/71.6 64.1 74.1 84.1
9 años 89.4/52.5 100.2/62.7 111.0/72.9 64.8 75.2 85.6 90.6/52.6 100.7/62.6 110.1/72.6 65.3 75.3 85.1
10 años 90.9/53.2 101.8/63.1 112.7/73.0 65.8 76.1 86.2 91.4/54.1 101.9/63.6 112.4/73.1 66.5 76.4 86.2
11 años 93.5/54.4 104.6/64.5 115.7/74.6 67.4 77.9 88.3 92.4/53.6 103.2/63.4 114.0/73.2 66.5 76.7 86.8
12 años 96.0/57.4 107.5/67.1 119.0/76.8 70.3 80.6 90.7 95.0/55.8 105.8/65.6 116.6/75.4 68.9 79.1 88.9
13 años 95.1/56.7 107.2/67.4 119.3/78.1 69.5 80.7 91.8 95.2/54.7 107.8/65.5 120.4/76.3 68.2 79.6 91.1
14 años 96.0/57.0 107.8/67.6 119.6/78.2 70.1 81.1 92.1 97.2/55.3 110.1/66.2 123.0/77.1 69.3 80.8 92.4
15 años 96.1/56.0 107.5/66.2 118.9/76.4 69.4 80.1 90.6 100.5/55.2 113.0/66.2 125.5/77.2 70.3 81.8 93.3
16 años 97.9/56.3 109.1/67.0 120.3/77.7 70.2 81.1 91.9 102.4/56.3 114.7/67.4 127.0/78.5 71.7 83.2 94.7
17 años 98.8/57.5 109.9/67.6 121.0/77.7 71.3 81.7 92.1 105.4/59.8 117.6/70.2 129.8/80.6 75.1 86.1 97.1
18 años 99.1/57.0 110.0/67.4 120.9/77.8 71.1 81.6 92.2 106.3/61.8 118.7/71.9 131.1/82.0 76.6 87.5 98.4

. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children.-1987. Pediatrics 1987;79:1-25.
Rogers MC, Nichols DG, ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.

Presión Arterial Media= (Presión Diastólica)+(Presión Sistólica-Presión Diastólica)/3 ó PAM=PD+(PP/3)

ó PAM = (PS+2xPD)/3

49
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anexo 8
Diagrama de correlación evolución clínica y de laboratorio

Este diagrama sido diseñado y validado por los médicos de las unidades de atención de dengue,
utilizando el envío de exámenes para serología y virología al Inciensa por lo que se ha
confirmado que existe correlación entre los días de evolución, los hallazgos clínicos y de
laboratorio.
El diagrama pretende hacer objetiva la evolución de la enfermedad para facilitar el manejo
clínico y epidemiológico.
En los días -2 y -1 existe fiebre mayor de 38 °C en la mayoría de los pacientes, sin taquicardia,
con leucograma y plaquetas normales.
El día cero es el día en que cae la fiebre sin antipiréticos y el paciente puede evolucionar a su
convalecencia o al desarrollo del dengue grave; éste es el periodo más crítico en la evolución
clínica
En el día cero, +1, +2 la mayoría de los pacientes cursan sin fiebre y caen a valores inferiores a
37°C asociado a descensos diarios de leucocitos y plaquetas. Comúnmente detectan leucopenia.
Para el +3 y +4 los leucocitos tienden a normalizarse al igual que las plaquetas que tienden al
ascenso.

50
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anexo 9

Información para los pacientes con dengue, sus familiares, encargados o padres de niños.
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

Se entregará al paciente que se está manejando ambulatoriamente.

El paciente probablemente tiene dengue, la cual es una enfermedad viral transmitida por una
mosquita llamada Aedes aegypti.

Guardará reposo en cama mientras duren los síntomas. Tomará abundantes cantidades de
líquidos claros (agua, sopas, leche, jugos y refrescos naturales), además de la dieta normal.

Para la fiebre y los dolores que se presentan sólo debe tomar acetaminofén, tal como fue
recetado por el médico que lo atendió. No debe utilizar ASPIRINA (incluida en Tabcin, Mejoral,
AlkaSeltzer, CardioAspirina y otros). NO debe recibir ninguna inyección en la nalga ni en ninguna otra
parte del cuerpo.

Aquellos pacientes que usan insulina deben de decírselo al médico.

El médico le indicará lugar y hora que debe presentar diariamente para su control.

Las complicaciones de esta enfermedad generalmente aparecen entre el tercero y el quinto día
de la enfermedad, cuando es más frecuente que baje la fiebre, por lo que debe cuidarse más y consultar
de nuevo si aparecen algunas de las siguientes señales:

Manchas o puntos rojos en la piel (se parecen a los piquetes de pulga)

Sangrado por la nariz o las encías.

Vómitos frecuentes o vómitos con sangre

Heces de color negro

Niños irritables o con llanto constante

Mucha sed, con sensación de sequedad en la boca

Piel pálida, fría o húmeda (pegajosa)

Dificultad para respirar

Dolor abdominal (dolor de estómago)

ES IMPORTANTE TRATAR RAPIDAMENTE A CUALQUIERA QUE PRESENTE ESTOS SINTOMAS.

NO ESPERE A QUE EL PACIENTE EMPEORE. CONSULTE DE INMEDIATO A SU MEDICO.

51
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anexo 10
Insumos Mínimos Necesarios

Insumos mínimos para Consulta de dengue

• Cama de exploración
• Estetoscopio
• Esfigmomanómetro con manguito para lactantes, preescolares, adultos
• Equipo de diagnóstico
• Termómetro
• Baja lenguas
• Angiocateter #16 - #18 - #20 - #22 - #24.
• Esparadrapo.
• Agua estéril.
• Jabón líquido (clorhexidina)
• Torundas de algodón estériles.
• Sellos de heparina.
• Parches transparentes
• Conexiones descartables para soluciones (suero).
• Básculas para adultos y niños
• Cinta métrica o tallímetro
• Papelería e instrumentos oficiales para la consulta de dengue
• Solución Dacca y Solución 90
• Cedazos en ventanas y la puerta. Deben permanecer cerradas.

Insumos mínimos de la Unidad de Atención de Dengue

• Camas y cunas
• Estetoscopio
• Esfigmomanómetro con manguito para lactantes, preescolares, adultos
• Equipo de diagnóstico
• Termómetro
• Monitores no invasivos
• Bombas de Infusión
• Fuentes de Oxigeno
• Equipo de resucitación
• Glucómetros
• Baja lenguas
• Agua estéril.
• Jabón líquido.
• Esparadrapo.
• Equipo descartable de suero.
• Angiocatéter No 16-18-20-22-24.

52
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

• Torundas de algodón estériles.

• Jabón para lavado de manos.
• Papel higiénico.
• Servilletas.
• Equipo de protección según normas de seguridad: lentes, guantes, mascarillas.
• Electrodos.
• Equipo de toma de vías.
• Sonda de aspirar.
• Tubos endotraqueales.
• Focos de mano.
• Basureros.
• Bolsas para manejo de desechos, según normativa.
• Bolsas de jardín para manejo con doble bolsa de ropa contaminada.
• Contenedor para descartar material contaminado (agujas, otros).
• Canasta para ropa sucia.
• Equipo de Oficina.
• Sellos Heparina.
• Equipo descartable para transfusión.
• Camillas.
• Silla de ruedas.
• Gigantes.
• Bidés.
• Orinales.
• Recipiente con medida.
• Carro de paro cardiorrespioratorio totalmente equipado para adultos y niños.
• Carro de toma de vías.
• Tabla de masaje cardíaco.
• Aspirador de pared.
• Aspirador portátil.
• Laringoscopio.
• Resucitador manual.
• Lámpara de cuello de ganso.
• Lámpara de alumbrado de emergencia.
• Básculas para adultos y niños
• Cinta métrica o tallímetro
• Papelería e instrumentos oficiales para el manejo del paciente con dengue (Libro de Actas, Hojas
de reportes de casos de la UAD, Boletas VE-01, Boletas de Solicitud de Inciensa, Hojas de
evolución diaria de los casos hospitalizados de dengue, Guía de Manejo Clínico del Dengue,
Normas Técnicas del Dengue, Protocolos de la UAD.)
• Solución Dacca, solución 2, mixta, glucosada al 5% y polielectrolítica balanceada, solución 90.
• Acetaminofén y Acetato de Aluminio

53
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anexo 11
Medicamentos Contraindicados

• Acido Acetilsalicilico
• Antiinflamatorios no esteriodeos (Diclofenaco, Indometacina, Sulindaco,
Ibuprofeno)
• Pirazolados (metamizol o Dipirona)
• Cimetidina/famotidina
• Dimenhidrinato (Gravol)
• Antihistamínicos
• Corticoesteroides (Dexametasona)
• Antiespasmódicos

54
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

Anexo 12 Manejo Ambulatorio

Flujograma Operativo Manejo Clínico del Dengue y Dengue Grave • Plan A (Hidratación Oral y Acetaminofén)
• Vía Periférica

Dengue con signos de alarma o con

Paciente Febril:
• Hemograma cada día
Diagnóstico Diferencial
• Signos cada 4 horas

Extravasación leve
o Influenza
o Leptospirosis • US si plaquetas son inferiores a 75 mil o en presencia de

criterios de ingreso
o Malaria signos de alarma.
o Otros • Valoración médica/Signos de alarma
No olvidar posibilidad de coinfección

No • Plan A (Hidratación Oral y Acetaminofén) si tolera V.O

Servicio de ¿Cumple definición de caso sospechoso? • Si no: Soluciones intravenosas a 3 cc/kg/h (dacca: adultos, 90: niños)

Unidad de Atención de Dengue

Emergencias • Vía Periférica
Si • Valoración médica y Signos cada 4 horas
Dengue
Consulta de Dengue:
• Control Diario
• Valoración médica diaria • Soluciones intravenosas a 3 cc/kg/h
• Laboratorios • Vía Periférica
• Gabinete PRN • Hemostasia (valorar sangrado grave)
• Transfusión (en caso que sangrado ponga en peligro la vida del
paciente):
¿Criterios de manejo intrahospitalario ? o Pks a 0.1 U/kg/dosis

Dengue Grave
o GRE si Hto < 25% o Hb < 8 g/dl
Extravasación de plasma (edema, derrame pleural o ascitis)
Evidencia de sangrado espontáneo Si
Determinación de plaquetas inferior a 100.000/mm3 • Soluciones intravenosas hasta alcanzar PAM mínima
Lactantes menores de 1 año. • Valoraciones médicas y signos cada 15 minutos
• Exámenes de laboratorio PRN
Intolerancia a la vía oral Extravasación grave • Valorar criterios de traslado a la UCI (daño a órgano )
Alteración del estado de consciencia.
Presión arterial media (PAM) baja según sexo y edad, asociada a
signos de hipoperfusión o a taquicardia en niños. Si
No ¿PAM mínima?
Presencia de co-morbilidades descompensadas.
Suspender soluciones intravenosas
Embarazadas de alto riesgo obstétrico. En dos o más tomas de PAM Monitorear PAM :
consecutivas en intervalos de 15 min, • cada 15 min en la primer hora
instaurar soluciones intravenosas • cada 30 min en la 2da horas
No • cada hora en las siguientes 3 h
Manejo ambulatorio Sangrado grave o Daño a órgano
Plan A Manejo de acuerdo a la condición clínica del paciente
• Control Diario
Criterios de Egreso
• Hidratación Oral Mejoría clínica evidente, buen apetito y buena diuresis.
• Acetaminofén dosis usuales
• Criterios de Alta Fallecido Estabilidad hemodinámica o ausencia de signos de alarma en las últimas 48 horas en los
• Educación al paciente pacientes con Dengue hemorrágico grado I y II y por 72 horas en pacientes que cursaron con
shock (grado III y IV)

• Toma de muestras sanguíneas u otras. Afebril, sin haber ingerido antipiréticos en las últimas 48 horas.
• Epicrisis 55
• Autopsia obligatoria Plaquetas mayores de 100.000/mm3 o con tendencia al ascenso documentado en dos
• Resumen y expediente clínico y patológico del caso: exámenes de laboratorio con mínimo 24 horas de diferencia entre cada examen.
- Enviar y comunicar al SAVE al 2539 – 0580 o al [email protected]
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

12-. Bibliografía

1. Normas Técnicas para el Control del Dengue y Dengue Hemorrágico Ministerio de Salud
Costa Rica año 2000

2. Alfaro A, Navas L, Pizarro D, Rodríguez M, Poveda J, Barrantes J, Kivers G Hallazgos

clínicos detectados al ingreso en los pacientes hospitalizados para predecir la evolución a
dengue hemorrágico. El Dengue.Publicación No. 7 de la Academia Nacional de Ciencias
de Costa Rica.San José, Grafos S.S., 49-66. 2001

3. Alfaro A, Pizarro, Kivers G Penniecook T, Pérez E. La organización y efectividad de una

Unidad Especial de Atención de Dengue del Área de Salud de Limón, Costa Rica 1999. El
Dengue .Publicación No. 7 de la Academia Nacional de Ciencias de Costa Rica.San José,
Grafos S.S., 67-87. 2001

4. Thulkar S, Sharma S, Srivastava DN ete al. Sonographic finding in Grade III dengue
hemorrhagic fever in adults. J Clin Ultrasound; 28:34-7. 2000

5. Organización Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas:

Guías para su prevención y control. Publicación Científica No. 548. Organización
Panamericana de la Salud, 1995.

6. Annane D, Bellisant E, Cavaillon JM. Septic Shock. Lancet; 365:63-78. 2005.

7. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension

Control in Children and Adolescents. Update on the 1987 Task Force Report on High
Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group Report from the National
High Blood Pressure Education Program. Pediatrics; 98:649-58. 1996.

8. Gulati S, Maheswarl A. Atypical Manifestations of Dengue. Trop Med Internat Health;

12:1087-95. 2007

9. Sriktatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W et al. Natural history of plasma

leakage in Dengue Hemorrhagic Fever. Pediatr Infect Dis J; 26:283-90. 2007.

10. Phillips CR, Vinecore K, (Hagg DS) et al. Resuscitation of hemorrhagic shock with normal
saline vs. lactated Ringers: effects on oxygenation, extravascular lung water and
hemodynamics. Critical Care J,13:R30. http://ccforum.com/content/13/2/R30. 2009

11. Halstead_SB.The pathogenesis of Dengue_Am J Epidemiol_114 (5)=632-48. 1981.

12. Chen HC, HofmanFM, Kung JT, Lin YD, Wu-Hsieh B.Both virus and tumor necrosis factor
alpha are critical for endothelium damage in a mouse model of dengue virus-induced
hemorrhage. J Virol; 81=5518-26. 2007
56
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

13. Chuansumrit A, Chaiyaratana W, Pongthnapissith V et al. The use of dengue

nonstructural protein 1 antigen for the early diagnosis during the febrile stage in patients
with dengue infection. Pediatr Infect Dis J; 27= 43-8. 2008

14. Suárez Mastache G. Evolución clínico-patológica de los pacientes pediátricos manejados

en la unidad de dengue del Hospital Monseñor Sanabria de Puntarenas. Acta Pediatr
Costarricense; 13:33-8. 1999

15. Pang T, Cardosa MJ, Guzmán MG. Of cascades and perfect storm: the
Immunopathogenesis of dengue hemorrhagic fever-dengue shock syndrome. Imm Cell
Biol; 85: 43-5. 2007

16. Pizarro D. Alteraciones_hidroelectrolíticas y ácido-base más frecuentes en el paciente

con diarrea. Bol Méd Hosp. Infant México.; 62:57-68. 2005

17. Faingezicht I, Avila ML. Diagnóstico clínico y de laboratorio del paciente con dengue.
Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica); 34:33-41. 1999

18. Acosta Osio G, Acosta Osio JJ, Bittar A, Carmona R, Cervantes A. Manejo del dengue
hemorrágico durante el embarazo y presentación de dos casos. Rev Gineco Obstet;
52:99-104. 2001

19. Dinesh N, Patil VD. Persistent thrombocytopenia after Dengue Hemorrhagic Fever.
Indian Pediatr; 43:1010-1. 2006

20. Kautner I Robinson MJ; Kuhnle U. Dengue virus infection epidemiology pathogenesis
clinical presentation diagnosis and prevention. J Pediatr;131;51:516-24. 1997

21. Lai PC, Lee SSJ, Kao CH et al. Characteristics of a dengue hemorrhagic fever outbreak in
2001 in Kaohsiung. J Microbiol Immunol Infect; 37:266-70. 2004

22. Lee MS, Hwang KP, Chen TC, Lu PL, Chen TP et al. Clinical characteristics of dengue and
dengue hemorrhagic fever in a medical center of southern Taiwan during the 2002
epidemic.J Microbiol Immunol Infect; 39:121-9. 2006

23. Rico-Hesse R. Dengue virus evolution and virulence models. Clin Infect Dis; 44:1462-6.
2007

24. Chiu YC,Wu KL, Kuo CH et al. Endoscopic findings and management of Dengue patients
with upper GastrointestinalI bleeding. Am J Trop Med Hyg; 73:441-4. 2005

25. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al. Surviving Sepsis Campaign. Guidelines for
management of sepsis and shock and septic shock: Intensive Care Med 2008; 34: 17-60.
57
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

26. Lee J,Rajadurai VS, Tan KW. Blood Pressure standards for very low birth weight infants
during the first day of life. Arch Dis Child; 81; F168-F170. 1999

27. Reid F, Lobo DN, Williams RN, Rowlands BJ, Allison SP. (Ab)Normal saline and
physiological Hartmann´s solution: a randomized double-blind crossover study.. Clin Sci;
104:17-24. 2003

28. Santhakumar MJ, Jagadeesan M, Korath MP, Jagadeesan K. Ultrasound as an adjunct to

diagnosis of suspected cases of dengue fever. .Bombay Hosp J;45:4-9. 2003

29. Carvalho de Macedo F,Nicol AF, Cooper LD et al. Histologic, Viral, and Molecular
correlates of dengue fever infection of the liver using highly
sensitiveimmunohistochemistry.Diagn Mol Pathol; 15:223-8. 2006

30. Kangwanpong D, Bhamarapravati N, Lucia HL. Diagnpsing dengue virus infection in

archivedautopsy by means of the in situ PCR method: a case report. Clin Diagnost Virol;
3(2):165-72. 1995

31. Limonta D, Capó V, Torres G, Pérez AB, Guzmán MG. Apoptosis in tissues from fatal
dengue shock syndrome. J Clin Virol 2007;40:50-4. 2007.

32. Kong YY, Thay CH, Tin TC, Devi S. Rapid detetion,seotyping and quantitation of dengue
viruses by TaqMan real-time one-step RT-PCR. J Virol Methods; 138:123-30. 2006

33. Ramos C, Sánchez G, Pando RH et al. Dengue virus in the brain of a fatal case of
hemorrhagic dengue fever. J Neurophysiol; 4:465-468. 1998

34. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Dengue Guías

para el Diagnóstico, Tratamiento, Prevención y Control. La Paz Bolivia. OPS/OMS.2010.

35. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Dengue. Guías

de atención para enfermos en la región de las Américas. La Paz Bolivia. OPS/OMS.2010.

36. Alexander N, Balmaseda A, Coelho ICB, et al. Multicentre prospective study on dengue
classification in four South-east Asian and three Latin American countries. Trop. Med. Int.
Health.; 16:936-48. 2011

37. Tan PC, Soe MZ, Lay KS et al. Dengue Infection and Miscarriage: A Prospective Case
Control Study. PLoS Negl Trop Dis.; 6:e1637. 2012

38. Faddy EM, Seed CR, Fryk JJ et al. Implications of Dengue Outbreaks for Blood Supply,
Australia. Emerg Infect Dis; 19=787-9. 2013

58
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

39. Chen EC, Yagi S, Kelly KR et al. Cross-Species Transmission of a Novel Adenovirus
Associated with a Fulminant Pneumonia Outbreak in a New World Monkey Colony. PloS
Pathogens;7=e1002155. 2011

40. Halsey E, Marks MA, Gotuzzo E et al. Correlation of Serotype-Specific Dengue Virus
Infection with Clinical Manifestations. PloS Negl Trop Dis; 6=e1638. 2012

41. Carlos CC, Oishi K, Cinco MTDD et al. Comparison of clinical features and hematologic
abnormalities between dengue fever and dengue hemorrhagic fever among children in
the Philippines. Am. J. Trop. Med. Hyg.; 73(2):435–440. 2005

42. Gomber S, Ramachandran VG, Kumar S et al.. Hematological observations as diagnostic

markers in dengue hemorrhagic fever - a reappraisal. Indian Pediatr;38:477-481. 2001

43. Van den Berghe G,. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J
Med.;345:1359-67. 2001

44. Whitehorn J, Rodríguez Roche R, Guzmán MG, et al’. Prophylactic Platelets in Dengue:
Survey Responses Highlight Lack of an Evidence Base. . PLoS Negl Trop Dis;6=e1716. 2012

45. San Martín JL, Brathwaite O, Zambrano B, Solórzano JO et al. The Epidemiology of
Dengue in the Americas Over the Last Three Decades: A Worrisome Reality. Am. J. Trop.
Med. Hyg. 2010; 82:128–135. 2010.

46. Tanner L, Schreiber M, Low JG et al. Decision Tree Algorithms Predict the Diagnosis and
Outcome of Dengue Fever in the Early Phase of Illness. PLoS Negl Trop Dis.; 12: e196.
2008

47. Jayashree K , Manas GC, Pallavi P Manjunath GV Evaluation of Platelets as Predictive

Parameters in Dengue Fever. Indian J Hematol Blood Transfus; 27: 127–130. 2011

48. Díaz-Quijano FA, Villar-Centeno LA, Martínez Vega RA. Efecto de la administración
temprana de dipirona sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva. Enferm
Infecc Microbiol Clin; 23:593-7. 2005

49. Vicent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically Ill
patients. JAMA 288:1499-1507.2002

50. Netzer G, Liu X, Harris AD et al. Transfusion Practice in the Intensive Care Unit: A Ten-
Year Analysis.Transfusion 2010; 50:2125–2134. doi:10.1111/j.1537-2995.2010.02721.x.
2010.

59
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

51. Alfaro A. Hallazgos clínicos detectados al ingreso en los pacientes hospitalizados para
predecir la evolución a dengue hemorrágico. Tesis de Maestría del Programa Regional en
Ciencias Veterinarias Tropicales, Mención en Epidemiología, de la Escuela de Medicina
Veterinaria, Universidad Nacional, Costa Rica. 1999

52. Blumberg N, Heal JM, Phillips GL, Phipps RP. Platelets—to transfuse or not to transfuse.L
Published online August 7, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60983-0.2012

53. Pacheco Acuña R, Romero Zúñiga JJ. Características de los Egresos de una Unidad
Hospitalaria de Atención de Dengue. Costa Rica, 1999–2002. Rev Costarricense Salud
Pública; 18: 22-9. 2009.

54. Diaz-Quijano FA, Villar Centeno LA, Martínez Vega RA. . Reducción de la hospitalización
mediante un algoritmo de manejo del dengue en Colombia. Rev Panam Salud Publica;
30:248-54. 2011

55. Alfaro Obando A, Guardia Caldera M, Angulo Jaubert C. Organización de la atención

médica en la Epidemia de Dengue hemorrágico en el Hospital “Dr. Enrique Baltodano” de
Liberia, 2003. Acta Med Costarricense; 48: 185-9. 2006

56. Meibner A, Schlenke P. Massive Bleeding and Massive Transfusion. Transfus Med
Hemother; 39:73–84 DOI: 10.1159/000337250. 2012

57. Alfaro A, Guardia M. Hallazgos en el ultrasonido en pacientes con dengue y plaquetas

menores de 100.000mm3. Trabajo libre Congreso Médico Nacional, 2004.

58. John A. Myburgh, M.B., B.Ch., Ph.D., and Michael G. Mythen, M.D., M.B., B.S.
Resuscitation Fluids. N Engl J Med; 369:1243-51.2013.

59. Michael G. Mythen, Mark A. Hamilton. Hyperchloremic Metabolic Acidosis: Is It Clinically

Relevant? Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. Volume 3, Number 4:15-19.
2001

60
 ---Guía para la Organización de la Atención y Manejo de los Pacientes con Dengue y Dengue grave--

• Colabore con las autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social

• Ayude a su país y comunidad, eliminando todos los posibles depósitos de agua donde
las mosquitas puedan reproducirse.

• Únase con sus vecinos para ganarle la batalla al dengue, para que no tengamos más
casos graves o muertes que lamentar.

61