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Caso Clínico

Este resumen describe el caso clínico de una mujer de 41 años que ingresó al hospital con dificultad respiratoria y fiebre. Tiene una historia previa de leucemia mieloide aguda. El examen físico reveló edema en las extremidades inferiores, soplo cardíaco y crepitaciones pulmonares. Las pruebas de laboratorio mostraron leucocitosis y anemia. Las pruebas de imagen como el ecocardiograma y la angiografía cardíaca demostraron disfunción ventricular izquierda severa e insuficiencia mitral grave.

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Angelica Raquel Diaz Corrales
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Caso Clínico

Este resumen describe el caso clínico de una mujer de 41 años que ingresó al hospital con dificultad respiratoria y fiebre. Tiene una historia previa de leucemia mieloide aguda. El examen físico reveló edema en las extremidades inferiores, soplo cardíaco y crepitaciones pulmonares. Las pruebas de laboratorio mostraron leucocitosis y anemia. Las pruebas de imagen como el ecocardiograma y la angiografía cardíaca demostraron disfunción ventricular izquierda severa e insuficiencia mitral grave.

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CASO CLINICO

Anamnesis: Directa
Filiación:
 Nombre y apellidos: xxxxxxxxxxxx
 Edad: 41 años
 Sexo: Femenino
 Raza: mestiza
 Lugar de nacimiento: Lima
 Lugar de procedencia: Lima-Lince
 Religión: católica
 Estado civil: casada
 Grado de instrucción: superior
 Ocupación: contadora
 Dirección: xxxxxxx Lince
 Fecha de ingreso HNGAI: 21.12.19
 Fecha de ingreso servicio: 21.12.19
 Fecha de elaboración de H. Clínica: 21.12.19
 Persona responsable: xxxxxxxxxxxx
 Teléfono: xxxxxxxxxxxx

Enfermedad Actual:

Tiempo de enfermedad actual: 1 mes

Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Signos y síntomas: Dificultad respiratoria y alza térmica

Relato:
Mujer de 41 años de edad, ingresa por emergencia refiriendo que
hace un mes aproximadamente inicia con fatiga al esfuerzo, al caminar
más de cuatro cuadras, posteriormente, hace una semana, dificultad
respiratoria a pequeños esfuerzos, a una cuadra o al subir escaleras un
piso, que progresa al reposo, asociado a intolerancia al decúbito dorsal y
aumento progresivo de volumen de miembros inferiores, desde ayer
presenta alza térmica y tos productiva por lo que acude al servicio de
emergencia.

Antecedentes
Leucemia Mieloide Aguda desde los 30 años de edad.

Tratamiento:
Inducción Qtx: Daunorrubicina 114 mg (4) Diciembre 2018
Consolidación Qtx: Doxorrubicina 35mg (3) Febrero 2019
Citarabina 1770 mg (3) Febrero 2019
Daunorrubicina 108 mg (1) Julio- Agosto 2019
Citarabina 900 mg (4) Julio – Agosto 2019

Examen Físico:
PA:140/70
FC: 90x’
FR: 32x’
SatO2: 88%
T°:38°C
IMC: 24,5 ( normopeso ) W:58Kg T:1.54 mts
TCSC: edemas de miembros inferiores hasta rodillas.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, baja intensidad, soplo
sistólico mitral III/VI, S3(+), Ingurgitación yugular presente, choque
de punta desplazado a la izquierda.
Tórax y Pulmones: simétricos, murmullo vesicular disminuido en
ambas bases, crépitos difusos en ambos campos pulmonares.
Abdomen: distendido, blando, depresible, no doloroso.
Resto de examen no contributario.
Laboratorio:
• leucocitos: 18500 /ul,
• Neutrófilos:75%
• Linfocitos :15%
• Hemoglobina: 10 mg/dl
• Hto: 34%
• Plaquetas: 150000/ul
• Glucosa 120mg/dl
• Creatinina: 1.4mg/dl
• Urea: 4mg/dl
• Na:140mEq/lt
• K:5.9 mEq/l
• VSG: 40mm/hr
• PCR: 17 mg/l
• Orina: no leucocituria, no hematuria.

Electrocardiograma:

Ritmo sinusal, Frecuencia: 135x’, eje QRS 60°; PR:0,12”; QRS:0,06”;


QTm:0,32”.
Rx Tórax:

Rx Tórax: Congestión pulmonar, cardiomegalia, obturación de ángulos


costodiafragmáticos
Ecocardiograma:

Eje largo paraesternal

Apical 4 cámaras
Regurgitación Mitral

Conclusión de Ecocardiografía:
Disfunción sistólica con FE severamente disminuida (FEVI: 23%),
dilatación de cavidades izquierdas con hipocinesia global del ventrículo
izquierdo, Insuficiencia mitral severa por dilatación de anillo mitral.
Angiografía Coronaria:
Coronaria Izquierda

Coronaria Derecha

Conclusión Angiografía: Arterias coronarias sin lesiones significativas.

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