FT-SST-###
INFORME MENSUAL ACTIVIDADES HSE
Versión:
SG-SST Fecha:
Cliente:
Lugar y Mes Reportado:
Actividades Desarrolladas en el Proyecto:
Proyecto
GESTION MENSUAL
SEMANAS TOTAL
ITEM ESTADO INCIDENTE
1 2 3 4 5 CANTIDADES (Abierto/Cerrado)
Número de Trabajadores 0 0 0 0 0 0
Horas Hombre Trabajadas (HHT) 0 0 0 0 0 0
Cantidad de Vehículos 0 0 0 0 0 0
Kilometraje Recorrido 0 0 0 0 0 0
Casos de primeros auxilios (FAC) 0 0 0 0 0 0 CERRADA
Casos de tratamiento médico (MTC) 0 0 0 0 0 0 CERRADA
Casos de trabajo restringido (RWC) 0 0 0 0 0 0 CERRADA
Casos de pérdida de tiempo (LTI) 0 0 0 0 0 0 ABIERTO
Accidentes Vehicular 0 0 0 0 0 0 CERRADA
Número de Horas de Inducciones 0 0 0 0 0 0 CERRADA
Alcoholimetrìas Negativas 0 0 0 0 0 0
Alcoholimetrìas Positivas 0 0 0 0 0 0
Exàmenes de Ingreso 0 0 0 0 0 0
Exàmenes de Egreso 0 0 0 0 0 0
Número de Breafing 0 0 0 0 0 0
Residuos Convencionales y Resiclables 0 0 0 0 0 0
Residuos Peligrosos 0 0 0 0 0 0
GESTION DE RIESGO
PDT Realizados 0 0 0 0 0
ATS
Inspecciones 0 0 0
Simulacros 0 0 0
GESTION DE HALLAZGOS
Estado de las tarjetas Abierta Cerrada Abierta Cerrada Abierta Cerrada Abierta Cerrada Abierta Cerrada Abierta Cerrada % Cierre
Tarjetas de observación 0%
Formación Cantidad Asistentes Cantidad Asistentes Cantidad Asistentes Cantidad Asistentes Cantidad Asistentes Cantidad Total Cantidad Asistentes
Charla diaria de seguridad 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capacitaciones / Entrenamientos 0 0 0 0 0
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS ACTIVIDADES DIARIAS DE HSE
SEGURIDAD:
SALUD:
AMBIENTAL:
Elaboró
E-Mail FIRMA
DARDARWIN FERNEY REYES CASTILLO WIN REYES
Cargo RESPONSABLE
Teléfono
REGISTRO FOTOGRÁFICO SEMANA 1
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
REGISTRO FOTOGRÁFICO SEMANA 3
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
REGISTRO FOTOGRÁFICO SEMANA 2
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
REGISTRO FOTOGRÁFICO SEMANA 4
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
Nombre de la actividad Nombre de la actividad
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS INCIDENTES OCURRIDOS EN EL PERIODO REPORTADO
DIA DE LA SEMANA HORA DE TIEMPO OCUPACIÓN REALIZABA SU ACTIVIDAD AL
CLASIFICACIÓN FECHA DEL NOMBRE DEL TRABAJADOR FECHA DE FECHA DE INGRESO A TIEMPO LABORADO PREVIO AL
No. LUGAR EN QUE OCURRIÓ OCURRENCIA DEL EMPRESA IDENTIFICACIÓN CARGO HABITUAL EN EL MOMENTO ACTIVIDAD QUE LE CAUSÓ EL INCIDENTE MOMENTO DE
INCIDENTE INCIDENTE (APELLIDOS,NOMBRES) NACIMIENTO LA EMPRESA INCIDENTE (Horas:Minutos)
EL INCIDENTE INCIDENTE DEL INCIDENTE INCIDENTARSE?
5
LESIÓN O DAÑO CAUSA(S) INMEDIATAS)
PARTE DEL CUERPO ALGUIEN PRESENCIO CAUSA(S) BÁSICAS) CAUSA(S) BÁSICAS)
LUGAR DEL INCIDENTE AGENTE O CON QUE SE LESIONO? APARENTE SUFRIDO MECANISMO DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL EVENTO CONDICIONES AMBIENTALES
AFECTADA EL INCIDENTE? FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
POR EL TRABAJADOR SUBESTÁNDAR
CAUSA(S) INMEDIATAS) OBSERVACIONES, PLAN DE ACCIÓN Y
DÍAS PERDIDOS SEGUIMIENTO
ACTOS SUBESTÁNDAR RECOMENDACIONES
