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79 vistas15 páginasCap.4 La Respuesta Social Organizada
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KATIA VERONICA GUILLEN SANCHEZDerechos de autor
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como los hospitalarios. El aumento de la demanda por recur
08 humanos especializados y por tecnologias més elaboradas
(aunque no necesariamente més efectivas) tiende a aumentar
los costos. Ello exacerba el riesgo de una competencia por la
definicién de prioridades entre tipos de patologia y por la asig-
nacién correspondiente de recursos." En efecto, como hemos
sefialado antes, el modelo de transicién prolongada y polarizada
implica la presencia simultdnea de viejos y nuevos problemas.
‘A menos que haya una expansién real de recursos adicionales 0
un uso més eficiente de los actuales, este tipo de dindmica epi-
demiolégica conduce, necesariamente, a una competencia entre
tipos de padecimientos. En virtud de la polarizacién, ésta es
también una competencia entre poblaciones. Es altamente pro-
bable que sea la poblacién depauperada, sobre todo de las reas
rurales, la que pierda en esta competencia por la asignacidn de
recursos. Ello no harfa sino aumentar el rezago epidemiols
y la polarizacién.
La forma de abordar estos posibles conflictos consiste en
asumir el reto de desarrollar modelos innovadores de servicios,
mediante los cuales la transicién epidemiol6gica sirva como guia
para lograr la correspondiente transi
salud. Atender este reto exige entender los sistemas de salud.
A ese tema se dedica el capitulo que sigue.
IV. La respuesta social organizada:
los sistemas de salud
En et capitulo anterior se delinearon los rasgos del intenso
cambio en las condiciones de salud. Los trazos de la transicién
epidemiologica van dibujando una imagen ms sutil y compleja,
que antes. Para completar el retrato de la salud debemos ahora
iluminar la respuesta social organizada, la cual encuentra su
vehiculo principal en los sistemas de salud. La investigacién y
a accién en torno a estos sistemas son una parte integral de la
nueva salud publica. Es aqui donde se abren algunos de los
“*Byans, J. RK. L. Hall y J. Warford. Op. eit,
9
campos més fértiles para la aplicacién de las ciencias sociales
al campo de la salud.
En este capitulo examinaremos los conceptos basicos sobre
los componentes, las relaciones y los efectos de los sistemas de
salud. Un andlisis de esta indole es indispensable para mejorar
la efectividad, laeficiencia y la equidad de la respuesta. A fin de
‘cuentas, un mejor sistema de salud seré aquél que tenga mayor
capacidad de anticipar el curso de la transicién epidemiolégica
para movilizar los recursos y producir los servicios que reduz-
can las desigualdades y logren los mayores incrementos en los
niveles de salud al menor costo.
El tema de la respuesta social organizada empez6 a tocarse
desde el capitulo II, cuando examinamos el universo de la salud
piiblica. Como se recordar4, ahf se dijo que la respuesta de la
sociedad empieza desde el momento en que las condiciones de
salud son definidas como necesidades. Los factores mediadores
de la equidad, la calidad y la tecnologia permiten entonces cal
cular los servicios requeridos para satisfacer tales necesidade:
‘A su ver, la accesibilidad y la productividad establecen las equi
valencias en términos de los recursos requeridos para producir
dichos servicios. Fstos fendmenos dan contenido a lox sistemas
de salud. Es indispensable, ademés, entender la estructura del
sistema, pues de ella dependerd la forma concreta en que se
definan las necesidades, se produzcan los servicios y se movi-
licen los recursos. En este capitulo analizaremos los elementos
fundamentales de esa estructura.
Los Temas
DE LOS SISTEMAS
Ante la cambiante realidad de la salud, todas las sociedades
humanas han desarrollado alguna forma de respuesta. Desde la
invocacién de las fuerzas sobrenaturales hasta la innovacién de
las fuerzas atémicas, siempre ha existido una actitud activista
ante el curso de la enfermedad. Gran parte de esta respuesta
ha estado confinada al hogar y confiada a la responsabilidad
del nicleo familiar. Aun hoy, ia produccién doméstica de ser-
vicios sigue representando una fuente principal de cuidados, la
cual absorbe una cantidad muy considerable de tiempo, sobre
todo de las mujeres. El valor econdmico de este tiempo no suele
9 incluirse en los célculos sobre los costos de la atencién a la sa-
ud, pero sin duda representa una aportacién de primer orden
al bienestar individual y colectivo.
Al lado de la persistente produccién doméstica de servicios,
se ha desarrollado un conjunto diferenciado de instituciones
cuya funcién especializada es cuidar de la salud. El curso de
la modernizacién ha incluido una transferencia gradual de res-
ponsabilidades de la familia y la Iglesia a las profesiones y el
Estado. Pensemos en las profundas diferencias que ofrece el ac-
tual paisaje urbano comparado con el de hace apenas un si-
glo. Hoy encontramos por todos lados los signos conspicuos de
nuestros esfuerzos colectivos por conservar o restaurar la sa-
lud. Desde los grandes centros hospitalarios hasta el botiquin
personal, desde la omnipresencia de las ambulancias hasta la
proliferacién de expertos, la vasta industria de la salud se ha
incorporado a nuestra cotidianeidad.
Se ha dicho que los hospitales son las catedrales del siglo xx:
un sitio donde convergen el sufrimiento, la esperanza de sal-
vacién, la autoridad para alterar destinos individuales y los
cédigos para interpretar la experiencia humana. Son, también,
los espacios donde un niimero creciente de personas experi
menta los procesos esenciales de la vida desde el nacimiento
hasta la muerte.
Pero el hospital es tan sélo el vértice de una creciente pirdmi-
de de organizaciones y especialistas que formulan conocimien-
tos y practicas sobre algin aspecto de la salud. Los Iimites del
campo de la salud se van expandiendo conforme las explicacio-
nes cientificas sobre la experiencia humana se van imponiendo
a las interpretaciones legales, morales y religiosas. Alrededor de
Jos signos y s{ntomas bioldgicos se han ido construyendo efrculos
concéntricos que abarcan un érea cada vez mayor de vivencias
y conductas. La alimentacién, la reproduccién, la crianza de los
nifios, la sexualidad, el ejercicio fisico, el consumo de sustancias
adictivas, las condiciones del ambiente y del trabajo, el crimen,
la locura, la tristeza, la belleza corporal, son todos Ambitos que
se suman a la tradicional responsabilidad médica por el dolor,
la enfermedad y la muerte. No se trata, como a veces se ha que.
rido presentar, de un afan de “medicalizacién” para aumentar
el poder de los prestadores de servicios.’ En muchas ocasiones,
‘lich, L. Nemesis médica: la expropiacién de le saled. México, D. F. Joaquin
Mortn, 1878.
100
la ampliacién de las responsabilidades del sistema de salud ha
sido impuesta a dichos prestadores por un Estado o una socie-
dad ansiosos de encontrar una base racional a sus intentos de
control sobre el destino humano.
En suma, hoy los sistemas de salud representan simulténea-
mente: una fuente de diferenciacién institucional en la socie-
dad, donde se absorben funciones antes desempefiadas por el
individuo y la familia; un conjunto creciente de organizaciones
complejas con estructuras de autoridad sui generis; una fuente
de empleo y de ingresos para un ejército de profesionales, admi-
nistradores y técnicos, quienes funcionan dentro de una compli-
cada divisin del trabajo; un canal para movilizar, intercambiar
y redistribuir grandes cantidades de dinero, tanto pablico como
privado; un punto focal para la innovacién tecnolégica; el sitio
por excelencia donde el ciudadano comin entra en contacto
personal con la ciencia; un vigoroso sector de la economfa, con
importantes efectos sobre variables macroeconémicas como la
productividad, la inflacién, la demanda agregada, el empleo y
la competitividad; una arena para la competencia politica entre
partidos, grupos de presién y movimientos sociales; una serie
de cignificados culturales para intorpretar aspectos fundamen-
tales de la experiencia humana, tales como el nacimiento y la
muerte, el dolor y el sufrimiento, la normalidad y la desviacién;
un espacio donde se formulan y a veces se responden varias de
las preguntas éticas clave de nuestros tiempos.
Como puede verse, los sistemas de salud encierran miltiples
dimensiones cuya comprensién requiere del concurso de va-
rias disciplinas. En este capitulo no intentaremos disecar todas
las dimensiones de la complejidad de los sistemas de salud. Para
empezar, realizaremos un ejercicio conceptual sobre sus com-
ponentes y relaciones. Ello nos permitiré entender qué es un
sistema de salud. Dentro de este marco de referencia daremos
especial consideracién al papel del Estado, subrayando los prin-
cipios generales mas que las politicas especificas. Pero no basta,
‘con un ejercicio conceptual de este tipo. En realidad no hay
ninguna razén a priori para suponer que el vasto aparato de la
respuesta social organizada produzca mejorfas tangibles en las
condiciones de salud. De hecho, éste es el tema de un impor-
tante debate al que intentaremos contribuir en la parte final.
101 LUQUE ES UN SISTEMA DE
SALUD?
Sistemas complejos
Antes de explicar los elementos que conforman el sistema de
salud, es necesario definir este concepto. La palabra sistema se
usa con diferentes sentidos en la ingenierfa, la informética, la
biologia, las ciencias sociales, la filosofia y el lenguaje comin.
En el campo de la salud presenta dos significados predominan-
tes? El primero puede denominarse el enfoque de inventario.
En este caso, sistema se refiere a un conjunto de elementos que
se encuentran mas o menos vinculados por una funcién comiin,
sin que se especifique la indole de sus interrelaciones. Asi, es
comiin que el sistema de salud se defina como una mera lista de
las diversas organizaciones o personas que participan en la pro-
duccidn de servicios, sin que se requicra que tales componentes
se encuentren coordinados o integrados.
El segundo enfoque, mas estricto, puede denominarse de re-
lacién. En este caso, la definicién de sistema incluye no sélo
sus unidades componentes, sino también las interrelaciones en-
tre ellas. Por lo tanto, un sistema no es cualquier conjunto de
elementos sino un conjunto cuya esencia es que el todo resulta
mayor que la suma de las partes. En las palabras de Rapoport,
un sistema puede verse como “un haz de relaciones”.’
Esta mas alld de los propésitos de este capitulo el examinar
la cuestién filosdfica de si existe una sola teoria de base que
pueda explicar todos los jemas. Tampoco discut
remos en detalle si las propiedades de los sistemas de orden
superior (0 de mayor nivel de agregacién), como las socieda-
des, pueden inferirse de los atributos de los sistemas de orden
inferior, como los individuos. Entre otras, existe una diferencia,
fundamental entre los sistemas biolgicos y los sociales: mien-
‘ras que los primeros tienden a armonizar ias funciones en aras
de un objetivo comin (Ia sobrevivencia), los segundos pueden
verse preiiados de conflicto, de forma que los intereses de algu-
nas de sus unidades constitutivas pueden no coincidir con los
de la totalidad del sistema.
Laguna, J. Comunicacién personal, 1989.
5 1A. *Syatema Analysis: General Systems Theory”. Encyclopaedia
of the Social Sciences, val. 15: 458.
102
No obstante tales diferencias, todos los sistema adaptativos
tienden hacia a complejidad, la cual puede concebirse como el
Iimite entre el orden y el caos. La complejidad deriva no sélo
de las relaciones internas entre los componentes del sistema,
sino también de sus relaciones con el entorno.
En el caso del sistema de salud, la tendencia hacia la com-
plejidad creciente se ha acelerado durante las siltimas cuatro
décadas. En este periodo relativamente corto, los dispositivos
sociales para el manejo de la salud han sufrido una transfor-
macién radical. Hoy en dia, la mayorfa de la gente entra en con-
tacto —ya sea regular o esporadico— con médicos, enfermeras,
técnicos, hospitales, clinicas, centros de salud, farmacias, labo-
ratorios clinicos, compaiifas de seguros, vacunas, medicamentos,
equipos —todo el vasto y diferenciado conjunto de personas, or-
ganizaciones y tecnologias que se especializan en el cuidado de
Ta salud. Una proporcion creciente de personas nacen, mueren y
pasan periodos considerables de sus vidas en instituciones rela-
cionadas con la salud. A la luz de tal complejidad, es necesario
tener un mapa conceptual que nos permita navegar por las pro-
fundidades de los sistemas de salud con una direccién definida:
‘comprenderlos para asi poder mejorarlos.
Componentes y relaciones
Como un primer paso para desentraiiar la complejidad, el ané-
lisis de los sistemas de salud debe especificar su arquitectura y
sus funciones.’ La arquitectura se refiere al conjunto de elemen-
tos componentes y a la estructura de sus relaciones, tanto entre
s{ como con su entorno. Respecto a las funciones, el sistema de
salud puede ser visto, en sentido abstracto, como el vehiculo
de la respuesta social organizada a las condiciones de salud de
una poblacién.’ Asi, comprende al conjunto de instrumentos
sociales (por ejemplo, legislacién, organizaciones y tecnologias)
que se encargan, tal como se revis6 en el capitulo Il, de movili-
zat recursos para transformarlos en servicios de salud, guiados
jonlinear Dynamics: Adapting to Complexity”. Scien-
Shen, L. “Health Care Transition”. Memorandum interno, Harvard Center
for Population and Development Studies, Cambridge, Mass. noviembre de 1992,
sr mas de salud. Estado del arte en
103 por politicas e informacién acerca de las necesidades de salud
y sobre el desempeiio del propio sistema.
Esta serie de funciones de los sistemas de salud pueden enten-
derse mejor dentro de un marco relacional que especifique los
principales actores involucrados, sus intercambios y las bases
de su interrelacién. Tal marco se presenta en la figura IV.1. En
esencia, todo sistema de salud implica la interaccién entre los
prestadores de servicios y los miembros de una poblacién. Esta
interaccién se caracteriza por diversas dimensiones de comple-
Jidad.
Primero, ni los prestadores de servicios ni los miembros de
la poblacién actéian de manera aislada, sino que pertenecen a
diversas organizaciones que dan forma a su interaccién. Las or-
ganizaciones de los prestadores incluyen tanto sus lugares de
trabajo como las asocaciones que representan sus intereses. En
el caso de la poblacién, existen diversos niveles de organizacién,
incluyendo el hogar, la comunidad y los muchos lugares y mo-
tivos por los que la gente se reiine, tales como las empresas,
los sindicatos, los partidos politicos, los grupos de interés, etc.
(Un tipo de organizacién particularmente importante se refiere
las empresas que generan riesgos a la salud, ya sea por me-
dio de la contaminacién o mediante la produccién de sustancias
peligrosas.)
Segundo, ni los prestadores de servicios ni las poblaciones
constituyen categorias homogéneas. Las organizaciones de aten-
cién ala salud abarcan una gran variedad de grupos profesio-
nales y ocupacionales, cada uno con diferente grado de control
dentro de la divisién del trabajo.’ Incluso pueden darse divisio-
nes dentro de un mismo grupo, como sucede con los médicos.*
Por lo tanto, no todos los prestadores comparten necesaria-
‘mente los mismos intereses. A su vez, las poblaciones se en-
cuentran estratificadas a lo largo de diversas lineas, entre las
cuales la ocupacién, el ingreso, la educacién, el género, la etnici-
dad y la ubicacién geografica tienen importantes efectos sobre
la distribucién de las condiciones de salud y el acceso a los
prestadores.
Jt Do
‘Freidson, E. Profi
(Chicago: Aldine, 1970.
‘*Hlaferty, F. W. “Theories atthe Crossroads: A Discunsion of Eval
fon Medicine as a Profession”. Millaxk Querterly 1988; 66 (Suppl 2):
t: The Social Structure of Medical Care
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104
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Figura IV.1. Componentes y relaciones de los sistemas de salud. ‘Tercero, la relacién entre los prestadores y la poblacién no es
directa, sino que es mediada por un actor colectivo. Si bien en el
pasado diversas instituciones sociales, como la Iglesia, pudieron
haber desempefiado tal papel de intermediacién, en la mayoria
de los paises contemporaneos el Estado se ha convertido en el
mediador colectivo fundamental.’ En este capitulo seguiremos
la préctica comin de adoptar la definicién restringida del Es-
tado como las instituciones de gobierno que proporcionan los
vehiculos administrativos, legislativos y judiciales para el ejer-
cicio de la autoridad y el poder piiblicos, mas que la definicién
amplia del Estado como la organizacin politica total de una
sociedad."
Como veremos con mayor detalle en la siguiente seccién, el
Estado puede participar en la atencién a la salud mediante
tres mecanismos principales: regulacién, financiamiento y pres-
tacién directa de servicios. Cabe notar que estos mecanismos no
son mutuamente excluyentes; por el contrario, existe una suerte
de asociacién concatenada entre ellos, pues la prestacién directa
implica también financiamiento, y el financiamiento implica re-
gulacién. Qué tantas de estas funciones desempeiie el Estado
determinara su grado de control sobre los prestadores. Asi, la
produecién directa de servicios significa un mayor control que
el financiamiento solo. A su vez, el financiamiento implica un
mayor control que en una situacién en la que el Estado se li
mita a regular las actividades de los agentes privados."” Estos
conceptos resultardn mas claros en la siguiente seccién, cuando
los apliquemos a la tarea de clasificar las modalidades de in-
tervencién del Estado. Por ahora, lo importante es entender
que el grado de control representa la forma principal en que el
Estado se relaciona con los prestadores de servicios, dentro del
conjunto de interrelaciones que definen al sistema de salud.
A su vez, la base de la relacidn del Estado con la poblacién
y sus organizaciones se da a través de los principios que el
propio Estado establece para regular el acceso de distintos gru-
pos a los servicios de salud (figura IV.1). Histéricamente, es
posible identificar cuatro principios: el poder de compra, que
‘Johnson, T. J. Professions and Power. Londres: Macmillan, 1972
'°Frenk, J. “The Political Economy of Medical Underemployment in Mexico:
poratisin, Economie Crisis and Reform’. Health Policy, 1900, 15: 143-62
"Frenk, J. y A: Donabedian. "State Intervention in Medical Care: Types,
‘Trends and Variables". Health Policy and Planning, 1987; 2: 17-81
106
simplemente considera la atencién de la salud como un ele-
mento mas de la economia de mercado; la pobreza, que ha sido
la base de la asistencia piblica mediante la cual el Estado pro-
porciona determinados servicios a quienes carecen de medios
para adquirirlos; la prioridad socialmente percibida, que ha en-
contrado su expresion en la seguridad social y que permite a
ciertos grupos definidos como estratégicos hacer contribuciones
financieras para adquirir un derecho efectivo a servicios de sa-
lud y otras prestaciones; finalmente, la ciudadania, que implica
el acceso universal al definir ala atencién de la salud como un
derecho social de todos los habitantes.'? Esta es otra dimension
esencial para clasificar las modalidades de intervencién del Es-
tado, por lo cual también seré explicada con mayor detalle en
Ia siguiente seccién.
Como se sefialé antes, la poblacién, los prestadores de servi-
cios y el mediador colectivo constituyen los componentes cen-
trales de los sistemas de salud. Su interaccién se complica ain
mas por la presencia de otros actores. Asi, se ven apoyados
por diversas organizaciones que obtienen recursos potenciales
de la poblacién y los convierten en recursos efectivos para los
servicios. Entre los ejemplos de este tipo de organizaciones se
cuentan las universidades en el caso de los recursos humanos
y la investigacién cientifica, las compaiifas aseguradoras o las
cajas de seguros sociales en el caso de los recursos financieros
y las miltiples empresas productoras de tecnologias. Como su-
cede con los prestadores de servicios, el Estado puede ejercer
diversos grados de control sobre estos generadores de recursos,
incluyendo la propiedad, el financiamiento y la regulacién.
Por tltimo, existen muchos otros sectores econdmicos que
producen bienes y servicios con efectos sobre la salud (por ejem-
plo, alimentos, educacién, construccién de viviendas, agua y sa-
neamiento, proteccién ambiental). Gran parte de la dindmica
politica del sistema se da en la definicién de los limites —mu-
chas veces arbitrarios— entre estos otros sectores y los pres-
tadores de servicios de salud en sentido estricto. De tal defi
nicién dependerd qué tan amplia o estrechamente se defina el
‘Ambito de actividad de las organizaciones de atencién a la salud.
"™Soberdin, G., J. Prenk y J. Sepilveda. “The Health Care Reform in Mexico:
Before and After the 1985 Earthquakes". Americen Journal of Public Health,
1986; 76: 673-680,
107 La figura IV.1 permite establecer una jén sutil pero
entre el sistema de salud y el sistema de atencién a la sa-
Jud. Tal como se usa comtinmente, este iiltimo es un concepto
mas estrecho que se restringe a los prestadores de servicios, a
algunos generadores de recursos y al mediador colectivo. La ca-
tegoria de sistema de salud abarca a todos los actores descritos
en la figura IV.1, incluyendo la poblacién y los otros sectores.
Esta definicién més amplia de los sistemas de salud otorga un
mayor peso a la accién multisectorial y a la participacién de la
poblacién.
La figura IV.1 también contiene los intercambios entre los
actores; por simplicidad se muestran sélo los més importan-
tes. Ademés de los obvios intercambios de servicios, recursos y
participacién, conviene destacar que, como se mencioné antes,
los prestadores ofrecen al Estado esquemas interpretativos so-
bre la experiencia humana. Por representar alternativas a las
explicaciones magicas y religiosas, el Estado puede usar dichos
‘esquemas para legitimar distintas ideologias modernizadoras y
para controlar a la poblacién (por ejemplo, en el caso de las
enfermedades transmisibles y los padecimientos mentales). Una
cuestién basica para comprender los sistemas de salud se refiere
la forma en que los diversos actores emiten y detectan seriales,
formadas por informacién y conductas que generan una retroa-
limentacién por parte de los otros actores,"* la cual constituye,
sin duda, un drea de investigacién basica para el futuro.
EL PAapeL pet Estapo
Queda claro, a partir de la figura IV.1, que el Estado no es un
actor unidimensional u homogéneo. Ademés del papel estricta-
mente regulador y mediador del Estado, ciertas organizaciones
gubernamentales pueden ser prestadoras de atencién a la salud
(cuando el Estado esta comprometido en la produccién directa,
de servicios) 0 generadoras de recursos (por ejemplo, cuando
el Estado maneja fondos de seguridad social o participa direc-
tamente en el adiestramiento del personal de salud). Mas atin,
existen muchas instancias piblicas que no forman parte del sis-
tema de salud per se, pero que constituyen un elemento clave
"Chem, LC. Op. et
108
de su entomo organizacional. Este es el caso de las ramas le-
gislativa y judicial del gobierno, asi como de las dependencias
‘ejecutivas encargadas del presupuesto ptiblico, la recoleccién de
impuestos y el cumplimiento de la ley. Se puede concluir, por
lo tanto, que el Estado ocupa miltiples posiciones en el sistema
de salud y su entorno. nt
Entender la configuracién precisa de la participacién del Es-
tado es un requisito para comprender los sistemas de salud.
Dicha participacién es vista a menudo como un fendmeno re-
lativamente reciente."* Lo cierto, sin embargo, es que varios
historiadores de la medicina, como Rosen'* y Foucault,"® han
documentado los origenes, desde los siglos XVIII y XIX, de una
vasta intervencién de los estados europeos en asuntos de salud.
Desde entonces, el papel protagénico del Estado se ha exten-
dido a paises en todos los niveles de desarrollo y con todos los.
sistemas politicos, aun grado tal que Donnangelo" habla de la
“universalidad” de la intervencién estatal en salud. Al mismo
tiempo, sin embargo, las caracteristicas de la intervencién han
variado entre los distintos paises y momentos histéricos. Asi,
encontramos diferencias importantes en la cobertura de la po-
blacién, los tipos de beneficios y el grado de control sobre la
produccion de los servicios de salud. Por ello es necesario ana-
lizar las razones y las formas de la intervencién del Estado.
‘A continuacién revisaremos las bases de la intervencién, para
pasar después a presentar una tipologia de las modalidades de
organizacién de los sistemas de salud.
La necesidad de un mediador colectivo
Ademés de los determinantes sociales, econémicos y politicos
que explican la intervencién del Estado en el campo de la
salud,.* existen también importantes motivos de caracter nor-
‘4Puchs, V. R. “Beonomics, Health, and Postindustrial Society". Milbenk Me
smorial Pund Quarterly, 1979; 57: 153-182.
encod Clif New Jere: Prentice Hal
terol, ML "Mitca de ln metcaBeacn". Bdscacién Médice y Salud,
org it 3-35
‘*Donmangelo, M. C.F. Medi jeletrabend te cornea
trabalho: San Pao: Lvrnia Ps orm 1984 :
"iB vit de tu Enfasie sbre lon prion generales més que ls experen-
109 mativo. El més importante de ellos se refiere a la naturaleza
particular de la atencién de la salud. Al igual que la educacién,
la salud no puede ser tratada simplemente como un elemento
mas del sistema general de recompensas que se obtienen a través
del ingreso monetario.” Para empezar, la pérdida de la salud
no suele ser un acontecimiento voluntario. Tampoco es predeci
ble para un individuo en particular (aunque sf lo es, sobre bases
probabilisticas, para grupos de personas). Mas atin, los servi-
de salud no producen satisfaccién por s{ mismos ni pueden
ser considerados como una “recompensa” al mérito social, como
podrfan serlo algunos bienes de consumo.
Ademés, el mercado de los servicios de salud exhibe tantas
imperfecciones que bien se le podria caracterizar como un mer-
cado “perfectamente imperfecto”. La mas importante de esas
limitaciones se refiere a las asimetrfas de informacién entre los
productores y los consumidores.® Esta cuestién contiene varias
facetas. En primer lugar, la informacién misma es el producto
de muchos episodios de atencién médica: a menudo los pacien-
tes acuden al doctor precisamente para obtener informacién
experta sobre su propia condicién, En segundo lugar, muchas
necesidades de salud ocurren con tan poca frecuencia o ame-
nazan a tal grado la vida que hacen muy poco factible obtener
informacién para guiar las decisiones de compra. En tercer
lugar, la ignorancia sobre los aspectos téenicos de la atencién
a la salud deja la mayor parte de las decisiones sobre la uti
zacién de servicios en manos del proveedor, dando asi lugar a
Jo que en economfa se lama demanda inducida por la oferta,
See ee noone
rear RRcasen EG eee
gi ioinaneate notes
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regis ae ence eae a
Seige sear eee aa
11-38.
tHsiao, W. C. “Lemons for Developing Countrie from the E ot
‘Atfuent Countries about Comprehensive Health Financing Strategy" Trabajo
Peseta Intron lal Oacenarea Oomperiaaie Vaneageoaa
Selected Asian Nations, Bali, Indonesia, diciembre de 1990
no
Otra importante imperfeccién del mercado se refiere el hecho
de que los beneficios de la atencién a la salud no son estricta-
mente individuales, sino que llegan a la farnilia, la comunidad
y el resto de la sociedad. Esto es obvio en el caso de nume-
rosos servicios no personales de salud, tales como las acciones
ambientales, que constituyen bienes puiblicos. Ademés, no to-
dos los beneficios de los servicios personales de salud se limitan
al paciente individual, pues pueden existir externalidades sig-
nificativas. Por ejemplo, la prevencién y el tratamiento de las
enfermedades transmisibles beneficia no sdlo a la persona que
recibe el servicio sino a toda la poblacién. Aun en el caso de
los padecimientos no transmisibles, la salud individual consti-
tuye un valor social pues representa un insumo para el desa-
rrollo econémico y una inversién en el capital humano de una
nacién.” Por dltimo, aun en ausencia de argumentos utilitari
puede existir una preferencia social y politica por no permi
que ningyin individuo sufra deterioros evitables en sus niveles
de salud.”
Asi pues, si los beneficios de la atencidn a la salud son socia~
les, entonces se justifica disefiar mecanismos para que los costos
también se distribuyan entre los miembros de la sociedad. Por
su complejidad y su valor politico, estos mecanismos compren=
den la participacién de algtin actor colectivo que, como se in
dicé antes, casi siempre es el Estado. Tal participacién también
se requiere para atender los problemas de incertidumbre y de
informacién insuficiente que caracterizan el mercado de los ser-
vicios de salud.
En particular, la incertidumbre ante la pérdida de la salud
se puede abordar agregando los riesgos individuales mediante
los seguros médicos. Esta agregacién de riesgos los vuelve pre
decibles, mediante calculos actuariales, para la colectividad de
asegurados, con lo cual se puede administrar la incertidumbre.
‘A fin de lograr una masa critica de asegurados y de evitar la
seleccién adversa que acompaiia a los seguros voluntarios, el
Estado suele imponer un grado de obligatoriedad al asegura-
miento. Su expresién mas acabada son los seguros sociales con
Boletin
pili
2Pyenk, J, “El financiamiento como instrument de pol
de la Oficina Senileria Panamericana, 1987; 108: 719-725
* Steiner, P.O. "The Public Sector and the Public Interest” Br:
RH, y J. Margolis (compiladores). Public Bspenditere and Policy Analysis, 2m
tulicibn, Chicago: Rand McNally, 1977: 27-66.
m cobertura universal, donde toda la poblacién queda cubierta.
La obligatoriedad también sirve para contrarrestar la tenden-
cia de muchos individuos a subestimar sus propios riesgos. Se
elimina asf la probabilidad de que una persona tenga que en-
frentar gastos catastroficos para atender su salud 0 la de sus
familiares. Si son financiados mediante un esquema progresivo
de primas, de tal modo que las contribuciones sean proporcio-
nales a la capacidad de pago, los seguros sociales también se
convierten en un instrumento redistributivo que promueve la
igualdad.
Las consideraciones anteriores establecen la racionalidad de
variacién en las formas concretas que la intervencién ha adop-
tado. De ellas se derivan las diferentes modalidades que
surgido para organizar la atencién a la salud. Es necesa
por lo tanto, estudiar dichas modalidades, asi como los grandes,
Principios politicos y éticos que subyacen a cada una de ellas.
Modalidades de organizacién
de los sistemas de salud
Esquemas ezistentes de clasificacién. En vista de la variacién
arriba mencionada, no debe sorprendernos que la bibliografia
acerca de los sistemas nacionales de salud contenga varios es-
quemas de clasificacién basados en diferentes criterios. Una
clasificacién ampliamente utilizada distingue entre asistencia
piiblica, seguro nacional de salud y servicio nacional de salud.”*
Otra clasificacién reconoce, ademés de los sistemas de “libre
empresa”, tres tipos principales de programas ptiblicos: segu-
ridad social, asistencia piiblica y servicio universal.®® Field**
basa su andlisis en cuatro “tipos ideales” de sistemas de salud:
plural, seguro de salud, servicio de salud y socializado.
‘Aunque iitiles para realizar comparaciones amplias, estas ti-
pologias engloban bajo una sola categoria sistemas totales de
Terris, M. “The Three World Systems of Medical Care: Trends and Pros-
farnal of Public Health, 1978; 68: 1125-1131
salud que en muchos casos mezclan varios sectores o programas
muy diferentes. Un ejemplo es el del Servicio Nacional de Salud
de la Gran Bretaiia, el cual tiene dos componentes muy distin-
tos: la medicina general, en la que el Estado financia la atencién
proporcionada por contratistas privados, y los servicios hospi-
talarios, que son proporcionados directamente por organiz
nes gubernamentales. Otro ejemplo eé el de muchos paises de
América Latina, donde el Estado maneja dos subsistemas dis-
tintos: por un lado, la asistencia pablica para la poblacién rural
y los indigentes urbanos; por el otro, la seguridad social prin«
palmente para los asalariados. Una caracterizacién sumaria de
la totalidad del sistema es aiin més dificil cuando, como sucede
frecuentemente en América Latina, el sistema de seguridad so-
cial se encuentra formado por diversas agencias para diferentes
grupos ocupacionales.””
En resumen, muchas de las tipologfas existentes consideran a
Jos paises en su totalidad como unidades de andlisis. Los proble-
mas que ello acarrea pueden resolverse si se basa la tipologia en
un nivel analitico de agregacién inferior al del pais entero. Uti-
lizaremos el término modalidad de organizacién de la atencién
a la salud para referirnos a este nivel de andlisis. Algunos paises
pueden tener una modalidad tinica de organtzacién, pero la m
yor parte de los sistemas de salud se caracterizan por la coexis-
tencia de diversas modalidades de importancia variable. Por lo
tanto, es posible describir el patrén nacional de organizacién
sanitaria mediante un perfil de modalidad«
No debe considerarse el término modalidad como sinénimo
de programa. Un programa especifico de atencién a la salud
podria constituir el nico medio de organizacién de una moda-
lidad; pero, de la misma manera, varios programas, cada uno
dirigido por un establecimiento piblico diferente, podrian cons-
tituir una sola modalidad en un pais. En esta forma, las mo-
dalidades representan un nivel de andlisis intermedio entre el
‘macronivel de los sistemas totales de salud y el micronivel de
los programas especificos.
Definicién de modalidades. Las modalidades de organizacién se
definen con base en uno o més atributos importantes. La espe-
"Roemer, M. I. “Organisational Iaues Relating to Medical Priorities in Latin
America”. Social Science end Medicine, 1975; 9: 99-96,
us
