Departamento de Anatomía y Embriología

Facultad de Medicina de Málaga

Universidad de Málaga

TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO
DE LOS DEFECTOS DE CIERRE DEL
TUBO NEURAL

Tesis Doctoral
Sandra Irene Pérez da Rosa
Licenciada en Medicina
Enero 2017
Director de Tesis: Profesor Víctor M. Smith Fernández
AUTOR: Sandra Irene Pérez da Rosa

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EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-

NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional:
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Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización
pero con el reconocimiento y atribución de los autores.
No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o
hacer obras derivadas.

Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la

Universidad de Málaga (RIUMA): [Link]
CERTIFICADO DEL TUTOR

Víctor Manuel Smith Fernández, Profesor Titular del

Departamento de Anatomía Humana, Medicina Legal e
Historia de la Ciencia de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Málaga,

CERTIFICA:

Que Dña. Sandra Irene Pérez da Rosa, ha realizado bajo mi dirección el

trabajo que ha llevado a la redacción de la presente memoria de Tesis
Doctoral, titulada: TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO DE LOS DEFECTOS
DE CIERRE DE TUBO NEURAL. Considerando que constituye trabajo de Tesis
Doctoral, autorizo su presentación para optar el Grado de Doctor

Y para que así conste y surta los efectos oportunos, firmo el

presente documento en Málaga a trece de noviembre de
dos mil diez y seis
AGRADECIMIENTOS
A mis Padres, Sergio Pérez e Ilda da Rosa, que me dieron la
vida.
A mi Patria, la República Oriental del Uruguay, y a mis
maestros, que brindaron educación y me inculcaron los valores
humanos.
Mis hijos, Elianne, Angelo, Leon, Petra, Justo, Sergio y
Nazareno, que son la razón de mi vida.
A mi tutor, Don Victor Smith.
Al Dr. Carlos Miguelez Lago, pionero en el estudio y
tratamiento de la Espina Bífida en Málaga.
FRASE CÉLEBRE
«El Señor es mi Pastor, nada me faltará…» (Salmo, 23).

«Más vale prevenir que curar» (Erasmo de Rotterdam,

humanista, filósofo, filólogo y teólogo holandés).

ACRONIMOS
DVP: Derivación ventrículo peritoneal
DTN: Defectos del cierre del Tubo Neural
LCR: Líquido cefalorraquídeo
LLS: Lipomas Lumbosacros
MMC: Mielomeningocele
RM: Resonancia Magnética
SNC : Sistema Nervioso Central
TC: Tomografía Computada
TN: Tubo Neural

PALABRAS CLAVES
Malformaciones del Sistema Nervioso Central. Defectos del
Cierre del Tubo Neural. Mielomeningocele. Hidrocefalia.
Cefaloceles. Lipomas Lumbosacros. Tratamiento
Neuroquirurgico. Neuroendoscopia. Acido Fólico.
Contenido
Prefacio....................................................................................................... 3
1. Introducción ........................................................................................... 7
1.1 Reseña Historica ............................................................................. 20
1. 2 Epidemiología ................................................................................ 32
1.3 Embriología..................................................................................... 35
1.4 Fisiopatología ................................................................................. 46
1.5 Factores de Riesgo .......................................................................... 49
1.6 Prevención ...................................................................................... 54
1.7 Diagnostico Prenatal ...................................................................... 55
1.8 Tratamiento quirúrgico .................................................................. 58
2. Hipótesis y objetivos............................................................................. 69
2.1 Hipótesis ......................................................................................... 69
2.2 Objetivos......................................................................................... 70
[Link]ía .......................................................................................... 73
3.1 Metodología de la publicación 1 .................................................... 73
3.2 Metodología de la publicación 2 .................................................... 74
3.3 Metodología de la publicación 3 .................................................... 74
Recopilación de las publicaciones: ....................................................... 77
5. Limitaciones.......................................................................................... 85
[Link] ............................................................................................. 89
6.1 Resultados de la publicacion 1 ....................................................... 89
6.2 Resultados de la publicacion 2 ....................................................... 92
6.3 Resultados de la publicacion 3 ....................................................... 94
[Link]ón ............................................................................................... 99
7.1 Discusión de la publicación 1.......................................................... 99
7.2 Discusion de la publicacion 2........................................................ 104
 7.3 Discusion de la publicacion 3........................................................ 106
[Link]:....................................................................................... 113
8.1 Conclusión de la publicación 1: .................................................... 113
8.2 Conclusion de ls publicacion 2: .................................................... 113
8.3 Conclusion de la publicacion 3: .................................................... 114
10. Bibliografia........................................................................................ 117
Resumen
Resumen
 Resumen

Resumen
Objetivos: La presente Tesis Doctoral por compendio de
publicaciones revisa la experiencia del doctorando en tres Centros
Hospitalarios Europeos en el diagnóstico y tratamiento de pacientes
con Defectos del Cierre del Tubo Neural: Hospital La Timone de
Marseille Francia, Hospital Materno Infantil de Málaga España y
Hospital Alder Hey de Liverpool UK.
Material y Métodos: Se presentan tres artículos publicados en
revistas de alto Impacto dentro de la Especialidad de Neurocirugía:
¨MRI findings of Intracranial anomalies associated with cephalocele-
a case series”, “Endoscopic Third ventriculostomy in Children with
Myelomeningocele : A case Series”, y “Results of prophylactic
surgery of lumbosacral lipomas 20 years of experience in the
Paediatric Neurosurgery Department La Timone Enfants Hospital,
Marseille, France”.
Discusión y Conclusiones: En el artículo sobre los hallazgos en la
Resonancia Magnética en los cefaloceles se muestra la importancia
de realizar las secuencias de fase venosa de la RM para evidenciar
la relación de la lesión con los senos venosos intracraneales a fin de
evitar el daño de las mismas durante la cirugía.
En el trabajo sobre tercer ventriculostomia endoscópica en pacientes
con Mielomeningocele queda reflejado la utilidad de éste
procedimiento en el tratamiento de la Hidrocefalia vinculada al MMC,
y se muestra las dificultades encontradas durante el procedimiento
debido a las alteraciones anatómicas intraventriculares asociadas.
Por último en el artículo sobre los resultados de la cirugía profiláctica
en pacientes con Lipomas Lumbosacros, se muestran los resultados
favorables obtenidos y se propone dicho tratamiento el cual deberia
realizarse preferentemente antes del año de vida, tendiendo a una
resección total del lipoma bajo Monitoreo Neurofisiológico
Intraoperatorio.
Resumen
Prefacio
Prefacio

2
 Prefacio

Prefacio
El presente documento que lleva por título “Defectos del cierre
del tubo neural” compone una tesis doctoral en formato
“compendio de publicaciones” y resume un proyecto original de
investigación desarrollado durante un período aproximado de
tres años. Se presenta para su aceptación por parte de la
Comisión de Doctorado de la Universidad de Málaga (UMA) y
su posterior evaluación por parte del tribunal asignado. El
objetivo final es, en caso de que el tribunal así lo considere, la
obtención del título de Doctor en Medicina por parte de la
licenciada Sandra Irene Pérez da Rosa.

El marco legal vigente actualmente en la UMA en lo que

respecta a los estudios de doctorado está definido por la
regulación del Real Decreto 1393/2007 de 29 de Octubre de
2007 (BOE-A-2007-18770) y más en concreto por la
consolidación del mismo con fecha 3 de junio de 2016.

La presente tesis doctoral, de acuerdo con el informe

correspondiente, autorizado por los directores de tesis y el
Órgano Responsable del Programa de Doctorado, se presenta
como un compendio de tres trabajos previamente publicados.
Las referencias completas de los artículos que constituyen el
cuerpo de la tesis son los siguientes:

1. Sandra Pérez da Rosa, Christopher Paul Millward,

Muhammad Imran Bhatti, Andrew Healey, Sasha Clare Burn,

3
Prefacio

Ajay Sinha(2014). MRI findings of intracranial anomalies

associated with cephalocele - a case series. Childs Nerv Syst
30: 89-895. DOI 0.1007/s00381-013-2319-x.
2. Sandra Pérez da Rosa, Christopher Paul Millward,
Vanessa Chiappa, María Martínez de León, Guillermo Ibáñez
Botella, Binevenido Ros López (2014). Endoscopic Third
Ventriculostomy in Children with Myelomeningocele: a case
series. Pediatric Neurosurgery 15; 50: 113-118
DOI:10.1159/000381747.
3. Sandra Pérez da Rosa, Didier Scavarda, Maurice Choux
(2016). Results of the profilactic surgery of lumbosacral lipomas
20 years of experience in the Paediatric Neurosurgery
Department La Timone Enfants Hospital, Marseille, France.
Childs Nerv Syst. DOI 10.1007/00381-016-3198-8.

4
Introducción
Introducción

6
 Introducción

1. Introducción
En los últimos 50 años, los padecimientos no transmisibles,
como las malformaciones del nacimiento, se han convertido en
la primera causa de mortalidad en los recién nacidos, pudiendo
causar en los sobrevivientes diferentes grados de discapacidad
(1).

Los Defectos del Cierre del Tubo Neural (DTN) son las
malformaciones más frecuentes y suponen un importante
problema en la Salud Pública, por la elevada tasa de
mortalidad y morbilidad en los pacientes que las padecen,
provocando graves secuelas: discapacidad, carga emocional y
económica para la familia y la sociedad (2).

Los DTN se originan en el primer mes de embarazo, cuando

generalmente la mujer ni siquiera sabe que está embarazada,
alterando las estructuras embrionarias que dan protección al
Sistema Nervioso Central (SNC) y también el desarrollo del
mismo.

Estas malformaciones constituyen una amplia gama de

alteraciones morfológicas que están presentes en el nacimiento
de manera aislada o forman parte de un Síndrome
Malformativo.

Actualmente, gracias a los avances en los estudios de

imagenes como la ecografía y Resonancia Magnetica (RM)

7
Introducción

prenatal, se puede llegar al diagnóstico prenatal y, en algunos

casos, al tratamiento quirúrgico para el cierre del defecto
durante la gestación.

Pueden clasificarse, de acuerdo a la localizacion del defecto,

en:

1) Totales: craniorraquisquisis.

Foto 1 Craneorraquisquisis

8
 Introducción

2) Parciales, por defectos del cierre del:

a) Neuroporo anterior, originando una anencefalia o un

cefalocele.

Foto 2 Anencefalia

Foto 3 Cefalocele.

9
Introducción

b) Neuroporo posterior, originando un mielomeningocele o un

meningocele.

Foto 4 Mielomeningocele

También pueden clasificarse los DTN en abiertos o cerrados,

dependiendo de si están recubiertos de piel o no.

Los DTN son de carácter permanente y su corrección

espontánea es imposible, requiriendo tratamiento quirúrgico
para mejorar la función, evitar el deterioro neurológico, la
infección, o con fines estéticos.

Su tratamiento consiste en el cierre quirúrgico del defecto y,

cuando están acompañadas de hidrocefalia, el tratamiento de
la misma mediante sistemas de derivación desde el Sistema
Ventricular a una cavidad del cuerpo (peritoneo, pleura,

10
 Introducción

corazón, etc) o una derivación interna , que se realiza

mediante neuroendoscopia, entre el III Ventrículo a las
cisternas de la base del cráneo : III Ventriculostomía
Endoscópica.

Foto 5 Hidrocefalia.

El pronóstico depende de la gravedad del defecto y va desde la

incompatibilidad con la vida, como en el caso de la
craniorraquisquisis, con grados variables de discapacidad
neurourológica, como en el caso del mielomeningocele, hasta
ser asintomáticos, con riesgo de deterioro neurológico a
medida que pasa el tiempo, como en pacientes con Espina
Bífida Oculta.

11
Introducción

En la presente Tesis por Compendio de Publicaciones se verá

reflejado el manejo neuroquirúrgico de las Malformaciones del
Cierre del Tubo Neural.

Esta labor de investigación se ha llevado a cabo durante la

práctica diaria del autor en su profesión como Neurocirujano
Pediátrico tratando pacientes con malformaciones del sistema
nervioso central entre los cuales los defectos del cierre del tubo
neural son los más frecuentes.

Entre los años 2013 al 2016, período en el cual el doctorando

realizó la formación investigadora, se realizaron las tres
publicaciones que forman parte de la tesis, y que corresponden
a su trabajo de investigación en tres Hospitales Europeos de
renombre: Hospital Materno Infantil de Malaga España,
Hospital Alder Hey de Liverpool UK y Hospital La Timone
Enfants en Marseille Francia. (Foto 1, 2, 3 )

12
 Introducción

Foto 6: Hospital Materno Infantil. Malaga. España

Foto 7: Hospital Alder Hey. Liverpool. UK

13
Introducción

Foto 8: Hospital La Timone Enfants . Marseille. Francia

La Tesis refleja la experiencia del autor en este campo, con el

fin de transmitir los conocimientos.

Desde el 2008 hasta el 2012 el autor formó parte del Equipo

de Neurocirugía del Hospital Regional Carlos Haya, Málaga,
España, realizando principalmente funciones en el Hospital
Materno Infantil tratando pacientes nacidos con
mielomeningocele e hidrocefalia asociada, presenciando las
complicaciones relacionadas con las derivaciones del líquido
cefaloraquídeo (DVP).

14
 Introducción

Foto 9 DVA (Atrial), DVP (Peritoneal)

En casos seleccionados de difícil manejo mediante DVP, se

optó por el tratamiento endoscópico de la hidrocefalia para la
realización de una tercer ventriculostomía. Durante el
tratamiento endoscópico, se encontraron alteraciones de la
anatomía ventricular que se documentaron en el primer artículo
(Endoscopic Third Ventriculostomy in Children with
Myelomeningocele: a case series), publicado en agosto de
2014, el cual refleja las dificultades encontradas durante el
procedimiento, debidas a la falta de reparos anatómicos

15
Introducción

secundarios a la alteración de la anatomía ventricular en estos

pacientes. Requiriendo el uso de neuronavegación en los
casos más complicados.

Foto 10 Endoscopia

Foto 11 Neuronavegación.

16
 Introducción

En el año 2014 el autor realizó una pasantía en el Hospital de

Niños Alder Hey de Liverpool, UK, dicho hospital, es el más
importante del norte de Inglaterra, cuenta con un Servicio de
Neurocirugía Pediátrica de Referencia Mundial y tecnología de
última generación. Durante esa estadía, el autor se dedicó al
estudio de una serie de pacientes con cefaloceles (un tipo poco
frecuente de DTN) los cuales, dada su localización en la línea
media y su relación con el seno longitudinal superior, presentan
un alto riesgo de sangrado. Por tanto, se realizó un estudio
minucioso de las historias clínicas y de los estudios de
Imágenes junto el Servicio de Neurorradiología Pediátrica de
dicho Hospital para documentar la relación entre los
cefaloceles y el sistema de drenaje venoso intracraneal, la cual
queda reflejada en la segunda publicación (MRI findings of
Intracanial anomalies associated with cephalocele-a case serie)
fue publicada en la revista Childs Nerv Syst en el año 2014, y
evidencia la presencia de un sinus falcine y otras anomalías
venosas que deben ser tenidas en cuenta en la planificación
preoperatoria para prevenir un sangrado masivo
intraoperatorio.

17
Introducción

Foto 12 Cefalocele en relación con un seno Falcine .

Entre los años 2005 y 2008 el autor realizó su formación en

Neurocirugía Pediátrica en el Hospital de Marsella, Francia,
uno de los pioneros en el Mundo en el tratamiento quirúrgico
de los lipomas lumbares (que corresponden a la forma más
frecuente de los DTN ocultos), donde adquirió una amplia
experiencia en ésta patología, y en el año 2015 regresó a dicho
hospital dedicándose a la recopilación de los resultados de la
cirugía en los pacientes asintomáticos en el período
comprendido entre el 1995 y el 2015. El resultado de este
estudio esta reflejando en la tercera publicación: Results of the
prophylactic surgery of Lumbosacral lipomas 20 years of
Experience in the Paediatric Neurosurgery Department La

18
 Introducción

Timone Enfants Hospital, Marseille, France, en el que se

muestra la diversidad anotómica de este tipo de DTN oculto y
cómo el tratamiento quirúrgico puede prevenir el futuro
deterioro neurológico del paciente.

Foto 13 Lipoma Lumbosacro.

Una de las mayores motivaciones en el estudio de las DNT es

la comprensión de esta patología, desde su origen
embriológico, los factores que favorecen su aparición a fin de
prevenirlos, y su tratamiento quirúrgico, para poder brindar los
cuidados adecuados a estos pacientes, y responder a las
interrogantes de los colegas y padres y familias que se
enfrentan a este dilema del nacimiento de un niño con esta

19
Introducción

patología, y, que el neurocirujano pediátrico acompaña desde

antes del nacimiento hasta la etapa adulta.

1.1 Reseña Historica

Los defectos del tubo neural han acompañado al ser humano

durante toda su historia. Se tiene evidencia paleontológica y
arqueológica de individuos con defectos del nacimiento, los
cuales en su momento fueron considerados como monstruos o
dioses y posteriormente quedaron plasmados en el arte o en el
folklore de los pueblos antiguos.

Así como han llegado a nuestros días ejemplos como los

sátiros de los pueblos grecorromanos: sujetos mitad hombre
mitad cabra con rabo y pezuñas sugestivos de un individuo con
espina bífida y pie equino bilateral, una asociación frecuente.

Esos escritos sugieren la falta de conocimiento de esta

patologia y también del tratamiento.

Dado que la Espina Bífida es el defecto del cierre del Tubo

Neural más frecuente describiremos a continuación cómo ha
ido evolucionando su tratamiento integral a lo largo de la
historia.

La primera descripción de un DTN se puede encontrar en los

escritos del Dr. Peter Van Forest, en el siglo XVI . Sus notas
describen un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza una

20
 Introducción

exéresis de una tumoración en el cuello (cefalocele?), con la

consecuente muerte del paciente (3).

El Dr Tulp fue el primero en utilizar el término Espina Bífida en

el libro “Observaciones Médicas” escrito a principios del 1600.
En éste texto Tulp describe 6 pacientes con espina bífida (4).

El Dr Tulp es recordado por la pintura de Rembrandt “The

Anatomy Lesson del Dr. Tulp”, pintado en 1632. La ilustración
representa uno de sus pacientes, un niño con un gran
mielomeningocele (MMC) lumbar.

Foto 14 Ilustración del libro de Nicolas Tulp.

21
Introducción

La historia quirúrgica de la Espina Bífida llevó al menos 200

años, desde principios del 1600 a mediados del 1800, en los
que cirujanos alrededor del mundo probaron diferentes
tratamientos, y al final concluyeron que esta patología era
intratable quirúrgicamente (5).

A mediados del siglo XIX, el Dr. James Morton empezó a

utilizar inyecciones de una solución de Yodo y Glicerina dentro
del saco dural, la cual se utilizó en toda Europa durante 50
años (6).

Con la introducción de las técnicas asépticas en el 1870, se

comenzaros a realizar los primeros tratamientos quirúrgicos
para el cierre del MMC. Las cirugías previamente eran fatales
debido a la septicemia.

Charles Frazier (un profesor de cirugía de Filadelfia) uno de los

pioneros en la Neurocirugía Americana, describe el cierre
neuroquirúrgico del MMC liberando los elementos neurales, y
recolocándolos en el canal vertebral, seguido por el cierre por
capas, usando duramadre, fascia, musculos y piel en su libro:
“Cirugía de la columna y la médula espinal¨, su técnica se
transformó en una de las más usadas en la primera mitad del
Siglo XX (7).

22
 Introducción

Con el cierre del mielomeningocele se logró una alta tasa de

superviviencia, pero alrededor del 80% de los pacientes
desarrollaban una hidrocefalia con consecuencias fatales.

En 1950, los médicos comenzaron a insertar agujas a través de

zonas blandas del cráneo para drenar el exceso de Líquido
Cefaloraquídeo (LCR).

En 1955 nació un niño llamado Casey (hijo del Ingeniero

Hidráulico estadounidense John Holter). Casey tenia
hidrocefalia asociada a MMC y los médicos le dijeron a sus
padres que el niño tenía “agua en el cerebro”. El Ingeniero
Holter trabajó días y noches tratando de inventar un sistema
para salvar a su hijo. Afortunadamente se encontró con el Dr.
Spitz y juntos desarrollaron la válvula Spitz-Holter.
Desafortunadamente no pudieron salvar a Casey, pero el
trabajo de su padre ha ayudado a millones de niños desde
entonces (8).

Fue en ese momento que el tratamiento de la Espina Bífida

tuvo un cambio significativo. La mortalidad temprana disminuyó
rápidamente, desde el 90% a un 20%. Sin embargo esa
supervivencia tiene su precio, y los shunts requirieron
frecuentes revisiones.

23
Introducción

Otra anomalía vinculada a la Espina Bífida es la vejiga

neurogénica ya que en esta patología se ven afectadas las
raíces lumbosacras.

Los efectos a largo plazo de la vejiga neurogénica,

desencadenan un fallo renal, siendo la mayor causa de muerte
en individuos con MMC en 1970. La cateterización intermitente,
permitió una continencia “social” en los pacientes, preservando
la función renal y eliminando la mortalidad asociada a las
complicaciones urológicas (9).

Entre los años 1970 y 1980 surgen los debates acerca de la

calidad de vida y la discapacidad de los pacientes, y la
posibilidad del aborto terapéutico, el cual perdura hasta el dia
de hoy (10).

En 1967, un panel de doctores evaluaron 522 casos de MMC

nacidos en un período de 7 años (entre 1955 y 1962) y
concluyeron que no había razón para seleccionar a los
pacientes para un tratamiento conservador dependiendo del
grado de paralisis, deformidad, o hidrocefalia presentes al
momento del nacimiento (11).

Como resultado la mayoría de los centros en Gran Bretaña y

Estados Unidos adoptaron la práctica del cierre del MMC
dentro de las 12 a 48 horas después del nacimiento.

24
 Introducción

El establecimiento de la Clínica de Espina Bífida, donde los

niños pueden recibir un cuidado contínuo por un equipo
multidisciplinario de médicos produce una generación de niños
cuya inteligencia es normal y pueden alcanzar una movilidad y
continencia esfinteriana social. Los derechos de los
discapacitados moviliza a educar al público a abrir
oportunidades para una vida independiente y empleo.

Estudios de investigación demostraron que el líquido anmiótico

produce un daño en la placa neural y tras experimentos con
animales se comprobó que la cirugía fetal mejoraba el
pronóstico de los casos operados, por lo tanto en 1998 en el
Hospital de Niños de Filadelfia se realizó la primera cirugía fetal
para el cierre del MMC (12).

En 2003 se comenzó un estudio sobre “Manejo de MMC”,

participaron tres hospitales, Vanderbilt, CHOP y UCSF, en el
estudio de 183 fetos que fueron randomizados, 91 para
reparación fetal y 92 para reparación postnatal. El estudio llevo
8 años para completarse. La cirugía prenatal fue realizada
entre las semanas 19 y 25 de embarazo. Los partos de los dos
grupos fueron realizados por cesárea, aproximadamente a la
semana 37 de la gestación. Los resultados mostraron que: 1)
Los niños que tuvieron cirugía fetal necesitaron shunt en un 50
%. 2) La malformación de Chiari era menos común en los

25
Introducción

pacientes con cirugía fetal 3) Los niveles de test de

habilidades motoras eran superiores en niños con cirugía fetal.
El doble de niños estaban caminando independientemente a
los 30 meses. Basado en esos resultados, la cirugía fetal para
reparar el MMC es considerada estándar en algunos centros
(13).

La fracaso del shunt es un riesgo de por vida, requiriendo

tratamiento urgente, frecuentemente para la revisión o
remplazo valvular, éste riesgo no ha cambiado desde 1950 (a
pesar de que la tecnología del shunt a evolucionado) teniendo
un 30% de fracaso en el primer año y casi un 100% a los 10
años (14).

Actualmente se cuenta con un nuevo procedimiento

neuroquirúrgico llamado “III Ventriculostomía Endoscópica”, por
la cual se crea una comunicación interna para la circulación del
LCR, permitiendo la absorción del LCR y eliminando la
necesidad de un shunt (15).

En cuanto a los déficits de los miembros inferiores, los

pacientes con Espina Bífida presentan un grado variable de
trastornos motores y sensitivos que van desde leves trastornos
de la marcha, secundarios a alteraciones ortopédicas,
espasticidad, hasta la parálisis completa.

26
 Introducción

En Montpellier, Francia, fué desarrollado por el Dr. Rabischong,

neurólogo, el sistema SUAW mediante el cual el paciente lleva
una computadora portátil que regula los musculos de los
miembros inferiores, éstos reciben impulsos eléctricos que
generan movimientos en las piernas y logran que el paciente se
levante y camine trayectos cortos (16).

A continuación se enumeran los principales textos publicados:

(Tomado del Tratado de Espina Bífida de la A a la Z) (17).

 “Europa clásica, Grecia y Roma, se recogen

descripciones de Hipócrates y Galeno, asociando la
hidrocefalia con la malformación sacro lumbar propia de MMCL.
 1632. Publicación del libro de Patología Quirúrgica De
Recóndita Abscessum Natura, de Marco Antonio Severino,
profesor en Nápoles. Aporta una representación gráfica y una
descripción de un MMCL cervical. Este autor no consideraba el
MMCL como susceptible de tratamiento quirúrgico.
 1641. En el libro Observationes Medicae de Nicholaas
Tulp se encuentra posiblemente la primera descripción
dibujada conocida, del estudio anatómico post mortem de la
EB. Nicholas Tulp parece ser el padre del término Espina
Bífida.

27
Introducción

 1691. Publicación de la primera serie de diez casos de

MMCL conocida, por Frederich Ruysch, profesor alemán en
Leiden y Ámsterdam que considera esta malformación como
intratable.
 1761. Publicación del libro sobre Causas de las
Enfermedades de Giovanni Baptiste Morgagni, profesor de
anatomía de Padua. Parece ser el primero en describir con
detalle la asociación de EB con la Hidrocefalia, aportando
varios casos de acúmulo del líquido (Hidrops) en cerebro y
médula. No refiere ningún tratamiento.
 1819. Capurón, Doctor en Medicina de la facultad de
París, Profesor de Medicina y Cirugía Latina, del arte de
parterar y de enfermedades de mujeres y niños tal como consta
en su libro Tratado de las enfermedades de los niños hasta la
pubertad. Define la EB como Hidroraquis que significa
colección de serosidad en el canal vertebral con separación de
las vértebras correspondientes. También refiere el nombre de
Hernia espinal. En los estudios de las autopsias describe la
comunicación entre el tumor de la EB y los ventrículos
cerebrales. Congénito y pediátrico, rara vez visible en adultos.
De etiología desconocida. Se complica con el Hidrocéfalo y
puede ser una consecuencia de él. Describe de manera
detallada y elegante la clínica de las secuelas neurológicas,
urológicas, digestivas esfinterianas y ortopédicas y hace un
diagnóstico diferencial con otras tumoraciones.

28
 Introducción

 1829. Se empieza publicar una serie de fascículos de

Anatomía Patológica de Jean Cruveilhier, profesor de Anatomía
Descriptiva de París. Refiere múltiples casos de EB
describiendo la Hidrocefalia como un problema de orificios
cerebrales, tal como actualmente se conoce como Chiari II.
Relaciona la Pio-Ventriculitis con una infección ascendente
desde la EB Abierta. Distingue entre la EB abierta con
pronóstico fatal y la cerrada con mejor pronóstico.
 1875. Rudolf Virchow, profesor del Instituto de Patología
de Berlín, es el autor del término Espina Bífida Oculta.
 1880. Friederich Ahlfeld publica que la etiología se debe
a un exceso de Líquido Cefalo Raquídeo resultando un
Hidrops Espinal. Además publica un famoso Atlas de
Malformaciones ilustrado con litografías. Una de ellas
representando la antomía de un Mielomeningocele anterior,
probablemente el primer caso descrito.
 1881. Lebedeff publica una asociación entre EB y
anencefalia.
 1882. Ledebeff orienta la etiología de la EB hacia un
defecto del cierre del tubo neural en las primeras etapas
del desarrollo fetal.
 1883. John Cleeland, cirujano escocés y profesor de
anatomía en Glasgow, describe hallazgos cerebro espinales de
autopsia de un niño con EB e hidrocefalia de lo que años más

29
Introducción

tarde se denominaría una malformación Chiari II, con

Herniación del IV ventrículo en canal raquídeo espinal.
 1886. Von Recklinghausen, descípulo de Virchow
establecido en Estrasburgo, publica una monografía muy
completa sobre EB. En ella describe un adulto con EB oculta
más hipertricosis sacra y defectos locomotores periféricos, pies
zambos y una úlcera de presión que le ocasiona la muerte por
sepsis.
 Estudia la autopsia y relaciona todo el proceso con un
tumor graso con EB oculta sacra, que actualmente sería
catalogado como un Lipomeningocele. Postula que la
etiología es congénita en época fetal temprana. También
describe que el Líquido Cefalo Raquídeo en la EB proviene del
espacio subaracnoideo y describe la formación del neuroaxis
en MMCL y EB. Empieza a usar la terminología de
Mielomeningocele y Meningocele diferenciando las dos
principales formas anatómicas y clínicas.
 1894. Bohnstedt profundiza en la descripción de la EB
Oculta como entidad diferente a la forma de EB Abierta.
 1896. Hans Chiari, anatomopatólogo en Praga, realizó
importantes estudios del sistema nervioso, clasificando las
malformaciones en 3 tipos denominados Chiari I, II, III. La
malformación Chiari II la describió en niños que tenían todos
Hidrocefalia y EB con prolongación del IV ventrículo en el canal
raquídeo, tal como había sido descrito por John Cleland.

30
 Introducción

 1910. Aparece el término Mielodisplasia, descrito por

Fuchs, asociando EB, enuresis, y deformidad de los pies
otorgando una orientación de síndrome a la EB como anomalía
multimalformativa.
 1923. Ombredanne es autor del libro Precis clinique et
operatoire de Chirurgie Infantile. Una de las primeras joyas de
la escasa bibliografía de la época en Cirugía Pediátrica. Dedica
un capítulo con 17 páginas a la EB. Destaca el concepto de
doble malformación: La Aplasia regional medular y la
Neoformación quística. La Aplasia regional medular puede
ser completa o incompleta. El Tumor quístico congénito puede
ser: premedular o anterior a la medula (Mielomeningocele),
centromedular (Mielocistocele o Siringomielia), o retromedular
(Meningocele); además hay Quistes múltiples. Define la Espina
bífida oculta como la Aplasia sin quiste. También puede haber
Quiste sin Aplasia aunque son lesiones muy raras. El Quiste
puede tener la placa medular extrofiada o puede tener un
recubrimiento epidérmico generalmente con hipertricosis o
angioma. Estos últimos con mejor pronóstico por ser
retromedulares y respetar mas la médula.
 1930. Samuel Cooper, cirujano inglés, describe la
evolución clínica de los niños con EB sin tratamiento eficaz.
Diferencia dos grupos clínicos diferentes: la mayoría con,

31
Introducción

incontinencia, parálisis, evolución enfermiza y fatal, y algunos

perfectamente sanos pero con el tumor dorsal.
 1940. Lichtenstein describió los efectos neuro
anatómicos periféricos de la EB, en zonas distales al Sistema
Nervioso Central. A él se debe el térmico de Disrafismo
Espinal para describir el defecto cutáneo, mesodérmico y
neural. “

1. 2 Epidemiología

Incidencia y Prevalencia

La incidencia mundial de los DTN oscila entre 4-10 casos por

cada 10.000 nacido vivos (18), con un aumento de dicha
incidencia en individuos caucásicos y los niveles
socioeconómicos bajos, existiendo variaciones geográficas en
relación a la frecuencia de aparición de la Espina Bífida (la
incidencia más alta se encuentra en Gales y la más baja en la
costa oeste de [Link].), mientras que en España la prevalencia
de os DTN es de 8 por cada 10.000 nacidos vivos (19).

La espina bífida es uno de los defectos congénitos más

comunes, con una incidencia promedio mundial de 1,2 casos
por cada 10.000 nacimientos, pero en ciertas poblaciones
tienen un riesgo significativamente mayor (20).

32
 Introducción

Cada año nacen en el mundo cerca de 500.000 niños con un

DTN. Aunque en España la prevalencia de los DTN al nacer ha
disminuído en los últimos 20 años es poco probable que tal
hecho sea la consecuencia de su prevención primaria, más
parece ser debido al diagnóstico prenatal de la enfermedad y a
la interrupción del embarazo (21).

En España, según los datos del Estudio Colaborativo Español

de Malformaciones Congénitas (ECEMC), la prevalencia de
recién nacidos con DTN es de 8-10 por cada 10.000 recién
nacidos, por lo tanto se estima un número aproximado de
nacimientos en España de 400.000 recién nacidos al año, de
los cuales más de la mitad serán casos con Espina Bífida. Se
estima que los gastos médicos y quirúrgicos anuales que
ocasiona este tipo de defectos en USA son superiores a 200
millones de dólares (22).

Foto 14: Se muestra la dismunución de la Incidencia con la

administración de Acido Fólico

33
Introducción

Los defectos del tubo neural son, fundamentalmente, la espina

bífida, la anencefalia y el encefalocele, el hecho de que la
anencefalia sea una malformación mayor incompatible con la
vida y el encefalocele sea el menos frecuente de ellos, hace
que la espina bífida sea la mas frecuente de éstas
malformaciónes fetales con gran repercusión perinatal,
pediátrica, social y económica, y es sobre éstos que se tiene
datos más precisos sobre incidencia y prevalencia.

Según datos del ECEMC, La Prevalencia de espina bífida en

España en el año 1993 ha sido de 3,1 por 10.000 recién
nacidos vivos, siendo la prevalencia correspondiente al período
de tiempo comprendido entre 1980 y 1993 de 4,31 por 10.000
recién nacidos vivos. La incidencia en la población de Málaga
es 0,35 por mil recién nacidos, según un estudio realizado
sobre 97.096 fetos desde el 1 de Enero de 1982 al 31 de abril
de 1992 (23).

La espina bífida se presentó en forma aislada en el 78% de los

casos y dentro de un síndrome polimalformativo en un 16,6%
de los casos (24).

Las cifras presentadas como prevalencia de los DTN son en

muchos casos inferiores a la incidencia real de los DTN,
justificando éstas diferencias encontradas por los casos en que
se ha realizado la interrupción del embarazo al ser detectada la
malformación, circunstancia esta variable en los distintos

34
 Introducción

países en función del desarrollo del diagnóstico parental y las

leyes de la interrupción legal de la gestación (25).

1.3 Embriología

El sistema nervioso central humano se forma por dos pocesos

llamados NEURULACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Foto 15 Neurulación

NEURULACIÓN PRIMARIA. El SNC se desarrolla a partir de

una zona engrosada del ectodermo embrionario, llamada placa
neural que aparece a partir del día 18 de la gestación, en el
período de embrión trilaminar, como respuesta a la inducción
por parte de la notocorda y del ectodermo circundante.

35
Introducción

Aproximadamente en el día 18 del desarrollo la placa neural se

invagina a lo largo del eje longitudinal del embrión para formar
el surco neural con los pliegues neurales a ambos lados.

Hacia el final de la tercera semana los pliegues neurales se

comienzan a fusionar de modo que la placaneural se convierte
en el tubo neural alrededor de los días 22 y 23. Los dos tercios
craneales el TN representan el futuro encéfalo y el tercio
caudal, lo que será la médula espinal. La fusión de los pliegues
neurales se desarrolla de manera irregular a partir del área que
será la unión del tallo cerebral con la médula espinal y en
dirección craneal y caudal simultáneamente.

Por ello el TN se encuentra temporalmente abierto en ambos

extremos y se comunica libremente con la cavidad amniótica.
Sin embargo recientemente se ha presentado evidencia
experimental sobre la presencia de múltiples sitios de cierre a
lo largo del tubo neural.

36
 Introducción

Foto 16 Embrión tomado de: “Human Embryologie.

[Link]”. Pg 130. Abb.6-10 a-c

Esta nueva teoría ha dado lugar a un nuevo tipo de

clasificación en donde los defectos se agrupan de acuerdo con
el punto de cierre en donde fallaron los mecanimos celulares y
tisulares de adhesión. (26)

37
Introducción

Foto 17 Esquema de nueva teoría del proceso de cierre del TN

En la foto 17 se muestra la localización de los somitas (zona

donde comienza el cierre del tubo neural), el cierre 1 comienza
a nivel de los somitas 1-3 y procede bidireccionalmente,
caudalmente progresa hacia el neuroporo posterior y forma la
médula espinal, el cierre 2 se inicia en la porción cefálica a
nivel del somita 2-4 (proscencéfalo- mescencéfalo) y progresa
a nivel bidireccional, el cierre 3 progresa unidireccionalmente y
caudalmente para encontrarse con el cierre 2, el cierre 4 se
sitúa en el somita 5 (romboencéfalo), pero de forma diferente.

El orificio craneal llamado neuroporo anterior se cierra

alrededor del día 25 y el nueroporo caudal llamado neuroporo
posterior un par de días más tarde, alrededor del día 27. Las
paredes del TN se engrosan para formar el encéfalo y la

38
 Introducción

médula espinal, y la luz del tubo se convierte en el sistema

ventricular del encéfalo y el conducto del epéndimo de la
médula espinal.

La mayor parte de las malformaciones congénitas del encéfalo

resultan del cierre defectuoso del neuropro anterior y afecta a
los tejidos que descansan sobre esa zona: meninge, cráneo y
cuero cabelludo.

La mayor parte de las malformaciones congénitas de la médula

espinal se producen como consecuencia de defectos del cierre
del neuropor posterior hacia el final de la cuarta semana de
desarrollo e involucran también a los tejidos que descansan
sobre la médula: meniges, arcos vertebrales , músculos
dorsales y piel.

NEURULACIÓN SECUNDARIA: Este proceso comprende la

condensación de la población de las células derivadas del brote
de la cola del embrión (en la región baja sacrocoxígea)
formando una barra epitelial que sufre una canalización (27).

Las malformaciones que ocurren durante la neurulación

secundaria son cerradas (cubiertas por piel) y frecuentemente
comprenden la médula anclada con un material lipomatoso
asociado.

39
Introducción

Foto18 Lipoma del cono medular tipo Caudal.

Embriogénesis de los lipomas de tipo dorsal y transicional

(28)

En el embrión existe una disparidad progresiva entre la medula

espinal y la columna vertebral como resultado del rápido
crecimiento de ésta ultima. El extremo caudal del cordón
asciende gradualmente desde el nivel del cóccix en el embrión
humano de 30 mm hasta el nivel L1-L2 al nacer. El ascenso
adecuado de la médula requiere un tubo neural bien formado y
una cubierta pia-aracnoide lisa. Si existe un defecto dorsal en
la dura y en el tubo neural durante el desarrollo temprano, los

40
 Introducción

elementos mesodermicos del mesénquima circundante entran

en el saco dural y formaran una unión con el tubo neural en
forma de un tallo fibrograsoso , que provoca compresión y
anclaje medular.

Esta teoría muestra un defecto fundamental en el cierre del

tubo neural durante la neurulación primaria (la neurulación
secundaria no implica cierre dorsal del pliegue neural) por lo
cual solo se aplica a los lipomas dorsal y transicional . Es
compatible con la observación que estos dos tipos de lipomas
están siempre asociados con el disrafismo espinal.

Se han propuesto varias teorías para explicar el error

embriológico que conduce a la invasión mesodérmica del tubo
neural en la génesis del lipoma del cono medular. Se cree que
el error radica en la disyunción prematura entre los ectodermos
cutáneo y neural, es decir, la separación uno del otro ocurre
antes de que los pliegues neurales convergentes se fusionen
entre si. Esto permite que el mesénquima paraxial se desplace
sobre los pliegues neurales todavía abiertos y entre en el canal
central. Una vez realizado el contacto entre el mesénquima y el
neurorotodermo ependimario, se evita permanentemente el
cierre del tubo neural.

Una teoría alternativa afirma que hay una insuficiencia primaria

del mesodermo paraxial al proporcionar las principales fuerzas
extrínsecas que normalmente impelen la flexion dorsal y la

41
Introducción

convergencia de los pliegues neurales ,causando un retraso en

la fusión del pliegue neural .

Por ultimo la fusión defectuosa de los pliegues neurales

causada por una alteración metabolica de los
glicosaminoglicanos unidos a la membrana celular, que son
vitales para el reconocimiento de celula a celula y adhesión
podría del mismo modo revertir la relación temporal entre
disyunción y fusión neural.

Estudios experimentales muetran que el mesénquima

pluripotencial forma derivados de acuerdo con las propiedades
inductivas de los neuroectodermos adyacentes , el lado
ependimario del tubo neural induce al mesénquima a formar
grasa, musculos, colágeno y ocasionalmente hueso y cartílago.
La superficie externa del tubo neural, por el contrario, induce al
mesénquima a formar meninges pero no se puede formar
duramadre sobre la porción dorsal abierta del tubo neural. El
defecto dural, por lo tanto rodea la unión entre el tejido neural y
un lipoma intramedular. A través de este defecto dorsal dural,
el lipoma intramedular se vincula con la adiposidad
extramedular, extracanalicular para completar el tallo
lipomatoso, por el cual el cordon esta ahora atado a los tejidos
subcutáneos. De manera similar, las deficiencias de las capas
miofasciales (desde el mesodermo miotomal) y los arcos

42
 Introducción

neurales (desde el escleromesodermo) también rodean

cuidadosamente el tallo lipomatoso.

Mientras tanto, el ectodermo cutáneo desprendido del

neuroectodermo, cicatriza sobre la línea media dorsal para
formar una piel sana sobre el lipoma subcutáneo.

En los lipomas de transicionales (más complejos) son mucho

más que un defecto de un segmento aislado del tubo neural
primario, a pesar de que su parte rostral se asemeja al lipoma
dorsal, la implicancia de toda la medula espinal dorsal significa
que no solo la neurulacion primaria sino la secundaria ha sido
profundamente perturbada por la invasión mesodérmica.

Esto se apoya en las observaciones de que en muchos lipomas

transicionales el filum se incorpora a la grasa distal, y a
menudo dentro de los lipomas hay espacios vacios que se
asemejan a los ventrículos terminales del tubo neural
secundario. Ademas aunque la parte rostral del lipoma
transicional es siempre dorsal y refleja adecuadamente la
disyunción prematura de la neurulación primaria, la parte distal
a veces se involucra tanto los aspectos dorsal como ventral del
cono, una situación que es compatible con la inclusión
mesenquimatica durante los mucho menos ordenados eventos
de neurulacion secundaria. El mesénquima intramedular puede
migrar dentro del tubo neural después de la invasión y viajar
caudalmente a través de la frontera desde el canal neural

43
Introducción

primario al canal neural secundario ya que los dos canales

neurales están en continuidad .

Embriogenesis del Lipoma caótico (Lipomielomeningocele

de la clasificación de Choux).

Los lipomas caóticos no encajan bien en el esquema dorsal o

transicional. La interfase lipoma y médula es irregular y mal
definida, con grasa que atraviesa la placa neural al lado ventral
en cantidades grandes e desordenadas. Este grado de
impredecibilidad anatómica en los lipomas caóticos y su fuerte
asociación con la agenesia caudal sugieren que el error
embriogénico se produce durante al fase temprana de la
neurulación secundaria como parte de un fracaso en el
desarrollo de la masa caudal . La neurulación secundaria
comprende 3 etapas distintas: 1) condensación del material
neural de la masa caudal al tubo neural primario para formar el
cordón neural sólido. 2) Canalización de este cordón neural en
cavitaciones intramedulares que se unen en un único canal
central secundario grande . Y la integración de este cordón
neural secundario cavitado con el tubo neural primario y 3)
diferenciación retrograda del cordón neural terminal dentro de
la delgada lámina terminal. Es posible que la formación del
lipoma caótico en el fondo de la agenesia caudal involucre el
enmarañamiento de la celulas madres mesenquimatosa
lipogenéticas con células de la masa de las células caudales

44
 Introducción

durante la condensación del cordón neural secundario, lo que

resulta en una mezcla inseparable de tejido neural y grasa, con
las raíces nerviosas proyectándose al azar.

Foto 19 Lipoma del Cono medular tipo Dorsal.

Foto 20 Lipoma del Cono medular tipo Transicional.

Foto 21 Lipoma del Cono medular tipo Caótico

(Lipomielomeningoce en la Clasificacion de Choux)

45
Introducción

1.4 Fisiopatología

Mecanismos celulares y tisulares de adhesión (29)

Para conocer los mecanismos subyacentes que ocurren en el

cierre del tubo neural, nos basamos en estudios de embriones
en etapa de Neurulación, tanto en los que se están
desarrollando normalmente , como en los que tienen defectos
del cierre, lo cual nos muestra las claves de los procesos
moleculares y celulares que llevan a los movimientos tisulares
necesarios para el cierre del TN.

La presencia deun DTN aislado a nivel craneal o caudal en

humanos y ratones sugiere la presencia de un compromiso
regional-específico que depende de los productos de diferentes
genes , sumado a la falta de requerimientos ambientales que
son esenciales.

La configuración Placa neural:

Concomitantemente con el comienzo del cierre del TN, la placa

neural presenta un estrechamiento en la parte medial del eje
(convergencia) y elongación en el eje rostrocaudal (extensión)

Debido a células que se van intercalando a nivel de la línea

media. La extensión-convergencia depende de la actividad de
un no-canónico Wnt , homólogo a la vía de la polaridad
celular planar (PCP) descripta en Drosophila que regula la

46
 Introducción

polaridad celular en el plano del epitelio. La señalización ocurre

mediante receptores de membrana y receptores
citoplasmáticos Dishevelled (DVL) pero sin estabilización de la
b-catenina.

PCP: Polaridad celular planar:

Los mediadores de la disrupción funcional del PCP detienen

la extensión y la convergencia y la placa neural permanece
separada en Xenopus y en los embriones de ratón. Por lo
tanto el fallo del cierre 1 , lleva a la cranioraquisquisis en
ratones homocigotos por mutacion de los genes Vang 12 y
Celsr 1, o doble mutacion del Dvl- y 2, o FZD-3 y 6.

El fallo del inicio del cierre resulta en una aproximación

insuficiente de las crestas neurales.

Plegamiento de las Crestas Neurales

Para lograr el cierre, el neuroepitelio debe plegarse para llevar

las puntas de las crestas neurales a unirse en la línea media. El
plegamiento ocurre en una manera estereotipada en los
extremos más altos: el punto de bisagra medial (MHP) y a
ambos lados en los puntos de bisagra dorsolaterales (DLHPs)
que llegan desde la zonas laterales .

La morfología varía a lo largo del eje del cuerpo de diferente

manera en la parte alta (solo MHP), media (MHP y DLHPs) y
caudal (DLHPS solo) de la primitiva columna vertebral.

47
Introducción

El mecanismo que subyace en el plegamiento del neuroepitelio

no es completamente conocido, pero un hecho notable del
MHP es que está compuesto predominantemente por células
en forma de cuña ( más anchas basalmente que apicalmente)
comparado con las regiones que no se pliegan. En el estadío
del placa neural, el neuroepitelio es pseudoestratificado, en el
cual el núcleo se mueve al polo basal durante la fase S,
progresando a una migración nuclear interquinética. La
prolongación de la fase S en el MHP provee una posible
explicación de cómo la regulación del ciclo celular puede
contribuir al acuñamiento de la celula y por lo tanto a la
formación del MHP.

El plegamiento es regulado por señales que emanan del tejido

no-nervioso dorsal y ventral a a las crestas neurales. El MHP
es inducido por señales que vienen desde la notocorda,
localizada inmediatamente ventral a la línea media del
neuroepitelio. A nivel molecular, los derivados de la notocorda
SHH inducen la base del Tubo Neural a nivel del MHP. Sin
embargo ésta acción no es esencial para el cierre de la parte
espinal del tubo neural, que se completa en ausencia de la
zona basal de la placa neural en embriones de ratones los
cuales carecen de SHH o Fox A2. Por lo tanto, el MHP puede
ser funcionalmente importante en el desarrollo del placa neural
pero no es esencial en el cierre del tubo neural.

48
 Introducción

En contraste con el MHP, los DLHPs parecen ser esenciales

para el cierre del tubo neural en la parte baja de la columna
espinal. Por ejemplo el embrión mutante Zic 2, en el cual el Zic
2 está ausente, desarrolla una espina bífida severa. La
formación del DLHPs es regulado activamente, la interacción
de señales inhibitorias e inductivas determinan su aparición a
diferentes niveles del eje del embrión.

Estas señales incluyen efectos inhibitorios del Shh desde la

notocorda y señales BMP 4 (bone morfogenic proteína 4)
desde la superficie del ectodermo en los extremos dorsales de
las crestas neurales.

En contraste con el efecto de la ausencia de la señal Shh, los

DTN resultan de mutaciones que aumentan la señal Shh.
Mutantes que tienen una señal Shh aumentada desarrollan un
DTN a nivel craneal espinal . Sin embargo la espina bífida
parece asociarse con la supresión del plegamineto dorsolateral
de los pliegues neurales.

1.5 Factores de Riesgo

Los fallos de cierre del tubo neural se deben a la acción de

factores multifactoriales: genéticos y/o ambientales.

Los factores genéticos no son bien conocidos, y no serían

49
Introducción

suficientes para producir la malformación .

Aunque una historia familiar de Espina Bífida aumente el riesgo

de tener un niño con defectos del tubo neural, este defecto no
sigue los patrones sencillos de herencia (30).

Existe evidencia suficiente de que la deficiencia de ácido fólico,

el tratamiento materno con ácido valproico, carbamacepina y
etetrinato, la exposición a los rayos X durante el embarazo, así
como ciertos factores ambientales (madres adolescentes, bajo
nivel socioeconómico y antecedentes de aborto anterior)
incrementan el riesgo de tener hijos con defectos del cierre del
tubo neural (31).

A continuación haremos una breve descripción de estos

factores: (Tomado del Tratado de Espina Bífida de la A a la Z)

• “Ácido Valproico: Es un fármaco anticonvulsivante muy

utilizado en el tratamiento de la epilepsia. Es quizás el único
fármaco en el que se ha probado su relación con la espina
bífida (32) encontrándose que la exposición prenatal a ácido
valproico implica un riesgo, para la aparición de espina bífida
de alrededor de 20 veces más que en la no exposición.

• Etetrinato: Es un fármaco que se emplea en el tratamiento

de la psoriasis y el acné y entre otras malformaciones puede
producir defectos del tubo neural (33).

• Carbamacepina: Últimamente están apareciendo cada vez

50
 Introducción

más evidencias de que éste fármaco también incrementa el

riesgo de espina bífida (34).

• Aminopterina: Este antagonista del ácido fólico es

reconocido como agente teratógeno y produce defectos el tubo
neural en ratones y gatos (35).

• Hormonas sexuales: Existen evidencias epidemiológias de

que la utilización de hormonas sexuales durante el embarazo a
altas dosis, pueden producir un aumento del riesgo poblacional
de producir DTN. Según los datos del ECEMC (36) el 4,3% de
las embarazadas han ingerido hormonas sexuales durante el
embarazo y de éstas, el 61%, es decir el 2,6% de todas las
gestantes, han utilizado progesterona para proteger su
embarazo. La mayor relación entre estas hormonas y la espina
bífida podría existir en los casos en que utilizan las pruebas
hormonales del embarazo, a base de progestágenos y
estrógenos a altas dosis, que se administraban en la 3ª y 4ª
semana del desarrollo fetal, coincidiendo con el cierre del tubo
neural. Afortunadamente la población es cada vez más
responsable y estas pruebas hormonales automedicadas van
desapareciendo.

• Déficit de folatos en la madre: Fueron Hibbard y Smithells

los primeros autores que demostraron que las madres de
recién nacidos con DTN tenían ciertos niveles de ácido fólico
en sangre, disminuidos en relación con pacientes controles

51
Introducción

(37). La relación folatos-DTN se está haciendo cada vez más

fuerte, gracias a los estudios epidemiológicos observacionales
y también a los ensayos clínicos, que han demostrado que la
prevención de los DTN con ácido fólico, es una medida eficaz y
de una gran repercusión sanitaria, siendo el punto clave de un
programa de prevención de los defectos del tubo neural (38).
Es imprescindible educar a nuestras gestantes en su dieta, ya
que las frutas y verduras frescas que no necesitan ser
cocinadas para consumirse, son las responsables del mayor
aporte de folatos en la dieta diaria del ser humano (39).

• Déficit de vitaminas en la madre: Smithells observó un

descenso en los niveles de vitaminas y ácido fólico en
embarazadas durante el primer trimestre de gestación e incluso
niveles más bajos en pacientes que tenían niños con defectos
del tubo neural (40).

• Clase socioeconómica baja, con pobre nutrición: Los

defectos del tubo neural se han relacionado con pacientes
pertenecientes a clases socioeconómicas bajas y con una
deficiente nutrición (41).

• Gripe materna en el I Trimestre del embarazo: El grupo el

ECEMC estudiando la influencia de la gripe materna y de la
fiebre, ambas en el primer trimestre el embarazo, sobre las
malformaciones del tubo neural, encuentran que la gripe tiene
una cifra de riesgo relativo de 3,27 para los DTN, mientras que

52
 Introducción

no se pudo demostrar ninguna relación entre la fiebre y los

DTN (42). De este trabajo se puede deducir que cuando se
baraja el binomio gripe-fiebre, solamente parece estar
relacionado con los DTN el proceso gripal y no el aumento de
temperatura materno..

• Causa Genética: Aunque hasta la fecha no se han

localizado los genes, estudios en animales de experimentación
tales como ratón, han identificado diferentes genes mutantes
que causan defectos del tubo neural (43). Otro dato a tener en
cuenta es que en el estudio de Mullinare (44) se observó que
entre la población negra, las vitaminas no tenían efecto
protector, al contrario de lo que ocurría con la población blanca.
Esto podría ser debido a que el gen que causa los defectos del
tubo neural en los negros es diferente al gen de los blancos y
que solo este gen en los blancos permitiría el efecto
beneficioso de la suplementación periconcepcional con
multivitaminas. Algunos investigadores han encontrado que las
espina bífidas altas tienen una tasa de recurrencia mayor en
hermanos que las espina bífidas bajas (45), sugiriendo la
posibilidad de que existan diferentes anormalidades genéricas
en relación con estos fenotipos. No obstante, otros autores no
encontraron estas diferencias. ¨

53
Introducción

1.6 Prevención

Los defectos del cierre del tubo neural son de carácter

permanente, por lo tanto la prevención mediante la atención en
los períodos preconceptivo, con el consejo y pruebas
genéticas y de compatibilidad de la pareja, es primordial con el
objetivo de reducir el numero de casos.
Existen en el momento actual evidencias científicamente
probadas de que la utilización de ácido fólico durante el período
preconcepcional y en los primeros meses del embarazo, puede
disminuir el riesgo de aparición de recién nacidos con defectos
del tubo neural.
La suplementación con folatos debe comenzar al menos un
mes antes de la concepción y continuar durante las primeras
10-12 semanas de gestación. Las dosis óptima de folatos es
desconocida. Hasta que exista otra evidencia, parece prudente
recomendar al menos, las dosis utilizadas en los ensayos
clínicos que han demostrado la eficacia de la suplementación:
1) En la mujer con bajo riesgo de tener un feto con defecto del
tubo neural, con el objetivo de prevenir la ocurrencia, al menos
0,8 mg/día, además de una dieta equilibrada, y 2) En la mujer
con alto riesgo (como en el caso de antecedentes de hijos con
espina bífida, o la toma de Acido Valproico o Carbamazepina
por parte de la madre), la dosis debe ser de 4mg al día con el
objetivo de prevenir la recurrencia, al menos 4 mg/día, además

54
 Introducción

de una dieta equilibrada (46). “

1.7 Diagnóstico Prenatal

En el período preconceptivo, las pruebas genéticos pueden

servir para identificar a las personas en riesgo de padecer
determinados trastornos o de transmitirlos a sus hijos. Para ello
es importante conocer los antecedentes familiares y la
detección del estado de portador. Particularmente valiosa en
países en los que el matrimonio consanguíneo es frecuente
(47).
También existen riesgos asociados a determinadas
características maternas, tales como la desnutrición, la edad
temprana o avanzada o el consumo de alcohol, tabaco o
medicamentos anti epilépticos como el Acido Valproico y la
Carbamazepina.
El diagnóstico prenatal de los defectos del tubo neural, puede
realizarse por métodos bioquímicos y de imágenes.
Entre los marcadores bioquímicos, la determinación de
Alfafetoproteína, ha sido empleada con éxito en diversos
países desde hace más de 30 años, para la detección de
defectos del tubo neural. Cualquier defecto abierto del tubo
neural permite que se filtren cantidades anormalmente altas de
alfafetoproteína hacia el líquido amniótico, lo que se refleja a su

55
Introducción

vez en un aumento proporcional en el suero materno.

Con unos niveles de alfafetoproteína altos, se recomienda un
examen ecográfico de alto nivel para el estudio de toda la
anatomía fetal. Otra investigación prenatal es la amniocentesis,
útil para la determinación de alfafetoproteina en líquido
amniótico, presencia de la acetilcolinesterasa y un análisis
cromosómico fetal.
El diagnóstico ecográfico de los defectos del tubo neural
puede ser muy precoz, gracias sobre todo al uso generalizado
de la sonda vaginal. Los tres defectos básicos (anencefalia,
encefalocele y espina bífida), pueden ser diagnosticados en su
mayoría ya en el primer trimestre. Tan sólo entre un 3 al 5%
siguen sin ser diagnosticados después de la semana 20 (48).
El diagnóstico ecográfico de la anencefalia debe ser efectuado
lo más precoz posible, especialmente desde el momento en
que se puede visualizar el cráneo fetal, a partir de la 10-12
semana.
Se comprueba entonces la ausencia de la típica imagen
esférica u ovoide de este cráneo junto a escaso tejido cerebral,
que por otra parte el líquido amniótico suele ser abundante por
el defecto de deglución que presentan estos fetos. Si el
diagnóstico se efectua ya en el segundo trimestre, puede
observarse la cara con un aspecto muy típico, con las órbitas
oculares globulosas anchas y separadas, junto a movimientos
fetales muy bruscos al ser estimulados.

56
 Introducción

La imagen ecográfica del encefalocele consiste en la presencia

de una masa de tejido paracraneal asociada siempre a un
defecto óseo a través del cual se produce la herniación y como
hemos comentado,generalmente a nivel occipital.
Con ayuda del doppler color, podemos confirmar que esta
masa es encefálica, al apreciar estructuras vasculares en su
interior, a diferencia de otros procesos, como el higroma
quístico, edema de la calota, teratomas, etc (49).
A diferencia de los anteriores defectos ya comentados, el
diagnóstico ecográfico de la espina bífida, puede ser muy difícil
de realizar en la exploración del embarazo, pues algunas
lesiones sólo se traducen en cambios sutiles en las imágenes
fetales.

Foto 22 Diagnóstico prenatal.

57
Introducción

1.8 Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico del MMC

El tipo más frecuente de DTN es el MMC, el tratamiento

quirúrgico para el cierre del defecto se debe realizar a las 24-48
hs del nacimiento.

Foto 23 Cirugía MMC. Tomado del Tratado de Espina Biífida de

la A a la Z. Apartado F-2, Pag 98.

58
 Introducción

El propósito de la cirugía es colocar las estructuras en una

posición anatómica lo más normal possible, esto es:
[Link] la médula espinal expuesta, de sus adherencias a la
piel: Iniciamos la cirugía con una incisión entre el epitelio de
transición y la placa medular, generalmente desde los
costados, siendo cuidadosos cuando nos acercamos a la línea
media, tanto cefálico donde se encuentra la unión del tejido
nervioso malformado con la medula espinal, como caudal
donde pueden estar las raíces de la cauda equina

2. El siguiente paso se realiza con la ayuda del microscopio

para cerrar la médula “abierta”, de forma que tome la forma
habitual (cilíndrica)

Continuamos la cirugía dando puntos en los laterales de la

placa medular, siendo conscientes de no dejar fragmentos de
epitelio de transición o piel, pues de hacerlo estos más tarde
darán lugar a quistes dermoides. Por otro lado deja las raíces
nerviosas de la parte malformada en una posición más
fisiológica disminuyendo la posibilidad de anclaje

[Link] las cubiertas: Meninges y músculo: una vez

reconstruído el cilindro medular se diseca el plano dural y se
sutura con puntos no reabsorbibles. A continuación se realiza
el cierre adecuado del plano muscular y de la piel por encima
del defecto.

59
Introducción

Tratamiento de la hidrocefalia: Derivaciónes del LCR.

El MMC se asocia en un 90% a hidrocefalia despues del cierre

del mismo. La hidrocefalia se trata con más frecuencia
mediante la colocación quirúrgica de un sistema de derivación.
Este sistema desvía el flujo del líquido cerebroespinal de un
lugar dentro del sistema nervioso central a otra zona del cuerpo
donde pueda ser absorbido como parte del proceso circulatorio.
Un sistema de derivación consiste en un catéter proximal
(ventricular), una válvula, y un catéter distal que se coloca
normalmente dentro de la cavidad peritoneal (abdominal), pero
también puede colocarse en otros lugares dentro del cuerpo,
tales como la aurícula derecha del corazón o en la cavidad
pleural donde el líquido cerebroespinal puede drenar y ser
absorbido. Una válvula situada a lo largo del catéter mantiene
el flujo en una dirección y regula la cantidad de flujo del líquido
cerebroespinal.

60
 Introducción

Foto 24 Tratamiento quirugico de la Hidrocefalia (Shunt)

61
Introducción

Tratamiento neuroendoscópico de la hidrocefalia

Un número limitado, y cuidadosamente seleccionado de

pacientes pueden ser tratados con un procedimiento distinto
llamado tercer ventriculostomía.

La técnica quirúrgica de la III ventriculostomía endoscópica se

lleva a cabo con el paciente bajo anestesia general en posicion
supina , con la cabeza fija en posicion neutral utilizando un
cabezal de Mayfield. Se administra una dosis profilactica de
antibioticos (Cefazolina 30mg/kg) durante la induccion
anetesica .Se realiza un orificio de trépano en la región frontal
derecha del cráneo a 3 cm lateral a la línea media y un
centímetro anterior a la sutura coronal, se coagula la
duramadre y la piamadre con coagulacion bipolar para prevenir
el sangrado, posteriormente se inserta una canula de Cushing
con la finalidad de medir la distancia entre el manto cortical y la
cavidad ventricular. Luego se procede a la introduccion del
Neuroendoscopio Wolf de 0 grados, 2,7mmhasta llegar al
ventrículo lateral derecho, visualizando el agujero de Monro, a
traves del cual se pasa al tercer ventrículo . donde se
indentifica la region premamilar en el piso de este donde se
realiza la perforación. A continuación se avanza un cateter con
balon Fogarty 3 French, u ocasionalmente 4 French a traves
de la ventriculostomia y se infla para dilatar suficientemente la
[Link] apertura se inspecciona con el endoscopio para

62
 Introducción

asegurarse que la membrana de Lilliquist has sido fenestrada,

si no es asi, se realiza la fenestracion en ese momento.
Finalmente re retira el endoscopio asegurandose la hemostasia
con irrigacion. A nivel de la cortisectomia se coloca un tapon
realizado con Surgicel y Tissucol. El orificio de trepano se
rellena con hueso obtenido durante el abordaje , y se cierra la
galea , tejido subcutaneo y piel por planos.

Foto 25 Neuroendoscopia. Vista endocópica del Agujero de

Monro.

63
Introducción

Tratamiento neuroquirúrgico del cefalocele

El tratamiento neuroquirúrgico del Cefalocele se realiza bajo

anestesia general, se procede a la disección y excéresis del
tejido herniado con especial interés en evitar el daño del Seno
Longitudinal Superior que se encuentra en íntima relación con
éste tipo de lesión. Hemostasia rigurosa y cierre hermético de
los planos anatómicos (duramadre, hueso, pericráneo, tejido
celular subcutáneo y piel).

Foto 26 Cirugía del cefalocele

Tratamiento neuroquirurgico de los lipomas

El tratamiento quirúrgico de los Lipomas Lumbosacros se

realiza en un quirófano libre de latex, bajo anestesia general
con el paciente en decúbito ventral, bajo monitoreo

64
 Introducción

neurofisiológico intraoperatorio. Se realiza una incisión estética

de la piel, se procede a la excéresis amplia del tejido
lipomatoso (tendiendo a la receción total o casi total del mismo)
respetando el tejido nervioso, placa neural y raíces nerviosas
liberando la parte terminal de la médula espinal con sección del
filum terminal cuando es posible y realizando una amplia plastia
de duramadre seguida de cierres por planos.

Foto 26 Cirugia de Lipomas Lumbosacro con Monitoreo

Neurofisiológico Intraoperatorio.

65
Hipótesis y objetivos
Hipótesis y Objetivos

68
 Hipótesis y Objetivos

[Link]ótesis y objetivos

2.1 Hipótesis

2.1.1 Hipótesis Publicación 1

Los niños con MMC desarrollorán una Hidrocefalia asociada en

un 80% -90 % después del cierre del defecto. El tratamiento de
la misma mediante una III Ventriculostomía endocópica se
vería dificultado por las variaciones de la anatomía ventricular
que presentan estos pacientes.

2.1.2 Hipótesis Publicación 2

Los cefaloceles son una malformación muy poco frecuente

definida como un DTN craneal ubicado en la línea media en
relación con el Seno Longitudinal superior. Los estudios de
Imágenes preoperatorios, serían indispensables para la
planificación preoperatorias a fin de prevenir un sangrado
masivo.

2.1.3 Hipótesis Publicación 3

Los lipomas lumbosacros son el tipo más frecuente de DTN.

En los pacientes asintomáticos la cirugía preventiva con el fin
de resecar el lipoma y desanclar la médula podría prevenir
futuros deterioros neurológicos.

69
Hipótesis y Objetivos

2.2Objetivos

2.2.1 Objetivo publicación 1

Estudiar retrospectivamente las historias clínicas, estudios de

imágenes preoperatorios y los videos de las cirugías realizadas
en pacientes sometidos a una III Ventriculostomía Endoscópica
y describir las variaciones anatómicas de las cavidades
ventriculares en los niños con MMC, tratados en el Hospital
Materno Infantil de Málaga (España)

2.2.2 Objetivo publicación 2

Analizar los estudios de imágenes en conjunto con los

neuroradiólogos del Hospital de Niños AlderHey de Liverpool
(UK) de una serie de niños con cefalocele para documentar la
relación del sistema nervioso cerebral con dicha lesión.

2.2.3 Objetivo publicación 3

Estudiar retrospectivamente las historias clínicas y los estudios

de imágenes de una serie de 321 pacientes con lipomas
lumbosacros tratados en el Servicio de Neurocirugía Pediátrica
de Niños de Marsella (Francia) y documentar lor resultados de
la cirugía Preventiva en el período comprendido etre el 1995 y
el 2015.

70
Material y método
Material y método

72
 Material y método

[Link]ía

3.1 Metodología de la publicación 1

Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes con

mielomeningocele e hidrocefalia en los cuales se realizo una III
Ventriculostomia endoscopica en la Unidad de Neurocirugia
pediatrica del Hospital Carlos Haya. Las historias clínicas y los
estudios de imagenes: RM pre y postoperatorios, y los videos
archivados de las cirugias fueron re-analizados.

Todos los pacientes fueron estudiados con RM con planos

ortogonales , las secuencias utilizadas fueron T1 T2 y Flair, en
algunos casos se completaron los estudios con secuencias de
difusion. En el postopratorio se realizaron secuencias T2 sagital
centradas en la linea media para obtener la fase cine-RM con
sincronizacion cardiaca , a fin de evaluar la presencia de flujo a
traves de la ventriculostomia.

La primera RM con secuencia T2 sagital y LCR flujo se realiza

a la semana para evaluar el exito de la ventriculostomia, el
seguimiento se realiza al mes y luego cada 6 meses.

73
Material y método

3.2Metodología de la publicación 2

Se estudiaron retrospectivamente 4 pacientes tratados en el

Servicio de Neurocirugia del Hospital Alder Hey desde el año
2010 con cefaloceles, se analizaron las historias clínicas y los
estudios de imagenes. La cirugía fue realizada por dos
cirujanos de la Unidad.

Los estudios de imágenes analizados fueron: resonancia

magnética realizada con un equipo Phillips 3 Tesla. En adición
a las secuencias de rutina se realizaron secuencias T1 y T2 y
resonancia magnética venograma (MRV) y tomografía
computada con reconstrucción 3D.

3.3Metodología de la publicación 3

Se realizo un estudio restrospectivo de 321 historias clínicas de

pacientes tratados en el Departamento de Neurocirugia
Pediatrica del Hospital La Timone entre los años 1995 y 2015.
Se incluyeron en el estudio solo los niños operados lipomas del
cono medular que eran asintomáticos al momento de la cirugía,
y que se habían beneficiado de RM de columna lumbosacra y
estudios urodinámicos pre y postoperatorios .

74
 Material y método

Los niños con lipomas del filum terminal fueron excluidos , ya

que representan las formas menos complejas , con un 100 %
de buenos resultados luego de la cirugia

El seguimiento se realiza a los 2 meses despues de la cirugia y

luego anualmente. Los estudios de imágenes fueron analizados
por los neurocirujanos del servicio en conjunto con los
Neurorradiólogos .

Las variables esudiadas fuero: la edad ( los pacientes fueros

divididos en dos grupos : menos de un año y mayores de un
año), altura del cono medular ( nivel alto a nivel L2 y L3,
lumbar medio , a nivel L4 y L 5 y nivel bajo , por debajo de L5 ,
el tipo anatomico del lipoma ( siguiendo la clasificacion de
Choux : caudal, dorsal , trasisional y lipomielomeningocele), la
presencia de lipoma residual en la RM postoperatoria
(cuando el residuo esta rodeado de LCR que no esta en
contacto con el saco dural), y complicaciones
postoperatorias (inmediatas : infección o fístula de LCR, o a
largo plazo: reanclaje sintomático).

75
Material y método

76
 Material y método

Recopilación de las publicaciones:

En el Primer artículo sobre los hallazgos en la Resonancia

Magnética en los cefaloceles se muestra la importancia de realizar
las secuencias de fase venosa de la RM para evidenciar la relación
de la lesión con los senos venosos intracraneales a fin de evitar el
daño de las mismas durante la cirugía.
“MRI findings of Intracranial anomalies associated with cephalocele-
a case series”. Childs Nerv Syst (2014) 30:891-895. DOI: 10.1007/s
00381-013-2319-x.

En el segundo artículo sobre tercer ventriculostomia endoscópica en

pacientes con Mielomeningocele queda reflejado la utilidad de éste
procedimiento en el tratamiento de la Hidrocefalia vinculada al MMC,
y se muestra las dificultades encontradas durante el procedimiento
debido a las alteraciones anatómicas intraventriculares asociadas.
“Endoscopic Third ventriculostomy in Children with
Myelomeningocele : A case Series”. Pediatr Neurosurg 2014-
15;50:113-118. DOI: 10.1159/000381747.

Por último en el tercer artículo sobre los resultados de la cirugía

profiláctica en pacientes con Lipomas Lumbosacros, se muestran los
resultados favorables obtenidos y se propone dicho tratamiento el
cual deberia realizarse preferentemente antes del año de vida,
tendiendo a una resección total del lipoma bajo Monitoreo
Neurofisiológico Intraoperatorio.

77
Material y método

“Results of prophylactic surgery of lumbosacral lipomas 20 years of

experience in the Paediatric Neurosurgery Department La Timone
Enfants Hospital, Marseille, France”. Child Nerv Syst. DOI:
10.1007/s00381-016-3198-8

78
Material y método

79
Material y método

80
Material y método

81
Material y método

82
Limitaciones del estudio
Limitaciones del estudio

84
 Limitaciones del estudio

[Link]

1) La falta de información en los registros de las historias clínicas de

los pacientes en estos estudios retrospectivos.

2) La diferencia en tecnologia, formación y criterios de manejo del

paciente en los 3 diferentes Hospitales.

3) Periodo de tiempo para la recolección de datos, confección de los

artículos y publicación de los mismos en revistas de alto impacto, el
cual fue de 3 años.

4) La rápida evolución de los estudios de Imágenes a través de los

años, lo que dificulta la comparación de los mismos a través de los
años

85
Limitaciones del estudio

86
Resultados
Resultados

88
 Resultados

[Link]

6.1 Resultados de la publicación 1

La serie esta compuesta por 7 pacientes, 3 niñas y 4 varones,

con edades comprendidas entre los 3 y 13 años de edad. 6
pacientes eran portadores de una derivación ventriculo
peritoneal, los cuales presentaban diferentes manifestaciones
de disfunción del sistema. En total se realizaron 10
procedimientos ( en 3 casos se realizó una segunda cirugia
para la re-apertura de la ventriculostomía)

5 pacientes presentaron síntomas de disfunción aguda o

subaguda, solo uno presento una infección del shunt (con un
pseudoquiste peritoneal con clínica de abdomen agudo). En un
paciente la presentación tuvo una presentación crónica, con
una escoliosis progresiva, identificandose en la RX de
abdomen una rotura del cateter distal. Otro caso se manifestó
como macrocefalia en un paciente de 3 años virgen de
tratamineto, con vejiga neurogénica, alteraciones de la marcha,
escoliosis y presencia de siringomielia en la RM.

Todos los pacientes demostraron una mejoría clínica (tanto en

los casos agudos como en los subagudos) o estabilización (en
los casos crónicos) en el período postoperatorio, con una MR
postquirúrgica que mostraba en las imagenes T2 sagital flujo

89
Resultados

de LCR a través de la ventriculostomía y presencia de la

ventriculostomía en las secuencias Cine-MR. 3 casos revelaron
una pérdida del flujo del LCR en las imágenes realizadas en los
controles, sin deterioro clínico (a los 16, 28 y 32 meses
postoperatorio, respectivamente). Los registros de presión
intracranial , epidural (realizados con un microsensor Codman,
ICP Expres-Power Lab-Chart 5) realizados en éstos pacientes,
detectaron ondas B de gran amplitud, predominantemente
durante la noche. Una exploración neuronedoscopica en estos
pacientes revelaron el cierre de la ventriculostomía en los 3
casos, realizandose la re-apertura en el mismo procedimiento,
los tres pacientes mostrarosn estabilidad clínica con evidencia
radiológica de ventriculostomía funcionante en el seguimiento
luego de las reintervenciones.

La perforación del suelo del III ventriculo fue posible en todos

los pacientes, incluso en las re-intervenciones, sin embargo en
varias ocaciones el procedimiento presentó complicaciones
debido a la alteracion de la antomía ventricular

Las alteraciones de la antomía ventricular fueron las siguientes:

Hypertrofia de las columnas del fornix 1 caso

Foramen de Monro pequeño 1 caso

Masa intertalamica hipertrofiada 2 casos

Aracnoiditis de la cisterna prepeduncular 2 casos

90
 Resultados

Umbilicación del piso del III ventriculo 3 casos

Verticalización del piso de III ventriculo 4 casos

Fenestración del Sptum Pelucidum 2 caso

Ausencia de cuerpos mamilares 1 caso

Ausencia de plexo coroideo 1 caso

Ausencia de vena septal 1 caso

En una ocasión la alteración de la anatomía llevo a que la

perforación se realizara posterior a los cuerpos mamilares ( en
vez de anterior) este error se detectó en el intraoperatorio, y
una segunda apertura que fue realizada en la región
premamilar , lo que permitió completar el procedimiento de
manera satisfactoria. En el postoperatorio un paciente sufrió
una paresia del III par craneal del lado izquierdo que se
resolvió espontaneamente tras un mes del post-operatorio,
Otro paciente presentó una colección subdural de LCR en
relación con la herida quirurgica que se resolvió
espontáneamente en el correr de los días.

91
Resultados

6.2 Resultados de la publicación 2

La serie esta compuesta por 4 pacientes con cefaloceles :

El primer caso un niño de 9 meses que presentaba una

tumoración occipital, asociado a un retardo en el desarrollo
psicomotor, ataxia y dificultad para deglutir.

La RM cerebral mostró una continuidad de la tumoración con la

cavidad intracranial , un tentorio orientado hacia arriba hacia el
punto de comunicación . La Resonacia en su fase venosa
mostró la persistencia de un seno Falcino y un seno sagital
superior bífido a nivel de la anormalidad extracranial.

El seno transverso derecho estaba ausente .

No había una comunicación vascular directa entre los vasos

intracraniales y la masa extracranial .

La tumoración fue resecada por razones cosméticas , no

encontrándose estructuras vasculares. La anatomía patológica
mostro que se trataba de un cefalocele atrético.

El segundo caso un niño de un dia de vida con una lesion de

10 x 5 mm ,en la línea media de la región parietal cerca del
vértex, clínica y neurológicamente normal, la lesión presentó
una epitelialización espontanea por lo cual los padres
rechazaron el tratamiento quirúrgico.

92
 Resultados

La RM de cerebro mostro una lesión de señal heterogénea que

producía una indentación en la parte izquierda del seno sagital
superiror en la fase venosa indicando la comunicación de la
lesión de cuero cabelludo con la cavidad intracranial. La RM
venosa tambien mostro la ausencia del seno recto y la
persistencia del seno falcino. La Tomografía Computada (TC)
de cráneo confirmo el defecto cranial en el sito donde se
ubicaba la lesión.

El tercer caso un niño de 6 meses de vida con una lesión

quística cubierta por piel a niver del vértex. Con un desarrollo
psicomotor normal. La TC 3D mostraba el defecto craneal a
nivel de la sutura sagital en relación con la lesión. La RM
comfirmo la presencia de la lesión de 8 mm de diámetro
cubierta de piel quistica con contenido de LCR que protruía a
traves de la boveda cranial en la región parietal posterior a
nivel del vórtex en relacion con el seno sagital superior. La fase
venosa de la RM mostró la persistencia de un seno falcino. El
paciente recibió tratamiento quirúrgico para exéresis de la
lesión, no encontrándose comunicación directa con estructuras
venosas, el diagnóstico histopatológico demostró que se
trataba de una meningoencefalocele.

El cuarto caso una niña de 7 dias de vida que presentaba una

lesión quística cubierta por piel. Con una clínica de episodios
compatibles con ausencias , con un EEG normal. La RM de

93
Resultados

cerebro mostro un lesión extracranial quística en comunicación

con la cavidad intracranial. El tentorio estaba orientado hacia
arrriba , y se evidenció un seno falcino persistente .

Se realizo la resección quirúrgica de la lesión con confirmación

histológica de Meningocele.

6.3 Resultados de la publicacion 3

La serie esta compuesta por 66 pacientes, todos presentaban

un estigma cutaneo al nacimiento, el promedio de edad al
momento de la cirugía era de 13 meses. La distribución entre
generos fue de 1:1.

El resultado mas importante es que 86,4% de los pacientes se

mantubieron asintomáticos en un follow up de 380.6
pacientes/meses ( promedio 5.1, min-max: 0.2-18.2). El 13.6 %
restante que presentaron una evolución menos favorable
corresponde a 9 pacientes, 5 con desordenes urológicos, 3 con
incontinencia urinaria , y dos con infecciones urinaria a
repeticion, todos con etudios urodinámicos patológicos .

4 pacientes tuvieron un reanclaje sintomático y necesitaron

cirugía de desanclaje medular, dos pacientes con desordenes
motores, con deformaciones neuro-ortopédicas, uno con dolor
neuropático, y un paciente con una combinación de síntomas

94
 Resultados

motores , sensitivos y urológicos. Luego de la cirugía los

síntomas de los pacientes se estabilizaron. Vale la pena
mencionar que dos de los pacientes re-operados tenían plastia
sintética de duramadre.

6 pacientes presentaros complicaciones postoperatorias

inmediatas : 5 infecciones de la herida quirúrgica , dos además
presentaron fístula de LCR, y un paciente un
pseudomeningocele relacionado con la herida quirúrgica .

Cuando comparamos los resultados con la edad, altura del

cono , tipo anatómico del lipoma , presencia de lipoma residual,
se ve que: los pacientes mayores de un año, con cono medular
por debajo de L5, con tipos anatómicos mas complejos, y con
resección parcial del lipoma, se correlacionan con peores
resultados.

95
Resultados

96
Discusión
Discusión

98
 Discusión

[Link]ón

7.1 Discusión de la publicación 1

La incidencia de hidrocefalia al nacimiento en niños con MMC

es del 15 al 20%, la incidencia aumenta después del cierre del
defecto al 80 al 90 % (50). El desarrollo de la hidrocefalia está
relacionado con la asociación de la Malformación de Chiari tipo
II (51). La RM en éstos pacientes revela un descenso caudal
del vermis cerebeloso, del IV Ventrículo y de la parte caudal del
tronco encefálico así como las amígdalas cerebelosas, a través
del foramen Magno dentro del canal espinal, habitualmente por
debajo del nivel de C2 (segunda Vertebra Cervical). El
descenso caudal del troco encefálico trae como consecuencia
un aumento de la resistencia del flujo del LCR a través del hiato
del tentorio, y una estenosis del Acueducto de Silvio (51). La
Obstrucción del Foramen Magno lleva a la oclusión de la salida
de los forámenes del IV Ventrículo (Luschka y Magendi), que,
unidos a una fosa posterior pequeña, tienen como cosecuencia
un aumento de la presión en la fosa posterior que provoca un
aumento en la resistencia de la reabsorción del LCR a nivel de
los senos venosos debido a hipertensión venosa (60).

La variantes anatómicas asociadas al MMC se ponen de

manifiesto en los estudio de imágenes. En los estudios de RM
se han descripto múliples variaciones de SNC asociadas al
MMC que pueden clasificarse según su localizacíon (61). A

99
Discusión

nivel infratentorial, por ejemplo, una fosa posterior pequeña,

una insercíón baja del tentorio, una incisura tentoria amplia , un
clivus cóncavo, un foramen Magno grande , platisbasia,
invaginación basilar , un IV Ventrículo en posición baja y
deformado , una fusión del tectum o con forma en pico, una
desaparición de la Cisterna Magna , y deformación del
Cerebelo.

A nivel supratentorial , la hidrocefalia puede llevar a cambios

neuropatológicos con conscuencias neurocognitivas, que
pueden ser o no reversibles luego del tratamiento (62). Los
cambios estructurales incluyen: Malformación del Cuerpo
Calloso (hipoplasia, displasia, adelgazamientos focales
posteriores o anteriores), una Masa Intermedia aumentada de
tamaño, heterotopías de la sustancia gris ( en la poción interna
de los lobulos occipitales), ausencia de Septum Pellucidum,
estenosis del Foramen de Monro, fusión y engrosamiento de
las Columnas del Fornix, engrosamiento de los Plexos
Coroideos, adhesiones hipotalámicas, engrosamiento o
distorsión del piso del III Ventrículo (el cual puede complicar la
visualización de las estructuras anatómicas como el Infundíbulo
o los Cuerpos Mamilares) (63,64), cuernos occipitales dilatados
y desplazados posteriormente , quistes interhemsfericos y
protrusión del techo del III Ventrículo en forma de diamante

100
 Discusión

hacia arriba dirigiéndose al Velum Interpósitum y la Cisterna

Cuadrigeminal.

A nivel de las cisternas, se puede encontrar un desplazamiento

anterior del tope de la Arteria Basilar y un engrosamiento de la
membrana de Lilliquist. A nive del Bulbo puede haber una
siringomielia asociada (65).

En el manejo de la hidrocefalia asociada a MMC,

tradicionalmente, el tratamiento de primera línea es la
colocación de una Derivación de LCR(66), con una tasa de
suceso de prácticamente un 100% en todos los casos. Antes
de la aparición del los sistemas de derivación (llamados
comúnmente shunts), solo un 20 % de los pacientes con MMC
alcanzaban la edad adulta, y aquellos que lo lograban, tenían
significantes secualas a largo plazo. En este momento, la
mayoría de las muerte ocurren en el primer año de vida y están
relacionadas con complicaciones renales o respiratorias.
Actualmente más de un 70% de los paciente que nacen con
MMC llegan a la edad adulta (50). Sin embargo, hay que tener
presente la morbimortalidad debido a complicaciones
asociadas a la disfunción del shunt (67). El porcentaje de
revisión valvular debido a disfunción o infección puede alcanzar
al 50% en el primer año de vida, y a más del 80% en los 10
años siguientes a la primera cirugía. Cuando pensamos en
estas estadísticas, la Endoscópia en una opción para

101
Discusión

independizarse del shunt mediante la creación de una

comunicación interna del LCR (68,69) reduciendo así, la
morbimortalidad asociada a la disfunción valvular y otras serias
complicaciones como el síndrome de ventrículos colapsados y
la cranioestenosis secundaria al shunt.

La III Ventriculostomia endoscópica (TVE) tiene un rol muy

limitado como primera línea de tratamiento de la hidrocefalia
asociada a MMC; una comunicación del LCR del
compartimiento intraventricular al espacio subaracnoideo
podría ser de un beneficio limitado en un recién nacido con un
sistema dereabsorción del LCR inmaduro (68,70,71,72). Sin
embargo, la TVE podría ofrecer más posibilidades de Shunt
independencia en pacientes mayores que ya tienen un shunt,
quizás en relación con aparición de una estenosis secundaria
del Acueducto de Sylvio . La morbilidad asociada al acto
quirúrgico en la TVE es similar a la de la colocación del shunt,
con la ventaja que la TVE es más efectiva en cuanto costo-
efecto (73). En estudios realizados por Teo y Jones (58), el
suceso de una TVE llega al 72% en pacientes sin shunt previo,
y a más del 80% en pacientes con un shunt previo. La
explicación que hay detrás de ese aumento en la tasa de éxito,
podría expliarse por el hecho de que, al reducir el tamaño
ventricular tras la colocación del shunt, el espacio
subaracnoideo aumentaría de tamaño, permitiendo una mejor

102
 Discusión

reabsorción del LCR a través de las granulaciones

aracnoideas, y adeás provocaría una estenosis secundaria del
Acueducto de Silvio, la cual ya es un buen factor pronóstico
para el suceso de la TVE (58)

Algunos autores se questionan el rol de la TVE en pacientes

con MMC debido a la existencia de otros factores implicados en
el desarrollo de ls hidrocefalia, como la hipertensión venosa
asociada a la malformación de Chiari tipo II, la ausencia de
comunicación con el espacio subaracnoideo espinal, la
presencia de aracnoiditis secundaria a la entrada de líquido
amniótico en el espacio subaracnoideo en el período fetal, y la
alteración de la antomía del suelo del III ventrículo, el cual
puede complicar el procedimiento quirúrgico y la existencia de
obstrucciones a varios niveles (cisternas) y el posible riesgo
infeccioso que puede llevar a una meningitis (74). Otros
autores apuntan al hecho de que sería más fácil diagnosticar
una disfunción valvular que una disfunción de la TVE (síntomas
como alteracines urodinámicas, empeoramiento de una
escoliosis, alteraciones de la marcha, dolor, parestesias
pueden estar en relación a un fracaso de la TVE) poniendo en
riesgo la vida del paciente con muerte súbita por compresión
del tronco encefálico debido a la herniación en la fosa posterior
(57).

103
Discusión

Luego de la TVE, la normalización de la presión intracranial

puede llevar varios días posteriores al procedimiento , debido
al aumento del flujo a traves de la III ventriculostomía (75), y el
paciente puede presentar síntomas de hipertensión intracranial
por un período de tiempo, hasta que el cerebro adapta al LRC
a tomar una nueva ruta a través del espacio subaracnoideo
hacia las áreas de reabsorción en el sistema venoso (51).
Alguns autores han sugerido que la combiación de la TVE y la
cauterización de los plexos coroideos podría ser el tratamiento
más adecuado en éstos pacientes (76).

7.2 Discusion de la publicacion 2

Los Cefaloceles son un tipo de DTN muy poco frecuente que

resulta de una disyunción anormal del mesencéfalo desde el
ectodermo superficial (83). La sospecha clínica de un DTN
cranial aumenta al observar una lesión de la línea media en el
cuero cabelludo que están presentes al nacimiento.

Ante la sospecha de cefalocele, es necesaria la investigación

mediante una RM para establecer el diagnóstico y evidenciar la
asociación de éstos al sistema venoso y la presencia de
anormalidades parenquimatosas.

Muchos autores han reportado anomalías venosas asociadas

con los cefaloceles (77,78,82, 83, 85, 87,90). Es importante

104
 Discusión

conocer la presencia de éstas anomalías cuando se requiere

el tratamiento quirúrgico de éstas lesiones. Una serie de 8
niños con cefalocele reportada por Patterson et al. En 1998
demostraba una posición vertical ( embrional) del seno recto,
fenestración del Seno Longitudinal Superior (SLS) y un tentorio
apuntando hacia arriba (89). Brunelle et al. sugieren que las
anomalías venosas están presentes sólo cuando el cefalocele
se encuantra localizadopor enciama de la Tórcula , reportando
imágenes con alteraciones como: ausencia de un Seno recto y
una duplicación del SLS en su serie de 31 pacientes con
cefaloceles (77). Por los tanto, la RM debe ser mandatoria
cuando se sospecha un DTN cranial, incluyendo la secuancia
vascular , en especial la fase venosa. La RM es también
importante para investigar otros defectos asociados, como un
senus pericranii, o un aumento de tamaño del foramen parietal,
cuando se planea la cirugía (79, 89).

En los 4 pacientes de nuestra serie, se encontró que el

principal drenaje venoso circulaba como en la etapa fetal a
través de un Sinus falcine persistente (87). Además, el tentorio
también estaba dirigido hacia arriba en 3 casos (caso 1, 3 y 4).
La cirugía está indicada cuando hay riesgo de infección
secundaria a un defecto abierto ,o al posible riesgo de ruptura
cuando el defecto está recubierto por piel, o al manejo del

105
Discusión

dolor (cuando la duramadre está involucrada) o por razones

cosméticas (77).

El tratamiento quirúrgico en nuestros pacientes se realizó sin

complicaciones relacionadas con el daño de las estructuras
venosas. Un paciente fue tratado de manera conservadora
(caso 2), ya que los padres rechazaron el tratamiento
quirúrgico, dicha lesión fue gradualmente atrofiándose, hasta
transformarse en una pequeña cicatríz Dos pacientes
demostraron también otras anomalías venosas frecuentemente
reportadas en la literatura, como bifurcacíon del Seno
Longitudinal Superior (SLS) y ausencia de Seno Transverso
(caso1) y la comunicación del cefalocele con el SLS y ausencia
del seno recto (caso 2)

7.3 Discusion de la publicacion 3

Los lipomas lumbosacros (LLS), son el tipo más frecuente de

DTN oculto y representa la causa más frecuente de síndrome
de médula anclada (95). Actualmente es posible realizar un
diagnóstico prenatal de éstas lesiones (105), pero la situación
más frecuente en la práctica clínica, es la sospecha de un DTN
oculto cuando un recién nacido tiene un estigma cutáneo en la
región lumbosacra.

106
 Discusión

La historia natural de los LLS no es totalmente conocida (98),

pero es sabido que el lipoma causa un anclaje de la medula
espinal en una posición baja, produciendo un estirameinto y/o
una compresión del sistema nervioso, como lo describe
Chapman en su artículo (94), esto aumenta a medida que el
niño crece y se desarrolla, él recomienda la cirugía
preferentemente antes del año de vida para prevenir un futuro
deterioro neurológico.

Yamada (110), en estudios experimentales, mostraron que la

tensión en la médula espinal, produce isquemia debido a los
defectos de la perfusión, y que, la alteración de los potenciales
evocados era reversible después del desanclaje medular.

El anclaje medular también podría limitar la movilidd de la

médula espinal, quien tendría que absorber el estrés de las
pulsaciones del LCR. En el caso de la sospecha de DTN oculto

En un recién nacido que presenta un estigma cutáneo en la

región lumbosacra, una RM debe ser realizada para planificar
la cirugía, (101). La RM es también útil en el período
postoperatorio para evaluar el grado de resección del lipoma
(102). El objetivo de la cirugía es liberar el cono medular de la
compresión y el estiramiento causados por el lipoma, ya que
éstos pacientes desarrollan frecuentemente un deterioro
neurológico progresivo durante su crecimiento. (94). Mc Lone
en 1997, ya recomendaba la cirugía preventiva, mostrando que

107
Discusión

la evolución de los pacientes después del desanclaje era mejor

que la historia natural de la enfermedad (100).

Factores de mal pronóstico mencionados en la literatura son :

la edad (mayor de un año, ya que el niño está expuesto a
repetidos traumatismos cuando comienza la marcha, sumado
al estiramiento causado por el crecimiento del mismo); que el
paciente presente estudios urodinámicos con resultados
patológicos en el preoperatorio, el tamaño del lipoma , la
posición baja del cono medular, la complejidad anatómica del
lipoma, la presencia de déficits neurológicos, una cirugía
previa, la presencia de lipoma residual en el postoperatorio, y el
reanclaje (97, 98, 96, 91, 92, 99,93,102,106)

En el Hospital la Timone Enfants en Marseille, Francia, siempre

se optó por la cirugía preventiva; durante los 10 primeros años
de este estudio, el tratamiento quirúrgico era menos agresivo,
realizando una resección parcial del lipoma con una amplia
plastia de duramadre, siguiendo la escuela de Paris (103).

Luego de los trabajos de Pang en 2010 (102), la tendencia fue

a realizar una resección total-casi total, la cual requiere un
monitoreo neurfisiológico intraoperatorio (108), y realizando
una plastia doble de duramadre con Duragen y Tachosil, a fin
de prevenir el reanclaje (104).

108
 Discusión

Para prevenir la fístula de LCR, los autores recomiendan, dejar

el paciente en posición prona en Trendelemburg durante los
primeros 2 a 3 días despúes de la cirugía.

El seguimiento debe llevarse anualmente de por vida (111)

109
Discusión

110
Conclusiones
Conclusiones

112
 Conclusiones

[Link]:

8.1 Conclusión de la publicación 1:

Debido a reportes previos donde se menciona la asociación de

anomalías venosas con cefalocele, sugerimos la necesidad de
realizar una MRI preoperatoria para investigar la presencia de
estas anomalías para evitar complicaciones durante la cirugía.

Se presentan cuatro casos de cefalocele, todos ellos estaban

asociados con anomalías venosas. Durante la cirugía no se
encontraron estructuras venosas que pueda contraindicar o
crear un riego adicional a este procedimiento. Durante la
cirugía se vió el defecto óseo y se resecó la porción extradural
de la lesión manteniendo la integridad de la duramadre en
todos los casos.

8.2 Conclusión de ls publicación 2:

A pesar de que el tratamiento neuroendoscópico es usado

rutinariamente para el manejo de la hidrocefália obstructiva, en
el caso de pacientes con MMC la dificultades anatómicas y el
desafío en la evaluación del éxito del procedimiento
endoscópico son factores que sugieren que la tercer
ventriculostomía endoscópica debe ser usada solamente en
casos seleccionados, por ejemplo fallos valvuares repetidos.

Los pacientes deberán tener un seguimineto estricto tanto

113
Conclusiones

clínico como radiológico para detectar el cierre de la

ventriculostomía.

El uso de la neuronavegación puede ser de gran beneficio en

casos con una anotomía compleja.

8.3 Conclusión de la publicacion 3:

En vista a los resultados obtenidos se recomienda la cirugía

preventiva.

Preferentemente esta debe ser realizada antes del primer año

de vida y se debe intentar la resección total o casi total del
lipoma para evitar el reanclaje medular.

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