María Lizmar Medina Zambrano
C.I. 27.094.651 Trimestre IX Sección T1
HISTORIA CLINICA SALUD MENTAL (ADULTOS)
Fecha: Historia N°
Nombre y Apellido: Lucía Medina Sexo: Femenino
Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad: 22
29/03/1999
Dirección: Michelena
Ocupación: Estudiante Estado Civil: Soltera
Religión: Católica Teléfono:
A. Motivo de Consulta:
Actividad de Practicas de Psicología del Adulto
B. Historia Familiar:
Padres separados, de 41 y 51 años. Tiene una muy buena relación con ellos en especial
con su padre. Tiene una hermana de 11 años y un medio hermano por parte de su
padre de 30 años, tiene una buena relación con ellos, al igual que con su abuela
materna ya que su abuela paterna está muerta.
C. Historia Personal:
1. Condiciones de Nacimiento:
Nació por parto normal, para su madre la primera hija en un hospital en San Cristóbal.
Sin complicaciones y exactamente al tiempo que debía nacer, aunque no tuvo un
desarrollo debido en sus riñones lo que la llevo a estar en especialistas.
2. Desarrollo durante la Infancia:
Según cuenta su madre "tuvo un desarrollo normal, camino al año y hablo fluidamente
a los 3 años.
3. Síntomas Neuróticos de la Infancia:
No parece haber presentado ninguno
4. Salud Infantil:
Al nacer tuvo problemas con sus riñones por lo que asistió a su especialista hasta los 7
años.
5. Escolaridad:
Termino su bachillerato, y actualmente estudia en la universidad
6. Historia Laboral:
Trabaja desde los 15 años en un núcleo de música dando clases de mandolina y
dirección musical. Donde manifiesta estar muy agosto.
7. Historia Psicosexual:
Ha tenido una sola pareja en su vida, aunque actualmente no tiene pareja. Su primera
relación fue con esta persona cuando tenía 16 años.
8. Historia Marital:
Actualmente es soltera h solo tuvo una pareja formal, pero no llegaron a vivir juntos.
9. Hijos:
No tiene hijos
10. Antecedentes Médicos Generales Personales Y Familiares:
Su única operación fue para quitar unos ganglios que tenía en las axilas.
En su historia familiar su abuela paterna murió de Alzheimer, y su abuelo paterno de
cáncer. Por la parte materna, ambos abuelos presentas problemas de la tensión y su
bisabuela por parte de su abuelo murió de Alzheimer.
11. Salud Mental Anterior:
Normal.
D. EXAMEN MENTAL
I. CONCIENCIA:
Muestra lucidez, capaz de mantener la conversación y dar respuestas claras y
coherentes, discrimina estímulos del exterior.
II. ORIENTACIÓN:
Se muestra orientada respecto a si misma, sabe cómo se llama, su edad y datos
generales; En cuanto a su orientación en tiempo no estaba segura de que día era pero
se ubica en el mes y el años, justifica esto por la vida ocupada que lleva. Sabe dónde se
encuentra y en cuanto a su entorno cotidiano.
III. MEMORIA:
Tiene una buena memoria a corto plazo, recuerda ecos de poco tiempo, aunque a la
hora de recordar fechas, o en que día estamos no tiene una buena retención. En
cuanto a hechos del pasado, presenta Hipermnesia, tiene alta capacidad para recordar
hecho del pasado. Manifestó tener un deja va del momento de la entrevista, de ya
haberlo vivido.
IV. ASPECTO:
Buena presencia con una vestimenta sencilla adecuada a su edad, maquillada,
perfumada y con una evidente buena higiene personal. Unas acrílicas y pestañas
postizas.
V. LENGUAJE:
Presenta un lenguaje coherente y comprensivo aunque se evidencia verborrea por lo
que en repetidas ocasiones repte las oraciones o las respuestas, con un tono de voz
normal y utiliza un lenguaje coprolalico.
VI. INTELIGENCIA
Posee un nivel de razonamiento estable, establece solución a problemas y manifiesta
haber sido buena estudiante, con sobresalientes.
VII. ATENCIÓN:
Muestra una atención distraída poco estable, se distrae fácilmente ante estímulos
externos, responde a todas las preguntas de manera rápida, aunque suele desviarse
del tema.
VIII. PENSAMIENTO:
No muestra una gran alteración del pensamiento, guarda una relación entre las
preguntas o temas planteados y las respuestas. Pero en general no muestra alteración
en forma, curso o contenido. En ocasiones presenta descarrilamiento, entre las
distintas ideas de las que habla consecutivamente lo que la lleva a no tener una
conclusión en concreto.
IX. PSICOMOTRICIDAD:
Tiene una expresión y movimiento corporal normal, con un poco de ansiedad,
movimientos estereotípicos de sus dedos golpeando la silla.
X. AFECTIVIDAD:
Muestra alegría y satisfacción por lo que ha logrado y por cómo vive su vida, que es
sustentada por buena expresión. No presenta cambios en su estado de ánimo ni
manifiesta tener actitudes conflictivas.
XI. SENSOPERCEPCIÓN;
Presenta una falta de sueño o sueños muy cortos, tener sueños malos con cotidianidad
y despertar con ansiedad.
XII. ACTITUD.
Muestra una postura Recta, mostrado en su expresión facial seguridad y comodidad
desde el comienzo de la entrevista, mostrado mucha confianza y fluidez al hablar de su
familia y vida personal, estando a disposición durante toda la entrevista.
XIII. Resumen General de aspectos
El adulto de aparente edad cronológica de 22 años, de piel trigueña, cabello castaño,
de una altura aproximada de 160cm, presenta un buen aseo personal y presenta una
una apariencia y presencia. Postura recta y de seguridad, con un lenguaje coherente y
fluido. No presenta grandes alteraciones en su examen mental. Se muestra orientado
en tiempo y espacio así como en persona, presenta pensamientos normales aunque
alteraciones en el sueño. Un buen desempeño intelectual y de sus emociones.
