FICHA SOCIAL
Fecha de Postulación a LP: _____/_____/______
I. DATOS GENERALES
Ap. Paterno: _______________Ap. Materno:_______________ Nombres:
_________________Lugar de Nacimiento:_____________ Fecha de
Nacimiento: ___/____/___ Nº CI: _____________ Domicilio
Actual:__________________________________________: Barrio:
_____________Referencias para llegar al
domicilio:________________________________________________Estado
civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) Viudo ( ) Divorciado ( )
Teléfonos: Casa:_________________ Celular: ____________________
Familiar: _______________
En caso de emergencia preguntar por: ______________
II. COMPOSICIÓN FAMILIAR
Nombre del Cónyuge o Conviviente:___________
________________________Fecha de Nacimiento: ___/___/___Ocupación de
Cónyuge o Conviviente: ______________Hijos: Nombres y Apellidos Fecha de
NacimientoEdad Ocupación ObservacionesDetallar otras personas que viven
en el domicilio:Nombres y ApellidosFecha de
NacimientoParentesco Ocupación ObservacionesCondiciones de estudio de los
hijos:¿En qué tipo de colegio estudian sus hijos?
Nacional ( ) Particular( ) Religioso ( ) Militar( ) No escolarizado ( )¿Cuál es el
monto que aporta mensualmente al colegio?: ______________Otros pagos:
______________Otros estudios que cursan sus hijos, especificar:
______________
III. SITUACIÓN DE SALUD
Con respecto a la salud de sus hijos:
¿Padecen algún tipo de enfermedad? No ( ) Sí ( ) ¿Cuál? _________________
________¿Padecen algún tipo de alergia? No ( ) Sí ( ) ¿Cuál? _____________
_________________Para un tema de atención o emergencia donde procede a
trasladarlos:Posta( ) Hospital( ) Essalud ( ) Médico particular( ) Otro ( ) especific
ar __________
VI. SITUACIÓN DE VIVIENDA
(Marque con un X la alternativa correspondiente)
Tenencia de la vivienda:Propia AlquiladaDe
padresGuardianíaOtro (Especificar) _____________________
Tipo de la ViviendaCasa
IndependienteDepartamentoCuartoInquilinoOtro (especificar) ______________
______Tipo de ConstrucciónMaterial Noble AcabadoMaterial Noble sin
Acabar Adobe/QuinchaMaterial Provisional:Esteras, Cartón, Triplay,etc.Zona de
ResidenciaUrbanización Asentamiento
Humano AsociaciónResidencialConjunto
HabitacionalOtros: Especificar ____________________Servicios
BásicosLuz AguaDesagüeTeléfonoCableInternetVivienda cuenta
conáreasTerminadasSemiterminadasPor
construirPrefabricadasOtro (especificar) ____________________
VI. DATOS NIVEL SOCIO ECONOMICO
Ingreso familiar mensual: ______________Egreso familiar mensual:
______________N.- de personas que aportan a la canasta familiar:
______________N.- de personas que dependen económicamente del titular:
______________N.- de personas que laboran: ______________Detallar
gatos(mensualmente
aprox)Luz AguaTeléfonoInternetCable AlimentaciónPasajesFecha de llenado:
_____/_____/______Firma: ______________________
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