Duelo y trastornos de adaptación

Trastornos de adaptación: 308.3 (F43.0)

Adaptación:
- Definición: Capacidad de afrontar el entonro y adaptarse a él = supervivencia
- Quien se adapta mejor y en un menor tiempo, tiene más inteligencia
- Incluye tareas para superar discapacidades y problemas (Adler y Frankl)
- Incluye procesos de rehabilitación
Adaptación a la discapacidad:
- Incertidumbre: Síntomas aparece por primera vez, preocupación o confusión que va a
pasar, se revisan planes a futuro
- Conmoción: Ya hay dx, shock, aturdimiento
- Negacipon: Protege al individuo de sentirse abrumado, puede ser nociva si interfiere con
tratamiento y rehab.
- Depresión: Completo reconocimiento de la pérdida, pérdida de expectativas futruas con
respecto al órgano o la función. Dismuye autoestima, expresa culpa, agresividad o
minsuvalia.
- Aceptación: Abandono de falsas esperanzas y exitosa adaptación a los nuevos roles,
apreciación realista tanto de limitaciones como de nuevos potenciales. Se continúa la vida
Jean Piaget:
- Asimilación (adquirir conocimiento nuevo)
- Acomodación (cuadrar el nuevo conocimiento dentro del edifico de conocimienots previos
- Adaptación (usar el conocimiento en una situación)
- Traspolación (aplicar el nuevo conocimiento en otra situación
Erikson: Se puede saociar a personalidades frágiles e inmadura,s a etapas del desarrollo.
Estresor: evento biológico, psicológico o scial que tanto el indiviudo como el profesional dela salud
considren significativo y que tenga conexión con el sintoma el
Trastorno de adaptación con trastonro predominate dela conducta ojo: conductas de desafío
DSM-5:
A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o
factores de estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio del
factor de estrés.
B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, por una o dos de las
siguientes características:
1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés,
teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la
gravedad y la presentación de los síntomas.
2. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno
mental y no es simplemente una exacerbación del TM preexistente.
 D. Lo síntomas no representa el duelo normal
E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado los síntomas se
mantienen durante otros seis meses.
Especificar si:
- Estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo, ganas de llorar o
sentimientos de desesperanza (F43.21), según Kaplan diferenciar de trastorno depresivo
mayor y duelo no complicado
- Con Ansiedad: Predomina el nerviosismo, preocupación, agitación o la ansiedad de
separación (F43.22)
- Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de esta (F43.23), según Kaplan la
principal manifestación es la violación de los derechos de los otros y la omisión de normas
y reglas sociales propias de la edad del individuo, se debe diferenciar del trastorno de
conducta y de personalidad antisocial
- Con alteración mixta de las emociones o la conducta: predominan síntomas emocionales
+ alteración de la conducta (F43.25)
- Sin especificar: No se puede clasificar en ninguno de los subtipos del TA (F43.20), según
Kaplan reacciones inapropiadas atípicas al estrés como ejemplo respuestas inadecuadas a
diagnósticos médicos.
CIE-10
- Estado de angustia subjetiva y perturbación emocional (la afección no se genera sin el
factor estresante)
- Interfiere con el funcionamiento y desempeño social
- Surge en adaptación a un cambio vital significativo o suceso vital estresante
- Puede afectar: integridad de la red de relaciones sociales, sistema de fundamentos y
valores sociales, o representar una transición o crisis importante en su desarrollo
- La predisposición y la vulnerabilidad individual: desempeñan un papel importante en el
riesgo de presentación y como se manifiesta
- Manifestaciones:
o Depresión del humor
o Ansiedad o preocupación (mezcla)
o Sentimiento de incapacidad para verse por sí mismo, planificar el futuro o
continuar en la situación actual
o Deterioro en la ejecución de la rutina diaria
- Pueden tener rasgos de personalidad especialmente en adolescentes.
- El rasgo predominante puede ser una reacción depresiva breve, prolongada, perturbación en
otras emociones o cambios de la conducta.
Kaplan:
- Caracterizados por respuesta emocional a fenómeno estresante, donde el factor
estresante externo genera síntomas.
Epidemiología:
- Prevalencia 2-8%
- Mujeres 2:1 (solteras como población vulnerable)
- Frecuentemente diagnosticado en adolescencia
- 50% con problemas médicos tiene este diagnóstico
- En paciente psiquiátrico: 10-30% ambulatorio y 50% en consulta externa
Etiología: Uno o dos factores estresantes
- La intensidad no determina la gravedad, la potencia del factor tiene que ver con intensidad,
duración, cantidad, reversibilidad, recurrencia o continuidad, entorno y contexto
personal.
- Esto puede generarse en entorno grupal o comunitario (desastre natural)
- Asociados a las etapas de desarrollo (escolarización, emancipación, matrimonio,
paternidad, objetivos profesionales, abandono del hogar paterno del último hijo y
jubilación)
Factores psicodinámicos: Relación entre el ciclo vital y la relación del factor
- Entender naturaleza del factor, significados conscientes e inconscientes y
vulnerabilidad previa (trastornos o pérdidas previas)
- Papel de la madre para la posterior capacidad del individuo de responder al estrés.
- Desarrollo de los mecanismos de defensa donde los recursos de algunos niños son más
inmaduros que otros por trauma, esto aumenta la vulnerabilidad
- Resiliencia desarrollada desde la infancia
Factores familiares y genéticos:
- Los factores estresantes se correlacionan entre gemelos
- Contribuciones genéticas de los padres a aparición de síntomas de TEPT.
Diagnóstico y cuadro clínico:
- Aparte de los criterios del DSM-5 se puede manifestar en forma de conducta agresiva y
conducción temeraria, consumo excesivo de OH, incumplimiento de las obligaciones
legales, retraimiento, signos vegetativos, insomnio y conducta suicida.
Diferenciales:
- Duelo no complicado
- Trastorno de depresión mayor
- Trastorno psicótico agudo
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastorno de síntomas somáticos
- Trastorno por consumo de sustancias
- Trastorno de la conducta y TEPT
Evolución y pronóstico:
- Con tratamiento evolución favorable en un plazo de 3 meses
- Los adolescentes necesitan más tiempo de recuperación vs, adultos
- Riesgo de suicidios en adolescentes, asociado al abuso de sustancias y trastorno de la personalidad
Tratamiento: Psicoterapia
- Según necesidad y tipo de factores: psicoterapia individual, grupal. Esta ayuda al individuo a adaptarse a
factores de estrés que no son reversibles o que no tienen duración limitada para que el trastorno no remita.
- Intervención en crisis: técnicas de apoyo, sugestión, apaciguamiento, modificación del entorno e, incluso,
la hospitalización en caso necesario
- Farmacológico: Pueden beneficiarse de ansiolíticos (diazepam) o antidepresivos como ISRS (duelo
traumático).
o Ansiedad grave: ansiolíticos
o Retraimiento o inhibición: Psicoestimulantes en pauta corta
o Antipsicóticos: signos de descompensación o psicosis inminente
o ISRS: Duelo traumático

Duelo
Definición:
- Sentimiento provocado por la muerte o pérdida de un ser querido (o de otro tipo) que abarca signos y
síntomas como: tristeza, recuerdos reiterativos de la persona o situación perdida, irritabilidad,
anhedonia, hipoprosexia e insomnio
- Consiste en la adaptación emocional a estas.
- Las características varían según el grado de vinculación emocional o de la propia naturaleza de la pérdida.
- Kubler-Ross: 5 Fases del duelo, que no van en orden, se pueden intercalar a veces todas o solo algunas.
o Negación: No siempre sucede manifiestamente, puede ser difuso o abstracto, negación de la
importancia de la pérdida o de su carácter definitivo.
o Ira: Porqué a mi? Negación + sentimientos de frustracidón, impotencia con respecto a la
capacidad de modificar las consecuencias de la pérdida, se atribuye la perdida a otro factor
o Negociación: persona guarda la esperanza de poder influir en la situación y hacer trueque
emocional “si hago esto, obtengo esto”
o Depresión: se asume de forma definitivamente a pérdida, se genera tristeza y desesperanza+
síntomas de los estados depresivos.
o Aceptación: Después de las otras previas, se acepta la pérdida y se llega al estado de calma asociado
a comprensión: muerte y pérdidas son naturales en la vida humana.
Ojo el dueño en los niños: duelo del cuidador personalidad insegura, pusilánime, tendencia a los trastornos
depresivos y consumo de sustancias.
DSM-5: Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario
Duelo no complicado:
- Reacción normal ante la muerte de un ser querido
- Tiene síntomas característicos de un episodio depresivo mayor (tristeza, insomnio, falta de apetito y pérdida
de peso)
- El individuo considera su ánimo deprimido como normal y busca ayuda para los síntomas asociados
- La duración varía de los grupos culturales
Duelo complicado: Trastorno de duelo complejo persistente:
- Prevalencia: 2.4-4.8% más en mujeres.
- Criterios:
A. El individuo ha experimentado la muerte de alguien con quien mantenía una relación cercana
B. Desde la muerte, al menos uno de estos síntomas está presente más días a un nivel clínicamente
significado, por lo menos 12 meses en el caso de adultos en duelo y 6 meses en niños.
1. Anhelo/ añoranza persistente del fallecido, en los niños puede expresarse por medio del juego
y el comportamiento (separación, reencuentro con el cuidador o figura de apego)
2. Pena y malestar emocional intensos en respuesta a l muerte
3. Preocupación con relación al fallecido
4. Preocupación acerca de las circunstancias de la muerte. Niños (se expresa por juego y
comportamiento y se extiende la preocupación de la muerte a personas cercanas.
C. Desde la muerte al menos 6 de los síntomas siguientes están presentes más días a un nivel clínicamente
significativo, por lo menos 12 meses en adultos y 6 meses en niños
Malestar reactivo a la muerte:
1. Dificultad para aceptar la muerte, en el niño depende de la capacidad del niño para
comprender el significado permanencia de la muerte
2. Incredulidad anestesia emocional con relación a la pérdida
3. Valoraciones desadaptativas acerca de uno mismo con relación al fallecido o a su muerte
4. Dificultades para rememorar de forma positiva al fallecido
5. Amargura o rabia con relación a la pérdida
6. Evitación excesiva de los recuerdos de la pérdida (en los niños incluye sentimientos acerca
del fallecido
Alteración social de la identidad:
7. Deseos de morir para estar con el fallecido
8. Dificultades para confiar en otros desde el fallecimiento
9. Sentimientos de soledad o desapego en otros individuos desde la muerte
[Link] que la vida no tiene sentido o está vacía sin el fallecido (no puede funcionar sin el
fallecido)
11. Confusión acerca del papel propio en la vida, disminución del sentimiento de identidad propia
(una parte de mi murió)
12. Dificultad o reticencia para mantener el interés
D. Alteración provoca molestar clínicamente significativo o disfunción en áreas sociales, laborales u otras
áreas importantes del funcionamiento
E. La reacción de duelo es desproporcionada o inconsciente con la cultura.
Especificar si:
Duelo traumático: asociado a homicidio o suicidio con preocupación angustiante persistente acerca de la
naturaleza traumática de la muerte incluye últimos momentos del fallecido, grado de sufrimiento lesiones
mutilantes, naturaleza maliciosa o intencionada del fallecimiento.
Características asociadas que apoyan el diagnóstico:
Alucinaciones (auditivas o visuales) en las que de manera temporal reciben la presencia del difunto, quejas
somáticas incluso las que tenía el fallecido
NOTA: Los niños consideran la muerte del cuidador como traumática por los efectos desorganizadores que
pueden tener la ausencia y como lo afronta el niño. El niño lo manifiesta en juego, comportamiento
(ansioso, protesta a la hora de separación o reencontrarse) predomina en niños pequeños.
 Fx de Riesgo:
- Ambientales: Dependencia de la persona fallecido o fallecimiento de un hijo.
- Otros:
- La cultura no debe influir en el proceso de resolución del duelo complejo
- Referencia de ideación suicida
- Consecuencias como: déficit laboral y social, comportamientos audoestructivo, riesgo de presentar
afecciones médicas graves (cardíaca, ca, inmunodeficiencia y < calidad de vida)
Diagnóstico diferencial:
- Duelo normal: Diferencia en el tiempo
- Trastornos depresivos: el duelo complejo se caracteriza por centrarse en la pérdida, aunque
comparten la tristeza, el llanto y los pensamientos suicidas
- TEPT: Se puede desarrollar por muerte traumática, ambas conllevan a pensamientos intrusivos y
evitación. El TEPT se concentra en el evento traumático vs. El duelo complejo se centra en diferentes
aspectos del fallecido, hay preocupación por la pérdida y añoranza del fallecido (estos dos ausentes
en el TEPT)
- Trastornos de ansiedad por separación: Ansiedad e separación de las figuras de apego actuales vs
malestar de separación por el individuo fallecido.
Kaplan: Otros problemas que pueden ser de atención clínica:
- Inicia inmediatamente después o los meses posteriores a la pérdida
- Signos y síntomas típicos: tristeza, recuerdo reiterativo de la persona fallecida, llanto, irritabilidad,
insomnio, dificultad para concentrarse y llevar labores cotidianas.
- Puede terminar en un trastorno de depresión mayor
- El trastorno depresivo se establece cuando los síntomas prevalecen 2 meses después de la pérdida. Es
depresión cuando:
o Sentimientos de culpa sobre lo que se hizo o se dejó de hacer en el momento de la muerte
o Pensamientos sobre la muerte donde se prefiere haber muerto uno que la persona fallecida
o Preocupación mórbida respecto a la propia inutilidad
o Retraso psicomotor marcado
o Alteraciones funcionales notables y duraderas
o Experiencias alucinatorias diferentes que ver y oír a la persona fallecida.

Otros autores:
- Sentimiento subjetivo tras la pérdida donde se asimila, madura, y supera la misma
- CIE 10 Z63.4 para duelo normal y epígrafe trastornos de adaptación F43 para duelo patológico.
- También existen 4 categorías de las pérdidas: relacionales, intrapersonales, materiales y evolutivas
- Factores que influyen en el curso del duelo:
o La personalidad de deudo
o La naturaleza de vínculo de relación
o El tipo de muerte
o Los antecedentes personales del deudo
o Las características de entorno

- Duelo patológico o no resuelto:

- Se genera por alteraciones en el curso e intensidad de duelo, sea por exceso o por ausencia. Existen los
siguientes
- Es muy intenso, doloroso y prolongado.
- Presencia de ideas de auto y/o heteroagresión
- Duelo ausente o retardado: Se produce una negación del fallecimiento con una esperanza infundada de
retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad y deteniéndose la evolución del duelo en la
primera fase.
- Duelo inhibido: Se produce una "anestesia emocional", con imposibilidad de expresar las manifestaciones
de la pérdida.
- Duelo prolongado o crónico: Con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de los 6-12 meses.
El duelo se detiene en la segunda fase.
- Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente "fijado", en la persona fallecida y en las
circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El duelo se ha detenido entre la segunda
y tercera fase.
- Duelo intensificado: Se produce una intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en el
tiempo.
- Duelo enmascarado: Se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos.
- Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Más allá del primer año, se presupone que las
reacciones de aniversario no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.
- Predictores de un duelo patológico:
- Pérdidas múltiples o acumuladas.
- Crisis concurrentes.
- Enfermedad física o psiquiátrica previa o actual.
- Duelo no resuelto de pérdida previa.
- Falta de sistemas de apoyo emocional y social.
- Relación altamente ambivalente o dependiente con el difunto.
- Situación socioeconómica conflictiva.
- Obligaciones múltiples (crianza de los hijos, economía familiar, etc.).
- Personalidad premórbida poco adaptativa.
- Mayor fragilidad en el varón.

Dra Campos Duelo:

Influencia cultural inadecuada:
- Negación de la muerte
- No permitir expresar que se está sintiendo dolor ni tristeza
- Pretender vivir como si no se fuera a envejecir ni a morir nunca
- Pobre tolerancia a la frustración que implica la muerte de un ser querido
- Narcisismo patológico, se derrumba frente a la perspectiva de la muerta
Cultura Colombiana:
A los niños les ocultamos:
- El dolor, la enfermedad, la soledad y la muerte.
- Sobrevaloramos: la belleza corporal, la juventud, los triunfos materiales y la fuerza física, así se
crean seres que no pueden admitir la no belleza, la enfermedad es debilidad, soledad es igual a
enfermedad.
A los hombres:
- Ser fuertes
- Manifestar rabia agresividad e irritabilidad
- No se les permite pedir ayuda, llorar, expresar tristeza o dolor emocional, razón por la que aumenta la
Enf. Coronaria en > de 40 años.
A las mujeres: Esto hace que la mujer no trabaje la psique si no la apariencia
- Reaccionar con tristeza y llanto ante momentos de dolor y sufrimiento
- Reaccionar dramáticamente (istéricamente) y de manera irracional
- Extrañeza: mujer reaccionando ante la muerte con tranquilidad, serenidad y raciocionio.
Colombiano promedio no piensa en el tema ni dedica tiempo al respecto, solo cuando hay una muerte
cercana plantea la reflexión.
Para entender el duelo:
- Aceptar que hay momentos buenos y malos
- Aprender a reconstruir y reparar
- Madurar en la personalidad
Tipos de Muerte:
- Repentina o anunciada previamente.
- Cuando es repentina, no se empieza el duelo anticipado vs muerte anunciada por enfermedad.
- Respuesta psíquica depende: experiencia de la enf, duración en el tiempo, periodos de ciris fase
terminal y nivel de sufrimiento.
- Muerte violenta por homicidio: Puede hacer duelo patológico porque es
o Súbita sorpresiva, provocado por actos de heteroagresión, mayoría de las víctimas son los
hombres jóvenes.
o Depende si hubo desfiguración, o mutilación del cuerpo, tortura, sufrimiento intenso, si
ocurrió por factor prevenible (yo pude haber hecho algo), muertes múltiples (duelo
colectivo) o si se captura y castiga al homicida.
Muerte violenta accidental: Qué tan probable y previsible era la muerte + características de la
anterior (homicidio).
Muerte violenta por suicidio:
o Culpa del sobreviviente (manejo de culpa en la mayoría de los casos)
o Evitabilidad (Hasta que punto se pudo hacer algo o el Pte. No quiso)
o Ambivalencia.

Duelo Anticipatorio:
- Dolor emocional que puede ocurrir antes de la pérdida inminente, pero antes de que esta ocurra
- Se experimenta generalmente ante el escenario de pérdida esperada.
Duelo en niños:
- 3 a 5 años: Ve la muerte como sueño o larga jornada
- 5 a 9 años: Acepta el hecho de que alguien puede morirse, pero no cree que esto le pase a todos y
menos a él.
- 9-10 años: Es capaz de pensar que la muerte es inevitable, y ya sabe que a él le puede suceder.
- Frente a la propia muerte debe hacerse con prudencia, favoreciendo en él la negación si así logra
más calma. No hay necesidad de enfrentarlos a todas las etapas ahí mismo.
- Rxn emocional depende de madurez emociona y cognitiva, creencias, red de apoyo familiar y su
entendimiento
Freud:
- Duelo respuesta a pérdida
- Objeto amado recibe múltiples proyecciones de nosotros mismos (se carga de muchos elementos
que son nuestros en realidad). Por eso sentimos que se va un pedazo.
- Enamoramiento: proyección demasiado intensa por eso la ruptura hay sentimiento de desolación
(por eso cuidado con el adolescente)
Bowlby:
- El duelo se da cuando se vive una perdida severa, no siempre es la muerte y puede ser la separación
del cuidador
- La ansiedad de separación tiene una relación con el duelo en una secuencia de tres pasos
o Protesta
o Desesperanza
o Apego
- Cuando los niños son muy pequeños nos son capaces de hacer razonamiento de la pérdida, pueden
desarrollar incapacidad para confiar y unirse a otras personas (trastorno del apego) o tendencia a
apegarse forma ansiosa y dependiente (apego inseguro)
- Sin psicoterapia, separación que implica pérdia = apego a otros factores (crecimiento infantil).
Piaget:
- Etapa preoperacional 3 -5 años
- Muerte como inmovilidad o estar quieto
- Aunque los niños no son capaces de captar nociones abstracas como permanencia y muerte, reacciona
con emociones fuertes y confusión.
Clinica de los niños en el duelo:
- Ambivalencia
- Incertidumbre
- Duda de llegar a apegarse a alguien
- Culpa miedo
- Si el padre niega: el niño lo asume como tabú y no preguntará por el tema o el fallecido = no se
forma el duelo
- Pueden mostrar regresión en las etapas de desarrollo
- Romper relaciones con demás con reacciones inapropiadas
Escolares:
- Reactivación de temores infantiles (miedo a la oscuridad, tempestad y dormir solos)
- Insomnio de conciliación
- Pesadillos
- Incrementan tic, cefaleas, dolores musculares, accesos de tos y otros (Somatización abdominal)
- Dificultades en atención, memoria y concentración
- Disminución del rendimiento académico
- Aislamiento social, anhedonia, hipobulia, hipodinamia, buylling.
Adolescentes:
- Aislarse de las actividades familiares y buscan soporte en los pares
- Replante el significado de la vida
- Riesgo de adquisición de comportamiento de riesgo: conductas temerarias y tóxicos, desafío de las
figuras de autoridad.
- Capacidad lógico abstracto: entienden que es irreversible
- Puede haber culpa
- Muerte de un padre o hermano, puede cargar al adolescente con otros roles.