UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

DIAGNOSTICO Y ENTREVISTA ESTRUCTURAL

El diagnostico estructural busca el entendimiento de las características estructurales

intrapsíquicas de los pacientes. Tiene ventajas definitivas especialmente con pacientes que no

encajan con facilidad en alguna de las principales categorías de enfermedades.

Un enfoque descriptivo con pacientes límite puede ser engañoso. Por ejemplo, varios autores

describieron las emociones intensas (ira, depresión) como características de estos pacientes. Los

pacientes con personalidades esquizoides típicas y organización de personalidad límite quizá no

presentan ira o depresión en absoluto. Lo mismo vale para algunas personalidades narcisista que

tienen una típica organización de personalidad límite subyacente. La conducta impulsiva ha sido

también descrita como una característica común de pacientes histéricos típicos con una estructura

neurótica también muestran una conducta impulsiva.

La añadidura del enfoque estructural enriquece el diagnostico psiquiátrico, particularmente en

casos que se resisten a una clasificación.

ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD

El análisis estructural se ha referido al punto de vista de que el yo puede ser conceptuado como:

1. “Estructuras” lentamente cambiantes, o configuraciones que determinan la canalización

de los procesos mentales.

2. Los procesos o “funciones “mentales.

3. Los “umbrales”, de activación de estas funciones y configuraciones.

Se ha utilizado el término “análisis estructural” para describir la relación entre las derivaciones

estructurales de las relaciones objetales interiorizadas y los diversos niveles de organización del

funcionamiento mental.
El autor propone tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la organización

neurótica, límite y psicótica de la personalidad. En cada caso la organización estructural

desarrolla la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiológicos y

las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Estos tipos de organización se

reflejan en las características predominantes del paciente, particularmente respecto a:

1. Su grado de integración de la identidad: la difusión de identidad se representa por un

concepto pobremente integrado de sí mismo y de otros.

2. Los tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea

3. Su capacidad para la prueba de realidad: permite a la persona a distinguir los estímulos

del mundo exterior de los internos. La falta de esta capacidad es el origen de una

alucinación.

CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA ORGANIZACIÓN LIMITE DE LA

PERSONALIDAD

Los síntomas y rasgos patológicos del carácter del paciente no son criterios estructurales, pero sí

guían la atención del clínico hacia los criterios estructurales de la organización límite de la

personalidad. Los síntomas descriptivos de los pacientes límite con similares a los presentados en

las neurosis sintomáticas ordinarias y de patología del carácter, pero la combinación de ciertos

rasgos es peculiar en los casos límite. Existen síntomas a los cuales son particularmente

importantes: ansiedad, neurosis polisintomática, tendencias sexuales perversas polimorfas,

estructura de personalidad prepsicótica “clásicas”, neurosis y adicciones por impulso y trastornos

de carácter de “menor nivel”

MECANISMOS DE DEFENSA

Una diferencia más entre la estructura neurótica de la personalidad y las estructuras límite y

psicótica es la naturaleza de la organización defensiva. La neurótica se centra en la represión y

otras operaciones defensivas de alto nivel. Las estructuras límite y psicótica se caracterizan por

una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de escisión.

Mecanismos de alto nivel Mecanismos primitivos

 Formación reactiva  Escisióm

 Aislamiento  Tipos primitivos de proyección

 Anulación  Negación

 Intelectualización  Omnipotencia y devaluación

 Racionalización

Protegen al yo de los conflictos intrapsíquicos Protegen al yo de conflictos mediante la

por medio del rechazo desde el yo consciente disociación o manteniendo activamente aparte

de una derivación del impulso, de su las experiencias contradictorias de sí mismo y

representación ideacional o de ambas de los demás significantes.

ENTREVISTA ESTRUCTURAL

Combina el examen tradicional del estado mental, con una entrevista orientada

psicoanalíticamente. Se centra en la interacción paciente-terapeuta. La metodología que utiliza es

la de clarificación, confrontación e interpretación de: los conflictos de identidad, mecanismos

defensivos y distorsión de la realidad.

Clarificación Se refiere a la exploración con el paciente de todos los elementos de la

información proporcionada que son vagos, pocos claro, desconcertantes,

contradictorios o incompletos.

Pretende evocar material consciente y preconsciente sin imponer un reto al

paciente.

Confrontación Presenta al paciente las áreas de información que parecen contradictorias o

incongruentes.

La confrontación requiere conjuntar el material consciente y preconsciente

que el paciente presentó por separado. El entrevistador también propone la

cuestión del posible significado de esta conducta para el funcionamiento

actual del paciente.

Se explora: la integración del concepto de sí mismo y los demás, aumento o

disminución de la conciencia de realidad a través de la respuesta y la empatía

con el entrevistador.

Interpretación En contraste con la confrontación, establece lazos entre el material consciente

y preconsciente y las funciones motivaciones inconscientes del aquí y ahora

asumidas o bajo hipótesis.

La interpretación añade al material una dimensión hipotética de causalidad y

profundidad.

Interpretación de la transferencia: La transferencia es la presencia en la

interacción diganóstica de una conducta inapropiada que refleja la

 reconstrucción de relaciones en el pasado del paciente.

*El diagnostico estructural depende en gran medida de cómo maneje el paciente las clarificaciones,
confrontaciones e interpretaciones.

En lugar del modelo de interrogatorio tipo “árbol de decisiones” que tienen un patrón fijo de
progresión, se siguen diferentes enfoques durante el “ciclaje” del interrogatorio dependiendo de
los descubrimientos al avanzar en la entrevista.

Ventajas:

 Mayor precisión diagnóstica

 Permite establecer un pronóstico más preciso de trastorno de la personalidad
 Permite hacer indicaciones terapéuticas más ajustadas a cada caso.

Desventajas

 Requiere de experiencia del entrevistador en elaboración entrevista clínica y examen

mental
 Requiere una experiencia más bien amplia con pacientes con patologías mentales graves
 Suele tomas más tiempo que la entrevista diagnóstica clásica
 No es tan eficiente a la hora de establecer diagnósticos de patologías obvias psicóticas u
orgánicas.

La entrevista centra su foco de atención en tres aspectos concretos: (1) los síntomas del paciente,
(2) los problemas de su funcionamiento en diversas áreas de su vida, y (3) la organización de su
personalidad y los modos particulares en que estos elementos se reflejan en la interacción de aquí
y ahora con el entrevistador

FASES DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL

Fase inicial
Consiste en una primera evaluación de los síntomas del paciente y permite constatar la existencia
de:

1. Problemas cognitivos y perceptivos que indicarían un síndrome de origen orgánico.

2. La pérdida del criterio de la realidad que haría pensar en un diagnóstico de psicosis.

El entrevistador comienza por pedir al paciente un breve resumen de sus razones para venir a
tratamiento, sus expectativas de éste y la naturaleza de sus síntomas predominantes, problemas o
dificultades.

En esta fase se nos permite evaluar los siguiente:

 La capacidad del paciente para entender y contestar una serie de preguntas.

 Capacidad para hablar sobre síntomas neuróticos y dificultades en el desenvolvimiento
social
 Permite al entrevistador evaluar indirectamente la conciencia del paciente sobre su
enfermedad y la necesidad de tratamiento
 La naturaleza realista o no realista de sus expectativas sobre dicho tratamiento
 Reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas

Fase media

Se llega a ella una vez que los resultados de la primera fase indican que el paciente posee un
criterio de realidad conservado. Se centra en:

1. La difusión de la identidad
2. La utilización de mecanismos de defensa primitivos

Fase de terminación de la entrevista estructural

El entrevistador se deberá reconocer ante el paciente que ha completado su tarea. Deberá invitar
al paciente a darle información relativa a los puntos adicionales que éste considere importantes o
que el entrevistador debe conocer. “¿Qué piensa usted que yo debería haberle preguntado y no
lo he hecho todavía?”. Esto brinda una oportunidad crucial para evaluar:

 La motivación del paciente para continuar el proceso diagnóstico, el tratamiento o ambos.

 El manejo de peligros graves diagnosticados que requieren acción urgente.
  El grado al que el paciente puede tolerar y responder en forma positiva a las
declaraciones respecto a sus problemas según los percibe el entrevistador

Pacientes con una - Presentan deficiencias cognitivas que la imposibilitan la comprensión de las
patología orgánica preguntas del entrevistador o retenerlas en la memoria el tiempo suficiente
para dar respuesta a ellas.
- No cuentan con la inteligencia suficiente para alcanzar un discurso hilado.
Los pacientes con - Carecen de la habilidad para empatizar con los criterios sociales ordinarios
estructuras de la realidad y los intentos por clarificar pueden revelar mayores
psicóticas distorsiones en la prueba de realidad
Los pacientes - A diferencia de los casos límite surgen con un concepto integrado de ellos
neuróticos mismos
- Esto tiende a aumentar la empatía del entrevistador con ciertos aspectos de
sus conflictos y su realidad
- Esto último le da la realidad interpersonal de estos pacientes y a su historia
pasada una notoria presencia
Los pacientes límite - Dada su capacidad intacta para la prueba de realidad ¿, revelan una
reorganización a menudo sorprendente y mejoría en el funcionamiento ante
las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones.
- Son capaces de empatizar con las “confusiones” del entrevistador, de
clarificar y corregir sus propias percepciones y utilizar estas correcciones
constructivamente en las fases subsecuentes de la entrevista.
- Demuestran además alguna capacidad para la introspección y el “insight”
respecto a las incongruencias
- Simultáneamente quedan claros el vacío, el caos y la confusión en su
situación vital y en sus relaciones objetales.