Además de que el neuropsicólogo clínico debe considerar las características
biopsicosociales de cada paciente en particular para crear una estrategia personalizada de
evaluación, debe tomar en consideración un esquema teórico general para cubrir sus
objetivos. Lezak (7) propone que el comportamiento debe ser entendido en términos de
tres dimensiones principales, que se habrán de evaluar poniendo atención en sus
diferentes componentes para estudiar de qué manera se ven comprometidos cuando
existe una alteración en el funcionamiento del Sistema Nervioso Central. Estas
dimensiones son la cognición, la emoción y las funciones ejecutivas (cuadro 1). 1.
Cognición. Esta dimensión hace referencia a la forma en que se maneja la información.
Comprende las funciones receptivas que seleccionan, clasifican e integran los estímulos
externos; la memoria y el aprendizaje, en términos de almacenamiento y recuperación de
la información; el pensamiento, como conjunto de imágenes mentales a partir del cual se
organiza la actividad psíquica; y las funciones expresivas, entendidas como conductas
observables en el sujeto. 2. Emoción. Dentro de este rubro, la atención del clínico se
centra básicamente en los sentimientos y la motivación del paciente, que pueden verse
afectados como efecto primario de una alteración cerebral o como una reacción de ajuste
a los cambios en su comportamiento. En este rubro se consideran también los distintos
rasgos de la personalidad del paciente. 3. Funciones ejecutivas. Estas funciones regulan la
cualidad de la expresión de la conducta, comprenden la iniciativa y el autocontrol, y la
capacidad general del paciente para planear, organizar y autorregular, por medio de la
flexibilidad del pensamiento, su comportamiento.
LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL ANCIANO
En la práctica clínica, al término de un proceso de evaluación, el neuropsicólogo debe
describir las condiciones cognoscitivas de su paciente, documentando el estado específico
en que se encuentra cada una de las dimensiones del comportamiento y sus respectivas
funciones psicológicas, a fin de cubrir el objetivo particular para el que se desarrolló el
estudio. Como se mencionó anteriormente, este tipo de evaluación puede tener distintas
indicaciones. En el campo del envejecimiento, materia que ahora nos ocupa, la valoración
neuropsicológica se orienta hacia la búsqueda de respuestas frente a dos preguntas
principales. La primera concierne al diagnóstico preciso de un trastorno (por ejemplo,
demencia vs depresión, o tipo de demencia); la segunda, se relaciona con la medición del
declive cognoscitivo, una vez que se ha documentado la presencia y el tipo de trastorno
(15). Documentar el curso del deterioro cognoscitivo de un paciente es, desde luego,
relevante para el diagnóstico, pero también para comprender la historia natural de la
demencia, en tanto esto puede tener implicaciones sobre posibles estrategias de manejo.
Así, gran cantidad de estudios neuropsicológicos se ha centrado principalmente en los
estadios tempranos de la enfermedad de Alzheimer. Con ello se ha enfrentado una serie
de retos interesantes, pues el deterioro intelectual puede estar presente en diversas
condiciones que se ven afectadas por el envejecimiento, tomando además en
consideración que el curso normal de envejecer se acompaña de cambios cognoscitivos.
En general, existe acuerdo en torno a que los individuos sanos presentan cambios
sensoriales, motores e intelectuales en el curso del envejecimiento. El deterioro de
funciones cognoscitivas específicas se manifiesta primero, entre los 50 y 60 años de edad,
con un declive más pronunciado después de los 70. No obstante, cabe mencionar que este
acuerdo se puede aplicar con reservas a la población general, pues cada caso en particular
puede mostrar características muy diversas, en relación directa con el tipo de entorno y
de actividad en que se encuentre el individuo Desde el punto de vista cognoscitivo, se
describe en general un “patrón clásico de envejecimiento”, caracterizado por un
detrimento significativo en la respuesta de los sujetos frente a mediciones de la velocidad
psicomotora, en la habilidad constructiva y en la organización de secuencias espacio-
temporales, en contraste con la conservación de la capacidad verbal, específicamente de
la información relacionada con los conocimientos generales, con el manejo del léxico y
con el razonamiento lógico formal (5). En el extremo opuesto, se ubica la demencia como
el trastorno más serio de la tercera edad, caracterizado por una merma significativa en el
funcionamiento intelectual de los pacientes. A pesar de que la disfunción de la actividad
mnésica se identifica típicamente como el déficit más temprano y más profundo en la
demencia, en particular de tipo Alzheimer, también existen alteraciones en otras esferas
de la cognición, aun en estadios iniciales de la enfermedad. Así pues, al inicio y de manera
longitudinal, la evaluación neuropsicológica debe cubrir un amplio espectro del
funcionamiento cognoscitivo, con énfasis, por supuesto, en la memoria (15). El estudio de
la memoria ha sido de gran interés para los investigadores, en parte porque en muchos
padecimientos, tanto neurológicos como psiquiátricos, uno de los primeros síntomas que
se manifiestan en los pacientes son las alteraciones en esta función. En un principio se
avanzó poco porque se había estudiado la memoria como una función única, pero ahora
se sabe que esta habilidad está formada por diferentes subsistemas o procesos
relacionados entre sí, que se organizan en distintas regiones del Sistema Nervioso (12).
Dada la importancia que tiene el estudio de la actividad mnésica dentro de la evaluación
de los pacientes de la tercera edad, vale la pena desarrollar de manera más específica un
análisis de los componentes de la memoria y el esquema teórico a partir del cual se realiza
la valoración clínica. De acuerdo con la teoría, existen al menos dos sistemas distintos de
memoria: 1. Memoria declarativa: definida como la capacidad para almacenar y recordar
la información sobre los objetos y los sucesos, para retener y revivir impresiones, o para
recordar o reconocer experiencias previas. Este sistema alude al “conocimiento de algo”.
2. Memoria de procedimientos: es filogenéticamente más antigua que la memoria
declarativa y se conceptualiza como el aprendizaje de las conexiones entre estímulos y
respuestas. Se considera como un sistema de hábitos, integrado por esquemas de
comportamiento que, por efecto de la repetición, se desvinculan del lenguaje consciente y
aparecen de manera automática.
Se refiere al “conocimiento de cómo hacer algo”. De acuerdo con Lezak (7) y con otros
teóricos (12), cada uno de estos sistemas está integrado, a su vez, por diferentes procesos
y estadios. En el cuadro 2 se presentan los tres diferentes estadios de almacenamiento del
sistema de la memoria declarativa. 1. Registro o memoria sensorial. La información que
proviene del medio externo ingresa al sistema nervioso a través de los diferentes
receptores sensoriales y se mantiene durante un breve periodo de tiempo en un almacén
sensorial, de manera específica en relación con cada modalidad. Tamaroff y Allegri (17)
sostienen que la retención de esta información varía en tiempo para las diferentes
modalidades sensoriales. 2. Memoria a corto plazo o primaria. Este estadio comprende la
memoria inmediata, que recibe la información retenida en el almacén sensorial,
resultante de la activación neural, y que integra los componentes perceptuales relevantes.
Este almacén tiene una capacidad y un sistema de recuperación limitados, ya que la
información se guarda desde cerca de 30 segundos hasta algunos minutos después, y
normalmente maneja entre cinco y nueve unidades de información a la vez. Aunque la
memoria a corto plazo se conceptualiza frecuentemente como un proceso unitario,
dentro de este estadio se encuentra, además de la memoria inmediata, la memoria de
trabajo, que de acuerdo con Baddeley (1) permite mantener cierto tipo de información al
mismo tiempo que se realiza alguna otra tarea o actividad. La memoria de trabajo está
compuesta por un “administrador central” que selecciona, supervisa y controla la
atención, y por dos sistemas denominados “buffer articulatorio” y “registro visoespacial”,
que almacenan el material verbal y visoespacial, respectivamente. El centro ejecutivo
organiza y mantiene temporalmente la información que proviene de los otros dos
sistemas, con la finalidad de liberar una parte de sus capacidades para que procesen y
manipulen la información a su cargo. Además, este centro ejecutivo sirve también como
auxiliar, ya que utiliza la información necesaria de la memoria a largo plazo para efectuar
estas tareas de manera eficiente: por ejemplo, en la selección y el uso de estrategias. Por
último, la información de la memoria a corto plazo se puede transferir a un almacén más
permanente, que constituye el tercer estadio de la memoria declarativa. 3. Memoria a
largo plazo o secundaria. Guardan la información por lapsos que duran desde unos
minutos hasta varios años y la almacena de acuerdo con su significado; es decir, tiene una
“codificación semántica”. El almacenamiento requiere una consolidación, proceso que se
lleva a cabo por medio del aprendizaje, para que se establezcan las huellas mnésicas. A su
vez, el aprendizaje puede darse en una situación de atención controlada y dirigida, o bien,
en ausencia de un esfuerzo atencional, lo cual se llama aprendizaje incidental (7). Dentro
de la memoria a largo plazo se distingue a la memoria reciente de la memoria remota.
Estas se refieren, respectivamente, a la información almacenada en pocas horas, días,
semanas o aun meses y a la que se adquirió desde la niñez temprana. La efectividad de
este sistema de memoria depende de la recuperación, fenómeno que ocurre a través del
recuerdo o del reconocimiento. En el primer caso, se requiere una búsqueda compleja y
activa, en ausencia de claves externas, a diferencia del segundo, en que la recuperación
ocurre a través de claves o de facilitadores. Además de los tres estadios de
almacenamiento, en el sistema de memoria declarativa se identifican diferentes tipos de
memoria (cuadro 3). La primera distinción se puede establecer entre la memoria episódica
y la semántica. La primera constituye el archivo de hechos o sucesos organizados dentro
de una secuencia espacio-temporal, mientras que la segunda contiene el conocimiento de
los objetos, hechos y conceptos, así como de las palabras y sus significados. Este
conocimiento se adquiere repetidamente a lo largo de los años y, a diferencia de la
memoria episódica, no tiene un referente en tiempo y espacio, sino que se almacena
como una colección de símbolos, o un conjunto de atributos semánticos, que se pueden
combinar sobre la base de la relación sujeto-predicado (16). Una segunda distinción es la
existente entre la memoria con esfuerzo o controlada y la memoria automática,
dependiendo de si la información se almacena a partir de un procesamiento activo o si se
adquiere de manera pasiva o incidental. De la misma manera, se han identificado otros
tipo de memoria declarativa, como la memoria contextual, que se refiere al conocimiento
de dónde y cuándo se aprendió algo, y que puede ser una forma de memoria incidental; la
memoria prospectiva, que es la capacidad que involucra tanto el “que” del conocimiento
como el funcionamiento ejecutivo, e implica la habilidad “para recordar hacer algo en un
tiempo particular”. En la memoria a corto plazo, el fenómeno neurofisiológico ocurre por
una activación neural, que mantiene la información temporalmente en “circuitos
reverberantes” y depende principalmente de la transmisión sináptica. Si ésta no se
convierte en una organización bioquímica más estable para permanecer en un almacén de
mayor duración, se disipa y se pierde espontáneamente (17). Así también, se ha
propuesto que la memoria a largo plazo depende de la síntesis de proteínas en las
neuronas, que da lugar al establecimiento de nuevos contactos celulares, organizados en
circuitos de transmisión de la información (7). La memoria, como toda habilidad
cognoscitiva, se organiza dentro de un sistema funcional complejo en que, de acuerdo con
Luria (9), participan distintas regiones del cerebro que, por medio de un trabajo conjunto,
integran el sustrato neurobiológico de los diferentes procesos mentales. Así, de manera
muy general, se ha encontrado que la actividad del sector medial de cada uno de los
lóbulos temporales, a través del complejo hipocampal, da sustento a la memoria a corto
plazo, relacionada específicamente con la memoria declarativa. Estos dos complejos se
especializan en diferentes tipos de información: el izquierdo procesa material verbal,
mientras que el derecho maneja predominantemente el no verbal (4). Asimismo, las
porciones anterior, inferior y lateral del lóbulo temporal, predominantemente izquierdo,
cumplen un papel importante en la recuperación de conocimiento previamente
aprendido, especialmente de la memoria semántica, mientras que la parte anterior del
lóbulo temporal derecho se ha relacionado con la memoria episódica (12). En los lóbulos
frontales se han identificado diversos sistemas neurales relacionados con la memoria. Uno
de ellos se ubica en el área frontal ventromedial que, además de vincular la información
mnésica con la afectiva, da sustento a la memoria prospectiva (4). También se ha
relacionado el funcionamiento del área prefrontal con la memoria de trabajo (14). En la
actividad mnésica participan además varias estructuras subcorticales, tanto para la
memoria a largo plazo como para la de corto plazo. Entre éstas destacan la sustancia
innominada, la banda de Broca, los núcleos septales, los núcleos dorsomedial y anterior
del tálamo, y los cuerpos mamilares (19). Todavía no se conoce con precisión la
participación específica de estas estructuras, pero existe acuerdo en que dan soporte al
sistema de la parte medial del lóbulo temporal. Por otro lado, la memoria de
procedimientos se compone también de diversos procesos, clasificados bajo el mismo
principio neuropsicológico, pero cada proceso tiene un significado cognoscitivo diferente y
su base neuroanatómica es distinta (17) (cuadro 4). Dentro de esta memoria de
procedimientos se han reconocido tres categorías diferentes: la memoria de habilidades,
que incluye el aprendizaje de habilidades motoras y cognoscitivas, y el aprendizaje
perceptual (instancias donde el aprendizaje se puede expresar sólo en términos de
rendimiento o cambio en la facilidad para realizar una operación cognoscitiva específica);
el facilitador, que es la forma de propiciar el recuerdo por medio de claves; y el
condicionamiento clásico, un tipo particular de aprendizaje (17). Dos características
particulares de la memoria de procedimientos es que sus elementos se puedan utilizar sin
necesidad de un esfuerzo atencional y que éstos se puedan clasificar en una amplia
subdivisión: la memoria implícita, que se define como el conocimiento expresado en la
ejecución, sin que el individuo sea consciente de que lo posee; y la memoria explícita, que
conlleva un registro intencional y controlado del material que será procesado. En la
memoria de procedimientos se sabe que participan los ganglios basales y el cerebelo,
como estructuras importantes para aquellos tipos de memoria que dependen del acto
motor para su realización, como andar en bicicleta o patinar. El núcleo caudado que junto
con el putamen constituye el estriado, participa también en el desarrollo de hábitos y de
otra respuesta.
LOS INSTRUMENTOS EN LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL ANCIANO
De acuerdo con el marco conceptual de referencia, en la práctica clínica el neuropsicólogo
debe seleccionar, de entre los instrumentos de evaluación disponibles, aquellos que
resulten los más apropiados para valorar a cada paciente. Según la bibliografía, existe gran
cantidad de instrumentos que se pueden emplear para tal propósito. Sin embargo, en
México la gran mayoría de ellos no se ha estandarizado en la población, quizá por lo
costoso que resulta cualquier estudio de esta naturaleza. En nuestro medio, la situación se
complica aún más por la gran diversidad de características presentes en el entorno de los
distintos grupos de esta sociedad. Además de las diferencias culturales intergrupales e
intergrupales, uno de los problemas más importantes que el neuropsicólogo enfrenta al
evaluar a los pacientes es la baja escolaridad de éstos, pues los instrumentos se han
desarrollado en países donde la mayoría de la población tiene un promedio de educación
formal muy superior al de la mexicana. Por lo mismo, en el grupo de personas que ahora
cursan por la tercera edad, es aún menor la probabilidad de que cuenten con un nivel de
escolaridad que cubra al menos el nivel básico. Así pues, dada la falta de parámetros
psicométricos, la interpretación de los resultados se basa primordialmente en el análisis
cualitativo de las respuestas del individuo frente a los distintos paradigmas utilizados, más
que en las desviaciones de los puntajes de un promedio, principio que de cualquier
manera rige el proceso de evaluación neuropsicológica, con sus ya sabidas limitaciones.
Por otra parte, antes de iniciar la evaluación por medio de los instrumentos, la entrevista
clínica, tanto con el paciente como con sus familiares, cumple un papel fundamental, pues
al término de ésta el clínico se formula una hipótesis sobre las posibles alteraciones
cognoscitivas que habrán de documentarse sobre el paciente de acuerdo con: 1. el motivo
particular por el cual se solicita la evaluación; 2. las características físicas, mentales y
psicosociales del paciente; y 3. el tipo de patología neurológica o psiquiátrica en cuestión.
A partir de su hipótesis, el clínico se plantea un método de evaluación según el cual habrá
de seleccionar los instrumentos para ponerla a prueba. De la misma manera, la primera
entrevista es muy importante para establecer una relación apropiada con el paciente,
buscando crear siempre un ambiente lo más confortable posible para él. El
neuropsicólogo habrá de contender con múltiples respuestas de tipo emocional que
pueden entorpecer su tarea y restar confiabilidad a los resultados de su valoración (15). La
Rue y Swanda (6), por su parte, sostienen que el proceso de evaluación se basa en al
menos tres fuentes de datos: la historia médica y psicosocial del paciente; la entrevista
clínica con el paciente y con las personas cercanas a él, y en la aplicación de técnicas
cualitativas o cuantitativas. En general y de acuerdo con La Rue (5), los instrumentos de
evaluación neuropsicológica se pueden clasificar de la manera en que se presentan en el
cuadro 5, en que se enumeran algunos de los ejemplos de mayor representatividad
internacional. Cabe mencionar que, además de los instrumentos que propone La Rue, las
autoras de este trabajo presentan otros, entre los que se encuentran algunos traducidos o
adaptados al español y que son de uso común en nuestro medio. De acuerdo con La Rue
(5), la evaluación neuropsicológica es un parámetro importante para valorar el
desempeño cognoscitivo de los pacientes en relación con su edad. Asimismo, señala que
para este propósito existen diversos procedimientos y que se han realizado avances
significativos en torno al estudio.
