CURSO
GESTIÓN DE RIESGOS
EN SEGUROS DE
SALUD
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL SEGURO
DEFINICIÓN DEL SEGURO
Definición exacta no existe, pues desde el punto de vista jurídico, económico, estadístico, actuarial,
se han esbozado diferentes conceptos; sin embargo nos quedaremos con la siguiente acepción:
RIESGO ENTIDAD ESPECIALIZADA
El seguro es el acto de transferir un riesgo a una entidad especializada en
asumirlo.
Alfredo Manes:
“El seguro es la protección mutua de numerosas existencias económicas, análogamente
amenazadas, ante necesidades fortuitas y tasables de dinero”.
Lucena V. Cranford:
“El seguro es un contrato por el cual una de las partes, en consideración a un precio, que a ella se
le pagó, adecuado al riesgo, da seguridad a la otra parte de que ésta no sufrirá pérdidas, daño o
perjuicio por el acaecimiento de los peligros especificados sobre ciertas cosas que pueden estar
expuestas a tales peligros”.
Willett A.H.
“El seguro es un instrumento social por el que se hacen acumulaciones que sirven para enfrentarse
a pérdidas inciertas de capital, lo que se lleva a cabo transfiriendo los riesgos de muchos individuos
sobre una persona o sobre un grupo de personas. Siempre que haya una acumulación para
pérdidas inciertas o una transferencia de riesgo, tendremos uno de los dos elementos del seguro;
solamente cuando estos dos elementos se han reunido, al combinarse los riesgos de un grupo,
tendremos el seguro”.
Raúl Semien
“La noción del seguro es simple, es más fácil soportar colectivamente las consecuencias dañosas
de los riesgos individuales que dejar al individuo solo expuesto a consecuencias provenientes de
siniestros o de responsabilidad en que puede incurrir.
CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO
ES GENERAL
Es un hecho económico que parte de la incertidumbre de una pérdida financiera.
ES MUTUAL
Un gran número de existencias económicas deben unirse para afrontar juntos un riesgo. Uno para
todos y todos para uno, tiene un valor ético en el seguro.
Esto hace posible que un gasto incierto y cuantioso (pérdida) pueda afrontarse por uno fijo y pequeño
(prima). Las compañías de seguros “administran” riesgos.
Atomización del riesgo. Existe también un manejo del riesgo.
CUBRE NECESIDADES
El objeto del seguro es el interés económico que una persona tenga en la no realización de un
acontecimiento fortuito negativo.
Sin embargo no puede ir más allá que la compensación económica. No puede compensar valores
afectivos.
El seguro no puede ser fuente de enriquecimiento. Sería ir en contra de la ética si una persona
obtuviere provecho de un acontecimiento negativo.
CASUAL
Se aseguran probabilidades de ocurrencia o materialización de los riesgos.
No se aseguran certezas o imposibilidades.
La ocurrencia de un acontecimiento que produce pérdidas debe ser fortuita.
(probabilidad). Su origen debe encontrarse fuera del alcance del asegurado y ser
completamente independiente a su voluntad.
Hay cierto desvío de esta casualidad. (Negligencia grave, suicidio)
TASABILIDAD:
La realización del acontecimiento negativo es siempre incierto. Sin embargo, para poder
asegurarse, la posibilidad de la realización del acontecimiento debe poder tasarse
(probabilidad).
ANALOGÍA DE PELIGROS:
Todas las personas que participan en la comunidad deberían estar amenazadas por el mismo
peligro. Igual necesidad económica en todas.
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL SEGURO
La Ley N° 29946, Ley del Contrato de Seguro, establece que El contrato de seguro se rige por
los siguientes principios:
a) Máxima buena fe.
b) Indemnización.
c) Mutualidad.
d) Interés asegurable.
e) Causa adecuada.
f) Las estipulaciones insertas en la póliza se interpretan, en caso de duda, a favor del
asegurado.
MÁXIMA BUENA FE.
Es el principio fundamental del seguro. Se entiende que el asegurador y el asegurado
actúan con la mejor intención, sin ánimo de perjudicar a la otra parte o hacer, cometer o
permitir actos malintencionados o voluntarios que lleguen a causar efectos de daño a la
otra parte.
Es la obligación de revelar todo hecho material relacionado con el riesgo a ser asegurado.
Un hecho material es un hecho que influenciará la mente de un asegurador prudente al
momento de decidir si aceptar un riesgo, y bajo qué condiciones.
El asegurado está obligado a declarar totalmente apegado a la verdad, la situación e
información cualitativa y cuantitativa de los bienes a asegurarse.
La falta a este principio a través de declaraciones fraudulentas puede hacer anulable el
contrato con el asegurador.
INDEMNIZACIÓN.
El asegurador debe colocar al asegurado en la misma situación en que se
encontraba antes del siniestro.
La base de este principio es lograr un pago justo que evite lucro o ganancia en
caso de presentarse un evento que produzca una pérdida.
El seguro no puede servir como instrumento para mejorar, por esto es de vital
importancia el análisis, la definición y el acuerdo sobre las sumas aseguradas.
La aseguradora debe reponer o indemnizar el valor correcto del bien.
Este principio no se cumple únicamente con la indemnización, ya que puede
resultar más conveniente para ambas partes la reposición, reparación o
sustitución.
MUTUALIDAD.
Las pérdidas de pocos son cubiertas por la contribución de muchos. Según
este principio, que merece ser el primero o más antiguo, las primas pagadas
por una colectividad de aseguradores sirve para reponer, reparar o indemnizar
las pérdidas de quienes sufran siniestros.
INTERÉS ASEGURABLE
El asegurado deberá demostrar que una pérdida proveniente de un evento (siniestro)
lo afecta, lo daña, lo perjudica. En estos casos el asegurado reclama su derecho a la
indemnización.
En sentido más específico es lo que da derecho legal a asegurar. Debe estar en una
relación reconocida legalmente con lo que se asegura.
CAUSA ADECUADA O INMEDIATA.
Para que el asegurado tenga derecho a cobrar una indemnización, la causa analizada
para establecer si existe cobertura o no es la causa inmediata al siniestro.
Causa inmediata significa la causa activa, eficiente, que pone en marcha una cadena
de sucesos produciendo un resultado, sin la intervención de ninguna fuerza que
surja y colabore activamente y proceda de una fuente nueva e independiente.
Es ese algo que cuando ocurre en una secuencia natural y continua, sin ser
interrumpido por cualquier causa independiente, produce un evento sin el que no
hubiera ocurrido una pérdida o daño.
LAS ESTIPULACIONES INSERTAS EN LA PÓLIZA SE INTERPRETAN,
EN CASO DE DUDA, A FAVOR DEL ASEGURADO.
RELACIÓN ENTRE LOS PRINCIPIOS BÁSICOS Y LOS
ESTUDIOS ACTUARIALES.
La Organización Internacional del Trabajo dicta Directrices sobre el Trabajo
Actuarial para la Seguridad Social.
En su Directriz 33. Contribución actuarial a la gestión de los riesgos del régimen,
establece esa relación.
La institución de seguridad social solicita contribuciones actuariales para la
gestión de los riesgos a los que se enfrentan los regímenes de seguridad social.
Esta directriz identifica algunos de los riesgos relacionados con los regímenes de
seguridad social, describe los mecanismos que deben considerarse para
abordarlos gracias a su identificación, medición y tratamiento usando el proceso
de gestión del riesgo descrito en las Directrices 30, 31 y 32 y describe las
contribuciones actuariales dentro de este proceso.
PRINCIPIOS
El papel del actuario y la función de gestión del riesgo consistirán en analizar los
múltiples riesgos a los que se enfrentan los regímenes de seguridad social en el
contexto del proceso o marco de gestión del riesgo.
Este papel se definirá y revisará continuamente en colaboración con otras partes
interesadas que intervienen en el proceso de gestión del riesgo y con el consejo de
administración y la dirección de la institución de seguridad social.
MECANISMOS
La función de gestión del riesgo y el actuario reconocerán los riesgos a los que se enfrenta el
régimen de seguridad social y que pueden incluir, entre otros, los siguientes (cabe señalar
que varios de los riesgos descritos a continuación están interrelacionados):
Riesgo de los gastos en prestaciones
El riesgo de los gastos en prestaciones es la posibilidad de que el monto de las prestaciones
sea superior a lo esperado. Los motivos pueden incluir diferencias entre los pagos de
prestaciones reales y los pagos esperados debido a factores externos y cambios en las reglas
de las prestaciones (que resultan en pagos superiores a lo previsto) y gastos administrativos
más elevados que lo previsto.
Las diferencias entre los pagos de prestaciones reales y los pagos esperados pueden resultar
de los siguientes factores:
• La mortalidad difiere de la esperada (por ejemplo, una mortalidad inferior a la esperada en
los sistemas de jubilación);
• La morbilidad difiere de la esperada (por ejemplo, para las prestaciones de invalidez y los
regímenes de enfermedad);
• Otros factores demográficos difieren de lo esperado (por ejemplo, las tasas de
matrimonio, el número de hijos);
• Los aumentos en los salarios superan las previsiones (en los regímenes donde las
prestaciones dependen del salario del trabajador);
• La inflación supera las previsiones (cuando el nivel de las prestaciones depende de la tasa
de inflación);
Riesgo de financiación
El riesgo de financiación tiene que ver con la posibilidad de que los recursos financieros sean
insuficientes para cumplir con las obligaciones. Esto puede derivarse de ingresos en concepto de
cotizaciones de empleadores y empleados inferiores a lo previsto, de una disminución de las
transferencias financieras públicas o de ingresos procedentes de los activos inferiores a las previsiones.
Este riesgo es extremadamente importante porque puede conducir a Directrices sobre el Trabajo
Actuarial para la Seguridad Social la insostenibilidad financiera e intergeneracional del régimen y a
grandes cambios en los regímenes. Estos cambios podrían incluir modificaciones en el nivel de las
prestaciones y de las cotizaciones y cambios en los enfoques de financiación.
Los actuarios ayudarán a detectar, medir y tratar este riesgo por medio del análisis realizado como
parte de las valuaciones actuariales, los estudios actuariales, la gestión de activos y pasivos y el
asesoramiento profesional. Las Directrices de la Parte A y de la Parte C contienen más información
sobre los riesgos de financiación.
Riesgo de inversión
Este riesgo tiene que ver con todos los aspectos del proceso de inversión, entre ellos los riesgos específicos
relacionados con los activos detenidos, un aumento de los ingresos y de la apreciación capital inferior a lo
previsto, riesgo de equilibrio de las inversiones, el riesgo de terceros, el riesgo volatilidad y el riesgo de
impago. Las Directrices 20 a 23 y las Directrices de la AISS sobre la Inversión de los Fondos de la Seguridad
Social contienen información adicional sobre este riesgo.
Riesgo de tipo de interés
El riesgo de tipo de interés incidirá en particular en las deliberaciones actuariales relativo a los valores
atribuidos a los activos y los pasivos y al cálculo de los factores y derechos a las prestaciones.
Riesgo cambiario
Este riesgo tiene que ver con una potencial incompatibilidad entre la divisa en la que se denominan los
pasivos del sistema (por lo general la moneda nacional) y la divisa en la que se detienen algunos activos
del fondo de reserva. Las Directrices 21 y 22 contienen información adicional sobre este riesgo y su
medición y tratamiento.
Riesgo de proveedores externos
Este riesgo concierne a los proveedores externos (por ejemplo, custodios, administraciones sanitarias,
auditores). La Directriz 48 abarca varias de las cuestiones que habrán de considerarse para nombrar a
actuarios externos. Las Directrices de la AISS sobre la Inversión de los Fondos de la Seguridad Social
ofrecen consejos adicionales sobre las cuestiones relacionadas con el nombramiento y la supervisión de
diversos proveedores externos, entre ellos administradores de inversiones y custodios.
GRACIAS
