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HC Consultame

El documento es una plantilla de historia clínica que incluye secciones para datos personales, motivo de consulta, antecedentes de la enfermedad actual, antecedentes patológicos y no patológicos, examen físico, diagnósticos, exámenes complementarios, tratamiento, evoluciones y epicrisis. Se detalla el examen físico en general y segmentario, abarcando múltiples sistemas del cuerpo. Esta estructura permite una evaluación integral del paciente durante la consulta médica.

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Daneiba Yermei Torrez Lima
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
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HISTORIA CLÍNICA

Fecha: / / . Médico: .

DATOS PERSONALES

Apellido y Nombre: . Sexo: . Fecha de Nacimiento: . Estado Civil: .Ocupación: . Domicilio: . Cel .

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS

1
EXAMEN FISICO
Examen General
1-Inspección General Estado de conciencia: .
Actitud: .
Decúbito: .
Marcha: .
Facie: .

2-Mediciones y Controles FC: TA: FR:


Tº: . Sat. O2:
. Peso:
Altura:
3-Piel y faneras: color, turgor,
elasticidad, humedad,
temperatura, lesiones primarias,
lesiones secundarias, pelos y
uñas. .

4-TCS: cantidad,
distribución, várices,
circulación colateral, edema, .
adenopatías, otros.
5-SOMA: huesos (conformación
y sensibilidad), músculos,
articulaciones. .

Examen Segmentario
1-Cabeza y cuello: cráneo,
oídos, ojos, nariz, boca. tiroides,
carótidas, yugulares, otros.
2-Ap. Respiratorio: inspección,
expansión de V y B, vibraciones
vocales, claro pulmonar,
murmullo vesicular, auscultación
de la voz, ruidos patológicos,
3-Mamas.
4-Ap. Cardiovascular:
precordio (inspección, zona
máximo impulso, latidos
patológicos, ruidos cardíacos
normales y patológicos), pulsos
periféricos, auscultación
5-Abdomen: inspección,
auscultación, palpación
superficial y profunda, puntos
dolorosos, orificios herniarios,
percusión, otros.
6-Ap. Genitourinario: puño
percusión, puntos reno-ureterales,
examen genital, tacto rectal, otros.
7-Sistema Nervioso: pares
craneales. Motricidad (tono,
trofismo, motricidad voluntaria
y fuerza muscular). Reflejos
superficiales y profundos.
Sensibilidad (superficial
y profunda).
Función cerebelosa.

2
DIAGNÓSTICOS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO

EVOLUCIONES

EPICRISIS

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