RESUMENES PARA LA RESIDENCIA MII | DR.
MARCOS OSVALDO MOLINA CHÁVEZ
RESUMEN DEL MANEJO DEL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
La melena es lo más común pero la hematoquesia se presenta en pacientes con mayor inestabilidad
hemodinamica.
Los pacientes con melena tienen un hematocrito mas bajo que aquellos con hematemesis. Pero los pacientes con
hematemesis tiene mayor mortalidad que aquellos con melena.
La clasificación más habitual es en variceal y no variceal
Incidencia en EUA es de 61 a 78 personas por cada 100 mil habitantes.
o Causa más común: Úlcera péptica, se ha reducido su presencia por el uso de terapia antisecretora (IBP)
En Europa se han reportado tasas de mortalidad del 10 % en pacientes con STDA
RESUCITACIÓN INCIAL
o Muchos pacientes inicialmente se encuentran hemodinamicamente estables
o Manejo dela vía área, respiración y la circulación.
Asegurar dos vías permeables, en caso necesario usar CVC
Monitorización continua de constantes vitales como PA, FC, saturación y FR.
Mal pronóstico si PAS < 90 mmHg
Se recomienda la intubación orotraqueal en pacientes con hematemesis severa en curso.
o Se recomiendan los cristaloides sobre los coloides
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
o Se recomienda la transfusión en paciente con 7 gr/dL o menos de Hemoglobina en pacientes
hemodinamicamente estables
o Se recomienda la transfusión en paciente con 8 gr/dL o
menos de Hemoglobina en pacientes sometidos a una
cirugía ortopédica o cardiovascular o en caso de contar
con enfermedad cardiovascular (como insuficiencia
cardiaca o síndrome coronario agudo).
o Puede transfundirse antes si el sangrado es grave
EVALUACIÓN DE RIESGOS
o Existen dos tipos de escalas, las pre-endoscopicas y
las endoscópicas
o Escalas Pre-endoscopica: Glasgow Blatchford, Rockall
Score y la puntuación AIM65 (albumina < 3 gr/dl, INR >
1.5, estado mental alterado, PAS < 90 mmHg y edad >
65). La mejor actualmente es la de Blatchford en
sensibilidad. Si la puntuación de la escala de GB es
menor o igual a uno se considera el tratamiento
ambulatorio y endoscopia programada.
o Escala endoscópica: Forrest
MANEJO EN PACIENTES CON CONSUMO DE FÁRMACOS
ANTICOAGULANTES
o Ocurre sobre todo en pacientes con alguna enfermedad cardiovascular
o En pacientes que consumen medicamentos como warfarina se recomienda el uso de plasma freco
congelado o concentrado complejo de protrombina más Vitamina K.
o En estos pacientes, el INR debe encontrarse < 2.5 antes de realizar algún procedimiento endoscopico.
COAGULOPATIA Y TROMBOCITOPENIA EN PACIENTES CON CIRROSIS
o En pacientes con cirrosis el INR no es un indicador fiable del estado de coagulación.
o Se recomienda no corregir el INR con plasma fresco congelado o factor VIIa recomvinante.
o Los pacientes con cirrosis generalmente tienen trombocitopenia como resultado de un secuestro
esplenico.
o No esta del todo recomendado, pero puede emplearse la transfusión plaquetaria en pacientes con
trombocitopenia menor a 50 000.
TERAPIA MEDICA PRE-ENDOSCOPICA
o Se recomienda el uso de un IBP previo a la endoscopia (reduce sangrado, mortalidad y necesidad de
terapie endoscopica)
o Se recomienda el uso de eritromicina como agente procinetico en una dosis de 250 mg en infusión para
pasar en 30 a 120 minutos antes de la endoscopia, debido a que ayuda al vaciamiento gastrico y reduce la
probabilidad de una segunda endoscopia y mayor tiempo de estancia hospitalaria.
TERAPIA MEDICA PRE-ENDOSCOPICA EN PACIENTES CON CIRROSIS
o Las guías actuales recomienda el uso de medicamentos vasoactivos (terlipresina, somatostatina o
analogos del octreotido y vatreotido) tan pronto se sospeche de un sangrado de origen variceal.
Terlipresina: 2 mg cada 4 horas
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Somatostatina 250 microgramos en bolo seguido de 250 a 500 microgramos/hora
Octreotido y vatreotido: 50 microgrmaos en bolo segudo de 50 microgrmos/hora
o Los IBP no deben de ser administrados en conjunto con la somatostatina o analogos debido a que la
somatostatina inhibe la secreción gastrica de manera comparable con los IBP
o Se recomienda el uso de antibioticos desde el ingreso hasta minimente 7 días posterior al inicio, puede ser
a base de quinolonas o a base de Ceftriaxona.
PAPEL DE LAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS NO ENDOSCOPICAS
o Puede emplearse la tomografía, la angiografia y las capsulas endoscopicas en pacientes queno sean
candidatos a la endoscopia.
MOMENTO DE LA ENDOSCOPIA
o Si los pacientes fueron tratados inicialmente de manera correcta, puede someterse a endoscopia en un
plazo de 24 horas. Los pacientes con compromiso hemodinamico y con varices esofagicas, pueden
someterse a la endoscopia en un plazo de 12 horas.
o Las caracteristicas que se han asociado a un mayor riesgo endoscopico incluye un GB > 8-12 puntos,
lavado gastrico con sangre o persistencia de emesis, hipotensión, taquicardia y comormilidades asociadas
como cirrosis.
TERAPIA ENDOSCOPICA:
o Sangrado no variceal: Inyección de epinefrina (1:10000), inyección de esclerosante como etanolol,
contacto terminco (electrocoagulación y pinzas).
La epinefrina nunca debe ser empleada sola, debe usarse con otro agente. Puede ser usada
inicialmente para detener el sangrado y facilitar la endoscopia.
Las ectasias vasculares tambien deben ser tratadas con métodos temricos como coagulacion con
argon de plasma o ablación por radiofrecuencia.
En la endoscopia se aplicará la escala de Forrest para determinar si el paciente requiere de una
aplicación de terapia endoscopica
La terapia endoscopia no es necesaria en pacientes con una base limpia, es decir un Forrest 2 C
o3
o Sangrado
variceal
Representa el 11% de sangrado en los pacientes con STDA, estos pacientes tienen mayor
mortalidad que el otro grupo de pacientes.
La terapía optima es el ligado mediante bandas, este se ha asociada a menor resangrado y
menores efectos secundarios que la escleroterapia. (Ver clasificación de Dagradi)
Varices tipo 1: Ligadura
Demás tipos de varices: Pueden emplearse uso de inyecciones de tejido adhesivo como
es el caso de N-butyl-cynoacrilato y las inyecciones de trombina.
MANEJO POS-ENDOSCOPICO
o Terapía con IBP
Bolo de 80 mg de IBP seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas reduce el riesgo de
resangrado y la mortalidad. La infusión puede ser sustituida por dosis oral en tomas separadas.
Se recomienda evitar el uso de omeperazol y esomeprazol en pacientes que consumen
clopidogrel, debido a que inhiben el efecto anticoagulante.
o Pacientes con cirrosis y sangrado variceal
Los antibioticos deben ser continuados por 7 días
Continuar con medicación vasoactiva por 5 días
La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) puede usarrse 3 días posterior a la
endoscopia en pacientes con un Child-Pugh clase C
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REINTRODUCCIÓN DE LOS ANTICOAGULANTES
o Si se decide reintroducir la medicación por patología o comorbilidad, se recomienda administrarlo en
conjunto con IBP.
o Se deben reincorporar tan pronto como se establezca la hemostasia (aproximadamente entre 7 a 15 días
después del sangrado). Solo en aquellos con riesgo alto se reintroducirá nuevamente.
o Se recomienda reintroducir un medicamento a la vez, en este caso se recomienda aspirina. Para la
reintroducción del segundo medicamento deberá de consultarse con el médico cardiólogo (en un plazo de
5 días).
o Emplee escalas de CHA2DS2-VASC o HAS-BLED
MANEJO
DE
SANGRADO PERSISTENTE O RECURRENTE
o No variceal
Repetir endoscopia después de un resangrado
Adición de polvo hemostático temporal o terapia termoeléctrica.
Si el sangrado continua pese al tratamiento endoscópico adecuado, se recomienda embolización
transarterial.
o Variceal
Repetir la endoscopia si se siguió una correcta terapia endoscópica y medicación
Se recomienda la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIP)
Se puede usar el taponamiento con balón como tratamiento temporal en lo que se busca la
terapia definitiva (riesgos: neumonía o rotura esofágica).
PROFILAXIS PRIMARIA
o Es aquella que se da en paciente con riesgo de sangrado de tubo digestivo alto. Se da en las siguientes
condiciones: Varices > 5 mm, signos de pared enrojecida, mala función hepatocelular.
o Se recomiendan los siguientes medicamentos: B-bloqueadores no cardioselectivos
Nadolol a 20 mg/c 12 horas
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Propranolol 20 mg/c 12 horas
Carvedilol 6.25 a 12.5 mg/c24 horas
o Los criterios para suspender los B bloqueadores son los siguientes: una frecuencia cardiaca menor a 55
(riesgo de bloqueo AV) y PAS > 90-80 mmHg
o Se aumenta el riesgo de resangrado si se retira súbitamente, por lo que debe de ser retirado
progresivamente (reducir dosis hasta la mínima y luego retirar).
PROFILAXIS SECUNDARIA: Es aquella profilaxis que se da cuando el paciente ya sangró, se recomienda
tratamiento combinado a base de B-bloqueador con el uso de ligadura.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
o Aerosol hemostático en polvo: Alta probabilidad de hemostasis en sangrado no variceal activo. Es un
tratamiento temporal de rescate
o Clips de sobre alcance: Puede considerarse como terapia de rescate , peor hacen falta más estudios.
o Sondas Doppler: Puede considerarse como terapia de rescate , peor hacen falta más estudios.
o La TIP también se recomienda si existe un riesgo de sangrado alto como
Gradiente de presión portal > 20 mmHg, Child-Pugh C > 14 puntos o Child-Pugh B en presencia
de sangrado activo en endoscopia a pesar del tratamiento médico.
SEGUIMIENTO:
o Sangrado de Tubo Digestivo Alto no variceal: Se recomienda realizar una endoscopia cada 2 a 3 años
o Sangrado de Tubo Digestivo Alto Variceal
< 5 mm (pequeñas): Se recomienda realizar endoscopia cada año (riesgo de resangrado en un
25% en estos pacientes)
> 5 mm (grandes): Se recomienda cada 6 meses
