UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Medicina Humana

Terapéutica Médica

Electrolitos y
Ácido Base
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
 ¿Cuál es el
Caso 1 diagnóstico inicial
del paciente?

• Paciente de 76 años traída por familiares

Exámenes auxiliares:
porque desde hace 2 días “solo duerme”,
• Hb 10.5g/dL
refieren también cuadro de diarreas
• Glucosa: 80mg/dL
acuosas de 4 días de evolución. • Urea: 70mg/dL

• Al examen luce deshidratada, Glasgow 10. • Creatinina: 1.8mg/dL

• Sodio: 112mEq/L
• PA: 100/60, FC: 105x´.
 ¿Cuál seria el
Evaluación en Emergencia enfoque en
emergencia?

Síndrome Confusional Agudo/

Trastorno de Conciencia

Con Signos Neurológicos Sin Signos Neurológicos

Focales y/o Irritación Focales y/o Irritación
Meníngea Meníngea

Hemograma
HGT / G-U-C / Electrolitos
TAC CEREBRAL Perfil Hepático
AGA / EKG
Posibilidad de PL Orina Completa
Rx Tórax.
 Hiponatremia

• [Na+] < 135mEq/l ¿La clínica depende

de la severidad de
• Leve: [Na+] > 120mEq/l
la caída del sodio?
• Severa: [Na+] < 120mEq/l

• Aguda: < 48 horas.

• Crónica: > 48 horas.

• Osmolaridad: Baja, normal e incluso alta.

 Manifestaciones Clínicas

Signos y Síntomas
• Trastorno de conciencia. La clínica
• Cefalea. corresponde a
• Calambres musculares. síntomas y signos
• Anorexia, náuseas y vómitos. del sistema
• Reflejos patológicos. nervioso.
• Convulsiones.
Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall.—11th ed. 2006.
 ¿Por qué ocurren las
Hiponatremia manifestaciones
clínicas?

NEJM 2000:342(21);1581-1589
 Osmolaridad ¿Cuál es el primer
paso al evaluar una
Plasmática hiponatremia?

Determinada por los osmoles principales:

• Sales de sodio.

• Glucosa.

• Urea.

glucosa urea
Posm  2  Na    275 - 290 mOsmol/Kg de H2O
18 6

glucosa
Posm Efectiva  2  Na   275 - 285mOsmol/Kg de H2O
18
 ¿Qué significado tiene
Caso 1 una baja osmolaridad?

• Mujer 76 años, 46 kilos.

• [Na+ sérico] 112mEq/l

• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.

• Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.

 La osmolaridad nos ayuda a
Clasificación clasificar la hiponatremia.

HIPONATREMIA

HIPOSMOLARIDAD ISOSMOLARIDAD HIPEROSMOLARIDAD

< 275mosmol/Kg 275-290mosmol/Kg >290mosmol/Kg

EUVOLEMIA Hiperlipidemia Hiperglicemia

HIPOVOLEMIA Hiperproteinemia Soluciones

hipertónicas
HIPERVOLEMIA
 Hipo Na+ ¿Y luego?
Hipoosmolar
Evaluamos la
volemia….

HIPOVOLEMIA EUVOLEMIA HIPERVOLEMIA

↓ agua; ↓↓ sodio ↑ agua; sodio “normal” ↑↑ agua; ↑ sodio

Vómitos Insuf. Suprarrenal Falla cardiaca

Diarrea Hipotiroidismo Cirrosis

Tercer espacio SIHAD Insuf. Renal

Pérdidas renales
 ¿Cómo corrijo el
Caso 1 Sodio?
• Mujer 76 años, 46 kilos.

• [Na+ sérico] 112mEq/L.

• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.

• Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.

• Hiponatremia hipoosmolar hipovolémica.

 Hiponatremia:
Principios de Manejo

• PRIMERO: Corregir depleción de volumen.

• DESPUÉS y según sea el caso…

– Solución hipertónica.

– Restricción hídrica y uso de diuréticos.

• Terapia anticonvulsivante.
Hiponatremia: ¿Elevo el sodio al valor
normal? ¿Lo llevo por
Principios de Manejo encima de 135mEq/L?

• NO debe aumentar más de 8mEq/L en

las primeras 24 horas.
• Síntomas neurológicos graves:
Corrección rápida 1mEq/L/h en 4hrs.
• El mejor indicador de respuesta:
Mejoría de los síntomas neurológicos.
¿Qué pasa si
elevo el sodio
rápidamente?
 ¿Qué soluciones uso
Hiponatremia: para subir el sodio:
hipotónicas, isotónicas
Principios de Manejo
o hipertónicas?

INFUSIÓN VOLUMEN mEq/L

Cloruro de Sodio 3% 1000ml 513

Cloruro de Sodio 0.9% 1000ml 154
Cloruro de Sodio 20% 20ml 68
Bicarbonato de Sodio 8.4% 20ml 20
 Soluciones Parenterales
Composición NaCl 0.9% Ringer Lactato Dextrosa 5%
Volúmen 1000ml 1000ml 1000ml
Na+ (mEq/l) 154 131 -
Cl- (mEq/l) 154 112 -
K+ (mEq/l) - 5,4 -
Ca2+ (mEq/l) - 1,8 -
Lactato (mEq/l) - 28 -
Glucosa (gr) - - 50
Osmol (mOsm/l) 308 277 278
Calorías (cal/l) - - 200
pH 4,5-7,0 5,0-7,0 3,5
Hiponatremia: ¿Cómo fabrico
una solución
Principios de Manejo al 3%?

¡No piensen
mucho!

5½ ampollas de 900cc Cloruro de

Hipersodio + Sodio 0.9%

512.6mEq/L
 ¿Como corrijo el
Hiponatremia: sodio, que
Principios de Manejo fórmula uso?

Déficit de = 0.6 x Peso (Kg) x (120 – Na+ medido)

Sodio

NEJM 2007:356(21);2064-2072
Hiponatremia: Adrogué & Madias
Principios de Manejo NEJM 2000

 
Na Infundido - Na Sérico
Agua Corporal Total  1

Calcula el efecto que tendrá la infusión de

un litro de solución en el sodio sérico.
 Hombres: 0.6 x Peso

Agua Corporal Mujeres: 0.5 x Peso

Total Hombre ancianos: 0.5 x Peso

Mujeres ancianas: 0.45 x Peso

Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme

 Caso 1
Na Infundido - Na Sérico
• Mujer 76 años, 46 kilos.
Agua Corporal Total  1
• [Na+ sérico] 112mEq/l
• Osmolaridad: 228mOsm/Kg. 513 - 112
• Somnolienta.  18.2mEq/l
21  1
• Solución a usar: cloruro de
sodio 3% (513mEq/l). 8 mEq/l  1000
 440 cc
• La infusión de 1000cc de 18.2 mEq/l
solución, incrementara el sodio
sérico en 18.2mEq/l. 440 cc
 18.3 cc/h
• Necesitamos infundir 8mEq/l 24 horas
en 24 horas.
 La solución debe
administrarse por vía
central y bomba de
infusión con control de
electrolitos cada 3-4
horas.
 ¿Cuál será el plan
Caso 2 de trabajo en el
paciente?

• Varón de 76 años, 68 kilos, que

ingresa por cuadro de neumonía Exámenes auxiliares:

severa. • Hb 12g/dL

• Postrado hace 6 meses. • Glucosa: 88mg/dL

• Urea: 80mg/dL
• Luce deshidratado. Taquipneico.
• Creatinina: 2.1mg/dL
Febril. Somnoliento.
• Sodio: 168mEq/L
• PA: 100/60, FC: 100x´.
 La clínica es similar a
Hipernatremia la de hiponatremia.

• [Na+] > 145mEq/l

• Severa: [Na+] > 155mEq/l

• Aguda: < 48 horas.

• Crónica: > 48 horas.

• Siempre va acompañada de hiperosmolaridad.

• Son producto de un déficit de agua corporal total

en relación al sodio.
 Manifestaciones Clínicas

Signos y Síntomas
• Trastorno de conciencia. La clínica
• Cefalea. corresponde a
• Calambres musculares. síntomas y signos
• Anorexia, náuseas y vómitos. del sistema
• Reflejos patológicos. nervioso.
• Convulsiones.
 ¿Por qué ocurren las
Hipernatremia manifestaciones
clínicas?

NEJM 2000:342(21);1581-1589
Factores de Riesgo
• Extremos de la vida.

• Inmovilizados crónicos.

• Estado mental alterado.

• Enfermedades del sistema nervioso central.

• Fármacos: litio, diuréticos de asa, anfotericina B,

demeclociclina, foscarnet.
Hiponatremia: Lo primero es estabilizar
hemodinámicamente al
Principios de Manejo paciente.

El sodio plasmático no debe disminuir más de

8mEq/L en las primeras 24 horas.

El mejor indicador de respuesta al tratamiento

es la mejoría de los síntomas neurológicos.

 ¿Qué pasa si
bajo el sodio
rápidamente?
 ¿Qué soluciones uso
Hiponatremia: para subir el sodio:
hipotónicas, isotónicas
Principios de Manejo
o hipertónicas?

INFUSIÓN VOLUMEN mEq/L

Cloruro de Sodio 3% 1000ml 513

Cloruro de Sodio 0.9% 1000ml 154
Cloruro de Sodio 0.45% 1000ml 77
Dextrosa 5% 1000ml 0
Agua Destilada 1000ml 0
Cloruro de Sodio 20% 20ml 68
Hiponatremia: ¿Como corrijo el
sodio, que
Principios de Manejo fórmula uso?

 140 
Déficit de Agua  ACT   1   
 Na medido 

No dar mas de la mitad del déficit calculado

en las primeras 24 horas.
Hiponatremia: Adrogué & Madias
Principios de Manejo NEJM 2000

 
Na Infundido - Na Sérico
Agua Corporal Total  1

Calcula el efecto que tendrá la infusión de

un litro de solución en el sodio sérico.
 Caso 2 Na Infundido - Na Sérico
• Varón 76 años, 68 kilos. Agua Corporal Total  1
• [Na+ sérico] 168mEq/l
• Postrado. Deshidratado. 68 - 168
 2.8mEq/l
Taquipneico. Febril. 34  1
• Solución a usar: Dextrosa 5% +
4 mEq/l  1000
1 NaCl 20%  1430 cc
• La infusión de 1000cc de
2.8 mEq/l
solución, disminuirá el sodio
1430 cc
sérico en 2.8mEq/l.  120 cc/h
• Necesitamos disminuir 4mEq/l
12 horas
en 12 horas.
 ¿Cuál es el
Caso 3 diagnóstico inicial
del paciente?

• Varón de 55 años, diabético, hipertenso Exámenes auxiliares:

mal controlado.
• Hb 8g/dL
• Acude a emergencia por edema de MMI
• Glucosa: 75mg/dL
y disnea de 3 semanas de evolución.
• Urea: 220mg/dL
• Al examen:
• Creatinina: 4.5mg/dL
– PA: 160/90mmHg.
• Sodio: 128mEq/L
– FC: 121x´. FR: 28x´.
• Potasio: 7mEq/L
– Pálido, edema 3+/3+

– TyP: MV pasa bien en AHT. • pH: 7.18

– Somnoliento. • HCO3-: 8mEq/L

 Hiperkalemia
• Potasio sérico > 5.5mEq/l.

• Circunstancia grave que amenaza la vida del paciente.

• Causas:
– Trastorno en la excreción renal.

– Desplazamiento celular (acidosis).

– Pseudohiperpotasemia.

– Transfusiones sanguíneas.
 Hiperkalemia
Manifestaciones Clínicas:

• Cardiacas, neuromusculares y gastrointestinales.

• Enlentecimiento de la conducción cardíaca:

– Ondas T picudas.

– Onda P aplanada.

– Intervalo PR largo.

– Prolongación del QRS.

– Asistolia ventricular.
 ¿Cómo se
Hiper K+ manifiesta en
el EKG?

Ondas T picudas.
Onda P aplanada.
Intervalo PR largo.
Prolongación del QRS.
Asistolia ventricular.
 + DII, DIII,
Hiper K V2-V4
Hiper K+
 Hiper K+ ¿Cuándo se trata
la hiperkalemia?

• Si el potasio sérico es mayor de 6mEq/l.

• Si los niveles se elevan rápidamente.

• Si hay severa debilidad muscular.

• Si hay marcados cambios electrocardiográficos.

• Si hay falla renal u otra comorbilidad.

 ¿Cómo se trata una
Hiper K+
hiperkalemia?

1. Identificando y corrigiendo la causa.

2. Estabilizando la membrana cardiaca.

3. Desplazando el potasio al intracelular.

4. Eliminando el potasio del organismo.

 Hiper K+

Desplazando el potasio al intracelular:

• Insulina + Glucosa:
Dextrosa 10% 500ml Pasar en 1 hora.
Insulina R 10U ↓ 1mEq/l x 4-6 hrs.

• B2-Agonistas:
Nebulización 0,07mg/kg + 5cc SF cada 4 horas.

• Bicarbonato de Sodio 8.4%:

1mEq/Kg EV en 10 minutos.
Desplazamiento
del potasio al
intracelular
 Hiperkalemia
Entonces, ¿Como manejarías una hiperkalemia?

1. Gluconato de Calcio 10% 1amp EV STAT.

2. Furosemida 20mg 2amp EV STAT; luego 2amp cada 6-8 horas.

3. Nebulizaciones 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas.

4. Dextrosa 10% 50ml

Pasar en 1 hora
cada 4 horas
Insulina R 10 U

5. Bicarbonato de Sodio 8.4% 2½amp en 10 minutos.

 Hiperkalemia
Tratamiento Inicio Duración efecto

Gluconato de calcio
1 a 3 minutos 30 – 60 minutos
(10 – 20 cc)

Bicarbonato de sodio
5 – 10 minutos 2 horas
(50 – 60 mEq)

Insulina + Glucosa
30 minutos 4 a 6 horas
(10 U/50 gr)

Albuterol o Salbutamol
30 minutos 2 a 4 horas
(Nebulizaciones)

Kayexalate
1 a 2 horas 4 a 6 horas
(0,5 – 1 gr/Kg en 100 cc sorbitol)
 Acidosis ¿Como corrijo la
acidosis metabólica,
Metabólica que fórmula uso?

Déficit de
=
Bicarbonato

0.6 x Peso x (HCO3- deseado – HCO3- medido)

 Muchas
bloggersmedicos@[Link]
Gracias
[Link]/Henochs