AUDICION
El sistema auditivo es uno de los sistemas más especializados y complejos de nuestro
organismo.
Antes que nada, tenemos que recordar que el sonido es una onda de presión generada por la
vibración de las moléculas de aire. Podemos compararlas para facilitar su comprensión con la
onda que se forma al arrojar una piedra sobre agua; la diferencia radica en que la onda sonora
se propaga en tres direcciones creando de esta forma frentes de compresión-rarefacción
alternantes. Al igual que toda onda, las sonoras tienen características principales:
Forma
Fase
Amplitud (frecuentemente expresada en decibeles –db ):
subjetivamente relacionada con la intensidad, es decir a mayor
amplitud, mayor intensidad del sonido.
Frecuencia: es el número de veces que las ondas pasan por un mismo
punto en un segundo y que se mide en ciclos por segundos o Hz. La
frecuencia es la interpretación subjetiva de un sonido como agudo
(alta frec.) o grave (baja frec.).
Para entenderlo mejor entonces podemos imaginar que una partícula de aire vibra, choca con
la siguiente que en consecuencia se desplaza, y esta misma va a desplazar a las de su
alrededor y así sucesivamente conformando de esta forma el frente de compresión-
descompresión.
Un sonido entonces, no es nada mas ni nada menos que la vibración de las partículas de aire
en todas sus direcciones, esta vibración se va a transmitir a través del sistema auditivo hasta la
corteza donde es procesada y “entendido”. Para que un sonido llegue a Cx auditiva,
inicialmente tiene que ser captado, amplificado y procesado en niveles inferiores. El sistema
auditivo, trasforma las ondas sonoras en distintos patrones de actividad neural, que luego se
integran con la información proveniente de otros sistemas sensitivos para guiar el
comportamiento, incluidos los movimientos de orientación y la comunicación
Los sonidos producidos son audibles por un ser humano promedio si la frecuencia de
oscilación está comprendida entre 20 Hz y 20 000 HZ. . Los lactantes pueden oír frecuencias un
poco superiores, pero dicha sensibilidad se va perdiendo a medida que maduran. Por encima
de esta última frecuencia se tiene un ultrasonido no audible por los seres humanos, aunque si
para algunos animales. La intensidad de un sonido está relacionada con la amplitud de presión
de la onda sonora. Un sonido grave corresponde a onda sonora con frecuencia baja mientras
que los sonidos agudos se corresponden con frecuencias más altas.
Al igual que todos los sistemas sensoriales, el auditivo presenta:
Órgano periférico que conduce (oído externo y medio) y transforma (interno)
los estímulos del medio ambiente
Un nervio, que transporta el estimulo eléctrico al SNC
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Núcleos que interrelacionan los estímulos de ambos oídos
Procesamiento cortical, en donde se hacen
consientes.
Odio externo:
Esta compuesto por el pabellón auricular y el conducto
auditivo externo principalmente. Tienen como función
recoger los sonidos del ambiente y conducirlos hasta la
membrana timpánica amplificándolos (entre 30 a 100
veces).
Oído medio:
Esta constituido por cavidad llena de aire y un sistema de
huesecillos (martillo, yunque y estribo). Estos huesecillos
se unen a la membrana timpánica por un lado y por el otro al odio interno. A su vez se
comunica con la rinofaringe a través de la trompa de Eustaquio, que permite igualar la presión
del oído medio con la de la boca, es decir al atmosférica. De esta forma a ambos lados de la
membrana timpánica la presión es la misma dando la mejor condición para transmitir el
sonido. La deglución, el bostezo, la maniobra de Valsalva producen la apertura de la trompa,
igualando las presiones y mejora la audición; como ocurre en situaciones
donde cambia la presión atmosférica y sentimos los “oídos tapados”.
Cuando un sonido pasa de un medio aéreo a un medio acuoso como el de
la cóclea, pierde energía. Esto se debe a que los líquidos son menos
desplazables que el aire y por ende necesitan mayor presión para
hacerlos vibrar. Es por esto que el oído medio es de gran importancia
para una buena audición, ya que actúa como un transformador de
impedancia acústica. El tímpano y el sistema de huesecillos tiene por
función evitar que se produzca aquella perdida de intensidad al pasar de
un medio de menor impedancia (aire) a otro de mayor (liquido). Se
desarrollan dos procesos mecánicos para lograr que esta energía no se
pierda; el refuerzo primario y principal se logra la concentrar la fuerza que recibe la
membrana timpánica, de diámetro relativamente grande, sobre la ventana oval, mucho más
pequeña. El segundo efecto esta dado por el efecto de palanca que generan los huesecillos
conectando ambas membranas. Por ende, alteraciones de las estructuras del oído medio dan
lugar a alteraciones de la transmisión de la onda sonora que se conocen como hipoacusias de
conducción.
La transmisión del sonido en oído normal esta controlada también por dos pequeños
músculos, el tensor del tímpano (inervado por V par) y el musculo del estribo (inervado por
VII). Estos músculos se estimulan frente a sonidos muy intensos o durante la vocalización
autogenerada; generando tracción sobre los huesecillos lo que reduce la cantidad de energía
sonora transmitida hasta la cóclea, protegiendo al oído interno.
El hueso y los tejidos blandos tienen impedancias similares a las del agua. Por lo tanto, aun en
ausencia de un aparato especializado en la conducción como lo es el odio medio, las
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vibraciones acústicas pueden transferirse directamente a través de los huesos y tejidos que
rodean al odio interno.
Podemos decir entonces que el sonido se conduce por dos vías, una aérea (oído externo y
medio) muy especializada y por ende mas sensible; y una ósea menos sensible. Esto es de gran
importancia en la clínica y se retomara mas adelante.
Oído interno:
Esta conformado por la cóclea; estructura fundamental que convierte la energía de las ondas
de presión generadas por el sonido en impulsos neurales. No solo amplifica las ondas sonoras y
las convierte en impulsos nerviosos sino que también actúa como un analizador de frecuencias
mecánicas, al descomponer las formas de las ondas acústicas complejas en elementos más
simples.
Se encuentra tallada dentro del hueso temporal, es como un tubo enrollado 2 ½ veces y se
encuentra dividido por membranas (caracol membranoso) en 3 cámaras: rampa vestibular,
separada del conducto coclear por la membrana de Reissner, y la rampa timpánica, separada
del conducto coclear por la membrana basilar. Sobre esta ultima, se encuentra ubicado el
órgano de Corti que contiene las células ciliadas (receptores auditivos). Además, la membrana
tectoria se apoya como un techo sobre el
órgano de Corti. En el ápice de la cóclea el
conducto coclear se encuentra cerrado,
mientras que la rampa vestibular y
timpánica se unen por un orificio
(helicotrema). Por lo tanto los fluidos
dentro de ambas rampas están en
comunicación, mezclándose. En la base de
la cóclea la rampa vestibular se encuentra
con la membrana de la ventana oval y la
rampa timpánica con la membrana de la
ventana redonda.
Todas estas estructuras están rodeadas de
liquido, con distintas peculiaridades que
permiten la transducción del estimulo.
Dentro de la rampa vestibular y timpánica
se encuentra la perilinfa, que posee una
composición similar al LCR con bajas
concentraciones de K+ y altas de Na+. En cambio, la endolinfa que se encuentra dentro del
conducto coclear, tiene una composición iónica similar a la intracelular; alta concentración de
K+ y baja de Na+. La estría vascular, ubicada en la pared externa del conducto coclear es la
encargada de la diferencia iónica; reabsorbiendo Na+ y secretando K+ en contra de sus
gradientes. Esto origina una diferencia de potencial entre la endolinfa y la perilinfa de
aproximadamente 80mV (positivo con respecto a la perilinfa). Este potencial endococlear
favorece la transducción de las señales.
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Esta disposición estructural determina que el movimiento hacia adentro de la membrana oval,
empujada por los huesecillos, desplaza el liquido del oído generando una onda de presión
que se propaga por la perlinfa en la rampa vestibular, asciende hasta el helicotrema y
desciende por la rampa timpánica para terminar abombando hacia afuera la membrana
redonda. La membrana basilar es flexible y se mueve en respuesta a las ondas de presión
generadas por los sonidos. La forma en que la membrana basilar vibra en respuesta a los
sonidos es clave para comprender la función coclear. Característicamente, posee un ápice más
ancho y flexible y una base más estrecha y rígida. Independientemente de donde se le aporte
energía, el movimiento siempre comienza en el extremo rígido (base) y se propaga hasta el
extremo flexible formando una onda viajera. ¿Hasta donde continua esta onda viajera? Eso va
a depender de la frecuencia del sonido; en los de alta frecuencia (agudos) la base de la
membrana vibrara mucho y disipara la mayor parte de la energía de la onda haciendo que esta
no llegue muy lejos. En contrapartida los sonidos graves al disipar menos energía pueden
ascender más y vibran en sector más flexibles cercanos al ápice. Estas características le otorgan
a la membrana basilar un mapeo topográfico de frecuencias que se denomina tonotopía (se
conserva hasta niveles superiores- corteza) El punto en donde disipan la mayor cantidad de
energía produce una deformación de la membrana basilar que será responsable de la
excitación de las células ciliadas internas y su posterior transducción.
Ahora bien, ¿Cómo se transforma una onda mecánica en un impulso eléctrico?
Dentro del órgano de Corti existen dos tipos de células: células ciliadas internas ubicadas en
fila y externas organizadas en 3-5 filas. La membrana
tectoria esta fija mientras que la basilar se mueve
libremente; entonces frente a un sonido la membrana
basilar se desplaza y las células ciliadas lo hacen
simultáneamente contra una membrana tectoria que
esta fija y se produce un deslizamiento que tuerce los
estereocilios y determina cambios en las posiciones de
estos respecto al cuerpo de las células ciliadas. Los
estereocilios son relativamente rígidos y se hallan unidos
unos a otros por filamentos proteicos, de forma tal que
se mueven como unidad en un sentido u otro, despolarizándose o hiperpolarizandose
dependiendo el sentido. Estos cambios del potencial constituyen el potencial del receptor.
La célula ciliada interna es una célula epitelial que posee en uno de sus extremos un penacho
ciliar, con 30-100 cilios y un quinocilio más alto. Funcionalmente, se la puede dividir en dos
extremos: apical, en relación con la membrana tectoria y que posee el aparato ciliar; y una
basal que posee lo necesario para producir una sinapsis (vesículas, NT) y contacta con las fibras
aferentes de la rama coclear del VII par y donde llegan las fibras eferentes. Los estereocilios
están graduados en altura y están dispuestos en forma bilateralmente simétrica. El
desplazamiento hacia los estereocilios mas altos despolariza la célula mientras que si ocurre
hacia los mas cortos se hiperpolariza. Este movimiento del manojo de cilios es convertido en
un potencial eléctrico en tan solo 10 microsegundos que permite localizar precisamente la
fuente del estimulo. Esta necesidad de resolución en microsegundos impone ciertas
limitaciones sobre el mecanismo de transducción descartando vías de segundos mensajeros
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relativamente lentas; se necesita un canal de transducción directo con puerta mecánica. Razón
por lo cual, el movimiento de los cilios genera la apertura directa de canales para cationes
cuando son estiradas permitiendo la entrada de K+ a la célula (entra a favor de gradiente
eléctrico y químico). Al entrar el K+ la célula se despolariza y abre canales de Ca++ voltaje
dependiente. La entrada de calcio despolariza aun más la célula y aumenta la concentración
intracelular que lleva por un lado a la liberación de NT y por el otro a la activación de canales
de K+ calcio dependientes localizados en la base de la célula. Esta región esta rodeada de un
medio extracelular con baja concentración de K+, lo que permite la salida de estos iones y su
progresiva repolarización.
Estos estímulos son transmitidos a las prolongaciones periféricas de las neuronas del nervio
auditivo, cuyo soma se encuentra en el ganglio de Corti. Las prolongaciones centrales se
dirigen hacia los núcleos cocleares en el TE. Las fibras de este nervio mantienen la organización
tonotopía de las células ciliadas; los sonidos graves en el centro del nervio y los agudos en la
periferia.
Las células ciliadas externas poseen actina y miosina pudiendo, por lo tanto, moverse. A
diferencia de las internas, sus cilios están fijos a la membrana tectoria y su base a la basilar.
Cuando sus proteínas contráctiles se activan provocan movimientos en la membrana basilar
que la acercan o alejan de la membrana tectoria. De esta forma, pueden cambiar las relaciones
entre estas membranas y aumentar la amplitud de la onda viajera que se propaga por la
membrana basilar; actúan como amplificador coclear.
Procesamiento central:
De forma característica el sistema auditivo asciende de
forma paralela y ordenada. El nervio auditivo ingresa al TE e
inerva a las tres ramas del núcleo coclear siguiendo el
trayecto que indica la figura.
Lo relevante de este sistema es que las proyecciones
ascendentes tienen alto grado de conectividad bilateral.
Para localizar un estimulo se utilizan las diferencias de
tiempo e intensidad interaural para localizar la fuente. El
circuito neural que computa estas diferencias es la oliva
superior medial que recibe aferencias biaurales de los
núcleos cocleares anteroventrales derecho e izquierdo y
tiene en cuenta la diferencia de tiempo con que llega la info
de uno y otro lado, mientras que la oliva superior lateral
tiene en cuenta la diferencia de intensidad. Estas dos vías se
fusionan a nivel de mesencéfalo.
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Hipoacusia
Una hipoacusia es una alteración en la percepción del sonido. Esta alteración puede darse a
causa de una anómala conducción a través del oído externo y medio o bien a nivel del órgano
receptor (Corti), llamándose hipoacusia de conducción y percepción respectivamente.
Normalmente, el sonido se conduce por dos vías; una vía ósea por vibración directa de la
cóclea ósea y por vía área.
Existen distintos estudios que se pueden hacer para evaluar la audición de un paciente, de
todos ellos veremos los mas comunes y fáciles de realizar
1) Diapasones
Los diapasones son elementos metálicos compuestos por un mango y dos ramas; al
golpear las ramas generan una vibración de tonos puros de distintas frecuencias según
el diapasón. Se golpean las ramas sobre alguna superficie o bien contra la palma de la
mano y luego se coloca sobre la superficie a evaluar. Son de utilidad tanto para la
evaluación de la audición como para las palestesias (somatosensorial). Nos permiten
hacer una evaluación rápida cualitativa para orientarnos en la patología del paciente.
Se pueden realizar dos pruebas fundamentales:
Rinne: con ella se compara el tiempo e intensidad de percepción del tono del
diapasón por vía aérea y vía ósea de
cada oído por separado.
Se hace vibrar el diapasón y se coloca
sobre la mastoides; cuando el paciente
deja de oírlo se coloca delante del
conducto auditivo externo para que lo
perciba por vía aérea. si continua
escuchando el tono: + (se evalúa tmb el
tiempo que se sigue escuchando por vía
aérea pudiendo estar acortado)
si no lo escucha mas: -
Normalmente, se escucha el sonido más por vía aérea que por vía ósea,
debido a la sensibilidad mayor que posee la vía especializada.
Weber: se estimula solamente la vía ósea, comparando ambos oídos. Consiste
en apoyar el mango del diapasón sobre el centro de la cabeza o la frente y
preguntar en que oído percibe con mayor intensidad. Si escucha con igual
intensidad de los dos lados esto quiere decir que ambos oídos son normales o
bien ambos tienen la misma hipoacusia y en igual grado weber indiferente
(no lateraliza)
Si lateraliza el sonido, este será el de mejor vía ósea o función neurosensorial.
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Hipoacusia de conducción:
Se produce por alteración en la conducción del sonido desde el oído externo hasta la
membrana oval. Cuando se realiza entonces el test de rinne, este va a dar negativo dado que la
via aérea esta interrumpida pero la cóclea esta indemne. En cuanto al weber, va a lateralizar
hacia el oído que tiene la hipoacusia de conducción. Esto se produce por dos motivos, en
primer lugar al haber un “tapón” en la vía aérea se quitan todos los sonidos que disturban la
percepción escuchándose mejor entonces en ese oído. En segundo lugar, a medida que pasa el
tiempo comienza a producirse una sensibilización de las células ciliadas; escuchando los
sonidos por via osea con mayor intensidad.
Hipoacusia de percepción:
La lesión se encuentra a nivel del aparato receptor, por ende la audición por ambas vías en ese
oído va a ser igual y el rinne, entonces, va a dar +. En cambio, comparándolo con el otro oído
la audición va a ser menor y como la lesión es en el órgano de Corti no existe compensación y
por ende escucha mejor con el otro oído (weber lateraliza al oído sano).
2) Audiometría tonal: es el estudio de la capacidad auditiva mediante un audiómetro
cuyos resultados se plasman en un audiograma. El audiómetro genera tonos puros a
frecuencia y db crecientes; se explora de forma independiente cada oído tanto vía
ósea como aérea.
Se ve perdida de audición por vía aérea del oído
derecho y del oído izquierdo, por ende es una
hipoacusia de conducción de ambos oídos.
Grafica únicamente un solo oído en donde
se observa disminución de la audición a
altas frecuencias tanto por vía aérea como
por vía ósea, correspondiendo entonces a
una hipoacusia de percepción.
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