I.
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EUCATIVA INCLUSIVA
I.E. Inclusiva: _____________________________________________________________
DRE: _____________________________________________________________
UGEL: _____________________________________________________________
Tipo de Gestión:
Estatal Particular Parroquial Otros
Niveles que atiende:
Inicial Primaria Secundaria Otros
Director (a) :__________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________
Distrito: __________________________________________________________
Referencia: __________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________
Correo electrónico:_______________________________________________________
Fecha: __________________________________________________________
II. DATOS PERSONALES DE LOS DOCENTES INCLUSIVOS
Docente del SAANEE: …………………………………………………………
APELLIDOS Y DNI TELÉFONO CORREO
NOMBRES ELECTRÓNICO
III. VERIFICACIÓN DE MATRICULA DE ALUMNOS INCLUIDOS
Docente del SAANEE: …………………………………………………………………………
Fecha de Verificación: ………………………………………………………………….…….
Nombre Edad Matriculado Nombres Dni Grado Turno N°de
del y alumnos
Alumno si no apellidos por aula
de
docente
inclusivo
Observaciones:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
IV. DATOS DEL ALUMNO INCLUIDO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ALUMNO INCLUIDO:
………………………………........................................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: ………………………………..............................................................................
EDAD:………...............
NOMBRE DE LA MAMÁ: ………………………………………………………………………………………....................
OCUPACIÓN: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRE DEL PAPÁ: …………………………………………………………………………………………….....................
OCUPACIÓN: ………………………………………………………………………………………………..
DOMICILIO: …………………………………………………………………………………………………
REFERENCIA: …………………………………………………………………………………………………
DISTRITO: …………………………………………. TELÉFONO: ………………………………………………
CORREO ELECTRÓNICO: ………………………………………………………………………………………...
Firma PPFF o Apoderado
FICHA DE COORDINACIÓN CON LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS INCLUSIVAS
Director/a:_____________________________________________________
Institución Inclusiva: ____________________________________________________
Fecha Asunto Descripción Firma de
representante de la
institución
Coordinadora del SAANEE: ____________________________________________________
FICHA DE DESPLAZAMIENTO SERVICIO DE APOYO Y ASESORAMIENTO PARA ATENDER LAS
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES
Profesional del SAANEE:_____________________________________________________
Especialidad:______________________________________________________________
Institución Educativa Inclusiva:_______________________________________________
Lugar:___________________________________________________________________
Alumno:_________________________________________________________________
Grado: ___________________ Nivel: ________________________________________
Motivo de la Visita:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Hora de Ingreso: _______________ Hora de Salida: _________________
Fecha:___________________ _____________________
Firma y Sello
FICHA DE APOYO Y ASESORAMIENTO
ALUMNO:______________________________________________
INSTITUCIÓN EDUCATIVA: ________________________________________
GRADO:______________ SECCIÓN: ______________ TURNO: ____________
Fecha y hora Acciones de apoyo Firma del profesor
especificas
PROFESIONAL DEL SAANEE: __________________________________________
FICHA DE CONSOLIDADO DE CAPACITACIÓN
PROFESIONAL DEL SAANEE: ______________________________________________________
FECH PARTICIPANTES NUMERO DE TEMA DE CONTENDISO N°
A PARTICIPANTE CAPACITACION
DOCENTES PADRES ALUMNOS S
DE
FAMILIA
