Guía de Práctica Clínica GPC

Rinitis no alérgica:
Diagnóstico y Tratamiento

Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-587-12
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

DIRECTOR GENERAL
DR. JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ ANAYA

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR.. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDO
DR

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR.
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

DR.
DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIÓN
DR. SALVADOR CASARES QUE
QU ERALT

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ

COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

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 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
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Publicado por IMSS

© Copyright IMSS

Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.

En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del
Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico
y, en el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de
fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o
inserción de textos o logotipos.

Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Rinitis

Riniti s no Alérgica: Diagnóstico
Diagnóstico y Tratamiento
Tratamiento México: Instituto Mexicano del
Seguro Social, 2012.

Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

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 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

J30 Rinitis alérgica y vasomotora . J30.0 Rinitis vasomotra.

J31.0 Rinitis crónica
GPC: Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento
Autores y Colaboradores
Coordinadores:

Dra. María del Rocío Rábago Pediatría Instituto Mexicano del Seguro Social Jefe de Área/ División de Excelencia Clínica,
Rodríguez CUMAE

Autores :

Dr. Gerardo Efraín Aguado Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología

Otorrinolaringología Instituto Mexicano del Seguro Social
Mulgado del HGZ 46, Villahermosa Tabasco

Dra. Maura Margarita Ascencio Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología

Otorrinolaringología Instituto Mexicano Del Seguro Social
Valdez del HGR No 2 con UMAA, México D.F.

Médico familiar Adscrito a la UMF 02, Manzanillo

Dr. José Angel García Gutiérrez Medico familiar Instituto Mexicano del Seguro Social
Colima

Dr. Edgar Alejandro González Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología

Otorrinolaringología Instituto Mexicano del Seguro Social
Díaz del HGR 220, Toluca Estado de México

Validación interna:

Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología de la

Dr. Héctor Aguirre Mariscal Otorrinolaringología Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Hospital de Pediatría CMN SXXI

Dr. Carlos Alberto Estrada Otorrinolaringología/ Adscrito al Servicio de Cirugía de Cuello de la

Instituto Mexicano del Seguro Social
Tristán UMAE Hospital de Especialidades CMN SXXI
Neurotología
Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología de la
Dr. Carlos Góngora Baeza Otorrinolaringología Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE HE de Mérida Yucatán

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 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Índice

Autores Y Colaboradores......................................................................................................................4
1. Clasificación ........................................................................................................................................6
2. Preguntas A Responder En Esta Guía ..............................................................................................7
3.1 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................................8
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUÍA ...............................................................................................................9
3.3 DEFINICIÓN (ES) ...............................................................................................................................9
4. Evidencias Y Recomendaciones....................................................................................................... 11
4.1 PREVENCIÓN SECUNDARIA............................................................................................................... 12
4.1.1 Abordaje Clínico Diagnóstico ......................................................................................... 12
4.1.1.1 Historia Clínica Otorrinolaringológica ............................................................... 12
4.1.1.2 Rinitis Medicamentosa .............................................................................................. 13
4.1.1.3 Rinitis Hormonal ....................................................................................................... 16
4.1.1.4 Rinitis Gustatoria Y Ocupacional ............................................................................... 18
4.1.1.5 Rinitis Alérgica Y No Alérgica Con Síndrome Eosinofilico (Nares)..................... 21
4.1.1.6 Rinitis Asociada A Anomalías Anatómicas Y Enfermedades Sistémicas................ 23
4.1.1.7 Rinitis Vasomotora ................................................................................................... 25
4.1.2 Tratamiento Farmacologico ........................................................................................... 26
4.1.2.1 Rinitis Vasomotora, Nares Y Asociada A Enfermedades Sistémicas ................ 26
4.1.3 Tratamiento No Farmacológico ..................................................................................... 30
4.2 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ......................................................................... 30
4.2.1 Criterios De Referencia De Primer A Segundo Nivel De Atención ........................... 30
4.2.1.1 Criterios De Contrarreferencia De Segundo A Primer Nivel De Atención .... 30
5. Anexos ................................................................................................................................................ 33
5.1 PROTOCOLO DE BÚSQUEDA ............................................................................................................. 33
5.2 ESCALAS DE GRADACIÓN ................................................................................................................. 36
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIÓN CLÍNICA ............................................................................................... 37
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO .................................................................................................................... 42
5.5 TABLA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................................. 44
6. Bibliografía ....................................................................................................................................... 45
7. Agradecimientos ............................................................................................................................... 47
9. Comité Académico............................................................................................................................. 48

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 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

1. Clasificación

Catálogo Maestro: IMSS-

IMSS-587-
587 -12
Profesionales de la
Otorrinolaringólogo, Médico no familiar, Pediatra
salud
Clasificación de la
J30 Rinitis alérgica y vasomotora . J30.0 Rinitis vasomotora. J31.0 Rinitis crónica
enfermedad
Categoría de GPC Primer y segundo nivel
Usuarios potenciales Medico interno de pregrado, medico en servicio social, medico general, médico familiar, pediatra, otorrinolaringólogo.
Instituto Mexicano del Seguro Social
CUMAE, División de Excelencia Clínica
Tipo de organización HGZ No. 46, Villa Hermosa Tabasco
desarrolladora HGR No. 220, Toluca Estado de México
UMF 2, Manzanillo Colima
HGR No 2 con UMAA , México, D.F.
Población blanco Niños y adultos de ambos sexos
Instituto Mexicano del Seguro Social
CUMAE, División de Excelencia Clínica
Fuente
Fuen te de
HGZ No. 46, Villa Hermosa Tabasco
financiamiento /
HGR No. 220, Toluca Estado de México
Patrocinador
UMF 2, Manzanillo Colima
HGR No 2 con UMAA , México, D.F.
Intervenciones y Evaluación clínica
actividades Tratamiento tópico nasal no farmacológico : lavado con solución salina
consideradas Tratamiento tópico nasal farmacológico : esteroide, cromoglicato de sodio, bromuro de ipratropio
Mejoría en la atención médica
Impacto esperado en Disminución de morbilidad
salud Referencia oportuna
Actualización medica
Adopción/elaboración de la Guía de Práctica Clínica: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente elaboradas,
evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/ensayos controlados/estudios descriptivos/consensos de expertos, selección de las
Metodología
guías/revisiones/ensayos controlados/estudios descriptivos/consensos de expertos con mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor de
acuerdo con la escala de Shekelle

Enfoque de la GPC: Enfoque a responder preguntas clínicas mediante la adopción de guías y enfoque a responder preguntas clínicas mediante la revisión
sistemática de evidencias en una guía de nueva creación
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda (especificar cuáles se utilizaron de los siguientes):
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda en sitios Web especializados
Número de fuentes documentales revisadas: 25
Guías seleccionadas: 2
Método de validación
Revisiones sistemáticas: 1
y adecuación
Ensayos controlados aleatorizados: 1
Estudios descriptivos: 1
Revisiones clínicas: 18
Consenso de expertos: 1
Simposio: 1
Validación del protocolo de búsqueda: <Institución que validó el protocolo de búsqueda>
Método de validación: Validación por pares clínicos
Validación interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisión institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validación externa: <Institución que realizó la validación externa>
Verificación final: <Institución que realizó la verificación final>

Conflicto
Conflicto de interés Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés
Registro IMSS-
IMSS-587
587--12
Fecha de publicación: 16/11/2012. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años
Actualización
posteriores a la publicación.

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a
la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589.

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 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

2. Preguntas a Responder en esta Guía

1. ¿Cómo se debe realizar el abordaje clínico diagnóstico del paciente con rinitis no
alérgica?
2. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico de la rinitis no alérgica?
3. ¿Cuál es el tratamiento no farmacológico de la rinitis no alérgica?
4. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel de atención del paciente con
rinitis no alérgica?
5. ¿Cuáles son los criterios de contra referencia a primer nivel de atención del paciente con
rinitis no alérgica?

7
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

3. Aspectos Generales

La rinitis es una causa importante de morbilidad, reducción de productividad laboral, costosos

tratamientos y ausentismo laboral, sus síntomas pueden afectar significativamente la calidad de vida
de los pacientes, al asociarse a condiciones tales como fatiga, cefalea y somnolencia (Wallace,
2008).

En Estados Unidos de América, la rinitis alérgica afecta al 14% de la población adulta, aunque la
incidencia de rinitis no alérgica es más difícil de determinar, se estima que representa del 23 al 29%
de pacientes evaluados por rinitis alérgica (Greiner, 2011).

Si bien la diferencia entre las formas alérgica y no alérgica de la rinitis puede ser clínicamente difícil,
la distinción es importante para establecer el tratamiento y pronóstico (Agency for Healthcare
Research and Quality, 2002). Actualmente la rinitis no alérgica es un diagnostico de exclusión, ya
que su mecanismo fisiopatológico no esta bien establecido y no hay pruebas diagnosticas especificas
(Berstein, 2011).

La rinitis no alérgica se caracteriza por síntomas persistentes o intermitentes, que pueden ser
desencadenados por una variedad de estímulos como irritantes industriales, tabaco, perfumes,
cambios climáticos, fármacos y hormonas. No obstante, algunos paciente presentan manifestaciones
nasales en ausencia de factores desencadenantes, lo cual podría explicarse por un mecanismo de
hiperreactividad no especifico de las vías respiratorias altas (Greiner, 2011).

El manejo de la rinitis no alérgica incluye desde evitar exposición al estimulo desencadenante,

control ambiental, educación del paciente, farmacoterapia, hasta, en casos seleccionados,
tratamiento quirúrgico (Greiner, 2011).

3.1 Justificación
Para ofrecer un tratamiento oportuno al paciente con rinitis no alérgica, es necesario realizar un
diagnóstico preciso de la forma o variedad que presenta. Es una realidad que en los centros de
atención primaria, habitualmente no se cuenta con los recursos para investigar la causa de la rinitis,
por lo que con regularidad se atribuye a patología alérgica o a infecciones de vías aéreas superiores.

Por otra parte, se considera que la rinitis no alérgica, es una entidad en la cual los síntomas pueden
ser parecidos a los vistos en rinitis alérgica y su diagnóstico se realiza excluyendo la misma, y si bien,
la mayoría de los autores están de acuerdo en que se trata de una patología multifacética,
actualmente no existe una clasificación de la misma mundialmente aceptada y utilizada, por lo que
para la elaboración de la presente guía se decidió incluir por su frecuencia, los siguientes tipos:
• Medicamentosa
• Hormonal
• Ocupacional

8
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

• Gustativa
• Rinitis no alérgica con síndrome eosinofilico
• Asociada a anomalías anatómicas
• Asociada a enfermedades sistémicas
• Vasomotora

Por lo tanto, es importante contar con una guía que sistematice el abordaje diagnóstico del paciente
con rinitis no alérgica, que permita identificar y tratar de manera apropiada las distintas formas de la
enfermedad, así como referir oportunamente aquellos casos que ameriten valoración y manejo en el
segundo nivel de atención, lo cual se reflejará en una mejor calidad de atención médica.

3.2 Objetivo de esta guía

La Guía de Práctica Clínica Rinitis

Rinitis no Alérgica: Diagnóstico y Tratamiento forma parte de las
guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a
través del Programa de Acción Específico: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las
estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las
acciones nacionales sobre:

1. Establecer el abordaje clínico del paciente con rinitis no alérgica.

2. Especificar el tratamiento farmacológico de la rinitis no alérgica.
3. Referir el tratamiento no farmacológico de la rinitis no alérgica.
4. Señalar los criterios de referencia a segundo nivel de los pacientes con rinitis no alérgica.
5. Señalar los criterios de contra referencia a primer nivel de atención, de los pacientes con
rinitis no alérgica.

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

3.3 Definición (es)

El término rinitis no alérgica-no infecciosa, se aplica a la afección nasal en la que los síntomas son
idénticos a la rinitis alérgica, pero la causa alérgica se ha excluido.
Con base en la presencia o ausencia de inmunoglobulina E se reconocen dos amplias categorías: 1)
Rinitis alérgica con individuos alérgicos a un alérgeno identificado, 2) Rinitis no alérgica, que
engloba individuos con presentación heterogénea, algunos con alguna causa o factor precipitante

9
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

conocido y otros con origen desconocido. A todos estos padecimientos se les denomina rinitis,
aunque en muchas de sus presentaciones no exista evidencia de inflamación.

El diagnóstico se realiza generalmente con base en dos o más síntomas nasales, que incluyen:
congestión nasal, rinorrea, estornudos, comezón y alteración en el sentido del olfato, por más de una
hora en la mayor parte de los días. (Sacre, 2010).

10
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información
obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las
Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guías y demás documentos seleccionados
corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las
características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.

El nivel de las evidencias y la gradación de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente

original consultada, en los casos en que las evidencias y recomendaciones fueron gradadas por el
grupo elaborador, se utilizó la escala de Shekelle. Las evidencias se clasifican de forma numérica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía:

Evidencia E

Recomendación R

Punto de Buena Práctica

11
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

4.1 Prevención secundaria

secundaria
4.1.1 abordaje clínico diagnóstico
diagnóstico
4.1.1.1 Historia clínica otorrinolaringológica
4.1.1.1

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La rinitis se caracteriza por uno o más de los siguientes

E síntomas: congestión nasal, rinorrea (anterior o
posterior), estornudos y prurito.
D
Wallace,
Wallace , 2008

El término rinitis no alérgica, se aplica comúnmente al

diagnóstico de cualquier condición nasal, en la cual los III
E síntomas son idénticos a los vistos en la rinitis alérgica
pero, en donde se ha excluido etiología alérgica.
[E: Shekelle]
Bachert , 2004

Para poder establecer el diagnóstico preciso del tipo de

rinitis, es necesario investigar, en orden de prioridad,
III
E las principales manifestaciones clínicas e identificar, de
manera puntual, una serie de diagnósticos
[E: Shekelle]
Scadding, 2008
diferenciales.

Existen pocos estudios sobre como identificar los

diferentes tipos de rinitis, una historia clínica amplia y
detallada usualmente sugiere el diagnóstico correcto.
III
E El médico se debe enfocar en la sintomatología
(duración, exposición, magnitud de la reacción,
[E: Shekelle]
Quillen, 2006
patrones cronicidad), factores desencadenantes,
variaciones estacionales, influencias ambientales y
tratamientos actuales.
Para identificar el tipo de rinitis se recomienda realizar
una historia clínica dirigida con los datos que se III
R señalan en la tabla I (anexo 5.3, tabla I). [E: Shekelle]
Scadding, 2008

12
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

4.1.1.2 Rinitis medicamentosa

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La anatomía vascular nasal es compleja, posee vasos
de resistencia y capacitancia. Los vasos de resistencia
son predominantemente arterias pequeñas, arteriolas y
anastomosis arteriovenosas. El flujo sanguíneo que
E llega a la mucosa nasal está regulado por la
constricción y dilatación de estos vasos. Por otra parte,
III
[E: Shekelle]
Doshi, 2008
la mucosa nasal se encuentra muy inervada,
predominantemente por el sistema nervioso simpático
y en menor grado por el parasimpático.

Estudios retrospectivos han señalado que la incidencia

de rinitis medicamentosa es del 1% al 7%. En un
grupo de 500 pacientes que se presentaron
consecutivamente con obstrucción nasal en una clínica
privada de alergia en Estados Unidos de América, la
E incidencia de rinitis medicamentosa fue del 9.2%. La
verdadera incidencia parece ser mayor de la que
III
[E: Shekelle]
estiman los estudios retrospectivos, sin embargo, Graf,
Graf , 2005
debido a que los pacientes no se percatan del origen de
su congestión a menos que se les interrogue
específicamente sobre el uso de vasoconstrictores
durante la consulta, el diagnóstico puede pasar
desapercibido.

Los síntomas de la rinitis medicamentosa pueden ser

IV
E inducidos por el uso nasal o sistémico de fármacos.
Este problema puede presentarse como un efecto
[E: Shekelle]
French ORL Society,
secundario del tratamiento de alguna otra condición
2005
medica.

III
Existe un amplio grupo de medicamentos que han
E mostrado inducir rinitis, la cual puede ser el resultado
de efectos colaterales de los fármacos o bien, como
[E: Shekelle]
Garay, 2004
consecuencia de hipersensibilidad a la droga.

13
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Con la intención de adquirir un entendimiento de los

mecanismos mediante los cuales, los medicamentos
sistémicos actúan como inductores de rinitis, pueden
agruparse en 3 tipos: 1) Inflamación local de la mucosa
nasal: el mecanismo preciso no es muy claro, se ha
postulado que el incremento en la producción de III
leucotrienos, así como la activación de mastocitos y [E: Shekelle]
eosinofilos tienen un papel central. 2) Neurogenico : Garay, 2004
E algunos fármacos vasoactivos y los antagonistas de
los receptores adrenérgicos alfa y beta, son
III
[E: Shekelle]
principalmente simpaticolíticos y ejercen sus efectos Schroer, 2012
por contra regulación de la actividad del sistema
nervioso simpático, lo cual ocasiona congestión de la
vía aérea. 3) Idiopático: diversos medicamentos
pueden ocasionar rinitis por mecanismos
desconocidos, usualmente con hallazgos normales a la
exploración física

Para considerar el diagnóstico de rinitis

C
medicamentosa, se recomienda correlacionar el
R momento de inicio del medicamento, con el comienzo
de los síntomas de rinitis (anexo 5.3, tabla 2).
[E: Shekelle]
Schroer, 2012

C
El tratamiento de la rinitis por medicamentos de uso
R sistémico consiste, si es factible, en suspender el
fármaco involucrado.
[E: Shekelle]
Schroer, 2012

Los medicamentos tópicos nasales como la

oximetazolina y fenilefrina, son descongestionantes de
III
acción local rápida y potente. Cuando se utilizan por
E un período corto (menos de 3 a 5 días consecutivos)
proveen mejoría significativa de la congestión, sin
[E: Shekelle]
Scarupa, 2009
embargo, su empleo crónico provoca congestión nasal
por rebote.

La rinitis por descongestionantes tópicos se asocia con III

E la utilización crónica del fármaco, aunque los síntomas

pueden aparecer después de un periodo mucho más
[E: Shekelle]
Sacre-
Sacre - Hazouri, 2010
corto de administración.

El mecanismo de la rinitis por uso de

descongestionantes tópicos, se considera que es III
E secundario a disminución en la regulación de
receptores alfa adrenérgicos, debido a estimulación
[E: Shekelle]
Sacre-
Sacre - Hazouri, 2010
constante, lo que provoca tolerancia.

14
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

El uso excesivo de vasoconstrictores nasales puede

III
E causar hipertrofia inflamatoria de la mucosa y
congestión crónica. La mucosa se vuelve rojiza,
[E: Shekelle]
Quillen, 2006
inflamada y en ocasiones ocurre sangrado.

III
La cocaína es un potente vasoconstrictor, su uso debe
E sospecharse especialmente en pacientes con síntomas
de irritación crónica como sangrado y costras nasales.
[E: Shekelle]
Schroer, 2012

C
[E: Shekelle]
Scarupa, 2009
C
[E: Shekelle]
Sacre-
Sacre - Hazouri, 2010
Interrogar en forma dirigida la utilización de C
R descongestionantes nasales o de cocaína (anexo 5.3,
tabla 2).
[E:
[E: Shekelle]
Quillen, 2006
C
[E: Shekelle]
Quillen, 2006
C
[E: Shekelle]
Schroer, 2012
El tratamiento de la rinitis por descongestionantes
nasales consiste en suspender gradualmente el uso del
medicamento para minimizar los síntomas de
congestión por rebote. Pequeños ensayos controlados
aleatorizados (el más grande tenía 20 pacientes), han
E mostrado que estos síntomas pueden tratarse con
esteroides nasales. La elección del tipo de esteroide
III
[E: Shekelle]
Doshi, 2009
tópico no tiene importancia debido a que no hay
diferencia en la eficacia clínica de las diversas
preparaciones, aunque si se sugiere que deben ser
utilizados por un máximo de 6 semanas.

La suspensión del uso del descongestivo tópico nasal,

III
E resuelve el problema de rinitis ocasionada por ellos,
aunque a muchos pacientes les resulta difícil este
[E: Shekelle]
Quillen, 2006
proceso.

15
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

C
[E: Shekelle]
Se recomienda que en la rinitis no alérgica secundaria Doshi,
Doshi, 2009
R al uso de vasoconstrictor tópico, se suspenda la
utilización del mismo.
C
[E: Shekelle]
Quillen, 2006

En pacientes que hayan utilizado el anticongestivo

nasal por más de un mes, se recomienda suspenderlo
gradualmente, se sugiere cualquiera de las siguientes
estrategias:
1. Diluir el medicamento con solución fisiológica o
agua al 50% durante 3 días, posteriormente al Punto de Buena Práctica
25% otros 3 días, al término de los cuales se
suspende.
2. Indicar el uso del medicamento diluido de la
manera señalada anteriormente, pero
administrado en una sola narina
C
Aunado a la suspensión del descongestionante tópico [E: Shekelle]
R se debe indicar cualquier tipo de esteroide nasal. Es
recomendable administrarlo al menos durante 6
Doshi, 2009
C
semanas (ver anexo 5.3, cuadro 1). [E: Shekelle]
Graf, 2005

Como parte del manejo integral, se debe informar al C

R paciente la importancia que representa, el no volver a
usar el descongestivo nasal.
[E: Shekelle]
Graf, 2005

C
Cuando exista justificación médica para utilizar
R descongestivo nasal tópico, no debe indicarse por más
de 5 días.
[E: Shekelle]
Graf, 2005

4.1.1.3 Rinitis hormonal

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Las causas hormonales de rinitis incluyen el embarazo,
E uso de anticonceptivos e hipotiroidismo. La mejoría de
los síntomas después del tratamiento del
III
[E: Shekelle]
hipotiroidismo resulta incierta. Estos tipos de rinitis
Quillen, 2006
son difíciles de diagnosticar y la literatura médica que
las documente es limitada.

16
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

La evidencia que liga el hipotiroidismo con patología

E nasal, es dispersa y el reporte de incremento en la
secreción nasal con enfermedad tiroidea es anecdótico.
III
[E: Shekelle]
Bachert, 2004

Se conoce que ocurren cambios nasales durante el ciclo III

E menstrual, la pubertad, el embarazo y alteraciones
endocrinas como el hipotiroidismo y la acromegalia.
[E: Shekelle]
Van Rijswijk, 2005

Durante la elaboración de la presente guía, no se

encontró información que permita emitir
recomendaciones relacionadas con rinitis no alérgica Punto de Buena Práctica
asociada a hipotiroidismo.

Cerca del 20 al 30% de las mujeres gestantes pueden

reportar síntomas nasales. Los mecanismos
E fisiopatológicos son controversiales, pueden influir los
cambios en los niveles hormonales, estrés, factores
C
French ORL Society,
Society ,
psicosomáticos e incremento del volumen sanguíneo 2005
circulante.
Aunque los mecanismos precisos se desconocen,
estudios de hormonas sexuales sugieren que éstas
pueden provocar inflamación nasal. Los estrógenos
producen vasodilatación en el aparato genital
femenino y muestran efectos similares en la nariz, lo
E cual causa obstrucción e hipersecreción nasal. El beta-
estradiol y la progesterona, incrementan la expresión
III
[E: Shekelle]
Schroer, 2012
de receptores H1 de histamina en células epiteliales de
la nariz y en células endoteliales de la mucosa
microvascular e inducen migración o degranulación.de
eosinófilos.

La rinits asociada al embarazo usualmente inicia

después del primer trimestre, incrementa durante el IV
E tercero y se resuelve en las primeras 2 semanas
después del nacimiento. La obstrucción nasal suele ser
[E: Shekelle]
French ORL Society,
Society ,
bilateral. No existe infección respiratoria superior o 2005
alergia que explique la sintomatología.
C
Considerar el diagnóstico de rinitis del embarazo en la French ORL Society,
Society ,
R mujer gestante que desarrolló la sintomatología
durante el mismo.
2005
C
[E: Shekelle]
Schroer, 2012

17
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

D
En caso de que la sintomatología persista después de
R las 2 primeras semanas del nacimiento del producto, se
recomienda investigar otras causas de rinitis.
[E: Shekelle]
French ORL Society,
Society ,
2005
En virtud de que la mayoría de los medicamentos
atraviesan la placenta, para la prescripción de
medicamentos en la rinitis del embarazo, se deben
valorar los beneficios que obtendrá la paciente versus
el riesgo que correrá el feto. Se pueden considerar las D
R siguientes reglas:
1. Evitar descongestionantes nasales tópicos,
[E: Shekelle]
Angier, 2009
clorfeniramina, loratadina y cetirizina C
[E: Shekelle]
2. Indicar lavados nasales con solución salina Wheeler,
Wheeler , 2005
3. Indicar un esteroide nasal, si no hay mejoría
con él, puede utilizar cromoglicato de sodio de
2 a 4 semanas (ver anexo 5.3, cuaro 1 y 2)

4.1.1.4 Rinitis gustatoria y ocupacional

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La rinitis gustatoria es un síndrome de hipersecreción
nasal, se caracteriza por inicio agudo de abundante
rinorrea hialina (ocasionalmente mucosa), ocurre III
E inmediatamente después de la ingestión de algunos
alimentos calientes o condimentados con especias. La
[E: Shekelle]
Georgalas, 2012
excesiva rinorrea ocurre exclusivamente durante la
ingestión, cede después de unos minutos y no se
asocia a estornudos, prurito, congestión ni dolor facial.

Los pacientes con rinitis gustatoria no tienen

alteraciones en el gusto ni el olfato, la enfermedad no III
E tiene predilección por género y tampoco se asocia con
atopia, se observa en todos los grupos etarios y los
[E: Shekelle]
Georgalas, 2012
síntomas pueden exacerbarse con la edad.

La fisiopatología exacta de la rinitis gustatoria se

III
E encuentra aún en debate. Recientes estudios sugieren
que es un evento puramente neurógenico, sin bases
inmunológicas y asociado a una sobre estimulación del
[E: Shekelle]
Georgalas, 2012
sistema parasimpático.

18
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

C
Considerar el diagnóstico de rinitis gustatoria, cuando
R exista relación entre la ingestión de alimentos y la
aparición de las manifestaciones clínicas.
[E: Shekelle]
Georgalas, 2012

La opción inicial de tratamiento es, obviamente, retirar

la sustancia que provoca la sintomatología. No
obstante, en caso de que esta medida no sea práctica,
los anticolinérgicos (usualmente el bromuro de III
E ipatropio) son medicamentos de primera elección. El
bromuro de ipatropio también puede utilizarse antes
[E: Shekelle]
Georgalas, 2012
de la ingesta del alimento desencadenante, su
combinación con esteroide nasal es más efectiva que
utilizar cada medicamento por separado.

La terapia quirúrgica consistente en la neurectomía

del nervio vidiano ó neurectomía vidiana modificada III
E (resección del nervio posterior nasal), raramente esta
indicada pero podría utilizarse como última opción de
[E: Shekelle]
Georgalas, 2012
manejo.

Para el tratamiento de la rinitis gustatoria se

recomienda:
1. Evitar la ingestión de sustancias
desencadenantes
2. Si persisten los síntomas después de retirar la C
sustancia desencadenante, indicar bromuro de [E: Shekelle]
R ipratropio justo antes de ingerir los alimentos
involucrados.
Georgalas, 2012

3. Si no hay mejoría con el bromuro de ipratropio,

adicionar esteroide nasal inmediatamente
antes de los alimentos implicados (ver anexo
5.3, cuadro 1)
En la literatura analizada, no se especifica dosis ni
tiempo de administración del anticolinergico ni del
esteroide, por lo tanto, el grupo que elaboró la
presente guía, sugiere utilizar las dosis estandarizadas Punto de Buena Práctica
para el manejo de la rinitis (ver anexo 5.3, cuadro 1 y
2).

Los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad,

sugieren que la capsaicina puede ser una opción
terapéutica potencial para el manejo de la rinitis III
E gustatoria intratable. La capsaicina tópica es eficiente
en la reducción de los síntomas de la rinitis no alérgica
[E: Shekelle]
Georgalas, 2012
2012
persistente, ya que reduce la hiperreactividad nasal
mediante la desensibilización y ocasionalmente
degeneración de las fibras nociceptivas .

19
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

La concentración de capsaicina intranasal que se ha

utilizado es muy irritante, requiere de la administración
conjunta de anestésico local lo cual impide aplicarlo en
la práctica diaria. Sin embargo, un ensayo controlado
Ib
E aleatorizado que comparó el efecto de una nueva
formulación de capsaicina intranasal administrada
[E: Shekelle]
Shekelle]
Bernstein, 2011
durante 2 semanas vs placebo, demostró que la
capsaicina mejoró rápidamente y con seguridad los
síntomas en sujetos con un componente siginificativo
de rinitis no alérgica.

La toxina botulínica tipo A se ha aplicado vía III

inyectable en cornetes medios e inferiores y en el [E: Shekelle]
septum, así como en la nariz mediante una torunda. Ha Georgalas, 2012
E mostrado efectividad a corto plazo (8-12 semanas)
con efectos adversos no significativos, representa una
III
[E: Shekelle]
promesa en el manejo de la rinitis gustatoria, sin Scarupa, 2009
embargo se requieren más estudios al respecto.

A
[E: Shekelle]
Bernstein, 2011
Con base a la literatura disponible para la elaboración C
de ésta guía, en el momento actual no se encontró [E: Shekelle]
R evidencia científica suficiente, para recomendar el uso
de capsaicina ni toxina botulínica A, en el tratamiento
Georgalas, 2012
C
de la rinitis gustatoria. [E: Shekelle]
Scarupa, 2009

Como el término señala, la rinitis irritativa-toxica,

puede definirse como aquella que es causada por
exposición a irritantes del medio ambiente o a agentes
tóxicos, como lo son químicos, pegamentos, solventes, III
E humo de cigarro y pequeñas moléculas en los lugares
de trabajo. Estos agentes actúan mediante
[E: Shekelle]
Bachert, 2004
mecanismos no inmunológicos y ocasionan irritación,
obstrucción nasal, secreción, estornudos y comezón.

Los mecanismos específicos mediante los cuales los

irritantes y tóxicos producen rinitis no han sido bien
dilucidados, es posible que el daño o la estimulación de
las células epiteliales nasales y las neuronas por los III
E irritantes, ocasionen síntesis de mediadores pro
inflamatorio y neuromediadores. Estos mediadores,
[E: Shekelle]
Bachert, 2004
predisponen a la mucosa nasal a la inflamación e
infección y subsecuentemente, ocasionan síntomas de
rinitis.

20
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

C
Considerar el diagnóstico de rinitis ocupacional cuando French ORL Society,
R los síntomas ocurran únicamente en el lugar de trabajo
del paciente.
2005

El manejo de la rinitis ocupacional o ambiental, debe

dirigirse a la suspensión de la exposición a los agentes C
R desencadenantes. Se puede indicar esteroide nasal a la
dosis señalada en el cuadro 1 del anexo 5.3, durante 2
[E: Shekelle]
Bachert, 2004
a 6 semanas.

4.1.1.5 Rinitis alérgica y no alérgica con síndrome

eosinofilico (nares)

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Una revisión reciente de 9 estudios de prevalencia de
rinitis, concluyó que de 52 850 individuos estudiados,
el 71% tenía rinitis alérgica y el 29% presentaba rinitis
E no alérgica. Por lo tanto, la forma no alérgica parece
ser menos frecuente que la alérgica, no obstante es
III
[E: Shekelle]
Greiner, 2011
importante hacer notar que estas categorías no son
mutuamente excluyentes.

III
La distinción entre rinitis alérgica y otras formas de
E rinitis puede ser difícil, debido a que los criterios
diagnósticos para diferenciarlas no son siempre claros.
[E: Shekelle]
Quillen, 2006

Un estudio señaló que las manifestaciones que se

observaron con mayor frecuencia en niños con rinitis III
alérgica fueron prurito nasal, estornudos y síntomas [E: Shekelle]
Shekelle]
E oculares (p < 0.01), mientras que el ronquido y la
sinusitis fueron mas comunes en los que presentaron
Vichyanond, 2010

rinitis no alérgica (p < 0.01).

Guía de Práctica Clínica

para el Diagnóstico y
R Para realizar el diagnóstico de rinitis alérgica se
recomienda revisar la GPC Diagnóstico y Tratamiento
tratamiento de Rinitis
Alérgica. México:
de Rinitis Alérgica. Instituto
Instituto Mexicano del
Seguro Social año de
integración;2008

21
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

La rinitis no alérgica con síndrome eosinofilico

III
E (NARES), es un ejemplo de rinitis en la cual la
producción de inflamación local, parece ser el principal
[E: Shekelle]
She kelle]
Garay, 2004
mecanismo patológico subyacente.

Los pacientes presentan más de 20% de eosinófilos en

la citología nasal y síntomas como estornudos, rinorrea
acuosa profusa, prurito nasal, obstrucción nasal y
ocasionalmente, disfunción del olfato. En esta III
E enfermedad no existe evidencia de alergia, las pruebas
cutáneas son negativas y no hay anticuerpos séricos
[E: Shekelle]
Sacre-
Shekelle]
Sacre - Hazouri, 2010
IgE a alérgenos específicos. La prevalencia de rinitis no
alérgica con síndrome eosinofílico varía entre 13% y
33% de los pacientes con rinitis no alérgica.

La etiología de la NARES se desconoce, su

presentación es similar a la tríada ASA : poliposis nasal,
asma e intolerancia a la aspirina. Debido a que los
III
E pacientes con rinitis no alérgica con síndrome
eosinofílico con frecuencia padecen pólipos nasales y
[E: Shekelle]
Bachert, 2004
asma posteriormente, se ha sugerido que esta rinitis
podría corresponder a una expresión temprana de la
tríada ASA.

Se ha sugerido que la eosinofilia contribuye a la

E disfunción de la mucosa nasal, por liberación de la

proteína cationica eosinofilica y de la proteína básica
III
[E: Shekelle]
mayor, lo cual ocasiona daño del epitelio ciliar nasal y
Garay, 2004
prolonga el aclaramiento mucociliar.

C
[E: Shekelle]
Garay, 2004
Se recomienda considerar el diagnóstico de NARES, en C
R un paciente que presente sintomatología de rinitis,
eosinofilos en moco nasal mayor al 20% y
[E: Shekelle]
Sacre-
Sacre - Hazouri, 2010
determinación sérica de Ig E negativa. C
[E: Shekelle]
Bachert, 2004

22
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

4.1.1.6 Rinitis asociada a anomalías anatómicas y

enfermedades sistémicas
sistémicas

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Existen diversas anormalidades anatómicas capaces de
E ocasionar síntomas de congestión nasal que simulan
rinitis no alérgica, pero no mejoran con el tratamiento
III
[E: Shekelle]
establecido para ella. Scarupa, 2009

Los pólipos nasales pueden presentarse en forma

conjunta con rinitis crónica y contribuir
significativamente en la sintomatología. Deben
E considerarse siempre en el diagnostico diferencial de
los pacientes que se presentan con congestión nasal
C
Wallace,
Wallace , 2008
constante y/o anosmia.

El pólipo antrocoanal es una lesión que se origina en la III

E mucosa del seno maxilar y llega a alcanzar la coana,
ocasionando obstrucción nasal unilateral.
[E: Shekelle]
Ryan, 2008

La rinorrea clara refractaria al tratamiento, puede ser

E resultado de fuga de líquido cefalorraquídeo, la cual
con frecuencia es causada por traumatismo o cirugía.
B
Wallace, 2008

Algunas anormalidades anatómicas que pueden causar

III
E congestión nasal persistente, pueden identificarse por
rinoscopia anterior simple, endoscopia nasal o estudios
[E: Shekelle]
Schroer, 2012
radiográficos.

Se debe investigar la existencia de anomalías

anatómicas como causa de rinitis, particularmente C
cuando las manifestaciones clínicas son unilaterales o [E: Shekelle]
en los casos en que no hay mejoría con el tratamiento Scarupa, 2009
establecido. Se deben tener en cuenta las siguientes C
posibilidades: Wallace, 2008

R •
•
Desviación de septum nasal
Hipertrofia de cornetes
C
[E: Shekelle]
Schroer, 2012
• Crecimiento adenoideo
C
• Tumores
[E: Shekelle]
• Cuerpos extraños
Ryan, 2008
• Pólipos nasales
• Fuga de liquido cefalorraquídeo

23
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

En los lactantes y en niños pequeños, se debe

R descartar que la congestión u obstrucción nasal, sean

ocasionadas por problemas estructurales como paladar
D
Wallace,, 2008
Wallace
hendido o hipertrofia adenoidea.

III
[E: Shekelle]
Es posible que algunas enfermedades de afección Scarupa, 2009
sistémica, originen síntomas nasales variables que III
erróneamente se confunden con rinitis, por ejemplo: [E: Shekelle]
E granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, policondritis
recidivante, granulomas de la línea media, síndrome de
Schroer, 2012
III
Churg-Strauss, amiloidosis, fibrosis quística, síndrome [E: Shekelle]
de Kartagener, amiloidosis o síndrome de Sjögren. Wallace, 2008
III
[E: Shekelle]
Quillen, 2006

La rinitis no alérgica puede encontrarse

E concomitantemente con otras condiciones médicas

subyacentes, es factible que el reflujo gastroesofagico
ocasione goteo post nasal crónico, otros síntomas de la
III
[E: Shekelle]
Scarupa, 2009
garganta y en casos severos congestión nasal.

Al realizar la valoración de un paciente con rinitis no

alérgica, es importante recordar que existen
enfermedades sistémicas que pueden presentarse C
inicialmente con manifestaciones nasales que la [E: Shekelle]
simulan, se deben considerar las siguientes Scarupa, 2009
posibilidades : C
R •
•
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
[E: Shekelle]
Schroer, 2012
C
• Policondritis recidivante
[E: Shekelle]
• Granulomas de la línea media
Wallace, 2008
• Síndrome de Churg-Strauss
C
• Amiloidosis
[E: Shekelle]
• Fibrosis quística Quillen, 2006
• Síndrome de Kartagener
• Amiloidosis
• Síndrome de Sjögren

24
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

4.1.1.7
4.1.1.7 Rinitis vasomotora

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La rinitis vasomotora explica un grupo heterogéneo de D

E pacientes con síntomas nasales crónicos, que no son
de origen inmunológico o infeccioso y que usualmente,
Wallace,
Wallace , 2008

no se encuentran asociados a eosinofilia nasal.

La rinitis vasomotora puede ocurrir como una III

condición aislada, se caracteriza por síntomas como [E: Shekelle]
obstrucción nasal, rinorrea hialina y congestión. Dichas Wheeler, 2005
manifestaciones se exacerban por diversos y Ib
E heterogéneos factores, entre los que se encuentran
perfumes, humo de tabaco, gases de pintura, tintas,
[E: Shekelle]
Agency for Healthcare
alcohol, alimentos con especies, emociones, Research and Quality,
temperatura ambiental, cambios barométricos de 2002
presión y luces brillantes.
III
[E: Shekelle]
La presentación clínica de pacientes con rinitis
Wheeler, 2005
2005
vasomotora puede dividirse en dos subgrupos: los que
Ib
E presentan rinorrea abundante y aquellos que
manifiestan nariz seca con obstrucción nasal,
[E: Shekelle]
Agency for Healthcare
resistencia al flujo aéreo nasal y rinorrea mínima.
Research and Quality,
2002

Las teorías sobre la fisiopatología hacen referencia a

incremento de la actividad colinérgica glandular IV
E secretoria, cuando el síntoma predominante es la
rinorrea; así como mayor sensibilidad de las neuronas
[E: Shekelle]
French ORL Society,
nociceptivas a pequeños estímulos, cuando lo que 2005
prevalece es la obstrucción en la rinitis seca.

No existe un estudio específico para establecer el

diagnóstico de rinitis vasomotora, por otra parte, el
E nivel mínimo de pruebas que se necesitan para
confirmarlo o excluirlo, no ha sido establecido en la
III
[E: Shekelle]
literatura. Por lo tanto, se trata de un diagnóstico de W heeler, 2005
exclusión después de haber descartado otros tipos de
rinitis.

25
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

El diagnostico de rinitis vasomotora se debe establecer

después de haber excluido otros tipos de rinitis, como:
• Medicamentosa C
[E: Shekelle]
• Hormonal Wheeler,
Whe eler, 2005
R • Gustativa A
[E: Shekelle]
• Ocupacional Agency for Healthcare
Research and Quality,
• Alérgica 2002
D
• NARES [E: Shekelle]
French ORL Society,
• Alteraciones anatómicas 2005
• Enfermedades sistémicas

4.1.2
4.1.2 tratamiento farmacologico
4.1.2.1
4.1.2.1 rinitis vasomotora, nares y asociada a enfermedades
sistémicas

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La estrategia general para el tratamiento de la rinitis
no alérgica es evitar la exposición a los factores
ambientales que disparan los síntomas. La
III
farmacoterapia involucra el uso de descongestivos en
[E: Shekelle]
E pacientes cuyo principal síntoma es la obstrucción
nasal, así como anticolinérgicos en quienes el principal
Ciprandi , 2004
III
síntoma es la rinorrea. El tratamiento para los
[E: Shekelle]
estornudos y el prurito nasal, es con base a esteroides
Greiner, 2011
y antihistamínicos tópicos, que se pueden ajustar de
acuerdo a la opción de la sintomatología que
presenten.

El bromuro de ipratropio nasal es un agente

antimuscarinico, inhibe la función parasimpática de la
mucosa nasal controlando el aumento de secreción de
las glándulas seromucosas. Su mecanismo de acción III
inicia en los primeros 15 a 30 minutos, el perfil [E: Shekelle]
E farmacocinético que se recomienda en 24 horas es de
120 a 320 microgramos, administrados en 3 a 6 dosis
Greiner, 2011

por día. El ipratropio se usa como primera elección en

pacientes con rinorrea anterior y descarga posterior, se
puede indicar en pacientes con rinorrea de difícil
control por otros fármacos.
26
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Los anticolinergicos intranasales pueden reducir de

manera efectiva la rinorrea, sin embargo, no tienen
A
E efecto sobre otros síntomas nasales. Por otra parte, los
efectos colaterales son mínimos, en algunos casos
Wallace,, 2008
Wallace
puede ocurrir resequedad de la mucosa nasal.

En el tratamiento de la rinorrea, el uso concomitante

A
de ipratropio intranasal con esteroide tópico, es más
E efectivo que la administración de cualquier otra droga
sola, sin que ocurra ningún incremento de los efectos
Wallace,
Wallace , 2008

adversos.

En un estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego

con grupos paralelos, se trataron 89 pacientes con
rinitis vasomotora usando azelastina vs placebo (1
disparo 3 veces al día por 15 días), se encontró
reducción de síntomas como obstrucción nasal,
rinorrea hialina, estornudos y anosmia. En este estudio III
E se demostró mejoría significativa del edema e
inflamación de la mucosa nasal. Estudios clínicos han
[E: Shekelle]
Ciprandi , 2004
sugerido que los efectos de la azelastina en el control
de los problemas no alérgicos, tienen que ver con
efectos antialérgicos y anti inflamatorios por la
atenuación de los efectos de la sustancia p, inhibición
de las células de granulación y disminución de la
síntesis de citoquinas.

Los antihistaminicos nasales (azelastina) pueden A

utilizarse como tratamiento de primera línea para la Wallace,, 2008
Wallace
E rinitis alérgica y no alérgica. Los antihistamínicos
intranasales, se han asociado con efectos clínicamente

27
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

significativos sobre la congestión nasal.

Además de sus efectos antagonistas H1, diversos

antihistaminicos pueden exhibir efectos
antiinflamatorios in vitro. Estos incluyen prevención
de la degranulación de mastocitos y basófilos,
contrarregualción de la adhesión de moléculas y
citoquinas, reducción de la expresión de citoquinas
inflamatorias así como aumento de la apoptosis de
células inflamatorias. Sin embargo, los antihistamínicos III
E orales raramente alcanzan concentraciones suficientes
in vivo para producir efectos clínicos antiinflamatorios
[E: Shekelle]
Greiner, 2011
clínicamente relevantes. En contraste, después de la
administración de antihistamínicos intranasales, las
concentraciones en los tejidos pueden ser lo
suficientemente altas para producir considerables
efectos antiinflamatorios locales. Actualmente, la
azalastina intranasal es el único antihistamínico en los
Estados Unidos de América, que está indicado en el
tratamiento tanto de rinitis alérgica como no alérgica.

A
La administración intranasal de esteroides asegura
French ORL Society,
E concentraciones locales elevadas, con mínimos riesgos
de efectos adversos. El tiempo de acción es corto
2005
(cerca de 24 horas) pero se necesitan varios días para
asegurar el máximo efecto.

La evidencia del beneficio de los esteroides

intranasales en el tratamiento de la rinitis no alérgica
es inconsistente, lo cual refleja muy probablemente, la
III
naturaleza heterogénea de la enfermedad. Sin
E embargo, no todos los ensayos tienen diseños similares
y hasta la fecha, los estudios sugieren que el
[E: Shekelle]
Greiner, 2011
tratamiento con esteroide intranasal, puede ser de
algún valor terapéutico y debe ser considerado como la
primera línea de tratamiento.

Cuando se comparan los diferentes esteroides nasales,

E la respuesta clínica no parece variar significativamente
entre los productos, independientemente de las
C
Wallace,, 2008
Wallace
diferencias en su potencia tópica o solubilidad lipídica.

28
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

El esteroide nasal tiene un efecto benéfico

circunstancial en el tratamiento de la rinitis alérgica y
en algunas formas no alérgicas, incluyendo la
vasomotora y la rinosinusitis crónica. En un estudio de
983 pacientes con rinitis no alérgica, el propionato de
E fluticasona en dosis de 200 a 400 microgramos
mejoró significativamente los síntomas, sin embargo,
III
[E: Shekelle]
cuando se comparó con el placebo no hubo diferencia Scarupa, 2009
entre las dos concentraciones. En Estados Unidos de
América, solo el propionato de fluticasona esta
aprobado por la Federal Drug Administration para el
tratamiento de la rinitis no alérgica.

Los corticoesteroides intranasales interrumpen la

inflamación severa interviniendo en los puntos clave
del proceso inflamatorio. Disminuyen la agregación de IV
E células inflamatorias e inhiben la liberación de
citoquinas y otros mediadores. El inicio de su acción es
[E: Shekelle]
Carr, 2008
de horas a días, observando una máxima eficacia de 2 a
4 semanas después del inicio de la aplicación.

La aplicación intranasal de esteroides puede tener

efectos colaterales, principalmente a nivel local, en
donde se ha descrito la presencia de ardor, resequedad III
E de la mucosa y epistaxis (5% a 8%). Los efectos
sistémicos potenciales señalados están relacionados
[E: Shekelle]
Blaiss, 2011
con problemas de crecimiento, supresión del eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal.

C
Para la rinitis tipo vasomotora, NARES así como la [E: Shekelle]
asociada a enfermedades sistémicas, es recomendable Ciprandi , 2004
ofrecer el tratamiento de acuerdo al síntoma C
predominante: [E: Shekelle]
• Predominio de obstrucción nasal: si no se Greiner, 2011
cuenta con el medicamento de primera línea, A
se debe indicar esteroide nasal durante 1 a 6 Wallace, 2008
R meses (ver anexo 5.3, cuadro 1).
• Predominio de rinorrea: bromuro de ipratropio
A
French ORL Society,
120 a 300 microgramos cada 3 a 6 horas 2005
durante 1 mes C
• Predomino de estornudos y prurito nasal: si no [E: Shekelle]
se cuenta con el medicamento de primera Scarupa, 2009
línea, se debe proporcionar esteroide nasal D

29
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

durante 1 a 6 meses (ver anexo 5.3, cuadro [E: Shekelle]

1). Carr, 2008

4.1.3 tratamiento no farmacológico

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El mecanismo exacto de cómo la solución salina
III
mejora la rinitis no esta bien confirmado, sin embargo
E se ha postulado que incrementa el aclaramiento
mucoso, remueve los mediadores inflamatorios y
[E: Shekelle]
Tran, 2011
aumenta el movimiento ciliar.

El uso de solución salina es benéfico en el tratamiento

de los síntomas de rinorrea crónica y rinosinusitis, A
E cuando se utiliza en forma conjunta con alguna otra
modalidad de tratamiento.
Wallace, 2008

C
En el tratamiento de cualquier tipo de rinitis, se [E: Shekelle]
recomienda realizar lavados nasales con solución salina Tran, 2011
R al 0.9%, como terapia adjunta al tratamiento tópico
nasal. Se sugiere realizarlos 2 a 3 veces al día hasta que
A
Wallace, 2008
mejoren los síntomas. C
[E:
[E: Shekelle]
Ciprandi , 2004
Si no se cuenta con solución salina se puede realizar un
preparado casero de la siguiente manera:
• 1 litro de agua
Punto de Buena Práctica
• 1 cucharada cafetera raza de sal (de preferencia de
grano)

4.2 criterios de referencia y contrarreferencia

nivel
4.2.1 Criterios de referencia de primer a segundo niv el de
atención
4.2.1.1 Criterios de contrarreferencia de segundo a
primer nivel de atención

30
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Evidencia / Recomendación
Re comendación Nivel / Grado
Es recomendable que los pacientes con rinitis
medicamentosa, hormonal, ocupacional y gustativa se
traten en el primer nivel de atención. En caso de que
Punto de Buena Práctica
no respondan al tratamiento establecido, considerar
envío al otorrinolaringólogo del segundo nivel de
atención.
En caso de que las anormalidades anatómicas
condicionen alteración en la calidad de vida o sinusitis
III
E crónica refractaria a manejo médico, se debe realizar
evaluación por el especialista ante la posibilidad de
[E: Shekelle]
Schroer, 2012
tratamiento quirúrgico.

Si la obstrucción nasal es el único síntoma, deben

E considerarse diagnósticos diferentes al de rinitis, como
pólipos nasales, desviación del septum y en los niños
III
[E: Shekelle]
Ryan,
Ryan, 2008
hipertrofia adenoidea.

Se debe considerar como signo de alarma el sangrado

y/o descarga nasal unilateral de aparición reciente,
estos casos deben referirse al especialista para
III
E descartar problemas neoplásicos. En los niños, los
signos unilaterales de obstrucción nasal de reciente
[E: Shekelle]
Ryan, 2008
inicio, son ocasionados con mayor probabilidad por
cuerpos extraños en la nariz.

Referir al otorrinolaringólogo del segundo nivel de

atención a los pacientes con rinitis y:
• Anormalidades anatómicas que condicionen
alteraciones funcionales como desviación C
[E: Shekelle]
R septal, hipertrofia de cornetes, crecimiento
adenoideo, paladar hendido, tumores y
Schroer,
Schroer, 2012
C
cuerpos extraños [E: Shekelle]
Ryan, 2008
• Sangrado y/o descarga nasal unilateral de
aparición reciente

La rinorrea hialina espontánea, asociada o no a

traumatismo, puede ser ocasionada por fuga del
III
líquido cefalorraquídeo dentro de la cavidad nasal. Una
E sensación metálica y salada en la boca, puede ser
indicio de que la secreción nasal corresponde a líquido
[E: Shekelle]
Schroer, 2012
cefalorraquídeo.

31
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

La rinorrea ocasionada por fístula de líquido

cefalorraquídeo se caracteriza por descarga clara,
acuosa, usualmente unilateral, típicamente ocurre
durante el sueño (el paciente despierta con mancha III
E acuosa sobre la almohada), algunas veces existe
antecedente de trauma craneal. Por otra parte, los
[E: Shekelle]
Shekelle ]
Ryan, 2008
niños que se presentan con pólipos nasales deben
evaluarse ante la posibilidad de fibrosis quística.

Referir al otorrinolaringólogo del segundo nivel de

atención a los pacientes con sospecha de rinorrea
ocasionada por fistula de liquido cefalorraquídeo. Los
síntomas que la sugieren son: C
• Rinorrea hialina con o sin antecedente de [E: Shekelle]
R traumatismo o cirugía nasal o abordaje
neuroquirúgico vía nasal
Schroer, 2012
C
[E: Shekelle]
• Rinorrea unilateral
Ryan, 2008
• Presentación nocturna
• Sensación metálica y salada en la boca

Para que confirmar el diagnóstico y establecer

tratamiento, se recomienda referir al
otorrinolaringólogo de segundo nivel de atención, a los
pacientes con sospecha de rinitis:
• Alérgica

• NARES Punto de Buena Práctica

• Asociada a variantes anatómicas o

enfermedades sistémicas

• Vasomotora
Se recomienda contrarreferir del segundo al primer
nivel de atención, los siguientes casos:
• Después de establecer diagnóstico y
tratamiento apropiado al tipo de rinitis Punto de Buena Práctica
Práctica
• Una vez realizado el procedimiento quirúrgico
correctivo de la patología anatómica asociada

32
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

5. Anexos

5.1 Protocolo de Búsqueda

La búsqueda sistemática de información se enfocó a documentos obtenidos acerca de la temática
rinitis no alérgica.
alérgica La búsqueda se realizó en PubMed y en el listado de sitios Web para la búsqueda
de Guías de Práctica Clínica.

Criterios de inclusión:
• Documentos escritos en español e ingles
• Documentos publicados los últimos 10 años
• Documentos enfocados a diagnóstico y tratamiento

Criterios de exclusión:
• Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés.

Estrategia de búsqueda

Primera Etapa
Etapa

Esta primera etapa consistió en buscar documentos relacionados al tema rinitis alérgica en PubMed.
Las búsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los últimos 5 años, en
idioma inglés o español, del tipo de documento de Guías de Práctica Clínica, ensayos controlados
aleatorizados, revisiones, meta análisis, revisiones sistemáticas, ensayos controlados y se utilizaron
términos validados del MeSh. Se utilizó el término Rhinitis. Esta etapa de la estrategia de búsqueda
dio 176 resultados, de los cuales se utilizaron 15 documentos en la elaboración de la guía.

Búsqueda Resultado
Search ( "Rhinitis/classification"[Mesh] OR "Rhinitis/diagnosis"[Mesh] OR
"Rhinitis/drug therapy"[Mesh] OR "Rhinitis/epidemiology"[Mesh] OR
"Rhinitis/prevention and control"[Mesh] OR "Rhinitis/therapy"[Mesh] ) Filters:
Free full text available; published in the last 5 years; Humans; Clinical Trial; 176
Randomized Controlled Trial; Review; Guideline; Meta-Analysis; Systematic
Reviews; Practice Guideline; Controlled Clinical Trial; English; Spanish

33
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Algoritmo de búsqueda:
búsqueda:

1. Rhinitis[Mesh]
2. Classification"[Mesh]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Drug therapy [Subheading]
5. Epidemiology"[Mesh]
6. Prevention and control"[Mesh]
7. Therapy"[Mesh]
8. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7
9. #1 And #8
10. Last 5 years
11. Humans
12. #10 OR # 11
13. # 9 AND # 12
14. Clinical Trial
15. Randomized Controlled Trial
16. Review
17. Guideline
18. Meta-Analysis
19. Systematic Reviews
20. Practice Guideline
21. Controlled Clinical Trial
22. # 14 OR # 15 OR # 16 OR # 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21
23. # 13 AND # 22
24. English
25. Spanish
26. # 24 OR # 25
27. #23 AND # 26
28. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7) AND (#10 OR # 11) AND (# 14 OR # 15
OR # 16 OR # 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21) AND (# 24 OR # 25)

Debido a que la información encontrada en la búsqueda de 5 años fue insuficiente para la

elaboración de la guía se decidió extender a 10 años. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio
310 resultados, de los cuales se utilizaron 9 documentos en la elaboración de la guía.

Búsqueda Resultado
Search ( "Rhinitis/classification"[Mesh] OR "Rhinitis/diagnosis"[Mesh] OR
"Rhinitis/drug therapy"[Mesh] OR "Rhinitis/epidemiology"[Mesh] OR
"Rhinitis/prevention and control"[Mesh] OR "Rhinitis/therapy"[Mesh] ) Filters:
Free full text available; published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; 310
Randomized Controlled Trial; Review; Guideline; Meta-Analysis; Systematic
Reviews; Practice Guideline; Controlled Clinical Trial; English; Spanish

34
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

1. Rhinitis[Mesh]
2. Classification"[Mesh]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Drug therapy [Subheading]
5. Epidemiology"[Mesh]
6. Prevention and control"[Mesh]
7. Therapy"[Mesh]
8. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7
9. #1 And #8
10. Last 10 years
11. Humans
12. #10 OR # 11
13. # 9 AND # 12
14. Clinical Trial
15. Randomized Controlled Trial
16. Review
17. Guideline
18. Meta-Analysis
19. Systematic Reviews
20. Practice Guideline
21. Controlled Clinical Trial
22. # 14 OR # 15 OR # 16 OR # 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21
23. # 13 AND # 22
24. English
25. Spanish
26. # 24 OR # 25
27. #23 AND # 26
28. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7) AND (#10 OR # 11) AND (# 14 OR # 15
OR # 16 OR # 17 OR # 18 OR # 19 OR # 20 OR # 21) AND (# 24 OR # 25)

Segunda Etapa
En esta etapa se realizó la búsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guías de Práctica Clínica
con el término rinitis no alérgica. A continuación se presenta una tabla que muestra los sitios Web
de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboración de la guía.
Sitios Web # de resultados obtenidos # de documentos
utilizados
NGC 1 1
Trip Database 1 1
Total 2 2

En los siguientes sitios Web no se obtuvieron resultados:

NICE, Singapure Moh Guidelines, AHRQ, SIGN, NZ GG, NHS, Fisterra, Medscape. Primary Care
Practice Guidelines, ICSI, Royal College of Physicians, Alberta Medical Association Guidelines,

35
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Excelencia clínica, American College of Physicians ACP Clinical Practice Guidelines, Gobierno de
Chile Ministerio de Salud, GIN Guidelines International Network

5.2 Escalas de Gradación

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I
a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia
clínicos aleatorios categoría I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categoría II o recomendaciones extrapoladas
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios comparativos, categoría III o en recomendaciones
estudios de correlación, casos y controles y extrapoladas de evidencias categorías I o II
revisiones clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la categoría IV o de recomendaciones
materia o ambas extrapoladas de evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Escala utilizada por la French ORL Society 2005

Nivel de evidencia proporcionado por la literatura Grado de las recomendaciones
Nivel 1
Grado A
Ensayo clínico controlado aleatorio con alto poder estadístico
Demostración científica definitiva
Meta análisis o ensayo controlado
Nivel 2
Ensayo clínico controlado aleatorio con bajo poder estadístico Grado B
Ensayos comparativos no aleatorizados bien diseñados Presunción científica
Estudios de cohorte
Nivel 3
Estudios de casos y controles
Comparación con controles históricos
Nivel 4
Estudios comparativos con origen mayor de sesgo
Grado C
Estudios retrospectivos
Bajo nivel de demostración científica
Serie de casos
Estudios epidemiológicos descriptivos
French ORL Society. Clinical practice recommendations “Management of chronic rhinitis”. Fr ORL 2005 ; 87 : 44-58.

36
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Escala utilizada por Wallace 2008

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

r ecomendación
Ia. Evidencia de meta-análisis o ensayos A. Directamente basada en evidencia
controlados aleatorios categoría I
Ib. Evidencia de por lo menos un ensayo
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categoría II o recomendaciones extrapoladas
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio de evidencia I
cuasiexperimental
III. Evidencia de estudios descriptivos no C. Directamente basada en evidencia
experimentales, tales como estudios comparativos. categoría III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categorías I o II
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la categoría IV o de recomendaciones
materia o ambas. extrapoladas de evidencias categorías I, II o III
Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, et al. The diagnosis and
management of rhinitis. An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (2
Suppl):S1-84.

5.3 Escalas de Clasificación Clínica

Tabla 1. Historia clínica otorrinolaringológica orientada a identificar el tipo de

rinitis

Historia • Antecedentes de atopia, rinitis estacional o asma sugieren que sea más probable el
familiar diagnóstico de rinitis alérgica.
Historia social • En orden de evaluar la exposición a posibles alérgenos e irritantes, investigar las
condiciones de la vivienda, ocupación y en niños historia alimentaria.
Medicamentos • Realizar una detallada historia de ingestión de fármacos como simpaticomiméticos
tópicos, alfa bloqueadores y otros anti hipertensivos, aspirina o anti inflamatorios
no esteroideos (ver tabla 2 y 3).
• Preguntar sobre la eficacia de tratamientos previos de rinitis y detalles de cómo
fueron utilizados y por cuánto tiempo.
Ocupación • Investigar exposición a desencadenantes de los síntomas relacionados con la
ocupación.
Síntomas • Los estornudos en salva, prurito nasal y prurito del paladar, están presentes con
mayor frecuencia en la rinitis alérgica.
• Presentación:
- ¿En la misma temporada del año?
- ¿En casa? mascotas, plantas, humedad y polvo

37
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

- ¿En el trabajo? alérgenos o irritantes ocupacionales

- ¿En días de descanso? la remisión sugiere una causa ambiental
• Rinorrea
- ¿Anterior o posterior?
- Clara : poco probable que sea proceso infeccioso
- Color: Amarilla: alergia o infección; verde: usualmente infección
- Unilateral: tumor, cuerpo extraño, rascado o trauma nasal , mala aplicación de
espray nasal, fuga de líquido cefalorraquídeo
- Bilateral: mala aplicación de espray nasal, desordenes granulomatosos, alteraciones
hemorrágicas o rascado nasal
• Obstrucción nasal
- Unilateral: usualmente desviación septal pero se debe considerar cuerpo extraño,
pólipo antrocoanal y tumores
- Bilateral: puede ser desviación septal pero más probablemente rinitis o pólipo nasal
- Alternante: descartar que se trate del ciclo nasal fisiológico
• Costras nasales: las costras nasales severas, especialmente en la parte superior de
la nariz son síntoma inusual y requieren de investigación adicional. Se debe
considerar rascado nasal, enfermedades granulomatosas, sarcoidiosis, otras
vasculitis. Raramente los esteroides nasales pueden ocasionarlas.
• Síntomas oculares: se asocian con rinitis alérgica y particularmente con la rinitis
estacional, incluye prurito intenso, hiperemia, edema periorbital. Los síntomas se
resuelven habitualmente en las primeras 24 hs si se remueve el alérgeno
desencadenante.
Examen Físico • La línea de Dennier (línea horizontal en el dorso nasal formada por saludo alérgico)
sugiere el diagnóstico de rinitis alérgica.
• Dorso nasal deprimido: post cirugía, granulomatosis de Wegener o uso de cocaína.
• Pirámide nasal ensanchada: pólipos o tumor nasal.
• Eritema nodoso en tobillos y muñecas: sarcoidiosis.
Rinoscopia
Rinoscopia • Se debe valorar la apariencia de los cornetes así como presencia o ausencia de
anterior: secreción purulenta.
• Presencia o ausencia de pólipos nasales (puede ser que los pequeños no puedan
observarse). Los grandes pólipos pueden observarse en la NARES y ser
indistinguibles del cornete inferior.
• Nódulos submucosos amarillos con apariencia de empedrado sugiere sarcoidosis.
• Las costras y granulaciones incrementan la posibilidad de vasculitis.
• Perforación septal puede ocurrir después de cirugía septal, vasoconstricción crónica
(cocaína, agonistas alfa), granulomatosis de Wegener, rascado nasal y muy
raramente por uso de esteroide nasal en aerosol

Datos obtenidos de: Scadding GK, Durham SR, Mirakianz R, Jones NS, Leechz SC, S. Farooque S, et al. BSACI guidelines for the
management of allergic and non-allergic rhinitis. Clinical and Experimental Allergy 2008; 38: 19–42.

38
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Tabla 2. Fármacos Relacionados con Rinitis Medicamentosa

TIPO DE MECANISMO MEDICAMENTO

Inflamación local • Aspirina
• Anti inflamatorio no esteroideo
Neurogenico • Simpaticolíticos que actúan a nivel central:
central :

- Clonidina (α2-agonista, antihipertesivo)

- Metildopa (α2-agonista, anti HTN)
- Reserpina (anti psicótico inhibidor del transporte vesicular de
monoamina)
- Rilmenidina (agonista receptor de imidazolina, anti HTN)
• Simpaticolíticos
Simpaticolíticos que bloquean el ganglio
ganglio:
anglio:
• Mecamilamina (α3, β4 inhibidor receptor nicotínico, anti HTN)
• Trimetafan (inhibidor receptor tipo ganglionar, anti HTN)
• Simpaticolíticos que actúan a nivel periférico:
periférico:
- Prazosin (α1 antagonista, anti HTN)
- Guanetidina (inhibidor magnesio – ATP asa, anti HTN)
- Indoramin (α1 antagonista, anti HTN)
- Doxazosin (α bloqueador, anti HTN)
- Fentolamina (α1 antagonista, anti HTN)
• Vasodilatadores (Inhibidores
(Inhibidores fosfodiesterasa tipo 5)
5 ):
- Sildenafil
- Tadalafil
- Vardenafil
Idiopático • Antihipertensivos:
Antihipertensivos:
- Amilorida
- Inhibidores de la enzima inhibidora de la angiotensina
- Βeta bloqueadores orales
- Bloqueadores de los canales de calcio
- Βeta bloqueadores intraoculares o preparaciones oftálmicas
- Clorotiazida
- Hidralazina
- Hidroclorotiazida
• Hormonas:
Hormonas:
- Estrógenos exógenos
- Anticonceptivos orales
• Psicotrópicos:
Psicotrópicos:
- Amitriptilina
- Clorpromazina
- Risperidona
• Misceláneos:
Misceláneos:
- Gabapentina
Datos obtenidos de: Varghese M, Glaum C, Lockey RF. Drug-induced rhinitis. Clinical & Experimental Allergy 2010;40: 381–384

39
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Tabla 3. Descongestivos Causantes De Rinitis Medicamentosa

GRUPO FÁRMACO
Simpaticomimeticos Anfetaminas
Benzedrina
Efedrina
Fenilefrina
Fenilpropanolamina
Imidazolinas Nafazolina
Oximetazolina
Xilometazolina
Datos obtenidos de: Varghese M, Glaum C, Lockey RF. Drug-induced rhinitis. Clinical & Experimental Allergy 2010;40: 381–384

Cuadro 1. Indicación y dosis de esteroides tópicos en el tratamiento de la rinitis no

alérgica

Ingrediente Edad Numero de Dosis en 24 horas Tipo de rinitis Uso en el

activo mínima de aplicaciones adultos embarazo
uso al día (microgramos)

Beclometasona 3 años 4 400 NARES, RV, Si

RH, RO, RM
Budesonida 6 años 1o2 256 RV, RH, Si
NARES,
RO,RM
Fluticasona 4 años 1 200 RV, RH, RM, Si
NARES, RO
Mometasona 3 años 1 200 NARES, RV, No en 1er
RH, RO, RM trimestre
NARES: Rinitis no alérgica asociada a eosinofilos
RV: Rinitis vasomotora
RH: Rinitis hormonal
RO: Rinitis ocupacional
RM: Rinitis medicamentosa

Datos obtenidos de: Angier E, Willington J, Scadding G, Holmes S, Walker S. Management of allergic and non-allergic
rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Prim Care Resp J 2010; 19(3): 217-222.
French ORL Society. Clinical practice recommendations “Management of chronic rhinitis”. Fr ORL 2005 ; 87 : 44-58.

40
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

Cuadro 2. Uso de bromuro de Ipratropio y cromoglicato de sodio en pacientes con

rinitis no alérgica

Medicamento Dosis Administración Tiempo de uso

Bromuro de ipratropio 120 a 320 microgramos o Cada 6 a 8 3 semanas
(1) dos disparos en cada horas
fosa nasal
Cromoglicato de sodio Adultos: 5.2 mg en cada fosa Cada 6 horas 2 a 4 semanas
(2) nasal
Niños: 2 mg en cada fosa
nasal
(1) Greiner AN, Meltzer EO. Overview of the Treatment of Allergic Rhinitis and Nonallergic
Rhinopathy. Proc Am Thorac Soc 2011; 8:121–131.
(2) Ciprandi C. Treatment of nonallergic perennial rhinitis. Allergy 2004: 59 (Suppl. 76): 16–23.

41
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

5.4 Diagramas de Flujo

1. Abordaje del paciente

paciente con rinitis en el primer
primer nivel de atención

42
 Rinitis no alérgica: diagnóstico y tratamiento

2. Abordaje del paciente con rinitis en el segundo nivel de atención

43
 Rinitis no Alérgica: Diagnóstico y tratamiento

5.5 tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de rinits no alérgica
alérgic a
Clave Principio activo Dosis recomendada Presentación Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
010.000.4337.00 Budesonida 256mcr.cada 12 o 24 Cada ml. Contiene budesonida de 2 a 4 semanas Irritación faríngea leve y Ninguna de importancia Hipersensibilidad al
hrs. 1.280mg. tos , infección por cándida clínica fármaco.
Envase con frasco pulverizador posibilidad de de bronco
con 6 ml.(120 dosis de 64 espasmo paradójico.
microgramos cada una) Categoría c en el
embarazo
010.000.0464.00 Cromoglicato de sodio Adultos. 5.2 mg en cada SUSPENSIÓN AEROSOL De 2 a 4 semanas Tos, broncoespasmo, Ninguna de importancia Hipersensibilidad al
fosa nasal cada 6 horas Cada inhalador contienen: irritación faríngea. clínica. fármaco. Precauciones:
Cromoglicato Menores de 2 años.
disódico 560 mg
Envase con espaciador para
112 dosis de 5 mg.
010.000.2806.00 Cromoglicato de sodio Adultos. 5.2 mg en cada SOLUCIÓN OFTÁLMICA De 2 a 4 semanas Tos, broncoespasmo, Ninguna de importancia Hipersensibilidad al
fosa nasal cada 6 horas Cada ml contiene: irritación faríngea. clínica. fármaco. Precauciones:
Niños: 2 mg en cada fosa Cromoglicato de sodio 40 mg Menores de 2 años.
nasal cada 6 horas Envase con gotero integral
con 5 ml.
010.000.4141.00 Mometasona Adultos y niños mayores Cada 100 ml. Contiene: De 2 a 4 se menas Faringitis, ardor e Aumentan sus efectos con Hipersensibilidad al
de 12 años; una furoato de mometasona irritación nasal. corticoesteroide fármaco, tuberculosis
nebulización cada 24 hrs monohidratada equivalente de sistémico. activa o latente de la vía
no exceder de 200 a 0.50gr. envase nebulizador respiratoria; infecciones
microgramos día. con 18 ml. Y válvula micóticas , bacterianas y
dosificadora (140 virales herpes simple
nebulizaciones de 50 ocular.
microgramos cada una)
010.000.2162.00 Bromuro de Ipratropio Dos inhalaciones cada 8 Cada gramo contiene Durante 7 días Cefalea, náuseas y Con antimuscarínicos Hipersensibilidad al
hrs. 0.286microg (20 microgramos sequedad de la mucosa aumentan los afectos fármaco y atropina,
por nebulización) envase con nasal. adversos. glaucoma, hipertrofia
15 ml (21.0g)con aerosol. prostática, embarazo,
lactancia y menores de 12
años,
010.000.0440.00 Fluticasona Adultos 100 a 1000 Envase con un frasco Riesgo de broncoespasmo Ninguna de importancia Hipersensibilidad al
microgramos cada 12 presurizado con 5.1 gr.(60 paradójico clínica fármaco
hrs. dosis de 50 microgramos)
Niños mayores de 4 años
50 a 100 microgramos
cada 12 hrs.

44
 Rinitis no Alérgica: Diagnóstico y tratamiento

6. Bibliografía
Bibliografía

1. Angier E, Willington J, Scadding G, Holmes S, Walker S. Management of allergic and non-allergic

rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Prim Care Resp J 2010; 19(3): 217-222.
2. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Management of Allergic and Nonallergic
Rhinitis. [En línea]. 2002[citado 2012 jun 25]; Disponible en: URL:
http://archive.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/rhinitis/rhinitis.pdf
3. Bachert C. Persistent rhinitis allergic or nonallergic? . Allergy 2004; 59 (Suppl. 76): 11–15.
4. Bernstein JA, Davis BP, Picard JK, Cooper JP, Zheng S, Levin LS, el al. A randomized, double-blind,
parallel trial comparing capsaicin nasal spray with placebo in subjects with a significant component
of nonallergic rinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2011; Article in press
5. Blaiss MS. Safety update regarding intranasal corticosteroids for the treatment of allergic rhinitis.
Allergy Asthma Proc 2011; 32:413–418.
6. Carr WW, Nelson MR, Hadley JA. Managing rhinitis: Strategies for improved patient outcomes.
Allergy Asthma Proc 2008; 29:349 –357.
7. Ciprandi C. Treatment of nonallergic perennial rhinitis. Allergy 2004: 59 (Suppl. 76): 16–23.
8. Doshi J. Rhinitis medicamentosa: what an otolaryngologist needs to know. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2009; 266:623–625.
9. French ORL Society. Clinical practice recommendations “Management of chronic rhinitis”. Fr ORL
2005 ; 87 : 44-58.
10. Garay R . Mechanisms of vasomotor rhinitis. Allergy 2004;59 (Suppl. 76): 4–10.
11. Georgalas C, Jovancevic L. Gustatory rhinitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 20:9–
14.
12. Graf P. Rhinitis Medicamentosa. A Review of Causes and Treatment. Treat Respir Med 2005; 4 (1):
21-29.
13. Greiner AN, Meltzer EO. Overview of the Treatment of Allergic Rhinitis and Nonallergic Rhinopathy.
Proc Am Thorac Soc 2011; 8:121–131.
14. Quillen DM, Feller DB. Diagnosing Rhinitis:Allergic vs. Nonallergic. Am Fam Physician
2006;73:1583-90.
15. Ryan D, van Weel C, Bousquet J, Toskala E, Ahlsted S, Palkonen S. Primary care: the cornerstone of
diagnosis of allergic rhinitis. Allergy 2008: 63: 981–989.
16. Sacre-Hazouri JA. Rinitis crónica no alérgica. Rev Alerg Mex 2010;57(3):85-95.
17. Scadding GK, Durham SR, Mirakianz R, Jones NS, Leechz SC, S. Farooque S, et al. BSACI guidelines
for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clinical and Experimental Allergy 2008; 38:
19–42.
18. Scarupa MD, Kaliner MA. Nonallergic Rhinitis, With a Focus on Vasomotor Rhinitis Clinical
Importance, Differential Diagnosis, and EffectiveTreatment Recommendations. WAO Journal 2009;
2:20-25.
19. Schroer B, Pien CL. Nonallergic rhinitis: Common problem, chronic symptoms. Cleveland Clinic
Journal of Medicine 2012; 79 (4): 285-293.
20. Tran NP, Vickery J, Michael S, Blaiss MS. Management of Rhinitis: Allergic and Non-Allergic. Allergy
Asthma Immunol Res 2011; 3(3):148-156.

21. Van Rijswijk JB, Blom HM, Fokkens WJ. Idiopathic rhinitis, the ongoing quest. Allergy 2005; 60:
1471–1481.
22. Varghese M, Glaum C, Lockey RF. Drug-induced rhinitis. Clinical & Experimental Allergy 2010;40:
381–384

45
 Rinitis no Alérgica: Diagnóstico y tratamiento

23. Vichyanond P, Suratannon Ch, Lertbunnaphong P, Jirapongsananuru O,Visitsunthorn N. Clinical

characteristics of children with non-allergic rhinitis vs with allergic rhinitis. Asian Pac J Allergy
Immunol 2010;28:270-4.
24. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, et al. The diagnosis and
management of rhinitis. An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (2
Suppl):S1-84.
25. Wheeler PW, Wheeler SF. Vasomotor Rhinitis. Am Fam Physician 2005; 72:1057-62.

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 Rinitis no Alérgica: Diagnóstico y tratamiento

7. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a los
eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Instituto
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Lic. Karla Lilia Pilgram Santos Delegado

Tabasco
Dr. Armando Leon Bernal Jefe de Servicio de prestaciones Médicas
Tabasco
Lic. Salvador Enrique Rochin Camarena Delegado
México D.F. Sur
Dr. Evaristo Hinojosa Medina Jefe de Servicio de prestaciones Médicas
México D.F. Sur
Dr. Miguel Becerra Hernandez Delegado
Colima
Dr. Carlos Navarro Nuñez Jefe de Servicio de prestaciones Médicas
Colima
Lic. Israel Raymundo Gallardo Sevilla Delegado
Estado de México
Dr. Leopoldo Santillán Arreygue Jefe de Servicio de prestaciones Médicas
Estado de México
Dr. Virgilio Hernández Cuevas Director
HGR No 2 con UMAA
México, DF
Dra. Alma Georgina Castañeda Del Rio Director
HGZ 46
Villahermosa, Tabasco
Dra. Rosalia García Peña Director
HGZ 220
Toluca, Estado de México
Sirita. Luz María Manzanares Cruz Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajero
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

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 Rinitis no Alérgica: Diagnóstico y tratamiento

9. Comité académico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica Coordinación de

Unidades Médicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. José de Jesús González Izquierdo Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefe de área
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Médicos
Rodríguez
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dra. Gloria Concepción Huerta García Coordinadora de Programas Médicos
Lic. Ana Belem López Morales Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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